T05 - PSIQ - Trastornos Mentales Orgnicos Crnicos

Repaso SCA:
-

Mltiples etiologas
Lo primero que hay que descartar: INFECCIONES, dentro de las ms comunes Neumona e ITU.
5 Factores de riesgo? Polifarmacia, Mltiples patologas, Ciruga Mayor, Hospitalizacin, Lesiones SNC.
Cmo lo previenen? Orientando al paciente (reloj, ventana)
Cmo es ms probable que se presente un delirium en adulto mayor? Hipokinsico.
Clnica SCA: alteracin de conciencia, trastorno cognoscitivo global, trastorno psicomotor, trastorno ciclo
sueo/vigilia y trastorno emocional/anmico. (Se dicen muchas ideas que no se logran escuchar bien en el audio pero
recomiendo revisar la clase).

Estado confusional simple? Sin alteraciones sensoperseptivas. Con alteracin conciencia, memoria,
pensamiento, psicomotrices, sueo-vigilia.
Idea deliriosa ms frecuente? Persecutoria, paranoide.
Qu hacen con un abuelito con delirio? Tratar causa.
Si se agita? Neurolptico atpico en la mnima dosis posible.
si tiene slo haldol? Dar Haldol.
BZD pueden agravar el cuadro.

Continuum?:

DETERIORO
PSICOORGNICO

DEMENCIA LEVE

DEMENCIA
MODERADA

DEMENCIA
GRAVE

Mucho se ha discutido sobre esta lnea. Hay quienes

postulan que no habra un continuo y son entidades
distintas. Refieren que individuos tienen la disposicin a
generar demencia.
Hay otros que creen que s es un continuo desde el
deterioro psicoorgnico. Como una entidad aparte que
podra dar pie a una demencia mayor.

Sndrome Demencial
-

Dficit global de las funciones mentales o corticales superiores: la verdad es que el sndrome demencial,
efectivamente es un grupo de enfermedades que tienen como eje comn un deterioro de las funciones
corticales superiores.
Lo traemos a colacin por el impacto personal, familiar y social, principalmente en lo econmico.
Uno asocia la demencia con pacientes ancianos, pero no todos lo son, sobre todo en los pacientes con demencia
reversible.
Acorta la vida productiva del sujeto, su vida independiente.

Epidemiologa

Hoy: 30 millones en el mundo

Una estimacin al 2050 es que 100 millones de personas en el mundo vivirn con demencia. No se
distinguen causas.

Frecuencia aumenta con la edad:

o
o
o
o

Entre 60 y 64 aos :
Mayores de 65 aos :
Mayores de 75 :
Mayores de 85 :

1%
5-8%
15 - 20 %
30 - 40 %

Se Duplica
cada 5 aos

Serio problema de Salud Pblica: Aumento poblacin anciana y aumento de demencia con la edad.

GRAVE PROBLEMA DE SALUD PBLICA Se debe aprender a diagnosticar y a manejar.

SNDROME DEMENCIAL
Sndrome debido a una enfermedad cerebral generalmente crnica y progresiva. Hay algunos casos que no lo
son como creutzfeldt-jakob por evolucin veloz. Tambin hay casos agudos como las asociadas a lesiones. Hay
tambin excepciones a la cronicidad como las demencias reversibles. Recordar entonces que hay excepciones
que hay que tener presente para poder diagnosticarlas, entre antes se diagnostican antes se recuperan. Incluso
se postula que hay algunas demencias que se podra evitar segn factores de riesgo
10 - 20 % puede revertir el cuadro dependiendo de la precocidad del diagnstico y del manejo teraputico:
Terapia especfica es muy importante para el manejo del paciente, en especial para los aspectos psicosociales.
La edad de comienzo y modo de presentacin depender de la patologa de base y de las caractersticas del
sujeto, por ejemplo:
-

Inicio brusco por TEC

Inicio insidioso por enfermedad degenerativa

LO MAS FRECUENTE es que sea de COMIENZO LARVADO

Adems lo ms frecuente es que el deterioro sea disarmnico, sin alteracin pareja de las funciones, lo
que no quiere decir que en un estado avanzado no habr un compromiso ms armnico.
DEMENCIA
En general se habla de demencia pero ya comprendemos que es un sndrome que agrupa a un conjunto de trastornos
caracterizados por una decadencia adquirida y global de las funciones intelectuales.
Es de naturaleza orgnica
Llevar a la desintegracin de las conductas personales y sociales del sujeto.
Frecuentemente (no siempre) presenta un curso progresivo e irreversible
CLNICAMENTE se puede agrupar desde la perspectiva acadmica la sintomatologa. Existen tres reas que se ven
perjudicadas en un sujeto con sd. demencial:
-

Prdida o Deterioro de la capacidad de juicio o inteligencia

Deterioro de memoria
Menoscabo de personalidad y afectividad.

Por lo tanto, se producen mltiples dficits cognitivos o deterioro de funciones corticales superiores: memoria,
pensamiento, lenguaje, orientacin, calculo, capacidad de aprendizaje, capacidad de juicio, etc.
INTELIGENCIA: (Se nombran de distintos tipos de inteligencia).
Capacidad que nos permite solucionar problemas, enfrentar situaciones nuevas, reconocerlas como tales,
analizarlas, actuar frente a ellas y darnos cuenta del efecto de nuestra accin. Adems de la capacidad de abstraer
(observar una realidad concreta y hacer inferencias o generalizar en base a lo observado y la experiencia previa).
Deterioro o prdida de la capacidad de juicio o inteligencia:
- Pensamiento y actitud general concretos
- Son bsicos. Se sobre simplifica y no se extraen conclusiones
- Incapacidad de sintetizar. Por esto tienen lenguaje superficial y detallista.
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Pensamiento se rigidiza y empobrece. No acepta ideas externas nuevas a l, ni tiene la capacidad de

pensar/analizar de una forma distinta.
Lenguaje concreto, detallista, circunstancial, vago, impreciso
Discurso enlentecido con perseveraciones (pensamiento repetitivo). Siempre hablando de lo mismo. En otro
contexto, quiz puedan responder pero luego vuelven a su tema.
Dificultad para desarrollar nuevos automatismos o aprendizajes. No pueden aprender cosas nuevas.
Ausencia de iniciativa creadora. Les falta esa chispa de iniciativa.
Rechazo a enfrentarse a situaciones nuevas: menor capacidad de adaptacin. Se manifiesta ms la poca
adaptacin en relacin a las conductas.
No se percibe la inadecuacin de determinados comportamientos segn el contexto. Les cuesta adaptarse a
distintas situaciones sociales, se comportan de igual forma en distintas situaciones, no tienen diferenciacin (se
comportan igual en un auditorio que con un mdico o con la nana).

DETERIORO DE MEMORIA
- Este deterioro siempre va a estar en mayor o menor medida, dependiendo del momento.
Lo primero que se compromete es la memoria ms cercana o de fijacin (en relacin a hechos recientes).
Luego: memoria de evocacin (hechos remotos)
En estados tardos aparece el tema de la desorientacin, dentro de ese contexto si comparamos la orientacin
espacial dela temporal, la espacial se conserva un poquito ms. Por ende, se compromete ms tempranamente
la orientacin temporal.
LENGUAJE:
Los niveles de compromiso segn orden de afectacin:
1. racional verbal
2. afectivo
3. mmico

1.
2.
3.

En relacin a la gramtica segn orden de olvido:

Nombres propios. A paciente se le olvidan los nombres.
Nombres comunes
Adjetivos y verbos

En estadios ms graves se hace mas pobre y con repeticiones involuntarias

MENOSCABO PERSONALIDAD Y REA AFECTIVA
Rigidizacin y acentuacin de los rasgos de personalidad. Lo ms frecuente es que aquel paciente con rasgos
maosos, obsesivos se vuelva tremendamente irritable. O aquel varn que le gustaba mirar pal lado se vuelva
ms deshinibido en ese sentido. Cuesta mucho que cambien esto, por eso rigidizacin.
Frecuentemente aparecen dependencia, desinhibicin, egocentrismo. Hay quienes por ejemplo, que no se
quieren alejar de una de sus hijas con la que viven y si no estn con ella, como un nio, se quejan y se sienten
mal.
As como tienen perseveraciones del lenguaje, tambin estn las perseveraciones conductuales.
Apata (desinters, indiferencia, falta de entusiasmo e iniciativa), abandono de intereses, empobrecimiento
afectivo. Son pacientes sin iniciativa, sin respuesta emocional. Desde el punto de vista afectivo, se empobrecen.
Labilidad emocional: reacciones emocionales con cambios bruscos de alegra, clera, tristeza, sin motivos
desencadenantes o con motivos insignificantes, intensas pero fugaces, superficiales y cambiantes. Pacientes
lloran por motivo insignificante (puede ser mnimo), su afectividad presenta gran susceptibilidad.
Irritabilidad. Ataques de ira.
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 Deterioro del control de los afectos y del comportamiento social

El extremo de la labilidad emocional es la incontinencia afectiva (falta de control sobre los movimientos
expresivos de las emociones).
Deterioro del cuidado personal. Paciente no le interesa, no lo consideran. Ese mbito se pierde, no existe para el.
Descuido personal por problemas de la praxia en el tiempo.
Menor iniciativa en el cumplimiento de las responsabilidades
Los impulsos sexuales y de alimentacin tienen menos control (en algunas demencias es ms marcado que en
otras, por afectacin prefrontal)
Falla el tacto social y el sentido de las distancias sociales (actos impulsivos y antisociales, algunos de agresin)
Urgencias en manejo de esfnteres
Trastornos del sueo: inversin sueo vigilia
Inquietud o agitacin psicomotora (en noche o tarde, por eso es importante un tratamiento que procure un
buen sueo)
Agresividad verbal y fsica

ALTERACIONES GNOSO PRXICAS

Dificultad de realizar movimientos en forma fina y coordinada (abotonarse, peinarse)

Rigidez, hipomimia, hipokinesia, alteracin de la marcha
Reflejos primitivos (reflejo de succin,
Puede tener dificultad en manejar objetos corrientes, vestirse, realizar gestos, escribir o dibujar
Dificultad en reconocer objetos (por eso se pregunta en el minimental)
Deterioro del clculo (clculo mental, dificultades para manejar el dinero lo primero que se ve- , luego el
clculo escrito)

Demencia discreta: El paciente se asea, si trabaja hasta lo pudiese seguir haciendo

Demencia moderada: Van a requerir algn tipo de supervisin, no asistencia completa pero claramente ya no pueden
trabajar.
Demencia avanzada: Supervisin constante, puede ser difcil comunicarse con ellos. En esta etapa esta la paciente de
ayer, sin embargo siempre es necesario la entrevista con los familiares para saber cul es su desempeo en la casa.
EVALUACIN PACIENTE CON DEMENCIA
-

Anamnesis prxima y remota

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Apoyo de familiares para los datos

Examen mental (debe incluir pruebas de rendimiento)
Examen fsico y neurolgico

1.- Minimental Test de Folstein

Evaluar rendimiento global
< 23 ptos: sugerente de demencia
Interpretacin Minimental Test
> 24 ptos: descarta demencia
- Mximo 30 ptos (el punto seda si responde bien)
- Paciente no psictico y no analfabeto ya que son dos situaciones que invalidan el minimental
- Influencia del nivel educacional
- Otra interpretacin (no es la de preferencia para la dra.):
-

Demencia < 20 ptos

Descarta demencia >25 ptos
Dudoso entre 21 y 24 ptos

2.- Test de inteligencia de Wechsler (WAIS)

3.- Evaluaciones neuropsicolgicas detalladas:
o Luria Nebraska, Winscosin, Barcelona
Estos ltimos los aplican los psiclogos, principalmente el WAIS y Wisconsin (este ltimo ve funcin frontal).
Exmenes
- TAC, RNM
- Pruebas tiroideas
Entonces si nos enfrentamos a un paciente y decimos que lo ms probable es que tenga una demencia, tenemos que ver
los diagnsticos diferenciales:
-

DELIRIUM
Inicio agudo con oscilaciones circadianas
ALTERACIN DE CONCIENCIA (porque los pacientes con demecia igual pueden tenerla, pero al final de la
patologa)
OJO: delirium sobreagregado a demencia
TRASTORNO AMNSICO
Trastorno especfico de la memoria, no compromete otras funciones.
RETARDO MENTAL
Funcionamiento cognitivo deficitario estable desde la infancia.
Demencia: funcionamiento previo normal con deterioro progresivo, remanentes de buen nivel
ESQUIZOFRENIA
Inicio juventud
Predominan sntomas psicticos y alteraciones conductuales.
Sintomas defectuales habilidades se pierden- ms notorios con el paso del tiempo. (En tipo EZQ simple
o residual)
DEPRESIN
Lo central: humor depresivo. Puede haber lentitud o descuido personal posterior.
Puede ser comorbilidad (siempre tratar depresin).

Tipos de Demencia
Hay varias formas de clasificar las demencias, pero el CIE-10 y el DCM las clasifican segn la causa, sea porque son
originadas. Otra forma de clasificarlos es segn la anatomopatologia, es decir cual es la alteracin de estructura que
tiene cada uno de ellas, as se diferencian en corticales y subcorticales y dependiendo de donde est la alteracin se
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manifestarn los diferentes sntomas. Lo ms comn es que los sndromes con respecto a la ubicacin
anatomopatologica se conviene, por ejemplo en el Alzheimer hay una alteracin temporoparietal.

Enfermedad de Alzheimer:
Demencia cortical caracterizada por deterioro global y progresivo de las capacidades cognitivas y de la personalidad, con
compromiso de conciencia en ltimas etapas.
-

Factores de riesgo: edad, antecedentes familiares, dao cerebral, bajo nivel educativo.
Comienzo insidioso, evolucin progresiva (sobrevida de 10 aos )
A menor edad de inicio, mayor severidad de los sntomas.

Sntomas:
-

Trastorno progresivo de memoria (como primer sntoma)

Ataxias, afasias, agnosias.
Sntomas psicticos: Alteraciones de la sensopercepcin, son ideas delirantes secundarias deliriosas- Los ms
frecuentes:
Capgras: Cuando el paciente tiene la frrea conviccin de que otra persona generalmente un familiar ha
sido reemplazo por otro sujeto idntico. Ve a su hijo, pero cree que es un impostor
Fregoli: El paciente cree que varias personas que lo rodean es la misma, una suerte de paranoia, como
que lo persiguen. Si est en una sala con 10 personas, l ve que todas son la misma.
Agitacin psicomotora, agresividad
Conductas de acumulacin.

Diagnostico:
-

Clnico.
Las imgenes apoyan y uno puede ver atrofia cortical importante, disminucin del metabolismo y flujo
sanguneo en zona temporoparietal.

Demencia Vascular
Causada por patologa cerebral isqumica, hipoxica o hemorrgica.
Se puede presentar como una demencia multiinfarto y dependiendo de cul rea es afectada va a variar la
clnica, hay sntomas de demencia y manifestaciones neurolgicas: afasia, apraxia, agnosias, paresias, etc.
(neuroimagenes tpicas)
Antecedente de uno o varios accidentes cerebro-vasculares, con breve compromiso de conciencia, paresias,
ceguera fugaz, que se recupera pero va quedando el deterioro.
Lo ms importante es que en estos pacientes hay antecedentes de Hipertensin arterial, diabetes, dislipidemias.
Demencia por cuerpos de Lewy:
Hay perdida neuronal y abundantes cuerpos de Lewy en corteza, sistema lmbico, diencfalo y tronco enceflico.
Edad de inicio entre 60 y 90 aos, lo importante es acordarse de la media que son 60 aos
Se alteran sistemas dopaminergicos y colinrgicos
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 Sntomas: demencia con sntomas psicticos y parkinsonianos, recuerden siempre a un paciente con sntomas
demenciales, que se asocia mucho a parkinsonismo (80%) y alucinaciones, ms de tiene alucinaciones
precozmente y al tratarlas con antipsicticos la respuesta es mala
Sobrevida de 8,5 aos, es menor que la del Alzheimer
La gran mayora de los pacientes tiene fluctuaciones de lucidez, se pueden percatar de sus cambios.
Deteriorio cognitivo progresivo + caractersticas centrales (constantes) (fluctuacin + alucinaciones + sntomas
parkinsonianos)
Demencias frontotemporales:
Son atrofias bilaterales de los lbulos frontales, temporales anteriores y estriado
Adems de la demencia presentan sntomas de tipo conductual como desinhibicin, apata y conductas
estereotipadas, con alteracin de conducta social, prdida de juicio crtico e irresponsabilidad frente a sus
actos. Tienen cierta conservacin de la memoria, lo que prima es lo conductual, adems es la demencia primaria
precoz mas frecuente (hasta 20%)
Edades de presentacin en 45 y 65 aos.
Segn revisiones sobrevida va desde los 2 a 20 aos, la media son 8
Enfermedad de Parkinson:
70% de los pacientes tiene algn grado de deterioro mental.
40% desarrolla franca demencia
Atencin a efectos adversos de los medicamentos antiparkinsonianos (delirium)
Demencias reversibles: (aprender esta lista!! )
- Hidrocefalia normotensiva
- Hipotiroidismo
- Hematoma subdural
- Tumores
- Dficit vitamnicos
- Infecciones
- Pseudodemencia depresiva (parece una demencia
pero no lo es, su origen es depresivo!
es aquella depresin tan intensa que llega a tales fallas
cognitivas, memoria, concentracin que el paciente se

siente y se ve deteriorado, clnicamente son pacientes

dementes pero no encuentras la causa, al indagar en
la historia est el antecedente de estar mucho tiempo
deprimido o sin tto. Cede con el tto depresivo pero
demora en recuperar) (considerar la posibilidad de
una demencia + depresin, por historia debera tener
antecedente de deterioro cognitivo y de repente
aparecen los sntomas afectivos y lo mas probable es
que al tratar mejore)
-

Abuso crnico de benzodiazepinas

Se mejoran con diagnostico y tratamiento oportuno.

Hidrocefalia normotensiva:
Demencia de curso progresivo
Gran inhibicin motora
Mutismo
Trastornos de la marcha

 Descontrol de esfnteres
Hipersomnia
Trastornos asociados a las demencias:
-

Hemiplejas

Confabulaciones

Trastornos de la marcha

Estados psicticos paranoides

Afasias

Agresividad

Apraxia

Ansiedad

Descontrol de esfnteres

Depresin

Convulsiones

Trastornos del sueo

Delirium

Trastornos de la sexualidad

Tratamiento de la demencia:
Tratamiento especifico de la etiologa.
Medidas generales: nutricin, hidratacin, prevenir accidentes, higiene del sueo, estimulacin TO, kine, ayudar
si tiene algn dficit sensorial, estimular el lenguaje.
Estimulacin: laborterapia, KNT, fonoaudiologa, actividades sociales.
Psicoterapia individual, depende del tipo de demencia ayuda sobre todo si es de las fluctuantes, y familiar es de
gran ayuda, los familiares la necesitan mucho
Tratamiento farmacolgico sintomtico de las complicaciones psiquitricas (insomnio, irritabilidad, agitacin),
no hay tto farmacolgico especfico para las demencias

Tratamiento: Integral y multidisciplinario, se debe incluir a la familia y cuidador.

Psicofrmacos:
Neurolpticos: siempre los usamos en dosis bajas, nocturno y si es necesario en las maanas dependiendo de la
evolucin, incluso 3 veces al da, recomendacin el haldol en gotas puede ser fcil o Quetiapina con dosis bajas
(25 mg)
- Haloperidol: 1 a 5 mg diarios
- Risperidona: 1 a 6 mg diarios
- Quetiapina: 25 mg diarios, ajustar (comprimidos de 25 50 100 )
Antidepresivos: solo si encontramos al paciente apagado o depresivo, la Trazodona tiene perfil muy sedante as
que nocturno, para insomnio y sntomas depresivos, la Fluoxetina es ms activante por lo que usamos en la
maana, Paroxetina tambin s sedante para algunos pacientes pero siempre menos que la Trazodona
- Trazodona: 50 a 150 mg c/noche
- Fluoxetina: 10 a 60 mg diarios
- Paroxetina: 10 a 40 mg diarios

 Hipnticos: para cuando los pacientes no duermen bien, la ventaja por sobre los neurolpticos es que acta las
primeras hrs de la noche (4-6 hrs) en dosis bajas procura una buena consolidacin del sueo, si el insomnio es
muy severo no se prefiere el hipntico, sobre todo el insomnio de mantencin.
- Zolpidem: 2,5 a 20 mg c/ noche
- Zopiclona: 3,75 a 15 mg c/ noche
- Neurolpticos (en insomnio severo)
- Triazolam: 0,125 a 0,25 mg c/ noche
Ansiolticos: ojala no sean la primera indicacin, aunque algunos anden muy bien. Preferimos Lorazepam y
Alprazolam porque son de vida media corta, considerar que los abuelos metabolizan ms lento por lo que se
acumula el frmaco, benzodiacepinas pueden actuar ms de 12 hrs, incluso 48 en el organismo, si bien la idea es
sedarlos se debe procurar mantener las funciones sociales, por eso a dosis bajas
- Lorazepam: 1 a 6 mg diarios
- Oxacepam: 15 a 60 mg diarios
- Alprazolam: 0,25 a 6 mg diarios

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