Historia clnica

No. de documento

No de Servicio

20162483

Hora

Fecha

452

2016-03-03

15:20

1. IDENTIFICACIN
No. de identificacin

20162483

Nombres y apellidos

Fecha de nacimiento

01/01/1933

Edad

Estado civil

Casado(a)

Ocupacin

Direccin

83

2898622

Aseguradora
Tipo de rgimen

Municipio

Correo

Sexo

Independiente

CL 18.ASUR 3 02

Telfono

VACA DE VASQUEZ MARIA

vasque_aleja_90@hotmail.com

No aplica
Envo correo

compensar

Tipo Aseguradora

EPS

Contributivo

Tipo Vinculacin

Beneficiario

Si

Telfono acompaante

Nombre acompaante

2. MOTIVO DE CONSULTA

dolor en pierna derecha

3. ENFERMEDAD ACTUAL

tiene 3 stent....
DESDE AYER PRESENTA CIANOSIS EQUIMOSIW EN PIERNA
DERECHA ASOCIADO A DOLOR EN PIERNQ MUSLO DERECHOS
PARTE POSTERIOR 5//10 EN INTENSIDAD.
AYER SINTIO SENSACION DE PARESTESIA FRIA DESDE LA PIERNA
DERECHA HACIA EL MIUSLO DERECHO.
ESTA EN CONTROL X CARDIOLOGIA PERO NO LE JHAN VISTO LAS
VARICES DE LA PIERNA DERECHA...
ENFCORONARIA, HIPOTIOIRDISMO, HIPERPQRATIROIDISMO,
SAHOS BIGEMINISMO VENTRICULAR SD SJOGREN S RAYNAUD
GASTRITIS CRONICA IVU CRONICA

4. ANTECEDENTES
Tiroides, HTA, IAM, Displidemia, ICC

Quirrgico ENF CORONARIA DE 3 VASOS CON STENT

MEDICADOS EN DACX, Y CD EL 1 OCT DE 2012,
POR ISQUEMIA ANTEROSEPTAL DEL 15% CON
MEJORIA SEGUN ESTUDIO PERFUSION
MIOCARRDICA DEL 2013, 20 P4 2015 FEVI 52%
NO TOLERA EL CPAP
CISTOPEXIA RINOPLASTIA A

Alergicos

Otros

negativos

HOPITALIZACIONES NEGATIVOS

5. TRATAMIENTO ACTUAL
Ninguno
Medicamento
segregan 40 mg
dia///AGORVASTATINA 1
AL
DUA//CARVEDILOL6.25
MG AL DIA///LOSARTAN
50 MG CADA 12
HORAS///FREGEN EN
AMBOS OJOS CADA 2
HORAS//VISCOTEARS 2
V DIA AMBOS
OJOSLEVOTIROXINA 25
MCG AL DIA

Dosis

Frecuencia

Duracin

Va de administracin

Servicio #452 del 2016-03-03 16:07:15.0

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Medicamento

Dosis

Frecuencia

Duracin

Va de administracin

fybogel 1 di///clipidrogrel 1
tableta dias impares desde
hace 6
meses////cardioaspirina 1
tableta al dia//vastarle 1
tableta al
dia////macrodantina
primeros 5 dias del mes/

6. EXAMEN FSICO
Ninguno
Hora
T(C) P.A.S.
15:34:49

36

130

P.A.D

P.A.M

FC

FR

Peso

Talla

IMC

90

103.33

58

30

49.0

144

23.63

Hora
15:34:49

Dext.

Glasgo
Hidratacion
w
15

Hidratado

Estado general
conciente afebril hidratado sin sdr

Neurolgico
Normal
Psiquitrico
Normal
rganos de los sentidos
Normal
Osteomuscular
Normal
Cardiovascular
Normal
GenitoUrinario
No evaluado
Pulmonar
Normal
Abdomen
Normal
Piel
Otros: presenta area equimosis moderada reticular en cara anterior d3 pierna derecha de 4 cm diametro pierna 35 cm
simetrica no edena en el momento del examen diametro muslo derecho 1 cm mayor izq iy dolor moderado parte distal de
muslo derecho

7. EKG
No tomado

Servicio #452 del 2016-03-03 16:07:15.0

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Clasificacion Inicial:

8. IMPRESIN DIAGNSTICA

03

Cdigo
Ninguno

Nombre

Tipo de diagnostico principal

I872

INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) (PERIFERICA)

diagnstico presuntivo

Clasificacin Final:

07

Origen de la enfermedad:

Enfermedad General

9. TRATAMIENTO APLICADO Y SUGERIDO

Ninguno

Procedimiento realizado
valoracion

10. CONCEPTO MDICO

SE TRATA DE RUPTURA VASOS VENOSOS EN CADRA EANTERIOR PIERNA DERECHA ASOSIADO A DOLOR
PIERNA X INSUFICIENCIA DVENOSA SE SOLICITA DOPPLER DUPLEX VENOSO MS IS Y VALORACION X
MEDICINA INTERNA
ANALGESIA CON WINADEYNE 1NTABLETA CADA 6 HORAS X 3 DIAS NO VARIX GEL APLICAR 3 VECES AL DIA X
7 DIAS
Tratamiento formulado:
lo anotado

11. NOTAS DE ENFERMERA

12. IMPLEMENTOS
Ninguno

13. DESTINO
Domicilio
Mdico EMI

Enfermero

20262483

Diego Gallardo Forero

333901
Firma y registro

Historia

Firma y registro
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Receptor

79907979
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Servicio #452 del 2016-03-03 16:07:15.0

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