Ateno Bsica enquanto instrumento de Luta pela

transformao da Sociedade
Thiago Cherem Morelli
Lutar pra ns ver aquilo
que o Povo quer realizado.
ter a terra onde nascemos.
sermos livres pra trabalhar.
ter pra ns o que criamos
Lutar pra ns um destino uma ponte entre a descrena
e a certeza do mundo novo.
Agostinho Neto

O debate sobre a formao dos profissionais mdicos sempre esteve bastante

presente no meio acadmico. O Movimento Estudantil teve papel central em vrios
momentos, buscando modificar a base curricular dos cursos de Medicina, como forma
de aproximar a formao das necessidades do povo, em um movimento claramente
contra hegemnico. Porm, uma das grandes dificuldades diante de tantos projetos
distintos saber qual modelo de ateno sade que devemos defender e como isso
interfere no modelo de formao que queremos. Muitas vezes os estudantes se
organizam, ocupam os espaos dentro da Universidade, mostram-se insatisfeitos com a
sua formao, mas no sabem qual caminho seguir.
Um dos fatores que dificultam o estudo sobre Educao Mdica a falta de
bibliografia com o nosso jeito de ver sade. A principal referncia utilizada por esse
texto foi a tese de Doutorado em Educao do Professor Luiz Roberto Agea Cutolo.
Assim, esse texto pretende auxiliar e instrumentalizar os estudantes sobre o
debate que a Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM) tem
feito com relao ao tema formao mdica, com uma nfase especial para a Ateno
Bsica.

Os currculos mdicos ps Diretrizes Curriculares Nacionais

Para iniciar a construo do modelo de currculo que defendemos, sempre
importante fazer uma anlise do atual currculo das faculdades de Medicina, que tipo de
profissionais elas esto formando e a que interesses essa formao serve.
Um primeiro mito que precisa ser esclarecido que o processo de Reformas
Curriculares dos cursos de Medicina a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais,
apesar de apresentar avanos, no modificou o paradigma da formao dos Estudantes
de Medicina. Ou seja, continuamos com um Modelo Biomdico de currculo e de
ateno sade.

O Modelo Biomdico

Em 1910, Abraham Flexner, publica um relatrio a partir de uma pesquisa sobre

o ensino da Medicina, que ficou conhecido como Relatrio Flexner. Dentre os
apontamentos para a formao mdica, ele propunha que o ensino deveria ser feito sob
um pensamento cartesiano, sendo o corpo humano considerado uma mquina que pode
ser analisada atravs de suas peas; a doena o mau funcionamento dos mecanismos
biolgicos; e o papel do mdico consertar um defeito no funcionamento dessa
mquina (CAPRA).
O Relatrio dividido em duas partes: a primeira parte, o autor trs o debate
principalmente com justificativas para o a utilizao de laboratrios e hospitais, nos
ciclos bsico e clnico, respectivamente. Nos captulos em que aborda o ciclo bsico,
chamado de laboratorial, discorre sobre os dois primeiros anos do curso mdico, com as
disciplinas de anatomia, histologia, embriologia, fisiologia e bioqumica (primeiro ano).
No segundo ano, farmacologia, patologia, bacteriologia e diagnstico fsico
(FLEXNER). O enfoque biologicista no mais predominante apenas, passa e ser nico
e com a concepo que a Educao Mdica deve estar dissociada das preocupaes
sociais, pensando que os mdicos no tm controle sobre esses elementos. Segundo
Cutolo:
Nos primeiros dois anos, o diagnstico
relaciona-se com a utilizao das salas
de
autpsia
e
experimentos,
reproduzindo
as
doenas
em
laboratrio. Estes seriam potenciais
articuladores entre as disciplinas de
funes e estrutura normais (anatomia,
fisiologia, histologia) e a clnica
desenvolvida nos hospitais. Entende-se
que os achados de autpsia e as doenas
reproduzidas de forma experimental
dariam a... ... oportunidade de
comparar os achados laboratoriais com
os sintomas apresentados pelos
pacientes assistidos no hospital.
(FLEXNER, 1910, p. 66,).
Quanto ao Ciclo clnico, segundo Flexner, ele deve ser desenvolvido
essencialmente dentro do hospital (como um laboratrio). Esse ciclo clnicohospitalar inicia-se no terceiro ano com as disciplinas de obstetrcia, doenas
infecciosas, clnica mdica, pediatria, cirurgia, microscopia clnica e patologia. No
quarto deveriam ser estudadas as disciplinas de cirurgia e especialidades mdicas.
Quinto e sexto ano: internato hospitalar. O ensino centrado no hospital exposto com
exausto pelo autor, onde ele apresenta as caractersticas estruturais, como nmero de
leitos ideal, ventilao, iluminao e instalaes (CUTOLO). Essa nfase formao
hospitalocntrica, demandava a construo de um local especfico para o seu
desenvolvimento: o Hospital Universitrio. Um ambiente cada vez mais prximo da
concepo de um laboratrio de investigao biomdica e clnica, e tornando-se, a
principal instituio de transmisso do conhecimento mdico.
Segundo Cutolo: Este segundo ciclo do curso teria como propsito claro o
estudo das doenas com suas implicaes clnicas. O estudo da medicina deve ser
centrado na doena de forma individual e concreta (FLEXNER). A atividade relativa

ao doente, propriamente dita, possui duas possibilidades. Uma primeira junto aos
leitos de enfermaria, investigando atravs de anamnese e exame fsico os doentes
institucionalizados. Uma segunda de volta aos laboratrios, examinando materiais
como lquidos, secrees, excrees e tecidos com objetivo de complementao
diagnstica.
O objeto de estudo passa a ser os sistemas e os rgos isolados do corpo deste
indivduo, e no mais o individuo, favorecendo a disseminao das especialidades. Toda
essa nova concepo de Educao Mdica, apresentava um claro objetivo: o
desenvolvimento da indstria da doena, com o seu "complexo mdico-industrial" e a
nfase da tecnologia mdica diagnstica e teraputica (exames complementares e
medicamentos).
O modelo Biomdico entra com grande fora dentro das faculdades de
medicina dos EUA, gerando inclusive o fechamento de diversas faculdades que no se
adequavam aquele padro de formao. Ao final da dcada de 40 do sculo XX, os
estudantes de Medicina no tinham quase nenhum contato com professores mdicos que
exerciam a clnica geral, e sua formao era completamente realizada dentro de um
hospital. Assim, a formao estava mais distante do contato com as enfermidades que os
indivduos apresentavam em sua vida cotidiana. Enquanto mais de dois teros das
queixas dos pacientes envolvem enfermidades mais prevalentes e menos graves, que
no chegam ao atendimento hospitalar, os estudantes tinham contato com doenas
graves e mais raras, durante seus estgios na graduao (CAPRA). A prevalncia das
doenas passava a ter uma viso distorcida dentro dos hospitais universitrios, com uma
experincia reduzida dos problemas comuns em sade, estudados distantes da
comunidade, onde o contexto social do paciente era praticamente ignorado. Os
estudantes, assim, se concentram apenas nos aspectos biolgicos das doenas,
considerando o Hospital o ambiente ideal para a prtica da medicina especializada e
orientada pelo complexo mdico industrial (hospitais, indstria farmacutica, de exames
complementares, altamente especializado).

Um novo caminho, com um antigo conceito

Mesmo com a viso reducionista do adoecimento enquanto uma anormalidade
apenas biolgica e com seu tratamento dirigido a isso, diversas lacunas nesse processo
no ficaram estabelecidas. Por exemplo, embora a medicina contribusse para a
eliminao de certas doenas, muitos pacientes ainda no se sentiam saudveis, ou,
mesmo com um tratamento bem sucedido, aquilo no restabelecia necessariamente a
sade do paciente. Estudos epidemiolgicos comearam a demonstrar que a influncia
da assistncia mdica foi muito pequena na diminuio das doenas infecciosas, e que
este processo estava muito mais relacionado com a melhora da qualidade de vida da
populao, quando as principais doenas infecciosas declinaram muito antes da
descoberta dos antibiticos ou vacinas.
Com essa concepo de Medicina era impossvel explicar, por exemplo, o
aumento da incidncia de cncer, diabetes, hipertenso, sem discorrer sobre as
mudanas no padro alimentar das pessoas, aumento do estresse, poluio ambiental,
agrotxicos, sedentarismo... Da mesma forma, o profissional formado, buscando apenas
a interveno biolgica no tratamento das doenas, sentia a impotncia de exigir que seu
paciente realizasse exerccio fsico dirio, quando sua carga de trabalho diria era
extenuante. O Modelo Biomdico apresentava para os estudantes um modelo de
medicina totalmente insuficiente para a assistncia de sade da populao, apesar dele

tentar esconder essas contradies dentro dos muros dos hospitais, distante das
comunidades. Trazia um conceito de sade muito interessante ao modelo de sociedade
de explorao, com o objetivo central de consertar o paciente, pra que ele voltasse ao
ciclo de explorao em seu trabalho, no modificando as causas reais do seu
adoecimento.
O objetivo no era curar o paciente, mas permitir que minimamente ele se
mantivesse apto a continuar no mercado de trabalho. No se busca mais a cura, porque
ela envolve modificaes estruturais da sociedade e no permite os crescentes lucros do
complexo mdico industrial. Ou seja, o paciente com Leses por Esforos Repetitivos e
Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/Dort) vai ser manejado
para o alvio da sua dor, mas a compreenso que ele s vai obter a cura com a mudana
no seu processo de trabalho (o que envolve a interrupo da explorao), no mais
visualizada por esse estudante ou profissional da sade, com essa formao biomdica.
E essas contradies no se limitavam ao campo dos profissionais da sade. A
prpria populao sentia que apesar dos grandes avanos na cincia mdica, ainda se
observava uma profunda crise na assistncia sade.
Diante disso, um antigo conceito de sade, hegemnico em boa parte do sculo
XIX, retorna ao debate: a Determinao Social do Processo Sade Doena. Esse
conceito foi a base do debate do Movimento pela Reforma Sanitria, que nasceu da luta
contra a Ditadura Militar, e que buscava a democratizao da sade, em seu conceito
mais amplo. A compreenso desse movimento era de que Sade era muito mais do que
ausncia de doena, e que estava relacionada ao acesso a moradia, a terra, a alimentao
de qualidade, a educao, emprego, lazer, acesso aos servios de sade... Que sade
define-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento de seu
desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas (8
Conferncia Nacional de Sade). Segundo Albuquerque:
Essa a essncia da
determinao social da sade e da
doena: a forma como se organiza a
produo de vida em sociedade
determina diferentes formas de viver,
adoecer e morrer para diferentes grupos
sociais.
Um cuidado importante o de diferenciar esse conceito do de Determinantes
Sociais, que esconde a verdadeira associao entre o modelo de sociedade em que
vivemos e o modo como s pessoas adoecem. Os estudos de determinantes sociais,
pautados na epidemiologia tradicional, se limitam a identificar relaes entre variveis
sociais e eventos de morbimortalidade, com uma viso bastante higienista-preventivista,
que no prope mudanas estruturais no modelo de explorao.
A partir do avano do Movimento pela Reforma Sanitria, e o questionamento
do papel dos profissionais da sade, associado a essas contradies, o modelo de
formao dos estudantes de Medicina passa a ser questionado com mais fora.
Com a criao da Associao Brasileira de Educao mdica (ABEM), em 1963,
alguns professores de Medicina passaram a ampliar o debate e reconceituar o modelo de
educao mdica. Os prprios estudantes de Medicina, antes mesmo da criao da
DENEM (em 1986), j questionavam a formao mdica e o papel que a medicina
exercia. A partir do Encontro Cientfico dos Estudantes de Medicina (ECEM) em 1976,
em Macei, os estudantes de Medicina passam a discutir Determinao Social do

Processo Sade Doena, a estrutura do Sistema de Sade e a formao com mais

consistncia e importncia (BALLAROTTI).
Com a criao em 1991 da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao
do Ensino Mdico (CINAEM), diversas entidades passaram a debater os rumos da
Educao Mdica no pas, com o objetivo de preparar as mudanas na formao
mdica. Em 2001, so criadas as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de
Graduao em Medicina. Porm, mesmo com os processos de Reformas Curriculares, a
Escola Mdica continua pautada no ensino hospitalar, biologiscista, fragmentado,
utilizando metodologia de ensino verticalizada, com grande nfase nas especialidades,
medicalizao e utilizao de exames complementares. Ou seja, o problema
metodolgico da formao no pode ser central nesse debate. A concepo hegemnica
biomdica, mesmo questionada, permanece intocada (CUTOLO). Pensar Educao
Mdica dissociada do debate do Sistema de Sade e do modelo de Sociedade, sem
contemplar o conceito de Determinao Social do Processo Sade Doena, s vai
produzir reducionismos reformistas.

A Ateno Bsica enquanto instrumento contra hegemnico

Diante dessa anlise do paradigma biomdico e da transformao do modelo de
Educao Mdica, um debate bastante central o papel da Ateno Bsica no processo
de formao dos estudantes de Medicina e de transformao da Sociedade. importante
ressaltar que o conceito de Ateno Bsica defendido aqui difere substancialmente das
propostas de polticas governamentais (ditadas e financiadas pelo Banco Mundial),
como cesta bsica de sade para a populao. Essa anlise Governamental parte de
pressupostos econmicos, com objetivo de reduo de custos com assistncia mdica, e
no visando a qualidade de atendimento. Eles atuam em uma perspectiva focalizada,
entendendo a Ateno Bsica como um plano de sade de baixa complexidade,
dedicada a populao pobre, no sentindo de minimizar a excluso social e econmicas
decorrentes da expanso do capitalismo.
A Ateno Bsica defendida aqui, pensando na estruturao de um sistema de
sade pbico, base desse sistema (no s enquanto porta de entrada, mas como eixo
central). Quando colocada como instrumento contra-hegemnico na luta pela sade e
pela transformao da Sociedade, podemos analisar sob duas perspectivas:

A Luta contra o complexo mdico industrial

A primeira delas a defesa da Ateno Bsica como forma de se contrapor ao
fortalecimento do complexo mdico industrial. O modelo de ateno defendido tem
como direcionamentos uma clnica resolutiva e prxima da realidade dos problemas de
sade da populao. O processo de diagnstico difere daquele de outros nveis de
ateno, sendo a frequncia de testes diagnsticos e a prescrio de medicamentos
definitivamente menores (STARFIELD). O Hospital o ambiente onde os pacientes so
obrigados a tomar medicamentos e onde os mdicos solicitam muitos exames.
A ateno subespecializada, devido ao enfoque fisiopatolgico, falta de vnculo
e atribuio de queixas a enfermidades que no esto presentes, gera solicitao de
exames excessivos, diagnsticos e tratamentos inadequados e ansiedade aos pacientes.
O valor da espera observada na Ateno Bsica maior para definir tanto os problemas
apresentados, quanto para definir alternativas de tratamento. Por exemplo, um paciente

chega a Unidade Bsica de Sade com uma queixa de odinofagia (dor de garganta). O
profissional responsvel examina o paciente e no encontrando sinais de infeco
bacteriana, orienta o paciente a retornar caso no ocorra melhora do quadro. Em uma
emergncia, ou mesmo em um ambulatrio de especialidades, a chance de esse paciente
sair com a prescrio de um antibitico, mesmo se tratando de um caso viral,
consideravelmente maior.
Essa lgica de formao e de fortalecimento da indstria farmacutica e de
exames complementares tem gerado a expanso de diagnsticos, com a invaso do que
considerado doena para o que antes era considerado normal (STARFIELD). Os
fatores de riscos esto sendo considerados como doenas, sendo a medicalizao de
estados pr-doena e de fatores de riscos se torna cada vez mais comum, com a
expanso do comrcio de medicamentos para pessoas antes consideradas saudveis.
Com uma viso viciada dos seus pacientes, o mdico especialista acaba
sempre pensando nas doenas mais raras e na forma de descart-las solicitando uma
srie de exames complementares (boa parte deles desnecessrios). Eles apresentam uma
responsabilidade aumentada com as patologias de sua especialidade. E isso que
passado para os estudantes, com um currculo repetitivo e que segue critrios de
relevncia adotados por esses especialistas. Da mesma forma, a formao desses
mdicos que abastece o sistema privado de sade e assim, o mercado da doena.
Assim, para o complexo mdico industrial, o modelo biomdico de formao
extremamente interessante, e lutar pela ateno bsica de qualidade lutar contra o
complexo mdico industrial.
O que no significa que no precisamos de bons especialistas e que o Sistema de
Sade que defendemos no precisaria de Hospitais com estrutura adequada. Mas,
colocamos o papel central aqui da Ateno Bsica, como forma de contrapor o que est
colocado enquanto modelo de assistncia sade hoje. Para a formao, Cutolo defende
que a presena de superespecialistas nas escolas mdicas seja algo necessrio, embora o
seu campo de atuao devesse ser prioritrio nos programas de residncia mdica.

Proximidade com o Povo

A segunda perspectiva de concepo de Ateno Bsica, parte desse espao
como cenrio privilegiado para compreender a Determinao Social do Processo Sade
Doena. O ensino e a prtica hospitalares criam um muro, que dificulta a visualizao
das diferenas de classe e suas consequentes contradies relativas sade e doena. No
ambiente hospitalar, os pacientes apresentam patologias graves, com risco de vida, o
que passa a impresso de que a interveno biolgica, com medicamentos e exames,
seja suficiente. O ensino dentro de um Hospital Tercirio, distante da realidade social da
populao, esconde a relao do modelo de sociedade com o processo de adoecimento
dos indivduos.
O ensino extra-hospitalar deve ser uma experincia slida, prolongada e iniciada
desde o incio do curso. Deve ser a base do currculo para possibilitar o aprendizado do
paciente enquanto indivduo inserido em uma sociedade. Segundo Cutolo:
A comunidade pode ser o
centro da atividade do ponto de vista
clnico;
pode
ser
um
grande
laboratrio de pesquisas, mas,
sobretudo, deve possibilitar uma viso
mais clara do complexo sistema do

processo
sade-doena
e
permitir reflexes e mudanas dentro de
seu meio.

O estudante de Medicina militante

Diante dessas anlises, chegamos ao ponto de apresentar um novo
direcionamento: o estudante de Medicina e o Mdico militando dentro do ambiente de
Ateno Bsica. A Determinao Social do Processo Sade Doena vai estar presente
em qualquer atendimento em sade, porm na Ateno Bsica, como apresentado ate
agora, esses elementos ficam evidentes e atingem uma expresso maior. E no apenas
ficam mais evidentes para o profissional, mas tambm para o prprio paciente. E essa
poderosa arma de transformao social pode e deve ser utilizada. O estudante de
Medicina/Mdico deve considerar a determinao para alm do diagnstico. Deve
utilizar esse conceito para executar aes que incidam sobre o processo de adoecimento
das pessoas.
Vrios estudos tm demonstrado a importncia poltica, social, ideolgica e
econmica dos mdicos. Assim, esse profissional deve apontar ao paciente o caminho
para a construo de uma sociedade mais saudvel e menos desigual do ponto de vista
material. Precisamos de uma formao que leve o Mdico a abandonar sua posio
histrica de curador-preventivista ou de ser neutro e passar a ter uma postura crtica e
de liderana, coordenando transformaes sociais (CAPELLO).
Outra compreenso que tanto essa interveno, quanto a nossa compreenso de
Ateno Bsica no sero possveis de serem aplicadas diante de uma realidade de
precarizao e privatizao desse modelo. No possvel esperar a postura
transformadora de um profissional que trabalha para atender a demanda reprimida
daquela populao, sem o apoio multiprofissional, sem condies bsicas para realizar
seu papel... Como um profissional vai realizar esse tipo de atuao, se, trabalhando
dentro de uma Organizao Social ou de uma Fundao Estatal de Direito Privado ele
corre seriamente o risco de perder o emprego? Por isso a importncia de nos
posicionarmos criticamente contra os projetos de precarizao e privatizao desse
modelo de ateno sade.
necessrio tambm estimular projetos de insero dos estudantes na rede
bsica, desde o incio do curso, porm no apenas isso. Esses estudantes devem receber
superviso adequada, receber assistncia estudantil, ter uma estrutura que permita o
atendimento adequado para a populao e que possibilite de forma satisfatria a parte
pedaggica. Devem tambm conhecer verdadeiramente a realidade daquela
comunidade, atravs de visitas domiciliares, participao e interveno nos conselhos
comunitrios e conselhos locais de sade. Experincias de internato rural, sob essa
perspectiva, devem ser estimuladas.
Ou seja, alm de visualizar a relao do modelo de Sociedade com a forma como
as pessoas adoecem, esse profissional deve intervir, construir vnculos duradouros,
demonstrar essa relao para os seus pacientes e mobilizar esse indivduo para
promover mudanas sociais. Portanto no se pretende dar escola mdica um papel de
poder que modifique a estrutura econmica da sociedade, mas entender a contribuio
que ela tem no processo de transformao desta realidade (CUTOLO).

Referncias Bibliogrficas:
Cutolo, L.R.A. Estilo de pensamento em educao mdica: Um Estudo do Currculo do
Curso de Graduao em Medicina da UFSC. 2001. 230f. Tese (Doutorado em
Educao), Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis. 2001.
Da Ros MA. A ideologia nos cursos de medicina. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB,
Arajo JGC (Orgs.). Educao mdica em transformao: instrumentos para a
construo de novas realidades. So Paulo: Hucitec,2004. p. 224-244.
Ballarotti B. O Movimento Estudantil e a Criao do SUS: uma histria na luta pela
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Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e
tecnologia. Brasil, 2002.
Capra F. O Modelo Biomdico.
Albuquerque G. A Produo Social Humana e a Determinao da Sade e da Doena.
Capello MR. Educao em Sade: Quais os rumos da reorientao profisssional?
Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. New York: Carnegie
Foundation for The Advancement of Teaching; 1910