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ORIGINAL

93

R ev. Soc. Esp. Dolor


8: 93-101, 2001

Analgesia intravenosa controlada por el paciente


en el postoperatorio de ciruga traumatolgica
y ortopdica
E. Cullar*, E. Cruz-Andreotti**, A. Hinojosa*, E. Gil-Garca*, P. Escalante*** y S. Rodrguez-Fernndez****

Cullar E, Cruz-Andreotti E, Hinojosa A, Gil-Garca


E, Escalante P and Rodrguez-Fernndez S. Intrave
nous patient-controlled analgesia during the postope
rative period after traumatologic and orthopedic sur
gery. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 93-101.

SUMMARY
Objective:
To assess the analgesic effectiveness during the postoperative period after traumatological-orthopedic surgery of
t h ree analgesic regimes with patient-controlled analgesia
systems (PCA) intravenously.
Material and methods:
A prospective randomized study was conducted in 29 patients undergoing traumatologic and/or orthopedic surgery
of the lower limbs (MMII) in our hospital over a four-month
period, that were programmed for total knee arthroplasty,
total hip arthroplasty and ankle osteosynthesis, and were
randomized in three groups: 10 patients, metamizol (Group
I); 10 patients, tramadol-metamizol (Group II) and 9 patients, ketorolac (Group III) with a 48-hour follow-up period.
At the Recovery Unit, with the patient conscious,
h e m odinamically stable and still without pain, the appropriate loading dose was administere d :
G roup I: metamizol, 30 mg.kg-1.
Group II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg-1 15 mg.kg-1,
respectively.
G roup III: ketorolac, 0,5 mg.kg -1 and the intravenous
(i.v.) perfusion was initiated with PCA and continuous infusion at 1 ml.h -1, 1 ml bolus and 30 minutes of closure time,
with a Deltec-PCA pump from Pharmacia model 5800.
Cassettes were pre p a red with metamizol, 320 mg.ml -1,
tramadol-metamizol, 8 mg.ml -1 160 mg.ml-1 re s p e c t i v e l y ,
and ketorolac, 4,8 mg.ml -1.
*FEA de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
** MIR de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
***Jefe Clnico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
****Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga.
Recibido: 0 2 - 0 6 - 0 0 .
Aceptado: 1 1 - 1 0 - 0 0 .

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Subcutaneous (s.c.) meperidine 0,75 mg.kg-1 was used


for rescue analgesia, when pain measured with a visual
analogic scale (VAS) was greater than 5. The analgesic effectiveness was also analyzed using VAS at 8, 12, 24 and
48 hours of the postoperative period with the operated
limb at rest and in motion, the total attempted/achieved
bolus, the re q u i red doses of rescue analgesia and the total
doses of analgesic. Tolerance was assessed according to
the presence or absence of side effects and the analgesia
s e l f - reported by the patient.
Results:
T h e re were no diff e rences between groups re g a rd i n g
demographic variables such as age, weight, sex, height or
length of surg e r y .
Pain decreased gradually and was greater with motion
of the operated limb. There were no diff e rences re g a rd i n g
the analgesic effectiveness between groups, but re g a rd i n g
the type of surgery, with more severe pain after knee art hroplasty and ankle osteosynthesis. Neither there were
statistically significant diff e rences between groups re g a rding attempted and achieved bolus. Rescue doses (3 in
g roup I, 2 in group II and 3 in group III) used by the patients did not reach significant diff e rences between gro u p s ,
but they did so re g a rding the type of surgery, being gre a t e r
in knee and ankle pro c e d u re s .
Fourteen patients developed side effects, the most frequent being nausea and/or vomiting, although most of
them were self-limited or subsided with standard therapy.
Just in two cases the system had to be removed: due to
high blood pre s s u re and emesis.
Patient self-reported analgesia could be described as excellent, good, reasonable or bad, and most of the patient
reported an excellent-good analgesia (90% for metamizol,
80% for tramadol-metamizol and 56% for ketorolac), without diff e rences between gro u p s .
Conclusions:
Postoperative analgesia is appropriate, as measured by
VAS and the low requirements of rescue analgesia with the
three analgesic regimes. But overall, metamizol is the one
that provides the clinically lowest pain scores, with mild side
effects and homogeneous total doses between groups.
In our study, pain depended more on the type of surgery, the at rest/motion status and the moment of the postoperative period, than on the analgesic drug used.
Side effects are rare, without diff e rences between

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E. CULLAR ET A L .

g roups and self-limited or subsiding with standard therapy.


The easy-to-use and good functioning of the i.v. PCA
technique makes it safe for an inpatient surgery service.
2001 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn
Ediciones, S.A.
Key words: Complications: postoperative pain. Technique:
PCA (patient-controlled analgesia). Surgery: orthopedic, traumatological. Drugs: NSAIs, metamizol, ketorolac, tramadol.

RESUMEN
Objetivo:
Evaluar la eficacia analgsica en el periodo postoperatorio de ciruga traumatolgica-ortopdica de tres pautas
analgsicas con sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA) por va intravenosa.
Material y mtodos:
Se realiz un estudio prospectivo, randomizado, en 29
pacientes intervenidos de ciruga traumatolgica y/u ortopdica de miembros inferiores (MMII) en nuestro hospital
en un periodo de cuatro meses, que se pro g r a m a ron para
a r t roplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera u
osteosntesis de tobillo, y se randomizaron en tres grupos:
10 pacientes, metamizol (grupo I); 10 pacientes, tramadolmetamizol (grupo II) y 9 pacientes, ketorolaco (grupo III)
con un periodo de seguimiento de 48 horas.
En la Unidad de Recuperacin, con el paciente consciente, hemodinmicamente estable y an sin dolor, se administr la dosis carga corre s p o n d i e n t e :
-1
Grupo I: metamizol, 30 mg.kg .
-1
-1
Grupo II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg -15 mg.kg ,
re s p e c t i v a m e n t e .
-1
Grupo III: ketorolaco, 0,5 mg.kg .
inicindose perfusin intravenosa (iv) mediante PCA
-1
con infusin continua a 1 ml.h , bolos de 1 ml y tiempo de
c i e r re de 30 minutos, con bomba Deltec-PCA de Pharm acia modelo 5800.
-1
Los cassettes se prepararon con metamizol, 320 mg.ml ;
-1
-1
tramadol-metamizol, 8 mg.ml -160 mg.ml respectivamen-1
te, y ketorolaco, 4,8 mg.ml .
Para la analgesia de rescate se utiliz meperidina 0,75
-1
m g . k g subcutnea (sc), cuando el dolor en reposo mediante la escala analgica-visual (EAV) era mayor de 5.
Se analiz la eficacia analgsica mediante EAVs a las
8,12, 24 y 48 horas del postoperatorio en reposo y movimiento de la extremidad intervenida, los bolos intentados/conseguidos totales, dosis requeridas de analgesia de
rescate y dosis totales de analgsico. La tolerancia se valor mediante la aparicin o no de efectos secundarios y la
opinin analgsica del paciente.
Resultados:
No existieron diferencias intergrupo respecto a variables
demogrficas como la edad, peso, sexo, talla, ni en la duracin quirrg i c a .
El dolor fue disminuyendo pro g resivamente y era superior con los movimientos de la extremidad intervenida. No
se encontraron diferencias en la eficacia analgsica inter-

R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 2, Marzo 2001

grupo; pero s respecto al tipo de ciruga, siendo ms dolorosas la artroplastia de rodilla y la osteosntesis de tobillo.
Tampoco se hallaron diferencias estadsticamente significativas intergrupo en los bolos conseguidos e intentados. Las
dosis de rescate (3 en el grupo I, 2 en el grupo II y 3 en el
grupo III) utilizadas por los pacientes no alcanzaron diferencias significativas intergrupo aunque s para el tipo de
ciruga, siendo mayores en la ciruga de rodilla y tobillo.
A p a re c i e ron efectos secundarios en 14 pacientes siendo
los ms frecuentes las nuseas y/o vmitos, aunque en su
mayora fueron autolimitados o cedieron con tratamiento
convencional. Slo en dos casos obligaron a la retirada del
sistema: por hipotensin y emesis.
La opinin del paciente en cuanto a la analgesia se valor como excelente, buena, regular o mala, siendo valorada
por la mayora de los pacientes como excelente-buena
(90% para metamizol, 80% para tramadol-metamizol y
56% para ketorolaco) y sin diferencias entre grupos.
Conclusiones:
La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por
las EAVs y la escasa necesidad de medicacin de re s c a t e ,
con las tres pautas analgsicas; pero, en conjunto, es el
metamizol el que consigue escalas de dolor clnicamente
ms bajas con efectos secundarios leves y dosis totales intragrupo homogneas.
En nuestro estudio, el dolor depende ms del tipo de intervencin, del estatus reposo/movimiento y del momento
del periodo postoperatorio, que del frmaco analgsico
empleado.
Los efectos secundarios son escasos, sin diferencias int e rgrupo y autolimitados o ceden con tratamiento convencional.
La sencillez y buen funcionamiento de la tcnica de
PCA iv la califican como segura en una planta de hospitalizacin quirrgica. 2001 Sociedad Espaola del Dolor.
Publicado por Arn Ediciones, S.A.
Palabras clave: Complicaciones: dolor postoperatorio.
Tcnica: PCA (p a t i e n t - c o n t r olled analgesia ). Ciruga: ortopdica, traumatolgica. Frmacos: AINEs, metamizol,
k e t o rolaco, tramadol.

INTRODUCCIN
El dolor postoperatorio en ciruga traumatolgica y
ortopdica es un hallazgo muy frecuente, puesto que
se producen importantes lesiones msculo-esquelticas con afectacin de tegumentos, articulaciones y
periostio, junto con lesiones de tejidos perifricos como la piel. El grado de dolor suele ser moderado-severo y medido por la escala analgica-visual (EAV)
puede llegar a puntuaciones entre 5 y 7 (1).
El adecuado control del dolor postoperatorio es un
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A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O


DE CIRUGA TRAUMATOLGICA Y ORTO P D I C A

factor muy importante en la recuperacin y en la disminucin de complicaciones postoperatorias. Una


analgesia adecuada no slo constituye un compromiso moral con nuestros pacientes sino tambin una necesidad teraputica y de este modo es necesario establecer un plan analgsico postoperatorio consensuado
con el paciente y adecuado al tipo de ciruga (2).
H oy en da existen nuevas alternativas a la pauta
analgsica convencional, que se ha administrado durante tanto tiempo en las plantas quirrgicas. Los sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA)
por va intravenosa han permitido controlar tres variables en las que se apoya la eficacia de cualquier
tratamiento analgsico: a) el dolor sigue un ritmo
circadiano y se exacerba con el movimiento u otros
estmulos, siendo raramente constante y uniforme; b)
los pacientes presentan gran variabilidad tanto en la
intensidad del dolor como en la respuesta fa r m a c o d inmica de los frmacos administrados y c) los opiceos tienen un margen teraputico relativamente estrecho (3).
La analgesia controlada por el paciente permite
ajustar las dosis de acuerdo con la intensidad del dolor y las necesidades del paciente, a la vez que asegura la obtencin de concentraciones plasmticas estables y sostenidas. Estos sistemas nacidos hace
aos, han cambiado de tal manera que, son hoy en
da aparatos poco sofisticados, rentables y de f c i l
manejo tanto para el anestesilogo como para el propio paciente.
En este estudio queremos analizar la eficacia analgsica en el periodo postoperatorio de tres pautas diferentes de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
y/u opioides en ciruga traumatolgica-ortopdica de
MMII mediante sistemas de PCA iv.

MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio clnico prospectivo en el periodo postoperatorio de pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera y
osteosntesis de tobillo, desde abril hasta agosto de
1998. Se randomizaron 29 pacientes en tres grupos
analgsicos: 10 en el grupo metamizol (Grupo I)
( N O L OTIL-Europharma), 10 en el grupo tramadolmetamizol (Grupo II) (ADOLONTA-Andrmaco) y
9 en el grupo ketorolaco (Grupo III) (DROA L - R oche), con un tiempo de seguimiento de 48 horas. Los
i nve s t i gadores evaluadores no conocan el grupo al
que haban sido asignado los pacientes (estudio simple ciego con evaluacin ciega por terceros).
Los criterios de inclusin fueron: anestesia intra23

95

dural y riesgo ASA I-III. Los criterios de ex c l u s i n


fueron los siguientes: adiccin a drogas, alergia o
contraindicacin a alguno de los frmacos incluidos
en el estudio, peso corporal un 20% superior al peso
ideal (4), defecto fsico o psquico que impidiese la
utilizacin y/o comprensin del sistema de PCA, medicacin antiemtica actual, embarazo o lactancia y
rechazo del paciente. Los pacientes fueron informados y dieron su consentimiento escrito a la participacin en el estudio. El estudio fue autorizado por el
Comit tico del Hospital.
Una vez en la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) y con el paciente hemodinmicamente estable y an sin dolor, se administr la dosis de
-1
c a rga de cada grupo: metamizol 30 mg.kg , trama-1
-1
dol-metamizol 0,75 mg.kg 15 mg.kg , respectiva-1
mente y ketorolaco 0,5 mg.kg ; se comenz la infusin iv mediante sistemas de PCA con bombas
Deltec-PCA de Pharmacia, programadas a una per-1
fusin basal de 1 ml.h , bolos de 1 ml, con un tiempo de cierre de 30 minutos, para las tres pautas
analgsicas. Los cassettes se prepararon con las si-1
guientes concentraciones: metamizol, 320 mg.ml ;
-1
tramadol-metamizol 8-160 mg.ml , respectiva m e n-1
te, y ketorolaco 4,8 mg.ml .
Se realiz el seguimiento durante las primeras 48
horas del periodo postoperatorio. La eficacia analgsica se valor por el grado de dolor mediante EAV de
10 cm (0 = ningn dolor; 10 = mximo dolor), en los
momentos 8, 12, 24 y 48 horas del postoperatorio,
tanto en reposo como con movimiento de la ex t r e m idad, as como tambin por los bolos conseg u i d o s / i ntentados, la dosis total de analgsico consumida y la
necesidad de medicacin de rescate.
Como analgesia de rescate se utiliz meperidina
-1
0,75 mg.kg por va sc cuando la intensidad del dolor
medido por la EAV era superior a 5, y como medicacin antiemtica de primera lnea, metoclopramida
en dosis de 10 mg, y ondansetrn 8 mg si las nus e a s / vmitos no cedan.
La tolerancia se valor mediante la existencia de
efectos secundarios, la opinin del paciente y la necesidad de retirada del sistema.
Las nuseas y/o vmitos se puntuaron con la escala
ordinal de 0 a 4 puntos (0 = no emesis; 1 = leves sin
necesidad de tratamiento; 2 = necesitan tratamiento; 3
= resistentes a la metoclopramida; 4 = vmitos incoercibles). El grado de sedacin tambin fue cuantificado por una escala ordinal de 5 puntos (0 = totalmente despierto; 1 = somnoliento; 2 = dormido
despertable; 3 = no despertable con palabras; 4 = no
despertable con dolor).
La opinin del paciente en cuanto a la analgesia se

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E. CULLAR ET A L .

R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 2, Marzo 2001

valor, mediante una encuesta al final del seg u i m i e nto, como excelente, buena, regular y mala.
Se realiz anlisis de los datos por intencin de tratar. En el anlisis estadstico se valor la normalidad
de las variables cuantitativas mediante el test de Shapiro-Wilk. En el anlisis bivariante, las diferencias entre los tres grupos de tratamiento se compararon
mediante ANOVA de un factor o la prueba de Kruskall-Wallis para el caso de variables cuantitativas y
2
Chi cuadrado ( ) para el de las cualitativas. Las valoracin de los factores influyentes en la intensidad de
dolor se realiz con ANOVA de medidas repetidas,
considerando las valoraciones en reposo y movimiento y en 4 momentos; y como factores intergrupo: grupo analgsico e intervencin quirrgica. El nivel de
significacin se estableci en p <0,05. El anlisis se
realiz con el paquete estadstico SPSS 9,0.

RESULTADOS
Se reclutaron un total de 29 pacientes en un periodo de 4 meses, que se randomizaron en tres grupos
analgsicos: metamizol, tramadol-metamizol y ke t orolaco. Los datos demogrficos de edad, sexo, peso,
talla y la duracin quirrgica se reflejan en la Ta b l a
I. No hubo diferencias intergrupo para las va r i a b l e s
d e m o g r ficas referidas. En la Tabla II se muestran
los tipos de ciruga por grupo analgsico, con distribucin homognea del nmero de pacientes por ciruga y grupo.
Las EAVs, tanto en reposo como en movimiento, no
resultaron significativas intergrupo en el anlisis bivariante. Tras aplicar un test ANOVA de medidas repetidas (contrastes post-hoc de Bonferroni) en las EAVs y
considerando como factores intergrupo el grupo analgsico y el tipo de ciruga, y como factores intragrupo
el momento postoperatorio (8, 12, 24 y 48 h) y el esta-

TABLA II. NMERO DE PACIENTES POR TIPO DE


I N T E RVENCIN EN CADA GRUPO A NA L G S I C O

Metamizol Tramadol-Metamizol Ke t o ro l a c o
Prtesis de rodilla
Prtesis de cadera
Osteosntesis tobillo

7
2
1

5
2
3

6
1
2

do reposo/movimiento, observamos que son ms dolorosas la osteosntesis de tobillo y la artroplastia de rodilla; existe mayor dolor con el movimiento de la extremidad intervenida y ste es mayor tambin a las 8 y
12 horas del periodo postoperatorio (Figs. 1-4). La representacin grfica de las EAVs est realizada con
los datos obtenidos del ANOVA de medidas repetidas,
con medias marginales de las EAVs en cada grupo
analgsico en reposo y en movimiento, respectivamente (Figs. 1 y 2) y los grficos barras de error representan la media y su intervalo de confianza al 95%
(IC95%) para las EAVs vs grupo analgsico y tipo de
ciruga, respectivamente (Figs. 3 y 4).
Los bolos intentados y conseguidos estn representados en las Figuras 5 y 6, respectivamente. No
hemos encontrado diferencias estadsticamente sign i fi c a t ivas interg r u p o .
Se emple analgesia de rescate en 3 pacientes en el
grupo I; en 2 pacientes en el grupo II y en 3 pacientes
en el grupo III; no existieron diferencias significativas intergrupo; sin embargo, relacionando la analgesia de rescate con el tipo de ciruga, s encontramos

Grupo analgsico

Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco

3
2

TABLA I. DATOS DEMOGRFICOS


1

Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco


0

N pacientes
Edad (aos)
Sexo (H/M)
Peso (kg)
Talla (cm)
Duracin ciruga
(min)

10
62,69,5
2/8
75,44,2
155,36,5
89,334,3

10
57,124,7
3/7
71,417,6
163,114,2
104,540,5

Los datos estn expresados como media desviacin estndar.

9
57,712,2
3/6
72,512,4
159,86,7
107,544,7

8h
12 h
Momento

8h
12 h
24 h
48 h

24 h

48 h

Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco


1,8 1,7
2,5 1,5
3,7 1,5
2,3 1,6 2,5 2,6
3,4 1,4
1,1 1,4 1,3 1,4
2,5 1,6
1 1,4
0,8 0,9
2,1 1,8

F i g. 1E AVs en reposo (media DE).


24

A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O


DE CIRUGA TRAUMATOLGICA Y ORTO P D I C A

5,5

Grupo analgsico

5,0

Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco

4,5

97

150

100

4,0
50

3,5
3,0

2,5
2,0
8h
12 h
Momento

24 h

48 h

-50
N=

Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco


3,9 2,2 4,5 2,1
5,5 1,7
4,3 1,9
4 3,2
5,2 1,4
3,4 2,2 2,7 2,3
4,7 1,7
3,3 2
2,4 1,7
3,4 1,8

8h
12 h
24 h
48 h

10
Metamizol

9
Ketorolaco

10
TramadolMetamizol

F i g. 5Bolos intentados totales.

F i g. 2E AVs en movimiento (media DE).

50
40

5
4

30

3
2

20

1
0
medias
media -1,96 EEM
media +1,96 EEM

Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco


2,7
2,4
3,6
1,8
1,6
2,6
3,6
3,3
4,5

F i g. 3E AVs segn grupo analgsico. Datos representados medias 1,96 error estndar de la media
(EEM) tras anlisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.

10
0
-10
N=

10
Metamizol

10
TramadolMetamizol

9
Ketorolaco

F i g. 6Bolos conseguidos totales.


6
5
4
3
2
1
0
medias
media -1,96 EEM
media +1,96 EEM

Rodilla
3,11
2,4
3,7

Cadera*
1,55
0,3
2,7

Tobillo
4,12
3
5,2

*Estadsticamente significativo

F i g. 4E AVs segn tipo de ciruga. Datos representando medias 1,96 error estndar de la media
(EEM) tras anlisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.
25

diferencias signifi c a t ivas (p <0,05) para osteosntesis


de tobillo (4 pacientes) y artroplastia de rodilla (4 pacientes) v s artroplastia de cadera (0 pacientes).
Las dosis totales de analgsico empleadas a lo largo del estudio aparecen en la Tabla III. Como no podemos comparar estos valores absolutos interg r u p o ,
utilizamos una variable estandarizada que se obtiene
al dividir la dosis total consumida entre aqulla que
se utilizara en 48 horas usando nicamente la perfu-1
sin basal y multiplicndola por 100 (mg.h de infusin basal x 48 horas). As vemos el porcentaje respecto a la dosis basal que se ha empleado, y nos
dara una idea de la adecuada programacin y adaptacin de los tiempos de cierre para esos pacientes y
ese tipo de ciruga. En esta comparacin tampoco ob-

98

E. CULLAR ET A L .

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TABLA III. DOSIS TOTALES DE A NALGSICOS ADMINISTRADOS/CONSUMIDOS EN 48 HORAS

Metamizol
Unidades
Media
Mediana
DS
P2 5 - P 7 5
Mnimo
Mximo
Dosis
estandarizada

mg
16160
16320
17000
15600-17360
12160
18600
(mg metamizol
totales) x
100/15360

Tra m a d o l - M e t a m i z o l
mg
510
448
131,76
400-692
376
696

mg
10200
8960
26350
8000-13800
7500
13900
(mg tramadol
totales) x 100/384

Ke t o ro l a c o
mg
285,3
249,6
56,4
240-336
230,4
379,2
(mg ke t o r o l a c o
totales) x
100/230,4

DS: desviacin estndar; P 2 5: percentil 25; P 7 5: percentil 75; P 2 5- P7 5: rango inercuartlico.


-1
Dosis estandarizada: mg.h de infusin basal x 48 horas

tuvimos diferencias estadsticamente signifi c a t iva s ,


nicamente observamos en la figura 7 cmo las dosis
empleadas estn mucho ms dispersas en el grupo IIIII y son ms homogneas y cercanas al valor base en
el grupo I.
Las Figuras 5, 6 y 7 estn representadas mediante
diagrama de cajas y bigotes, con el cual se muestra
un resumen grfico de la distribucin de una va r i a b l e
c u a n t i t a t iva (bolos intentados, bolos conseguidos y
dosis estandarizadas, respectivamente) por grupo
analgsico. La lnea gruesa central indica la mediana, los bordes de la caja son el percentil 25 (P25)
y el percentil 75 (P75) y los bigotes representan
los valores alejados hasta 1,5 veces del rango intercuartlico (P75-P25).
La tolerancia analgsica fue valorada a travs de

200
180
160
140
120
100
80
N=

10
Metamizol

10
TramadolMetamizol

9
Ketorolaco

F i g. 7Dosis totales estandarizadas de analgsicos.

los efectos secundarios, la opinin del paciente y la


retirada del sistema. Aparecieron efectos secundarios
en 14 pacientes: 6 (60%) en grupo metamizol, 6
(60%) en grupo tramadol-metamizol y 2 (22%) en
grupo ketorolaco; aunque la diferencia clnica es ev idente, no se obtuvieron diferencias estadsticamente
s i g n i fi c a t iva s .
Se valor la existencia de nuseas y/o vmitos por
grupo analgsico; en el grupo metamizol 5 pacientes
presentaron nuseas de los cuales 3 fueron autolimitadas y 2 cedieron con metoclopramida; 3 pacientes
presentaron vmitos y slo en un caso se necesit
tratamiento antiemtico. En el grupo tramadol-metamizol, 4 pacientes presentaron nuseas: 1 no precis
tratamiento, en 2 cedieron con tratamiento conve ncional y en 1 paciente se us ondansetrn; respecto a
los vmitos, aparecieron en 3 pacientes, en 1 fueron
autolimitados y en 2 cedieron tras tratamiento convencional. En el grupo ketorolaco, 1 paciente present nuseas autolimitadas; ningn paciente present
v m i t o s .
La sedacin se valor mediante una escala ordinal
de 5 puntos. En el grupo metamizol, un paciente present somnolencia, en el grupo tramadol-metamizol
un paciente present un grado 2 de sedacin (dormido pero despertable con palabras) y en el grupo ke t orolaco no se present este efecto secundario.
No encontramos diferencias estadsticamente sign i fi c a t ivas en la presencia de emesis y sedacin entre
los distintos grupos analgsicos.
La presencia de otros efectos secundarios se refleja en la Tabla IV. Slo fue necesario retirar el sistema
por efectos secundarios en 2 pacientes: 1 en el grupo
I, por hipotensin y 1 en el grupo II, por emesis.
La opinin del paciente en cuanto a la analgesia se
26

A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O


DE CIRUGA TRAUMATOLGICA Y ORTO P D I C A

99

TABLA IV. EFECTOS SECUNDARIOS Y NECESIDAD DE T R ATA M I E N TO

Efecto 2
Pacientes n(%)
Nuseas
V m i t o s
Sedacin
Gastralgias
Ansiedad
V r t i g o s
Prurito
Hipotensin
C e fa l e a s
Cuadro va ga l

6 (60%)
5 (50%)
3 (30%)
1 (10%)
1 (10%)
0
1 (10%)
0
1 (10%)
2 (20%)
0

Tra t a m i e n t o

2
1
1

Efecto 2
6
4
3
1

(60%)
(40%)
(30%)
(10%)
0
0
0
1 (10%)
0
1 (10%)
1 (10%)

Tra t a m i e n t o

3
2

Efecto 2

Tra t a m i e n t o

2 (22%)
1 (11%)
0
0
0
2 (22%)
0
0
0
0
0

Valores presentados como nmero de pacientes (%) que presentan cada efecto secundario y pacientes que han necesitado tratamiento.

valor mediante escala ordinal de 4 puntos como excelente, buena, regular y mala. Presentaron una opinin excelente o buena el 90, 80 y 56% de los pacientes de los grupos I, II y III, respectivamente, no
encontrndose diferencias signifi c a t ivas, a pesar de
la disparidad de porcentajes y menor nmero de opiniones favorables en el grupo ke t o r o l a c o .
Slo hubo necesidad de retirar la bomba de PCA
antes de finalizar el periodo de seguimiento, por fa l l o
tcnico, en un caso.

DISCUSIN
La ciruga traumatolgica-ortopdica acusa un dolor moderado-severo en el periodo perioperatorio, lo
que complica la evolucin postquirrgica y obliga a
un reposo innecesario (1,2). Actualmente ex i s t e n
mltiples abordajes teraputicos-analgsicos para su
control, tanto por el amplio arsenal teraputico disponible como las vas y tcnicas de administracin
(PCA, analgesia epidural controlada por el paciente
PCEA-, etc.) (3-7).
En nuestro estudio hemos comparado la eficacia
analgsica y tolerancia de 3 pautas de PCA iv en el
periodo postoperatorio. Hemos obtenido un buen control del dolor en todos los pacientes, independientemente del frmaco empleado. La eficacia analgsica
ha quedado reflejada por la homogeneidad en los bajos valores de las EAVs y la escasa necesidad de medicacin de rescate. Slo se ha empleado analgesia de
rescate en 8 pacientes (28%), lo que apoyara la adecuada analgesia y/o la resistencia por parte del personal de enfermera, en las plantas de hospitalizacin, a
27

administrar los opiceos prescritos. Los efectos secundarios, aunque de frecuencia alta (48%), no han alterado la calidad y confort perioperatorio, siendo en su
mayor parte autolimitados o que cedieron con tratamiento convencional y slo obligaron a la retirada del
sistema en 2 pacientes. La diferencia intergrupos respecto a los efectos secundarios es evidente a favor del
grupo ketorolaco; pero sin significacin estadstica,
probablemente causada por el escaso tamao muestral.
La alta aceptacin por parte de los pacientes de los
sistemas de administracin, y los escasos problemas
tcnicos presentados, demuestran el buen funcionamiento de los sistemas de PCA, que se han convertido
en aparatos muy tiles, de fcil manejo, que administran una dosis adecuada del frmaco, permitiendo al
paciente controlar la analgesia y hacerle partcipe del
tratamiento del dolor.
En nuestro anlisis de datos, hemos observado diferencias analgsicas dependientes del tipo de ciruga, momento perioperatorio y estado reposo o mov imiento de la extremidad intervenida. Los tipos
q u i r rgicos ms dolorosos han sido la artroplastia total de rodilla y la osteosntesis de tobillo v s la artroplastia total de cadera. Como es lgico, el dolor es
ms intenso a las 8 y 12 horas y al mover el paciente
la extremidad afecta. Probablemente, la ausencia de
s i g n i ficacin estadstica intergrupo analgsico sea
explicada en parte por el escaso tamao muestral y
potencial de nuestro estudio, ya que los datos apuntan en algunos momentos hacia mayores escalas de
dolor en el grupo III. Las diferencias apreciadas entre los distintos grupos de ciruga han sido analizadas mediante A N OVA multifactorial de medidas re-

100

E. CULLAR ET A L .

petidas y son independientes del grupo analgsico al


que fue sometido el paciente.
Revisando la bibliografa y comparando nuestra
tcnica analgsica en ciruga traumatolgica-ortopdica con otros autores (8-14), observamos la va r i e d a d
tanto de frmacos, como de pautas de administracin
y dosificacin empleadas. Parecera lgico pensar
que un dolor como el traumatolgico, producido por
lesiones msculo-esquelticas, cediera de forma suficiente con la administracin de un AINE como es el
ketorolaco (8-12); sin embargo, en nuestro estudio, es
este grupo analgsico el que mayores EAVs presenta
(aunque no alcancen la significacin estadstica probablemente por escaso nmero de pacientes); peor es
la opinin del paciente y se consumen dosis totales
muy heterogneas intragrupo. Estos resultados han
podido estar motivados por una programacin no adecuada de la PCA, aunque en la bibliografa s hemos
encontrado estudios similares con pautas semejantes
-1
-1
a la empleada por nosotros (5 mg.h v s 4,8 mg.h )
(8). Tambin nos parece una buena opcin intentar alcanzar una buena calidad analgsica por efectos aditivos y/o supra-aditivos; y disminuir los efectos
secundarios aadiendo un AINE a un opiceo, apoyndonos en el efecto ahorrador de esos f r m a c o s
(8-10,12). Basndonos en nuestra experiencia prev i a ,
en otros tipos de ciruga con sistemas de PCA de tramadol y metamizol, decidimos emplear una mezcla
de ambos frmacos a mitad de dosis habitual. Los resultados analgsicos y de tolerancia han sido adecuados, pero la variabilidad de dosis consumida interpaciente es amplia, lo que nos hace pensar en una no
adecuada dosificacin de estos frmacos o que no son
los ms idneos para este fin. Algunos estudios contemplan el uso de morfina ms ketorolaco y, apoy ndonos en sus buenos resultados, podramos encauzar
nuestras investigaciones futuras hacia esta lnea de
tratamiento. Sin embargo, el metamizol, analgsico
con el que tenemos una amplia y buena ex p e r i e n c i a
en PCA, en distintos tipos de ciruga, ha sido el que
mejor se ha adaptado a las necesidades del dolor postquirrgico de estos pacientes. Las dosis empleadas
totales han sido muy homogneas y cercanas a la perfusin basal programada y la opinin de los pacientes
excelente o buena en un porcentaje importantsimo de
casos (90%).

CONCLUSIONES
La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por las EAVs y la escasa necesidad de medicacin de rescate, con las tres pautas analgsicas; pero,

R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 2, Marzo 2001

en conjunto, es el metamizol el que consigue escalas


de dolor ms bajas con efectos secundarios leves y
dosis totales intragrupo ms homogneas y prximas
a la basal. Habra que revisar la pauta analgsica empleada de ketorolaco, pues a pesar de ser un A I N E
tiene escalas de dolor superiores y mayor insatisfa ccin de los pacientes. La pauta de tramadol-metamizol presenta una gran variabilidad interindiv i d u a l .
Si fuese necesario priorizar el uso de los sistemas
de PCA como mtodo analgsico a determinados pacientes, lo haramos a las cirugas ms dolorosas como
artroplastias de rodilla y osteosntesis de tobillo.
Nuestros esfuerzos teraputicos deberan ir dirigidos a un control ms exquisito del dolor en las primeras horas postoperatorias.
Se sigue planteando la necesidad de concienciar
al personal de enfermera de planta sobre el uso adecuado de los distintos mtodos analgsicos y del empleo de opiceos como medicacin de rescate.

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboracin desinteresada, el apoyo metodolgico y en el anlisis estadstico, prestados
por el Dr. Enrique de Ramn de la Unidad de Investigacin del Complejo Hospitalario Carlos Haya.

CORRESPONDENCIA:
E. Cullar Obispo
C/ Kant, n 9. Cerrado de C a l d e r n
29018 Mlaga
Tel.: 95 229 28 21

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