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SUMMARY
Objective:
To assess the analgesic effectiveness during the postoperative period after traumatological-orthopedic surgery of
t h ree analgesic regimes with patient-controlled analgesia
systems (PCA) intravenously.
Material and methods:
A prospective randomized study was conducted in 29 patients undergoing traumatologic and/or orthopedic surgery
of the lower limbs (MMII) in our hospital over a four-month
period, that were programmed for total knee arthroplasty,
total hip arthroplasty and ankle osteosynthesis, and were
randomized in three groups: 10 patients, metamizol (Group
I); 10 patients, tramadol-metamizol (Group II) and 9 patients, ketorolac (Group III) with a 48-hour follow-up period.
At the Recovery Unit, with the patient conscious,
h e m odinamically stable and still without pain, the appropriate loading dose was administere d :
G roup I: metamizol, 30 mg.kg-1.
Group II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg-1 15 mg.kg-1,
respectively.
G roup III: ketorolac, 0,5 mg.kg -1 and the intravenous
(i.v.) perfusion was initiated with PCA and continuous infusion at 1 ml.h -1, 1 ml bolus and 30 minutes of closure time,
with a Deltec-PCA pump from Pharmacia model 5800.
Cassettes were pre p a red with metamizol, 320 mg.ml -1,
tramadol-metamizol, 8 mg.ml -1 160 mg.ml-1 re s p e c t i v e l y ,
and ketorolac, 4,8 mg.ml -1.
*FEA de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
** MIR de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
***Jefe Clnico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
****Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga.
Recibido: 0 2 - 0 6 - 0 0 .
Aceptado: 1 1 - 1 0 - 0 0 .
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E. CULLAR ET A L .
RESUMEN
Objetivo:
Evaluar la eficacia analgsica en el periodo postoperatorio de ciruga traumatolgica-ortopdica de tres pautas
analgsicas con sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA) por va intravenosa.
Material y mtodos:
Se realiz un estudio prospectivo, randomizado, en 29
pacientes intervenidos de ciruga traumatolgica y/u ortopdica de miembros inferiores (MMII) en nuestro hospital
en un periodo de cuatro meses, que se pro g r a m a ron para
a r t roplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera u
osteosntesis de tobillo, y se randomizaron en tres grupos:
10 pacientes, metamizol (grupo I); 10 pacientes, tramadolmetamizol (grupo II) y 9 pacientes, ketorolaco (grupo III)
con un periodo de seguimiento de 48 horas.
En la Unidad de Recuperacin, con el paciente consciente, hemodinmicamente estable y an sin dolor, se administr la dosis carga corre s p o n d i e n t e :
-1
Grupo I: metamizol, 30 mg.kg .
-1
-1
Grupo II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg -15 mg.kg ,
re s p e c t i v a m e n t e .
-1
Grupo III: ketorolaco, 0,5 mg.kg .
inicindose perfusin intravenosa (iv) mediante PCA
-1
con infusin continua a 1 ml.h , bolos de 1 ml y tiempo de
c i e r re de 30 minutos, con bomba Deltec-PCA de Pharm acia modelo 5800.
-1
Los cassettes se prepararon con metamizol, 320 mg.ml ;
-1
-1
tramadol-metamizol, 8 mg.ml -160 mg.ml respectivamen-1
te, y ketorolaco, 4,8 mg.ml .
Para la analgesia de rescate se utiliz meperidina 0,75
-1
m g . k g subcutnea (sc), cuando el dolor en reposo mediante la escala analgica-visual (EAV) era mayor de 5.
Se analiz la eficacia analgsica mediante EAVs a las
8,12, 24 y 48 horas del postoperatorio en reposo y movimiento de la extremidad intervenida, los bolos intentados/conseguidos totales, dosis requeridas de analgesia de
rescate y dosis totales de analgsico. La tolerancia se valor mediante la aparicin o no de efectos secundarios y la
opinin analgsica del paciente.
Resultados:
No existieron diferencias intergrupo respecto a variables
demogrficas como la edad, peso, sexo, talla, ni en la duracin quirrg i c a .
El dolor fue disminuyendo pro g resivamente y era superior con los movimientos de la extremidad intervenida. No
se encontraron diferencias en la eficacia analgsica inter-
grupo; pero s respecto al tipo de ciruga, siendo ms dolorosas la artroplastia de rodilla y la osteosntesis de tobillo.
Tampoco se hallaron diferencias estadsticamente significativas intergrupo en los bolos conseguidos e intentados. Las
dosis de rescate (3 en el grupo I, 2 en el grupo II y 3 en el
grupo III) utilizadas por los pacientes no alcanzaron diferencias significativas intergrupo aunque s para el tipo de
ciruga, siendo mayores en la ciruga de rodilla y tobillo.
A p a re c i e ron efectos secundarios en 14 pacientes siendo
los ms frecuentes las nuseas y/o vmitos, aunque en su
mayora fueron autolimitados o cedieron con tratamiento
convencional. Slo en dos casos obligaron a la retirada del
sistema: por hipotensin y emesis.
La opinin del paciente en cuanto a la analgesia se valor como excelente, buena, regular o mala, siendo valorada
por la mayora de los pacientes como excelente-buena
(90% para metamizol, 80% para tramadol-metamizol y
56% para ketorolaco) y sin diferencias entre grupos.
Conclusiones:
La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por
las EAVs y la escasa necesidad de medicacin de re s c a t e ,
con las tres pautas analgsicas; pero, en conjunto, es el
metamizol el que consigue escalas de dolor clnicamente
ms bajas con efectos secundarios leves y dosis totales intragrupo homogneas.
En nuestro estudio, el dolor depende ms del tipo de intervencin, del estatus reposo/movimiento y del momento
del periodo postoperatorio, que del frmaco analgsico
empleado.
Los efectos secundarios son escasos, sin diferencias int e rgrupo y autolimitados o ceden con tratamiento convencional.
La sencillez y buen funcionamiento de la tcnica de
PCA iv la califican como segura en una planta de hospitalizacin quirrgica. 2001 Sociedad Espaola del Dolor.
Publicado por Arn Ediciones, S.A.
Palabras clave: Complicaciones: dolor postoperatorio.
Tcnica: PCA (p a t i e n t - c o n t r olled analgesia ). Ciruga: ortopdica, traumatolgica. Frmacos: AINEs, metamizol,
k e t o rolaco, tramadol.
INTRODUCCIN
El dolor postoperatorio en ciruga traumatolgica y
ortopdica es un hallazgo muy frecuente, puesto que
se producen importantes lesiones msculo-esquelticas con afectacin de tegumentos, articulaciones y
periostio, junto con lesiones de tejidos perifricos como la piel. El grado de dolor suele ser moderado-severo y medido por la escala analgica-visual (EAV)
puede llegar a puntuaciones entre 5 y 7 (1).
El adecuado control del dolor postoperatorio es un
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MATERIAL Y MTODO
Se realiz un estudio clnico prospectivo en el periodo postoperatorio de pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera y
osteosntesis de tobillo, desde abril hasta agosto de
1998. Se randomizaron 29 pacientes en tres grupos
analgsicos: 10 en el grupo metamizol (Grupo I)
( N O L OTIL-Europharma), 10 en el grupo tramadolmetamizol (Grupo II) (ADOLONTA-Andrmaco) y
9 en el grupo ketorolaco (Grupo III) (DROA L - R oche), con un tiempo de seguimiento de 48 horas. Los
i nve s t i gadores evaluadores no conocan el grupo al
que haban sido asignado los pacientes (estudio simple ciego con evaluacin ciega por terceros).
Los criterios de inclusin fueron: anestesia intra23
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E. CULLAR ET A L .
valor, mediante una encuesta al final del seg u i m i e nto, como excelente, buena, regular y mala.
Se realiz anlisis de los datos por intencin de tratar. En el anlisis estadstico se valor la normalidad
de las variables cuantitativas mediante el test de Shapiro-Wilk. En el anlisis bivariante, las diferencias entre los tres grupos de tratamiento se compararon
mediante ANOVA de un factor o la prueba de Kruskall-Wallis para el caso de variables cuantitativas y
2
Chi cuadrado ( ) para el de las cualitativas. Las valoracin de los factores influyentes en la intensidad de
dolor se realiz con ANOVA de medidas repetidas,
considerando las valoraciones en reposo y movimiento y en 4 momentos; y como factores intergrupo: grupo analgsico e intervencin quirrgica. El nivel de
significacin se estableci en p <0,05. El anlisis se
realiz con el paquete estadstico SPSS 9,0.
RESULTADOS
Se reclutaron un total de 29 pacientes en un periodo de 4 meses, que se randomizaron en tres grupos
analgsicos: metamizol, tramadol-metamizol y ke t orolaco. Los datos demogrficos de edad, sexo, peso,
talla y la duracin quirrgica se reflejan en la Ta b l a
I. No hubo diferencias intergrupo para las va r i a b l e s
d e m o g r ficas referidas. En la Tabla II se muestran
los tipos de ciruga por grupo analgsico, con distribucin homognea del nmero de pacientes por ciruga y grupo.
Las EAVs, tanto en reposo como en movimiento, no
resultaron significativas intergrupo en el anlisis bivariante. Tras aplicar un test ANOVA de medidas repetidas (contrastes post-hoc de Bonferroni) en las EAVs y
considerando como factores intergrupo el grupo analgsico y el tipo de ciruga, y como factores intragrupo
el momento postoperatorio (8, 12, 24 y 48 h) y el esta-
Metamizol Tramadol-Metamizol Ke t o ro l a c o
Prtesis de rodilla
Prtesis de cadera
Osteosntesis tobillo
7
2
1
5
2
3
6
1
2
do reposo/movimiento, observamos que son ms dolorosas la osteosntesis de tobillo y la artroplastia de rodilla; existe mayor dolor con el movimiento de la extremidad intervenida y ste es mayor tambin a las 8 y
12 horas del periodo postoperatorio (Figs. 1-4). La representacin grfica de las EAVs est realizada con
los datos obtenidos del ANOVA de medidas repetidas,
con medias marginales de las EAVs en cada grupo
analgsico en reposo y en movimiento, respectivamente (Figs. 1 y 2) y los grficos barras de error representan la media y su intervalo de confianza al 95%
(IC95%) para las EAVs vs grupo analgsico y tipo de
ciruga, respectivamente (Figs. 3 y 4).
Los bolos intentados y conseguidos estn representados en las Figuras 5 y 6, respectivamente. No
hemos encontrado diferencias estadsticamente sign i fi c a t ivas interg r u p o .
Se emple analgesia de rescate en 3 pacientes en el
grupo I; en 2 pacientes en el grupo II y en 3 pacientes
en el grupo III; no existieron diferencias significativas intergrupo; sin embargo, relacionando la analgesia de rescate con el tipo de ciruga, s encontramos
Grupo analgsico
Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco
3
2
N pacientes
Edad (aos)
Sexo (H/M)
Peso (kg)
Talla (cm)
Duracin ciruga
(min)
10
62,69,5
2/8
75,44,2
155,36,5
89,334,3
10
57,124,7
3/7
71,417,6
163,114,2
104,540,5
9
57,712,2
3/6
72,512,4
159,86,7
107,544,7
8h
12 h
Momento
8h
12 h
24 h
48 h
24 h
48 h
5,5
Grupo analgsico
5,0
Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco
4,5
97
150
100
4,0
50
3,5
3,0
2,5
2,0
8h
12 h
Momento
24 h
48 h
-50
N=
8h
12 h
24 h
48 h
10
Metamizol
9
Ketorolaco
10
TramadolMetamizol
50
40
5
4
30
3
2
20
1
0
medias
media -1,96 EEM
media +1,96 EEM
F i g. 3E AVs segn grupo analgsico. Datos representados medias 1,96 error estndar de la media
(EEM) tras anlisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.
10
0
-10
N=
10
Metamizol
10
TramadolMetamizol
9
Ketorolaco
Rodilla
3,11
2,4
3,7
Cadera*
1,55
0,3
2,7
Tobillo
4,12
3
5,2
*Estadsticamente significativo
F i g. 4E AVs segn tipo de ciruga. Datos representando medias 1,96 error estndar de la media
(EEM) tras anlisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.
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E. CULLAR ET A L .
Metamizol
Unidades
Media
Mediana
DS
P2 5 - P 7 5
Mnimo
Mximo
Dosis
estandarizada
mg
16160
16320
17000
15600-17360
12160
18600
(mg metamizol
totales) x
100/15360
Tra m a d o l - M e t a m i z o l
mg
510
448
131,76
400-692
376
696
mg
10200
8960
26350
8000-13800
7500
13900
(mg tramadol
totales) x 100/384
Ke t o ro l a c o
mg
285,3
249,6
56,4
240-336
230,4
379,2
(mg ke t o r o l a c o
totales) x
100/230,4
200
180
160
140
120
100
80
N=
10
Metamizol
10
TramadolMetamizol
9
Ketorolaco
99
Efecto 2
Pacientes n(%)
Nuseas
V m i t o s
Sedacin
Gastralgias
Ansiedad
V r t i g o s
Prurito
Hipotensin
C e fa l e a s
Cuadro va ga l
6 (60%)
5 (50%)
3 (30%)
1 (10%)
1 (10%)
0
1 (10%)
0
1 (10%)
2 (20%)
0
Tra t a m i e n t o
2
1
1
Efecto 2
6
4
3
1
(60%)
(40%)
(30%)
(10%)
0
0
0
1 (10%)
0
1 (10%)
1 (10%)
Tra t a m i e n t o
3
2
Efecto 2
Tra t a m i e n t o
2 (22%)
1 (11%)
0
0
0
2 (22%)
0
0
0
0
0
Valores presentados como nmero de pacientes (%) que presentan cada efecto secundario y pacientes que han necesitado tratamiento.
valor mediante escala ordinal de 4 puntos como excelente, buena, regular y mala. Presentaron una opinin excelente o buena el 90, 80 y 56% de los pacientes de los grupos I, II y III, respectivamente, no
encontrndose diferencias signifi c a t ivas, a pesar de
la disparidad de porcentajes y menor nmero de opiniones favorables en el grupo ke t o r o l a c o .
Slo hubo necesidad de retirar la bomba de PCA
antes de finalizar el periodo de seguimiento, por fa l l o
tcnico, en un caso.
DISCUSIN
La ciruga traumatolgica-ortopdica acusa un dolor moderado-severo en el periodo perioperatorio, lo
que complica la evolucin postquirrgica y obliga a
un reposo innecesario (1,2). Actualmente ex i s t e n
mltiples abordajes teraputicos-analgsicos para su
control, tanto por el amplio arsenal teraputico disponible como las vas y tcnicas de administracin
(PCA, analgesia epidural controlada por el paciente
PCEA-, etc.) (3-7).
En nuestro estudio hemos comparado la eficacia
analgsica y tolerancia de 3 pautas de PCA iv en el
periodo postoperatorio. Hemos obtenido un buen control del dolor en todos los pacientes, independientemente del frmaco empleado. La eficacia analgsica
ha quedado reflejada por la homogeneidad en los bajos valores de las EAVs y la escasa necesidad de medicacin de rescate. Slo se ha empleado analgesia de
rescate en 8 pacientes (28%), lo que apoyara la adecuada analgesia y/o la resistencia por parte del personal de enfermera, en las plantas de hospitalizacin, a
27
administrar los opiceos prescritos. Los efectos secundarios, aunque de frecuencia alta (48%), no han alterado la calidad y confort perioperatorio, siendo en su
mayor parte autolimitados o que cedieron con tratamiento convencional y slo obligaron a la retirada del
sistema en 2 pacientes. La diferencia intergrupos respecto a los efectos secundarios es evidente a favor del
grupo ketorolaco; pero sin significacin estadstica,
probablemente causada por el escaso tamao muestral.
La alta aceptacin por parte de los pacientes de los
sistemas de administracin, y los escasos problemas
tcnicos presentados, demuestran el buen funcionamiento de los sistemas de PCA, que se han convertido
en aparatos muy tiles, de fcil manejo, que administran una dosis adecuada del frmaco, permitiendo al
paciente controlar la analgesia y hacerle partcipe del
tratamiento del dolor.
En nuestro anlisis de datos, hemos observado diferencias analgsicas dependientes del tipo de ciruga, momento perioperatorio y estado reposo o mov imiento de la extremidad intervenida. Los tipos
q u i r rgicos ms dolorosos han sido la artroplastia total de rodilla y la osteosntesis de tobillo v s la artroplastia total de cadera. Como es lgico, el dolor es
ms intenso a las 8 y 12 horas y al mover el paciente
la extremidad afecta. Probablemente, la ausencia de
s i g n i ficacin estadstica intergrupo analgsico sea
explicada en parte por el escaso tamao muestral y
potencial de nuestro estudio, ya que los datos apuntan en algunos momentos hacia mayores escalas de
dolor en el grupo III. Las diferencias apreciadas entre los distintos grupos de ciruga han sido analizadas mediante A N OVA multifactorial de medidas re-
100
E. CULLAR ET A L .
CONCLUSIONES
La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por las EAVs y la escasa necesidad de medicacin de rescate, con las tres pautas analgsicas; pero,
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboracin desinteresada, el apoyo metodolgico y en el anlisis estadstico, prestados
por el Dr. Enrique de Ramn de la Unidad de Investigacin del Complejo Hospitalario Carlos Haya.
CORRESPONDENCIA:
E. Cullar Obispo
C/ Kant, n 9. Cerrado de C a l d e r n
29018 Mlaga
Tel.: 95 229 28 21
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postoperatoria controllata dal paziente in chirurg i a
28
6.
7.
8.
9.
10.
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