Casoclnico

I.

DATOSDEFILIACIN

Nombre:G
Edad:19
Fechadenacimiento:22dejuliode1996
Lugardenacimiento:Chincha
Ocupacin:Estudiante
Gradodeinstruccin:Superiorencurso
Distritoderesidencia:SMP
Religin:Catlicanopracticante
II.
MOTIVODECONSULTA
Lapacienterefierequedesdehacesieteaossearrancaelpeloeingierelasraces.
Relatanodarsecuentadequeempiezaahacerloynopuedeevitarlo.ltimamentese
esfuerzamspordetenerloperovuelveahacerlo.Leincomodaestoyaquetienecomo
pasatiempoelmodelajeyledamalaspectocuandotienealgnconcurso.
III.
MARCOTERICO
Tricotilomana:
DeacuerdoconMiltenberg,Woods,Himle(enCaballo,2007)latricotilomanaesuna
conductarepetitivadearrancarseelpelo(decualquierpartedelcuerpo)mayormentedel
cuerocabelludoypuededevenirenunaprdidaconsiderabledepeloycalviciepor
zonas.Paraquearrancarseelpeloseconsideretricotilomanasedebeobservaransiedad
ytensinalmomentoderesistirseaejecutardichaconducta.Laevaluacinconductual
delatricotilomanaobedeceacuatrocriterios(Miltenberg,Woods,Himle,2007,p.
311):
1.Evaluarlaconductadearrancarseelpeloentrminosdefrecuenciadeesaconducta
(nmerodepelosarrancados)oduracin(cantidaddetiempodedicadoalaconducta).
2.Evaluareldaofsicocausadoporlaconductadearrancarseelpelo
3.Evaluarlosantecedentesyconsecuentescognitivos,emocionalesyambientalesde
arrancarseelpelo.
4. Evaluar la presencia de trastornos comrbidos asociados a menudo con la
tricotilomana.
Porlotanto,estacompulsintienetresefectosvisiblesenelindividuoquelapadece:
Arrancarseelpelodeformareiterada,daofsicoyrespuestasemocionalesycognitivas
anteelhecho.ElManualdiagnsticoyestadsticodelostrastornosmentales(2014)
tambinespecificadentrodesuscriteriosquelaconductanotengaorigenelalgnotro
trastornopsicolgicocomo,porejemplo,trastornodismrficocorporal.

Controldeimpulsos:
DeacuerdoconOpdykeyRothbaum(enCaballo,2010)lostrastornosdelcontrolde
impulsossonaquelloscuyacaractersticaeslainhabilidadderesistirunimpulsoque
devieneenunaconductaperjudicial.Ensumayora,losimpulsossepercibencomoun
incrementoenlatensinyactivacinqueluego,esaliviadaogratificadaenelmomento
de ejecutar la conducta lo que significa un reforzamiento de tipo negativo;
posteriormente, el individuo puede experimentar sentimientos de culpa. Robert y
Botella(enSandn,BellochyRamos,2009)destacantresaspectosdelosproblemasde
controldeimpulsos:1)Conscienciadequelaconductaesdaina,sinembargo,los
deseos o tentacin de cometerla conducen al fracaso. 2) Sensacin creciente de la
tensin(arousal).3)Unactoegosintnicodeplacer,gratificacin.
Tricotilomanacomoproblemadecontroldeimpulsos:
Latricotilomanaseconfiguracomounproblemamayormentecrnicoqueaparecea
tempranaedad,usualmentesugeridocomopartedeuntrastornoobsesivocompulsivo,
sinembargo,algunosindividuosnorealizanlaconductaparaaliviaralgunaansiedado
tensinqueacompaaalgunaobsesin,sinopartedeunimpulsoincontrolablehasta
mecnico(OpdykeyRothbaum,2010).
AnteriormentealDSMV,eldesordenseencontrabaclasificadodentrodelostrastornos
decontroldeimpulsos,pesosehaestablecidoqueestostrastornosusualmenteocurren
simultneamenteconeltrastornoobsesivocompulsivoytrastornodisfrmicocorporal
(BarlowyDurand,2015).
IV.
MATERIALUTILIZADOENLARECOGIDADEINFORMACIN
Examenclnicomental
Examenmultiaxial
Historiaclnicapsicolgica
CuestionarioSCL90
CuestionariodeEsquemasMaladaptativosTempranosdeYoungYSQL
Cuestionariosdepareja:
Expectativassobrelasrelaciones
Atribucionessobrelarelacin
Cuestionariodeajustemarital
V.

INFORMEPSICOLGICO

A)
REACOGNITIVADELAPERSONALIDAD
Demostratencinyconcentracin,conpercepcinadecuadadelarealidad.Tieneun
usocoherentedellenguajeanivelcoloquial.Presentamemoriapromedio,impresiona
unniveldeinteligenciapromedio.Tienepensamientoscaractersticosdelapresenciade
enojo.Igualmente,presentacreenciasmaladaptativasdeorigentempranodequelas

propias necesidades de afecto nunca sern totalmente satisfechas, as como una

necesidaddeesforzarseparaalcanzarestndaresmuyaltosparaevitarlacrtica.Siente
queessuperioralosdemsynonecesitaretribuirloqueseleda.Desconfadesu
parejaynocreequehayarespetoocomprensinmutua.
B)
REAAFECTIVAEMOTIVADELAPERSONALIDAD
Se observa en G una persona estable pero sensible a desarrollar problemas
psicopatolgicosrelacionadosconelestadode nimo.Adems,evidenciaconductas
perfeccionistasorientadashaciaevitarcrticasquepuedanmermarsuautoconceptoy
autoestima,lacualtienemuyalta.Laimagenquepercibedesmismaescompatible
conlasensacindequenadiepuedesatisfacerlaocomplacerlaafectivamenteoque
ningnindividuolaapreciaensutotalidad.Utilizamarcadamenteconductashostiles
parasolucionarproblemasenlainteraccinconotraspersonas.
Encuantoalgradodeajusteenlapareja,sepuedeobservarqueenlosasuntosquese
manejaninternamentelogranllegaraunacuerdo,ancuandohaganfaltadiscusiones;
sinembargo,cuandoelmotivodeladiscusininvolucrafactoresexternos(amigos,
familia,etc.)raravezlleganaunconsenso.
C)
AREASOCIOFAMILIAR
Seevidenciaunagrancantidaddediscusionesconsumadreenlasqueellareacciona
hostilmenteconfrecuencia,deigualmanerasucedeenelmbitodepareja.Sepreocupa
porelbienestardesumadreysemuestraprotectoraconellaperonoconfaenella.
Encuantoasurelacin,tieneexpectativasnegativas,demuestradesconfianzahaciasu
parejaynoperciberespetoocomprensinmutua.
D)

FACTORESPROTECTORES
Deseosdesuperacin.
Tratademantenerseencontactoconsusamigoscontinuamente.
Alianzaconelpadre.
Apoyofamiliar.
Noconsumealcohol,drogasotabaco.
Ausenciadesignosdedepresinduranteelltimoao.
Actividadfuncionalsindificultadessignificativas.
VI.

PROGRAMADEINTERVENCINPARAELCASO

Tratamientocognitivoconductualdelatricotilomana(AzrinyNunn,1978,tomadode
Caballo,2007)
Sesin1:Recogidadeinformacin

Elobjetivoprincipalesconocerlaamplituddelaconductadearrancarselospelos.Se
debe explorar el patrn de conducta, la hora del da en que es ms probable, las
situacionesqueestnmsasociadasalamisma,lospensamientosquelarodeanysi
ocurreenrespuestaaunfuerteimpulsouocurresindarsecuenta.
Autorregistro.Elautorregistroentraahacerqueelpacienteregistrecadaepisodiode
arrancarselospelos,elnmerodecabellosarrancados,ademsdeotrasinformaciones
relevantes,incluyendolafechaylahora,lasituacin,lospensamientosyelimpulso.
Guardartodoslospelosarrancadosesunabuenaformadeautorregistro.Implicahacer
queelpacienteconservetodoslospelosquesehaquitado,ponindolosenunsobreoen
unrecipienteyllevndoselosalterapeutaparaquelosvea.Estosirvetambincomouna
medidadelaadherenciaaltratamiento,puestoquemuchospacientesconsideranque
coleccionarpelosesalgoaversivo.
Laentrevista.Unaentrevistaclnicasensiblecontendrtodoslosaspectosrelacionados
conarrancarselospelos,ascomoasuntosmotivacionalesydeadaptacingeneral.La
evaluacinpsicosocialglobalincluirunahistoriadearrancarselospelos,losresultados
detratamientosprevios,otrosproblemas,lahistoriafamiliaryeldesarrollopsicosocial.
Demodomsespecfico,deberarecogerseinformacinsobreloquehaceexactamente
elpaciente.Mearranqulospelosesinsuficiente.Esnecesariosabercundo(p.ej.,
nicamentecuandoestoysolo/a,normalmenteporlatarde),dnde(p.ej.,enlaclase,en
casa, en la cama), cmo (p. ej., con los dedos ndice y pulgar, slo con la mano
derecha),quhace(p.ej.,examinalospelosdespusdehabrselosarrancado,selos
meteenlaboca,muerdelaraz),etctera.
Detectarlarespuesta.Sedacuentaelpacientedequeseestarrancandolospelos?Si
noesas,elterapeutapuedeentrenarledurantelasesinindicndolecundosumanose
dirigehacialacabeza.Elpacientenecesitardarsecuentadecadaocasinenquese
arrancalospelosconelfindepoderevitarlo.
Sedebeayudaralpacienteaidentificarcadapasoimplicadoenelactodearrancarseun
nicopelo,empezandoconelprimerindicador(p.ej.,unacontraccinenlosdedosde
lamanoderecha),picorenlacabeza,unpensamiento).Avecesesmsfciltrabajar
haciaatrs.Sedebelistartambincadasituacinenlaquetienelugarelarrancarselos
pelos.Elterapeutaensearalpacienteaestarpreparadocuandoseencuentreenestas
situaciones.
Tricofagia.Algunospacientescontricotilomanasemetenenlabocaomuerdenlos
pelos.Estopuedeinclusoproducirtricobezoares(bolasdepelo),ademsdeinterferir
realmenteconlaevaluacindelnmerodepelosarrancados.Sedeberapreguntaralos
pacientessobreestaconducta.

Evaluacin por medio de la observacin. El terapeuta a menudo inspeccionar

visualmentelascalvasyharunaevaluacin.EstaeslabasedelaEscalademejora
globalrealizadaporelclnico(Cliniciansglobalimprovementscale,cgi;Guy,1976)y
delaEscaladedeterioroportricotilomana(Trichotillomaniaimpairmentscale;Swedo
etal.,1989),entreotrasescalasdeevaluacin.Sontilestambinlasfotografasdelas
zonas sin pelo y pueden compararse del pretratamiento al postratamiento, como un
indicadorobjetivodelxitodelmismo(RosenbaumyAyllon,1981).Sinembargo,la
privacidadpuedeprohibirlaobservacindezonascalvas.Obviamente,siunapaciente
searrancaelvellodelpubis,elterapeutasefiardelautoinformedelapaciente.Siun
sujetoutilizacomplicadosestilosdepeinadoparacamuflarlaspartesquetienenpelos
arrancados,puedeserrazonablepedirlequesedeshagaelpeinadoenlaclnica.
Elinformedeotraspersonassignificativas.Losinformesdeotraspersonasallegadasal
pacientepuedenserimportantescuandostees,poralgunarazn,pocofiable.Aquse
incluyenlosnios,laspersonascondeficienciaoretrasomentalylospacientesqueno
estnmotivadosparaeltratamiento.Cuandoelpelodelospacientesvuelveacrecer,es
amenudoagradablequelosotrossedencuentadesumejoraypuedehacersequese
ofrezcanalabanzasporpartedeotraspersonassignificativasparaelpaciente.
Medidasestandarizadas.Actualmentenohayunanicamedidaestandarizadaparala
tricotilomana. Los clnicos utilizan los mtodos que se acaban de describir,
principalmentelaentrevistayelautorregistrodelpaciente.Nohaycriteriosobjetivos
estndarparalaevaluacindelaszonascalvas.Probablementelamedidamsutilizada
oadaptadaparalatricotilomanaeslaEscalaparalasobsesionesycompulsionesde
YaleBrown(YaleBrownobsessivecompulsivescale,ybocs;Goodmanetal.,1992),
unaescalade10temsqueevalalagravedaddelasobsesionesydelascompulsiones
eneltrastornoobsesivocompulsivo(toc).Derivadasdelaybocs,sehanutilizadolas
escalas del nimh sobre el deterioro y la gravedad de la tricotilomana (NIHM
Trichotilomania severity and impairment scales, nimhtis; Swedo et al., 1989) en
estudios de tricotilomana. Arroja una puntuacin de gravedad (nimhtss) y otra de
deterioro(nimhtis).
Problemasdelaevaluacin.Lospacientesamenudoocultanlosefectosdearrancarse
lospelospormediodeestilosdepeinadoydelmaquillaje.Lareactividadpuedeserun
problema,haciendoqueelautorregistroseaunamedidadelneabasepocosegura.Sin
embargo,estosepuedeutilizarteraputicamente.Lomismoquesucedeconcualquier
trastorno,puedehaberfactoresquemantenganlasconductasdelasqueunonoseda
cuentafcilmente.Muchosdelossujetosquesufrendetricotilomanaseencuentran
muyestresadosyavergonzadosporsuconductaysuapariencia.Porlotanto,enalgunos
deellos,especialmenteenniosyadolescentes,pudieranestarimplicadosbeneficios
secundarios.Porejemplo,arrancarselospelospuedeemplearsecomouncastigocontra
lospadres,paraobteneratencindentrodelafamiliaocomounaexcusaparaevitarla

participacinenactividadesnodeseadas(p.ej.,prcticadelanatacin).Aveceses
necesario evaluar la respuesta de la familia ante la conducta de arrancarse el pelo,
puestoquepuedendarsepatronesdeinteraccinquemantieneneltrastorno.Inclusoen
elcasodeadultosconproblemas,pudieranestarfuncionandootrosfactores,comola
evitacindedeterminadasrelaciones,delaintimidadodeciertasactividades(p.ej.,
acontecimientossociales).
La conducta objetivo. A veces es difcil tambin especificar la conducta objetivo.
Aunquearrancarselospeloseslacuestindefondo,laevaluacinpodracentraseenel
nmerodepelosarrancados,laduracindelosepisodiosdearrancarselospelos,la
alopeciaresultante,elimpulsodetirarsedelospelosylospensamientoolasconductas
precipitantes.Adems, Las zonas principales de las que se han arrancado los pelos
afectarnalniveldegravedadqueaparentaestaconducta.Porejemplo,puedehaberun
efectoextremosielpacientesearrancaprincipalmentelascejasolaspestaas.As,
algunospacientessehabrnarrancadototalmentelascejasy/olaspestaas,aparentando
deestamaneramenosgravedadquealguienquesearranqueelpelodelacabeza,donde
existeunmayornmerodepelosquepuedenarrancarse.
Sesin2:Entrenamientoenlainversindelhbito
Evaluacindelautorregistro.Elterapeutadeberaexaminarsiempreelautorregistrodel
pacienteyresponderenconsecuencia.Elcomponentedelautorregistroesunmedio
pararecogerdatosyaumentareldarsecuentadelaconducta.Sielpacientehadejado
dearrancarselospelos,hayqueprodigarlealabanzasypreguntarlecmolologr.Siel
pacientesigueconsuconductaproblema,sedebeindagarenbuscadepatrones.Por
ejemplo,setiramsdelospelosdurantelasemanaoenlosfinesdesemana?Sucede
a cualquier hora del da? En situaciones determinadas? El terapeuta debera poder
identificarlassituacionesdealtoriesgoparaelpacienteapartirdesuautorregistro.
Explicacin del tratamiento. El terapeuta explica la inversin del hbito segn el
razonamientodeAzrinyNunn(1973):
Los hbitos nerviosos que aparecen inicialmente como una reaccin normal [...] se
convierten en hbitos fuertemente establecidos que posteriormente escapan a la
concienciapersonaldebidoasunaturalezaautomtica.[Parasertratada]lapersona
deberadarsecuentadecadavezquetienelugarelhbito.Deberainterrumpirsecada
ocurrencia del hbito, de modo que ya no siga formando parte de una cadena de
movimientosnormales.Tendraqueestablecerseunarespuestaquecompitafsicamente
parainterferirconelhbito[p.620].
Porconsiguiente,seensearalpacientelainversindelhbitoconelfindeayudara
controlarelimpulsodearrancarselospelos.Parallevarloacabo,examinaremoslas
tcnicasdecontroldelestmulo.Puestoquelamayoradelasconductasdearrancarse
los pelos ocurren, aumentan oreaparecen junto conel estrs, el paciente tiene que

aprenderformaseficacesdecontrolardichoestrs.Porlotanto,ademsdelainversin
delhbitoydelcontroldelestmulo,seledebenenseartcnicasdecontroldelestrs.
Finalmente,yconelobjetivodemantenerlosbeneficiosdeltratamiento,seincluirn
procedimientosdeprevencindelasrecadasantesdedardealtaalpaciente.
Repaso de los inconvenientes del hbito. el objetivo de plantear esta cuestin es
aumentar la motivacin. El paciente genera una lista de los inconvenientes, de la
vergenzaydelsufrimientoqueprovienedearrancarselospelos.Losmsfrecuentes
incluyenelridculosocial,larestriccindeactividades(p.ej.,nadar,iralapeluquera),
la evitacin de situaciones de intimidad, la disminucin de la autoestima, etc. El
terapeutaregistrayrevisalostemsconelpaciente.Seleanimaabuscarfuentesde
refuerzopositivoasociadasconelcontroldesuconducta.
La prctica de una respuesta que compita con la conducta problema. Se busca una
respuestaqueseaincompatibleconarrancarselospelos.Debepodermantenersedurante
almenosdosminutos,quenollamelaatencinyseafcildellevaracabo.Debera
producirunaumentodeldarsecuentadelhbitoyutilizarlosmismosmsculosqueen
elcasodearrancarselospelos.Apretarlospuosymantenerlosasdurantedosminutos
esunarespuestaopuestafrecuente.Elterapeutapracticaestarespuestaconelpaciente
enlasesindurantedosminutosseguidos.
El entrenamiento en prevencin. Se ensea al paciente a que emplee la respuesta
opuestacuandoaparecelaprimerasealdelhbito.Seleindicaquelautilicesiest
nervioso,tieneimpulsosdetirarsedelospelososeencuentraenunasituacindealto
riesgo.
Elensayosimblico.Seenseaalpacienteaquecierrelosojosyseimaginequeest
empleando la inversin del hbito con xito en situaciones que predisponen
frecuentementealhbito.Selepodrapediralpacientequehablaseenvosaltasobre
situacionescomunesdealtoriesgo.Duranteestadiscusin,elterapeutapuedepedirle
quevigilelosimpulsos,identificndoloslaprimeravezqueaparezcan.Posiblemente
seanecesariaunapequeaayuda.Elpacientedeberaestarensayandosimblicamente
larespuestaopuestamientrasmantieneunaconversacinconelterapeuta.Seleensea
aaqulaquepractiquelarespuestaquecompiteconlaconductaproblemaduranteel
tiempodeterapiaascomofueradelaclnica.
Controldelestmulo.Elcontroldelestmuloseutilizaparadisminuirlasoportunidades
detirarsedelospelos.Lastcnicashabitualessedetallanenelsiguientecuadro:

Sugerenciasparaelcontroldelestmulo

Notocarseelpelo,exceptocuandoseestpeinando.

Mantenersealejado/adelespejo;nomirarseelpelo.
Llevarvendasenlosdedosutilizadosparaarrancarseelpelo.
Llevarcubiertasdegomaenlosdedosutilizadosparatirarsedelpelo.
Comerpipasnopeladasenlassituacionesdealtoriesgo.
Cubrirseelpeloensituacionesdealtoriesgo.
Echarsealgoenelpelo(p.ej.,laca,gomina).
Haceralgoconlosdedos(pintar,cortar,cultivar).
Estarcongente.
Levantarseyponerseenmovimiento,saliradarunpaseo,teneralgoparabeber.
Cambiardesituacin.
Hacerejerciciodeformaregular.
Iralabibliotecayestudiar(especialmenteenelcasodelosestudiantes).
Lavarseelpeloconmsfrecuencia.
Llevarguantes.
Tenerlasmanosocupadas:sepuedenusaragujasdebordar,videojuegos.etc.

Elapoyosocial.Elapoyosocialseabordacomounaayudaimportanteparalaterapia.
Unavezqueelpacientehamostradociertocontrolsobreelimpulso,sepodranincluira
lafamiliayalosamigoscomoagentesdecambio.Lasotraspersonassignificativasdel
entornodelpacientepuedenprevenirlasrecadascomentandosimplementelaausencia
deepisodios.Losmiembrosdelafamiliaanimaranalpacienteparaquepracticaselos
ejercicios,quehicieralastaresparacasa,etc.Sinembargo,esnecesarioconocerel
sistemafamiliarparaqueestosintentosnofracasen.
Sesiones3y4:Relajacin
Todaslassesionescomienzanconunarevisindelautorregistro,delainversindel
hbito,delcontroldelestmulo,delaactividaddelasesinanteriorydelrepasodelas
tareasparacasadelpaciente.Seenseaalospacientesaquepractiquenlashabilidades
almenosdosvecesaldaentresesiones.
Elterapeutaensealarelajacinmuscularprofundaalcomienzodelasesin3.Durante
lacuartasesin,serepiteelentrenamientoenrelajacinempleandolosprocedimientos
decentrarseysoltarse,aadiendoelreentrenamientodelarespiracinalfinal.
Elterapeutadeberaensearalpacientearespirardeformanormalyecharelairemuy
lentamente,mientrassediceasmismolaspalabrasCALMAoRELJATE.Sele
entrenaparaquehagaunapausaycuentehastacuatroantesderespirardenuevo.Se
repitelasecuenciaenterade10a15veces,para1015respiraciones.Seintentaobservar
elpechooelabdomendelpacienteconelfindeseguirsupropioritmonaturalde
respiracin. Hacia el final del ejercicio, el terapeuta debera ir desvaneciendo las
instruccionesmientraselpacientecontinuapracticando.
Se ensea relajacin diferencial despus de la relajacin muscular profunda. Esto
implica entrenar al paciente para que reconozca qu msculos son necesarios para
actividadesespecficasyemplearlamnimacantidaddetensindeestosmsculospara

llevar a cabo la actividad. Tiene que dejar que se relajen los msculos que no se
requierenpararealizarla.Ejemplosautilizarenlasesinincluyensentarse,estardepie
yandar.Sedebeenfatizarlaprcticaenlasactividadesdiariasdelospacientes(p.ej.,
conducir,escribir).
Sesin5:Ladetencindelpensamiento
Ladetencindelpensamiento,descritaporWolpe(1958),seempleaparacontrarrestar
el pensamiento obsesivo o de preocupacin. El autorregistro puede descubrir
pensamientosqueestablecenlaocasinparaarrancarselospelos.Esospensamientos
pueden ocurrir muy pronto en la cadena de respuestas. Los pacientes informan a
menudoquedeterminadospensamientosseproducenjustoantesdetirarsedelospelos.
Sepuedeentrenarentoncesalsujetocontricotilomanaparainhibiresospensamientos.
Si un paciente informa sobre dichos pensamientos en su repaso semanal, pueden
emplearse para endear el mtodo de la detencin del pensamiento. Se pide
simplementealsujetoquecierrelosojosyquetengalospensamientosnormalesque
ocurrengeneralmenteduranteunepisodio.Despusde3040segundos,elterapeutada
ungolpeenlamesaconunlibrooconlapalmadelamano,gritandoenvozalta
ALTO.Lospensamientossedetienensiempreenesemomentoyelpacientedebera
darsecuentadeesehecho.Serepiteelprocesoenterovariasvecesantesdehacerqueel
pacientelointenteporsmismo.LaordenALTOdeberainternalizarseenestepunto
y permanecer a un nivel subvocal y encubierto. Muchos pacientes utilizan la
imaginacinvisualizandounagransealrojadealtomientrasgritaALTOensilencio.
Laclaveesreemplazarelpensamientodesagradableporotrodistractor,mientrasse
rompelacadenadeconductasquellevanaarrancarseelpelo.Lasimpledistraccin
puede tener la misma funcin siempre que no produzca ansiedad. Cualquier
pensamientoservirmientrasnoproduzcamalestarenelpaciente,peroleimplique
activamente en la actividad de pensar. Se ayuda al paciente a decidir cul ser el
pensamientodistractorantesdequeabandonelaclnica.
Sesin6:Reestructuracincognitiva
Elterapeutaintroducelareestructuracincognitiva(Becketal.,1979;EllisyHarper,
1961), centrndose en la forma en que nuestros pensamientos afectan a nuestras
reacciones. Se presentan ejemplos y el terapeuta ayuda al paciente a evaluar la
racionalidaddelascreencias,cuestionndolasysustituyndolasporautoverbalizaciones
(racionales)positivas.
Debidoaquelospensamientosnegativostienenunagranimportanciaenlostrastornos
poransiedadyenelcontroldeimpulsos,lareestructuracincognitivaestilcomo
antdoto. Gran parte de la terapia consiste en hablar y durante ella el paciente
verbalizar expresiones absurdas ante las que el terapeuta tiene que ofrecer un
cuestionamiento saludable. Como se ha presentado al paciente la idea de que los
pensamientosafectanalaconducta,noescuestindefepretenderquecambiandolo
quepensamospodemoscambiarloquehacemos.

Seenseaalospacientesareconocerloautomticodesuspensamientosycmostos
puedenllevarasentimientosyconductasespecficos.Dichospensamientossonmuya
menudo irracionales y desadaptativos. El terapeuta cuestiona inmediatamente los
pensamientosenlasesinconpreguntastalescomo:Culessonlasevidenciasquelo
sostienen?Existeotraformadecontemplarlos?Cmopodemoscomprobarlos?Qu
eslospeorquepodraocurrir?Qupodrashacerentonces?.Losataquescontinuosa
los pensamientos disfuncionales descubren a menudo creencias bsicas sobre uno
mismo.Esascreenciascentralesoesquemasconsistennormalmenteendistorsionesy
sobregeneralizacionesinconscientesquepuedensermuyautoderrotistas.Amenudose
encuentranincluidascreenciascomolossentimientossonpeligrosos,tengoquetener
controlsiempre,soyunapersonasinvala.Elterapeutacuestionaestospensamientos
mientrassealacaractersticaspositivasdelpaciente.Elcomponentemsimportantees
ensearalpacienteacambiarsuspropiospatronesdepensamiento.
Elreposicionamientoesunatcnicaquesirveparaalentaralospacientesaadoptar
unavisindiferentedelascosas.EnvezdepensarNohiceeltrabajo.Soyunfracaso,
seplanteaNotenalascualificacionesnecesariasparaesetrabajo,demodoquees
normalquenosaliera.Puedocontemplarlocomounaprcticadeentrevistaparael
trabajoquerealmentequiero!.Otroejemploutilizadoamenudoconpacientesansiosos
esconsiderarlaansiedadcomounafuentedeenergacreativa,amigable.Emplealos
pensamientos ansiosos para inspirar tu presentacin ante el pblico. Siente fluir la
energa dentro de ti. Haz gestos de entusiasmo, golpea la mesa, esa ansiedad es la
energaquenecesitas.Noluchescontraella,celbralo!.Enresumen,lospensamientos
negativoscasisiempretienenunacontrapartidavlida.
Sesin7:Dilogoconunomismodirigido
Duranteeldilogoconunomismodirigido,elterapeutaenseaalpacienteacentrarse
en el habla consigo mismo. Los dilogos irracionales, errneos o negativos se
reemplazanporcognicionesracionales,positivas,demejoradelatarea.Seenseaal
pacienteaqueplanteeycontesteunaseriedepreguntasoquerespondaaunaseriede
afirmaciones. El marco para el dilogo con uno mismo dirigido se ha tomado de
Meichenbaum(1974).Lascuatrocategorasdedilogoincluyenverbalizacionespara1)
lapreparacin,2)elenfrentamientoycontrol,3)elafrontamientodelassensacionesde
verseabrumadoy4)elrefuerzo.
Enprimerlugar,cuandosepreparaparaunestmuloestresante,elpacientetieneque
centrarseenlosrequisitosconductuales,esdecir,Quesloquetengoquehacer?.Se
abordaelpensamientonegativo,Culeslaprobabilidaddequeocurraalgomalo?
Cmoserdemalo?.Sedirigenlospensamientoshaciaautoverbalizacionespositivas,
comoPuedoenfrentarmeaesto.Yalohehechootrasveces.Tengoelapoyodeun/a
esposo/aquemequiere.Triunfar!.
Ensegundolugar,sedebeexplicaralpacientequecuandounoseenfrentaaunestmulo
estresanteesimportantemantenerarayalareaccinalestrs.Elestrspodraindicar
queutilizaraslatcnicadereenmarcarquepracticamos.Concntrateentodoloque

ensayaste.Puedeshacerlo.Peronohagas msquelonecesario.Unpasocadavez.
Respira.
Elterapeutaenseaalpaciente,cuandostesesienteabrumado,arespiraryexpulsarel
airelentamenteconformeseconcentraenelpresente.Puedesurgirelmiedo,peroes
posiblecontrolarlo.Piensaparati,estoseterminarenseguida.Puedessentirque
necesitasarrancartelospelos,peronotienesporquhacerlo.Reljateydejaquelas
cosassetranquilicenunpoco.Tmatetutiempoantesderesponder.
Finalmente, el terapeuta explica, Conforme contemplas retrospectivamente tu
experienciaestresante,realizaverbalizacionesautorreforzantestalescomo:Fuems
fcildeloquepensaba.Estoyhaciendoprogresos.Melasarreglbastantebien.Estoy
funcionandobastantebienenesto.Ensayaeldilogocontupacientehastaquelo
internalice. Practcalo en la sesin y emplea sus estmulos estresantes diarios como
oportunidadesparaensearleadominareldilogointerno.
Sesiones8y9:Modeladoencubierto,representacindepapelesyprevencindelas
recadas
Representacin de papeles. Durante la representacin de papeles, el paciente y el
terapeutarepresentanescenasenlasqueelpacienteseenfrentaasituacionesdifciles.
Normalmente, el terapeuta representa primero el papel del paciente y obtiene
retroalimentacin;luego,seinviertenlospapeles.Alasrepresentacionesdepapelesles
siguelaretroalimentacinyserepitenhastaqueelpacienteactasatisfactoriamente.El
dilogoconunomismodirigidopuededarideasparaestasrepresentacionesdepapeles.
Modeladoencubierto.Elmodeladoencubiertoesanlogoalarepresentacindepapeles
enlaimaginacin.Seenseaalpacienteaquepractiqueestatcnicaimaginndosea
otrapersona(p.ej.,unamigocompetente)querealizasatisfactoriamentelaactividad,
cambindoseluegoporlmismoenlaescena.Amenudoresultadifcilparaelpaciente
imaginarse a s mismo realizando con xito una actividad temida, pero s puede
visualizaraalguienquelohacebien.Deestaforma,unavezqueseimaginaaotra
personarealizandolatarea,esmsfcilsustituirlaporunomismo.
Prevencindelasrecadas.Ladiscusinsecentraencmocontrolarlosretrocesos,que
sonmuyprobables.Seleenseaelplanteamientodequenoesunacatstrofe,sinouna
oportunidaddeseguirpracticandolashabilidadesqueseacabandeaprender.Revisar
lashabilidadesquefuncionaronenelpasadoayudar.Amenudounrpidorecorrido
porlastcnicasdecontroldelestmuloestodoloquesenecesita.Apoyoynimoson
tilessiempre.Hayquerecordaralpacientequesuobjetivoespasar,encadaocasin,
undasinhabersearrancadolospelos.
Puedesernecesarioexplorarlascreenciassobrelasrecadas,especialmentesisonde
autocondena. El pensamiento dicotmico podra indicar una experiencia de fracaso,
mientrasqueunarecadapodraserunaoportunidaddefortalecerelaprendizajequeha

tenidolugar.Sepuedenpredeciryprepararlosdeslices.Podraninclusoplanificarse
corno una estrategia paradjica para mantener a un nivel elevado el darse cuenta.
Cuando tiene lugar una recada debera revisarse en la sesin, de una forma
explcitamentedetallada,desdeelprincipiohastaelfinal.Lassituacionesderecada
proporcionanunaoportunidadexcelentepararepasarelprogramadetratamientoentero.
VII. CRITERIOSDEALTA
Disminucindelafrecuenciadearrancamientodelpelopropio.
Mejoramientodelmanejodesituacionesestresante.
Cambioenlospensamientosnegativosquelahacenaumentarsuestrs.
Mejoramientoenlasrelacionesfamiliaresydepareja.
Referencias:
AsociacinEstadounidensedePsiquiatra.(2014).Manualdiagnsticoyestadsticode
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AsociacinEstadounidensedePsiquiatra.(2002).Manualdiagnsticoyestadsticode
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Barlow,DyDurand,M.(2015).Psicologaanormal:Unaaproximacinintegradora.
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Caballo, V. (2007). Manual para la evaluacin de trastornos psicolgicos. Madrid:
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