Historia clnica

Interrogatorio: Directo, FI: Nombre: EMP, Edad: 51, Sexo: Masculino, Estado
civil: Casado, Escolaridad: Solo sabe leer y escribir, Ocupacin: campo, Religin:
catlica.
AHF: Madre finada por cncer, resto interrogados y negados.
APnP: Actividad fsica: jugaba futbol, Higiene: Bao: cada tercer da, Cambio de
ropa: cada tercer da, Lavado de manos: antes de comer, Aseo bucal: una vez al
da, Vivienda: Propia, Servicios: solo recoleccin de basura y agua, Materiales:
piso de tierra y techo de lmina, Cuartos: 1 cuarto , Numero de personas por
cuarto: 4, Bao: extradomiciliario fosa, Ventilacin: mala, Iluminacin: mala,
Zoonosis: positiva perros, borregos y gallinas , Alimentacin: come carne 1 vez a
la semana, la mayora de los das frijoles y tortilla, consumo frecuente de agua.
AA: Circuncisin: no, IVSA: 18, NPS: 1, ETS: no, Anticoncepcin: no.
APP: Sarampin a los 8 aos, accidente elctrico en Tenancingo a los 14 aos,
alcohol positivo inicia a los 15 aos, consumo una vez a la semana hasta llegar a
la embriaguez, Niega enfermedades Congnitas, Tabaquismo, Drogas,
Quirrgicos, Alrgicos, Transfusionales, Intoxicaciones, Prtesis, Hospitalizaciones
previas.
PA: el paciente refiere que en octubre del ao pasado estaba trabajando y lo
quisieron asaltar a lo cual el re se resiste y por lo tanto lo golpean recibiendo
varias patadas en la cabeza, el primero de diciembre comienza con mareos,
cefalea opresiva, hemicara, un mes despus pasa a extremidades, marcha atxica
el paciente la describe como si estuviera borracho, tratado por mdico particular
en Toluca con medicamentos que desconoce, se le diagnostic parlisis de bell y
embolia cerebral. Le pide radiografas y contina con tratamiento que el paciente
desconoce (inyecciones, pastillas); la sintomatologa sigue progresando. Lo llevan
a otro mdico, sucede lo mismo. Ojo derecho miosis, lagrimeo constante ambos
ojos, perdida movilidad de msculos masticacin, hace 2 semanas: incontinencia
urinaria, halitosis, reflujo, el cuarto mdico que visitan sugiere INNN hace una
semana ingresa 25 febrero, niega perdida consciencia, niega convulsiones.

IPAyS
Sntomas generales: Hace 3 semanas: Prdida de apetito, Presentaba escalofros,
Astenia, parestesia en extremidades izquierdas hace un mes
Sentidos: Diplopia, Amaurosis hace 4 meses, otalgia, hipoacusia, acufenos,
tinnitus hace 3 semanas niega del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hper o
disfuncin).

Respiratorio: Tos, disnea, esputo hialino niega rinorrea, rinolalia, epistaxis,

disfona, hemoptisis, vmica, y sibilancias audibles a distancia.
Cardiaco: Palpitaciones, cianosis niega dolor precordial, disnea de esfuerzo,
disnea paroxstica, apnea, acfenos, fosfenos, sncope, lipotimias y edema.
Vascular: niega ortostatismo, claudicacin, hipotermia,
tortuosidad, varices, ectasia, edema, hipertermia, pltora.

trofismo,

ulceras,

Renal: Goteo terminal, tenesmo vesical, disuria niega dolor renoureteral, piuria,
coluria, urgencia, incontinencia, nictmero y edema.
Genital Masculino: niega alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o
bisexual), priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin
uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el
perin y enfermedades (infecciones) de transmisin sexual.
Gastrointestinal: reflujo niega, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia,
halitosis, nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia,
caractersticas de la heces fecales, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
Hemolinfatico: niega palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones,
sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
Endocrino: niega intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.
Neurolgico: hemiplejia derecha, hemiparestesia izquierda niega cefalea,
parlisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),
alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
Psiquitrico: niega tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio,
hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata.
Relaciones personales.
Musculo-esqueltico: niega mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la
marcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y
deformidades.
Dermatolgico: niega coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo,
uas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.

EF

AG: Paciente de edad cronolgica a la aparente, actitud libremente escogida,

facies neutras, habito corporal: ectomorfico, estado de nutricin adecuada,
orientado en persona lugar y tiempo, cooperador.
SV: TA: 120/80 mmhg, Fc: 75 lpm, Fr: 18 rpm, Temp: 36.5 C, Peso: 74 kg, Talla:
168cm.
CABEZA
Crneo
Crneo normocfalo, mesocfalo, a la palpacin sin exostosis ni hundimientos,
con prominencia occipital, con implantacin de cabello de acuerdo a edad y sexo,
de cantidad regular, de color castao obscuro corto, lacio y delgado, sin problemas
evidentes, con cuero cabelludo integro sin patologa agregada en regulares
condiciones de higiene.
Cara:
Cara con asimetra facial, sin movimientos anormales, sin lesiones drmicas,
frente de tamao regular, sin prominencias, con asimetra en pliegues frontales y
nasogenianos, con vello facial escaso acorde con la edad y sexo, cutis sin
lesiones drmicas bien humectado, arcos periorbitarios ntegros y asimtricos,
cejas integras en sus porciones de cabeza, cuerpo y cola, sin descamacin en
piel, pestaas pequeas de implantacin normal, ligera ptosis palpebral derecha,
sin alteraciones drmicas, con puntos lagrimales normales de tamao normal,
presenta lubricacin por lagrima, conjuntiva ocular y tarsal integra y sin
alteraciones.
Ojos:
Esclertica de color blanco, cornea transparente sin alteraciones aparentes en su
forma, iris de color caf, pupilas circulares e anisocricas, centrales con reflejo
fotomotor, consensual, divergente y de acomodacin alterados en el ojo derecho,
movimientos oculares simtricos en 6 posiciones campimetra por confrontacin
completa a un metro, agudeza visual 20/ 20, campo visual integro fondo de ojo
der. E izq. reflejo color rosa, papila de color amarillo en ngulo nasal, relacin
vnula- arteriola 3:2 con bordes bien definidos, macula en regin temporal con
fvea central con ausencia de hemorragias o exudados.
Odos:
Orejas con pabellones auriculares alineados con implantacin normal, con
coloracin homognea al resto del cuerpo, lbulo, hlix, antihlix, canal del hlix,
fosa del antihlix, concha, trago y antitrago presentes sin patologia aparente, no
se palpan puntos dolorosos, conducto auditivo externo permeable, sin presencia
de secreciones, otoscopia: membrana timpnica integra de color blanco nacarado,
se visualiza mango del martillo, cono luminoso presente en forma bilateral,

agudeza auditiva presente y normal, no presenta abombamiento, y no hay eritema,

prueba de weber el sonido lo percibe igual en ambos lados, prueba de Rinne
positiva conduccin area/sea relacin 2:1.
Nariz:
Nariz: recta, uniforme, sin deformaciones ni depresiones, tabique nasal central,
cornetes normales, narinas permeables, mucosa nasal rosa y hmeda, vibrisas
conservadas, percepcin olfatoria normal bilateral, palpacin y percusin de senos
frontales y maxilares sin dolor, transiluminacin presente sin patologia aparente.
Boca:
Boca de tamao regular, comisuras simtricas, labios de tamao regular de color
rosa sin lesiones evidentes, mucosa oral bien hidratada de color rosa, conductos
salivales permeables, encas integras de color rosa sin lesiones evidentes, 32
piezas dentarias en buenas condiciones de higiene sin placa dentobacteriana , ni
sarro, sin alteraciones en la oclusin dentaria, lengua de caractersticas normales
en lnea media de color rojo plido, simtrica con movilidad normal, palpacin de
lengua y piso de la lengua uniforme y regular, amgdalas cripticas, intravelicas de
color rosa, paladar duro de aspecto blancuzco y cupuliforme con arrugas
transversas y paladar blando de color rosa plido, ntegros sin alteraciones con
elevacin simtrica cuando se indica, vula central con reflejo nauseoso presente,
pilares anteriores y posteriores de la faringe simtricos y de color normal, frenillo
normal, identifica de manera adecuada los sabores, deglucin presente sin
alteraciones,
CUELLO:
Cuello, cilndrico, con simetra bilateral de los msculos esternocleidomastoideo y
trapecio, sin alteraciones en su superficie (color y temperatura) , no se visualizan
neoformaciones, realiza arcos de movilidad completos (flexin, extensin, rotacin
y lateralizacin), No se palpan nodulaciones preauriculares, retroauriculares,
submaxilares, submentoniano, supraclaviculares y occipitales, trquea en la lnea
media, anillos cartilaginosos elevacin a la deglucin y fcilmente desplazables en
forma lateral, no se palpa tiroides, pulsos carotideos presentes homcrotos y
sincrnicos con el radial, no se visualiza ingurgitacin yugular.
TORAX:
Trax cara posterior con simetra en forma de pirmide invertida trunca normolneo
(dimetro AP 2:1 en relacin al dimetro transverso). Sin abombamientos o
retracciones localizadas, simetra esttica y dinmica, apfisis espinosas en lnea
media, sin lesiones drmicas, simetra de hombros, regiones escapulares, no se
palpan puntos dolorosos ni tumoraciones, amplexin derecha e izquierda presente
y normal; amplexacin superior media e inferior presente y normal; frmito vocal
presente, simtrico y normal en regiones: supraescapular, interescpulovertebral,

infraescapular hasta lnea axilar posterior, se percute claro pulmonar en las

regiones antes mencionadas, a la auscultacin los ruidos respiratorios son de
buena intensidad, tono y duracin, murmullo vesicular presente en ambos
hemitorax sin ruidos agregados adventicios (estertores y sibilancias), presencia de
transmisiones vocales en forma simtrica de tono variable de acuerdo a la regin
anatmica.
Regin Precordial
Trax cara anterior (regin precordial): normolneo, forma de pirmide invertida
truncada normal, presenta simetra esttica y dinmica, no presenta
deformaciones, piel libre de lesiones drmicas, elasticidad y humedad normales,
no se palpan puntos dolorosos, no se observa choque de la punta ni red venosa
colateral, se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal lnea
media clavicular izquierda, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin
fenmenos soplantes, se auscultan focos: artico 2 EICD LPE, pulmonar 2 EICI
LPE, accesorio artico 3 EICI LPE, mitral 5 EICI LMC, tricuspdeo LPE a la altura
de ap. Xifoides. No se visualiza tiraje intercostal.
ABDOMEN
Abdomen simtrico, ligeramente globoso a expensas de panculo adiposo, buena
hidratacin de piel, pigmentacin homognea al resto del cuerpo, sin red venosa
colateral, no se observa latido epigstrico ni movimientos peristlticos, cicatriz
umbilical sin patologa aparente, presencia de lnea morena ligeramente visible en
lnea media, presencia de vello con distribucin de acuerdo a sexo y edad, sin
hiperestesias ni hiperbaralgesias, reflejo abdominocutaneo presente y normal,
ruidos peristlticos presentes y normales en intensidad y frecuencia, palpacin: no
hay resistencia muscular voluntaria, no se despierta dolor a la palpacin media y
profunda; cuerda clica palpable e indolora, latido artico porcin abdominal
palpable, no se palpa hgado, bazo, pncreas, riones, globo vesical, fondo
uterino, ovarios, tumoraciones ni liquido libre en cavidad, Mcburney y Murphy
negativo, percusin: matidez heptica, timpanismo epigstrico y mesogstrico, y
submatidez en marco clico.
Exploracin renal
Punto ureteral superior y medio, derecho e izquierdo no dolorosos, peloteo renal
bilateral sin alteraciones, Giordano negativo.
EXTREMIDADES
ntegras, simtricos, movimientos de flexin, extensin, lateralizacin, pronacin,
supinacin, abduccin y aduccin presentes, con arcos de movilidad conservados.
Masa muscular: Eutrfica, fuerza y tono muscular 4/5 (segn escala de Daniels).
Pulsos: homcrotos y sincrnicos, de ritmo, tono, fuerza e intensidad adecuados.
Llenado capilar: De 1-2 segundos. Reflejos osteo-tendinosos: Presentes.

EXPLORACIN NEUROLGICA
Exploracin de pares craneales
Par I olfatorio: paciente percibe e identifica correctamente olores en ambas fosas
nasales (canela, tabaco, caf).
Par II ptico: fondo de ojo der. E izq. reflejo color rojo-anaranjado presente, papila
de color amarillo-rosado en ngulo nasal, con excavacin central fisiolgica,
relacin vnula- arteriola 3:2 con bordes bien definidos, macula en regin
temporal con fvea central con ausencia de hemorragias o exudados. Campos
visuales con confrontacin temporal de 90 superior de 50 nasal de 60 e inferior
de 70. Funciones visuales: Percibe grados diferenciados de luz, cuenta los dedos
a 5 cm de distancia, percibe y diferencia los colores, capta la forma y tamao de
los objetos, capta movimiento y lo describe, no se puede evaluar la agudeza
visual.
Par III (oculomotor o motor ocular comun), IV (motor ocular interno trocear) y
VI (motor ocular externo o abducens): parpados con ligera ptosis derecha, sin
alteraciones, asimtricos, pupilas asimtricas, con reflejo fotomotor, consensual,
convergente y de acomodacin ligeramente disminuidos en el ojo derecho,
movimientos oculares simtricos en los seis puntos cardinales de la mirada.
Par V (trigmino): disminucin de la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa en el
lado derecho sin dificultad de la percepcin, en las ramas oftlmica, maxilar y
mandibular, movimiento de msculos masetero y temporal contra resistencia y
sin resistencia disminuidos, reflejo maseterino ausente, reflejo corneal presente.
Par VII: Alza las cejas, frunce el ceo, cierra los ojos fuertemente e impide que los
pueda abrir con mis dedos, arruga la nariz, infla los carrillos, silva en menor grado
del lado derecho, percibe sabores pero no los identifica en ambas hemilenguas,
Par Estetoacstico VIII (Vestibulococlear): vestibular presencia de equilibrio sin
alteraciones, rama coclear percepcin por cuchicheo sin dificultad prueba de
weber en ambos odos y Rinne perceptible.
Par IX Glosofarngeo: reflejo nauseoso perceptible.
Par X Vago: se provoca la aparicin del reflejo nauseoso el cual est presente,
movimiento hacia arriba del paladar y contraccin de los msculos farngeos,
vula en lnea media , funcin motora al decir <<ahhh>> se observa elevacin del
paladar blando y la vula presenta movilidad, el paciente bebe ( deglute ) agua,
lenguaje fluido y bien articulado.
Par XI Espinal: movimientos de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio
sin referir dolor ni presencia de dificultad.
Par XII Hipogloso: movilidad de la lengua normal y se percibe fuerza de la misma.

Motor: paciente con fuerza 4/5 en miembros torcicos y 4/5 en miembros plvicos,
del lado derecho, lado izquierdo 5/5 pero con parestesias.
Sensitivo: se realiza estimulacin sensitiva, trmica y dolorosa simtrica en ambos
hemicuerpos identificando y percibiendo de manera menor en hemicuerpo
derecho, estereognosia, grafestesia, barognosia, barestesia, batiestesia y
palestesia presentes normales.
Coordinacin: Metra disminuida a la prueba de ndice nariz, as como ndice nariz
del explorador, sinergia presentes disminuidos, diadococinesia disminuida,
antagonismo disminuido.
Reflejos: se realiza la valoracin de reflejos bicipital, tricipital, carporadial, patelar y
aquileo presentes con hiporeflexia derecha e hipereflexia izquierda, Tono: normal,
Trofismo: hipotrofico, Bipedestacin: no valorable, Marcha: no valorable.
Funciones mentales superiores: sueo-vigilia: duerme ocho horas y no tiene
problemas para conciliar el sueo, atencin: acata las instrucciones y realiza los
procedimientos que se le pide, agresividad-pasividad: el paciente describe
actitudes agresivas solamente en situaciones amenazantes para la vida en
general se considera pasivo corroborado por su familiar, afecto: eutmico, Gnosia:
reconoce objetos comunes es capaz de describirlos e interactuar con ellos a
travs de sus sentidos, Memoria: responde adecuadamente a las preguntas
realizadas valorando memoria reciente, remota, as como memoria de trabajo con
las maniobras aplicadas al inicio de la exploracin, se valora lenguaje, escrito,
oral, mmico, y se evala fluidez, comprensin, repeticin y nominacin estando
dentro de la normalidad, Praxia: se le muestra una figura y es capaz de realizarla
sin alteraciones, Juicio: se evala una problemtica moral donde el paciente es
capaz de discernir entre lo correcto y lo incorrecto, respondiendo de manera
adecuada, Calculo: se le pide al paciente que responda a clculos sencillos, y
responde correctamente, funciones ejecutivas se le pide que nos describe la
planeacin de un viaje, as como la planificacin de un da de trabajo
respondiendo de manera adecuada.
Diagnstico sindromtico: sndrome piramidal izquierdo.
Comentario: Se denomina sndrome piramidal o simplemente piramidalismo, al
ocasionado por toda lesin que afecte el haz piramidal en cualquier punto de su
recorrido. Comnmente se conoce como sndrome de la motoneurona superior.
Etiologa: se pueden dividir en congnitas y adquiridas, dentro de la congnita
tenemos las hemiplejias cerebrales infantiles, dentro de las adquiridas los
traumatismo de crneo que es lo que presenta nuestro paciente, as como
lesiones vasculares, y lesiones compresivas, posiblemente asociadas al a causa
primaria que es el trauma.

Clnica: Se pueden dividir en signos negativos y signos positivos, los primeros

tales como debilidad o paresia, arreflexia, perdida de la destreza, atrofia leve,
algunos de estos se observaron en la exploracin fsica de nuestro paciente, entre
los segundos tenemos, espasticidad, hiperreflexia (el paciente presentaba
hiperreflexia en el lado contralateral al afectado), clonus, y signo de babinsky.
Hemiplejia: puede instaurarse de manera sbita o gradual, en el primer caso
puede estar acompaada por coma y se produce el denominado ictus apopltico.
Si el inicio es gradual puede ser precedido por prdromos como mareos, vrtigo,
cefalea, parestesias, trastornos del sueo o cambios de conducta.
Hemiplejia flcida: faciobraquiocrural completa con hipotona muscular o flacidez,
hemicara paralizada, con compromiso facial inferior, en el facial superior el
compromiso es mucho menos significativo, el paciente ocluye el ojo del lado
paralizado con fuerza mucho menos que en el lado sano, el paciente no puede
ocluir el ojo del lado paralizado.