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Humanização do Atendimento em
Adolescência e
Saúde Puberdade
Afetividade
Alzheimer
Palestra exposta no VII Simpósio de Relacionamento Terapeuta-
Andropausa
Paciente do Hospital Américo Bairral
Criminologia
Itapira - SP - 2004
Criminoso Sexual Serial
Deficiência Mental
Antes do século XVIII, ou seja, antes do positivismo, o hospital era Demência por HIV
essencialmente uma instituição de assistência dirigida aos pobres, já que Desejo Sexual
Diagnóstico em
os ricos levavam os recursos médicos para suas casas. Apesar de ser
Psiquiatria
uma instituição de assistência, o hospital servia também como recurso Gravidez e Remédios
de exclusão social pois, o pobre, como pobre, tinha necessidade de Gravidez na
assistência e, se fosse também doente, poderia ter alguma doença Adolescência
Oncologia Psiquiátrica
contagiosa, logo, poderia ser perigoso. Além disso, o pobre poderia estar
Personalidade
louco, ou seja, oferecer mais perigo ainda. Por conta disso o hospital Borderline
existia tanto para acolher esses pobres, quanto para proteger a Personalidade
sociedade do perigo que ele representa. Introvertida
Psicopatologia e
Medicina
De certa forma, não se pretendia a cura para o usuário do hospital até o Quando Tratar Crianças
século XVIII, mas sim uma assistência material e espiritual, em alguns Reposição Hormonal
casos pretendia-se dar os últimos cuidados ou o último sacramento. Síndrome de Adônis
TPM
Vida Sexual (do
Depois do século XVIII, com a explosão do conhecimento e da técnica, brasileiro)
com o aprimoramento crescente dos meios de diagnóstico e tratamento, Vigorexia (Adônis)
houve uma inversão no papel dos hospitais, quase ou tão incômoda
quanto a situação anterior, ou seja, ao se abordar técnica e
cientificamente a doença, confortar e consolar o doente passaram a ser
coisas do passado. Evidentemente que todos sempre quiseram evitar a
doença e a morte, em qualquer época histórica, mas entre o sofrimento e
a morte pode ser que essa seja menos temida que aquele. Pelo que se
sabe da realidade dos pacientes, tem sido muito freqüente ouvir nos
corredores dos hospitais em alto e bom som, que não se teme tanto a
morte, em si mesma, quanto a dor e os sofrimentos relacionados ao
processo de morrer.
Por outro lado, o doente passou a representar algo além de uma pessoa digna de
atenção, de cuidado e assistência. O doente passou a ser um instrumento de
aprendizagem, de estatística, de pesquisa, passou a representar uma fonte de recursos
econômicos para a instituição (veja a questão das poucas altas nos finais de semana,
quando os hospitais não podem ficar com leitos vagos), um argumento político de algum
ministério, uma possibilidade financeira da administração hospitalar e assim por diante.
A ética atual discute, sem conclusão alguma, se do positivismo para cá o ser humano
pode usufruir de maior felicidade. Obviamente devem ter melhorado as condições de
vida pois, inegavelmente, há uma brutal diferença entre extrair um dente hoje e no
século passado, assim como também é diferente a expectativa média de vida entre
meados do século XX e hoje, mas a questão da felicidade em si é bastante diferente.
Mas tem também as irmãs de caridade que consolam, bombeiros que fazem parto na
ambulância... Enfim, o hospital representa a sociedade e não costuma ser nem mais
nem menos desumanizada que esta.
Humanizar o atendimento não é apenas chamar a paciente pelo nome, nem ter um
sorriso nos lábios constantemente mas, além disso, também compreender seus medos,
angústias, incertezas dando-lhe apoio e atenção permanente.
Não raras vezes ouvimos de pacientes que o simples contacto com o médico (ou outro
profissional da saúde) foi suficiente para que começasse a melhorar. Essa melhora
deve-se ao diálogo, à empatia e à comunicação lenitiva do profissional da saúde.
Nunca esqueço de uma conhecida minha que, estando prestes a ser operada de
varizes no tornozelo, foi submetida à tricotomia pubiana (raspagem dos pelos) porque
havia uma "norma" dizendo: - para cirurgias de varizes, deve ser feita a tricotomia. Seria
de se perguntar se para varizes do esôfago também deveriam ser raspados pelos
pubianos. Ora, essa atitude corresponde a mandar raspar a cabeça de todos que forem
submetidos à extração dentária.
Muitas vezes percebemos que um pouco de disposição e boa vontade evitaria que o
paciente perdesse a viagem, evitaria que ele voltasse mais uma vez para atendimento.
Ficar lembrando que tal procedimento costuma ser muito doloroso, que tudo depende
da biópsia, que isso não costuma ter cura, que as seqüelas são terríveis, e coisas do
gênero não contribuem em nada, muito pelo contrário. Não é necessário mentir para que
o paciente se sinta bem, mas escolher as palavras para transmitir a verdade é uma
questão de vocação, sensibilidade e bom senso. O segredo para um bom diálogo, é
imaginar como você gostaria que um profissional em seu lugar dissesse para a senhora
sua mãe.
O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais foi um dos primeiros
hospitais a fazer parte, oficialmente e sistematicamente, do Programa Nacional de
Humanização na Assistência do Ministério da Saúde. Ainda em 2000, foi formada no HC
da UFMG uma comissão para sua viabilização e o Programa foi instituído pela Diretoria.
Humanização na Saúde
Maria Cezira Fantini Nogueira Martins, Revista Ser Médico
Em razão do acelerado processo de desenvolvimento tecnológico em medicina, a singularidade do
paciente — emoções, crenças e valores — ficou em segundo plano; sua doença passou a ser objeto do
saber reconhecido cientificamente. O ato médico, portanto, se desumanizou. No mesmo processo,
ocorreram transformações na formação médica, cada vez mais especializada, e nas condições de
trabalho, restringindo a disponibilidade do médico tanto para o contato com o paciente quanto para a
busca de formação mais abrangente. As atuais condições do exercício da medicina não têm contribuído
para a melhoria do relacionamento entre médicos e pacientes e para o atendimento humanizado e de
boa qualidade. Esse quadro estende-se tanto a outros profissionais da área como a instituições de
saúde.
Alguns projetos de humanização vêm sendo desenvolvidos, há muitos anos, em áreas específicas da
assistência, por exemplo, na saúde da mulher (humanização do parto) e na saúde da criança (Projeto
Canguru, para recém-nascidos de baixo peso). Atualmente têm sido propostas diversas ações visando à
implantação de programas de humanização nas instituições de saúde, especialmente nos hospitais.
Principalmente na assistência pediátrica, vários projetos e ações desenvolvem atividades ligadas a artes
plásticas, música, teatro, lazer, recreação.
Merece reflexão a atual tendência e as ações humanizadoras no tecido institucional em que as ações de
saúde e as próprias ações humanizadoras se veiculam. A teia interacional, ou seja, o conjunto das
relações que se estabelecem nas instituições — profissional-paciente, recepção-paciente, profissional-
equipe, profissional-instituição e outras — está se humanizando?
Há instituições que se dizem já humanizadas, mas, em alguns desses casos, humanização equivale a
melhorias na estrutura física dos prédios. Sem dúvida, são medidas relevantes numa instituição. No
entanto, podem ser fatores meramente pontuais se não estiverem inseridos em um processo amplo de
humanização das relações institucionais.
As reflexões sobre a tarefa assistencial conduzem também ao campo ético. A questão ética surge
quando alguém se preocupa com as conseqüências que sua conduta tem sobre o outro. Para que haja
ética, é preciso ver (perceber) o outro. E, se para a assistência humanizada também é preciso perceber
o outro, conclui-se que assistência humanizada e ética caminham juntas.
O trabalho de um profissional, qualquer que seja sua atividade, depende tanto da qualidade técnica
como da qualidade interacional. Em medicina, a preocupação com a qualidade faz com que, em cada
especialidade, se busque desenvolver a capacidade técnica, que faz parte do que chamamos de
conhecimentos e habilidades relativos à área técnica; para a capacitação interacional do médico, de
qualquer especialidade, torna-se necessária a instrumentalização para reconhecer e lidar com os
aspectos emocionais da tarefa assistencial, isto é, o desenvolvimento de atitudes.
Há considerável alívio e melhoria das condições do trabalho assistencial quando o médico pode
conhecer, por um lado, os motivos do comportamento do paciente e, por outro, tanto os efeitos que
esse comportamento lhe provoca — angústia, raiva, impotência — quanto as defesas que desencadeia,
por exemplo, comportamentos evitativos, consultas rápidas. Muitos problemas dos usuários podem ser
resolvidos ou atenuados quando se sentem compreendidos e respeitados pelos médicos; a falta de
acolhimento e de continência a seus aspectos emocionais pode conduzir ao abandono ou à rejeição ao
tratamento. Nesses casos, poderão buscar caminhos sociais alternativos, que ofereçam maior
receptividade e compreensão. Diversos estudos mostram que a relação médico-paciente é considerada
relevante no processo de adesão ao tratamento.
É claro que a não adesão envolve, além da relação do paciente com o profissional, fatores relacionados
aos pacientes (idade, sexo, estado civil, etnia, contexto familiar, escolaridade, auto-estima, crenças,
hábitos de vida), às doenças (cronicidade, ausência de sintomas), aos tratamentos (custo, efeitos
indesejáveis, esquemas complexos), à instituição (política de saúde, acesso ao serviço de saúde, tempo
de espera, tempo de atendimento).
No processo devem estar envolvidas várias instâncias: profissionais de todos os setores, direção e
gestores da instituição, além de formuladores de políticas públicas, conselhos profissionais e entidades
formadoras.
* Maria Cezira Fantini Nogueira Martins é psicóloga (USP), doutora em Distúrbios da Comunicação
Humana (Unifesp), pesquisadora do Instituto de Saúde (SES-SP), autora do livro “Humanização das
relações
Artigo do mês
NOGUEIRA-MARTINS, L.A. - Saúde Mental dos Profissionais de Saúde. In: BOTEGA, N.J.
(org.) Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: Interconsulta e Emergência__. Porto Alegre,
Artmed Editora, 2002, pags.130-144
INTRODUÇÃO
Neste capítulo, será abordada a questão da saúde mental dos profissionais de saúde,
considerando o exercício profissional da Medicina como modelo ilustrativo das outras áreas.
Um dos motivos desta abordagem se deve ao fato de que, entre as profissões de saúde, o
trabalho do médico é o que tem sido mais estudado tanto do ponto de vista psicológico como
sociológico. Vale aduzir também que, embora conservando características próprias de cada
profissão, vários aspectos da atividade profissional em saúde são compartilhados por
médicos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, psicólogos,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos; no que diz respeito à saúde ocupacional, por exemplo, o
sofrimento psíquico inerente ao trabalho no âmbito hospitalar (PITTA, 1991) é comum a
todos esses profissionais.
Um exemplo desta assertiva pode ser constatado em uma antiga pesquisa sobre o
trabalho de enfermeiras, realizado em um hospital de Londres, a respeito dos efeitos do
estresse associado à tarefa assistencial (MENZIES, 1970). Nesse estudo, observou-se que
havia um alto nível de tensão, angústia e ansiedade entre os enfermeiros, com faltas e
abandonos da tarefa, mudanças freqüentes de emprego e uma alta freqüência de pequenos
problemas de saúde que requeriam alguns dias de ausência de trabalho.
Some-se a esses fatores a questão da hegemonia do discurso médico com relação aos
demais profissionais de saúde e, conseqüentemente, as difíceis relações estabelecidas nas
equipes interdisciplinares e teremos um panorama psicodinâmico bastante complexo sobre
os profissionais de saúde.
Antes de passar aos aspectos específicos sobre a saúde mental do médico, observemos o
que a abordagem sociológica das questões de saúde podem nos oferecer para melhor
compreensão da realidade das profissões de saúde.
Por outro lado, a promulgação de novas leis (por exemplo, o Código de Defesa do
Consumidor), as normas e regulamentações decorrentes do desenvolvimento da Bioética e o
exercício da cidadania têm levado, muitas vezes, pacientes e familiares a processar com
maior freqüência os médicos e hospitais, por imperícia, imprudência ou negligência.
"Os constantes problemas que os cidadãos desse país têm enfrentado toda
vez que precisam de algum atendimento na área de saúde, colocam o
profissional médico na berlinda. Se falta remédio nos hospitais, a culpa é do
médico. O médico também acaba sendo culpado pelas péssimas condições de
atendimento, pela falta de estrutura. Na linha de frente na batalha pela saúde
da população, o médico é quem mais sofre com o desmazelo relegado ao
setor. (...) Quem tem que arcar com as conseqüências imediatas de toda essa
falta de estrutura é o médico. É em função disso tudo que a nossa campanha
salarial, em 1997, vai além das questões econômicas e das garantias sociais,
para trabalhar também o resgate junto à população da imagem do
profissional."
Esta descrição dos aspectos sociológicos do trabalho médico pode ser aplicada aos
demais profissionais da saúde, caracterizando um estado de insalubridade ocupacional que
tem repercussões psicológicas significativas no profissional e em sua relação com os
pacientes e que acaba resultando em uma situação insatisfatória tanto para quem assiste (o
profissional) como para quem é assistido (o paciente).
A SAÚDE DO MÉDICO
• os médicos trabalham mais que a maioria das pessoas (15 horas por semana a mais
que outros profissionais);
• tiram menos tempo de férias (4 semanas/ano X 8 semanas/ano de outros
profissionais);
• trabalham maior número de anos do que a população geral.
A Medicina permanece, a despeito da crise que atravessa em nosso meio, uma profissão
que oferece várias possibilidades de realização material, intelectual e emocional. É uma área
fascinante, de capital importância para a sociedade e, como tal,uma carreira desejada e
idealizada pelos jovens. O grau de idealização pode gerar altas expectativas que, não
correspondidas, tendem a produzir decepções e frustrações significativas, com repercussões
importantes na saúde dos estudantes, residentes e médicos.
Um profissional que está "burning-out", tende a criticar tudo e todos que o cercam, tem
pouca energia para as diferentes solicitações de seu trabalho, desenvolve frieza e indiferença
para com as necessidades e o sofrimento dos outros, tem sentimentos de decepção e
frustração e comprometimento da auto-estima (RODRIGUES, 1998).
• a quantidade de pacientes;
• a comunicação com pacientes de baixo nível socio-econômico-cultural;
• pacientes hostis e/ou reivindicadores;
• pacientes que vêm a falecer;
• pacientes com alteração de comportamento;
• as comunicações dolorosas (comunicar ao paciente e/ou à família situações graves ou
de morte);
• os dilemas éticos;
• o medo de contrair infecções durante a realização de atos médicos.
JOHNSON (1991), em uma revisão sobre a predisposição dos estudantes e médicos para
os distúrbios emocionais e psiquiátricos, destaca o importante papel das experiências de vida
na determinação da vulnerabilidade ao estresse ocupacional. Um aspecto relevante neste
tema é a questão da escolha profissional. Estudos a respeito das motivações dos estudantes
para a carreira médica sugerem que, para uma parcela dos estudantes, um dos componentes
de sua opção profissional é uma tentativa de reparação de experiências emocionais infantis
vinculadas a situações de impotência e/ou de abandono emocional. Segundo Johnson, os
dois mecanismos básicos envolvidos nas motivações de alguns estudantes para a escolha da
carreira médica seriam:
• dar aos outros aquilo que gostariam de ter dado (reparação da impotência);
• dar aos outros aquilo que gostariam de ter recebido (reparação do abandono
emocional).
A escolha da Medicina nesses casos seria uma resposta adaptativa a uma vivência de
fragilidade e de baixa auto-estima, que pode levar ao desenvolvimento de algumas
disfunções profissionais, tais como:
O tema das motivações para a escolha profissional suscita diversas questões. Como era,
do ponto de vista psicológico, o estudante antes de ingressar na faculdade de Medicina? É
possível predizer quais estudantes podem vir a ter maiores dificuldades durante o curso de
Medicina? E após tornar-se médico? Quais os mecanismos adaptativos que os médicos
utilizam para lidar com os conflitos e dificuldades na vida adulta?
Ao discutir esses resultados, os autores assinalam que embora estas dificuldades sejam,
com freqüência, atribuídas às vicissitudes do exercício da Medicina, a sua presença ou
ausência estava fortemente associada à adaptação na vida anterior à escola médica.
Somente os médicos com adaptações instáveis na infância e adolescência revelaram
vulnerabilidade às solicitações da profissão.
Quanto aos mecanismos utilizados para lidar com as crises e conflitos da vida adulta, o
estudo detectou que os médicos utilizavam, em uma proporção duas vezes superior à dos
controles, os mecanismos de reações hipocondríacas, auto-agressão e formação reativa;
alguns médicos pareciam ter uma espécie de fobia a procurar ajuda; o altruismo como um
tipo de formação reativa também apareceu em uma proporção duas vezes superior à dos
controles. Na discussão de seus achados, os autores destacam os seguintes pontos:
Outros dados dessa pesquisa indicavam que os médicos haviam tido diversas doenças na
infância, como cólicas intestinais, enurese, asma, obesidade, infecções respiratórias
recorrentes e febre reumática. A vida conjugal destes médicos era uniformemente
caracterizada por discórdia e infelicidade, sendo que 75% tinham sérias dificuldades sexuais
com as esposas.
MEDIDAS PREVENTIVAS
O ensino médico que não reflete sobre o ser humano que há no médico participa de
modo altamente prejudicial das deformações adaptativas do futuro profissional. Nas escolas
médicas, o discurso enfatiza os deveres e responsabilidades e mantém um eloqüente silêncio
sobre os direitos, prerrogativas e limitações do médico. Certos valores heróicos, veiculados
pelo corpo docente e que estimulam fantasias irrealísticas nos estudantes de Medicina,
merecem ser reavaliados.
Uma valiosa medida profilática é, sem dúvida, o debate aberto e franco sobre as nossas
vulnerabilidades, limitações e patologias, com o mesmo empenho e dedicação com que o
fazemos em relação às suscetibilidades e patologias dos nossos pacientes.
Dentre as medidas preventivas que podem ser aplicadas tanto no âmbito da formação
como do exercício profissional, o Grupo de Reflexão sobre a Tarefa Assistencial merece
destaque. Esse tipo de atividade é inspirado nos Grupos Balint.
Na época em que muitos médicos generalistas britânicos tinham que atender solicitações
reiteradas de pacientes funcionais inscritos em suas listas, Balint passou a coordenar
seminários semanais de discussão a respeito dos problemas psicológicos da prática médica
(BOTEGA,1996) Habitualmente participavam dos seminários 14 médicos generalistas e uma
taquigrafista que registrava o conteúdo das apresentações dos casos clínicos que eram
atendidos pelos médicos. Segundo Balint "a maneira de falar do médico a respeito de seu
paciente, com todas as falhas e inexatidões de seu relato, as omissões, os pensamentos
secundários, as adições tardias e as correções, incluindo a seqüência na qual isso foi
revelado, contam uma história – semelhante ao conteúdo de um sonho - familiar e
facilmente inteligível para nós, analistas. Esta história é aquela, evidentemente, da
implicação afetiva do médico, de sua contratransferência" (BALINT,1994).
"O remédio mais usado em Medicina é o próprio médico, o qual, como os demais
medicamentos, precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade".
BALINT (1988), em sua obra, deu ênfase à "aliança terapêutica" que deve existir no
vínculo profissional-paciente, como propulsora de um bom atendimento. Conforme esse
autor, a técnica, por mais aprimorada que seja, tenderá a ser ou inócua ou alienante, se não
for veiculada por uma boa relação profissional-paciente. Para que haja essa boa relação, é
necessário que se dê atenção aos elementos que a compõem que são, ao mesmo tempo,
racionais e irracionais, realísticos e irrealísticos, maduros e infantis, conscientes e
inconscientes.
O objetivo dos Grupos Balint é que os médicos, com o auxílio de um coordenador da área
de Saúde Mental, possam ter uma compreensão nova a respeito de seus pacientes e ampliar
suas possibilidades terapêuticas. O trabalho se realiza em grupo, a partir de casos clínicos
relatados pelos médicos (MISSENARD, 1994). O coordenador oferece aos médicos uma
possibilidade de submeterem seus casos problemáticos a seus pares, analisando as
situações, propiciando discussões e mostrando interesse e sensibilidade pela realidade
profissional do médico e por seu desenvolvimento profissional.
CASSORLA (1994) concebe os Grupos Balint como um recurso pelo qual o médico e o
estudante de Medicina passem a se interessar pelo mundo emocional do seu paciente e pelas
repercussões que seu modo de vivê-lo acarretam para o processo saúde-doença; como
conseqüência, o médico passaria a interessar-se também por sua própria vida emocional e
pela relação humana (em particular, pela relação médico-paciente).
No início de cada nova turma (rodízio de seis semanas), os alunos recebiam orientação
quanto às características básicas da tarefa:
• a escolha do caso e/ou situação a ser discutida era prerrogativa dos alunos.
Estimulava-se que eles discutissem previamente esta escolha com os colegas, com os
residentes e com o preceptor. Enfatizava-se que poderia ser trazida à reunião
qualquer situação que os estivesse mobilizando e não-necessariamente casos de
interesse psiquiátrico;
• a apresentação seria feita através de dados da paciente (idade, procedência,
profissão, religião) e um breve resumo clínico (motivo da internação, hipóteses
diagnósticas, conduta , prognóstico);
• solicitava-se que os alunos pudessem "trazer a paciente" por meio da sua biografia,
das características de vida nas quais havia se desenvolvido a doença atual, das
fantasias e concepções que tinha sobre a doença e da forma como estava se
relacionando com a equipe médica e com as outras pacientes;
• por fim, que o aluno e/ou grupo explicitasse os motivos que haviam justificado a
escolha do caso e/ou situação.
Em uma das primeiras reuniões, foi apresentada uma extensa e bem elaborada
observação clínica. A aluna havia feito uma anamnese detalhada e a observação mostrava
que o caso estava bem estudado e a propedêutica caminhava no sentido de um
esclarecimento diagnóstico. Tratava-se de uma paciente que fora internada em função de um
acentuado emagrecimento, tendo sido detectada importante anemia. Os exames estavam
em andamento e a hipótese diagnóstica principal era a de um linfoma. A apresentação
transcorria tranqüila quando o coordenador, não atinando com as razões que teriam levado à
escolha do caso, indagou a respeito. Foi informado então que a paciente, dada a sua anemia,
necessitava de uma transfusão sangüínea e que, por motivos de ordem religiosa, esta se
recusava a receber sangue. Esta situação estava deixando a aluna intranqüila, vendo-se
diante de um impasse: por um lado achava que deveria fazer a transfusão, em especial
porque talvez se tornasse necessária uma exploração cirúrgica e ela temia pela vida da
paciente no ato cirúrgico; por outro lado gostaria de respeitar as crenças religiosas da
paciente, de tal sorte que se sentia intensamente conflituada. Já havia discutido o assunto
com a paciente e esta mostrava-se irredutível. Em conversa com os colegas e professores,
havia contado "seu drama", sem qualquer solução. Enfatizava que não gostaria de tomar
qualquer medida agressiva mas que a situação a estava deixando intolerante no seu
relacionamento com a paciente.
_ "O que ela quer? Porque eles (religiosos) não constróem um hospital para os seus
crentes?"
_ "A que ponto chegamos! Nos Estados Unidos, estão gastando milhões de dólares na
pesquisa de um sangue artificial! Tudo por causa deles!"
Após estas manifestações, alguns alunos fizeram referência a folhetos que a paciente
tinha em seu poder e que oferecia aos médicos para lerem. Os folhetos tinham como título
indagações da seguinte natureza:
"O médico que não faz uma transfusão, mesmo com risco de vida, está cometendo um
crime?"
Poucos alunos haviam lido os impressos e aqueles que o fizeram relataram, com algum
constrangimento, que havia uma certa coerência nos textos e que a argumentação chegava
a ser convincente.
O coordenador, após certificar-se com a equipe de que não havia uma situação de
urgência quanto à transfusão, propôs que se continuasse a discussão na reunião seguinte,
alertando para o fato de que o que estava em jogo, com uma crescente e perigosa
radicalização, eram princípios, dogmas, e que a situação concreta e particular daquela
paciente não exigia uma corrida contra o tempo. Sugeriu que a aluna retomasse a discussão
com a paciente, visto que ela (paciente) devia estar, também, muito conflituada com a
situação.
Na reunião seguinte, o clima estava menos tenso. A aluna fez um relato da evolução dos
acontecimentos. Segundo a aluna, a paciente, certo dia, chamou-a e disse-lhe que gostaria
que ela (aluna) conversasse com seu (da paciente) marido. A paciente contou que recebia
visitas de muitos amigos da sua igreja e de que, comentando com eles a respeito da
transfusão, havia sido convencida por uma amiga de que a decisão final deveria ser do
marido, pois se a religião proibia o recebimento de sangue, também dizia que a esposa é
uma serva do marido e a ele deve obediência.
A aluna assim procedeu e, como o marido não pertencia à mesma religião da paciente,
sem hesitar, aquiesceu com a transfusão. Esta decisão trouxe grande alívio à aluna e, sem
dúvida, também à paciente, que conseguiu uma plástica acomodação de suas necessidades.
É interessante registrar que a transfusão acabou não sendo realizada, visto que em
sucessivas reavaliações verificou-se que o grau de anemia não era suficientemente grave a
ponto de tornar a transfusão uma medida imperiosa, assim como não se confirmou a
necessidade de exploração cirúrgica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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I
Enfermeira graduada pela Faculdade de Enfermagem e
Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas - UFPel - Pelotas
(RS), Brasil
II
Professora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da
Universidade Federal de Pelotas - UFPel - Pelotas (RS), Brasil
III
Professora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da
Universidade Federal de Pelotas, Doutora em Enfermagem.
Coordenadora do Nepen/UFPel - Pelotas (RS), Brasil
Autor correspondente
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
RESULTADOS
"Para nós está meio complicado (...) cada vez mais somos
cobrados, a instituição muda o processo de trabalho e
sobrecarrega a enfermagem (...) direitos temos poucos".
(Bibiana)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
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do trabalho. In: Dejours C, Abdoucheli E, Jayet C. Psicodinâmica
do trabalho: contribuições da Escola Dejouriana à análise da
relação prazer, sofrimento e trabalho. São Paulo: Atlas; 1994.
p.119-45. [ Links ]
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ama não adoece: o papel das emoções na prevenção e cura das
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Hucitec; 1999. [ Links ]
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grupal. In: Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em
enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 108-
24. [ Links ]
Muitas dificuldades enfrentadas pelos usuários da saúde podem ser evitadas quando se ouve,
compreende, acolhe, considera e respeita suas opiniões, queixas e necessidades, ao contrário do
que tem sido feito em alguns serviços de saúde, nos quais os usuários são, basicamente,
impedidos de se manifestar.
É evidente que todos sempre quiseram evitar a doença e a morte, em qualquer época histórica,
mas entre o sofrimento e a morte pode ser que essa seja menos temida que aquele. Pelo que se
sabe da realidade dos pacientes, tem sido muito freqüente ouvir nos corredores dos hospitais em
alto e bom som, que não se teme tanto a morte, em si mesma, quanto a dor e os sofrimentos
relacionados ao processo de morrer. A medicina positivista busca, a todo custo, evitar a morte e,
talvez, não tenha sobrado disposição para promover a vida.
É evidente também, que as pessoas sempre procuraram o hospital para cura de seus males e
alívio de seu sofrimento, não necessariamente nessa ordem. De qualquer forma, trata-se de uma
busca de alívio, de preservação da vida, de restituição da saúde e melhoria do conforto pessoal.
Mas essa problemática da dor e do sofrimento não é uma simples questão técnica, pois a
intencionalidade solidária, fraterna e confortadora depende mais de uma atitude do caráter do que
do conhecimento. Muito embora a ciência contribua, sobremaneira, para soluções eficientes aos
problemas de saúde, o sofrimento humano diz muito mais respeito à ética que à técnica.
Se no século XVIII as pessoas ofereciam atenção e cuidados humanos aos pacientes porque a
ciência não podia oferecer mais nada, hoje a ciência tem muito a oferecer mas as pessoas não
oferecem mais nada além da técnica. Temos atendido, na psiquiatria, seqüelas emocionais
bastante mórbidas de “magistrais” tratamentos realizados em UTIs. A maioria dos profissionais
desses ambientes privilegia a técnica em franco desprezo para com a questão humana. O conforto
emocional dos pacientes é sistematicamente ignorado em favor dos dados objetivos do equilíbrio
hidroeletrolítico, do traçado eletrocardiográfico, da eletroforese das proteínas, da pressão venosa
central, da gasometria e outros parâmetros importantes, mas dispensáveis se a pessoa deixa de
ter vontade de viver.
O tecnólogo da saúde, seja médico ou não, embevecido pelos conhecimentos que acredita ter, não
se obriga mais a dar satisfações ao paciente e aos familiares do estado de saúde, prognóstico e
evolução. Parece que o conhecimento tornou essas pessoas herméticas ao cidadão comum.
Esse cientificismo costuma adotar a curiosa posição de “não permitir” o sofrimento do paciente
quando não está de acordo com as leis da fisiologia humana, já que os conhecimentos objetivos
sobre determinada doença definem tecnicamente o tanto de sofrimento que o paciente deve e
pode se permitir. Se, de acordo com os manuais de medicina, nada de anormal aparecer na
ressonância magnética ou no ultra-som, a dor ou mal estar estão proibidos.
Por outro lado, o doente passou a representar algo além de uma pessoa digna de atenção, de
cuidado e assistência. O doente passou a ser um instrumento de aprendizagem, de estatística, de
pesquisa, passou até a representar uma fonte de recursos econômicos para a instituição (veja a
questão das poucas altas nos finais de semana, quando os hospitais não podem ficar com leitos
vagos). O doente pode representar até um argumento político, uma reivindicação financeira da
administração hospitalar e assim por diante.
Sem dúvida nenhuma os avanços do conhecimento e da técnica têm forte repercussão na área da
saúde, tanto no diagnóstico como no tratamento, tanto na prevenção como na cura das doenças,
tudo isso refletindo diretamente no conforto pessoal, na qualidade de vida e na longevidade das
pessoas. Entretanto, o avanço tecnológico também trouxe consigo um aspecto frio e mecânico,
maquinal, reducionista e algo desumano na relação entre as pessoas envolvidas com o
atendimento à saúde. A crítica ao positivismo é que ele ensinou a todos o preço de tudo, mas não
ensinou a ninguém o valor das coisas. Talvez tenha sido um mal necessário.
A ética atual discute, sem conclusão alguma, se o ser humano pode usufruir maior felicidade com
o avanço da técnica. Obviamente devem ter melhorado as condições de vida pois, inegavelmente,
há uma brutal diferença entre extrair um dente hoje e no século passado, assim como também é
diferente a expectativa média de vida entre meados do século XX e hoje, mas a questão da
felicidade em si é bastante diferente. Na medicina isso significa que o paciente deve ter suas
necessidades emocionais atendidas, mesmo que estiver sendo submetido aos mais recentes
avanços da quimioterapia. Quer dizer que a pessoa deve ter sua felicidade promovida e
preservada mesmo que tenha possibilidade de viver mais por conta dos avanços da ciência.
Nas outras áreas, a vantagem do reducionismo foi rediscutir os papéis profissionais, definir e
especificar as atribuições de cada profissional; do médico, do enfermeiro, assistente social,
psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e todos os demais trabalhadores da saúde
contribuindo para a melhoria das condições e qualidade no atendimento.
Por conceito, origem e vocação a medicina e outras áreas relacionadas ao atendimento à saúde
devem representar uma parte da ciência essencialmente humanística. Isso quer dizer que é
desejável partir de uma visão global do ser humano, deixando de lado a concepção dualista que
entende a pessoa como sendo dotada de corpo e espírito (ou físico e psíquico) mas, sobretudo,
compreender a pessoa como uma unidade indissolúvel.
A assistência à saúde deve ir além da abordagem científica, ela deve ser fundamentalmente
humanista e o profissional de saúde deve deixar de considerar apenas a doença, passando a
cuidar do doente, da pessoa que, circunstancialmente, está sofrendo. Além da dimensão física, a
pessoa deve ser atendida também em seu componente social, psíquico e emocional.
Na saúde, com o avanço das descobertas científicas, o hospital passou de uma instituição aonde
se ia para morrer, a uma instituição onde se pretende a cura. Socialmente, a instituição hospitalar
representa uma espécie de microcosmo que reflete a sociedade geral. Ali, no hospital,
encontramos em doses variadas o que a sociedade tem de mais nobre, bonito e incrível, bem
como o que há de mais triste, degradante e violento. Nesse microcosmo social que é o hospital
encontramos o santo e o bandido, e nem sempre o bandido morre no final, encontramos o cristão
voluntarioso, caridoso, atencioso e o ateu, técnico científico e eficiente do qual não se pode
prescindir. Vemos a criança, que exalta sentimentos e monopoliza atenções e o velhinho que luta
para viver, com seus 90 anos, embora a sociedade (e o próprio hospital como reflexo) não lhe
sorria mais tanto.
No hospital a humanização é ameaçada pela própria incongruência do destino, das pessoas e das
circunstâncias. Ali existem tanto as jovens mulheres querendo e não conseguindo ser mães, por
problemas de esterilidade, como outras férteis, que desperdiçam vidas e promovem abortos. No
hospital há pessoas lutando com todas as forças para viver e há também os médicos ocupados em
salvar aqueles que acabam de fazer de tudo para tirar a própria vida. Existem, como em toda
sociedade, os histéricos que ludibriam e passam na frente de graves emergências, existem
médicos, como tantos outros profissionais, que economizam competência quando o dinheiro é
pouco, existem os técnicos de laboratório que fazem greve, os diretores que aferem lucro e os
contadores que fraudam a previdência.... Mas tem também pessoas caridosas que consolam,
bombeiros que fazem parto na ambulância... Enfim, o hospital representa a sociedade, e não
costuma ser mais nem menos desumanizada que esta.
Assim sendo, ao se falar da desumanização das instituições de saúde, devemos lembrar que essas
instituições, como quaisquer outras, refletem a problemática daquilo que acontece em nossa
sociedade. Se pretendermos alguma coisa mais séria e profunda em relação ao tratamento que se
dispensa às pessoas na área da saúde, devemos buscar antes, na sociedade, as raízes da
desumanização dos contactos interpessoais. A humanização da instituição da saúde deve passar,
obrigatoriamente, pela humanização maior e condicionante de toda a sociedade.
Humanizar o atendimento não é apenas chamar a paciente pelo nome, nem ter um sorriso nos
lábios constantemente mas, além disso, compreender seus medos, angústias, incertezas dando-
lhe apoio e atenção permanente. Humanizar também é, além do atendimento fraterno e humano,
procurar aperfeiçoar os conhecimentos continuadamente é valorizar, no sentido antropológico e
emocional, todos elementos implicados no evento assistencial. Na realidade, a Humanização do
atendimento, seja em saúde ou não, deve valorizar o respeito afetivo ao outro, deve prestigiar a
melhoria na vida de relação entre pessoas em geral.
De modo geral algumas atitudes são diretamente relacionadas ao que se pretende com a
Humanização do atendimento:
O alívio global do paciente nem sempre se proporciona exclusivamente com analgésicos ou outras
intervenções técnicas. Para o conforto global é imprescindível o bem estar afetivo, o qual pode
envolver a companhia constante de familiares, a atuação de terapeutas, uso de medicamentos
antidepressivos e ansiolíticos e outros recursos psicoterápicos e ocupacionais necessários.
Diante de um profissional calado e silencioso o paciente pode fantasiar para pior o seu estado de
saúde, agravando assim seu estado emocional e, conseqüentemente, orgânico. As dúvidas e a
carência de informações são as principais causas de não aderência ao tratamento e de
procedimentos incorretos por parte dos pacientes, familiares e/ou cuidadores. A falta de diálogo
com o profissional da saúde pode ser iatrogênico.
Não raras vezes ouvimos de pacientes que o simples contacto com o médico (ou outro profissional
da saúde) foi suficiente para que começasse a melhorar. Essa melhora deve-se ao diálogo, à
empatia e à comunicação lenitiva do profissional da saúde.
Alguns profissionais costumam ser insensíveis à esses valores, priorizando seus tratamentos em
detrimento da qualidade de vida do paciente. Eles exigem que o paciente seja adequado ao
tratamento e não ao contrário, o que seria desejável. O paciente não tem problemas que contra-
indiquem o uso social de uma taça de vinho. Então, o médico deve procurar preferir os
medicamentos que não comprometam esse agradável e sadio hábito.
Essas atitudes podem sugerir, às vezes, que a comodidade do médico acaba resultando em grave
desconforto ao paciente. Também é o caso, por exemplo, das noções de horário e de desconforto
que parecem não existir em alguns colegas médicos. Pacientes são submetidos a esperas
intermináveis pelo atendimento, em franco desrespeito aos seus direitos.
Existem em determinados hospitais algumas roupas padronizadas para pacientes que aniquilam
totalmente sua dignidade, deixando à mostra sua intimidade para pessoas que nem estão
envolvidas na questão do diagnóstico e tratamento. Existem privações, proibições e restrições
hospitalares que não resistem ao mínimo questionamento de um simples “porque não posso?”.
Nunca esqueço de uma conhecida minha que, estando prestes a ser operada de varizes no
tornozelo, foi submetida à tricotomia pubiana (raspagem dos pelos) porque havia uma “norma”
dizendo: - para cirurgias de varizes, deve ser feita a tricotomia. Seria de se perguntar se para
varizes do esôfago também deveriam ser raspados pelos pubianos. Ora, essa atitude corresponde
a mandar raspar a cabeça de todos que forem submetidos à extração dentária.
Algumas atendentes de laboratório mandam o paciente voltar no dia seguinte porque não
obedeceram ao jejum e, portanto, não podem retirar o sangue para o exame. E adotam esse
procedimento para qualquer exame, mesmo que a alimentação não interfira neste determinado
exame.
Muitas vezes percebemos que um pouco de disposição e boa vontade evitaria que o paciente
perdesse a viagem, evitaria que ele voltasse mais uma vez para atendimento.
Ficar lembrando que tal procedimento costuma ser muito doloroso, que tudo depende da biópsia,
que isso não costuma ter cura, que as seqüelas são terríveis, e coisas do gênero não contribuem
em nada, muito pelo contrário. Não é necessário mentir para que o paciente se sinta bem, mas
escolher as palavras para transmitir a verdade é uma questão de vocação, sensibilidade e bom
senso. O segredo para um bom diálogo, é imaginar como você gostaria que um profissional em
seu lugar dissesse para a senhora sua mãe.
Para o suporte emocional é importante favorecer algumas preferências do paciente que não
comprometem em nada o andamento do tratamento, como por exemplo, em relação aos
acompanhantes, às visitas e outros hábitos costumeiros. Isso tudo, ou seja, a introdução de
recursos mais próximos do cotidiano das pessoas, tais como músicas, vídeos, filmes,
apresentações, atividades artísticas, lazer, etc, suaviza a característica fria da atenção à saúde e
melhora o estado emocional. São mundialmente reconhecidos os benefícios dos “hospitalhaços” e
afins na convalescença dos pacientes internados.
Quando a instituição não oferece condições satisfatórias para seus profissionais, há um risco
bastante aumentado do atendimento não se processar satisfatoriamente. Também todo o sistema
está envolvido. O sistema deve atender a instituição em suas necessidades básicas
administrativas, físicas e humanas.
Alguns projetos de humanização vêm sendo desenvolvidos há alguns anos, em áreas específicas
da assistência, por exemplo, na saúde da mulher, da criança, entre outros. Atualmente têm sido
propostas diversas ações visando à implantação de programas de humanização nas instituições de
saúde, especialmente nos hospitais, tal como o Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar (PNHAH) do Ministério da Saúde em 2000, com o objetivo de promover uma mudança
de cultura no atendimento de saúde no Brasil (veja abaixo).
São vários os projetos e ações que desenvolvem atividades humanizadoras ligadas a artes
plásticas, música, teatro, lazer, recreação, incluindo iniciativas do Ministério da Saúde no sentido
de valorizar atitudes humanizadas.
Para que o trabalho de um profissional seja eficiente e ao mesmo tempo humanizado, em
qualquer área e não apenas médica, são necessários conhecimento, qualidade técnica e,
indubitavelmente, uma boa qualidade de inter-relação humana. Em medicina, a qualidade exige o
desenvolvimento de conhecimentos e de capacidade técnica mas, para a qualidade de inter-
relação humana o médico precisa reconhecer e lidar com os aspectos emocionais do paciente, isto
é, precisa desenvolver atitudes eficientes e humanas em sua tarefa assistencial.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 4,5 milhões de pacientes em países em
desenvolvimento e desenvolvidos morrem anualmente sem receber tratamento da dor e sem que
lhes sejam considerados outros sintomas tão prevalecentes quanto a dor e que também causam
sofrimento.
Em 2000, o Ministério da Saúde, sensibilizado pelo número significativo de queixas dos usuários
referentes aos maus tratos nos hospitais, tomou a iniciativa de convidar profissionais da área de
saúde mental para elaborar uma proposta de trabalho voltada à humanização dos serviços
hospitalares e de saúde. Estes profissionais constituíram um Comitê Técnico que elaborou um
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), com o objetivo de
promover uma mudança de cultura no atendimento de saúde no Brasil.
O PNHAH propõe um conjunto de ações integradas que visam mudar substancialmente o padrão
de assistência ao usuário nos hospitais públicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficácia dos
serviços hoje prestados por estas instituições. Seu objetivo fundamental é aprimorar as relações
entre profissionais de saúde e usuários, dos profissionais entre si, e do hospital com a
comunidade.
Por outro lado, a despeito das elogiosas iniciativas institucionais em relação à humanização do
atendimento em saúde, a maiores esperanças e expectativas não estão na intervenção do governo
mas, sobretudo, nas escolas de formação dos profissionais da saúde.
A formação de profissionais da saúde deve contemplar uma visão antropológica do ser humano,
muito além do aspecto fisiopatológico, muito além da formação técno-científica vigente.
Bibliografia sugerida
Portal Humaniza
Psychiatry On-line Brazil (7) Abril 2002: Saúde Mental do Profissional de Saúde
Humanismo Renascentista
Instituição do Mecenato
HUMANISMO CONTEMPORÂNEO