HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Fecha: ___23 de marzo del 2016______________

FICHA DE IFENTIFICACIN
Nombre:_____Alison Prieto Diaz____________________________
Edad:__4 aos______ Sexo:___femenino ________
Fecha de nacimiento:_____10 de Noviembre del 2012_____________________
Lugar de nacimiento:____Veracruz, Veracruz_______________________________
Informante ____Luis De Jess Prieto Utrera________________________________
Edad: ___23_______ Escolaridad:__Licenciatura_____
Religin:______Catlica____
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: _______Alexia Daz Rojas_________________________________________
Vive?____Si________ Edad: ___20___ Escolaridad:
____Licenciatura_______________
Ocupacin: _____estudiante ______ Salario
mensual:_____$2000____________________ Gesta:____________
_1____________ Para: _________0_ Abortos:_______0______
Cesreas: ______1_______________ Toxicomanas (si) (no)
Especifique:_____________________________________________________________
___
Transfusiones: si ( ) no ( X ) Tatuajes: si ( ) no ( X ) Acupuntura: si ( )
no ( X )
Especifique estado de salud: ____Madre portadora de rinitis alrgica y
dermatitis atpica con tratamiento el informante lo desconoce
____________________________________
Padre: _________Luis De Jesus Prieto
Utrera____________________________________
Vive?_____si_____ Edad: ___23__________ Escolaridad:
____Licenciatura___________
Ocupacin: ____Mdico Interno de pregrado _ Salario mensual:
____$3000.00_____
Toxicomanas (si) (no)
especifique:_____________________________________________________________
__________________
Transfusiones: si ( ) no ( x ) Tatuajes: si ( ) no ( x ) Acupuntura: si ( )
no (x )
Especifique estado de salud: ________Padre portador de rinitis alrgica
sin tratamiento
_________________________________________________________________________

DIABTICOS
(X)
CARDIOPATAS
( )
NEFROPATAS
( )
HIPERTENSOS
( )
HEMATOLGICOS
( )
ONCOLGICOS
( ) NEUROLGICOS
( )
MALFORMACIONES
( )
ALRGICOS
(X )
UROLGICOS
( )
INFECCIONES
( )
OBESIDAD
( )
ENDCRINOS
( )
REUMATOLGICOS ( )
GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE: ___Abuela materna portadora de diabetes mellitus II y
obesidad grado II con tratamiento de Metformina, se desconoce la dosis
y ambos padre portadores de rinitis alrgica_____
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Prenatales
Paciente de 16 aos, primer embarazo de 39 semanas de gestacin por
fecha de ltima menstruacin, embarazo normoevolutivo, la madre
acudi a control prenatal durante todo el embarazo
Natales :
Producto nico, vivo, de femenino obtenido por parto cesarea a las 39
semanas de gestacin, a la extraccin sin complicaciones aunque se
percata de nudo de cordn umbilical verdadero, pes 2,800 gramos, 51
centmetros, Apgar 9/9.
Postnatales:
El producto presento llanto inmediato, no requiri oxigeno
suplementario, no necesito incubadora
ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
Menrca: ___8___ Fum: __desconocido___ Ciclo: ___x___ Ritmo: __x____
Dismenorrea: (si) (no)
Mtodo de control: ___DIU___ G: ___1___ P: ____0__ A: _0_____ C:
__1__ Ivsa: ___16__
Los de ms datos, el informante los desconoce
ALIMENTACIN:
Pecho materno: (si) (no) Duracin: ___8_____ Meses
Ablactacin: ____de 5 a 7 ____meses Destete: _____4 y 7 ____Meses

Su alimentacin: carnes blanca 5/7, verduras 7/7, frutas 7/7, cereales

4/7, productos de soya y lacteos 7/7, agua 7/7, comida chatarra 1/7
INMUNIZACIONES:
La paciente cuenta con todas las inmunizaciones necesarias a su edad
OTRAS: ______________________________________________________________
GAMMA GLOBULINA O SUEROS HIPERINMUNE:
___________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sostn ceflico 2 meses, rodamiento 5 meses, Sedestacin con ayuda 5
meses, Sedestacin solo 6 meses, Gateo 8-10 meses, bipedestacin 1215 meses, subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos, brincar en
dos pies 2 aos, Subir y bajar alternando los pies 4 aos, brincar en un
pie 4-5 aos, control total de ambos esfnteres a los 2 aos, no presenta
alteraciones de lenguaje.
HABITACIN E HIGIENE:
La madre de la menor cuenta con casa de concreto donde habitan 3
personas, con 4 recamaras, el piso de la casa cuenta con azulejo, casa
con buena ventilacin e iluminacin; la cocina est separada de las
habitaciones; cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y cuenta
con flora.
Aseo personal: bao diario, con cambio de ropa completo, aseo dental
3/dia.
PATOLGICOS:
INFECCIONES:
(SI) (NO)
ALRGICOS:
(SI)
(NO)
TRAUMATICOS:
(SI) (NO)
TRANSFUCIONES:
(SI)
(NO)
QUIRRGICOS:
(SI) (NO)
HOSPITALIZACIN: (SI)
(NO)
ACUPUNTURA O TATUAJE: (SI) (NO)
ESPECIFICAR: ______________Probable rinitis alrgica sin
tratamiento__________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de paciente preescolar femenina de 4 aos, consciente,
orientada, neurolgicamente ntegra, buena coloracin de tegumentos

que acude a consulta en compaa de su pap, ste que refiere que

desde hace ms de dos semanas la paciente presenta congestin,
prurito y secrecin nasal cristalina , as como estornudo frecuentemente
paroxsticos, se observa en la paciente gesticulaciones faciales para
aliviar el prurito nasal y el lagrimeo ocular, a la exploracin fsica de la
mucosa nasal esta se encuentra inflamada y eritematosa con cornetes
hipertrofiados
EXPLORACIN FISICA
PESO: __16_____ KG TALLA: __100___ INDICE DE MASA CORPORAL:
__16____ KG/M2
F. CARDIACA: _96_ POR MIN. F. RESPIRATORIA: ___20____ TEMPERATURA
36.5C_
PIEL Y FANERAS: sin alteraciones
CABEZA: Crneo normocfalo, no presencia de hundimientos ni exostosis
OJOS: Pupilas isocricas y normoreflcticas. No nistagmus . No afeccin
de agudeza visual,con enrojecimiento, se observa considerable lagrimeo
OIDOS:
Pabellones auriculares bien implantados, no deformidades
aparentes.
NARIZ:
Hipermica, Cornetes hipertrofiados, con secreciones
transparentes.
LENGUA: Normo glosa,vula central
BOCA Y FARINGE: sin alteraciones
CUELLO: Cilndrico, mvil, sin adenopatas.
TORAX: simtrico con buena expansin pulmonar
a) AREA CARDIACA:
Ruidos cardiacos normales
a) PULMONAR: Buena expansin, frmito tctil normal sin estertores
ABDOMEN:Normal, plano, depresible, peritalsis positiva, no doloroso a la
palpacin
EXTREMIDADES:simtricos, mviles, normo coloreados, no lesiones, ni
ninguna otra patologa
GENITALESN: no realizado
ANO Y RECTO: No realizado
NEUROLOGICO:paciente orientada en sus tres esferas

Nombre y firma del mdico que elabor la historia clnica:

_________________________________________________________________________
Nombre y firma del mdico que revis la historia clnica:
_________________________________________________________________________