Que es lo Nuevo en manejo de la via area

Lauren Berkow, M.D. Baltimore, Maryland

Introduccion
Mientras los pacientes que se presentan para anestesia y cirugia se
hacen cada vez mas complejos, asimismo lo hace el manejo de la via area.
Adems el numero de pacientes que requieren anestesia y manejo de la va
area fuera del quirfano sigue creciendo. Nuevos dispositivos de via aerea
siguen siendo introducidos en el Mercado y la practica clinica, haciendo la toma
de desiciones para el manejo de la va area aun mas desafiante. De acuerdo a
la base de datos de demandas de la asociacin americana de anestesiologa,
las demandas que involucran manejo de la va area tanto dentro como fuera
del rea quirrgica siguen siendo significativas. Este articulo busca discutir
algunos de los nuevos mtodos de evaluacin y resear muchos de los
dispositivos de va area disponibles asi como muchos de los inconvenientes
que involucra la competencia y manejo de la va area fuera del quirfano, y el
papel de simulacin y estandarizacin de la educacin en va area y su
manejo.
1. Valoracion de la Via area
Mtodos Convencionales
La Valoracion preoperatoria de rutina de la via aerea usualmente incluye una
valoracion de la aperture bucal y la denticion del paciente, clasificacion de
Mallampati, medicion de la distancia tiromentoniana y evaluacion de el rango
de movilidad del cuello. Estos mtodos puede realizarse rpidamente en la
cabecera, desafortunadamente su sensibilidad y especificidad para prediccin
eficaz de dificultad en el manejo de la va area no es muy fuerte.
2. Nuevos metodos
i. Valoracion endoscopica preoperatoria de la via aerea(PEAE)
La endoscopia preoperatoria de la via aerea puede asistir en la identificacion
de ciertas patologias que pudieran potencialmente alterar el plan de manejo de
la misma. A la inversa, en pacientes en los que se sospecha de va area difcil,
la observacin directa de las estructuras puede proveer informacin valiosa. El
procedimiento se puede realizar en el rea preoperatoria y solo requiere
topicalizacion de la cavidad nasal.
ii. Evaluacion por ultrasonido de la via aerea
el ultrasonido tambien puede ser utilizado para identificar patologia de la via
aerea, es una forma no invasive, seguro, portatil y facilmente repetible, puede
ser ademas utilizado para confirmer la ubicacion del tubo endotraqueal,
identificar la memebrana cricotiroidea o asistir con la colocacion de la
traqueostomia percutnea.
2. Prediccin de la via area difcil

El predecir cual paciente puede ser difcil de ventilar con mascara puede ser
desafiante, sin embargo algunos procesos mrbidos se han asociado con
manejo de va area difcil.
The best predictor of difficulty with airway management is a prior history of
difficulty.
Tabla 1: Estados mrbidos asociados con manejo de via area
Congenitos
Sindrome de Pierre Robin
Sndrome Treacher Collins
Sindrome de Goldenhar's syndrome
Mucopolisacaridosis
Acondroplasia
Micrognatia
Sindrome de Down

Adquiridos
Obesidad Morbida
Acromegalia
INfecciones que involucran la via
aerea
Artritis reumatidea
Apnea obstructiva del sueo
Espondilitis anquilosante
Tumores de la via aerea
Traumatismo de la va area o de la
columna cervical

3. Prediccion de ventilacion con mascara dificil

La prediccin de la ventilacin difcil con mascara facial es un factor muy
importante al planificar el manejo d ela va area, la incapacidad de ventilar
lleva consigo mucho mas riesgo para el paciente que la incapacidad para
intubar. Muchos de los factopres de riesgo de los pacientes han sido asociados
con ventilacin con mascara difcil. La ventulacion difcil tambin se considera
un factor de riesgo para intubacin difcil.
Tabla 2: Factores de riesgo para ventilacin difcil
ndice de masa corporal elevado (IMC)
Ronquidos o Apnea Obstructiva del sueo
Presencia de Barba
Edentula
Edad mayor a 55 aos
Mallampati 3 o mayor
Gnero masculino
Tumores o masas en la va area
4. Manejo de la via area del paciente obeso
La prevalencia de obesidad sigue creciendo tanto en los estados unidos
como a nivel mundial. Actualmente 65% de los americanos es clasificado con
sobrepeso, y todos los estados americanos tienen una tasa de obesidad del
20% o mayor basado en la base de datos del centro de control de
enfermedades del 2010. La incidencia de obesidad infantil tambin ha estado
aumentando. La organizacion mundial de la salud predice que en el 2015 mas

de 0.5 millones de personas cumplirn con el criterio de obesidad. La evidencia

actual en la literatura es equivocada al afirmar que la obesidad es riesgo claro
de ventilacin o intubacin difcil. Varios estudios demuestran que con una
apropiada posicin en rampa el manejo de la va area de estos pacientes
puedes ser exitosa. Sin embargo Existen otros estudios que han demostrado
una asociacin entre la obesidad y un aumento de la dificultad para el manejo
de la va area.
5. Dispositivos de via aerea alternativos
La guia practica de la asociacion Americana para manejo de via aerea
dificil recomienda el uso de dispositivos de via aerea alternativos cuando los
metodos convencionales fallan. Los lineamientos tambin recomiendan que los
dispositivos se encuentren disponibles en todo momento en el quirfano. Con
la gran cantidad de dispositivos disponibles, es difcil volverse proeficiente en
el uso de cada uno. Cada uno deber escoger entre una variedad de
dispositivos disponibles uno o dos dispositivos con los que se sienta comodo
para el manejo de la va area difcil. El uso de la va area supraglotica se
asocio al algoritmo de va area difcil del ASA en el ao 2003, como dispositivo
de rescate en el escenario de no poder ventilar ni intubar. Una variedad de
dispositivos supragloticos estn ahora disponibles, y muchos han sido
adaptados para permitir la intubacin a travs de ellos asi como el
vacioamiento del contenido gstrico. Dos de estos dispositivos el AIR Q y el IGEL contienen mango maleable que no requiere insuflacion.
Tabla 3: Dispositivos supragloticos

Dispositivos de intubacion de fibra optica

La intubacin con fibra ptica se mantiene como una de las tcnicas mas
verstiles para el manejo de la va area desde que puede ser realizada bien

sea por va nasal u oral y en el paciente despierto o bajo anestesia. En el

paciente despierto la adecuado topicalizacion de la va area debe ser
realizada. la intubacin con fibra ptica es una habilidad necesaria para todo
anestesilogo. La mayora de los fibroscopios permiten la succion de la via
aerea asi como la administracion de lidocaina, algunos funcionan con bateria y
todos pueden conectarse a un sistema de video para major visualizacion
permitiendo ademas poder grabar. Un laringoscopio de fibra ptica de un solo
uso operado con bateras tambin esta disponible, es el Ambu aScope. Que
puede ser conectado a un dispositivo porttil de video.
Videolaringoscopios
A pesar de que los videolaringoscopios no son mencionados en la version
de 2003 del algoritnmo para va area difcil del ASA, juegan ahora un papel
fundamental como una alternativa a la laringoscopia convencional. Ambos
dispositivos reusables y descartables no existen y permiten la expocision
anterior de la laringe comparado con la laringoscopia convencional asi como
tambin el mostrar las estructuras larngeas en una pantalla.
Tabla 4: Videolaringoscopios

Otros dispositivos:

Esta en la mira de este artculo el resear las clases disponibles de dispositivos

para manejo de via aerea, asi una lista corta de clases adicionales se agrega a
las ya mencionadas.
1. Introductores de tubos endotraqueales
a. Cateter Frova de intubacion disponible en tamaos para adultos y
nios
b. Cateter de intubacion Aintree a travs del cual se puede pasar
una mira de fibra ptica
c. Cateter de intercambio de Cook Airway en varias tallas
d. Introductor de tubo endotraqueal Sun Med Sun Med Tracheal talla
unica
2. Estiletos iluminados para intubacin
a. Estileto optico skikani
b. Flexible Airway Scope Tool (FAST)
c. Levitan style
d. Bonfils retromolar intubation fiberscope
e. Air-Vu Plus fiberoptic stylet
f. Sensascope semirigid intuboscope
6. Extubacion
La extubacion, especialmente en el paciente con via aerea dificil , puede
ser tan desafiante como la intubacion. Pacientes extubados recientemente
requiriendo re-intubacion agregan retos adicionales. A menudo la va area
esta edematizada, puede haber inestabilidad hemodinmica y el sitio donde se
tiene que manejar la situacin es pequea. De acuerdo a la base de datos de
reclamaciones o demandas por manejo de va area el 12% estn asociadas a
extubacion. La sociedad de va area difcil del reino unido recientemente
publico lineamientos para la extubacion traqueal. Estas guias sugieren que la
planificacin de la extubacion debe comenzar incluso antes de la anestesia y
proponen dos algoritmos una va de bajo riesgo y una de alto riesgo. Ambos
lineamientos los de la DAS y los de otros estudios apoyan el uso de un catter
de intercambio como un puente a la extubacion, esta tcnica tiene varias
ventajas, el catter se puede dejar tanto como se necesite, es bien tolerado
por los pacientes y provee un conducto para la reintubacion.
7. Reporte y rastreo de via aerea dificil
La difusin de la informacin de va area difcil dentro de los proveedores de
salud e instituciones sigue siendo un reto.a pesar de que muchas instituciones
y algunos pases mantienen bases de datos de los pacientes identificados
como de VA AEREA DIFICIL, actualmente no existe ningn sistema para
compartir esta informacin. En los estados unidos el registro de alerta medico
provee un mtodo para recolectar y difundir informacin critica acerca de una
variedad de condiciones medicas incluyendo va area difcil pero requiere de
una supscripcion por parte del paciente y la iniciativa del medico de
involucrarse. Brazaletes de alerta son utilizados en varios hospitales para

ALERTA DE ALERGIAS y tambin pudieran ser utilizados para ALERTAS DE VA

AEREA DIFICIL, pero estos brazaletes solo funcionan en hospitales
individuales.los registros electrnicos de los pacientes tambin permiten
documentar la informacin de va area difcil y difundir esta informacin a
todo el personal de salud.
8. Los retos de la via aerea fuera del area quirurgica
A pesar de la diseminacion de la disponibilidad de dispositivos de via aerea
avanzada, el manejo de esta sigue siendo desafiante fuera de quirfano, varios
estudios asi como la base de datos de casos cerrados del ASA han demostrado
una incidencia creciente de complicaciones asociadas con manejo de la va
area fuera del quirfano. El 4to proyecto proyecto nacional de auditoria se
publico en el ao 2013 y reporto que el 60% de los eventos relacionados con la
va area en UCI resultaron en muerte o dao cerebral

Tabla 5: Cuarto proyecto de auditoria nacional (NAP4) resultados

Un estudio prospectivo de eventos adversos relacionados con la va area en
un periodo de 1 ao en 300 hospitales del reino unido.
61% de los eventos en UCI terminaron en muerte o dao cerebral
Temas comunes:
Casi el 50% de los casos eran pacientes obesos
Una gran cantidad de eventos sucedieron en horas de ausencia
Ausencia de capnografia y equipo necesario
Ausencia de personal con experiencia y/o entrenado
Reconocimiento reatardado de pacientes de alto riesgo
Falta de planes alternos para el manejo
9. Papel de la estandarizacion
La estandarizacion es una practica comun en la industria aeronautica para
mejorar la eficiencia y disminuir los errores y se ha venido aplicando
recientemente al cuidado medico y manejo de la via aerea. Estandarizacin de
equipos y procedimientos, asi como entrenamiento estandarizado del personal
ha demostrado reducir eventos adversos con la va area. EL asa tambin
recomienda la disponibilidad de equipo de va area consistentemente en el
quirfano.
10. Educacion en via aerea
Mientras dispositivos de via aerea adicionales se siguen introduciendo en la
practica, la education continua y practica en el uso de estos es esencial para el
manejo seguro de la via aerea. La competencia en la utilizacin de estos
dispositivos es tan importante como la habilidad de crear una variedad de
planes de intubacin. Rotaciones especificas durante la residencia puede
proveer oportunidades para la expocision y experiencia adecuada en una
variedad de tecnicas de manejo de via aerea. La simulacin ha sido utilizada en

la aviacin para trabajo en equipo y estandarizacin de la practica con

reduccin de errores documentada. La simulacin ha sido recientemente
incluida en el mbito medico y ahora es ampliamente usada para ensear
toma de decisiones y trabajo en equipo. Esta provee un ambiente seguro en el
cual ensear habilidades de va area, familiarizacin con los dispositivos de
va area, asi como trabajo en equipo y comunicacin durante escenarios de
manejo complicado de va area. Las ventajas adiconales de la simulacin son
la oportunidad inmediata de revisar e interrogar eventos asi como de simular
eventos clnicos raros.
11. Competencia en via area, como la definimos?
Un rea de controversia actual es la competencia en va area, como se define,
y debe esta ser evaluada y documentada durante el periodo de residencia?. El
numero de veces que un procedimiento de va area debe ser realizado antes
de que la competencia sea obtenida es desconocido, y varia con respect al
operador y los dispositivos utilizados,las rotaciones formales durante la
residencia pueden ayudar a asegurar la oportunidad de obtener competencia
con una variedad de tcnicas de va area y dispositivos.
Conclusion
El manejo de la via aerea dificil dentro y fuera del area quirurgica, requiere una
evaluacion exhaustiva de la via aerea mientras sea possible para predecir la
dificultad para ventilacion e intubacin. Los mtodos nuevos de evaluacin de
la va area como la endoscopia y el ultrasonido pueden asistir en la prediccin
de la dificultad. Una variedad de dispositivos de va area estn disponibles
para ayudar en el manejo de la va area difcil, es deber del anestesilogo
familiarizarse con estos dispositivos con la finalidad de crear planes de
respaldo. El plan individual depender de la experticie del operador, la
patologa del paciente y los dispositivos que tenga a su alcance. El manejo de
la va area fuera del rea operatoria sigue siendo un reto y tener el equipo y
entrenamiento adecuados para manejar al paciente fuera del rea quirrgica
puede reducir potencialmente los eventos adversos.