Ministerio de Salud

Hospital Nacional Arzobispo

Loayza
Historia Clnica
ANAMNESIS
Tipo de Anamnesis :

Grado de Confiabilidad:

FILIACIN
Nombre:
Sexo:

Edad:
Raza:

Telfonos:

Doc. de Identidad:

Estado Civil:

Lugar de Nacimiento:

Religin:
Fecha de Nacimiento:

Grado de Instruccin:
Direccin:
Ocupacin:

Ocupaciones anteriores:

Lugar de Procedencia:

Tiempo de Procedencia:

Viajes en el ltimo ao:

Persona Responsable:

Celular:

D.N.I. de la persona responsable:

Direccin de la persona responsable:
Forma de Ingreso:

Fecha de Ingreso:

Fecha de confeccin de la H.C. :

ENFERMEDAD ACTUAL
Sntomas y signos principales :

Tiempo de Enfermedad:
Fecha de ltimo episodio:

Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:

Relato Cronolgico de la Enfermedad:

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sudor:
Variaciones de
peso:
Sueo:
Estado anmico:

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda (Material de construccin):
N de Habitantes:
Residencias anteriores:

HABITOS Y ESTILOS DE VIDA

Alimentacin:
Ejercicio fsico:
Historia Sexual:

HBITOS NOCIVOS
Alcohol:

N de habitaciones:
Servicios: Agua ( )

Luz ( )

Desague ( )

Tabaco:
Droga:
Tatuajes:
Estrs:

ANTECEDENTES PEDITRICOS:
PERINATALES Y NATALES
Gestacin:
Parto:
Post Parto:

DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Desarrollo Fsico:

Desarrollo psquico:

ALIMENTACIN
Lactancia:
Ablactancia:
Actual:

INMUNIZACIONES
Fiebre Amarilla (

Influenza (

Hepatitis B (

ANTECEDENTES GINECOLGICOS Y OBSTTRICOS

GINECOLGICOS
Menarqua
Fecha de ltima regla:
Rgimen catamenial:

Mtodo anticonceptivo:
Dismenorrea:
Dispareunia:
Flujo Vaginal:
Lesiones en genitales externos:

Frigidez
Resultados de ltimo papanicolao:
Resultados de ltima mamografa:
Intervenciones quirrgicas ginecolgicas:

Infertilidad
Sntomas de Menopausia:

OBSTTRICOS
Fecha de ltima regla:
Fecha probable de parto:
Edad gestacional:
Vacuna antitetnica:
Gravidez y paridad
Nmero de gestaciones totales:
Nmero de partos a trmino:
Nmero de partos pretrmino:
Nmero de abortos, ectpicos y embarazos molares:
Nmero actual de hijos:

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Reacciones adversas a medicamentos y alergias:
Enfermedades anteriores y su tratamiento:
Hospitalizaciones previas:
Intervenciones quirrgicas:
Eliminacin de parsitos:

Accidentes y secuelas:
Inmunizaciones de adulto y/o transfusiones de sangre:
Resultado de radiografa de pulmones:
Resultado de ltimo control oftalmolgico:
Medicinas de uso frecuente:

ANTECEDENTES FAMILIARES

REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

PIEL Y ANEXOS:
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
SISTEMA LINFTICO:
CABEZA:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA:
FARINGE Y AMGDALAS:
LARINGE:
CUELLO:
GLNDULAS MAMARIAS:
APARATO RESPIRATORIO:
APARATO CARDIOVASCULAR:
APARATO GASTROINTESTINAL:

APARATO GENITO-URINARIO:
NEUROSIQUITRICO:
SNDROMES GERITRICOS:

EXAMEN CLNICO:

FECHA Y HORA:

EXAMEN GENERAL
FUNCIONES VITALES
Presin arterial:
Frecuencia respiratoria:
Pulso:

Frecuencia Cardiaca:
Temperatura:

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso:
Talla:
Permetro abdominal:

ASPECTO GENERAL

PIEL:
SISTEMA PILOSO:
HUESOS:
MSCULOS:
ARTICULACIONES:
EXAMEN ARTICULAR AXIAL:
SISTEMA LINFTICO:

EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Crneo:
Ojos:
Esclertica:
Conjuntiva:
Crnea:
Examen oftalmolgico:
Nariz:
Odos:

ndice de Masa corporal:

ndice cintura/cadera:

Boca:
Dientes:
Encas:
Mucosa oral:
Orofaringe:
Glndulas salivales:

CUELLO
Movilidad:
Tiroides:
Trquea:
Examen del sistema vascular del cuello:

MAMAS

TORAX Y PULMONES:
INSPECCIN:
PALPACIN:
PERCUSIN:
AUSCULTACIN:
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:
A LA AUSCULTACIN DE LA VOZ:

CARDIOVASCULAR
REGIN DEL CUELLO
REGIN PRECORDIAL
Inspeccin:
Palpacin:
Latidos:
Auscultacin:
Otros ruidos cardiacos:

REGIN EPIGSTRICA
Latidos propios:
Latidos Transmitidos:
ARTERIAS

Pulso:
Auscultacin:
VENAS
CAPILARES

ABDMEN
INSPECCIN:
AUSCULTACIN:
PERCUSIN:
PALPACIN:
PALPACIN PROFUNDA:

GENITO-URINARIO
EN VARONES:
EN MUJERES:

ANO Y RECTO
EXAMEN EXTERNO:
TACTO RECTAL:

EXTREMIDADES

SISTEMA NERVIOSO
FUNCIN CEREBRAL:
ESPECFICAS:
PARES CRANEALES:
FUNCIN MOTORA:
FUNCIN SENSITIVA:
FUNCIONES SENSITIVAS CORTICALES:
PRUEBAS DE FUNCIN CEREBRAL:
COORDINACIN ESTTICA:
REFLEJOS:

REFLEJOS SUPERFICIALES:
REFLEJOS ANORMALES:
ALTERACIONES DE LA MARCHA:

EXAMEN MENTAL
VOLUNTAD:
LENGUAJE:
AFECTIVIDAD:
PENSAMIENTO:
PERCEPCIN:
JUICIO:

RESMEN

PRESUNCIN DIAGNSTICA
DIAGNSTICO PRINCIPAL:
DIAGNSTICO SECUNDARIO:
DIAGNSTICO POR DESCARTAR:

PLAN DE TRABAJO