Equilibrio Hidrosalino y Uso de Sueros (Dr. Muñoz)

Internado Pediatra 2011
UdeC
Nefrologa: Equilibrio hidrosalino y uso de sueros

Dr. Muoz
Nefrologa
Equilibrio hidrosalino y uso de sueros

Dr. Muoz
1. Introduccin
El agua es el componente de mayor abundancia dentro del
cuerpo. Es aproximadamente el 80% del peso de un RN,
porcentaje que va disminuyendo hasta que en el adolescente
constituye el 55 - 60%, y con la vejez es cada vez menos.
El agua se mueve entre los compartimientos:
a) Intracelular (2/3 del ACT)
b) Extracelular (2/3 del ACT)
Intravascular (1/5)
Intersticial (4/5)
2/3 del agua estn en el intracelular y del 1/3 que
corresponde al agua extracelular, 1/5 corresponde al
intravascular y 4/5 al intersticial. El agua que circula en el
intravascular es tambin llamado Volemia (3-4% peso
corporal, aproximadamente). El compartimiento con ms
agua es el intracelular.
Intravascular
1/5
Intersticial
4/5
Intracelular
2/3 del agua
Extracelular
1/3 del agua
El agua atraviesa membranas celulares por osmosis segn la
osmolaridad, no se regula por medio de bombas ni
transportadores activos. Por esto, otro concepto a recordar es
la tonicidad que depende del nmero de partculas
circulantes en un espacio. Hay partculas en el intracelular y
extracelular que dan tonicidad para poder atrapar el agua en
ese compartimento (osmolitos). Las partculas que ms
aportan a la tonicidad son:
Intracelular:
o
Potasio
o
Fosfatos
o
Otros osmolitos
Extracelular:
o
Sodio
o
Cloro
Lo que hace la diferencia entre el intravascular y el intersticial,
es la albmina (protena) que est presente en mayor
cantidad en el intravascular, ejerciendo la llamada presin
onctica.
El sodio circula libremente por el extracelular, pero no circula
hacia el interior de las clulas, porque est la Bomba Na+/K+,
lo que genera una gradiente, con aproximadamente 140
mEq/L de sodio en el exterior y 3-4 mEq/L en el intracelular. Lo
contrario ocurre con el potasio. En el extracelular est
presente aproximadamente de 3 a 4 mEq/L de K, mientras que
el interno es ms de 100 (130 a 150 mEq/ L aproximadamente).
Si el sodio se mueve hacia el intracelular, tambin lo hace el

agua, pues el agua siempre circula en direccin al sodio. En
ese sentido, la natremia o el sodio extracelular, est dando
siempre un concepto de cmo estamos con el volumen del
extracelular. Si baja el sodio, va a atrapar menos agua y va a
tender a irse. En otras palabras, el sodio extracelular est
hablando de la volemia y la capacidad para mantener el
agua en este espacio.
Al momento de pensar en hidratar a un paciente se debe
considerar que las soluciones infundir sean lo ms parecido a
la osmolaridad normal.
Las soluciones para hidratacin se pueden dividir en dos
grandes grupos:
Cristaloides
Aporta volumen IV
y EV
Coloides
Expansor de
volumen IV
Soluciones
El coloide es muy bueno en emergencias en pacientes graves,

shockeados, con hemorragias, etc porque expande el IV. El
problema es que puede sacar agua de intersticial e
intracelular.
El cristaloide es ms fisiolgico.
2. Conceptos: hiponatremia e hipernatremia

Al hablar de natremia (mE/L) no se habla de la cantidad real
de sodio, sino de la cantidad relativa en relacin al plasma. En
el fondo, es la relacin del sodio con el agua.
Cuando se refiere a hiponatremia e hipernatremia,
generalmente se habla de la cantidad de agua libre que
circula.
Normalmente, tenemos 140 mEq/L de sodio, lo que significa
que hay 140 mEq de sodio en un litro, en relacin a esta
cantidad de agua.
Na y H20
Na
H2O
Na
Mara Alejandra Cerda Jana / 1

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En el nefrn se filtra agua y sodio en cantidades similares y,
cuando va filtrando, tambin va reabsorbiendo. En el Tbulo
Proximal se reabsorbe agua y sodio en comunidad, los dos
juntos. En la porcin ascendente del Asa de Henle se
reabsorbe principalmente sodio, sin o muy poca agua. En el
Tbulo Distal tambin se reabsorbe sodio, pero con un poco
de agua. En el Tbulo Colector, lo que se reabsorbe es
netamente agua a este nivel acta la ADH u hormona
antidiurtica absorbiendo agua.
En cuanto a frmacos que actan en estos niveles, la
furosemida acta la porcin ascendente del Asa de Henle,
por lo que un paciente con furosemida estara botando ms
sodio que agua. La hidroclorotiazida acta a nivel de tbulo
distal, por lo que estara eliminando sodio con un poco mpas
de agua.
En la Diabetes Inspida, no hay respuesta a la ADH y se pierde
agua libre. La natremia real va a seguir normal, pero, como
disminuy el agua libre, la medicin de sodio va a aumentar,
teniendo 160 mEq/L manteniendo la misma cantidad de
sodio, pues cambia la proporcin. Al contrario, en una
patologa que se llama SIADH (Sndrome de Secrecin
Inadecuada de ADH), en el cual por un traumatismo de
crneo o meningitis, el paciente tiene un aumento de
produccin de ADH por lo que se reabsorbe el agua libre,
aumentando el agua en el plasma, el sodio sigue igual, pero,
tericamente, en la medicin tendremos una hiponatremia
(cambio en la proporcin).
Entonces, como concepto, generalmente (casi siempre) en las
hipernatremias e hiponatremias se ve qu pasa con el agua
libre. Por ejemplo, hay una hiponatremia de los deportistas o
los corredores de la maratn. Antiguamente, estos deportistas
corran maratn y en las estaciones les daban agua sola, sin
considerar que por el sudor estn perdiendo agua y sodio.
Con lo anterior se termina causando una hiponatremia real,
ya que tambin disminua el sodio mientras se repona agua,
situacin tan grave que poda llegar a un pseudoedema
cerebral causando la muerte. Esto cambi desde el ao 1965
donde se incorporaron las bebidas con electrolitos.
En la hiponatremia, en sentido que aumenta el agua libre,
sta va a tender a ingresar a la clula, por lo que se
edematizar. Por lo siguiente, en una hiponatremia, sea como
sea, se va a provocar un edema cerebral. Al revs, en una
hipernatremia donde disminuye el agua libre, el agua va a
pasar del intracelular al extracelular, las clulas se van a
deshidratar y puede producir una hemorragia intracerebral.
Disminuye la masa cerebral (se seca) y puede llevar a una
hemorragia. Sin embargo, la nica clula que es capaz de
manejar la osmolaridad es la neurona *pregunta certamen*.
Ante una hiponatremia, la neurona es capaz de eliminar
osmoles mediante la eliminacin de fosfatos. En cambio, en
hipernatremia, la clula forma osmolitos que retienen agua, a
pesar que afuera haya un dficit de agua. Esto es importante
ya que dan los fundamentos de por qu no se puede corregir
de forma tan abrupta las hipernatremias, porque tengo
osmolitos intraneuronales debido a que faltaba agua. Si
ingreso un suero glucosado sin electrolitos, el agua en su
totalidad va a ingresar, causando edema cerebral,
convulsiones y muerte. Mientras ms agresivo es peor.
Ya se dijo que el agua circula libremente por ambos
compartimentos, pero hay otras molculas que tambin
hacen lo mismo, como la urea. Por eso ante una urea
elevada, en un paciente renal crnico de 500 mg o ms, no
influye mayormente en el paso de agua. Aunque tenga
mucha urea no va a dar tonicidad. Igual que el alcohol. Es

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diferente con la glucosa o el manitol, que influyen en la
tonicidad. Si quiero sacar lquido de la clula, se puede hacer
poniendo un suero con glucosa aumentada o manitol. As se
aumenta la tonicidad plasmtica.
Otro concepto importante es saber que un paciente
hiperglicmico puede tener hiponatremia. Para entenderlo,
hay que saber que el sodio se distribuye en el plasma, que no
est formado solamente por agua, sino tambin por grasa,
protenas y tambin glucosa. En una glicemia de 600 mg/dl
voy a expandir el plasma, y tendr una Pseudohiponatremia.
Lo mismo pasa en una hipertrigliceridemia, que tambin
aumenta el concepto de plasma *tambin puede aparecer
en la prueba Qu entiende por pseudohiponatremia?*.
Hiponatremia
La hiponatremia corresponde a un sodio <135 mEq/L.
Anlisis hiponatremia
Paciente con 150 mE/L ha hipovolemia porque hay menos

volumen del adecuado, pero tambin ha habido una prdida
de sodio pero figura como 150 mEq/L porque se ha
concentrado, entonces se puede pensar que no necesita
sodio y cometer el error de administrar slo suero glucosado
solo siendo que requiere sodio tambin. En este caso se debe
administrar suero fisiolgico, siempre es el agua lo que prima.
Tambin en hipovolemia se puede dar con hipernatremia real.
En la hipovolemia en nios jams hay que esperar hipotensin
para sospechar shock puesto que en cuando caen en
hipotensin han perdido ms del 30% de su volemia, en ellos
los signos precoces de shock son taquicardia, llene capilar >2
s, signo del pliegue (+).
Paciente con aparentemente sodio normal pero que marca
128 mEq/L es debido a un aumento del agua libre como
ocurre en el Sndrome de Secrecin Inadecuada de ADH. En el
glomerlo, en suma, el sodio con el agua siempre se mueven
juntos excepto en el tbulo colector donde acta la ADH
reabsorbiendo agua, entonces al aumentar la ADH aumenta
la cantidad de agua libre, por lo que el sodio va a figurar
como una hiponatremia a pesar de que el sodio real est
normal. Se manejara con restriccin de agua, ms que con
aporte de sodio.
Paciente donde se mantiene la volemia y hay una
hiponatremia real de 128 mEq/L por ejemplo, puede ocurrir en
pacientes con diarrea aguda que se han hidratado solamente
con agua, pero sin sodio. Este paciente si debe recibir una
aporte extra de sodio.

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Por lo tanto en las alteraciones del sodio siempre hay que ver
la volemia, pues es muy distinto una hiponatremia en un
paciente hiper, normo o hipovolmico.
La clula nerviosa, en forma normal, al ocurrir una
hiponatremia debiera edematizarse pues entrar agua por la
disminucin de la osmolaridad extracelular, pero esto se
compensa botando osmolitos para evitar el edema y dentro
de la neurona se crea un ambiente hiposmtico de defensa.
Mientras ms severa la hiponatremia, ms posibilidad de
producir edema cerebral, lo que puede pasar en caso de
ocupar suero glucosado sin sodio, que aumenta el agua libre.
sndrome nefrtico lo compensa, pudiendo transformarse

hasta en hipervolemia.
Hipernatremia
La hipernatremia corresponde a una sodio >150mEq/L
Las hiponatremias son principalmente problema del agua libre

que del sodio, pero hay otras causas y patologas en donde
pierdo realmente sodio, por ejemplo en una diarrea, en que el
nio pierde sodio y agua, pero la madre que aporta
principalmente agua, producindole una hiponatremia,
adems, como est perdiendo agua, los osmorreceptores del
hipotlamo van a producir liberacin de ADH, que
reabsorber agua libre, disminuyendo aun ms la natremia.
Carencia real de sodio

Hiponatremia
Ganancia de agua
(hiponatremia relativa: SIADH)
Clasificacin hiponatremias
a)
El 90% de las hipernatremias se deben a una disminucin del

agua libre y no a un aumento real del sodio.
La hipernatremia real (sodio aumentado, agua libre normal)
puede ocurrir en 2 casos:
Asfixia por inmersin en el mar
Rehidratacin con suero fisiolgico por 24 horas

Las principales causas para que disminuya el agua libre:
Segn tonicidad:
-
Falta reabsorcin agua libre

(Diabetes inspida)
Hiponatremia hiperosmtica:
o
Hiperglicemia
o
Mieloma mltiple
o
Hipertrigliceridemia
Hiponatremia hipoosmtica: corredor de maratn
que bebi slo agua.
Hiponatremia normoosmticas prdida de agua y

sodio a cantidades mnimas. Son las que menos
ocurren.
b)
Segn volemia:
Hiponatremia hipovolmica:
o
Diarrea aguda (se pierde sodio y agua,
los pacientes llegan deshidratados) Es
el ms fcil y ms comn.
Hiponatremia hipervolmica:
o
SIADH (ADH Agua libre
dilucin sodio)
Hiponatremia normovolmica: aquel paciente
que se hidrat solamente con agua, se mantiene
la volemia pero a costa del agua libre.
En el caso de la polidipsia psicgena, el paciente ingiere

grandes cantidades de agua, pero como est normal la
funcin renal, va a botar el agua y no tendra problemas de
volemia ni de natremia, ya que el rin es normofuncional.
En un paciente nefrtico o con un dficit de albmina por
desnutricin, el lquido intravascular estar disminuido por
disminucin de la presin onctica, lo que causa hipovolemia,
por lo que se produce un aumento de la reabsorcin de sodio
y agua para tratar de compensar. Entonces podramos tener
una hiponatremia hipovolmica, pero rpidamente el
Hipernatremia
Falta de aporte de agua
Prdida de agua por el rin:
Diabetes inspeda: falta ADH con falla de reabsorcin

de agua libre. Puede ser:
o
Central:
Falta ADH
o
Nefrognica:
Falta receptor ADH
Tambin por el rin se puede perder agua, cuando
hay un osmolito que se filtra y que est botando
agua por el rin, como en la diabetes mellitus.
Adems del rin, existen otras vas para perder agua,
como un gran quemado, prdidas digestivas, tercer
espacio, etc
Falta ingesta de agua:
Incapacidad de tomar agua:

o
Adulto mayor
o
Postrados
o
Retardo mental severo
o
Lactantes
Alteracin del centro hipotalmico de la sed:

o
Tumor hipotalmico (no siente sed)
o
Hipernatremia esencial (no siente sed)

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El examen de orina ayuda a diferenciar esto, especficamente

la densidad urinaria:
En la hipernatremia, la clula nerviosa tendera a liberar agua,

deshidratndose
provocndose
hemorragia
cerebral,
convulsiones. Pero en este caso la neurona tambin tiene la
capacidad de compensar y lo hace formando osmolitos que
mantiene en su interior provocndose un ambiente
hiperosmtico para mantener el agua dentro. Esto que
representa una defensa ante la hipernatremia es un riesgo
frente correccin rpida del paciente, ya que el agua
tendera a entrar provocndose un edema cerebral. Para la
correccin hay que ver cmo est el paciente, si se encuentra
compensado la correccin en das con suero glucosado, NO
en horas.
3. Manejo prctico
volumen
La presin arterial solamente disminuye cuando la volemia

ha disminuido a un 30%, por lo tanto no hay que esperar a
tener a un paciente hipotenso para decir que est
shockeado. Si est deshidratado va a tener signo de
pliegue o lengua seca. Pero siempre hay que observar la
frecuencia cardiaca: RN tiene 120 sin problemas, un
lactante tiene 90 ppm, pero si tengo ms de 100 en este
lactante o escolar, hay que estar alerta.
Densidad urinaria
<1005
>1020
Disminucin agua libre (DI)

Falta de ingesta de agua
de
reposicin
de
II. Volumen de mantencin
En un paciente normovolmico en el que se debe

administrar volumen porque quedar en rgimen cero
por una ciruga o pacientes que hay que mantener
hidratados luego de sacarlos del shock se ocupa Suero
Glucosado (5%).
El volumen de suero de mantencin a indicar depender

del peso del paciente:
Ante cualquier procedimiento mdico de urgencia hay que

comenzar primero con el ABC (Airway, Breathing, Circulation)
del trauma que involucra va area permeable, ventilacin
adecuada y estabilidad cardiovascular y hemodinmica.
Cuando se administra un suero, hay que saber para que se
necesita:
Reponer volumen urgente: Volmenes de reposicin
Paciente que no va a ingerir lquidos por rgimen 0:

Volmenes de mantencin.
I. Volumen de Reposicin
Para la correccin de un paciente hipovolmico se usa

Suero fisiolgico 0,9%, sea cual sea la causa de la
hipovolemia y a pesar de tener problemas renales (IRA,
SHU, trauma, etc), despus se regula el exceso de agua.
De la misma forma, si llega un hipernatrmico shockeado,
siempre va a primar el shock antes de la hipernatremia.
No es necesario pasar solucin hipertnica, ya que el

fisiolgico de por s entrega ms sodio del que
corresponde. En pacientes que estn muy shockeados se
puede usar suero de sodio al 3%, solucin que hay que
saber manejar pues puede provocar convulsiones.
Cualquier paciente shockeado o hipovolmico hay que
usar fisiolgico. Incluso, en un shock que no sea
hipovolmico, como en meningitis (se produce por
vasodilatacin)
La administracin del SF en este caso debe ser tan rpida
como se pueda:
Existen parmetros para ir regulando el volumen y saber si

un nio est o no shockeado:
o
Perfusin distal llene capilar
Peso
Vol/Kg/Da
Ejemplo
0 10 kg
100 cc/kg/da
Peso: 9 kg 900 cc/da
10 20 kg
Se agrega a lo
anterior 50 cc
por kg
20 kg y
ms
Se agrega 20
cc/kg, hasta
2000 cc, que
es lo que se
ocupa en
adultos.
Peso: 15 kg hasta 10 kg
se deja 1000 cc, y para
llegar a completar el resto,
50 x 5 = 250 cc. En total,
quedara con 1250 cc/da
Peso: 25 kg Hasta 10 kg
se deja 1000, de los 10 kg a
20 le agrego 500 cc ms,
entonces tenemos 1500 cc.
5 x 20 = 100 cc, teniendo as
1600 cc de volumen que
hay que dejar para el da.
Este volumen inmediatamente se divide en 24 horas: por

ejemplo, 1600 cc en un da, 1600 : 24 = 50, o sea 50 cc/hr.
Es importante porque algunas veces no se deja volumen
para 24 hrs.
III. Paciente que

reposicin
presenta
prdidas:
volumen
de
En estos pacientes, debemos agregar un volumen extra

de suero al suero de mantencin calculado
anteriormente, dependiendo de la condicin del
paciente. Se realiza en pacientes deshidratados:
Deshidratacin
Leve
Moderada
Severa
Prdida
5% peso corporal
8-10% peso corporal
>10% peso corporal
Volumen reposicin
Agregar 50 mL/kg
Agregar 100 mL/kg
Agregar 100 mL/kg
Teniendo el total de suero a administrar, no lo dividimos

directamente en 24 horas como el anterior. En estos
casos, la mitad del volumen a administrar debe darse en
las 8 primeras horas, y el resto en las siguientes 16 horas.
Tope mximo de aprox. 4000 cc.
En lo casos de deshidratacin moderada a severa se

debe restar el volumen que se us de Suero Fisiolgico al
inicio,
por
ejemplo
en
pacientes
inicialmente
hipovolmicos.
20 cc/kg en 30 minutos o tan rpido como se pueda.

Repetir hasta compensar.
Luego reevaluar, si el paciente sigue shockeado, se
agrega 20 cc/kg nuevamente, as sucesivamente hasta
estabilizarlo.
Pulso o FC (taquicardia)

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Ejemplo
Ejemplo:
Paciente que pesa 7 kg. Llega derivado como observacin de

neumona, presentando taquipnea. Pero al examinarlo, se
encuentra muy comprometido, muy deshidratado. En este
caso, la taquipnea descrita sera por la acidosis.
Un nio menor de 3 meses le pasamos 20 cc/lt de NaCl, y,

para 500 cc, se ocupan 10 cc de NaCl. Por el peso, nunca le
vamos a pasar ms de 1 litro a un menor de 3 meses. En el
mayor de 3 meses vamos a pasar 40 cc/lt de NaCl. En:
500 cc de suero se usa 20 cc de NaCl
2000 cc de suero 80 cc de NaCl
Llego muy shockeado, por lo que le pasaron 20 cc/kg (140 ml),

2 veces (aprox. 300 cc.)
Es hospitalizado. En la sala, ya ms compensado, debe
dejrsele suero de mantencin.
Como pesa 7 kilos, deberamos dejar 100 ml/kg = 700 cc.
Pero adems, se encuentra severamente deshidratado, por lo
que se le agregan otros 100 ml/kg, dando un total de 1400 cc
en el da.
Debemos restarle lo que le dieron en la Urgencia: 1400 300,
quedando 1100 cc.
Esto lo dividimos en 2: 550 cc.
550 cc en las primeras 8 horas = 550/8 = 69 cc/hora en las

primeras 8 horas.
550 cc en las siguientes 16 horas = 550/16 = 34 cc/hora en

las siguientes 16 horas.
4. Manejo prctico de reposicin

electrolitos: sodio y potasio
de
Al hidratar solamente con suero glucosado, aumenta el agua

libre y se elimina. Por lo tanto, NUNCA hay pasar un suero
glucosado solo, pues puede provocar edema cerebral.
Entonces cmo se agregan los electrolitos?
El sodio se agrega como NaCl al 10% en ampollas que

generalmente son de 10 cc, pero tambin vienen de 20, por
eso conviene hablar en cc en lugar de ampolla.
Tiene 1,75 mEq

Tiene 17,5 mEq
Tiene 35 mEq
Tiene 70 mEq
Pero cunto se debe poner a esta solucin?

Entre 0 y 3 meses
3 meses o ms
Manejo de la Hiponatremia
(1) Primero hay que ver volemia:
- Hipovolmico: manejo con Suero Fisiolgico.
- Hiponatremia real: paciente normovolmico que
perdi ms sodio del que deba o que perdi
volumen y sodio pero se restituy slo el agua
(diarrea slo con aporte de agua)
Entonces hay que corregir la causa subyacente. Si est
con diarrea aguda y est deshidratado, se maneja
inicialmente con suero fisiolgico. Pero an as, luego de
la reposicin hdrica, continuar con hiponatremia.
(2) Manejo hiponatremia real:
Se ocupa la siguiente frmula:
Sodio
1 cc de NaCl al 10%
10 cc de NaCl al 10%
Existen libros y textos de manejo en UCI en donde se dice que

hay que poner 3 a 5 mEq por kg. Un nio mayor de 3 meses
con 10 kg, se le deja 1000 cc de SG. Como tiene ms de tres
meses, dejamos 40 cc de NaCl 10% o 70 mEq por litro. Si
seguimos lo que dicen estos libros, le estaramos dejando
mximo 50 mEq, que es notoriamente menor a los 70. Por eso
se recomienda mejor usar el mtodo entregado en clases, ya
que se ocupa ms en la prctica.
Agregar 35 mEq por litro

Se usa 70 mEq por litro
Algunas equipos dejan un sodio intermedio entre los 4 y 6

meses, pasando 50 mEq por litro, pero mejor quedarse con el
concepto anterior.
No olvidar transformar los mEq a cc.:
Entre 0 y 3 meses 20 cc de NaCl al 10% por litro de solucin
10 cc NaCl en 500 cc de SG 5%
De 3 meses o ms 40 cc de NaCl al 10% por litro de solucin
20 cc de NaCl en 500 cc de SG 5%
0,6 x Peso (kg) x (Na esperado Na real)

El sodio esperable (Naesp) que se usa la cifra del lmite
inferior de 128-130 mEq/L, no los 140 mEq/L. El sodio real
Nar tambin en mEq/L.
Este sodio es el que se deja para el da. A las 6 horas debe
hacerse control de ELP, si normaliza se deja slo suero de
mantencin, si no se contina con sodio.
Ejemplo:
Un nio de 6 meses que pesa 10 kg, con un sodio de 125
mEq/L Como el sodio deseable es 130, la diferencia es de 5.
Eso se multiplica por el peso (10) y el factor de 0,6, dando un
total de 30 mEq. Esta cifra debe AGREGARSE al clculo del
sodio que se deja en un suero de mantencin. Si para 1000 cc
de suero glucosado se deja 40 cc (70 mEq) de solucin de
NaCl, hay que agregarle estos 30 mEq.
Una forma prctica, y que es usado en casi todas partes, es
que ante una hiponatremia leve (hasta 125 mEq/L) se agrega
10 cc ms a los 40 cc de solucin de NaCl que se deja en 1000
cc. Los 10 cc de ms aportaran 17,5 mEq. Si es una
hiponatremia es mayor, agrego 20 cc de solucin, que
aportara 35 mEq ms. Sin embargo, el mtodo obtenido por
mediante frmula es ms exacto y usado en UCIs.

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Breves palabras sobre el manejo de la Hipernatremia

Para corregir las hipernatremias se debe corregir el factor que
est faltando, o falta agua o bota agua. Nunca corregir las
hipernatremias con suero glucosado sin electrolitos. La causa
es que las neuronas producen osmolitos para retener agua
frente a las hipernatremias. Si se corrige bruscamente con
volumen, el agua ingresa a las clulas, produciendo edema
cerebral. Por eso, se prefiere usar el suero glucosado 5% un
poco ms hipotnico en cuanto a los electrolitos. Ejemplo, en
lugar de usar 70 mEq de NaCl en un litro, dependiendo de la
severidad de la hipernatremia se baja a 35 mEq (20 cc de
NaCl 10%) o 52,5 mEq (30 cc de sodio). Se baja 10 cc o 20 cc,
pero NUNCA se pasa el suero solo.
5. Consideraciones con el Suero Glucosalino

al 1/2
Contiene:
o
S. Fisiolgico
o
S. Glucosado 5%.
Muchos piensan que como es glucosalino es ms

fisiolgico que usar suero glucosado al 5% con sodio y en
cuanto a aporte de sodio no es la gran diferencia. El SGS
no hidrata ms que el SG 5% ms electrolitos y tiene
menos glucosa que ste y tampoco tiene potasio. La
ventaja es que no hay que hacer el clculo del sodio.
Entonces:
En caso de hipernatremias severas se deja 1000 cc de SG
5% + 20 cc de NaCl 10%
En caso que sean moderadas se deja 1000 cc de SG 5% +
30 cc de NaCl 10%
Caso real:
Nia que ingresa con 170 mEq/lt de sodio con buen estado
general. Las posibilidades pueden ser prdida de agua libre,
como en la diabetes inspida. Como apoyo diagnstico, la
densidad urinaria en la DI debe estar disminuda. La paciente
del caso tena densidad urinaria normal, as que la prdida no
era por rin. Tampoco era por sudoracin o tercer espacio.
Entonces se lleg a la conclusin que era por falta de agua, la
nia no tomaba agua. Y el manejo fue darle agua,
obligadamente 2 lts de agua diarios. Era un caso de
Hipernatremia esencial, falla el centro regulador de la sed.
Ante este cuadro, hay que sospechar tumor hipotalmico.
Potasio
El potasio se aade en forma de KCl al 10%
1 cc de KCl al 10%
10 cc de KCl al 10%
20 cc de KCl al 10%
Tiene 1,35 mEq

Tiene 13,5 mEq
Tiene 27 mEq
En todos los nios
En ellos, el primer suero debe ser de SG con NaCl, y luego se

comenzara a agregar KCl cuando tenga diuresis.
Recordando conceptos, antes de los 3 meses se daba 20 cc
de NaCl por litro de suero, y luego de los 3 meses, 40 cc de
NaCl. Con el potasio, siempre se da 20 cc de KCl por litro.
Entonces, antes de los 3 meses ambos son iguales (20 cc/lt) y
despus de los 3 meses, el potasio es la mitad del sodio (Na 40
y K 20).
Na+
Glucosa
70 mEq/L
50 g/L
77 mEq/L
25 g/L
K+
27 mEq/L
Se usa en pacientes que sern operados prontamente

(da siguiente). No hay problema en el preoperatorio de
un paciente hidratado y sin alteraciones. Por lo tanto, se
puede usar en la urgencia en pacientes que sern
operados en el momento.
No debe usarse en desnutridos, ni por tiempos

prolongados. En un paciente que se dejar en ayuna por
3 das, por ejemplo, no se puede dejar este suero
tampoco ya que se puede provocar hipoglicemia si no
hay buena reserva heptica de glucgeno y lipdica.
Adems, debemos considerar que no aporta potasio,
pudiendo desencadenar una hipokalemia.
6. Ejercicios
Paciente Normovolmico de 25 kg.
se agrega 20 cc KCl 10%/L solucin

o 27 mEq por litro de suero
Tener en consideracin que no se puede usar potasio en un

paciente que no asegure una buena diuresis. No se ocupa:
En los 4 primeros de un RN, solamente SG con NaCl.
Falla Renal Aguda.
Pacientes muy deshidratados en donde no s si est
orinando.
S. Glucosalino
(1000 cc)
Pero cmo se usa?
SG 5% + NaCl + KCl
(1000 cc)
El suero de mantencin seran 1000 + 500 + 100 = 1600 cc

al da.
Estos se pasan en 24 horas, dando 64 cc/hora.
El Sodio y el Potasio deben ser agregados, quedando la
indicacin en la ficha as:
SG 5% 1500 cc + 60 cc NaCl al 10% + 30 cc KCl al 10%, a
64 cc/hora (o poner los 200 cc con sus respectivos
agregados, a 64 cc/hora)
Paciente moderadamente deshidratado, 18 kg.

-
Fue a la Urgencia, y se le dio 360 cc de SF.

Luego, suero de mantencin:
Tendran que ser: 1000 (hasta 10 kg) + 400 (50 cc por kg de
10 a 20 kg) dando 1400 cc de SG 5% de mantencin. Se le
agregan 50 ml/kg (deshidratacin moderada) dando un
total de 2300 cc al da.
Pero debemos restarle lo que le dimos en la Urgencia,
quedando 1940 cc al da. Lo dividimos en 2, dando 970.
Los primeros 970 cc se dan en 8 horas: 970/8 = 121

cc/hora.
Los otros 970 cc en las siguientes 16 horas: 970/16 = 60

cc/hora.
Agregar el sodio y el potasio.
En la ficha queda estipulado: SG 5% 2000 cc + 80 cc NaCl
al 10% + 40 cc KCl al 10%, a 121 cc/hora las primeras 8
horas, y luego a 60 cc/hora las siguientes 16 horas.

UdeC

Dr. Muoz
Caso clnico
Nio de 8 kg y 7 meses. Maana es operado de una hernia.
Normovolmico y se decide dejarlo con suero porque est en
rgimen cero.
1 Clculo de Volumen: Queremos que quede con suero de
mantencin, SG 5%. Como tiene 8 kg, y se dejan 100 cc por
cada kg hasta los 10 kg. Entonces, el volumen del suero de
mantencin es 800 cc.
2 Clculo de la distribucin por hora: Los 800 cc se van a
dejar en el da, en 24 hrs. Dividiendo, da aproximadamente 33
cc/hr. Para realizar la divisin por horas, solamente se ocupan
los requerimientos de volumen (800 cc en este caso), y NO
incluye el volumen de la solucin de NaCl (que aqu ser 32 cc
de NaCl). (Finalmente dice que Si lo quieren sumar, smenlo,
pero es tan poco que no influye, es la nada misma y no se
angustien por eso)
3 Electrolitos: Como tiene 7 meses, va a requerir 70 mEq por
litro de NaCl 10%, en otras palabras 40 cc por litro. Para los 800
cc de suero, quedara 32 cc de solucin de NaCl al 10%.
En la prctica, cmo se hace eso con el matraz. Si yo paso SG
5% 500 cc con 20 cc de NaCl 10% a 33 cc/hr o SG 5% 1000 cc
con 40 cc de NaCl 10% a 33 cc/hr, en cul se da ms aporte
de volumen al final del da? Lo mismo. Lo que se hace es que
con el clculo se obtiene el volumen exacto que se va a
necesitar en el da y luego se elige matraz. Con un matraz de
1000 cc se pasa los 800 cc de solucin requerida al final del
da y sobran los 200 cc. Con un matraz de 500 va a faltar y hay
que pedir un nuevo matraz. Por eso, luego de sacar el clculo,
optamos por el matraz un poco ms alto para no estar faltos
de volumen, pero que quede claro que al ir aumentando el
tamao del matraz, tambin debe hacerlo el sodio para
mantener la relacin de mEq de sodio por litro de suero
glucosado.
Con el RN la cosa es distinta y se debe utilizar la regla de tres
simple. En el RN se agrega muchas veces bicarbonato en el
matraz u otros elementos que van por kg de peso. El potasio y
sodio es por litro, as que da lo mismo cuantos litros sean pues
la relacin es la misma, pero si le agrego otro elemento al
matraz, y que sea por kg, no me sirve. Ej: Un RN que le
corresponde pasar 200 cc al da, se va a pasar a 8 cc/hr. Si le
paso un matraz de 500 cc a 8 cc/hr se cubre el requerimiento
de 200, pero a estos sueros muchas veces se les agrega
bicarbonato por kg, lo que va a quedar ms diluido en un
matraz de 500 cc. Por eso se hacen matraces especiales y se
pasan justo los 200, utilizando regla de tres simple y decir a los
200 cc cunto le paso si a 1000 cc le paso 20 cc, dando 4 cc.
Sin embargo, cada unidad de Neonatologa maneja su propio
volumen en los RN. Aproximadamente, en un RNT al primer da
se deja 70 cc/kg. Como tiene poca diuresis, se deja menos.
Cada dos das se van subiendo a 80, 90, 100, hasta llegar
incluso a un volumen de 150 cc/kg. Si es un RNPR, inicia con 60
cc/kg y va aumentando de a 10. Pero hay esquemas variados
segn las distintas unidades de Neonatologa.

Equilibrio Hidrosalino y Uso de Sueros (Dr. Muñoz)

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Internado Pediatra 2011

Nefrologa: Equilibrio hidrosalino y uso de sueros