SEMIOLOGIA MUSCULOESQUELETICO.

Mayo, 2014.
Examen clnico del sistema musculo esqueltico.
Se debe detectar signos como posturas anormales o anormalidades durante la marcha.
Objetivo del examen es establecer si hay o no alteracin, y si la hay, establecer el lugar afectado la
localizacin anatmica de la lesin, as como tambin, determinar su causa y establecer el
pronstico.
Resea:
-

Recin nacidos: alteraciones congnitas como valgo, varo, artrogriposis, polidactilia,

contraccin o laxitud de tendones flexores.
Individuos en crecimiento: fisitis u osteocondritis disecante (OCD).
Raza: caballo chileno y cuarto de milla predisposicin a sndrome podotroclear.

Anamnesis:
-

Actividad que realiza y con qu frecuencia (predisposicin a traumatismos).

Inicio sbito o progresivo (traumtico o degenerativo).
Cojera continua, en frio y/o caliente.
Cojera en superficie dura o blanda (pista blanda son de elevacin, musculares o
tendones; pista dura son de apoyo, seos y articulaciones).
Cojera intermitente.
Cojera con o sin jinete.
Cambio reciente de silla de montar o jinete (mayor peso o lugar de carga de peso).
Fecha ultimo herraje.
Fecha y tipo de ltimo ejercicio realizado (problema musculo esqueltico asociado a
ejercicio).

Inspeccin a distancia en estacin:

-

Adopcin de postura antlgica (miembro a discrecin, taln levantado, nudo hacia

adelante, nudo en el aire, ambas manos hacia adelante).
Perdida de contorno (fracturas, luxaciones).
Aumentos de volumen (abscesos, hematoma, inflamacin o callo seo).
Heridas, cicatrices, leucotriquia en miembros y columna.
Simetra entre miembros (atrofia muscular).

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Evaluacin de aplomos:

Miembros anteriores en vista frontal:

-

Eje normal:

Eje anormal: base ancha, base estrecha, varo (carpo desviado hacia lateral), valgo
(carpo desviado hacia medial), estevado o patojo (pinza desviada hacia medial), zambo
o patizambo (pinza desviada hacia lateral).

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Miembros anteriores en vista lateral:
-

Eje normal:

Eje anormal: remetido, plantado, corvo, trascorvo.

Miembros posteriores en vista caudal:

-

Eje normal:

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-

Eje anormal: base ancha, base estrecha, tarsos de vaca, estevado, patizambo, valgo,
varo.

Miembro posterior en vista lateral:

-

Eje normal:

Eje anormal: remetido de atrs, sentado de corvejones, tarso recto, plantado de atrs.

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Evaluacin eje podofalngico:

- Angulacin del casco y cuartilla:
Normal: miembros anteriores entre 45 y 55, miembros posteriores entre 50 y
60.
Anormal: ngulo obtuso (mayor al normal), ngulo agudo (menor al normal), pie
de oso (quiebre del eje, cuartilla tiene ngulo menor al casco), parado de cuartilla
(quiebre del eje, cuartilla tiene ngulo mayor al casco).

Evaluacin forma del casco:

- Normal: simetra del casco y paralelismo entre superficie dorsal del este y los talones.
- Anormal: casco agudo (con angulacin menor a la de la cuartilla, con talones largos y
bajos), casco obtuso o encastillado (con Angulacin mayor a la cuartilla, con talones
largos y altos), asimetra de casco con mayor sobrecarga (muralla ms recta y corta) y
menor carga (muralla oblicua y larga).

Evaluacin calidad de la muralla:

- Normal: muralla lisa, brillante, integro sin fisuras ni anillos prominentes.
- Anormal: presencia de fisuras, anillos prominentes (caracterstico de infosura), falta de
un trozo de muralla.

Observar presencia de herraduras:

- Deben estar en todos los miembros.
- El lugar de salida debe ser por la parte ms ancha del casco, si estn colocados mas
caudalmente inhiben la expansin de los talones, lo que atrofia la ranilla y disminuye
la amortiguacin del miembro.

Inspeccin a distancia en movimiento:

-

Evaluacin del paso visto de lado:

a) Partes del paso:
1.- apoyo (casco toca el suelo y el miembro comienza a recibir el
impacto del peso del cuerpo).
2.- carga (el cuerpo se mueve hacia adelante y el centro de gravedad del
caballo pasa por sobre el casco, bajando el nudo al mximo).
3.- estacin (elevacin del nudo hasta posicin de reposo y el centro de
gravedad se desplaza hacia adelante).
4.- despegue (el casco deja el suelo, elevando los talones).
5.- vuelo (miembro se desplaza hacia adelante y estira preparndose para
el apoyo).

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b) Fases: anterior o craneal y posterior o caudal, alarga o acorta alguna de las
fases.
c) Arco de elevacin: se describe durante el vuelo, el ideal es aquel que se eleva
sobre el nudo, es simtrico y su altura mxima coincide con el miembro contrario.
- Evaluacin de paso de frente: observar la direccin o trayecto durante el vuelo siendo
normal que sea recto. Tambin se debe observar la forma de apoyo del casco en que lo
normal es que sea parejo.

Evaluacin de claudicaciones:
- Momento del paso: apoyo, elevacin o mixta.
- Momento en que se manifiesta: en fro, en caliente, continua (en fro y en caliente),
intermitente (aparece y desaparece).
- Segn su intensidad:
Grado
0
1
2
3
4
5

Signos
Claudicacin no perceptible bajo ninguna circunstancia.
Claudicacin difcil de observar y no vara bajo ninguna circunstancia.
Claudicacin difcil de observar al paso y al troteen lnea recta, pero ms marcada
al movimiento circular o con jinete.
Claudicacin evidente al trote.
Claudicacin evidente al paso.
No apoya o soporte mnimo del peso.

La evaluacin de las claudicaciones se debe hacer primero al paso y luego al trote, observando de
frente, costado y desde atrs, primero en pista dura (se exacerban claudicaciones de apoyo) y
luego en pista blanda (se exacerban la lesiones de elevacin), en lnea recta y eventualmente en
circulo (acenta claudicaciones de apoyo en el miembro medial y de elevacin en el lateral).

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Examen del miembro anterior:

Examen del casco:

- Evaluar temperatura (palpar muralla, normal temperatura ambiente).
- Palpar pulso arteria digital (aumenta intensidad en cuadros inflamatorios).
- Palpacin del rodete coronario (evaluar sensibilidad).
- Simetra de talones y medicin de estos.
- Palpar bulbo de cada taln (evaluar sensibilidad).
- Aduccin y abduccin de cartlagos ungulares (evaluar sensibilidad y elasticidad).
- Inspeccionar suela (evaluar simetra, sanidad, integridad y tamao de la ranilla).
- Percutir la muralla (en busca de cambios de sonido).
- Evaluar sensibilidad del casco (evaluar talones, cuartas partes, pinza, clavos, pice
ranilla, surco central ranilla, surco lateral ranilla, aparato podotroclear).
- Prueba de la cua (evala sensibilidad del aparato podotroclear, positivo si claudica o
aumenta claudicacin).
- Medir angulacin del casco.

Examen de la cuartilla:
- Palpacin del proceso piramidal de la tercera falange (evaluar sensibilidad).
- Palpar el tendn flexor digital profundo (ubicado en la superficie palmar o plantar de
la cuartilla, se debe evaluar sensibilidad y consistencia en caso de existir un aumento
de volumen).
- Palpar el tendn extensor digital comn (ubicado en la superficie dorsal de la cuartilla,
se debe evaluar sensibilidad y consistencia en caso de existir un aumento de volumen).
- Palpar articulacin interfalngica proximal (evaluar contorno, sensibilidad estructuras
seas, ligamentos, consistencia en caso de aumento de volumen).
- Flexin forzada articulacin interfalngicas distal y proximal (evaluar signos de dolor).
- Rotacin articulacin interfalngica (evaluar signos de dolor).
- Extensin articulacin interfalngica distal (sobre tabla o palo de escoba).

Examen del nudo:

- Palpacin articulacin en apoyo y elevada (evaluar sensibilidad y consistencia en caso
de aumento de volumen).
- Palpacin huesos sesamoideos proximales (evaluar sensibilidad y consistencia en caso
de aumento de volumen).
- Flexin articulacin metacarpofalngica (evaluar sensibilidad y movilidad de la
articulacin).
- Aduccin y abduccin de la articulacin con carpo flectado (evaluar sensibilidad
ligamentos colaterales).
- Flexin forzada de la articulacin por 40 a 60 segundos, luego trote (evaluar si
manifiesta o aumenta claudicacin).

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Examen de la caa:
- Palpacin superficie dorsal del III metacarpiano (con miembro apoyado, evaluar
temperatura, perdida de contorno, sensibilidad).
- Palpacin metacarpianos rudimentarios (carpo flectado, evaluar aumento de volumen
o dolor).
- Palpacin tendn flexor digital superficial (carpo flectado, evaluar contorno, grosor,
temperatura, sensibilidad).
- Palpacin tendn flexor digital profundo (carpo flectado, evaluar contorno, grosor,
temperatura, sensibilidad).
- Palpacin ligamento suspensor del nudo (carpo flectado, evaluar contorno, grosor,
temperatura, sensibilidad).
- Palpacin tendn extensor digital comn (pie apoyado, evaluar contorno, grosor,
temperatura, sensibilidad)- Palpacin tendn extensor digital lateral (pie apoyado, evaluar contorno, grosor,
temperatura, sensibilidad).

Examen del carpo:

Medir altura de ambos carpos (dolor crnico o dolor del ligamento dorso escapular
del miembro ms largo, flectar el miembro contrario al medir).
- Palpacin de carpo con miembro apoyado (evaluar temperatura, sensibilidad y
consistencia si existe aumento de volumen de huesos, ligamentos y tendones
presentes)
- Palpacin en flexin de la superficie dorsal del carpo (evaluar sensibilidad, crepitacin,
perdida de contorno de superficie articular del radio, huesos carpianos proximales,
huesos carpianos distales, superficie articular de los huesos metacarpianos).
- Palpacin en flexin del carpo accesorio.
- Flectar carpo (evaluar sensibilidad y movilidad).
- Abduccin y aduccin del carpo flectado (evaluar estructuras laterales y mediales del
carpo).
- Flexin forzada del carpo 40 a 60 segundos y luego trote (evaluar si manifiesta o
aumenta claudicacin).

Examen de antebrazo y codo:

- Palpacin musculatura de la zona (evaluar sensibilidad y consistencia en caso de
aumento de volumen).
- Palpacin del olecrann (evaluar sensibilidad).
- Flexin articulacin del codo (evaluar posible fractura del olecrann).
- Abduccin y aduccin de la articulacin del codo en flexin (evaluar sensibilidad
ligamentos colaterales de la articulacin).

Examen del humero:

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-

Palpar musculatura de la zona (evaluar sensibilidad, temperatura y consistencia en

caso de aumento de volumen).

Examen de la articulacin escapulohumeral:

- Palpacin en apoyo de estructuras seas y blandas que comprenden la articulacin
(evaluar sensibilidad, temperatura y en caso de aumento de volumen evaluar
consistencia y presencia de crepitacin).
- Palpacin tendn bceps braquial (en bursitis bicipital o tendinitis hay aumento de la
sensibilidad).
- Abduccin y aduccin en flexin (evaluar dolor en msculos pectorales).
- Flexin forzada de la articulacin 1 minuto y liego trote (evaluar dolor al aumentar la
tensin y presin que ejerce el tendn bceps braquial sobre bursa bicipital).

Examen de la escapula:
- Palpacin espina escapular.
- Palpacin msculos supraespinoso e infraespinoso (evaluar tono y sensibilidad).
- Palpacin ligamento dorso escapular y musculo trapecio (evaluar sensibilidad y
temperatura).

Examen del cuello:

- Movilidad ventral y lateral de cabeza y cuello (ofreciendo comida).
- Palpacin vertebras cervicales (evaluar simetra, sensibilidad y en caso de aumentos
de volumen consistencia).

Examen del miembro posterior:

Examen del casco al metatarso igual al miembro anterior.

Examen del tarso:

- Palpacin con miembro apoyado (evaluar temperatura, sensibilidad y consistencia en
caso de aumento de volumen).
- Palpacin ligamento plantar (evaluar sensibilidad).
- Prueba de presin de Churchill (presionar superficie proximal de II metatarsiano,
evaluar dolor de tarso, positivo si el caballo flexiona el tarso y abduce el miembro).
- Prueba de flexin de tarso o prueba del esparavn (flexionar tarso por 90 segundos y
luego trote, positiva si manifiesta o aumenta claudicacin).

Examen de la tibia:
- Palpacin de la musculatura de la zona (evaluar temperatura, sensibilidad o cambio te
tono y consistencia).

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Palpacin tendn de Aquiles en apoyo y en extensin del miembro (evaluar

temperatura, sensibilidad y presencia de algn aumento de volumen).
Extensin posterior del miembro (evaluar ruptura del musculo peritoneo tertius).

Examen de la babilla:
- Palpacin en apoyo (evaluar temperatura y en caso de aumento de volumen evaluar
consistencia y sensibilidad).
- Palpacin ligamentos colaterales, patelares, tendn del musculo extensor digital largo
y sacos femoropatelares (evaluar dolor o inflamacin).
- Palpacin patela (evaluar sensibilidad, crepitacin o desplazamiento).
- Prueba de fijacin patelar (empujar patela hacia lateral y proximal para intentar
montar ligamento patelar medial sobre labio medial de la trclea femoral).
- Flexin forzada de la babilla por 60 segundos y luego trote (evaluar si manifiesta o
aumenta claudicacin).
- Prueba de ligamentos cruzados (evaluar laxitud o crepitacin).
- Abduccin y aduccin de la babilla y luego hacer trotar (evaluar ligamentos colaterales
de la babilla, determinar si manifiesta o aumenta claudicacin).

Examen del fmur:

- Palpacin musculatura de la zona + msculos semimembranoso y semitendinoso
(evaluar sensibilidad, temperatura y tonicidad).
- Palpacin trocnter mayor (evaluar signos de dolor).

Examen grupa y articulacin coxofemoral:

- Palpacin msculos glteos (evaluar sensibilidad y tonicidad).
- Palpacin proceso dorsal del sacro, tuberosidad coxal y tuberosidad isquidica
(evaluar sensibilidad, dolor y crepitaciones).
- Medir distancia entre trocnter mayor con tuberosidad coxal y tuberosidad isquidica
(evaluar luxacin de articulacin, postura caracterstica: rodilla y dedo hacia lateral y
calcneo hacia medial, sensacin de acortamiento del miembro).
- Flexin articulacin coxofemoral (evaluar luxacin de ligamento redondo).

Examen del dorso:

- Palpacin apfisis dorsales de las vertebras torcicas y lumbares (evaluar sensibilidad).
- Palpacin musculatura para axial (evaluar sensibilidad y tonicidad).
- Estimulacin de la ventroflexion dorsal (evaluar movilidad del segmento).
- Estimulacin de la dorsoflexion lumbar (evaluar movilidad del segmento).
- Estimulacin de la flexin lateral toracolumbar (evaluar movilidad del segmento)

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Mtodos semiolgicos especiales:
Bloqueos tronculares o regionales: frmacos utilizados lidocana y mepivacaina.
-

Tercio posterior del miembro:

Nervio digital palmar (uni o bilateral).
Aguja de 22 a 25G, 2ml de solucin anestsica.
Insercin de la aguja paralela al nervio, en la mitad palmar o plantar de la
cuartilla, inmediatamente sobre el cartlago ungular, palmar al paquete
vasculonervioso y dorsal al TFDP.

Cuartilla (excepto rea en V en la parte dorsal):

Nervio digital proximal.
Aguja de 26G, 3 a 5ml de solucin anestsica.
Insercin de aguja a ambos lados del nudo, proximal al sesamoideo,
siguiendo el eje de la caa, en un ngulo de 25 de proximal a distal. Se
puede hacer con el pie apoyado o en flexin.

Nudo (incluido sesamoideos proximales):

Nervio palmar y Nervio metacarpal palmar (lateral y medial de ambos).
Aguja de 26G, 3ml de solucin anestsica.
(NMP) Insercin aguja justo bajo el botn del metacarpiano rudimentario
por lo que la direccin es levemente hacia proximal.
(NP) Insercin aguja entre el ligamento suspensor del nudo y el tendn
flexor digital proximal, dirigida horizontal y perpendicular al III metacarpal.

Caa (distal al sitio de inyeccin):

Nervio palmar y Nervio metacarpal palmar.
Aguja 26G (NP) y aguja 21G (NMP), 5ml de solucin anestsica.
(NP) Insercin aguja en el borde dorsal del TFDP, perpendicular a este.
(NMP) Insercin aguja en sentido horizontal y direccin dorso medial entre
el metacarpiano rudimentario y el LSN.

Para desensibilizar pie y nudo del miembro posterior se debe hace un anillo a nivel de
la cuartilla y sobre los sesamoideos proximales respectivamente.
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Todo el metacarpo (incluido el LSN):

Nervio palmar lateral.
Aguja 25G, 5ml solucin anestsica.
Insercin aguja horizontal en sentido oblicuo hacia dorsal y medial entre el
borde distal del carpo accesorio y el borde proximal del IV metacarpiano.

Metatarso (incluido el LSN):

Nervio plantar y Nervio metatarsal plantar (lateral y medial ambos).
Aguja 20G, 5ml solucin anestsica.
Para nervios laterales, insercin aguja 2cm distal y plantar a la cabeza del
IV metatarsal dirigida horizontal y dorsal y paralela al IV metatarsal, luego
se retira para en subcutneo desensibilizar NPL. Para nervios mediales
mismo procedimiento por medial.

Carpo:
Nervio cutneo medial, Nervio mediano y Nervio ulnar.
Aguja 22G (NCM) y aguja 20G (NM, NU), 10ml solucin anestsica.
(NCM) Insercin aguja por medial en la parte proximal del antebrazo en
donde se palpa nervio y dirigida en un ngulo de 25 hacia proximal.
(NM) Insercin aguja por medial a 10 cm sobre la castaa o espejuelo
entre el radio y el musculo flexor carpo radial, dirigiendo la aguja hacia
medial y levemente proximal.
(NU) Insercin aguja por lateral en el surco entre el musculo flexor
carpoulnar y el extensor carpoulnar a 10 cm sobre el carpo accesorio
dirigida horizontal y cranealmente.

Tarso:
Nervio tibial, Nervio fibular superficial y Nervio fibular profundo.
Aguja 20G (NT, NFP) y aguja 22G (NFS), 15-20ml (NT), 15ml (NFP,NFS).

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(NT) Primero se debe anestesiar la piel por medial 10 cm sobre el corvejn
caudal al TFDP y craneal al tendn de Aquiles, luego en ese punto insertar
aguja en sentido horizontal.
(NFS, NFP) se utiliza un mismo punto pero a diferente profundidad con un
abordaje lateral 10 cm sobre el corvejn en el surco entre los msculos
extensor digital lateral y extensor digital largo, el NFS se siente a la
palpacin, la aguja se inserta horizontalmente en direccin medial y para
en NFP la aguja se inserta en profundidad en sentido horizontal pero
dirigida levemente mas caudal.

Inyeccin diagnostica intrarticular:

-

Bursa navicular, articulacin interfalngica distal y vaina del TFDP:

Miembro apoyado.
Aguja 26G (piel) y 20G (profundidad), 1ml y 5ml solucin anestsica
respectivamente.
Anestesiar piel de la fosa interdigital inmediatamente sobre los talones,
luego de esperar 5 minutos, insertar aguja en la fosa dirigida en sentido
horizontal, traspasando el TFDP hasta tocar el hueso navicular, retirndola
algunos mm para alcanzar la bursa navicular.

Articulacin interfalngica distal:

Miembro apoyado.
Aguja 21G, 5ml solucin anestsica.
Abordaje lateral, insertando la aguja a 1,5cm de la lnea media, en el borde
lateral del TEDC y a 2cm sobre el rodete coronario en direccin palmar y
hacia la lnea media bajo el tendn.

Articulacin interfalngica proximal:

Miembro apoyado o elevado.
Aguja 21G, 5ml de solucin anestsica.
Abordaje lateral, insertando la aguja 1,5cm de la lnea media, en el borde
lateral del TEDC y a 1cm distal a una lnea imaginaria trazada entre las
eminencias distales de la I falange (lateral y medial) y dirigida hacia la lnea
media bajo el tendn.
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-

Articulacin metacarpofalngica:
Miembro apoyado o elevado.
Aguja 21G, 10ml de solucin anestsica.
Tiene dos abordajes, uno por la lnea media en que el abordaje es lateral,
insertando la aguja a 1,5cm de la lnea media, en el borde lateral del TEDC
y a 1,5cm sobre la articulacin y dirigida horizontalmente en sentido
dorso-palmar y latero-medial bajo el tendn. El otro abordaje se ocupa
cuando hay distensin articular sobre el sesamoideo proximal lateral, para
ello se inserta la aguja inmediatamente sobre el pice del sesamoideo
entre el III metacarpiano y el LSN, dirigida hacia medial, horizontal y
levemente hacia abajo.

Articulaciones del carpo:

Miembro flectado.
Aguja 20G, 10ml de solucin anestsica.
Solo se desensibiliza la articulacin radiocarpal y la articulacin intercarpal,
ya que esta ultima esta comunicada con la articulacin
carpometacarpiana. En ambas articulaciones el abordaje es dorsal y lateral
(oblicuo) y la aguja se inserta en el punto medio entre el tendn extensor
carporadial y el TEDC. En la articulacin radiocarpal la aguja se inserta en el
punto medio entre el radio y el carpo intermedio, en cambio, en la
articulacin intercarpal es en el punto medio entre el carpo intermedio y el
III carpal.

Articulacin humeroradial:
Miembro apoyado.
Aguja 18-20G, 10ml solucin anestsica.
El abordaje es lateral, insertando la aguja hacia medial, horizontalmente
craneal o caudal al ligamento colateral lateral 2/3 distal entre el epicndilo
lateral del humero y la tuberosidad lateral del radio.

Articulacin escapulohumeral:
Miembro apoyado.
Aguja 18-20G, 20ml solucin anestsica.

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Abordaje es lateral, insertando la aguja horizontalmente en la depresin
entre la eminencia craneal y caudal de la tuberosidad mayor del humero
dirigido crneo-caudal y latero-medial en un ngulo de 45 respecto al eje
axial del cuerpo.
-

Articulacin tarsometatarsal:
Miembro apoyado.
Aguja 20G, 5ml solucin anestsica.
Abordaje es lateral y plantar, insertando aguja a 1cm sobre la cabeza del IV
metatarsiano dirigida hacia medial y levemente hacia distal.

Articulacin tibiotarsal:
Miembro apoyado.
Aguja 20G, 20ml solucin anestsica.
Abordaje es medial, insertando la aguja entre el ligamento colateral medial
y el brazo medio de la arteria safena, levemente distal y craneal al malolo
medial de la tibia.

Articulacin intertarsal distal:

Miembro apoyado.
Aguja 22G, 5ml solucin anestsica.
Abordaje medial, la aguja se inserta en un espacio entre el I-II tarsal, el III
tarsal y el tarso central que puede ser palpado (difcil de palpar) o bien
traza una lnea imaginaria entre el malolo medial y el espacio entre el II y
III metatarsal e inserta la aguja 1 cm sobre el espacio entre el II y III
metatarsiano y 1,5 dorsal.

Articulacin femoropatelar:
Miembro apoyado.
Aguja 20G, 30ml solucin anestsica.
Abordaje es craneal, insertando la aguja entre el ligamento patelar
intermedio y el ligamento patelar medial o lateral, justo a nivel del pice
de la patela, dirigida caudal y proximal bajo la patela.

Articulacin femorotibial:

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Miembro apoyado.
Aguja 20G, 15-30ml de solucin anestsica.
El abordaje es medial, para ello la aguja debe ser insertada 1 a 2 cm
proximal al plato de la tibia entre el ligamento patelar medial y el
ligamento colateral medial de la articulacin femorotibial, dirigida
horizontalmente hacia caudal.
-

Articulacin coxofemoral:
Miembro apoyado.
Aguja 20G y 16-18GG, 5ml y 15 ml de solucin anestsica respectivamente.
Anestesiar la piel justo 1cm distal al espacio medio entre la parte craneal y
caudal del trocnter mayor del fmur, luego se espera unos 5 minutos, se
hace una incisin en piel e inserta aguja en direccin horizontal (con ayuda
de ecgrafo), crneo-medial en un ngulo de 45 hasta que se sienta pasar
la capsula articular y obtener fluido.

Biopsia muscular:
Termografa:
Mtodos diagnsticos complementarios:
-

Cultivo bacteriolgico de contenido articular o anlisis citolgico.

Examen de sangre para hemograma.
Examen ecogrfico.
Examen radiolgico.
Electromiografa.
Tomografa axial computarizada.
Cintigrafa.
Anlisis histolgico y bioqumico de biopsia muscular.

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