FICHA AUTOAPLICADA SOCIO-OCUPACIONAL

Lee atentamente las preguntas y responde sinceramente el cuestionario, recuerda que esta
informacin confidencial y que ser utilizada en un trabajo personalizado durante tu etapa
de reinsercin.
Si te encuentras con una pregunta que no puedes o no sabes como contestar, djala en
blanco y posteriormente, podrs responderla con el apoyo del mediador.

FECHA:____________________________________

Nombre:
Qu edad tienes?
Sexo

Masculino

Femenino

Telfonos de contacto
Cul es tu direccin?
Seala la comuna

1.-En que fecha ingresaste al centro de tratamiento?:___________________________________

2.-Cul es el nombre de tu terapeuta ms cercano? :__________________________________
3.-Cul es tu estado civil?
1.
2.
3.
4.
5.

Soltero/a, vive con pareja

Soltero/a, vive sin pareja
Casado/a
Separado/a
Viudo/a

N de hijos
4.- Cuntos hijos tiene?
4.1.- Qu edad tienen?
Nombres
1.2.3.4.5.6.7.-

Edad

5.-Qu nivel de educacin tienes tu, tu padre y tu madre?

Tuyo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Padre

Madre

Sin escolaridad
Bsica incompleta
Bsica completa
Media incompleta
Media completa
Universitaria/Tcnica incompleta
Universitaria/Tcnica completa

5.1 Cul es el ltimo curso que aprobaste? (segundo bsico, cuarto medio etc.)

6.- Actualmente, Cul es tu profesin u oficio?:

__________________________________________________________________________

7.-Tienes otro tipo de capacitacin o calificacin?

__________________________________________________________________________

8.-Cul era tu principal actividad antes de ingresar al programa?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Estudiaba
Trabajaba
Estudiaba y trabajaba al mismo tiempo
No tena trabajo, pero estaba buscando
No tena trabajo y no buscaba
Dedicado(a) a las labores del hogar
Otra (cul?)
N de trabajos

9.- Cuntos trabajos has tenido?

10.- Cules han sido los ltimos tres trabajos en que has estado y cunto tiempo permaneciste en
ellos?
Tipo de trabajo

Tiempo de
permanencia

1.2.3.-

11.-Cul ha sido su mayor permanencia en un trabajo? en qu trabajo?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

12.- Me puedes decir en forma aproximada cul es el ingreso de tu hogar al mes?

Ingreso Familiar
$
13.- Me puedes decir en forma aproximada cul es el ingreso tuyo al mes?
Ingreso tuyo

14.- Actualmente vives en?:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Casa propia
Arriendas
Estas de Allegado
Casa de tus padres
Sin casa
Otra condicin (Cul?)

15.-Cul es la composicin de tu grupo familiar (de la gente que vive contigo)?

Nombre

Edad Parentesco

Escolaridad Actividad

Est. Civil

16.- Cmo te llevas con las personas que viven en tu casa?

1. Bien
2. Regular
3. Mal

17.-Con quien te llevas mejor?

__________________________________________________________________________

18.-Con quien te llevas peor? :

___________________________________________________________________________

19.- Adems de asistir al Centro, participas en algunas de las siguientes actividades?

Si

No

a. Club deportivo
b. Organizacin Social
c. Organizacin. Poltica
e. Organizacin. Religiosa
f Otra organizacin
g. Ninguna

19.1.- Participas en alguna otra actividad?, Cul sera sta?

20.- Con qu religin te identificas?

1.
2.
3.
4.
5.

Catlica
Evanglico
Otra religin. Cul?________________________________
Ninguna religin
No sabe

21.- Y con qu frecuencia vas a misa o a oficios religiosos de tu iglesia (sin contar bautizos,
matrimonios o funerales)?
1.
2.
3.
4.
5.

Ms de una vez a la semana

Una vez a la semana
Algunas veces al mes
Algunas veces en el ao
Nunca o casi nunca

22.- Tienes cdula de identidad?

Si

NO

23.-Ests afiliado a alguna institucin para la atencin de tu salud?

1.
2.
3.
4.
5.
6.

FONASA
ISAPRE
Otra (cul?)
No sabe
Tarjeta de gratuidad o indigencia
Ninguna

24.-Qu previsin tienes?

1.
2.
3.
4.
5.

AFP
INP
PRAIS
Otra (especifique)
Ninguna

24.1.- Cundo fue la ltima vez que impusiste?

1.
2.
3.
4.
5.
6.

El mes pasado
Hace dos o tres meses
Entre 3 meses y un ao atrs
Hace ms de un ao
Nunca o casi nunca
No recuerdo

25.- Ha tenido algn problema con la justicia? (descartando detencin por sospecha o por beber
en la va pblica)
Si

NO

25.1.- Posees antecedentes penales registrado en certificado de antecedentes?

Si

NO

26.- Cul es tu situacin militar actualmente?

0.
1.
2.
3.
4.
5.

No aplica (mujer)
Situacin Al da (ya lo hiciste o bien te eximiste)
Lo postergaste por estudios, trabajo u otras razones
Saliste llamado y no te presentaste
Nunca te informaste sobre el servicio militar
Otra situacin:

27.-Que tipo de deudas tienes actualmente?

1. Crditos hipotecarios
2. Crditos de consumo
3. Casa comerciales
4. Crditos de estudios
5. Prestamos de familiares
6. Otros, especificar
_______________________________________________________________________________

28.-Tienes antecedentes comerciales? (DICOM)

Si

No

29.-Han aplicado la ficha de PROTECCIN SOCIAL en tu hogar? (encuesta que aplica el

municipio para acceder a distintos beneficios sociales)
Si

No

29.1- Cundo la aplicaron por ltima vez?

Mes

Ao

30.-A que edad iniciaste tu consumo de drogas?

Aos

31.-Cual fue tu primera droga?

1.
2.
3.
4.
5.

Alcohol
Marihuana
Cocana
Pasta base
Otra, Cul? ____________________________________

32.-Cul era la droga que ms consumas y que te motiv a ingresar a este programa de
tratamiento?
Si
1.
2.
3.
4.
5.

No

Alcohol
Marihuana
Cocana
Pasta base
Otra

33.-Con qu frecuencia consumas esta droga? :

1.
2.
3.
4.
5.

Todos los das, ms de una vez al da

Todos los das, una vez al da
Algunas veces en la semana
Slo fines de semana
Algunas veces al mes

34.-A travs de que vas la consumas?:

Si

No

a. Fumada
b. Inhalada
c. Inyectada
d. Bebida

35.-Cmo llegaste al centro de tratamiento?

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fue una decisin voluntaria sin la ayuda de nadie

Fue decisin conversada con la familia, pareja, trabajo o escuela
Lo trajeron familiares o amigos
Ingres por indicacin legal
Fui derivado desde otra institucin
Otro motivo. Cul?

36.-Tienes familiares con problemas de alcohol?

Si

NO

36.1 Quin(es)?
_______________________________________________________________________________

37.-Tienes familiares con antecedentes de consumo de drogas?

Si

NO

37.1 Quines y con qu drogas?

Quin

Qu droga

38.-Tienes antecedentes mdicos con enfermedades crnicas?

1. VIH-Sida

2.
3.
4.
5.
6.

Cancer
Diabetes,
Hipertensin arterial
Enfermedad bronquial obstructiva
Otra cul?

__________________________________________________________________

39.-Posees alguna discapacidad fsica? (ceguera, falta de alguna extremidad, sordera, entre
otras)
Si

NO

39.1 Cul? ______________________________________________

40.-Patologa dual?

No:

Diagnstico: _______________________

41.-Has tenido Intento o ideacin suicida?:

S

No:

42.- En cuntos Programas formales de Tratamiento anteriores a ste ha estado? Cules?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
43.-De stos, en cuantos fuiste dado de alta?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
44.-En que etapa del Programa de tratamiento te encuentras actualmente?
_______________________________________________________________________________

45.-Que has pensado hacer una vez que termines el programa?

Si
a. Trabajar
b. Estudiar
c. Dedicarme a las cosas de la casa
d. Estar con mi familia
e. Descansar
f. Otro
Cul:

No