Paiva C, Zaher VC. Violncia contra crianas: o atendimento mdico e o atendimento pericial.

Violncia contra crianas: o atendimento mdico

e o atendimento pericial
Violence against children: the medical care and
the expertise assessment
Cristiane de Paiva1, Vera Lucia Zaher2

Paiva C, Zaher VC. Violncia contra crianas: o atendimento mdico e o atendimento pericial. Sade, tica &
Justia. 2012;17(1):12-20.
RESUMO: H vrios modos de violncia contra crianas e adolescentes. O atendimento mdico, seja em um
pronto socorro ou em um ambulatrio, , muitas vezes, a primeira oportunidade para identificao de violncia
contra eles. O mtodo clnico ainda a melhor ferramenta de que o mdico dispe para o diagnstico de
maus tratos ou violncia. A incidncia real de maus tratos desconhecida. Estima-se que 10% das leses em
crianas com idade menor que cinco anos atendidas em prontos socorros sejam causadas por maus tratos;
que 15% sejam internadas por queimaduras e que 50% das crianas menores de um ano com fraturas sejam
vtimas de maus tratos. Os membros da famlia so os agressores mais freqentes e o uso de lcool e drogas,
o baixo ndice de escolaridade, e os prprios agressores terem sido vtimas de maus tratos na infncia so
considerados fatores de risco para que o adulto venha a ser um agressor. No Brasil, os maus tratos contra a
criana tiveram maior ateno da sociedade a partir do final dos anos 80, quando este tema foi contemplado
pela Constituio Federal (art. 227, 1988) e quando o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA, 1990)
foi criado. Estes instrumentos legais tornaram obrigatria a notificao s autoridades de casos suspeitos
ou confirmados de violncia contra crianas ou adolescentes, prevendo penas para mdicos, professores e
responsveis por estabelecimentos de sade e educao que deixam de comunicar os casos desse tipo. A
gravidade das implicaes da violncia para a sade das crianas e adolescentes levou vrias organizaes
sociais a implantar programas de combate violncia. O objetivo do presente estudo abordar o papel do
mdico no atendimento de crianas e adolescentes que possam ter sido vtimas de violncia. Foi realizado
levantamento bibliogrfico sobre o tema no perodo 2000-2010. Os dados coletados indicam a importncia
de mdicos e outros profissionais de sade, no s pelo reconhecimento dos sinais de violncia contra
crianas e adolescentes, mas tambm pelo correto manejo dessas situaes, com notificao da ocorrncia e
encaminhamento para a autoridade local, inclusive solicitando percia. No negligenciar a criana ou adolescente
vtima de violncia o principal papel desses profissionais.
DESCRITORES: Violncia/psicologia; Prova pericial/tica; Prova pericial/legislao & jurisprudncia; Maustratos infantis/psicologia; Maus-tratos infantis/tica; Defesa da criana e do adolescente.

1. Mdica, ps-graduanda em percias mdicas pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
2. Professora do curso de Ps Graduao em Percias Mdicas da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo.
Endereo para correspondncia: Rua Taquari, 941, Bloco 2, apartamento 156 Mooca So Paulo CEP: 03166001. E-mail: doctorcris@uol.com.br

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INTRODUO

atendimento mdico a crianas e

adolescentes pode nos fornecer,
alm das informaes a respeito
da sade, um panorama das condies de vida e
sociais desse grupo muito particular. Entre estas
condies que podem ser identificadas em um
atendimento mdico est a violncia infantil. Hoje,
o tema largamente discutido em nosso meio,
principalmente pelas graves conseqncias que
a violncia infantil impe para a criana vtima de
violncia.
A Sociedade Brasileira de Pediatria1 adota
a seguinte definio para violncia domstica ou
maus-tratos: toda ao ou omisso praticada por
adulto ou adolescente mais velho que, na qualidade
de responsvel, permanente ou temporrio, tenha
a inteno, consciente ou no, de provocar dor na
criana ou no adolescente, seja essa dor fsica ou
emocional. A importncia de combater essa grave
forma de violncia reside na constatao de que
os maus-tratos so a fonte de todas as formas
de violncia, pois, na dependncia da idade,
da intensidade e do tempo de durao, podem
desestruturar a formao da personalidade da
criana, levando a danos ao seu desenvolvimento
fsico, moral, intelectual ou psicossocial e
determinando falhas na formao ou a destruio
dos valores morais mnimos para a convivncia
consigo mesma e com o outro.1
A forma mais comum de violncia praticada
contra a criana e o adolescente a violncia
domstica e, na grande maioria dos casos, os pais
e os responsveis so os principais agressores. No
Brasil, os dados de 2009 do Ministrio da Sade
revelam que as causas externas so a primeira
causa de morte entre adolescentes e crianas a
partir de um ano de idade2. A Organizao Mundial
da Sade (OMS) estima que, em 2002, cerca de
53.000 crianas e adolescentes entre 0-17 anos de
idade foram vtimas de homicdio3.
Segundo o Fundo das Naes Unidas para
a Infncia, a violncia tem conseqncias graves e
duradouras tanto, para as crianas e adolescentes
vtimas dela, como tambm para as comunidades e
os pases que os abrigam, uma vez que a violncia
no implica apenas em marcas fsicas, emocionais
e psicolgicas para suas vtimas, pois relacionase, tambm, ao maior risco de comportamentos
nocivos no futuro, como o consumo de tabaco, o
abuso de lcool e outras drogas ilcitas, inatividade
fsica, obesidade, doenas cardiovasculares, entre
outras4,5. Tambm h estudos que relacionam o fato
de ter sido vtima de maus tratos na infncia com

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o incio precoce da atividade sexual, transtornos

depressivos, comportamento agressivo, violento e
tentativas de suicdio2.
Considera-se, hoje, que a ausncia, perda
ou diminuio dos vnculos entre pais e filhos seja o
maior fator de risco para maus tratos, situao que
pode ocorrer em qualquer perodo do relacionamento
familiar1. Algumas caractersticas, que podem
ser identificadas ainda durante a gravidez ou no
histrico dos pais, sugerem situaes de risco e
deveriam ser acompanhadas de forma diferenciada,
pois so fatores de risco para desvinculao entre
pais e filhos. So elas, principalmente: pais com
pouca idade, emocionalmente imaturos e sem
estrutura familiar de apoio, idealizao exagerada
do filho, doenas crnicas maternas, doenas
gestacionais, possibilidade de doenas congnitas
ou hereditrias, situao socioeconmica precria,
gravidez indesejada, uso de drogas, abandono
do parceiro, abandono anterior de criana ou
adolescente, histrico de maus-tratos na infncia
ou adolescncia, violncia familiar, entre outros1,
Existem vrias maneiras de violncia contra
a criana e o adolescente. Classicamente, so
divididas em quatro categorias, podendo coexistir
mais de um tipo: o abuso fsico, o psquico, o sexual
e a negligncia1.
O abuso fsico o uso da fora fsica de
forma intencional com objetivo de manter ou
demonstrar poder, do mais forte contra o mais
fraco. O abuso emocional, uma forma de abuso
de difcil definio e diagnstico, consiste na
submisso de crianas e adolescentes por outrem,
por meio de aes verbais ou atitudes que visem a
humilhar e desqualificar a criana. O abuso sexual
compreende o uso da criana ou do adolescente
para a gratificao sexual e se manifesta na forma
de carcias, manipulao de genitais, mama ou
nus, voyeurismo, pornografia, exibicionismo e
explorao sexual ou ato sexual com penetrao
anal ou vaginal. Na ocorrncia de contato ou
relacionamento de natureza sexual, presumida a
violncia sempre que se tratar de menores de 14
anos, de deficientes mentais ou quando a vtima
no pode, por qualquer causa, oferecer resistncia
(art. 224, Cdigo Penal Brasileiro)1. A negligncia
caracterizada pela omisso, de forma crnica, pelos
pais ou responsveis, quanto higiene, nutrio,
sade, educao, proteo e afeto da criana ou do
adolescente, apresentando-se em vrios aspectos
e nveis de gravidade, sendo o abandono o grau
mximo1.
O atendimento mdico, seja em um pronto
socorro ou em um ambulatrio, , muitas vezes, a
primeira possibilidade de identificao da violncia

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contra uma criana ou adolescente. Quando

o mdico, principalmente o pediatra, atende
uma criana ou adolescente, deve estar atento
primeiramente, para os fatores de risco para a
ocorrncia da violncia contra estes pacientes e,
tambm, para os sinais gerais de maus tratos1,6,7.
Os sinais gerais de maus tratos podem surgir
em qualquer idade, mas se referem, sobretudo,
s mudanas de comportamento da criana,
distrbios do sono, apatia, irritabilidade, dficits
no desenvolvimento psicomotor sem um quadro
de doena que o justifique. Tristeza constante,
desinteresse pelas atividades prprias da idade ou
por sua aparncia e bem estar so manifestaes
freqentes. H sinais que devem servir de alerta
para o sentimento de culpabilidade que imposta
s vtimas de maus tratos, como a enurese,
encoprese e os distrbios alimentares. A falta
de perspectiva ou o desconhecimento de outras
formas de relacionamento pode levar esta vtima
atitudes de autodestruio, o que pode culminar em
suicdio1,6,7.
A violncia fsica muitas vezes a forma de
violncia contra a criana e o adolescente mais
evidente aos olhos do pediatra. Diante de uma
suspeita, o primeiro papel do pediatra deve ser o
acolhimento da vtima, que habitualmente est sob
grande estresse emocional. O no-reconhecimento
do sofrimento fsico e emocional de uma criana
ou adolescente que sofre violncia pode agravar
seu quadro e reforar sentimentos de baixa autoestima e impotncia diante de seus agressores. Por
outro lado, os responsveis agressores, quando
presentes, podem assumir uma postura que visa a
intimidar o mdico, atitude que refora a suspeita
de violncia1.
O mtodo clnico, composto pela anamnese
e o exame fsico e auxiliado por exames
complementares, o maior arsenal que o mdico
dispe para o diagnstico de maus tratos ou
violncia infantil. H princpios bsicos que devem
ser observados no primeiro atendimento a vtimas
de violncia e maus tratos. Ressalta-se entre esses
princpios, alm daqueles que devem ser inerentes
postura do mdico, principalmente do pediatra, a
necessidade de explicar vtima a obrigatoriedade
da notificao da agresso. Ao mdico tambm
caber, quando possvel, providenciar para que a
avaliao por outro profissional, principalmente o
perito do instituto mdico legal, seja realizada. Feita
a anamnese, o mdico dever partir para o exame
fsico da criana ou adolescente, procurando por
sinais e sintomas que so indcios de agresso8.
A avaliao fsica deve abranger a
investigao de sinais gerais de maus-tratos, mas,

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tambm, buscar pela elucidao diagnstica entre

maus-tratos e outras doenas8. Os sinais gerais de
maus tratos so: leses que no so compatveis
com o desenvolvimento psicomotor ou com a
idade da criana; leses que no se justificam
pelo acidente relatado; leses em vrias partes do
corpo ou bilaterais; leses que envolvam partes
usualmente cobertas do corpo: reas laterais,
grandes extenses do dorso, pescoo, regio
interna de coxa e genitlia; leses em diferentes
estgios de cicatrizao ou cura; histria ou exame
fsico demonstrando sinais de mltiplos acidentes;
inexplicvel atraso entre o acidente e a procura
por atendimento mdico8,9.
O diagnstico de violncia infantil pode ser
difcil e exige do mdico perspiccia e experincia
profissional. Alguns sinais especficos devem servir
como alerta para esse profissional, que deve procurar
em cada etapa do exame fsico pesquisar a presena
de sinais de violncia. Por isso, a investigao
comea durante a avaliao da atitude da criana.
Posturas temerosas, defensivas, apticas, tristes,
devem servir de alerta, principalmente quando
associadas aos fatores de risco j citados. esta
atitude podem se somar presena de desnutrio
e atraso no desenvolvimento, equimoses ou
abrases na regio do crnio e da face; leses
de pele altamente sugestivas de intencionalidade
tais como os arranhes, laceraes, equimoses,
queimaduras. As caractersticas especficas
das leses devem chamar ateno. Raramente
leses em dorso, ndegas e rgos genitais so
decorrentes de acidentes. As equimoses com
formato definido sugerem leses padro, que
so aquelas que permitem definir o formato do
instrumento que a provocou8,9.
As queimaduras aparecem em 10% das
crianas submetidas a abuso fsico. Leses
agudas ou cicatriciais em formato arredondado
em mos e ps podem sugerir queimaduras por
cigarro. As queimaduras por imerso surgem mais
em ndegas, mos e ps e so diferentes das
causadas por acidentes, por no mostrarem marcas
de respingos1.
As fraturas de ossos so leses comuns
e ocupam o segundo lugar em freqncia. As
fraturas esto presentes em 36% dos pacientes
vtimas de abuso fsico e devem ser avaliadas
cuidadosamente por meio do exame clnico
e radiolgico. As peculiaridades das fraturas
intencionais so: fraturas mltiplas, bilaterais ou
em diferentes estgios de consolidao; fraturas
incompatveis com a histria e o mecanismo de
trauma relatado; tempo decorrido entre o trauma
e a procura por atendimento mdico; fraturas dos

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arcos costais em vtimas com menos de dois anos

ou fraturas de arcos costais posteriores; fraturas do
extremo distal da clavcula e da escpula; fraturas
metacarpais e metatarsais acompanhadas de
outras fraturas; fraturas de vrtebras sem histria
de trauma acidental de alto impacto; fraturas de
mandbula sem outras leses que as justifiquem8.
As leses do sistema nervoso central devem
ser cuidadosamente investigadas, pois as leses
intracranianas provocadas por abuso fsico so as
de maior gravidade, sendo as principais causas de
morbidade e mortalidade. Uma das formas mais
graves de leso cerebral aquela provocada por
sacudidas violentas da criana com at dois anos
de idade. A Sndrome do beb sacudido, como esta
forma de agresso ficou conhecida, grave por
suas srias conseqncias para o beb. As leses
vasculares e teciduais por contuso, rompimento
ou cisalhamento causadas pela acelerao e
desacelerao podem causar alteraes no nvel
de conscincia, irritabilidade, convulses, dficits
motores, edema cerebral, problemas respiratrios,
hipoventilao, coma, chegando, muitas vezes,
morte1.
As caractersticas dos achados de anamnese
e exame fsico devem subsidiar a utilizao de
exames complementares, o que permite ao mdico
diagnosticar sua suspeita de maus-tratos. A partir
da suspeita, o mdico dever conduzir o caso
para os tratamentos adequados e notificao dos
rgos pertinentes. A comprovao de maus-tratos
dever dos rgos de proteo legal, mas ao
mdico caber se responsabilizar pelo seguimento
clnico da criana ou do adolescente, continuando a
promover sua sade fsica e mental1,10,11.
Como h algumas doenas que evoluem
com leses semelhantes s de violncia, deve-se
tomar cuidado para no levantar falsas suspeitas.
Uma vez que esse fato ocorreu, haver uma longa
investigao, desnecessria se o diagnstico
estiver incorreto, podendo at traumatizar o menor
e seus familiares
OBJETIVOS
Abordar o papel do mdico no atendimento
de crianas e adolescentes quando h suspeita
violncia, demonstrar a importncia do mdico
na identificao de violncia contra crianas e
adolescentes, no atendimento de urgncia, em
prontos socorros e no atendimento ambulatorial e
discutir o encadeamento das aes de notificao
e encaminhamento de vtimas de violncia para as
autoridades competentes.

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REVISO DE LITERATURA
A violncia infantil tem vrias faces. As
formas mais comuns so por omisso carncia
fsica (falta de alimentao e de proteo) ou afetiva
(falta de carinho) e por ao maus tratos fsicos,
abuso sexual e maus tratos psquicos9. Engana-se
quem acredita que a violncia contra a criana ou
o adolescente um problema novo. Na verdade,
possvel traar um histrico de violncia contra
crianas e adolescentes desde os primrdios da
civilizao grega. E, apesar do horror que nos
causa, apenas h pouco mais de um sculo que
a violncia contra crianas e adolescentes passou
a ser vista como um problema, como algo a ser
combatido12,13.
H registros provenientes da cultura asteca
sobre a realizao de oferendas de coraes de
crianas para satisfazer aos desejos do deus sol.
Em Atenas, todas as crianas eram submetidas ao
julgamento da Assemblia dos Ancios. Crianas
consideradas teis tinham suas vidas preservadas,
aquelas com deformidades eram condenadas
morte. Na Roma Antiga, o infanticdio era uma
prtica legal, inclusive aprovada por filsofos como
Sneca. Existem registros de rituais de fertilizao
em que jovens eram sacrificadas no Egito, China,
ndia, Mxico e Peru. Na Londres do sculo XIX,
80% dos filhos ilegtimos eram mortos ou vendidos
como escravos. Alm dos registros de infanticdio,
h tambm diversos registros de mutilaes
cometidas contra crianas e adolescentes, desde
os tempos antigos at os dias atuais. Na China
ainda existe a prtica de enfaixar os ps das
meninas, com finalidades estticas. A mutilao
sexual feminina ainda realizada em 26 pases
africanos, afetando aproximadamente 74 milhes
de mulheres. No final do sculo XVII surgiu na Itlia
uma forma peculiar de mutilao: a ablao dos
testculos antes da puberdade, com o objetivo de
evitar o engrossamento da voz nos meninos, o que
lhes conferia um timbre muito particular quando
adultos12.
Apesar desses relatos, que coincidem com
as diversas crenas e hbitos de cada poca,
sempre houve figuras influentes que clamavam
pela defesa das crianas e adolescentes, como os
imperadores romanos Augustus e Tibrio. Os livros
que formam a base teolgica das duas maiores
religies mundiais, a Bblia e o Alcoro, proibiam o
infanticdio. Paradoxalmente, a Bblia traz histrias
de infanticdios em massa, como a narrativa em
que Herodes, manda assassinar todas as crianas
menores de dois anos com o intuito de matar Jesus
Cristo12.

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possvel que os maus tratos contra crianas

e adolescentes persistam em virtude de dois
conceitos acerca de crianas e adolescentes. O
primeiro consiste no fato deles serem considerados
como propriedade de seus pais, e se admite que
estes tenham plenos direitos de trat-los como
acharem conveniente. Por outro lado, o tratamento
rigoroso justificado por sua suposta necessidade
para manter a disciplina e inculcar posturas
educativas12.
A incidncia real de maus tratos
desconhecida. Estima-se que 10% das leses em
crianas menores de cinco anos que so vistas em
prontos socorros so provocadas por maus tratos;
15% so internadas por queimaduras e 50% das
crianas menores de um ano com fraturas so
vtimas de maus tratos14.
Os membros da famlia so os agressores
mais freqentes e o uso de lcool e drogas, baixo
ndice de escolaridade e terem sido vtimas de
maus tratos na infncia so tidos como fatores
de risco para que o adulto se torne um agressor9.
Os distrbios comportamentais do agressor
contribuem com 31,06% das causas de violncia
contra crianas e adolescentes e a desagregao
familiar, com 21,97%. Alm destes principais fatores
desencadeantes da violncia, filhos de mes jovens,
despreparadas para o casamento e a maternidade,
muitas vezes no casadas ou separadas, frutos de
gravidezes indesejadas ou quando a me rejeita o
beb, tm mais riscos de sofrerem violncia do que
crianas filhas de famlias estruturadas13.
H um grave panorama apresentado pelo
Ministrio da Sade: em 2006 foram registrados
310 homicdios entre crianas menores de 10
anos de idade. As crianas menores de um ano
estiveram expostas a maior risco de morte por
violncia (2,3/100 mil) quando comparadas s de
1 a 4 anos (0,6/100 mil) e de 5 a 9 anos (0,8/100
mil). Quanto morbidade por leses decorrentes
de violncia, 2226 crianas menores de 10 anos
foram hospitalizadas em 200615.
No Brasil, os maus tratos contra a criana s
passaram a ter maior ateno por parte da sociedade
a partir do final dos anos 80, sendo discutidos pela
Constituio Federal (art. 227, 1988) e pelo Estatuto
da Criana e do Adolescente11. Estes instrumentos
tornaram obrigatria a notificao de casos suspeitos
ou confirmados de violncia contra crianas ou
adolescentes, prevendo penas para mdicos,
professores e responsveis por estabelecimentos
de sade e educao que deixassem de comunicar
os casos de seu conhecimento11.
A sub-notificao da violncia uma
realidade no Brasil e o mesmo ocorre em pases

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onde a legislao mais antiga, mesmo com

sistemas de atendimento mais aprimorados. Este
fato justificado pelas dificuldades encontradas
por esses profissionais no processo de notificar,
mas, tambm, pela desinformao de muitos
profissionais. A violncia no abordada na maioria
dos currculos de graduao e muitos profissionais
no dispem de informaes bsicas que permitam
diagnostic-la adequadamente. A estas questes
somam-se as dvidas do prprio profissional sobre
dever ou no fazer a notificao11.
Para o Ministrio da Sade, a notificao deve
ser compreendida como um instrumento de garantia
dos direitos e de proteo social das crianas e
dos adolescentes, permitindo aos profissionais da
sade, educao, assistncia social, assim como
os conselhos tutelares e a justia a adoo de
medidas para cessar a violncia2,11,15.
A cultura familiar na sociedade brasileira
tambm se configura como uma fonte de
dificuldades para o combate violncia, pois tendese a valorizar a privacidade da vida em famlia e
qualquer interveno que confronte o discurso
dos pais e responsveis tida como intrusiva e
ofensiva autoridade paterna. Outro ponto para
justificar a no-notificao a ameaa do agressor
aos profissionais11,16.
Ao mesmo tempo, a comunidade acoberta
as violncias contra crianas e adolescentes,
segundo o Ministrio da Sade, por ter medo
de denunciar episdios de violncia cometidos
principalmente pelas pessoas que deveriam
proteger as prprias crianas e adolescentes, tais
como os pais, familiares, amigos, conhecidos,
cuidadores, polcia e outras pessoas investidas
de algum poder na comunidade e pela aceitao
social da violncia contra crianas e adolescentes
utilizada como justificativa para educar. Trata-se
de violncias que se manifestam como castigo
fsico, humilhao, intimidao e assdio sexual,
especialmente quando no produzem danos fsicos
visveis e duradouros2,11. A denncia gera uma
grande responsabilidade, pois ter que se provar a
violncia. O denunciante ter, ento, o compromisso
de depor s autoridades competentes, o que, de
certo modo, pode incomodar. Do lado da vtima,
pode ser que ela passe por situaes que considere
humilhantes, como exame pericial e depoimentos.
Pior ainda, se o agressor for um familiar, alm de
haver um desconforto, poder at ser enviada a
um abrigo ou, nos casos em que se determina o
afastamento do agressor, vir a ser responsabilizada,
pelos familiares, pela desestruturao da famlia.
Em relao ao profissional de sade, tambm
difcil levantar suspeita, pelos mesmos motivos j

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explicados.
As leses mais comuns apresentadas por
vtimas de violncia so: hematomas, queimaduras,
mordidas
humanas,
alopecias
traumticas,
leses genitais por abuso sexual, desnutrio,
fraturas sseas e roturas viscerais internas. O
exame clnico da vtima de violncia deve ser
centrado no trauma fsico e emocional a que este
paciente foi submetido. Suas atitudes devem ser
cuidadosamente observadas, pois as vtimas esto,
em geral, amedrontadas e aterrorizadas, alm de
sentirem culpadas pelo que lhes aconteceu. Este
perfil especial deve ser considerado pelo mdico,
que ser ainda mais cuidadoso ao lidar com uma
vtima de maus tratos. No exame fsico, deve-se
estar atento para a presena de leses cutneas
mltiplas, em diferentes estgios de cicatrizao,
principalmente nas faces e membros (estas so
leses muito comuns provocadas pela reao de
defesa contra o agressor), a coincidncia de leses
cutneas com fraturas sseas, as contradies nas
informaes dos familiares, fraturas mltiplas com
tempos diferentes de reconsolidao ssea9.
Sobretudo, o mdico atencioso no deixar de
conceber e pesquisar as possibilidades das leses
aparentes serem oriundas de patologias e no de
violncia. Os principais diagnsticos diferenciais so
as coagulopatias quando h presena de equimoses
e hematomas; epidermlise bolhosa ou dermatite
herpetiforme na presena de leses semelhantes
a queimaduras e osteognese imperfeita, erros
inatos do metabolismo ou sndromes genticas,
nos casos de fraturas sucessivas9.
A gravidade das implicaes para a sade
das crianas e adolescentes que a violncia gera
levou vrias organizaes sociais a implementar
programas de combate violncia. Um destes
Programas o Sistema de Vigilncia de Violncia
e Acidentes (VIVA), programa implementado pelo
Ministrio da Sade a partir de 2006 que se destina
a esmiuar o perfil dos atendimentos s vtimas de
causas externas realizadas em servios de urgncia
e emergncia do SUS. Os dados e as informaes
coletados pelo VIVA permitem aos gestores
identificarem os principais tipos de violncia, os
horrios de maior freqncia e o perfil do possvel
autor da agresso, entre outras informaes,
fornecendo subsdios para o planejamento de ao
de preveno e de interveno17
A Sociedade Brasileira de Pediatria comeou
sua campanha de preveno aos acidentes
envolvendo crianas e adolescentes em 1998.
Entre as aes promovidas por esta campanha,
em 2004 foi publicado um Manual de Segurana da
Criana e do Adolescente. Este manual aborda as

Sade, tica & Justia. 2012;17(1):12-20.

diversas faces da preveno s injurias intencionais

e no intencionais contra crianas e adolescentes,
seu reconhecimento e diferenciao por parte do
atendimento mdico, a epidemiologia dos maus
tratos e os encaminhamentos e tratamentos
necessrios nessas situaes1,17.
Toda violncia contra crianas e adolescentes
deve ser notificada aos rgos responsveis. O
profissional de sade deve avaliar a gravidade do
caso e proceder notificao, encaminhamento
para servios de sade, de educao, ao Conselho
Tutelar e ao SOS Criana. Na vigncia de risco de
morte, alm da notificao, a criana dever ser
internada e o profissional dever desencadear todos
os procedimentos necessrios para o diagnstico
global da situao de violncia, tratamento e
acompanhamento8.
A conduo dos casos de agresso agudos
e crnicos diferenciada. Nos casos agudos,
necessria uma seqncia de condutas de
assistncia imediatas, tanto sade fsica quanto
sade emocional da vtima. Nos casos agudos de
violncia sexual, com menos de 72h do ocorrido,
as medidas legais j devem acompanhar toda a
assistncia inicial de diagnstico e tratamento. Nos
casos crnicos e repetitivos, sem grandes leses
visveis, ser fundamental o registro de anamnese,
histrico familiar e dados de exame fsico. Para fins
de processo judicial e a necessria comprovao
da agresso, bem como para confeco de exames
que levem identificao do agressor, preciso que
os responsveis faam um boletim de ocorrncia
em delegacia de policia, que requisitar o laudo
pericial do Instituto Mdico Legal8.
Em 1990, foi sancionada a Lei Federal
8.069, que dispe sobre o Estatuto da Criana e
do Adolescente, estabelecendo seus direitos e
deveres, alm de fixar as responsabilidades do
Estado, da sociedade e da famlia com o futuro
das novas geraes, trazendo uma nova viso e
postura frente infncia e adolescncia. Estabelece
a criana e o adolescente como sujeitos de direito,
levando em conta a condio peculiar de seres
em desenvolvimento e merecedores de prioridade
absoluta18. Em qualquer caso de violncia contra
crianas e adolescentes, fundamental a atuao
dos mdicos, principalmente pediatras, para o
manejo clnico e psicolgico das vtimas, incluindo
o conhecimento da legislao especfica. A
negligncia desses aspectos pode ser interpretada
pelo processo como novo processo de agresso,
desta vez, pelo servio de sade que ele procura19.
Muitos casos de violncia contra crianas
e adolescentes no chegam a ter o atendimento
adequado. Isso decorre de diversos fatores,

17

Paiva C, Zaher VC. Violncia contra crianas: o atendimento mdico e o atendimento pericial.

incluindo as manobras de seduo, intimidao

e ameaas comumente praticadas pelo agressor.
Tambm comum a conivncia dos familiares,
inclusive da me e, nos casos de abuso sexual,
formas variadas de contato sexual que excluem
a penetrao com o intuito de no caracterizar o
estupro. Assim diagnosticados, os poucos casos que
chegam a ser denunciados e passar pelos trmites
legais, tm laudos mdico-legais inconclusivos
ou de atos libidinosos, que no deixam marcas
fsicas ou marcas fsicas graves (o que no exclui
a gravidade emocional dessas marcas). Porm, os
laudos periciais tm sido o principal instrumento
judicial de graduao das aes violentas e deste
decorre todo o processo penal. Nos casos em que
a violncia praticada pelo responsvel ou o autor
est ligado criana pelos laos familiares ou de
dependncia, a falta ou inconcluso do ato pericial
faz com que no se consiga a culpabilizao do
abusador e, com isso, a proteo da vtima, que
muitas vezes continua convivendo com o agressor,
com a violncia sendo potencializada pela
impunidade aps o ato criminoso ser delatado19.
Estudiosos na rea dos direitos da infncia
e do adolescente defendem a avaliao tcnica
realizada pelo profissional da rea da sade. A
percia um instrumento para auxiliar o juiz de
Direito em algum impasse ou conflito para o qual ele
no possua competncia tcnica para compreender
ou decifrar. Diferentemente de um depoimento ou
inquirio, uma forma de escutar as crianas
no mbito do Judicirio sem a obrigatoriedade
de aferio de provas. Pode ser realizada pelo
mdico, pelo psiclogo ou pelo assistente social,
legalmente matriculado em seu rgo de classe,
que seja especialista no assunto em questo20.
A interveno mdica, em alguns casos,
s acontece quando a violncia contra a criana
e o adolescente resulta em morte e consiste na
realizao de necropsia. Antes de proceder a
necropsia, sempre que possvel, necessrio
coletar todas as informaes possveis relacionadas
ao caso, o que permitir a interpretao e correlao
dos achados. Estas informaes devem incluir a
descrio de todas as circunstncias relacionadas
morte, o que pode ser conseguido por meio
dos informes da polcia, do servio de urgncia,
da histria clnicas, dos estudos radiolgicos,
de testemunhas. de grande valia dispor de
fotografias do lugar dos acontecimentos e conhecer
as caractersticas do mesmo (presena de mveis,
caractersticas do solo, objetos presentes) a fim de
poder interpretar possveis leses comparadas com
elementos presentes no mesmo. Tambm podese constatar a presena de animais domsticos,

18

de outras crianas, de adultos e sua relao com

a vtima, assim como inspecionar as roupas que
a vtima utilizava no momento da morte. A partir
destas informaes que se proceder a necropsia
de fato12.
A necropsia ser composta pelo exame
externo e o exame interno. O exame externo revela
importantes pistas em relao a natureza, extenso
e data aproximada das leses. O exame interno deve
ser realizado aps estudo radiolgico completo de
todo o cadver, o que permite evidenciar possveis
fraturas existentes, tanto antigas, quanto novas.
O exame interno no difere daquele realizado no
adulto, mas importante colher mostras de todas
as leses existentes e que este material deve seja
enviado para os exames histolgicos e bioqumicos
pertinentes12.
Trajetria metodolgica
Foi realizado um levantamento bibliogrfico
do perodo de 2000 a 2010, nas principais bases de
dados (PubMed, ISI, Scopus, SciELO), buscando
textos publicados referentes ao tema violncia
infantil. Os descritores utilizados foram child and
maltreatment, child and violence, child and
violence and Brazil. Dos artigos encontrados, foram
pr selecionados aqueles considerados relevantes
para a discusso do tema.
A este levantamento bibliogrfico foram
somados dados provenientes do Ministrio da
Sade e da Organizao Mundial da Sade.
Tambm foram utilizados livros de Pediatria e a
legislao brasileira e internacional relacionada
violncia infantil.
DISCUSSO
O mais importante para o mdico diante de
uma criana ou adolescente vtima de violncia
o correto diagnstico e abordagem, visto que h
graves conseqncias a curto, mdio e longo prazo
para estes pacientes. Para o mdico, a certeza
diagnstica no uma imposio, considerando
que no cabe a ele a comprovao dos maustratos praticados contra crianas e adolescentes.
No entanto, as implicaes sociais e jurdicas que
se estabelecem nesses casos obrigam o mdico a
considerar diagnsticos diferenciais que norteiem
seu raciocnio clnico e, afastados estes, surge a
certeza diagnstica, que se impe por excluso de
qualquer outra possibilidade e que exige do mdico
o concurso de toda sua inteligncia e experincia.
Por isso, na presena de hematomas,
fraturas, hemorragias retinianas e intracranianas, o

Sade, tica & Justia. 2012;17(1):12-20.

Paiva C, Zaher VC. Violncia contra crianas: o atendimento mdico e o atendimento pericial.

mdico deve estar atento no s para os indcios

de maus tratos, mas tambm para as evidncias
de traumas acidentais, distrbios de coagulao,
meningites, sepse, erros inatos do metabolismo,
envenenamento por monxido de carbono, ingesto
acidental de substncias txicas, traumatismos
decorrentes do parto, osteomielite, osteognese
imperfeita, sfilis congnita, entre outras doenas.
Essa postura cuidadosa garante o respeito
integridade da criana ou do adolescente.
A violncia contra a criana e o adolescente
um tema to relevante em nosso meio que
estimulou a Assemblia Geral da ONU, em 2001, a
pedir ao seu Secretrio-Geral que conduzisse um
estudo aprofundado sobre a questo da violncia
contra as crianas. Mais tarde, foi nomeado um
perito independente para liderar o Estudo em
colaborao com o Alto Comissariado para os
Direitos Humanos, o Fundo das Naes Unidas
para a Infncia (UNICEF) e a Organizao Mundial
de Sade (OMS). Esta ao denota a gravidade
das injrias contra crianas e adolescentes,
principalmente por suas repercusses sociais
a curto, mdio e longo prazo e a importncia
de criar redes de proteo para as crianas e
adolescentes.
Em qualquer caso de violncia contra a
criana, nos casos de abuso sexual, agresses,
maus-tratos ou negligncia, imprescindvel que o
mdico, em especial o pediatra, esteja capacitado
para o manejo clnico e psicolgico das vtimas,
incluindo o conhecimento da legislao especfica.
Isso exige que este profissional tenha sensibilidade,
disponibilidade e experincia. Ao descuidar desses
aspectos, o profissional pode at causar um novo
trauma na vtima, que interpreta esta negligncia
como menosprezo em relao a sua dor.
As palavras do perito independente, Paulo
Srgio Pinheiro, nomeado pelo Secretrio Geral
da UNICEF, devem ser largamente divulgadas: a

melhor forma de tratar do problema da violncia

contra as crianas impedir que acontea. Esse
mesmo estudioso ressalta todas as pessoas tm
um papel a desempenhar nesta causa, mas cabe
aos Estados assumir a principal responsabilidade.
Isso significa proibir todas as formas de Violncia
contra as Crianas, onde quer que acontea e
independentemente de quem a pratica, e investir
em programas de preveno para enfrentar as
causas que lhe esto subjacentes.
CONCLUSES
Nenhum problema pode ser resolvido sem um
conhecimento profundo de todos os seus aspectos.
Somente a adequada investigao e conhecimento
de todas as faces que envolvem a violncia contra
a criana e os adolescentes permitiro um manejo
adequado desta grave condio. O reconhecimento
e a notificao desta entidade clnica premissa
fundamental do mdico, principalmente do pediatra,
mas deve ser conhecida por todos os profissionais
de sade, pois todos so responsveis, juntamente
com a sociedade, por prevenir que a violncia
acontea. Tambm devemos nos sentir igualmente
responsveis pela sade fsica, mental e emocional
desta vtima, que pode ter os prejuzos advindos da
violncia minimizados pelo gerenciamento correto
e afetivo da situao.
Esta obra abraa o tema violncia contra
crianas e enfoca o quanto importante o primeiro
atendimento mdico, para o seguimento do caso,
visto que ser a base de todo o andamento do
processo. s vezes, o perito s tem como olhos
essa nica consulta, por isso torna-se to especial, e
deve-se ser to detalhista. E nunca se esquecer dos
projetos cuidadores das crianas e adolescentes,
contra violncia, no Brasil (e no mundo), pois devese preservar um bem to importante quanto a vida
daqueles que representam o futuro.

Paiva C, Zaher VC. Violence against children: the medical care and the expertise assessment. Sade, tica &
Justia. 2012;17(1):12-20.
ABSTRACT: There are several ways of violence against children and adolescents. Medical care, whether in an
emergency room or a clinic, is often the first opportunity for identification of violence against them. The clinical
method is still the best tool for the physician to diagnose child abuse or maltreatment. The actual incidence of
abuse is unknown. It is estimated that 10% of the injuries in children under five years of age, who are seen in
emergency rooms, were caused by maltreatment, 15% were hospitalized for burns and 50% of children who was
admitted with fractures under one year of age were victims of maltreatment. Members of the family are the most
frequent offenders. Being themselves victims of child maltreatment, low level of education and alcohol and drug
use are considered risk factors for the adult to become an aggressor. In Brazil, maltreatment against children had
more attention of the society since the late 1980s, when this topic was contemplated by the Federal Constitution
(art. 227, 1988) and when the Statute of Children and Adolescents (ECA, 1990) was created. Notification to the
authorities of suspected or confirmed cases of violence against children or adolescents were made compulsory

Sade, tica & Justia. 2012;17(1):12-20.

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Paiva C, Zaher VC. Violncia contra crianas: o atendimento mdico e o atendimento pericial.

by these legal instruments, providing penalties for physicians, teachers, and directors of health and educational
institutions who omitted reporting such cases. The seriousness of the implications of violence for the health of
children and adolescents has led many social organizations to implement programs to combat violence. The
aim of this paper is to emphasize the physicians role in the treatment of children and adolescents who may
have been victims of violence. We performed a review of publications on the subject in the period 2000-2010.
Such data reveal the importance of physicians and other health professionals, not only by their recognition of
the signs of violence against children and adolescents, but also by their correct handling of these situations, with
notification of the event and referral to the local authority, also requesting further investigation. Not neglecting
children or adolescents who are victims of violence is the main role of these professionals.
KEYWORDS: Vioelnce/psychology; Expert testimony/ethics; Expert testimony/legislation and jurisprudence;
Child abuse/ethics; Child abuse/psychology; Child advocacy.

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Recebido em: 08/03/2012

aprovado em: 16/05/2012

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Sade, tica & Justia. 2012;17(1):12-20.