Pnadj 104

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006
Grace Adeya
Alphonse Bigirimana
Karen Cavanaugh
Lynne Miller Franco
Imprim : fvrier 2007
Cette publication naurait pas t possible sans le soutien de lAgence des tats-Unis pour le dveloppement
international. Les opinions exprimes dans ce document sont propres aux auteurs et ne refltent pas ncessairement
celles de lAgence des tats-Unis pour le Dveloppement International.
propos de RPM Plus
RPM Plus fournit lassistance technique dans plus de 20 pays en dveloppement pour le renforcement des systmes
de gestion des mdicaments et fournitures mdicales. Le programme donne des avis techniques et assiste les pays
dans lidentification de stratgies et le dveloppement de programmes pour amliorer la disponibilit des intrants
mdicaux mdicaments, vaccins, fournitures mdicales, et quipement mdical de base de qualit prouve pour
la sant maternelle et infantile, linfection VIH/SIDA, les maladies infectieuses, et la planification familiale. Il
assure aussi la promotion de lutilisation approprie des intrants mdicaux dans les structures sanitaires publiques et
prives.
propos de MEASURE Evaluation
MEASURE Evaluation est un projet financ par lAgence des tats-Unis pour le Dveloppement International
(USAID) et mis en uvre par lUniversity of North Carolina Chapel Hill en partenariat avec Carolina Population
Center, Tulane University, ORC Macro International, et le Futures Group. Volet cl du programme Monitoring and
Evaluation to Assess and Use Results (MEASURE) (Suivi et valuation pour la vrification et lutilisation des
rsultats) de lUSAID, le projet vise promouvoir un cycle continu de demande, de recueil, danalyse et
dutilisation des donnes afin damliorer les conditions sanitaires des populations. Depuis 1997, MEASURE
Evaluation agit dans le monde entier pour renforcer la capacit des programmes des pays htes recueillir et utiliser
les donnes concernant la population et la sant.
propos du projet Quality Assurance
Le projet Quality Assurance (QAP) (Contrle de qualit) cherche renforcer la qualit des soins de sant dans les
pays en dveloppement et les pays revenus moyens en appui au Bureau de la Sant Mondiale de lAgence des
tats-Unis pour le Dveloppement International et des missions dans les pays. Le projet QAP cherche promouvoir
lapplication de mthodologies pour renforcer la qualit des services de sant prioritaires, institutionnaliser les
activits de contrle de qualit aux niveaux national et rgional, obtenir des informations sur les amliorations
apportes la gestion des ressources humaines qui affectent la qualit des soins et les valuer, et amliorer les
rsultats des domaines de sant prioritaires comme la survie de lenfant, la planification familiale, le VIH/SIDA, le
paludisme, la maternit sans risques et la tuberculose. Le projet Quality Assurance propose des services dassistance
technique, de formation, de recherche et dapprentissage informatis court et long terme. Le projet Quality
Assurance est actif dans 15 pays, trois initiatives rgionales et deux initiatives mondiales.
Citation recommande
Ce rapport peut tre reproduit pourvu que RPM Plus y soit mentionn. Utilisez sil vous plat la citation suivante :
Adeya, G., A. Bigirimana, K. Cavanaugh et L. Miller Franco. 2007. valuation rapide du systme de sant du
Bnin, avril 2006. Pour le compte de lAgence des tats-Unis pour le dveloppement international.
Mots cls
Bnin, Systme de sant, Administration, Fonction de gardien, Financement des services de sant, Prestation de
services de sant, Gestion des ressources humaines, Gestion des produits pharmaceutiques, Systme dinformation
sanitaire, Secteur priv
ii
TABLE DES MATIRES

SIGLES ET ABRVIATIONS..................................................................................................... vii
REMERCIEMENT ........................................................................................................................ ix
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION................................................................................................. 1
Mthodologie : Dmarche de lvaluation des systmes de sant.............................................. 2
Activits prcdant lvaluation ................................................................................................. 3
valuation sur place.................................................................................................................... 3
Dfis............................................................................................................................................ 3
CHAPITRE 2 : INFORMATIONS GNRALES ........................................................................ 5
Prsentation................................................................................................................................. 5
Environnement politique et macroconomique .......................................................................... 6
Principales causes de morbidit et de mortalit.......................................................................... 8
CHAPITRE 3 : VUE DENSEMBLE DU SYSTME DE SANT AU BNIN ........................ 11
Structure du systme de soins ................................................................................................... 11
Dcentralisation et organisation de la prestation des services .................................................. 11
CHAPITRE 4 : SYNTHSE DES RSULTATS DVALUATION ......................................... 17
Fonction de grance .................................................................................................................. 17
Financement des services de sant............................................................................................ 26
Prestation de services de sant.................................................................................................. 37
Ressources humaines ................................................................................................................ 48
Gestion des mdicaments.......................................................................................................... 61
Systmes dinformation sanitaire.............................................................................................. 72
Implication du secteur priv...................................................................................................... 80
Rsum des points forts et faibles du systme de sant du Bnin ............................................ 89
CHAPITRE 5 : INTERVENTIONS PRIORITAIRES ENVISAGER ET ENTREPRENDRE 95
Options envisageables pour le renforcement de la gouvernance du systme de sant ............. 95
Options envisageables pour accrotre les incitations la performance du systme de sant et la
gestion des ressources humaines ddies la sant.................................................................. 96
Options envisageables pour lamlioration du systme de financement .................................. 97
CHAPITRE 6 : OPTIONS DE TRAVAIL POUR LUSAID .................................................... 103
Amlioration de la protection financire dans le domaine de la sant ................................... 105
Amlioration de linformation ................................................................................................ 105
Dveloppement du partenariat public-priv............................................................................ 105
ANNEXE 1 : RSUM DES RECOMMANDATIONS PAR MODULE DVALUATION . 107
Fonction de grance ................................................................................................................ 107
Financement des services de sant.......................................................................................... 108
Prestation de services de sant................................................................................................ 110
Gestion des ressources humaines............................................................................................ 111
iii
Gestion des mdicaments........................................................................................................ 113

Systmes dinformation sanitaire............................................................................................ 115
Implication du secteur priv.................................................................................................... 117
ANNEXE 2 : PROGRAMME DE LVALUATION SUR PLACE......................................... 119
ANNEXE 3 : CONTACTS......................................................................................................... 121
ANNEXE 4 : SOURCES ............................................................................................................ 125
Informations gnrales............................................................................................................ 125
Vue gnrale du systme de sant .......................................................................................... 125
Fonction de grance ................................................................................................................ 126
Financement du secteur sant ................................................................................................. 127
Prestation de services de sant................................................................................................ 128
Ressources humaines .............................................................................................................. 129
Gestion des mdicaments........................................................................................................ 129
Implication du secteur priv.................................................................................................... 130
Systmes dinformation sanitaire............................................................................................ 131
iv
Table des matires
Liste des tableaux
Tableau 1. Comparaison du Bnin avec les pays environnants pour des indicateurs choisis......... 6
Tableau 2. Principales causes de consultations externes et dhospitalisations au Bnin, 2004..... 8
Tableau 3. Causes dAVCI et de dcs, 2002................................................................................. 9
Tableau 4. valuation du niveau de dcentralisation dans le systme de sant du Bnin............ 16
Tableau 5. Organisation, gestion et disponibilit des structures sanitaires situes la base du
systme de sant du Bnin ............................................................................................................ 38
Tableau 6. Densit de personnel de sant par rapport la population au Bnin* ........................ 39
Tableau 7. Taux de couverture selon les diffrentes sources........................................................ 42
Tableau 8. Personnels de sant du secteur public au Bnin.......................................................... 52
Tableau 9. Besoins en spcialits slectionnes en 2003 ............................................................. 53
Tableau 10. Rapports et rpartition du personnel de sant cl au Bnin ...................................... 54
Tableau 11. Estimation du nombre de spcialistes en 2010 ......................................................... 55
Tableau 12. Part des recettes et dpenses concernant les produits pharmaceutiques sur les fonds
de recouvrement des cots en 2003 (FCFA)................................................................................. 70
Tableau 13. Prestations de service dans les hpitaux de zone...................................................... 84
Tableau 14. Rsum des performances du systme de sant........................................................ 92
Tableau 15. Analyse des interventions proposes ........................................................................ 99
Liste des figures
Figure 1. Cadre de la dmarche de lvaluation des systmes de sant.......................................... 2

Figure 2. Carte du Bnin................................................................................................................. 5
Figure 3. Organigramme du Ministre de la Sant du Bnin, 2005 ............................................. 12
Figure 4. Carte des zones sanitaires indiquant les communes couvertes...................................... 13
Figure 5. volution du budget sant par rapport au budget du gouvernement central ................ 27
Figure 6. Financement des services de sant au Bnin : mouvement des fonds de la source au
prestataire...................................................................................................................................... 28
Figure 7. Dpenses directes des mnages dans le contexte mondial ............................................ 30
Figure 8. Dpenses pharmaceutiques par rapport aux dpenses de sant totales ......................... 30
Figure 9. Financement du Ministre de la Sant par habitant en 2004 (en FCFA) ...................... 33
Figure 10. Revenus de financement communautaire en 2004 ...................................................... 33
Figure 11. Pourcentage des tablissements dot de personnel qualifi : tude de quatre zones
sanitaires au Bnin ........................................................................................................................ 40
Figure 12. Accs gographique aux services de sant au Bnin................................................... 40
Figure 13. La gestion des ressources humaines en vue de la performance................................... 49
Figure 14. Le cycle de gestion des mdicaments.......................................................................... 62
Figure 15. Comparaison du nombre de mdicaments et de produits pharmaceutiques sur les LME
de 1997 et de 2003 ........................................................................................................................ 65
Figure 16. Systme de distribution des produits pharmaceutiques au Bnin ............................... 66
Figure 17. Recettes et dpenses de la CAME, 20002004 ........................................................... 66
Figure 18. Circulation de linformation au sein du SNIGS .......................................................... 76
vi
SIGLES ET ABRVIATIONS
ABIIST
ACE
APE
AVCI
CAME
FCFA
CFC
CHD
CMS
CNHU
COGECS
CS/ZS
CSA
CSC
DDS
DDSP
DIVI
DNPS
DPM
DPP
DPT3
DRH
EDS
EEZS
ENAAH
ENIIAB
GAVI
HIDN
HZ
INMES
INSAE
IRA
LME
LNCQM
MCC
Association bninoise des infirmiers et infirmires de scurit et de sant au

travail
Agent Contractuel de ltat
Agent Permanent de ltat
anne de vie corrige de lincapacit
Centrale dAchat des Mdicaments Essentiels et des consommables mdicaux
franc de la Communaut financire africaine
employ contractuel des fonds financiers communautaires
Centre Hospitalier Dpartemental
employ contractuel du fond de Mesure Sociale
Centre National Hospitalier et Universitaire
Comit de Gestion du Centre de Sant
Comit de Sant de la Zone Sanitaire
Centre de Sant dArrondissement
Centre de Sant de Commune
Direction Dpartementale de la Sant
Direction Dpartementale de la Sant Publique
Direction de lInspection et de la Vrification Interne
Direction Nationale de la Protection Sanitaire
Direction de la Pharmacie et des Mdicaments
Direction de la Programmation et de la Prospective
vaccin contre la diphtrie, la coqueluche et le ttanos
Direction des Ressources Humaines
Enqutes Dmographiques et Sanitaires
quipe dEncadrement de la Zone Sanitaire
cole Nationale des Agents dAssainissement et dHygine du Bnin
cole Nationale des Infirmiers et Infirmires Adjoints du Bnin
Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination
Dpartement de la Sant, des Maladies Infectieuses et de la Nutrition [USAID]
Hpital de Zone
Institut National Mdico-Social
Institut National de la Statistique et de lAnalyse conomique
infection respiratoire aigu
Liste de mdicaments essentiels
Laboratoire National de Contrle de la Qualit des Mdicaments
Millennium Challenge Corporation (Socit du compte du millnaire)
vii
MCZS
OMS
ONG
ORTB
PEV
PIB
PPTE
PROSAF
QAP
RAC
RPM Plus
SESCQ
SIMR
SIS
SMI
SNIGS
SSP
TMM
UNICEF
USAID
USD
UVS
Mdecin Coordinateur de la Zone Sanitaire

Organisation Mondiale de la Sant
organisation non gouvernementale
Office de Radio-Tlvision du Bnin
Programme largi de Vaccination
produit intrieur brut
Pays Pauvres Trs Endetts
Promotion Intgre de Sant Familiale
Projet Quality Assurance
rseau arien de communication
Programme de gestion rationnelle des produits pharmaceutiques
Service dEnregistrement, de Statistiques et de Contrle de Qualit
Systme Intgr de Surveillance des Maladies et de la Riposte
systme dinformation sanitaire
Sant Maternelle et Infantile
Systme National dInformation et de Gestion Sanitaire
Soins de Sant Primaires
taux de mortalit maternelle
Fonds des Nations Unies pour lEnfance
Agence des tats-Unis pour le Dveloppement International
dollar amricain
Unit Villageoise de Sant
viii
REMERCIEMENT
Les auteurs voudraient dabord prsenter leurs sincres remerciements au Ministre de la Sant du
Bnin pour les avoir invit lui prsenter et discuter les rsultats prliminaires de lvaluation
rapide du systme de sant au Bnin. Nos sincres remerciements vont ensuite au comit
technique ministriel charg de la supervision gnrale de lvaluation pour son assistance dans
la prparation et lexcution de lvaluation. Son implication active a sans nul doute contribu
la russite de lvaluation.
Les auteurs voudraient galement remercier les prfets, les directeurs dpartementaux de la
sant, les chefs de zone sanitaires, les maires, le personnel mdical aux niveaux central,
intermdiaire, et priphrique, et les reprsentants des organisations bilatrales et multilatrales
ainsi que ceux du secteur priv qui ont particip de prs ou de loin dans lvaluation.
Enfin, lexpression de notre gratitude sadresse la mission de lUSAID au Bnin pour sa
disponibilit et ses conseils tout au long de lvaluation.
ix
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION
la demande de lAgence des tats-Unis pour le Dveloppement International (USAID), une

quipe de quatre personnes a men une valuation rapide du systme de sant du Bnin du 17 au
29 avril 2006. La responsable de lquipe, Grace Adeya du Programme de gestion rationnelle des
produits pharmaceutiques (RPM Plus), tait accompagne dAlphonse Bigirimana de
MEASURE Evaluation, Karen Cavanaugh de USAID/Dpartement de la Sant, des Maladies
Infectieuses et de la Nutrition (HIDN) et Lynne Miller Franco du Projet Quality Assurance
(QAP/Workforce Development). Alphonse Akpamoli, un consultant local, a apport son
concours pour lorganisation des entretiens, la fourniture des documents, la logistique ainsi que
lorientation de lquipe. Enfin, un comit technique ministriel a assur la supervision globale
du projet. Ce comit tait compos de cadres dirigeants et il tait prsid par le Secrtaire
Gnral.1
Lobjectif de cette valuation tait daider le Ministre de la Sant identifier les points forts et
les points faibles du systme de sant et de proposer des pistes de rflexions sur les domaines
prioritaires du systme de sant renforcer dans le cadre du nouveau plan national de
dveloppement sanitaire et des documents de politiques et de stratgie sanitaire. Lvaluation
vise offrir une vue gnrale du systme de sant en tudiant lensemble de ses composantes
(gouvernance/fonction de grance, financement des services de sant, prestation de services de
sant, ressources humaines, gestion des produits pharmaceutiques, systme dinformation
sanitaire et implication du secteur priv), en analysant les principales questions de chaque
composant et en synthtisant limpact de leur performance sur le systme gnral.
Dans la mise en uvre de cette valuation, lquipe a test une nouvelle mthode dvaluation
des systmes de sant mise au point par linitiative Mainstreaming Health Systems
Strengthening de loffice HIDN de lUSAID.2 La mthode a t conceptualise au dbut de
lanne 2005 et teste pour la premire fois en Angola en aot 2005. Loutil a t affin et mis
jour lautomne 2005. Le Bnin constitue le deuxime test officiel de loutil. LUSAID/Bnin
vient darrter sa nouvelle dclaration stratgique, de signer un nouvel accord bilatral dans le
domaine de la sant, et un nouveau gouvernement a t lu ; le test de loutil dvaluation
concide donc avec une transition dans le contexte du Bnin.
Ce rapport commence par une description du contexte de fonctionnement du systme de sant du
Bnin (chapitre 2) et du systme de sant lui-mme (chapitre 3). Le chapitre 4 prsente les
rsultats correspondant chacun des sept lments du systme de sant valus : la fonction de
grance ou gouvernance, le financement des services de sant, les prestations de services de
sant, les ressources humaines, la gestion des produits pharmaceutiques, les systmes
dinformation sanitaire et limplication du secteur priv. Le chapitre 5 prsente les options
prioritaires dinterventions pour remdier aux faiblesses et menaces identifies par cette tude.
Des options complmentaires sont incluses dans lAnnexe 1.
1
Ce comit a t tabli par arrt ministriel n 1268.

Lobjectif de cette initiative est de trouver de nouvelles manires rentables de mettre au service des grands projets bilatraux de
prestation de services de sant de lUSAID, la connaissance, lexpertise et les outils de projets de renforcement des systmes de
sant du bureau de la sant mondiale de lUSAID. Ce transfert permettrait damliorer la capacit de ces projets atteindre les
objectifs dimpact sur la sant de lUSAID.
2
Mthodologie : Dmarche de lvaluation des systmes de sant

La Figure 1 rsume le cadre de la dmarche utilise pour mener cette valuation rapide du
systme de sant du Bnin.
Source: Adapt de M. Islam, ed. 2006. Health Systems Assessment Approach: A How-To Manual. Soumis au U.S.
Agency for International Development en collaboration avec Health Systems 20/20 Project (HS20/20), Partners for
Health Reformplus, Quality Assurance Project, et Rational Pharmaceutical Management Plus Program. Arlington, VA:
Management Sciences for Health.
Figure 1. Cadre de la dmarche de lvaluation des systmes de sant
Chapitre 1 : Introduction
Activits prcdant lvaluation

Lquipe dvaluation sest retrouve pour deux runions prparatoires (en fvrier et mars 2006)
avant le dpart pour le Bnin afin de familiariser ses membres la mthodologie de lvaluation
et de discuter de lorganisation du recueil de donnes. Un consultant local, M. Alphonse
Akpamoli, a t recrut et a travaill avec lquipe pour programmer les entretiens et recueillir
les documents connexes requis. Avant le dplacement sur le terrain, les membres de lquipe ont
analys plusieurs documents de lOrganisation mondiale de la Sant (OMS), de la Banque
Mondiale, de lUSAID et dautres organismes accessibles sur Internet. Sur la base de ces
documents, le module de base a t complt avant le voyage.
valuation sur place

Le recueil de donnes sur place sest droul du 15 au 29 avril 2006 (voir lAnnexe 2). Chaque
membre de lquipe se chargeait du recueil de donnes pour deux modules, un module pour
lequel il tait spcialis ou quil connaissait et un module quil connaissait moins. Le recueil de
donnes sur place comportait des entretiens et des analyses de documents au niveau central et
une visite sur le terrain pour sentretenir avec les niveaux intermdiaires et priphriques du
systme de sant. Deux sites sur le terrain, Mono/Couffo et Zou/Collines, ont t choisis sur
proposition du comit technique ministriel. Deux membres de lquipe et un reprsentant du
Ministre de la Sant se sont rendus dans les zones choisies du 23 au 25 avril 2006 pour mener
les entretiens.
Les tout premiers rsultats de lvaluation ont t prsents au groupe de coordination des
bailleurs de fonds le 26 avril 2006 ; un rsum des rsultats et des conclusions prliminaires a t
prsent au Ministre de la Sant dans la soire du 27 avril 2006 et au directeur de mission de
lUSAID le 28 avril 2006. Un ensemble plus complet de rsultats, conclusions et actions
possibles a t prsent et discut au cours dun atelier runissant les partenaires impliqus (plus
de 40 participants) organis en collaboration avec le Ministre de la Sant le 28 avril 2006.
Dfis
Lobtention des documents pour lanalyse documentaire pralable et pour lanalyse sur place
sest rvl tre lun des aspects les plus difficiles de lvaluation. La plupart des documents ont
uniquement t mis disposition de lquipe dvaluation au cours de la deuxime semaine de
visite. Il serait souhaitable dajuster la mthodologie dvaluation pour permettre la ralisation,
par un membre de lquipe ou un reprsentant, dune analyse documentaire dune dure dune
semaine dans le pays.
Le dbut de lvaluation sur place concidait avec le week-end de Pques (un week-end de
quatre jours au Bnin) et se terminait juste avant le jour de la fte du travail (le 1er mai, un weekend de trois jours). Les entretiens avec la plupart des parties concernes ont pu seulement
commencer le 19 avril et lquipe a bnfici en fait de trois jours uniquement pour raliser les
entretiens au niveau central.
CHAPITRE 2 : INFORMATIONS GNRALES
Prsentation
Le Bnin est un des plus petit pays dAfrique (114 763 kilomtres carrs), nich entre le Nigeria,
le Niger, le Burkina Faso et le Togo, sur la cte ouest de lAfrique (Figure 2) ; sa population tait
estime 7 288 091 habitants en 2004. Il est devenu indpendant de la France en 1960. Il est
compos dune multitude de groupes ethniques et linguistiques.
Figure 2. Carte du Bnin
Le Bnin est class au 161e rang sur 177 sur lIndex de dveloppement humain des Nations
Unies (2005) et environ un tiers de sa population vit sous le seuil de pauvret. Vingt pour cent de
la population est classe dans la catgorie dextrmement pauvres. Comme le montre le
Tableau 1, en comparaison de ses voisins et des autres pays dAfrique, le Bnin a le taux de
croissance dmographique et le pourcentage de population vivant en zone urbaine les plus
levs. La densit de population varie entre 19 et 8 641 habitants au kilomtre carr. Le produit
intrieur brut (PIB) par habitant est lgrement suprieur la moyenne de lAfrique de lOuest,
mais infrieur celui de lAfrique subsaharienne en gnral. Lesprance de vie est suprieure et
la mortalit infantile infrieure celles de ses voisins. Nanmoins, son taux de mortalit
maternelle (TMM) est au-dessus de la moyenne des pays dAfrique de lOuest ou de lAfrique
subsaharienne.
Tableau 1. Comparaison du Bnin avec les pays environnants pour des indicateurs
choisis
Indicateur
Population
Pourcentage de population urbaine
Croissance dmographique
PIB par habitant
Esprance de vie (ans)
Taux de mortalit infantile pour 1 000
naissances vivantes
TMM pour 100 000 naissances
vivantes
Afrique de lOuest
Afrique subsaharienne
(moyenne : 15 pays)
(moyenne : 56 pays)
Bnin
7 300 000
45 %
2,5 %
USD 389
53
91
17 300 000
39 %
2,2 %
USD 316
47
93
108
474
14 600 000
37 %
2,0 %
USD 861
48
357
417
Sources : Banque Mondial, World Development Indicators (2005), lexception du TMM qui provient du recensement
gnral au Bnin (2003).
Le niveau dducation reste faible au Bnin, en particulier dans les zones rurales. Parmi les
femmes, 64 % nont pas reu dinstruction (ce taux varie entre 27 % Cotonou, le centre
commercial du pays, et 81 % dans lAtacora3). Parmi les hommes la situation est lgrement
meilleure : seul 40 % na pas reu dinstruction (ce taux varie entre 6 % Cotonou et 61 % dans
lAtacora). Le pourcentage denfants scolariss a augment entre 1990 et 2000, de 65 % 81 %
pour les garons et de 32 % 58 % pour les filles.
Environnement politique et macroconomique

Le Bnin a t lun des premiers pays dAfrique raliser une transition efficace entre un
gouvernement militaire et un systme politique pluraliste et depuis 1991, le pays a connu quatre
lections prsidentielles accompagnes dun transfert de pouvoir pacifique. Le prsident est lu
tous les cinq ans et les dernires lections (mars 2006) ont amen au pouvoir un nouveau venu
dans le paysage politique. Le gouvernement actuel compte 17 ministres et 5 ministres
dlgus. Le pouvoir lgislatif comprend une assemble nationale unique de 83 siges, dont les
membres sont lus tous les quatre ans. Les dernires lections lgislatives se sont droules en
mars 2003 et les prochaines auront lieu en 2007. Le Bnin a des mdias trs actifs et une presse
relativement libre : dans son Index de la libert de la presse, Reporters Sans Frontires classe le
Bnin au 27e rang sur les 167 pays du monde entier et au premier rang des pays dAfrique pour
avoir la presse la plus libre4.
3
LAtacora est lun des 12 dpartements du Bnin. Cest lun des plus pauvres et des plus faiblement peupls du pays.
LIndex de la libert de la presse mesure ltat de libert de la presse dans le monde. Il reflte le degr de libert dont jouissent
les journalistes et les organismes dinformation dans chaque pays, ainsi que les efforts raliss par ltat pour respecter et assurer
le respect de cette libert. Il sappuie sur 50 critres pour valuer chaque type de violation affectant directement les journalistes
(comme les meurtres, lemprisonnement, les attaques physiques et les menaces) et les mdias dinformation (censure,
confiscation dexemplaires, recherches, harclement) ainsi que le degr dimpunit des responsables de telles violations. Il prend
galement en compte le statut juridique des mdias dinformation, le comportement des autorits concernant les organismes
dinformation dtat et la presse trangre ainsi que les obstacles principaux la libre circulation de linformation sur Internet.
Chapitre 2 : Informations gnrales
Le Bnin est divis en 12 dpartements5, la tte desquels se trouve un prfet nomm par le
Prsident. La population moyenne dun dpartement est de 600 000 habitants (ce chiffre varie de
373 000 pour le dpartement de la Donga 856 000 pour le dpartement de lAtlantique). Le
nombre de communes par dpartement varie de 1 (Cotonou dans le dpartement du Littoral) 9
(pour les dpartements de lAtacora, de lOum et du Zou), pour un total de 74 communes et
3 zones urbaines autonomes (Cotonou, Porto-Novo, Parakou). Les communes sont subdivises
en 546 arrondissements et 3 747 villages.
Les rformes territoriales introduites en 1999 ont fait du dpartement le niveau exclusif de
dconcentration gouvernementale et de la commune le niveau exclusif de dcentralisation6. Le
dpartement exerce une fonction de surveillance sur les communes en termes dassistance, de
conseil et dexamen des cas juridiques. Les communes sont administres par un conseil lu au
suffrage universel. En dcembre 2002, le Bnin a organis les premires lections locales depuis
les annes 1970, lisant des conseils communaux qui leur tour lisent leur maire. Les
communes disposent de comptences dans les domaines du dveloppement local, de
lamnagement, du logement, des infrastructures, des transports, de lenvironnement, de la sant,
de lducation, de lalphabtisation, des services commerciaux, des investissements conomiques
et des programmes sociaux et culturels. La commune jouit dune autonomie financire sur le
budget allou par ltat et les revenus gnrs localement.
Les pouvoirs de la commune dans le domaine de la sant, tels quils sont stipuls dans larticle
100 de la loi 97-029 (1999), comprennent la construction, lquipement et la maintenance des
tablissements de sant publique au niveau de larrondissement uniquement (Centres de Sant
dArrondissement [CSA], maternits et dispensaires isols et les structures sanitaires de village),
mais elle na aucun pouvoir sur leur gestion.
Depuis la transition vers un gouvernement dmocratique en 1990, le Bnin a entrepris un
redressement conomique remarquable. Une injection importante dinvestissements extrieurs,
tant publics que privs, a attnu les difficults conomiques du dbut des annes 1990 dues la
rcession mondiale et au maintien un niveau faible du prix des marchandises (cette dernire
cause affecte dailleurs toujours lconomie). Le secteur secondaire se rduit quelques
industries lgres, concernant principalement le traitement des matires premires et la
production de biens de consommation. Le secteur tertiaire a connu une croissance rapide, stimul
par la libralisation conomique et les rformes fiscales. Lappartenance la zone du franc de la
Communaut Financire Africaine (FCFA) offre une bonne stabilit montaire. Nanmoins,
lavenir conomique du Bnin ne semble plus aussi prometteur depuis deux ou trois ans, en
raison, entre autres, du faible cours du coton (le coton reprsente 13 % du PIB). Il est prvu une
aggravation du dficit budgtaire. Actuellement, environ 95 % de la population active appartient
au secteur informel de lconomie.
Jusquen 1999 6 dpartements taient en place. Chacun deux a t divis en deux, pour obtenir officiellement 12 dpartements.
Nanmoins, les 12 dpartements sont actuellement dirigs par six prfets, chacun ayant en charge deux dpartements.
6
La dconcentration implique le transfert de lautorit et des responsabilits des bureaux centraux vers ceux du terrain au sein
dune mme agence. La dcentralisation implique ici le transfert de lautorit et des responsabilits du gouvernement central vers
des units gouvernementales autonomes de niveau infrieur par le biais de mesures statutaires ou constitutionnelles. Ce processus
est souvent appel dvolution .
En mars 2003, la Banque Mondiale et le Fond Montaire International ont accept de soutenir un
allgement important de la dette du Bnin dans le cadre de lInitiative renforce en faveur des
pays pauvres trs endetts (Initiative PPTE). Lannulation de la dette dans le cadre de lInitiative
PPTE slve environ 460 millions de dollars amricains (USD). Le Bnin a reu 27,1 millions
de dollars en 2002 et 32,9 millions de dollars en 2003. LInitiative PPTE va rduire le ratio dettesur-lexportation du Bnin, librant des ressources considrables pour lducation, la sant et les
autres programmes contre la pauvret.
Principales causes de morbidit et de mortalit

Le profil pidmiologique du Bnin est marqu par un fort taux de maladies infectieuses suivi
par des problmes de nutrition. Le Tableau 2 prsente les principales causes de consultations
externes et dhospitalisations dans les tablissements publics et quelques tablissements privs
en 2004.
Tableau 2. Principales causes de consultations externes et dhospitalisations

au Bnin, 2004
Consultations externes
Moins de 5 ans
Global
Paludisme
IRA
Diarrhes
Anmie
Gastro-intestinal
Hospitalisations
Moins de 5 ans
Global
Paludisme
IRA
Gastro-intestinal
Blessures
Diarrhes
Paludisme
Anmie
IRA
Diarrhes
Malnutrition
Paludisme
Anmie
Diarrhes
IRA
Blessures
Source : Daprs les donnes du Systme National dInformation et de Gestion Sanitaire (SNIGS) des tablissements
du secteur public et de certains tablissements privs en 2004.
Note : IRA = infection respiratoire aigu.
Lestimation de la prvalence du VIH/SIDA pour 2004 est de 2,0 % (2,4 % en zones urbaines et
1,6 % en zones rurales). Le Bnin connat galement une augmentation des maladies non
transmissibles comme les pathologies cardiaques et le cancer. Les donnes de lOMS concernant
le taux de mortalit et les annes de vie corriges de lincapacit (AVCI)7 pour le Bnin, fondes
sur les donnes de 2002, sont prsentes dans le Tableau 3. Les taux ajusts en fonction de lge
permettent la comparaison avec dautres pays prsentant des structures dges diffrentes.
Cependant les taux non ajusts, qui refltent les chiffres absolus, refltent plus prcisment le
profil de morbidit et de mortalit du Bnin et montrent que les infections respiratoires aigus
(IRA) et le paludisme sont les principales causes de dcs et dincapacit. Ils montrent galement
limpact des maladies non transmissibles, des blessures8 et des autres problmes de sant (causes
perinatales).
7
LAVCI est une mesure de lcart de sant qui associe des informations sur les consquences du dcs prmatur et de
lincapacit avec des rsultats concernant dautres tats de sant non ltaux. Une AVCI peut tre considre comme une anne de
vie en bonne sant perdue et le fardeau de la maladie comme la mesure de lcart entre ltat de sant actuel et un tat de
sant idal dans lequel chacun vit g sans maladie ni incapacit.
8
Environ un tiers des AVCI et des dcs est d aux accidents de la route.
Chapitre 2 : Informations gnrales
Tableau 3. Causes dAVCI et de dcs, 2002

Causes principales
dAVCI
(ajustes selon lge)
Causes principales
de dcs
(ajustes selon lge)
Causes principales
dAVCI
(non ajustes
selon lge)
Causes principales
de dcs
(non ajustes
selon lge)
IRA
Paludisme
Blessures
VIH/SIDA
Maladies
cardiovasculaires
Maladies
neuropsychiatriques
Diarrhes
Maladies
cardiovasculaires
IRA
Cancer
Paludisme
Blessures
VIH/SIDA
Diarrhes
IRA
Paludisme
Blessures
Diarrhes
Causes prinatales
VIH/SIDA
Maladies
neuropsychiatriques
IRA
Paludisme
Maladies
cardiovasculaires
Diarrhes
Blessures
VIH/SIDA
Cancer
Source : OMS. 2002. Global Burden of Disease Estimates. http://www.who.int/healthinfo/bodestimates/en/.

Note : IRA = infection respiratoire aigu.
10
CHAPITRE 3 : VUE DENSEMBLE DU SYSTME DE SANT AU BNIN
Le systme de sant comprend tous les organismes, institutions et ressources rservs la

ralisation dactions sanitaires 9. Le systme de sant englobe donc les activits aux niveaux
central et rgional, au niveau du district, de la communaut et du mnage, tant dans le secteur
public que priv.
Structure du systme de soins

Par dcret gouvernemental (n 2001-422), le Ministre de la Sant est responsable de la
conception et de la mise en uvre de toutes les activits manant des politiques
gouvernementales relatives la sant. Il a pour mission damliorer les conditions sanitaires des
familles par le biais dun systme de sant qui soccupe des pauvres et des indigents et ses
objectifs sont :
lamlioration de la qualit et de laccs aux services de sant ;
lamlioration de la participation de la communaut et de son utilisation des services de

sant ;
lamlioration de la couverture pour la population en gnral et pour les pauvres en

particulier.
Le nom du Ministre de la Sant a rcemment chang (il sappelait le Ministre de la Sant

publique) pour mettre laccent sur le rle majeur jou par le secteur priv dans loffre de soins
la population du Bnin. Les directions du Ministre ont t rorganises en 2005 comme le
montre la Figure 3. Cette organisation a augment le nombre de directions, permettant de mettre
un accent spcial sur les hpitaux et les zones sanitaires.
Dcentralisation et organisation de la prestation des services

La dcentralisation du secteur de la sant peut tre qualifie de dconcentration (transfert de
lautorit et de la responsabilit au sein dun mme organisme). Dans le document Politiques et
stratgies nationales de dveloppement du secteur de sant, 19972001, le Ministre de la Sant
a labor la rorganisation pyramidale du secteur de la sant qui comprend trois niveaux :
Central : le Ministre de la Sant et ses directions centrales ; le Centre National

Hospitalier et Universitaire (CNHU)
Intermdiaire : les directions dpartementales de la sant, le Centre Hospitalier

Dpartemental (CHD)
OMS. 2000. Rapport sur la sant dans le monde 2000 pour un systme de sant plus performant. Genve: OMS.
11
Priphrique : les zones sanitaires qui comprennent les structures sanitaires suivantes :
lHpital de Zone (HZ), le Centre de Sant de Commune (CSC), le Centre de Sant
dArrondissement, les structures sanitaires prives, les Units Villageoises de Sant
(UVS)
MINISTRE
Secrtaire gnral
Direction de linspection et
de la vrification interne
(DIVI)
Directeur de cabinet
Directeur adjoint de
cabinet
Attach de
presse
Attach de
cabinet
Secrtariat permanent
du ministre
Conseillers
techniques
DPP
DNPS
DSF
DIEM
DDZS
DSIO
DSF
DPM
DHAB
DRH
Organismes
dpendant du
Ministre de la Sant
DRS
DH
DNPEV/
SSP
DRFM
DEDTS
CNHUHKM
DDSP
(6)
Directions : DPP : Direction de la Programmation et de la Prospective ; DRH : Direction des Ressources Humaines ;
DRFM : Direction des Ressources Financires et du Matriel ; DIEM : Direction des Infrastructures, des quipements
et de la Maintenance ; DNPS : Direction Nationale de la Protection Sanitaire ; DHAB : Direction de lHygine et de
lAssainissement de Base ; DSIO : Direction des Soins Infirmiers et Obsttricaux ; DNPEV-SSP : PEV / SSP ;
DDZS : Direction du Dveloppement des Zones Sanitaires ; DEDTS : Direction des Explorations Diagnostiques et de
la Transfusion Sanguine ; DPM : Direction de la Pharmacie et des Mdicaments ; DH : Direction des Hpitaux ;
DRS : Direction de la Recherche Scientifique ; CNHU : Centre National Hospitalier et Universitaire ; DDSP : Direction
Dpartementale de la Sant Publique.
Figure 3. Organigramme du Ministre de la Sant du Bnin, 2005
12
Chapitre 3 : Vue densemble du systme de sant au Bnin
Le pays a t divis en 34 zones sanitaires, couvrant une population moyenne de

210 000 habitants (ce chiffre varie entre 110 000 pour Cotonou I/IV et Cove/Ouinhi/Zangnanado
et 410 000 pour Abomey-Calavi/Soava). Les limites des zones sanitaires ne correspondent pas
obligatoirement aux divisions administratives du pays (la commune), en raison de la taille
insuffisante dun grand nombre dentre elles pour justifier la construction dun hpital de
rfrence. Les zones sanitaires comprennent de 1 4 communes, avec une moyenne de 2,25
communes par zone sanitaire comme le montre la Figure 4.
Figure 4. Carte des zones sanitaires indiquant les communes couvertes
13
Le concept de la zone sanitaire est conu pour :
Assurer laccs aux soins et garantir la qualit des soins de base au premier niveau du
systme de rfrence
Assurer une gestion rationnelle et efficace des ressources disponibles
Contribuer au processus de dcentralisation
Renforcer la participation communautaire
Dvelopper un partenariat entre les secteurs publics et privs
Le premier niveau de soins dispens par le secteur public est reprsent par le CSA, dont le
personnel comprend une infirmire, une sage-femme et du personnel auxiliaire. Le CSC offre
une gamme plus tendue de soins et son personnel comprend un mdecin, plusieurs infirmires
et des sages-femmes. LHpital de Zone est le premier niveau de rfrence pour les soins
spcialiss. Le personnel de lHZ comprend un pdiatre, un chirurgien et un gyncologueobsttricien. Au sein de la zone sanitaire, il existe des cliniques prives, des cabinets de
mdecins, des pharmacies et ainsi de suite, qui peuvent tre but lucratif ou non. La zone
sanitaire est responsable de la supervision de lensemble des prestataires (publics et privs) qui
oprent sur la zone et de la planification afin dassurer la meilleure utilisation possible des
ressources disponibles pour la ralisation des objectifs de sant. Il existe deux niveaux de soins
de rfrence supplmentaires au-dessus des zones sanitaires : le CHD et lhpital central.
La zone sanitaire comporte deux organes de gestion : (1) le Comit de Sant de la Zone Sanitaire
(CS/ZS), lultime organe reprsentatif de prise de dcision et (2) lquipe Encadrement Zone
Sanitaire (EEZS) qui assure la direction technique, la gestion et la coordination des activits de la
zone. Les CSA et les CSC sont grs par les Comits de Gestion du Centre de Sant (COGECS).
La zone sanitaire est gre par le comit de gestion de lhpital (sil est public) ou le conseil
dadministration de lhpital (sil est priv).
Il est noter que la zone sanitaire correspond une rorganisation dlibre du systme de sant,
qui utilisait auparavant la commune comme niveau de gestion priphrique. Le mdecin chef de
la commune tait responsable de la gestion et de la supervision des tablissements de sant
publique sur sa commune et il dpendait directement du directeur dpartemental de la sant
publique et du sous-prfet.
Mise en place en 2004, les zones sanitaires se sont vues attribuer des responsabilits directes
pour la gestion des crdits dlgus qui leur taient allous. Une valuation en 2005 de
lensemble des 34 zones sanitaires a montr que la plupart des EEZS et des CS/ZS se
runissaient rgulirement (respectivement 80 % et 73 %). Cependant, seul un quart des zones
sanitaires avait organis la formation des COGECS leurs rles.
Le Tableau 4 prsente une valuation de la dcentralisation des diffrentes fonctions du systme
de sant. Depuis la rorganisation du systme de sant pyramidal et la dcentralisation
14
Chapitre 3 : Vue densemble du systme de sant au Bnin
administrative, la zone sanitaire et les conseils de commune ont une matrise assez relle de
nombreux aspects. Nanmoins, la gestion des ressources humaines reste principalement aux
mains du niveau central et souvent lextrieur du secteur de la sant, par le biais de la fonction
publique ou des communes (Contrats sur Mesures Sociales). Les informations recueillies au
cours des entretiens et dans les rapports montrent la subsistance de problmes de comprhension
et dacceptation du concept de zone sanitaire au sein des communauts, des autorits politiques
et administratives et de nombreux agents de sant eux-mmes, de mme que la persistance de
tensions entre les communes et les zones sanitaires pour la gestion de certains aspects.
15
Tableau 4. valuation du niveau de dcentralisation dans le systme de sant du Bnin

Niveau administratif
Fonction du systme de sant

Financement
- Sources et gnration des
revenus
- Budgtisation, allocation des
revenus
- Gestion et comptabilit des
dpenses
- Audit financier
Ressources humaines :
- Personnel (planification,
embauche, dbauche, valuation)
- Contrats
- Salaires et allocations
- Formation
Prestation des services et mise en
uvre des programmes ou des
projets
- Autonomie des hpitaux
- Dfinition des groupements de
services (primaire, tertiaire)
- Ciblage de la prestation des
services
- laboration de normes, de
procdures et de dispositions
rglementaires
- Surveillance et supervision des
prestataires de services
- Participation des utilisateurs
- Gestion des programmes
dassurance
- Recrutement
- Mcanismes de paiement
Maintenance
- Mdicaments et fournitures
(commande, rglement,
inventaire)
- Vhicules et quipement
- tablissements et infrastructures
Gestion des informations
- Conception des systmes
dinformation sanitaire
- Recueil, traitement et analyses
des donnes
- Diffusion des informations auprs
des diffrentes parties concernes
Mcanismes de participation
politique ou dmocratique et
systmes citoyens de retour
dinformation
National
Ministre
de la Sant
Infranational
(dpartement)
Zone
sanitaire
Commune
(administration)
XX
XX
XX
XX
X
X
XX
X
X
X
X
X
XX
X
X
X
XX
XX
XX
XX
XX
XX
X
XX
X
X
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
Source : Analyse ralise par lquipe dvaluation sur la base danalyses documentaires et dentretien.
Notes : XX = important ; X = moyen ; = limit ou inexistant.
16
CHAPITRE 4 : SYNTHSE DES RSULTATS DVALUATION
Fonction de grance
La responsabilit de grance (gouvernance) dans le secteur de la sant est dfinie comme la
gestion attentive et responsable du bien-tre de la population10. La manire gnrale
dadministrer le pays influence ladministration du secteur de la sant. Dans le cadre du
dveloppement dun profil de grance, les facteurs cls analyser sont la capacit dinformation
ou dvaluation, le processus de formulation et planification des politiques, la participation
sociale au systme, la responsabilisation, et lenvironnement lgislatif.
Capacit dinformation ou dvaluation
La fonction de grance exige laccs aux informations concernant les performances des systmes
de sant et les tendances du secteur, en vue de les utiliser pour la planification et la prise de
dcision. Le Ministre de la Sant a bien identifi le Systme National dInformation et de
Gestion Sanitaire bninois comme lun des outils fondamentaux de la planification, la
coordination et la supervision de la politique nationale de sant. Le SNIGS a t mis en place en
1990 et il dpend de la Direction de la Programmation et de la Prospective (DPP). Il est
actuellement charg de recueillir trois types dinformations :
les informations relatives la gestion du systme de sant, notamment les informations
concernant les ressources humaines, les quipements et le matriel, les produits

pharmaceutiques et les donnes financires ;
les informations portant sur les services de soins du systme de sant, notamment des
renseignements sur le nombre et le type de consultations effectues incluant le diagnostic

et les traitements prescrits associs, les hospitalisations, les interventions chirurgicales
ralises, les activits diagnostiques (services de biologie, dimagerie mdicale et de
transfusion), ainsi que les donnes de surveillance, notamment celles associes aux
maladies transmissibles les plus importantes ;
les informations relatives aux services de soins infantiles et maternels, de planification
familiale et de nutrition proposs par le systme de sant.

La section Systmes dinformation sanitaire de ce document offre une plus ample description du
systme SNIGS. La DPP publie chaque anne lAnnuaire des statistiques sanitaires qui
synthtise les informations recueillies par le SNIGS cette anne-l. Le rapport 200411 est
disponible et la DPP travaille actuellement sur le rapport 2005. Ce rapport statistique est lun des
principaux documents utiliss dans le processus de planification. Toutefois, sa publication
nintervenant que tard dans le courant de lanne suivante (en raison des vrifications et des
10
M. Islam. 2006. Health Systems Assessment Approach: A How-To Manual. Soumis au USAID en collaboration avec Health
Systems 20/20 Project (HS20/20), Partners for Helath Reformplus, Quality Assurance Project et Rational Pharmaceutical
Management Plus Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health.
11
Ministre de la Sant Publique. 2005. Annuaire des statistiques sanitaires 2004. Rpublique du Bnin.
17
corrections effectuer), les niveaux priphriques sappuient, pour leurs activits de

planification, sur les donnes du SNIGS saisies au niveau de la zone sanitaire.
Un bulletin dinformation trimestriel, appel Rtro-snigs , incluant un rcapitulatif des
donnes statistiques cls, est galement publi par la DPP et diffus aux niveaux intermdiaires
et priphriques. Le nombre effectif de lecteurs reste toutefois mconnu. Lun de nos
interlocuteurs nous a indiqu quen rgle gnrale les gens naiment pas lire et donc que ce
rapport ne constitue pas un outil de communication vritablement efficace. La plupart des
intresss prfrent les runions de bilan trimestrielles, telles que celles organises par le
Programme largi de Vaccinations/Soins de Sant Primaires (PEV/SSP).
Nanmoins, le SNIGS nest pas lunique source dinformation utile la planification et la prise
de dcision. En 1992, admettant les difficults lies la diffusion de linformation et des rapports
manant de ses partenaires et de lui-mme, le Ministre de la Sant a cr un centre de
documentation au sein mme de la DPP. Celui-ci a deux objectifs principaux :
Recueillir, grer et diffuser linformation sanitaire

Jouer le rle de centre de gestion des connaissances pour le Ministre de la Sant
Ce centre est prometteur de permettre laccs une multitude dtudes et de rapports directement
destins ou susceptibles de contribuer la planification et la prise de dcision, sous rserve que
le public soit inform de son existence et puisse y avoir accs. Pour atteindre ces objectifs, le
centre emploie quatre salaris, tous ayant bnfici dune formation en gestion de linformation
luniversit locale. Le centre est cependant confront plusieurs difficults, dont certaines sont
numres ci-aprs.
12
Le centre dpend de bailleurs de fonds depuis sa cration. La Coopration suisse et la

Banque Mondiale ont soutenu la cration du centre et lOMS a contribu la mise en
place dune bibliographie informatise, mais le financement sest avr inadquat.
Le centre se trouve dans les locaux du Ministre de la Sant Cotonou ; ses activits et sa
porte sont actuellement limites au niveau central.
Le centre ne reoit pas de documents de la part du Ministre de la Sant ou des autres

partenaires sanitaires, malgr les injonctions rptes lattention de tous les
dpartements pour rclamer la soumission de lensemble des rapports publis. Dans ces
conditions, le centre ne peut donc pas vraiment fonctionner en tant que ressource de
gestion des connaissances.
On dnote une mconnaissance du centre, y compris au sein du Ministre de la Sant. La

frquentation du centre sest stabilise entre 1 300 et 1 500 visiteurs par an. En 2004, le
centre a accueilli 1 330 visiteurs, dont 456 nouveaux ; seulement 5 % dentre eux
travaillaient pour le Ministre de la Sant. La plupart des utilisateurs du centre sont des
tudiants ou des universitaires. La plus forte frquentation a t enregistre en 2003, la
suite dune campagne de publicit destine faire connatre le centre12.
Ministre de la Sant. 2004. Rapport sur les activits du Centre de documentation.
18
Chapitre 4 : Synthse des rsultats dvaluation
Les prrogatives du centre de documentation, celles de la nouvelle Direction de la

Recherche Scientifique et celles du Service des tudes, des stratgies et de la prospective
de la DPP sont potentiellement conflictuelles. Ces trois services ont pour mission de
rassembler les tudes planifies et ralises dans le domaine de la sant. Une
reformulation de leurs prrogatives simpose donc afin de centraliser les activits lies
la gestion des connaissances au sein dune seule entit.
Formulation et planification des politiques

La fonction de grance requiert la mise en place de processus appropris en vue de dvelopper,
dbattre, ratifier et surveiller la lgislation et les dispositions rglementaires applicables en
matire de sant. Le Bnin se caractrise par un processus de formulation des politiques et de
planification stratgique bien dvelopp et trs participatif. La deuxime dition du plan
quinquennal de politique et stratgies de dveloppement du secteur sant couvrait la priode
20022006. La planification pour le dveloppement du troisime plan stratgique quinquennal
(20072011) a dores et dj dbut. Le dveloppement de ce plan stratgique commence par
ltude des plans prcdents et par la consultation de la littrature afin didentifier les domaines
dintervention les plus pertinents. Sur la base de cette analyse, la DPP dveloppe un projet de
plan en collaboration avec les autres directions du Ministre de la Sant. Ce projet est alors
dbattu avec divers partenaires, notamment des reprsentants de lordre des mdecins, de lordre
des pharmaciens et de lordre des sages-femmes, des reprsentants dorganisations non
gouvernementales (ONG), des acteurs du secteur priv, des bailleurs de fonds et des
responsables des niveaux intermdiaire et priphrique du systme de sant. Outre le plan de
politique et stratgies de dveloppement du secteur sant, deux autres documents de politique se
caractrisent par leur importante porte sanitaire : les tudes nationales de perspectives long
terme : Bnin 2025, document publi en aot 2005, et le Document de stratgie de rduction de
la pauvret 20032005.
Le Plan triennal de dveloppement du secteur sant. 20042006 a t labor par la DPP afin de
mettre en uvre les politiques prsentes dans les trois documents de politique mentionns
prcdemment. En outre, ce plan triennal sinspire du plan daction et du budget du
gouvernement, ainsi que des recommandations issues des tudes destines lanalyse des
dpenses publiques. Chaque zone sanitaire dveloppe un plan stratgique triennal inspir de ce
plan national, et tablit chaque anne un programme de travail sur la base de ce plan stratgique
triennal. Lune des principales difficults de ce processus de planification rside dans le fait quil
ne correspond pas au calendrier budgtaire, si bien que les plans des diffrentes zones sont
prpars sans la moindre indication sur le financement disponible. Une fois lattribution des
fonds dtermine pour chaque zone, ces plans sont revus. Les fonds transfrs par le
gouvernement central ne parviennent au niveau zonal quen cours dexercice financier ; la mise
en uvre des activits intervient donc gnralement dans la seconde moiti de lexercice
financier. Il sagit alors de mettre en place le plus grand nombre dactivits possible afin
dexploiter au mieux le budget allou.
Mme si la quasi-totalit des personnes interroges nous ont fait lloge de ce processus trs
participatif de dveloppement des politiques, plusieurs, en particulier des acteurs du secteur
19
priv, ont le sentiment de ne pas tre totalement impliqus dans la mise en uvre des politiques
ratifies. Le Ministre de la Sant a rcemment fond un organe paritaire de partenariat et un
cadre de concertation secteur public/secteur priv pour encourager la coordination des activits
du secteur public et du secteur priv. Limplication du secteur priv dans le domaine de la sant
est dveloppe de faon plus dtaille dans la section Implication du secteur priv.
Contributions et coordination des bailleurs de fonds
Le secteur de la sant bnficie des contributions de nombreux partenaires. Outre les partenaires
internationaux traditionnels (OMS, Fonds des Nations Unies pour la Population, Fonds des
Nations Unies pour lEnfance [UNICEF] et la Banque mondiale), il reoit des financements
provenant du Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme ; de
lAlliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (Global Alliance on Vaccines and
Immunizations GAVI) ; et de la Banque Africaine de Dveloppement. Les bailleurs de fonds
bilatraux incluent lAllemagne, la Belgique, le Canada, la Chine, les tats-Unis, la France, le
Japon et la Suisse. La Banque Mondiale et lUnion Europenne assurent galement un soutien
budgtaire.
La communaut des bailleurs de fonds et le gouvernement du Bnin ont tabli un mcanisme de
coordination. Celui-ci inclut un groupe destin au secteur de la sant, prsid par le Ministre de
la Sant. Ce groupe se runit gnralement deux fois par an, ou plus frquemment si ncessaire.
Les partenaires choisissent parmi eux un reprsentant (actuellement la Coopration suisse) qui
devient leur porte-parole et fait office dintermdiaire pour le Ministre. Les partenaires
dbattent actuellement de la faon dont ils vont collaborer entre eux et de la manire dont ils
vont pouvoir travailler en conformit avec les principes de la Dclaration de Paris sur lefficacit
de laide au dveloppement13 (mars 2005). Les partenaires affirment quils sefforcent de suivre
les stratgies et les politiques dcrites dans le Document de politique et stratgies nationales de
dveloppement du secteur sant 20022006.
Les rsultats des entretiens indiquent que les bailleurs de fonds sont de mieux en mieux
coordonns, except dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA. Parmi les exemples
defforts de coordination, on note la volont dorienter les nouveaux bailleurs, le recensement
des tudes ralises afin den viter la duplication, lharmonisation (dans la mesure du possible)
des procdures et des politiques et la diffusion des rsultats obtenus lors des runions des
bailleurs de fonds. Chaque anne, ces derniers participent lexamen des performances dans le
secteur de la sant ralis par le Ministre de la Sant.
Les rsultats des entretiens au niveau central rvlent que le Ministre de la Sant nest pas
encore satisfait du niveau de transparence des bailleurs de fonds. Le Ministre estime quil na
pas suffisamment de visibilit sur les sommes effectivement verses au secteur de la sant par les
divers bailleurs de fonds (via un soutien budgtaire) et sur la part de ce financement lors de
lvaluation des performances par rapport au budget allou au programme.
13
La Dclaration de Paris, entrine le 2 mars 2005, est un accord international auquel une centaine de ministres, de responsables
dorganismes daide et dautres hauts fonctionnaires ont adhr et engag leurs pays et organismes continuer augmenter les
efforts dharmonisation, alignement et gestion axes sur les rsultats avec des actions et indicateurs suivre.
20
Participation sociale et rceptivit du systme

Cet aspect de la fonction de grance prend en compte limplication de nombreuses partenaires
impliqus dans la comprhension des questions sanitaires et dans la planification, la
budgtisation, la supervision des actions mises en uvre dans le secteur de la sant et
lobservation de la rceptivit du systme aux contributions des diffrents acteurs. Comme
indiqu dans le chapitre prcdent, la plupart des partenaires impliqus au niveau central
participent au dveloppement des politiques sanitaires.
De nombreux mcanismes ont t mis au point pour garantir limplication de la socit civile et
de la communaut dans la gestion du systme de sant. La communaut intervient
principalement travers sa participation au Comit Villageois de Sant, qui supervise les
activits de lUVS, premier niveau de prestation de services de sant dans la pyramide du
systme de sant bninois. La participation de la communaut est galement assure au niveau
du Comit de Gestion du Centre de Sant. Par dcret14, les COGECS sont composs de deux
reprsentants des femmes, deux reprsentants de la jeunesse, un reprsentant des personnalits
minentes de la communaut, un reprsentant du conseil municipal, un reprsentant dune ONG
travaillant dans le secteur de la sant dans larrondissement concern, et les directeurs de la
maternit et du dispensaire du centre de sant (ils ont une fonction de consultants auprs du
comit).
Les COGECS supervisent les activits du centre de sant qui leur est associ ainsi que son
budget. En outre, ils collaborent avec le Mdecin Coordinateur de la Zone Sanitaire (MCZS) afin
de dterminer les priorits de leur circonscription en matire de sant. Ces priorits sont ensuite
intgres dans les politiques et les plans dfinis chelle zonale, rgionale et nationale.
Toutefois, de nombreux membres des EEZS nont pas bnfici de formation rcente et, par
consquent, la plupart des COGECS dplore une capacit limite accomplir correctement la
mission de supervision qui leur incombe.
Au niveau de la zone, la socit civile et les membres de la communaut font galement partie
des EEZS. Le Comit de Sant de la Zone Sanitaire, qui supervise les activits des zones
sanitaires, inclut deux reprsentants de COGECS par commune, les maires des communes
concernes, ainsi que des reprsentants des femmes, des partenaires du dveloppement, dONG
travaillant dans la zone, des prestataires du secteur public et du personnel de la Direction
dpartementale de sant publique.
Responsabilisation
Cet aspect permet dvaluer la faon dont le gouvernement rpond aux interrogations de ses
concitoyens et la manire dont il gre les actes de ngligence et de corruption. Comme nous
lavons dj voqu dans les chapitres prcdents, le Bnin a clairement dvelopp ses priorits
et ses objectifs de performance en matire de systme de sant, notamment par le biais de
documents de politique cls. Les documents relatifs la politique sanitaire du pays et dautres
documents stratgiques ont t diffuss, notamment au niveau central, sans avoir t
14
Dcret n 2005-611 du 28 septembre 2005.
21
ncessairement compris de tous. La diffusion large dautres documents en dehors du niveau

central du Ministre de la Sant ne semble pas assure de faon rgulire.
Le Bnin compte des syndicats de professionnels de la sant trs actifs et assez vocaux , qui
se sont clairement prononcs en faveur dune responsabilisation accrue et dune meilleure
gestion du systme de sant Certains acteurs cls entretiennent une certaine mfiance lgard
de ces syndicats et ont le sentiment quils nuvrent pas toujours dans le meilleur intrt du
systme de sant. Lexemple le plus souvent cit est lchec dun prcdent gouvernement se
dsengager de certaines activits du secteur de la sant. Plusieurs personnes interroges pensent
que lintervention des syndicats contre cette proposition a contribu lavortement du projet ;
cependant, il est clair que dautres sources de pression politique ont galement particip cet
chec. Le pays compte galement deux ou trois organisations de protection des consommateurs,
y compris la Ligue pour la Dfense du Consommateur, mais aucun deux nest spcifiquement
orient vers les soins de sant.
Comme dit dans le chapitre 2, les mdias bninois sont trs actifs et la presse est relativement
libre. Les mdias nationaux, crits comme lectroniques, traitent trs rgulirement des questions
sanitaires. Un magazine dactualit mensuel consacr la sant, Cest ma vie , est publi et
distribu principalement dans les pharmacies prives de Cotonou et de Porto-Novo. La plupart
des articles figurant dans ce magazine ont trait la sant des femmes. Le mensuel est souvent
en rupture de stock (lquipe dvaluation a cum toutes les pharmacies de Cotonou censes
distribuer le magazine et na pu se procurer aucun exemplaire, les stocks tant puiss). La
chane de tlvision nationale, lORTB, diffuse rgulirement des programmes abordant diverses
questions lies la sant. Lors de la Journe internationale contre le paludisme (25 avril 2006),
qui concidait avec la visite dvaluation, lORTB diffusait en premire partie de soire une
mission spciale ddie au paludisme incluant une intervention du Ministre de la Sant qui
dcrivait le nouveau traitement antipaludique et la politique de prvention que le programme de
lutte contre le paludisme est en train dinstaurer. Cette mission, linstar des autres programmes
lis la sant observs au cours de notre visite, plaait le dbat politique au second plan pour
favoriser linformation du public sur les nouvelles politiques mises en place.
La hirarchisation des dpenses de sant relve des COGECS et des CS/ZS. Les rapports
financiers labors par les tablissements de sant sont tudis et signs par le COGECS avant
quils ne soient transmis au niveau zonal. Ds lors, les budgets des diffrents tablissements de
sant sont analyss par le CS/ZS et un budget de zone est tabli afin de le soumettre au niveau
dpartemental, puis au niveau central. Les rapports financiers ne sont transmis que dans un seul
sens, vers le haut de la pyramide, de sorte que les membres des COGECS nont pas accs au
rapport financier de zone final ni au rapport dpartemental. Bien quaucune loi nempche un
membre de la communaut de solliciter et de consulter les documents financiers une fois quils
ont atteint le niveau zonal et au-del, en pratique cela narrive jamais. La majorit des personnes
interroges ont mis des doutes quant au fait que les membres de la communaut, ou leurs
reprsentants, puissent tre autoriss accder aux documents financiers sils en faisaient la
demande.
22
Dispositions rglementaires
Une bonne gouvernance du secteur de la sant requiert des capacits suffisantes en matire de
supervision de la scurit, de lefficacit et de la qualit des services de sant et des
mdicaments, ainsi quen ce qui concerne la mise en uvre des directives, normes et dispositions
rglementaires dveloppes. Au Bnin, cet aspect constitue prcisment lun des sujets les plus
pineux de la gestion du pays.
Le processus dlaboration et de ratification dune loi propose par le gouvernement commence
par la rdaction dun texte de loi provisoire par la direction du Ministre de la Sant qui sera
concerne par la loi en question, en consultation avec les autres directions. La proposition est
alors soumise au conseil technique du Ministre de la Sant afin dtre tudie par le cabinet
ministriel. Une fois approuve par le cabinet, elle est soumise la Cour suprme puis
lAssemble nationale o elle fera lobjet dun dbat et sera ratifie ou non. Si le texte de loi est
entrin par lAssemble nationale, il est soumis en dernire lecture la Cour constitutionnelle,
avant dtre sign par le Prsident15. Les dcrets ministriels, en revanche, sont mis partir des
recommandations du cabinet et sont essentiellement des clarifications des lois sanitaires visant
faciliter la mise en uvre des lois en question.
Bien que la plupart des lois et des dispositions rglementaires rgissant le secteur de la sant
aient t dveloppes et diffuses, on dplore une culture du non-respect des lois entranant peu
ou pas de sanction. Ce sentiment dimpunit a t trs souvent voqu comme tant un obstacle
important au dveloppement dun systme de soins de sant efficace. La capacit limite du
gouvernement faire appliquer les lois, aux niveaux central, intermdiaire et priphrique du
Ministre de la Sant, et au sein mme du pouvoir judiciaire, peut contribuer en partie ce
sentiment dimpunit. Malgr la prsence dun inspecteur gnral au Ministre de la Sant, celuici na aucune autorit en matire de poursuites judiciaires : il nest autoris qu signaler les
infractions au Ministre de la Sant, qui lui seul dcide de porter ou non laffaire en justice. En
outre, certains ont suggr que le systme de npotisme implant depuis des dizaines dannes et
dans lequel les postes et les offres reviennent ceux qui entretiennent des liens avec des
personnes hautes places affilies au gouvernement, a galement contribu ce sentiment
dimpunit.
Tous les professionnels mdicaux et paramdicaux qui exercent au Bnin doivent tre agrs par
ltat16. Tous les mdecins, dentistes et sages-femmes doivent tre enregistrs auprs de leurs
ordres respectifs. Cependant, dans la mesure o ces lois nont pas t rellement appliques par
le pass, lordre des mdecins et lordre des sages-femmes mnent essentiellement un travail de
rattrapage pour faire en sorte que tous les professionnels soient enregistrs. Les cliniques, les
pharmacies et les laboratoires privs ne peuvent tre ouverts et exploits que par certaines
catgories de personnel mdical17. Les autorisations permettant au professionnel diriger une
clinique et exercer sont accordes une seule fois mais elles peuvent tre retires. La section
Implication du secteur priv dcrit en dtail ce processus dattribution des autorisations ainsi que
15
Entretiens des auteurs.

Ordonnance n 73-38 du 21 avril 1973. Recueil des textes lgislatifs et rglementaires du secteur pharmaceutique. 2e dition.
Avril 2001.
17
Loi n 97-020 du 17 juin 1997. Recueil des textes lgislatifs et rglementaires du secteur pharmaceutique. 2e dition. Avril
2001.
16
23
les efforts raliss pour engager le secteur priv dans le processus de rgularisation. Des
dispositions rglementaires rgissent galement le secteur pharmaceutique ; celles-ci sont
dveloppes de faon plus approfondie dans la section Gestion pharmaceutique. Actuellement, il
ny a aucun systme daccrditation des tablissements de sant, mais le Ministre envisage de
travailler dans cette direction.
Malgr lexistence de lois exhaustives visant rglementer lattribution des autorisations des
professionnels de la sant et ltablissement de cabinets privs, celles-ci ne sont en ralit pas
appliques, notamment celles qui rgissent lactivit des mdecins et des infirmiers. Le
gouvernement continue embaucher des mdecins sans que ceux-ci soient agrs. En outre,
linspection biannuelle de tous les tablissements de sant na jamais lieu, essentiellement en
raison du manque de ressources humaines et financires insuffisantes. La fermeture de cliniques
illgales savre difficile, en particulier dans les communauts disposant de peu de solutions
alternatives et o la pression communautaire est cite comme principale raison de la nonfermeture de ce type dtablissements illgaux.
Des lois relatives aux fautes professionnelles mdicales ont t dveloppes18 ; toutefois, trs peu
de cas de faute mdicale ont t soumis aux instances professionnelles. Et lun de nos
interlocuteurs dexpliquer : Il est trs difficile de dterminer une faute en cas de
dysfonctionnement dans la prise en charge du patient. Les mdecins et les infirmiers sont
gnralement dbords et ne disposent pas toujours de lquipement ou des mdicaments
adapts. Ces facteurs doivent tre pris en compte avant de commencer parler de faute
professionnelle. Les problmes lis au manque de responsabilisation du pouvoir judiciaire sont
galement voqus comme expliquant labsence de poursuite dans dventuels cas de faute
professionnelle mdicale.
Conclusion
La gouvernance du systme de sant bninois reste problmatique. En dpit de lexistence de
lois, dispositions rglementaires et politiques relativement exhaustives et malgr le
dveloppement de mcanismes de responsabilisation et de rceptivit, leur mise en uvre et leur
application restent difficiles. Les paragraphes qui suivent rcapitulent les points forts et les points
faibles du systme.
Points forts
Des lois, des dispositions rglementaires, des politiques et des plans stratgiques exhaustifs
relatifs la gestion du systme de sant ont t labors.
On peut constater une implication active des partenaires externes ; les autres partenaires
impliqus, notamment ceux du secteur priv ainsi que les membres de la communaut sont
engags dans le dveloppement de politiques de sant et de plans sanitaires pertinents.
18
Ordonnance n 73-38 du 21 avril 1973. Recueil des textes lgislatifs et rglementaires du secteur pharmaceutique. 2e dition.
Avril 2001.
24
Des mcanismes ont t dvelopps pour favoriser limplication de la communaut et des

bailleurs de fonds dans le processus de planification des politiques et du budget (COGECS,
CS/ZS, Organe paritaire).
Le systme de gestion de linformation sanitaire fournit suffisamment dinformations pour

soutenir le processus dlaboration des politiques.
Points faibles
On peut dplorer une application faible et inefficace des lois et des dispositions
rglementaires principalement lie une absence de volont politique dappliquer la
rglementation en vigueur, mais galement linsuffisance de ressources humaines et
financires ddies leur application.
De nombreux documents de politique, lois et dispositions rglementaires ont t prpars et

sont retenus au niveau des diffrents dpartements du Ministre de la Sant et par ses
partenaires. Ces documents ne sont pas mis la disposition immdiate de toutes les parties
concernes.
Les autres sources dinformations qui pourraient ou devraient tre exploites dans le cadre du
dveloppement de la politique de sant et de la planification ne sont pas directement
accessibles. On constate une utilisation et un financement insuffisants du centre de
documentation. En outre, les prrogatives de ce centre sont potentiellement conflictuelles
avec celles de la nouvelle Direction de la Recherche Scientifique. Ces difficults
compromettent la capacit du centre accomplir sa mission de centre de gestion des
connaissances pour le Ministre de la Sant.
On constate actuellement une capacit insuffisante des organes de gestion au niveau

communautaire ( savoir les COGECS et les EEZS), accomplir pleinement leur mission de
supervision de la planification et des finances.
Les mdias et les associations de protection des droits des consommateurs ne jouent pas un
rle actif dans le dveloppement des politiques de sant.
Perspectives davenir
Beaucoup attendent du nouveau prsident et de son nouveau cabinet un remaniement de
ladministration du pays dans son ensemble, ce qui devrait influencer la gestion du systme de
sant. Cette conjoncture cre un contexte dans lequel les interventions visant amliorer la
direction du systme de soins de sant sont envisageables.
Menaces
La culture de npotisme et de non-respect des lois stend au-del du secteur de la sant. Tant
quelle perdurera, cette culture constituera un obstacle pour la bonne gouvernance du systme de
sant.
25
Financement des services de sant

Ce chapitre traite des dispositions actuellement prises par le Bnin pour recueillir, regrouper et
allouer les ressources au secteur de la sant. Elle dcrit galement les points forts et les points
faibles de ces dispositions, ainsi que les mesures mises en uvre pour amliorer le financement
des services sanitaires. En outre, ce chapitre prsente des options supplmentaires de
financement des services de sant visant optimiser lquit, laccs, lefficacit et la qualit des
prestations.
Analyse
Contexte
Le contexte gnral du financement des services de sant bninois se rvle compliqu. Le
niveau de revenu du Bnin est faible, sa main-duvre travaille principalement dans le secteur
informel, le taux danalphabtisme chez les adultes est lev et environ 1,5 million dhabitants
vit en dessous du seuil de pauvret (soit approximativement 20 % de la population). Ces facteurs
suggrent donc que la perception des impts sur le revenu national est probablement trs limite.
Dun point de vue plus optimiste, le Bnin se caractrise par une structure administrative trs
participative et la presse y est relativement libre. Le secteur de la sant inclut des structures
destines la surveillance de la gestion des ressources financires par la socit civile. Le
gouvernement accorde une place prpondrante la sant, en investissant 8,34 % des dpenses
publiques dans ce secteur (un investissement lgrement infrieur la moyenne des pays
dAfrique subsaharienne qui est de 9,24 %). Le Ministre de la Sant a mis en place un
mcanisme didentification des indigents afin de subventionner le paiement de leurs dpenses de
sant par lintermdiaire dun fonds dindigence cr rcemment. Cette dmarche constitue une
avance positive dans la diminution des obstacles financiers qui empchent les populations
rurales pauvres de bnficier des services de sant dont elles ont besoin. Le Ministre de la Sant
applique un processus budgtaire ascendant, reposant sur un budget-programme impliquant un
engagement actif des niveaux dcentraliss. Les processus dattribution des ressources par le
Ministre de la Sant sont stratgiques et transparents.
La lgre diminution de la part relative de la sant dans le budget global du gouvernement mrite
dtre tudie de faon plus approfondie afin de dterminer si ce recul tmoigne dune
dgradation de limportance politique du secteur de la sant au fil du temps
(voir Figure 5).
26
Taux de
croissance
3,5
Budget sant
Budget general de ltat

3,22
2,81
2,5
2,44
2
1,5
1
2,36
1,98
1,19
1
0,5
1,63
1,2
1,3
1,57
1,49
1,53
1,77
1,82
1,9
1,11
0
1997 1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Source: Ministre de la Sant. 2005. Annuaire des statistiques 2004 ; Budget du programme du Ministre de la Sant
20062008 (9/05).
Figure 5. volution du budget sant par rapport

au budget du gouvernement central
Questions urgentes
Les professionnels bninois de la sant sont tout fait conscients des problmes urgents de
financement auxquels le secteur est confront. Les dpenses dbourses trs leves signifient
que les chances de partage des risques sont limites. Les plus dmunis sous-utilisent les services
sanitaires car ils nont pas les moyens de payer au moment o le besoin se fait sentir. La part
tonnamment leve des dpenses de sant associes aux mdicaments conduit se demander si
lachat de ces produits pharmaceutiques contribue de faon proportionne la sant publique. Il
est possible que les dispositions relatives lallocation des ressources par le Ministre de la
Sant, qui reposent sur des bases historiques, ne soient pas le moyen idal dorienter les fonds
publics vers les populations les plus vulnrables et leurs besoins les plus urgents. En outre, les
transferts de ressources du Ministre de la Sant ne sont pas contractuels et nimposent ceux
qui les exploitent aucune obligation de rsultat, ce qui nencourage probablement pas la
productivit ni lefficacit. Les pratiques de gestion des dpenses publiques peuvent entraner
des difficults en termes dexcution du budget et provoquer une inflation des prix.
Niveaux et sources de financement des services de sant
Avec une part du PIB de 4,6 %, le Bnin se situe lgrement en de de la moyenne des pays
dAfrique subsaharienne en termes dinvestissement dans le secteur de la sant (5,24 %). Le total
des dpenses de sant par habitant est de USD 26 au taux de change actuel, et de USD 43en
parit des pouvoirs dachat. La Figure 6 prsente les rsultats de lexercice comptable du secteur
de la sant bninois, ralis en 2006 partir des donnes de lanne 2003. Plusieurs points
mritent dtre souligns. Les mnages sont, de loin, la source et lagent de financement les plus
27
Financement du systme de sant bninois (2003 ; exprim en FCFA ; daprs le rapport

provisoire des comptes nationaux de sant de mars 2006)
Sources de financement
Mnages
49 962 277 132
Revenus du
gouvernement
central
29 571 781 593
0,002 %
8%
Sources
externes
15 840 371 203
29%
Entreprises
prives
324 380 608
Autorits
Entreprises
ONG
publiques
locales
3 726 835
133 810 238 120 514 891
8%
71%
99,9 %
100%
83%
Agents de
financement
Mnages
49 461 412 032
Ministre
de la sant
31 643 823 873
100%
Compagnies
Autorits
Sources
dassurance
Autres
locales
prives
externes
ministres
133 810 238 29 302 144
11 318 371 203 2 449 957 666
Scurit
sociale
270 289 815
Prestataires
Pharmacies et
Fournisseurs de
produits mdicaux
33 672 337 561
Centres de
sant publics
29 916 675 938
100%
9%
92%
Tous les
agents
Hpitaux publics
17 870 067 115
Priv
Hpitaux,
cabinets
mdicaux
8 193 310 708
ONG
3 726 835
Mutuelles
de sant
Entreprises Entreprises 865 100
prives
publiques
120 514 891 24 788 649
Gestion des
soins de sant
5 604 897 134
Autres
699 573 991
Figure 6. Financement des services de sant au Bnin :

mouvement des fonds de la source au prestataire
importants du secteur de la sant au Bnin. Les dpenses prives dbourses reprsentent 51,2 %
des dpenses totales et environ 99 % des dpenses prives. Aprs les mnages, le gouvernement
se classe en deuxime position (31 %) et les bailleurs de fonds en troisime position (16,5 %) des
sources de financement du secteur de la sant. Les deux principaux prestataires de services de
sant sont les pharmacies et les centres de sant publics. Les sources de financement externes
conservent un contrle direct sur lutilisation dune large part de leurs contributions. Enfin, les
hpitaux publics disposent de diverses voies de financement et peroivent des fonds provenant
de tous les agents de financement.
Comme le dcrit la Figure 7, le Bnin se place largement au-dessus des moyennes rgionales en
termes de dpenses dbourses. Toutefois, ce nest pas le seul pays confront cette situation.
Bien que la part leve de dpenses dbourses puisse tre le signe dune grande priorit
accorde au secteur de la sant, cette situation savre problmatique pour plusieurs raisons. En
premier lieu, ces dpenses chappent largement linfluence des autorits publiques et par
consquent, ne servent pas ncessairement lachat de biens ou de services ayant un impact trs
significatif sur la sant. En second lieu, les populations indigentes dont les ressources financires
28
sont limites sont susceptibles de sous-utiliser les services de sant dans la mesure o elles nont
pas les moyens de payer au moment o elles en ont besoin.
Utilisation du financement des services de sant
Lanalyse des dpenses de sant des mnages montre que la majorit de ces dpenses ne sont pas
destines au secteur de la sant publique mais aux pharmacies pour lachat direct de
mdicaments. Comme le dcrit la Figure 8, qui compare plusieurs pays dans diverses rgions du
monde, le Bnin consacre aux mdicaments une part plus importante du total de ces ressources
ddies la sant que tous les autres pays, lexception de lthiopie.
Ces rsultats se rvlent surprenants plusieurs gards. Dune part, cette estimation des dpenses
pharmaceutiques du Bnin ne distingue pas les dpenses de mdicaments engages par le
Ministre de la Sant de celles de la Centrale dAchat des Mdicaments Essentiels et des
consommables mdicaux (CAME), lorganisme public autonome dapprovisionnement en
mdicaments. Dautre part, dans la mesure o, au Bnin, le prix unitaire des mdicaments est
rglement de faon rester infrieur aux prix du march, lon aurait pu sattendre ce que les
dpenses du Bnin, volume de mdicaments quivalent, soient infrieures la moyenne. Ce
facteur suggre que, comparativement aux autres pays, et en dpit de prix bas, le Bnin consacre
une part plus importante de son budget aux mdicaments. Par ailleurs, les pharmacies tant
concentres dans les zones urbaines, cela signifie quune grande partie des ressources bninoises
ddies la sant est dpense dans les zones urbaines.
Comme soulign prcdemment, les ressources manant de bailleurs de fonds externes
reprsentent 16,5 % des dpenses totales de sant. Nanmoins, seuls 29 % de ces fonds (soit
4,7 % des dpenses totales de sant) passent par la Ministre de la Sant. Cela signifie que 71 %
des ressources mises disposition par les bailleurs de fonds (soit 12 % des dpenses totales)
chappent au contrle direct du Ministre. La majeure partie des fonds destins la sant est
investie au profit du Bnin (par exemple, par le biais de projets bilatraux ou de donations faites
des institutions de sant spcifiques). Si lon considre les dpenses de sant contrles par les
mnages et celles contrles par les bailleurs de fonds externes, on constate que 64 % des
dpenses chappent aux autorits publiques. Ceci laisse penser quen dpit de gros efforts pour
utiliser au mieux les fonds ddis la sant publique, le Ministre de la Sant devra complter sa
dmarche par des mesures visant influencer lutilisation des financements gnrs par les
mnages et les bailleurs de fonds afin daligner ces dpenses sur les priorits du pays en matire
de sant et obtenir ainsi des rsultats sanitaires significatifs.
Attribution des ressources par le Ministre de la Sant
Le Ministre de la Sant dispose dun systme dallocation des fonds publics qui prsente de
nombreux atouts. Il implique un processus participatif reposant sur un budget-programme et sur
une structure ascendante, qui intgre la consolidation des budgets de chaque unit administrative
par le Ministre. Avant le dbut de chaque anne calendaire (cest--dire en avril 2005 pour
lanne 2006), la DPP du Ministre de la Sant envoie une lettre dinstructions chaque unit
administrative, des directions ministrielles centrales aux zones sanitaires individuelles
dcentralises. Cette lettre contient lenveloppe de planification budgtaire correspondant
chaque unit administrative (base sur lanne prcdente) et prsente les priorits
29
60%
50%
40%
M.-Orient et Af. Du N (9
pays)
Kenya EgypteLiban
Tanzan.
Maroc
Iran Bnin Salv. Ethio.
Mex,
Yem
Am. Lat. (8 pays)
Afrique de l'E. (8 pays)

30%
20%
Malawi Moz. Tunisie

Afr du S.
10%
0%
Rapport 2004 du PHRplus sur lexprience NHA lance dans 26 pays
Pourcentage des dpenses totales
Figure 7. Dpenses directes des mnages dans le contexte mondial
60
50
40
30
20
10
R
pu
bl
iq
ue
Do
m
in
oz ica
am in
bi e
q
Af
r iq B ue
ue oli
du vie
S
Dj ud
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Ni va d
ca o
ra r
g
Y ua
m
g en
yp
t
M e
ar
o
B c
t nin
hi
op
ie
Source : Comparaison de 26 pays dAmrique latine, Afrique de lEst, Moyen-Orient

et Afrique du Nord - Rapport du PHRPlus, 2004.
Figure 8. Dpenses pharmaceutiques par rapport aux dpenses de sant totales
30
programmatiques du Ministre en termes dallocation des ressources. Ces priorits correspondent

aux cinq programmes cls du Ministre, reposant sur le Document de politique et stratgies
nationales de dveloppement du secteur sant (20022006), savoir : (1) rorganisation de la
base de la pyramide sanitaire et renforcement de la couverture sanitaire ; (2) financement du
secteur et amlioration de la gestion des ressources ; (3) prvention et lutte contre les principales
maladies et amlioration de la qualit des soins ; (4) prvention et lutte contre les maladies
prioritaires : VIH/SIDA, paludisme et tuberculose ; et (5) promotion de la sant des familles.
Chaque unit administrative labore alors son budget prvisionnel et la DPP du Ministre
consolide ces mmes budgets au sein du budget global du programme pour le secteur de la sant.
Le budget ainsi consolid est tudi avec les partenaires du dveloppement et la proposition est
finalise travers un processus itratif. Chaque anne, la premire semaine doctobre au plus
tard, le budget final attribu au programme est approuv par lAssemble nationale et disponible
partir du 31 dcembre.
En plus dlaborer le budget global du programme, le Ministre archive ces donnes par ligne
budgtaire de faon pouvoir prsenter son budget soit par programme soit par ligne budgtaire.
Le systme de suivi de lexcution du budget est impressionnant et permet daccder en temps
rel aux informations relatives aux dpenses.
Toutefois, plusieurs amliorations pourraient tre apportes au systme dattribution des
ressources du Ministre de la Sant, malgr ses nombreuses et impressionnantes caractristiques.
En premier lieu, les enveloppes budgtaires individuelles destines aux diffrentes units
administratives ne prennent pas explicitement en compte certains facteurs tels que le fardeau des
maladies, la pauvret, la dispersion gographique de la population ou encore la capacit des
autorits locales percevoir des revenus. Bien que, dans lensemble, lquit du systme
dattribution des ressources semble assez satisfaisante, un systme dans lequel les ressources
seraient alloues selon ces paramtres pourrait permettre au Ministre de la Sant de renforcer
davantage lquit et de cibler les ressources dans les secteurs o elles sont le plus ncessaires.
De nombreux autres pays ont introduit des mesures dans ce sens, notamment lAfrique du Sud, le
Mexique et le Prou. Il pourrait donc savrer intressant pour le Bnin dtudier lexprience de
ces pays et den tirer des leons.
La deuxime amlioration que le Ministre de la Sant pourrait introduire serait de dvelopper
des bases contractuelles pour les transferts de ressources destins aux units administratives.
Ceci signifie que pour un niveau de ressources budgtaires donn, chaque unit administrative
sengagerait fournir un certain nombre de rsultats. Le Ministre pourrait ainsi envisager la
supervision de lexcution du budget davantage en termes de ralisation de ces objectifs quen
termes de dpenses ralises. Le Bnin pourrait galement sinspirer de lexprience intressante
dautres pays o le Ministre de la Sant a test cette stratgie en utilisant des contrats de
performance pour transfrer les ressources vers des entits dcentralises. Un groupe de travail
dpch par le Centre pour le Dveloppement Global (Center for Global Development) tudie
actuellement lexprience de diffrents pays en matire de paiement bas sur la performance
dans le secteur de la sant et publiera prochainement ses conclusions.
31
La troisime optimisation que pourrait introduire le Ministre pour mieux grer son budget serait
la mise la disposition du public dinformations plus compltes sur lallocation des ressources
dbloques par les bailleurs de fonds. Dans la mesure o certaines ressources octroyes par les
bailleurs de fonds pour soutenir le budget gnral passent directement par le Ministre des
Finances, et que dautres sont attribues directement des projets spcifiques ou des
tablissements de sant, il est difficile pour le Ministre de la Sant de surveiller le montant et
lattribution de ces sommes ainsi que la faon dont elles sont dpenses. Lamlioration des
informations budgtaires relatives aux dpenses de sant ralises grce aux contributions des
bailleurs de fonds requiert un niveau lev de collaboration et de transparence de la part de
lensemble des partenaires.
Tarifs des soins fixs par le Ministre de la Sant
Dans les tablissements qui dpendent du Ministre de la Sant, les consultations, les
interventions et les mdicaments sont payants et directement facturs au moment de la prestation
de services. Ces contributions sont conserves au niveau de ltablissement. Le personnel de
ltablissement coopre avec les COGECS pour rpartir ces recettes selon des rgles dfinies par
le Ministre de la Sant. Le financement communautaire subventionne une part consquente des
cots de fonctionnement locaux des tablissements dpendants du Ministre de la Sant. Comme
lindique la Figure 9, en moyenne, les contributions locales assurent 43 % de la totalit des cots
de fonctionnement. Il apparat que le financement du Ministre de la Sant vient complter de
faon efficace les contributions locales, si bien que les dpenses globales des diffrents
dpartements sont relativement uniformes. Par exemple, Atacora Donga, le dpartement dont les
revenus locaux sont les plus faibles, bnficie du financement du Ministre de la Sant le plus
lev par habitant (en dehors de la capitale et de ses alentours). Compte tenu de la faible
utilisation des services, il peut savrer judicieux pour le Ministre de la Sant du Bnin
denvisager la gratuit de certains services essentiels. Cela pourrait liminer lobstacle financier
qui empche les plus dmunis daccder aux soins.
Cette solution devrait tre envisage pour les services de sant de premire priorit, tels que les
accouchements ou les services de sant maternels et infantiles qui, en tout tat de cause, ne
constituent pas de sources de revenus importants (voir Figure 10) et dont une utilisation accrue
serait souhaitable. Ce type de politique dexemption peut tre appliqu partout ou se limiter aux
zones les plus pauvres. En Bolivie et au Prou, par exemple, de telles mesures ont permis
daugmenter le nombre daccouchements assists et les services de sant infantiles. Une analyse
approfondie permettrait de dterminer limpact potentiel de ce genre de rforme sur la prennit
financire et lutilisation de ces services.
32
2000
1500
Local
1000
606
635
790
785
Avg
Ouem
Plat
717
699
638
759
844
920
Zou
Collines
Borgou
Alibori
Mono
Couffo
481
Ministere de la
Sante
477
500
578
983
0
Atl
Littoral
Atac
Dong
Source : Daprs les chiffres du Ministre de la Sant. 2005. Annuaire des statistiques sanitaires 2004.
Figure 9. Financement du Ministre de la Sant par habitant en 2004 (en FCFA)
Mdicaments et consommables
Laboratoire + Radiologie
Consultations externes
Accouchements
Autres recettes et contributions financires
Hospitalisations
Documentation
Chirurgie
Autres services
Sant maternelle et infantile
Pourcentage
de revenus
71%
7%
4%
4%
4%
3%
2%
2%
2%
1%
100%
Source : Ministre de la Sant. 2005. Annuaire des statistiques sanitaires 2004.
Figure 10. Revenus de financement communautaire en 2004
Financement des soins pour les indigents

On estime qu1,5 millions de Bninois vit en dessous du seuil de pauvret. Pour ceux-ci, mme
la plus modeste contribution financire associe une prestation de service de sant peut tre un
frein pour se faire soigner lorsque cela est ncessaire. Compte tenu de cette situation, le Bnin a
rcemment instaur un fonds dindigence auquel les tablissements publics peuvent faire appel
pour la prise en charge sanitaire des plus dmunis. Il sagit dune avance considrable vers la
diminution des contraintes financires qui freinent lutilisation des services de sant. Toutefois,
lintroduction de mesures supplmentaires pourrait renforcer lefficacit de ce fonds dindigence.
33
Actuellement, les personnes dont les dpenses de sant sont couvertes par ce dispositif doivent
obtenir un certificat dindigence auprs de la communaut. Ce document est gnralement
prpar par le COGECS puis certifi par un travailleur social et sign par un membre du cabinet
du maire. Grce ces certificats, les tablissements publics peuvent proposer leurs services
gratuitement et demander la Direction Gnrale du Trsor le remboursement des soins
dispenss aux personnes qui rpondent aux critres du fonds dindigence. Toutefois, ce dispositif
ne fait lobjet daucune publicit ou de prise de contact avec les communauts ; si bien quen
rgle gnrale, les gens ignorent quils peuvent bnficier de soins gratuits. En outre, le fonds
nassure pas le remboursement des professionnels du secteur priv, mme sils prennent en
charge des indigents. Les hpitaux publics, en revanche, semblent encourager vivement
lidentification des patients en tant quindigents (gnralement parce quils ont fait lexprience
davoir prodigu des soins sans pouvoir obtenir le paiement de leurs honoraires). Ainsi, le fonds
dindigence, tel quil est actuellement appliqu, fait davantage office de filet de protection des
hpitaux contre les impays que doutil visant encourager les plus pauvres recourir aux
services de sant lorsquils en ont besoin et autant que ncessaire.
Un certain nombre dides circulent sur la faon doptimiser lefficacit de cette solution,
notamment par la mise disposition des fonds destins aux soins de sant pour les plus dmunis
via des systmes dassurance-maladie communautaires. Il serait donc intressant dtudier ce
type de systme dans les pays qui lont adopt. Il serait galement utile dinformer davantage le
public afin que ceux pour qui cette aide est ncessaire en connaissent les principes avant la
survenue dun problme de sant. Le Ministre de la Sant peut aussi envisager louverture du
fonds dindigence tous les professionnels de la sant autoriss prenant en charge des indigents,
y compris les tablissements privs. Il a t suggr que la conservation de lappellation actuelle
du fonds dindigence pouvait constituer un autre obstacle laccessibilit des soins. Aussi, en cas
de refonte du mcanisme de diminution des contraintes financires limitant laccessibilit des
soins aux plus dmunis, ce paramtre doit tre pris en compte et conduire la requalification du
dispositif en vue dune plus grande acceptabilit.
Achats et excution du budget du Ministre de la Sant
Lexcution du budget du Ministre de la Sant est globalement assez satisfaisante. Les fonds
transfrs par le Ministre aux dpartements sont utiliss 100 % des niveaux autoriss. Les
services du Ministre central eux-mmes excutent 90 % les niveaux budgtaires qui leur sont
autoriss. Le Ministre de la Sant applique des mthodes internes dachat efficaces. Le
Ministre des Finances dlgue lun de ses membres auprs du Ministre de la Sant et de
chaque prfecture. Ces dlgus participent llaboration des documents dapprovisionnement
et certifient la bonne rception de tous les biens achets. Cette relation directe entre le Ministre
de la Sant et le Ministre des Finances permet dviter les erreurs et raccourcit les procdures
dapprovisionnement.
La difficult la plus importante en matire dachats ne se situe pas au niveau du Ministre et de
ses units administratives mais au niveau du Trsor Public. En effet, toutes les factures du
Ministre de la Sant sont directement acquittes par le Trsor Public. En principe, cette
structure doit favoriser la transparence des achats raliss par le gouvernement or, le Trsor met
normment de temps payer les fournisseurs. Ce dlai dissuade donc nombre dentre eux de
34
travailler pour le Ministre de la Sant et ceux qui acceptent appliquent des majorations
consquentes pour frais financiers et autres, ce qui augmente dautant plus les cots
dapprovisionnement. En outre, le Ministre de la Sant na accs aucune grille tarifaire qui lui
permettrait de savoir si les prix proposs sont rellement comptitifs. Ainsi, moins que les
employs soient personnellement familiariss avec le prix courant dun article donn, le
Ministre ne dispose daucune information pour valuer les prix.
Enfin, la pratique consistant attribuer les ressources budgtises, en parts gales, une fois par
trimestre, constitue un autre frein lexcution efficace du budget. En effet, pour chaque priode
de trois mois, les dpenses des units administratives du Ministre de la Sant sont limites un
quart du niveau annuel autoris, quelle que soit lvolution des besoins en ressources tout au long
de lanne.
Paiements davance et assurance
Le Bnin compte trois grands types dassurance-sant. Dune part, les salaris du secteur formel
ainsi que leur famille sont pris en charge par lOffice Bninois de Scurit Sociale. Celui-ci
assure le paiement partiel des dpenses de sant et implique des paiements de la quote-part par le
client qui varient en fonction du type de produit ou de service (mdicaments, consultations, etc.).
Dautre part, les entreprises prives recherchent des assurances-sant complmentaires pour leurs
employs auprs dentreprises commerciales prives. De nombreuses compagnies dassurance
prives sont implantes au Bnin ; le march semble offrir des solutions compltes et les
diffrents concurrents se disputent les parts de march sur la base des prix pratiqus et de la
qualit de leurs prestations. Enfin, le troisime type de paiement anticip instaur au Bnin est le
systme dassurance-sant communautaire. Un nombre encore limit, mais grandissant, de
systmes de ce type sest dvelopp ces 10 dernires annes et ils deviennent de plus en plus
populaires auprs des communauts et des bailleurs de fonds. Bien que seule une partie
relativement petite de la population bninoise bnficie de lun de ces trois systmes
dassurance, on constate une prise de conscience croissante quant au fait que ces solutions sont
un moyen de financement des soins de sant plus efficace que le paiement direct des dpenses. Il
est galement admis que ce type de systme dassurance peut permettre de canaliser les aides
sant destines aux plus dmunis. Pour de plus amples dtails sur le systme dassurancemaladie, veuillez vous reporter au chapitre relatif limplication du secteur priv.
Modalits de paiement des prestataires
Dans le secteur public, les professionnels de la sant peroivent des salaires. Dans le secteur
priv, ils sont rmunrs lacte. Les compagnies dassurance remboursent les professionnels
lacte galement.
Conclusions
Points forts
Le systme bninois de paiement des frais de sant permet la rtention des recettes au niveau
des prestataires de service.
35
Le fonds dindigence du Ministre de la Sant permet de couvrir les cots de prise en charge
des plus dmunis.
Le Bnin a une certaine exprience de la mise en commun des risques et du paiement

davance, travers lexistence dassurances commerciales prives et de mutuelles de sant.
Le Ministre de la Sant fait appel un processus de budgtisation ascendant qui repose sur
un programme spcifique (budget-programme). Les units administratives prparent chacune
leur budget que le Ministre de la Sant consolide au niveau central.
Points faibles
Le volume lev de dpenses dbourses sous la forme dhonoraires ou dachats de

mdicaments constitue probablement un obstacle laccs aux soins pour les plus dmunis et
ne permet pas la mise en commun des risques.
Les dpenses importantes des mnages en matire de produits pharmaceutiques et autres

consommables ne sont pas ncessairement associes aux problmes sanitaires les plus
importants ou les plus sensibles.
Le financement des services de sant par le gouvernement nest pas en adquation avec ce
qui peut tre observ dans les autres pays et les autres secteurs.
Le Ministre de la Sant ne transfre pas les ressources destines ses units administratives
sur la base de contrats de performance.
Le systme dassurance-sant est encore naissant, et les assureurs ont des difficults
garantir la prennit financire de leurs structures.
Les prestataires de services privs confessionnels prennent en charge les patients indigents
(notamment pour les services durgence tels que les accouchements par csarienne), et ne
peuvent pas rcuprer les honoraires correspondant ces services auprs du fonds
dindigence du Ministre de la Sant. Au fur et mesure, ces impays peuvent inciter ces
prestataires ne plus prendre en charge les plus dmunis ; ils peuvent galement conduire
une dgradation de la qualit des services dans leur ensemble puisque les professionnels
devront conomiser sur les cots de fonctionnement ou renoncer aux investissements pour
pouvoir assurer laccueil des indigents. Enfin, ceci peut rduire laccessibilit aux services
des autres catgories de la population si les professionnels de la sant sont contraints
daugmenter leurs tarifs.
La population est optimiste et enthousiaste quant aux possibilits damlioration susceptibles

dtre introduites par le nouveau gouvernement. Louverture de la population au changement
36
et son large soutien au gouvernement permettent celui-ci dentreprendre des mesures

importantes qui nauraient pas t envisageables par le pass.
De trs nombreux acteurs admettent que les contraintes financires empchent les Bninois
daccder aux services de sant prioritaires et pensent quun largissement de laccs un
systme dassurance mutualiste contribuerait rpondre ce problme.
La GAVI lance actuellement une campagne de soutien pour le renforcement des systmes de
sant et de recherche de pays partenaires ayant mis au point des mthodes de budgtisation
de programmes et des plans de dveloppement de leur systme de sant. Le Bnin semble
runir tous les critres requis pour sassocier la GAVI.
Menaces
En dpit dune organisation impressionnante et de contrles importants du budget et de la gestion
financire du Ministre de la Sant, beaucoup voquent la vulnrabilit du systme face aux
abus.
Prestation de services de sant

De lorganisation et de la gestion des services de sant dpend en grande partie la qualit de la
rponse aux besoins de la population. Les systmes de prestation de soins sont constitus de
prestataires provenant du secteur public et du secteur priv qui sont structurs suivant diffrents
niveaux de dcentralisation, de relations de paiement, et ainsi de suite. On peut dfinir la
prestation de services comme la faon dorganiser les intrants pour offrir une srie
dinterventions ou dactions sanitaires, la prestation de services tant la fonction principale du
systme de sant (OMS, Rapport sur la sant dans le monde, 2000). Le systme de prestation de
services constitue le point de rencontre de loffre et de la demande de soins. Cest le point
dintersection de toutes les ressources et de lensemble des normes en vue de leur transformation
en services de soins, de prvention, de rducation et de promotion.
Comme dcrit au chapitre 2, le systme de sant du Bnin a une structure pyramidale avec, sa
base, la zone sanitaire. Selon une valuation faite en 2005, les 34 zones sanitaires sont
oprationnelles du fait quelles sont administres par un comit de sant et une quipe de
direction de la zone sanitaire.
Le Tableau 5 illustre lorganisation et la gestion dune zone sanitaire ainsi que la couverture par
les diffrentes structures sanitaires (reprsente par le nombre dunits administratives quipes
de ces types de structures sanitaires).
37
Tableau 5. Organisation, gestion et disponibilit des structures sanitaires situes la

base du systme de sant du Bnin
Niveau
Nombre
par
niveau
Village
3 747
Arrondissement
Commune
546
77
Zone sanitaire
34
Population
desservie
10 000
15 000
50 000
60 000
100 000
200 000
Organe de
prise de
dcision
Organe
technique
Comit
Villageois
de Sant
COGECS
CS/ZSd
EEZS
Structure
sanitaire
Couverture
par les
structures
UVS
15 %a
Centres de
santb
86 %c
Hpital de
zone
70 %c
0,32 lits HZ/
habitantsc
EDS 2001.
CSC, CSA, CASES, maternits isoles et dispensaires.
c
Annuaire des statistiques sanitaires 2004 : comprend certains tablissements confessionnels lorsquils portent
lappellation CSA, CSC ou HZ.
d
Le sous-comit fonctionne comme conseil dadministration de lhpital.
b
Analyse de la prestation de services de sant

Il faut noter, tout dabord, la disponibilit rare de donnes nationales permettant dvaluer les
diffrents aspects de la prestation de services de sant. lexception des donnes provenant du
SNIGS pour 2004 ou de lEnqute Dmographique et Sanitaire (EDS) de 2001, ce qui suit se
fonde sur diffrents comptes rendus et tudes effectus dans des zones gographiques dfinies,
sur des entretiens ou sur les visites dun nombre limit de sites. Il est souvent fait rfrence aux
rsultats obtenus dans les dpartements de Borgou/Alibori en raison de la disponibilit
dinformations de suivi et dvaluation sur un grand nombre dindicateurs stalant sur une
priode de sept ans (Rapport final PROSAF ; Rapport final PROSAF II).
Disponibilit des prestations de services de sant
Les chiffres prsents au Tableau 5 ne permettent pas dvaluer de faon prcise la disponibilit
des services de sant pour les raisons suivantes. Dune part, actuellement, la liste des structures
sanitaires prives est uniquement en phase dtablissement. Celles-ci se trouvent en majorit
dans les dpartements du Littoral (Cotonou) et de lOum (Porto-Novo) et un nombre important
de prestataires privs na pas reu dautorisation officielle pour louverture dun tablissement
priv (voir la section Implication du secteur priv pour plus de dtails). Dautre part, la seule
prsence dune infrastructure ne suffit pas assurer la disponibilit des services de sant.
Lanalyse de la capacit hospitalire nationale en lits au Bnin (pour le secteur public et les
structures confessionnelles) indique une moyenne de 0,55 lit pour 1000 habitants. Bien que ce
niveau soit infrieur aux recommandations de lOMS dun lit pour 1000 habitants, un nombre
important de lits non utiliss demeure : les taux doccupation de lit sont de 30 % dans les CSC,
39 % dans les CHD, 53 % dans les hpitaux publics de zone sanitaire, 65 % dans le CNHU et
38
81 % dans les hpitaux confessionnels. Le CNHU reprsente 15 % de la capacit hospitalire

nationale, les CHD 29 % et la capacit restante est rpartie entre les hpitaux de zone publics et
confessionnels (28 % chacun). Mais en raison du taux doccupation suprieur dans les hpitaux
confessionnels, ceux-ci reprsentent 36 % des hospitalisations contre 21 % pour les hpitaux de
zone public. En ce qui concerne les hpitaux de zone fonctionnels qui servent de premier centre
de rfrence, 67 % seulement des zones sanitaires ont un hpital de zone dclar et on trouve un
gyncologue-obsttricien dans seulement 47 % de ces hpitaux ; 52 % ont un chirurgien et 23 %
un pdiatre.19
Limpression qui se dgage du nombre
Tableau 6. Densit de personnel de sant
par rapport la population au Bnin*
global des ressources humaines est que,
lexception de certaines spcialits, le
Catgorie du
La plus faible
La plus leve
personnel correspond gnralement aux
personnel
besoins (voir la section Ressources
Mdecins
2 325
22 160
humaines pour plus de dtails sur la
Atlantique/Littoral
Borgou/Alibori
gestion des ressources humaines). En
Infirmires
1 700
4 000
ralit, la rpartition des ressources
Oum/Plateau
Atacora/Donga
humaines entre les secteurs public et priv
Sages1 125
2 700
dans les zones rurales et les zones
femmes
Atlantique/Littoral
Atacora/Donga
urbaines, indique que celles-ci ne sont pas
Techniciens
8 800
34 000
toujours disponibles l o elles sont
de laboratoire
Atlantique/Littoral
Atacora/Donga
requises. Dans lensemble, 56 % des
mdecins travaillent dans le secteur priv. Les pourcentages figurant dans lAnnuaire des
statistiques sanitaires concernant les infirmiers, les sages-femmes et les techniciens de
laboratoire du secteur priv sont bien infrieurs (15 %, 17 %, et 12 % respectivement). Le
Tableau 6 illustre la densit des ressources humaines disponibles par habitant pour diffrentes
catgories de personnel sanitaire.
Les premiers rsultats provenant dune tude sur les structures sanitaires effectue fin 2005 dans
quatre zones sanitaires (30 CSA et 10 CSC) situes dans diffrentes rgions du pays20 indiquent
que 85 % des tablissements ont llectricit, 90 % ont leau courante et 87 % ont des blocs
sanitaires. Mais, seulement 37 % de ces tablissements possdent un moyen quelconque de
communication (tlphone ou rseau radio), entre la zone sanitaire septentrionale o aucun
tablissement ne possde de moyen de communication et Cotonou o 75 % des tablissements en
sont quips. La Figure 11 illustre la disponibilit des diffrents types de professionnels et
indique une grande ingalit daccs, notamment en ce qui concerne les mdecins, les sagesfemmes et les techniciens de laboratoire.
19
Ministre de la Sant Publique. 2005. Annuaire des Statistiques Sanitaires 2004. Rpublique du Bnin.
Ltude sest droule Malanville/Karimama, Dassa-Zoum/Glazou, Com/Grand Popo/Houyogb et Cotonou. Tous les
CSA et CSC de ces zones taient inclus dans ltude. Cette tude a t effectue sous les auspices de ltude Les effets du fonds
mondial sur le systme de sant, financ par USAID travers le projet Partners for Health Reform plus (PHRplus).
20
39
Pourcentage de structures sanitaires
100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
86
100
93
88
86
73
64 64
64
63
63
43
29
29
29
18
9
7
0
Mdecin
Infirmier dtat
Malanville
Infirmier de
sant
Dassa
Sage-femme
Come
Technicien de
labo
Cotonou
Note : N = 40 tablissements.
Figure 11. Pourcentage des tablissements dot de personnel qualifi :

tude de quatre zones sanitaires au Bnin
La Figure 11 illustre la disponibilit en personnel alors que la Figure 12 illustre laccessibilit

aux services (EDS 2001). Le pourcentage de la population ayant accs aux services de sant
(surtout du secteur public) slve 84 % et il est quitablement rparti. Ce pourcentage
correspond celui du Ministre de la Sant sur la couverture sanitaire (nombre
darrondissements possdant soit un CSA soit un CSC) qui est de 86 % (voir le Tableau 5).
Toutefois, laccs aux soins de sant maternelle et infantile (SMI), aux pharmacies et aux
prestataires de service privs nest pas quitable avec un accs trs infrieur en ce qui concerne
les populations rurales.
Pourcentage de la population vivant moins de 5 km des diffrentes structures sanitaires

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Structure
sanitaire
Soins maternels
et infantiles
Cabinet de
mdecin priv
Clinique
prive
Total
Urbaine
Cabinet dinfirmire Pharmacie

priv
Ruralel
Source : EDS 2001.
Figure 12. Accs gographique aux services de sant au Bnin
40
Utilisation des services et couverture mdicale

Obstacles laccs aux soins
La disponibilit et laccs gographique des services de sant sont des dterminants cls de la
possibilit, pour la population, de bnficier des prestations mises en place. Il nest pas certain,
cependant, que la population utilise les services mis sa disposition une fois limins les
obstacles gographiques.
Plusieurs sources dinformations ont t utilises pour mieux comprendre quels peuvent tre les
obstacles prvenant laccs de la population aux soins. Daprs une tude qualitative effectue
dans la partie septentrionale du Bnin21, les ressources destines aux services de sant ne
proviennent pas des ressources mises en commun par les mnages, comme pour les achats
destins au logement ou lagriculture. En fait, les personnes qui tombent malades dpendent
uniquement des ressources quelles peuvent runir individuellement sur le moment. Daprs cette
tude, la distance gographique nest pas lobstacle principal, en revanche le cot, la modalit de
paiement et la perception de la qualit du soin fourni (mdicaments, examens en laboratoire,
relation entre le client et le prestataire de services et prsence de personnel qualifi) sont les
facteurs cls pris en compte lorsquun recours au soin est envisag. Ces rsultats refltent ce que
les partenaires impliqus, tous les niveaux du systme, ont mentionn comme tant des
obstacles : accueil, pauvret, ranonnement (relations entre le prestataire et le patient,
pauvret et paiements sous la table). Un autre lment souvent mentionn est la prfrence pour
la mdecine traditionnelle. Selon les rsultats de lEDS 2001, les raisons principales (liste de
trois raisons possibles) pour ne pas recourir aux soins sont : le cot des mdicaments (42 %),
lloignement des structures sanitaires (42 %), labsence de structure sanitaire (30 %), labsence
de personnel sanitaire (25 %), labsence dquipement (24 %), le cot trop lev des
consultations (16 %), la mauvaise relation entre le prestataire et le client (12 %) et le manque de
mdicaments (10 %).
Recours aux services de soins
Daprs lAnnuaire des statistiques sanitaires 2004, les services de consultation externes sont
constamment sous-utiliss, le nombre de visites par anne est en moyenne de 0,39 parmi les
tablissements participant lenqute22 (de 0,27 pour le dpartement du Couffo 0,62 dans le
dpartement du Littoral). Le Tableau 7 indique ces chiffres ainsi que diffrents autres taux
dutilisation ou de couverture. Ces chiffres demeurent assez stables depuis 1995 environ,
lexception des consultations des enfants de moins dun an, qui ont augment au cours des
15 dernires annes, passant de 0,40 environ 1,60 par enfant et par anne. Dans une mesure
moindre, les consultations des enfants de 1 4 ans ont galement augment, passant environ de
0,20 0,50.
21
P. Ngom, S. Wawire, T. Gandaho et al. 2000. Inter-household Decision Making on Health and Resource Allocation in Borgou,
Benin. Frontiers (novembre).
22
Ce taux dutilisation comprend toutes les structures sanitaires publiques et quelques structures prives (la plupart sont des
structures confessionnelles) qui ont contribu au SNIGS de 2004. Il ninclut pas la plupart des structures prives.
41
Utilisation des services de sant de la reproduction et de la sant infantile

Le recours aux soins prnatals, mesur par le nombre de consultations prnatales ralises en
moyenne par rapport au nombre de femmes enceintes tait de 92 %, allant de 66 % dans le
dpartement de lAtacora 179 % dans celui du Littoral. Le pourcentage de femmes qui ont eu
recours un accouchement assist slevait 76 %, allant de 47 % dans le dpartement de
lAtacora 91 % dans celui du Littoral. Les rsultats de lEDS indiquent quau moins 87 % des
femmes ont bnfici dune consultation prnatale, avec peu de diffrence entre les femmes des
zones rurales et celles des zones urbaines, mais 71 % des femmes en zone urbaine ont bnfici
de quatre visites prnatales contre 57 % des femmes dans les zones rurales. Bien que le
pourcentage total des femmes accouchant dans un tablissement moderne tait de 72 %, ce
pourcentage allait en fait de 98 % Cotonou 54 % dans le dpartement de lAtacora. La
prvalence en utilisation des mthodes contraceptives en 2004 (Annuaire des statistiques
sanitaires) tait de 16,4 %, allant de 1 % dans le dpartement du Plateau 23 % dans le
dpartement du Zou. La couverture vaccinale contre la diphtrie, la coqueluche et le ttanos
(DPT3) correspondait 87 %, allant de 68 % dans le dpartement du Plateau 103 % dans le
dpartement de Couffo. Les donnes de lEDS sur les structures sanitaires indiquaient une
couverture pour le DPT3 allant de 56 % 88 %. Le Tableau 7 prsente un rsum des diffrents
rsultats.
Tableau 7. Taux de couverture selon les diffrentes sources

Type de soins se
sant
Utilisation des
services de soins
Vaccinations
infantiles
Soins prnatals
Accouchements
assists
Utilisation des
mthodes
contraceptives
EDS 2001
Annuaire des statistiques

sanitaires 2004
Aucune donne disponible
0,39
valuation de 34 zones
sanitaires
(1er trimestre 2005)
0,090,93
73 % DTP3
(fourchette : 5688 %)
59 % tous vaccins
87 % au moins 1 visite
prnatale
4 visites prnatales et plus :
57 % (rural)71 % (urbain)
72 %
18,6 %
DPT3 87 %
92% au moins 1 visite

prnatale
(fourchette : 66179 % au
moins 1 visite prnatale)
76 %
16,4 %
Couverture effective
2685 %
4 visites prnatales et
plus : 469 %
1575 %
0,2525 %
Maladies priorit spcifique

Trois maladies ont bnfici dune attention spciale au Bnin, ceci notamment grce aux fonds
disponibles pour les combattre. Il sagit du VIH/SIDA, du paludisme et de la tuberculose.
42
Le taux actuel de dtection de la tuberculose est de 82 %23. Le taux de traitement ayant eu une
issue positive (gurison) tait de 81 % en 2004 ; il est rest au mme taux depuis 1999 (Annuaire
des statistiques sanitaires 2004). En 2004, la tuberculose a t diagnostique chez
3304 personnes avec un taux dincidence (nouveaux cas) de 4,6/10 000 habitants.
La prvalence du VIH/SIDA est actuellement mesure 2 % au niveau national.
Quarante centres, rpartis dans tout le pays, prennent en charge le traitement, la prvention de la
transmission mre-enfant, le dpistage, le conseil et la prvention en gnral. En 2005,
4 298 patients recevaient un traitement par antirtroviraux (sur une estimation de
13 190 personnes auxquelles le traitement devrait tre prescrit).
Le paludisme est la premire cause de consultation et dhospitalisation au Bnin. En 2003, selon
une valuation mi-parcours de linitiative Faire reculer le paludisme (Roll Back Malaria),
35 % des femmes enceintes utilisaient une moustiquaire traite par insecticides, de mme que
37 % des enfants de moins de 5 ans, et 52 % des femmes enceintes suivaient un traitement
prophylactique contre le paludisme pendant la grossesse conformment la politique nationale.
Organisation de la prestation de services
Lorganisation de la prestation de services consiste, selon lOMS, slectionner le niveau
appropri dune intervention et le degr dintgration. La structure pyramidale du systme de
sant au Bnin vise fournir des soins au niveau le plus dcentralis possible. Des services sont
disponibles au niveau mme du village. Le systme public prvoit, tous les niveaux, le
rglement des frais de consultation et le paiement des mdicaments au moment de la prestation.
Lintgration de prestataires privs dans le rseau des structures disponibles dans une zone
sanitaire est en phase de renforcement (voir la section Implication du secteur priv).
Intgration
Thoriquement, un ensemble de soins de sant primaire devrait tre disponible, tous les jours, au
niveau des CSA comprenant les soins de base et les SMI. Daprs les donnes issues des
entretiens effectus, il semble que la plupart des tablissements tendent offrir des services
quotidiens. Ltude de 2005 sur les structures sanitaires, effectue dans quatre zones, indiquait
que laccs aux soins tait possible 24 heures sur 24 dans tous les tablissements, et que dans la
plupart des zones sanitaires, mais pas toutes, les vaccinations et les services nutritionnels taient
disponibles cinq jours sur sept.
Le programme PEV/SSP mis en place en 1990 mettait galement laccent sur une offre intgre
de services. Sur ces bases, un travail important a t accompli dans les dpartements de
Borgou/Alibori au cours des sept dernires annes dans le but de crer une approche intgre la
prestation de services se concentrant sur un ensemble rduit de services (protocole de sant pour
la famille). Pendant cette priode, le nombre de structures sanitaires des secteurs priv et public
offrant tous les services chaque jour, et profitant des visites pour dlivrer tous les soins
ncessaires, a augment de 50 % 94 % dans les dpartements de Borgou/Alibori. Aucune
donne ne permet daffirmer que ces taux sappliquent galement dautres rgions du Bnin.
23
OMS. 2006. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. Genve: OMS.
43
Continuit des soins

Une proccupation majeure et une attention toute particulire ont t de crer, au Bnin, un
systme de rfrence et de contre-rfrence entre les diffrents niveaux du systme de sant. En
fait, la zone sanitaire a t conue dans le but de rsoudre cette insuffisance en crant un hpital
de rfrence de premier niveau fonctionnel pour la zone sanitaire. Thoriquement, tous les
centres de sant doivent tre relis lhpital de zone par le rseau arien de communication, ou
RAC, et la zone sanitaire doit possder des ambulances en tat de fonctionnement charges
daller chercher les patients et de les amener lhpital en cas dappel.
Dautre part, un systme dinformation a t mis sur pied qui consiste ce que le patient
fournisse un formulaire la structure de rfrence de niveau suprieur qui son tour en renvoie
un exemplaire avec la mise jour des informations sur le patient. En ralit, dans tous les sites
visits, le volet contre-rfrence du systme ne fonctionne dans aucun des sites visits et le volet
communication et transport doit encore tre srieusement renforc. Selon une valuation
effectue dans les 34 zones sanitaires en 2005, 30 zones possdent des ambulances, mais
seulement 7 de ces vhicules (21 %) sont en bon tat. Seulement 13 zones sanitaires (38 %) ont
un systme RAC qui fonctionne. Dans certaines zones, les faits ont dmontr quil existe un
effort rel de travailler avec les moyens disponibles : dans lune des zones visites, par exemple,
o il nexiste pas de systme RAC, lambulance se trouve dans un CSC dont la position est
centrale, et non dans lhpital de rfrence, et des cartes tlphoniques sont fournies aux
personnels des CSA pour appeler directement lambulance. Les cots de ce systme sont
couverts par les revenus du systme de financement communautaire et il est donc gratuit pour les
patients. Dans dautres zones visites, les patients doivent prendre en charge la recherche et les
frais de transport. Dans le nord du Bnin, des comits de gestion communautaire sont parvenus,
en ngociant avec les transporteurs, rduire les frais de transport entre le village et les centres
de sant pour les femmes en cours de travail.
Assurance de qualit
Lassurance de la qualit comporte trois aspects cls : dfinition, valuation et renforcement de
la qualit. Le Bnin a accompli dimportants progrs dans la dfinition de la qualit des soins
travers llaboration de normes, de directives et de protocoles pour les principaux problmes
sanitaires du pays. Des normes et des protocoles existent actuellement dans le cadre des soins
infirmiers, des soins dlivrs par les sages-femmes et pour la sant familiale (y compris la sant
de la reproduction, la sant maternelle, la sant infantile, les soins obsttriques de base et
durgence, la prise en charge intgre de lenfant malade, le paludisme, la diarrhe, les IRA, le
traitement et la prvention contre le VIH/SIDA et la tuberculose). Un grand nombre de ces
protocoles se trouvaient dans les structures sanitaires visites par lquipe dvaluation.
Lvaluation de la qualit, laide du monitorage et du suivi, est moins vidente. Les donnes
officielles existant sur la qualit des soins (conformit aux normes) laissent supposer que de
nombreuses lacunes demeurent. Le contrle effectu par des quipes dans chaque zone sanitaire
est probablement de qualit ingale au niveau national, en dpit du fait que la plupart des zones
sanitaires semblent avoir organis des visites trimestrielles de toutes les structures sanitaires en
2005 et que lvaluation des zones sanitaires de 2005 indiquait que toutes les zones sanitaires
44
avaient effectu des visites de supervision (mais pas toujours trimestrielles). Certaines
possdaient des fiches de supervision sur lesquelles apparaissent des points sur la qualit. Il
semble quil a pu exister certaines tentatives informelles dentretiens avec les patients leur
sortie, pour une meilleure prise en compte de la satisfaction des patients, mais aucune procdure
formelle ou normalise na t releve. Dans les dpartements de Borgou/Alibori et de
Zou/Collines, et dans quelques autres endroits isols peut-tre, des efforts spcifiques ont t mis
en uvre pour tablir un systme de suivi de la qualit travers une supervision formative
structure. Les rsultats provenant de Borgou/Alibori indiquent que les EEZS ont amlior le
niveau de supervision de la formation dune moyenne de 5 % en 2000 88 % en 2005.
Des expriences intressantes visant au renforcement de la qualit par des mthodes structures
ont eu lieu dans des zones gographiquement limites. Parmi ces expriences, une collaboration
pour lamlioration de la qualit a t ralise dans les dpartements de Borgou/Alibori et de
Zou/Collines ainsi que dans certaines structures sanitaires de Cotonou. Ces formes de
collaboration tentent doptimiser la prise en charge dtats de sant spcifiques en runissant les
membres du personnel de diffrents sites pour leur permettre dchanger leurs expriences sur la
manire de dfinir, dvaluer et doptimiser la performance en modifiant les processus. Les
premiers rsultats sur lamlioration de la qualit grce ces projets de collaboration sont
encourageants.
Au niveau national, des rflexions sur la manire dassurer la qualit et sur le problme du
contrle de qualit ont dj t souleves. Un comit national pour la qualit a t tabli
rcemment, mais il nest pas encore oprationnel.
Conclusions saillantes sur la prestation de services de sant
Le systme de prestation de services au Bnin apparat dans lensemble bien conu et bien
structur, avec, au niveau priphrique, les soins organiss au sein dune zone sanitaire ; il est
gr par du personnel ayant reu une formation en sant publique. Dans lensemble, laccs
physique (mesur par distance) aux structures de soins sanitaires est relativement bon et
quitable. Mais la disponibilit, dans ces structures, de ressources adquates (humaines et autres)
destines aux services de soins et de sant maternelle et infantile est ingale dans le pays : de
nombreux tablissements manquent de personnel et dquipement leur permettant doffrir des
services de premire importance comme ceux concernant la sant maternelle et infantile. Bien
que le secteur priv soit un prestataire de soins important, laccs gographique aux
tablissements privs est encore limit pour la plus grande partie de la population. De nombreux
obstacles empchent encore la population de recourir en ralit aux soins : la distance qui spare
les patients des tablissements disposant de personnel et de mdicaments, laccs financier, de
mauvaises relations entre le prestataire et le patient. Les mauvaises relations entre les prestataires
et les communauts refltent galement une attention inadquate la faon dorganiser et de
dlivrer les services de soins au niveau de la structure sanitaire pour quils correspondent aux
besoins et aux attentes des clients. Les effets de la prestation de services de sant sur ltat
sanitaire national sont encore inadquats en ce qui concerne les taux de mortalit tant maternelle
quinfantile. Bien quils concident pratiquement avec ceux dAfrique de lOuest, aucune
amlioration relle na t observe durant ces 10 ou 15 dernires annes.
45
Voici une liste des points forts et des points faibles actuels du systme de prestations de services
de sant. Il faut noter que plusieurs points forts comportent galement un point faible et vice
versa.
Points forts
Concept de la sant publique solide : Le concept de sant publique semble bien

assimil aux niveaux national, dpartemental et au niveau de la zone. Il existe une vision
commune sur la faon daborder les problmes dune population qui a besoin dune srie de
services de prvention, de soins et de promotion de la sant publique, plutt que de mettre
laccent sur les besoins mdicaux individuels.
Accs physique correct aux structures sanitaires : La couverture en structures sanitaires et

laccs gographique gnral ces structures sont assez levs mesurs en fonction du lieu
dhabitation par rapport un rayon de 5 kilomtres autour des structures, et la rpartition est
relativement quilibre dans le pays.
Dfinition des contenus techniques des soins : Des normes et des protocoles existent pour les
principales causes de morbidit et de mortalit et pour les offres groupes de services de
base. Ces normes et protocoles dfinissent la qualit des soins. Ils sont habituellement
distribus aux niveaux priphriques du systme de soins sanitaires.
Diffusion des services de sant prioritaires : Le recours aux accouchements assists, aux
soins prnatals, la vaccination chez les enfants est important, mais il nest pas rparti de
faon uniforme dans tout le pays.
Efforts mis en place pour crer une continuit de soins travers les systmes de rfrences :
Des systmes de rfrences ont t dfinis et certaines zones sanitaires ont tent dappliquer
les normes avec le peu de ressources leur disposition.
Des expriences trs encourageantes (mais limites du point de vue gographique) dans le
cadre de lassurance de qualit qui seraient tendre : Des capacits dans le cadre de
lassurance de qualit ont t mises en place dans plusieurs dpartements qui ont appliqu
une srie de mthodes structures. Un effort croissant de consolidation au niveau national a
eu lieu. Plusieurs expriences intressantes dans lapplication de mthodes structures de
contrle de qualit ont mis laccent sur la qualit des soins dlivrs et il existe un comit
national sur la qualit.
Points faibles
La couverture des structures sanitaires nassure pas une qualit adquate des intrants :
Malgr une couverture de 86 %, toutes les structures sanitaires ne sont pas dans un tat
satisfaisant, le personnel de nombreux tablissements est insuffisant, lquipement de base
nest pas prsent ou utilisable partout. En fait, laccs aux soins est insuffisant et nest pas
distribu quitablement.
46
Des obstacles importants laccs aux soins demeurent pour une partie de la population :
Ces obstacles comprennent laccs financier, gographique dans certains cas, mais galement
de mauvaises relations entre les prestataires et les patients (y compris des paiements requis
sous la table et des problmes comportementaux).
Utilisation ou couverture faible et ingale des services de sant : Le recours aux services de
soins du secteur public est en gnral faible, de mme que la couverture dans certaines zones
pour les services de sant prioritaires, comme des services de sant maternelle et infantile.
Inefficacits potentielles dans la rpartition et lutilisation des ressources : Laffectation des

ressources (personnel, lits, etc.) ne semble pas tre actuellement en adquation avec leur
utilisation, comme le dmontre le faible taux doccupation des lits dans les hpitaux publics
et le nombre trop important de personnel peu qualifi.
La qualit des soins est irrgulire au mieux : Aussi bien du point de vue technique que de
celui du patient, la qualit des soins dans les tablissements publics reste inadapte. La
perception de la qualit dans les tablissements privs est plus leve, mais nous nen
connaissons ni le niveau technique ni lefficience.
Malgr llaboration de systmes, ces derniers, en gnral, ne sont pas compltement mis en
uvre comme escompt : Dans de nombreuses rgions, le moyen de rendre oprationnelles
les prestations de services en vue de rpondre aux besoins et aux attentes de la population
nest peut-tre pas suffisamment clair. La dfinition des critres dvaluation pour une
organisation correcte de la prestation (personnel, intgration, continuit) est insuffisante.
Absence dune politique nationale claire de contrle de qualit des services de sant et
absence dune culture de la qualit : Il existe peu de mesures incitatives dans le systme
de sant publique permettant doffrir des soins de qualit et celles existantes conduisent, en
fait, une qualit de soins infrieure. Lapplication de mthodes dassurance de la qualit est
limite dans le pays.
Perspectives
Des possibilits de renforcer la prestation de services de sant existent actuellement car il est
possible de btir sur ce qui existe. Laccent du nouveau gouvernement sur le changement, ainsi
que sur la responsabilisation et la transparence, insuffle une nouvelle nergie.
Menaces
Les principales menaces pour le systme de prestation de services de sant sont le manque de
discipline et le manque de mesures incitatives permettant de motiver le personnel sanitaire
travailler conformment aux diffrentes stratgies, normes et procdures. La menace la plus
grave est la tentation daborder la question uniquement sous langle dun manque de ressources.
Bien que cet aspect reprsente un problme rel, des ressources plus importantes ne permettront
pas de rsoudre les problmes qui existent au sein de la prestation de services de sant. Il faut
envisager des mesures pour encourager le personnel sanitaire travailler l o il est ncessaire,
47
lorsquil est ncessaire et de manire rgulire conformment aux normes et au respect des
patients.
Un autre pril qui menace le systme de prestations de services de sant est limpact de
linjection de financements importants destins au traitement de pathologies spcifiques et pour
lesquels des rsultats sont exigs. En raison de la faiblesse du systme de prestations de services
de sant, des systmes parallles sont souvent mis en place qui nont pas la prennit et ne
renforcent pas le systme en soi.
Options
Plusieurs des options identifies visant amliorer les prestations de services de sant sont
troitement lies aux six autres lments examins dans le Chapitre 4. Celles dont la liste est
disponible lAnnexe 1 concernent plus prcisment la prestation de services de sant, mais leur
efficacit dpendra galement de la mise en uvre des autres options.
Ressources humaines
Les ressources humaines constituent un lment fondamental pour un systme de sant
performant et efficace. Le renforcement de la qualit des services et les rsultats sur la sant
dpendent de membres du personnel disponibles, comptents et motivs. Les concepts de
ressources humaines et de gestion des ressources humaines rfrent aux personnes qui travaillent
dans une organisation et la fonction organisationnelle qui emploie et gre efficacement ces
personnes. La fonction de gestion des ressources humaines dans un systme de sant est
essentielle car elle permet davoir un personnel comptent et stable pour rpondre aux besoins,
autrement dit, de disposer dun nombre adquat de prestataires de service qualifis au bon
endroit et au bon moment.
La Figure 13 illustre les interactions et les effets produits sur la performance du systme et, en
dernier lieu, les rsultats obtenus sur la sant de la population lorsque lon dispose du nombre et
de la rpartition adquats de personnes comptentes, motives et bien soutenues.
48
Source : USAID. 2006. Benin Systems Assessment Approach (Mthode dvaluation des systmes au Bnin). Draft
Manual for Pilot Test in Benin (Projet de manuel pour un test pilote au Bnin).
Figure 13. La gestion des ressources humaines en vue de la performance
Une bonne gestion et une bonne mise en uvre des ressources humaines permettent datteindre
les objectifs de couverture, de motivation et de comptence du personnel. Une bonne rpartition
du personnel assure un accs quitable ; la motivation est dterminante pour lefficacit et
lefficience ; la comptence influe sur la qualit et la rceptivit. Lquit, lefficacit et la
qualit, qui sont des facteurs dterminants dans la cration dun systme de sant performant,
permettent leur tour dobtenir des rsultats sanitaires positifs sur la population.
Il est possible de classer en cinq catgories les actions mises en uvre dans le cadre des
ressources humaines contribuant la ralisation des objectifs de sant : la planification, les
politiques et les dispositions rglementaires, la gestion de la performance, la formation et
lenseignement, et les mesures incitatives. Pour chacune de ces catgories, des critres ou des
indicateurs spcifiques de performance sont utiliss pour valuer les ressources humaines dans le
systme de sant du Bnin.
Le systme de sant du Bnin comprend quatre catgories principales de personnel : (1) les
Agents Permanents de ltat (APE) ; (2) les Agents Contractuels de ltat (ACE) dont les
contrats sont de courte ou de longue dure et qui peuvent devenir agents permanents aprs une
priode de service de quatre ans ; (3) des agents contractuels engags dans le cadre dun
programme spcial appel Mesure sociale (CMS) ; et (4) les agents contractuels engags
grce des fonds communautaires (CFC). Les fonctions au sein des ressources humaines
concernant les agents permanents et contractuels de ltat sont centralises alors que celles des
deux autres catgories sont dcentralises (le recrutement et la gestion ont lieu au niveau local).
49
Les professionnels de la sant au Bnin sont employs aussi bien dans le secteur public que dans
le secteur priv (voir la description du secteur priv dans la section Implication du secteur priv).
La Facult des Sciences de la Sant de lUniversit dAbome-Calavi forme les mdecins
gnralistes et les spcialistes. Ltablissement a form 1 003 docteurs en mdecine depuis sa
cration en 1971. LInstitut rgional de sant publique Dr Alfred Comlan Quenum forme les
mdecins qui se spcialisent en sant publique et en pidmiologie. Linstitut est partie
intgrante de la Facult des Sciences de la Sant de lUniversit dAbome-Calavi et il a form
380 docteurs en mdecine depuis 1991 (SNIGS, Annuaire des statistiques sanitaires 2004).
LInstitut National Mdico-Social (INMES) forme le personnel infirmier, les sages-femmes, les
aides sociaux, les techniciens de laboratoires et autres techniciens sanitaires. LINMES est
constitu de cinq coles qui prennent en charge la formation des diffrentes catgories de
professionnels de la sant. LInstitut est plac sous la tutelle du Ministre de lEnseignement
Technique et de la Formation Professionnelle. Il a form 3 063 infirmiers de 1992 2004. En
2002, une cole spcialise proposant une formation en anesthsie et en ranimation cardiopulmonaire a t cre ; elle est destine aux infirmiers et aux sages-femmes. Lcole Nationale
des Infirmiers et Infirmires Adjoints du Bnin (ENIIAB) et lcole Nationale des Agents
dAssainissement et dHygine (ENAAH) sont deux instituts situs dans le dpartement du
Parakou qui proposent une formation de trois ans dinfirmiers assistant et dagents
dassainissement et dhygine. Plus de 2 355 infirmiers assistants ont reu une formation
lENIIAB depuis sa cration en 1973, et 29 agents dassainissement et dhygine ont termin
leur formation en 2004 auprs de lENAAH, qui a t cre en 2001 (SNIGS, Annuaire des
statistiques sanitaires 2004).
Les salaires des mdecins du secteur public sont comparables ceux dautres catgories
professionnelles du secteur public, mais ils sont infrieurs ceux des mdecins du secteur priv.
Analyse des points forts et des points faibles des ressources humaines au sein
du systme de sant du Bnin
Cette analyse se concentre surtout sur les ressources humaines dans le secteur public car les
donnes pour le secteur priv sont actuellement insuffisantes. Au cours de ces dernires annes,
le gouvernement du Bnin a accord beaucoup dattention aux ressources humaines et il a pris un
certain nombre de dcisions visant amliorer cet aspect du systme de sant. Dans le document
du Ministre de la Sant, Politique et Stratgies pour le Dveloppement du Secteur de Sant,
20022006, la gestion des ressources humaines se trouve parmi les cinq priorits. Quatre
lments cls ont t identifis pour renforcer la gestion des ressources humaines : le
renforcement de la gestion oprationnelle et la planification stratgique des ressources humaines,
la gestion des carrires et lamlioration des conditions de travail. Le Ministre de la Sant est en
train dlaborer une politique et une stratgie globales des ressources humaines et des stratgies
pour motiver les agents de sant et les retenir leur poste.
Aprs la crise conomique des annes 1980 et les diffrents programmes dajustements
structurels qui ont bloqu le recrutement dans le secteur public, le gouvernement a graduellement
recommenc recruter ds 1995. En 2004, 1 625 agents contractuels ont t recruts dans le
cadre du programme Mesure sociale ainsi que 282 agents permanents et contractuels de
50
ltat sur le budget ordinaire du Ministre de la Sant. Ce dernier a galement entrepris de

former des spcialistes au niveau local et il continue dattribuer des bourses de formation de
longue dure ltranger. En 2004, 18 mdecins gnralistes ont bnfici de bourses pour
poursuivre leur spcialisation luniversit de Cotonou, 20 tudiants en mdecine ont reu une
bourse pour effectuer leur stage en dehors du Bnin et 21 personnels infirmiers ont reu une
bourse de spcialisation dans diffrents domaines (Rapport sur la Performance du Ministre de
la Sant, 2004)
La formation continue semble exister dans toutes les units ou programmes sanitaires et un
programme dencadrement dont les rsultats sont prometteurs a t dvelopp pour permettre
aux nouveaux diplms qui effectuent un stage pratique ou aux agents qui suivent une formation
de perfectionnement de recevoir des visites de leur instructeur pour veiller ce quils mettent en
pratique leurs nouvelles comptences et pour les aider rsoudre les problmes auxquels ils font
face dans leur travail.
En dpit des efforts mis en place pour renforcer les ressources humaines, le Ministre de la Sant
doit encore faire face des dfis importants pour assurer la disponibilit de personnel qualifi et
sa rpartition dans tout le pays. Les efforts fournis demeurent modestes compars aux besoins et
lampleur des problmes. Le manque de personnel de sant comptent, motiv et rparti de
faon uniforme, notamment de mdecins spcialistes, est lun des obstacles majeurs au
dveloppement de services de sant de bonne qualit et lamlioration de la sant de la
population du Bnin. En plus du nombre insuffisant du personnel qualifi, la mauvaise gestion
du personnel disponible constitue un problme majeur exigeant une attention immdiate. Les
paragraphes suivants analysent ces enjeux de faon plus dtaille.
Nombre et rpartition du personnel de sant
Les efforts raliss pour augmenter la disponibilit et laccs (couverture sanitaire) ont permis de
crer de nombreux nouveaux centres de sant qui requirent la prsence dun nombre suffisant
de professionnels de la sant bien forms. Malheureusement, le nombre de personnels de sant
est trs insuffisant, notamment les mdecins spcialistes tous les niveaux de la structure
pyramidale (central, intermdiaire et priphrique). Le Tableau 8 montre le nombre de
personnels de sant appartenant aux principales catgories de personnel mdical actuellement
disponibles dans le secteur public par rapport la population.
Comme lillustre le Tableau 8, il y a trs peu de spcialistes dans des services cls du secteur
public comme la chirurgie (35), la gyncologie-obsttrique (25), la pdiatrie (1), la mdecine
interne (2), la chirurgie dentaire (2), lanesthsie (1), la cardiologie (1) et la psychiatrie (34),
notamment si lon considre uniquement les 34 hpitaux de zone qui devraient tre couvertes en
chirurgiens, en gyncologues-obsttriciens et en pdiatres. En revanche, il y a un grand nombre
de spcialistes en sant publique (60). Cette disparit indique que les mesures incitatives
inhrentes au systme poussent les mdecins vers la sant publique plutt que vers les spcialits
cliniques : les mdecins en sant publique sont vraisemblablement ceux qui seront slectionns
comme coordinateur mdical de zone sanitaire, poste partir duquel ils contrlent les ressources.
Ils ont galement plus de chances dtre slectionns par les bailleurs de fonds internationaux et
51
les ONG qui offrent des salaires suprieurs ceux du secteur public. Une valuation des besoins
en mdecins spcialiss effectue en 2003 est peu encourageante (voir le Tableau 9).
Comme lillustre le Tableau 9, les besoins en mdecins dans les principales spcialits taient
normes en 2003 et la situation na pas beaucoup chang (voir le Tableau 8). Le gouvernement
doit par consquent consacrer une part importante de ses ressources pour augmenter le nombre
de spcialistes dans le secteur public.
Il y a actuellement suffisamment de personnel infirmier au Bnin. Mais, tout comme pour les
mdecins, le pays manque de personnel infirmier spcialis dans des services cls, comme
lanesthsie-ranimation, la chirurgie, la stomatologie, la kinsithrapie et la radiologie. La
mme analyse des besoins effectue en 2003 par la Direction des Ressources Humaines (DRH)
indique quil y avait 593 mdecins spcialiss dans le secteur public par rapport aux
1 781 ncessaires au Bnin suivant les indications de lOMS. La diffrence par rapport aux
besoins (1 188) tait deux fois suprieure au nombre actuel de personnels infirmiers.
Non seulement les besoins en spcialistes dans des secteurs sanitaires cls sont importants, mais
le personnel disponible (y compris les spcialistes) est rparti de faon ingale, comme lindique
le Tableau 10. Si lon observe le Tableau 10, la couverture en personnel de sant du Bnin
pourrait sembler bonne. En effet, les taux moyens de mdecins, dinfirmiers, de sages-femmes et
de techniciens de laboratoire se situent au del des recommandations de lOMS. Mais il existe
dimportantes disparits dans la rpartition du personnel de sant entre les diffrentes rgions du
pays. Il y a galement des disparits entre les secteurs public et priv car la plupart des mdecins
prfrent travailler dans le secteur priv o les salaires sont plus levs et les conditions de
travail meilleures. Le Tableau 10 indique que 571 mdecins (55 %) travaillent dans le secteur
priv contre 439 (45 %) dans le secteur public. (Dautres lments sur ce sujet sont disponibles
dans la section Prestation des services de sant.)
La cause de la rpartition ingale du personnel de sant dans le pays rside avant tout dans le fait
que ces professionnels ne souhaitent pas travailler dans des rgions retires o les conditions de
vie sont difficiles et les chances de carrire et de travail (travail au noir) dans le secteur priv
restent limites. Les agents qui acceptent de travailler dans les zones rurales sont vite dmotivs,
ce qui entrane une forte rotation du personnel, de labsentisme, un travail peu performant, des
ngligences professionnelles, un manque de respect envers les patients et les suprieurs, des
ventes illgales de mdicaments, des paiements sous la table en change des services de sant et
dautres comportements peu thiques.
Un autre problme concernant les ressources humaines, en particulier les spcialistes, auquel va
devoir faire face le pays est lge. En effet plus de 60 % des spcialistes partiront la retraite
dici cinq ans. Le manque de spcialistes dj criard risque daugmenter si rien nest fait pour les
remplacer (voir le Tableau 11).
52
Tableau 8. Personnels de sant du secteur public au Bnin

Catgorie/spcialit
Gnralistes
Administrateurs sanitaires
Anesthsistes-ranimateurs
Biologistes
Cardiologues
Chirurgiens
Dentistes
pidmiologistes
Gyncologues obsttriciens
Hmatologistes
Internistes
Kinsithrapeutes
Mdecins du travail
Microbiologistes
Nphrologues
Nutritionnistes
Ophtalmologues
Pdiatres
Psychiatres
Radiologues
Spcialistes du paludisme
Spcialistes en planification
Spcialistes en sant du dveloppement
Spcialistes en sant publique
Traumatologues
Total
APE
87
2
1
3
1
21
6
30
1
1
1
2
1
ACE
56
CMS
32
CFC
14
Autres
12
1
2
2
1
Total
201
2
1
3
1
25
2
8
35
1
1
1
2
1
1
2
9
21
1
2
1
1
50
1
158
6
14
1
3
1
3
2
10
25
1
2
1
1
1
60
1
189
Source : Base de donnes Direction des Ressources Humaines 2004.

Notes : APE = Agent Permanent de ltat ; ACE = Agent Contractuel de ltat ; CMS = agent contractuel dans le
cadre du programme Mesure sociale ; CFC = agent contractuel engag grce aux fonds communautaires.
Tableau 9. Besoins en spcialits slectionnes en 2003

Spcialit
Gyncologie
Chirurgie
Pdiatrie
Anesthsie
Mdecine interne
Gastroentrologie
Besoins
(normes OMS)
Existants (prestataires
de soins)
Besoins en 2003
78
111
111
98
98
30
33
24
22
2
2
1
45
87
89
96
96
29
Source : Direction des Ressources Humaines. 2003. Communication sur la situation des travailleurs spcialistes
mdicaux au Bnin. Besoins, problmes et perspectives.
53
Tableau 10. Rapports et rpartition du personnel de sant cl au Bnin
Dpartement
Nb hbts/
Mdecin
Mdecins
Pub.
Priv.
Total
Atacora/
Donga
31
24
55
Atlantique/
Littoral
205
469
Borgou/
Alibori
46
Mono/
Couffo
Oum/
Plateau
Nb hbts/
Infirmier
Infirmiers
Pub.
Priv.
Total
17 461
233
237
674
2 324
655
178
14
60
22 159
452
50
59
16 008
63
32
95
8 213
Sage-Femmes
Pub.
Priv.
Total
4 052
87
89
833
1 880
277
92
452
2 941
95
283
38
321
2 942
369
87
456
1 711
Nb FAP/
Sage-femme
Techniciens de Laboratoire
Nb hbts/
Techn Labo
Pub.
Priv.
Total
2 343
26
28
34 298
369
1 125
163
13
176
8 898
104
2 736
52
11
63
21 104
80
84
2 585
37
38
24,855
155
39
194
1 572
63
17
80
9 753
Zou/
Collines
44
23
70
17 325
369
62
431
2 814
126
27
153
1 820
56
10
66
18 375
Benin
439
571
1 013
7 135
2 361
369
2 730
2 648
820
173
993
1 705
397
54
451
16 027
Source: DRH/DPP, DIVI/MSP, 2004, Recensement des formations sanitaires prives au Bnin 1998, Rsultats provisoires tude analytique de lexistence et le fonctionnement
des formations sanitaires prives 2003.
54
Tableau 11. Estimation du nombre de spcialistes en 2010
Spcialit
Gyncologues
Chirurgiens
Pdiatres
Anesthsistes
Spcialistes en sant
publique
Nombre en 2003
Dpart la retraite
entre 2003 et 2010
(taux de rduction)
Restant en 2010
47
39
27
5
67
35 (74 %)
24 (61 %)
22 (81 %)
4 (80 %)
46 (69 %)
12
15
5
1
21
Source : DRH. 2003. Communication sur la situation des travailleurs spcialistes mdicaux au Bnin. Besoins,
problmes et perspectives.
Planification stratgique
Il manque galement la gestion des ressources humaines une planification stratgique
manant des missions, des objectifs et des besoins du Ministre de la Sant. Aucune
planification du recrutement se fondant sur des profils de poste ni de recrutement et formation
long terme na t labore. Lun des obstacles la planification stratgique est le manque
de donnes prcises et exhaustives sur le personnel sanitaire du Bnin (notamment d aux
nombreuses catgories professionnelles gres diffrents niveaux) ainsi que le manque de
ressources financires et humaines consacrer la gestion des ressources humaines.
Donnes disponibles pour la planification des ressources humaines
Les dossiers des employs sont conservs au niveau central (DRH) et intermdiaire
(Direction du Dpartement de la Sant et Zone Sanitaire). Les dossiers des agents permanents
et contractuels de ltat se trouvent au niveau central. Ils contiennent des informations sur les
comptences et la formation, le sexe et lge, la date initiale du contrat et le niveau salarial.
Une base de donnes gre laide du logiciel Virtualia permet de stocker les informations et
de gnrer des rapports. Au niveau intermdiaire, des copies des dossiers des agents
permanents et contractuels de ltat se trouvent la Direction Dpartementale de la Sant
(DDS) et dans la zone sanitaire ainsi que les dossiers des agents contractuels engags dans le
cadre du programme Mesures sociales et ceux engags grce aux fonds communautaires.
Ces dossiers sont aussi stocks dans le systme Virtualia. En dpit de lexistence dune base
de donnes, il est encore difficile dobtenir au niveau central des informations compltes et
jour sur le personnel en raison des changements frquents dus aux dparts, aux promotions et
aux mutations. Labsence de rseau lectronique (intranet) permettant de relier les niveaux
central et intermdiaire aggrave galement le problme. La DRH au niveau central na pas de
correspondant (homologues) au niveau intermdiaire pour mettre jour les informations
concernant les ressources humaines et les communiquer ensuite au niveau central. De plus, le
logiciel Virtualia nest pas encore en mesure de prendre en charge toutes les fonctions cls. Il
ne peut pas tre programm pour extraire certains types de rapports, par exemple. La DRH
est en train dtudier la question.
Enfin, la Direction des Ressources Humaines ne possde pas dinformations compltes sur
les personnes qui sont employes dans le secteur priv.
55
Personnel et budget des ressources humaines

Bien quun budget annuel soit allou aux ressources humaines, il ne permet pas de renforcer
la planification et la gestion de cet aspect fondamental du systme de sant. La Direction, par
exemple, emploie 40 personnes, mais seulement 10 dentre elles sont en mesure de soccuper
de questions relevant des ressources humaines comme la planification et les projections. Au
niveau intermdiaire (DDS et zone sanitaire), personne ne se consacre uniquement aux
ressources humaines. Les tches concernant les ressources humaines sont habituellement
lies des tches financires et administratives, ce qui ne serait pas un problme si les
employs du service financier ou ceux qui soccupent des ressources humaines recevaient une
formation dans ce secteur.
Politiques et dispositions rglementaires
Le systme de sant du Bnin souffre dun manque grave de politiques et de dispositions
rglementaires de base sur les ressources humaines et ne parvient pas faire appliquer les
politiques existantes. Bien quil existe un systme de profil de poste, il ny a pas de
description dtaille de ces derniers, autrement dit, il nexiste pas de titre de poste, de liste
des responsabilits principales ou des tches accomplir, des comptences de base
ncessaires ni dindication sur le responsable auquel rendre compte. Sans une description
dtaille de son poste, lemploy ne sait pas exactement ce quon attend de lui et ne peut donc
sy conformer pour rpondre aux attentes. Sans objectifs de travail clairs, il est difficile de
mesurer objectivement le rendement dun poste et de rcompenser les employs en fonction
des rsultats obtenus.
Il existe un manuel de lemploy pour les agents permanents et contractuels de ltat, mais il
est trop gnral. On y trouve uniquement la liste des dispositions rglementaires du secteur
public, mais pas la description dtaille des allocations de lemploy et des dispositions
rglementaires spcifiques appliques sur le lieu de travail comme les horaires de travail, les
feuilles de prsence, le travail au noir et les heures supplmentaires. Dautre part, le manuel
se trouve habituellement entre les mains des directeurs ou des responsables, bien que chaque
employ du personnel soit suppos en possder un exemplaire. On informe habituellement les
employs du rglement et de la rglementation lorsquils dbutent dans leur emploi, mais ils
ne reoivent pas dexemplaire du manuel. Le manuel reprsente le seul contrat liant ltat
ses employs. Sans lui, les employs ne connaissent ni leurs devoirs, ni leurs droits, ni leurs
obligations envers ltat et celles de ltat envers eux. Cette ignorance peut conduire des
erreurs et des abus des deux cts. La connaissance et la comprhension des dispositions
rglementaires pourraient normment diminuer les conflits sur le lieu de travail.
Alors que des dispositions rglementaires existent (sans tre distribues) pour les agents
permanents et contractuels de ltat, aucune disposition nexiste pour les agents contractuels
engags dans le cadre du programme Mesure sociale et pour ceux engags avec des fonds
communautaires. Ces employs ne font donc lobjet daucune protection lgale en ce qui
concerne la rmunration, les allocations ou les conditions de travail. Les entretiens et
lanalyse de la documentation indiquent que le manque de dispositions rglementaires pour
les CMS et les CFC et leur prise en charge dcentralise sont parfois lorigine du faible
niveau du personnel recrut et du mauvais quilibre de sa rpartition. Souvent, le
coordinateur de la zone sanitaire nest pas impliqu dans la planification de ces recrutements.
56
En ce qui concerne les agents permanents et contractuels, il existe un systme de

rmunration et dallocations ainsi que des procdures formelles de recrutement,
dembauche, de mutation et de promotion. Mais ces dernires sont rarement appliques. Par
contre, les systmes objectifs de recrutement, dembauche, de mutation et de promotion sont
souvent remplacs par le favoritisme, le clientlisme et les relations personnelles. Les
promotions sont habituellement accordes non pas pour les bons rsultats ou le mrite, mais
plutt grce aux relations. Les dcisions concernant une mutation ou une mesure disciplinaire
visant un employ peuvent tre facilement annules par des responsables haut placs.
Les dcisions concernant lembauche, la mutation, les mesures disciplinaires et les
promotions ne sont pas vritablement dcentralises. Seul le Ministre du Travail et de la
Fonction Publique peut renvoyer un membre du personnel, mais cela se produit rarement
tant donn la nature protectrice du systme de gouvernement. En effet, les employs peuvent
faire ce quils veulent sans craindre de perdre leur emploi. Cette situation contribue
diminuer la productivit, saper le moral du personnel et entretient des rsultats mdiocres
dans le secteur de la sant.
Les agents de ltat sont gnralement embauchs au niveau central Cotonou, par le
Ministre de la Fonction Publique, et assigns aux diffrents dpartements sanitaires ou aux
services qui en ont besoin. Mais ces services ne sont pas impliqus dans le processus
dembauche bien quils soient les seuls vraiment connatre leurs besoins. Par consquent,
les personnes recrutes et mises la disposition des dpartements sanitaires nont parfois
aucune des qualifications ncessaires leur poste, mais elles ne peuvent pas tre renvoyes
parce quelles sont protges par ceux qui les ont engages en premier lieu.
Lexistence et lapplication rigoureuse de rglementations pour les rmunrations, les
allocations, le recrutement, lembauche, la mutation et la promotion de toutes les catgories
de personnels servent promouvoir lgalit et lquit sur le lieu de travail. Labsence de
mise en uvre de ces rglementations affecte lenvironnement de travail ainsi que le moral
du personnel et ses performances. Elle cre galement une situation dimpunit observable
dans le secteur de la sant et les autres secteurs publics, qui conditionne en dernier lieu la
qualit et limpact des programmes de sant.
Enfin, bien que des dispositions rglementaires pour loctroi de permis dexercer existent,
elles ne sont pas suffisamment appliques, facilitant ainsi linstallation illgale des mdecins
et des agents de sant dans le secteur priv, pouvant aboutir une diminution de la qualit des
soins par manque de slection, de contrle et de renouvellement des autorisations des
prestataires de soins de sant (voir aussi les rglementations sur loctroi de permis dexercer
dans la section Implication du secteur priv).
Gestion des carrires et de la performance
La gestion des carrires est galement un problme crucial de la fonction publique au Bnin.
La gestion actuelle des carrires dans le secteur public ne correspond pas au march du
travail actuel et cest lune des raisons pour lesquelles le secteur public est en gnral peu
performant. Au Bnin, le personnel de la fonction publique est embauch pour la vie sans
tenir compte de la situation conomique du pays. Le gel de lemploi est parfois appliqu,
mais le redimensionnement du secteur public est difficilement envisag comme une option
viable. La promesse dun poste stable dans la fonction publique est lune des raisons
contribuant aux performances mdiocres et limpunit qui leur tour ont un effet
57
dfavorable sur la qualit des services. Dans un environnement caractris par de maigres
ressources financires, lefficience et la performance devraient tre les seules rgles
applicables. Malheureusement, lexamen des performances individuelles, effectu
annuellement, ressemble plus une formalit administrative qu un mcanisme visant
rcompenser un bon rsultat et btir des carrires. Les critres de performance ne sont pas
objectifs ou lis la performance (notamment pour les employs permanents de ltat), mais
mettent plutt laccent sur le caractre ou sur le comportement du personnel (discipline,
ponctualit, honntet, etc.). La procdure dexamen de la performance nest ni participative
ni transparente. Les superviseurs valuent les employs, attribuent des notes et envoient les
rsultats au niveau suivant pour lapprobation sans aucune rencontre avec lemploy pour
discuter de sa performance. La procdure dexamen de la performance ninclut pas
explicitement de dbat ni de feed-back.
Si, apparemment, une fonction de supervision est bien mise en place, elle ne se droule
cependant pas de faon cohrente et aucun processus formel de supervision nest appliqu
lchelle du pays (voir la section Prestation des services de sant pour plus de dtails). Les
liens entre supervision, performance de lemploy et gestion de sa carrire ne sont pas clairs
au niveau oprationnel. Les employs performants reoivent parfois des lettres de
flicitations, mais aucun projet formel de soutien au personnel peu performant nest envisag.
Des contrles des formations sanitaires dans leur ensemble ont lieu travers ce quon appelle
le monitorage. Ils sont effectus deux fois par an et consistent en un examen de la
performance des formations sanitaires se basant sur des indicateurs cls de sant. Si les cibles
de monitorage ont t atteintes, tout le personnel reoit une faible prime, ce qui est un bon
moyen pour le motiver faire encore mieux dans lavenir. Un classement des formations
sanitaires est aussi tabli pour stimuler les structures dont les rsultats ne sont pas brillants
faire mieux et tre rcompenses.
En rsum, la structure incitative du systme de sant du Bnin nencourage pas la
performance. Le personnel adapte son comportement aux mesures incitatives implicites et
explicites qui lui sont offertes. Un examen approfondi de ces mesures incitatives pour chaque
catgorie de personnel est ncessaire pour rsoudre les problmes cits ci-dessus.
Formation
Des formations de perfectionnement semblent se drouler au sein de certaines Directions
Dpartementales de la Sant Publique (DDSP) et de certains programmes ce qui est un point
fort, comme mentionn auparavant. Le programme dencadrement de jeunes laurats
galement mentionn plus haut, est une faon innovante de promouvoir une formation de
perfectionnement. Cependant, il sagit la plupart du temps de formations ponctuelles qui ne
sont pas fondes sur un plan de formation spcifique correspondant aux besoins du Ministre
de la Sant et au type de formation requis pour rpondre ces besoins. La DRH nest pas
implique ou informe de lorganisation de ces formations, celles-ci se droulant dans les
dpartements ou les services. Labsence de planification et de coordination des programmes
de formation reprsente un obstacle important la capacit du Ministre de la Sant de
parvenir un jour rsoudre ses besoins en ressources humaines. Dautre part, lexception du
programme dencadrement, lefficacit de la formation nest pas value ; notamment, il nest
pas vrifi si le personnel est performant mieux aprs avoir suivi la formation.
Lenseignement professionnel spcialis et continu et la formation de longue dure sont
habituellement grs au niveau central, mais il sagit galement de formations ponctuelles ne
58
sappuyant pas sur une stratgie et un plan bien conus. Par ailleurs, il ny a pas de
programme de dveloppement du leadership et du management permettant de former les
futurs leaders et responsables de la sant.
Il y a une tendance prsumer que la formation initiale comprend les protocoles et les
rglementations les plus rcents et couvre lensemble des responsabilits que les tudiants
devront affronter une fois entrs dans le monde du travail. En fait, seuls quelques
programmes denseignement incluent des protocoles et des dispositions rglementaires. La
Promotion Intgre de Sant Familiale (PROSAF), par exemple, a travaill en collaboration
avec lcole de personnel infirmier de Parakou pour insrer les nouveaux protocoles et les
prestations de services intgrs de sant familiale directement dans les programmes
denseignement.
Il nexiste pas de rciprocit entre la structure assurant lemploi et les instituts de
formation initiale. Le Ministre de la Sant napplique pas de processus systmatique pour
rpondre ses besoins en personnel qualifi travers les programmes de formation initiale.
Alors que le Ministre de la Sant offre aux coles les lieux o effectuer des stages, les
instituts de formation initiale noffrent pas au Ministre de formation de perfectionnement.
En dehors de la formation pratique qui a lieu la fin des tudes, les programmes enseigns
dans les instituts de formation initiale ne traitent pas les aspects pratiques de la prestation de
services de sant tels que les politiques ou les normes et dispositions rglementaires. Les
instituts de formation initiale ne reoivent aucun retour de la part du Ministre de la Sant sur
ladquation du programme denseignement, du nombre de personnes formes et des
comptences professionnelles de ces personnes, au moment o elles dbutent.
Conclusions
Points forts
Lun des points les plus importants de la gestion des ressources humaines est en fait la
reconnaissance par le Ministre de la Sant de la position centrale des ressources humaines
pour le renforcement du secteur de la sant dans son ensemble. La gestion des ressources
humaines est ainsi actuellement considre comme lune des priorits du Ministre. Il en
rsulte dimportants efforts mis en uvre pour les renforcer travers llaboration dune
politique et dune stratgie globales des ressources humaines, la mise en place de mesures
incitatives pour le personnel de la fonction publique, la formation locale des mdecins
spcialiss et le renforcement de la formation de perfectionnement grce des programmes
spciaux comme ceux dencadrement.
Par ailleurs, dans les dpartements de Borgou/Alibori, des modles de gestion efficace des
ressources humaines au niveau dpartemental sont en train dapparatre.
Points faibles
Les points forts indiqus prcdemment risquent de ne produire que des effets limits en
prsence des nombreux points faibles identifis et rsums ci-dessous :
Le srieux manque de personnel mdical dans le secteur public, notamment de

mdecins spcialiss (chirurgiens, pdiatres, gyncologues-obsttriciens) en raison de
59
financements insuffisants pour le recrutement et la formation de ces catgories de

spcialistes
La rpartition ingale du personnel de sant existant qui laisse les zones rurales
dmunies
Le vieillissement du personnel existant
Labsence de mesures incitatives fortes pour faire face au manque de personnel et sa

rpartition ingale
Une gestion des ressources humaines inadquate comme lindique :
labsence de politiques et de dispositions rglementaires ou la non-application de

celles existant (systme de profil de postes et leur description, systme de
rmunration et davantages, processus de recrutement, dembauche, de mutation,
de mesures disciplinaires et de promotion, de dissmination du manuel de
lemploy, et denregistrement et doctroi des permis dexercer au personnel)
labsence de gestion des carrires et de la performance : absence de planification

de la performance, de mcanismes officiels, objectifs, quitables et participatifs
applicables lexamen de la performance ; absence de processus de supervision
ou contrle officiels et cohrents
labsence dune relle coordination en raison des nombreux mcanismes de

recrutement et dembauche (APE, ACE, CMS, CFC) qui ont lieu diffrents
niveaux
Labsence de planification de la formation initiale, de la formation de

perfectionnement et de longue dure :
o
labsence de coordination de la formation entre la DRH et les diffrents

dpartements et programmes, notamment en ce qui concerne la formation de
longue dure qui devrait tre gre par la DRH
labsence de liens et de rciprocits entre le Ministre de la Sant, les sites o

ont lieu la prestation de services de sant et les instituts de formation initiale
labsence de programme de dveloppement du leadership et du management
Perspectives et menaces
Laccent mis sur les ressources humaines par les responsables et la communaut des bailleurs
de fonds est une excellente occasion de les renforcer. Mais il est indispensable dcarter une
menace immdiate pour esprer entrevoir le moindre progrs : si les systmes de gestion des
ressources humaines et les mcanismes actuellement en place pour assurer la justice, lquit,
laccs et la qualit ne sont pas respects (en raison de la corruption et de la culture de
limpunit en vigueur au sein du systme publique), les chances de progrs rels sur terrain
resteront minimes.
60
Options envisager
tant donn le rle majeur jou par les ressources humaines dans la prestation de services de
sant, il est impratif que ltat fasse un effort supplmentaire dans ce domaine et quil en
fasse une priorit dans son document de politique et stratgie sanitaires. Le gouvernement
travers le Ministre de la Sant devrait tirer profit des efforts dj faits pour renforcer le
secteur en mettant en place une stratgie globale des ressources humaines qui comprenne des
solutions spcifiques et long terme, applicables aux points faibles qui ont t identifis.
LAnnexe 1 prsente des options pouvant tre envisages par le Ministre et les autres parties
impliques.
Gestion des mdicaments

La gestion des mdicaments reprsente lensemble des activits visant assurer la
disponibilit rgulire et lutilisation approprie de mdicaments, de produits lis la sant et
de services fiables, efficaces et de qualit dans toutes les structures sanitaires 24. La slection
de mdicaments essentiels et de produits pharmaceutiques appropris, leur distribution et leur
approvisionnement efficaces et la vrification de leur utilisation rationnelle sont les activits
cls du cycle de gestion des produits pharmaceutiques (Figure 14). Ces activits sont ralises
dans le cadre et sous linfluence des structures rglementaires existantes et elles dpendent du
degr de support la gestion disponible (financier, ressources humaines ou autres).
Politiques, lois et dispositions rglementaires concernant les produits
pharmaceutiques
La Direction de la Pharmacie et des Mdicaments (DPM) du Ministre de la Sant est
entirement responsable des dispositions rglementaires concernant le secteur
pharmaceutique. La mise en uvre efficace des politiques, des lois et des dispositions
rglementaires du secteur pharmaceutique reste un dfi important.
Lois et dcrets du secteur pharmaceutique
En 2000, la DPM a men une tude complte des lois et dcrets rgissant le secteur
pharmaceutique au Bnin. Les lois et les dcrets identifis au cours de cette tude ont t
runis et publis dans un document unique : Recueil des textes lgislatifs et rglementaires du
secteur pharmaceutique, 2e dition (Avril 2001). Ce document comprend les lois et les
dcrets actuels relatifs lenregistrement et lagrment du personnel mdical,
lenregistrement et lagrment des tablissements mdicaux privs et des dpts
pharmaceutiques, aux exigences rglementaires pour lenregistrement, limportation et la
vente de mdicaments et dautres produits pharmaceutiques tant dans le secteur public que
celui du secteur priv du pays.
24
M. Islam. 2006. Health Systems Assessment Approach: A How-To Manual. Soumis au USAID en collaboration avec
Health Systems 20/20 Project (HS20/20), Partners for Helath Reformplus, Quality Assurance Project et Rational
Pharmaceutical Management Plus Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health.
61
Source : Management Sciences for Health and World Health Organization. 1997.
Managing Drug Supply. 2nd ed. West Hartford, CT : Kumarian Press.
Figure 14. Le cycle de gestion des mdicaments
Politique pharmaceutique nationale

Depuis 1991 la DPM a labor trois politiques pharmaceutiques nationales sur cinq ans.
Lobjectif principal de la premire version du texte illustrant cette politique, qui couvrait la
priode 19911994, tait lamlioration de laccs des mdicaments essentiels de qualit et
leur disponibilit. La version la plus rcente du texte de la politique couvre la priode 2000
200425. Le texte a trois objectifs spcifiques : garantir la disponibilit et laccessibilit des
mdicaments essentiels, assurer la scurit et lefficacit des mdicaments, et promouvoir
leur usage rationnel. Il est prvu de raliser, au cours de 2006, une valuation de la politique
pharmaceutique nationale 20002004. La DPM reconnat que ce processus dvaluation
aurait d avoir lieu il y a deux ans, mais des contraintes de ressources lont empch. La
nouvelle politique pour les cinq prochaines annes sera labore la suite de cette valuation.
Un lment qui semble manquer tant dans les lois et dcrets du secteur pharmaceutique que
dans celle de la politique nationale est une loi ou des dispositions rglementaires rgissant la
gestion des dons de produits pharmaceutiques. Les entretiens tant au niveau central que
priphrique ont signal le problme crucial que posait la gestion des dons de produits
pharmaceutiques pour le secteur, par exemple, la question daccepter ou non des dons de
produits presque prims ou comment grer le stockage et la distribution des dons de produits
au contexte dun secteur pharmaceutique sujet aux tarifs de service.
Enregistrement des produits pharmaceutiques
Le Service dEnregistrement, de Statistiques et de Contrle de Qualit (SESCQ) de la DPM
est responsable de la plupart des activits rglementaires de la DPM. Tous les produits
pharmaceutiques introduits pour lutilisation dans le pays doivent tre enregistrs par la
25
Direction des pharmacies et des laboratoires, Janvier 2000. Politique pharmaceutique nationale. Ministre de la sant
publique, Rpublique du Bnin.
62
division enregistrement du SESCQ. Le systme denregistrement dun produit

pharmaceutique est relativement bien dfini.
Les informations requises pour lenregistrement comprennent la forme posologique, la
concentration et la prsentation du produit ; le fabricant du produit ; le prix de gros appliqu
au produit par le fabricant ; un dossier technique comportant des preuves de son innocuit, de
son efficacit et le conditionnement du produit. Un comit technique est responsable de
ltude de la demande denregistrement et il compte le directeur de la DPM, le directeur de la
Direction Nationale de la Protection Sanitaire (DNPS), le directeur de la CAME, les
prsidents du conseil de lOrdre des Mdecins et du Conseil de lOrdre des Pharmaciens, le
chef du Laboratoire National de Contrle de la Qualit des Mdicaments (LNCQM), deux
professeurs duniversit et des pharmaciens des hpitaux de rfrence. Ce comit technique a
lobligation lgale de se runir trois fois par an et de rpondre une demande
denregistrement dans les quatre mois moins dinformations complmentaires fournies par
le demandeur. En 2004, ce comit a tudi 148 demandes denregistrement. Parmi celles-ci,
87 ont t acceptes, 41 ont t acceptes sous rserve dune rduction du prix de vente, 16
ont t rejetes et 4 sont en attente dinformations complmentaires de la part du
demandeur26. Il nexiste pas de renseignements sur le nombre de produits pharmaceutiques
actuellement enregistrs.
Le visa denregistrement est valide pendant cinq ans partir de son obtention, il doit tre
renouvel dans les trois mois prcdant son expiration. Il est ncessaire denregistrer
sparment chaque forme posologique et chaque prsentation du produit. Le droit
denregistrement dun nouveau produit est actuellement de 250 000 FCFA et le droit de
renouvellement est de 100 000 FCFA. Ces droits sont verss au Trsor Public et ne sont pas
ncessairement affects comme financement de soutien la division de lenregistrement.
Contrle de la qualit
Le contrle de la qualit des produits pharmaceutiques incombe au Laboratoire National de
Contrle de la Qualit des Mdicaments. Le LNCQM fonctionne depuis 2000 et selon les
entretiens au niveau central il manque dquipement, de personnel ou de ressources
financires pour remplir son rle de manire approprie. En 2004, le LNCQM a analys
312 produits pharmaceutiques, parmi lesquels 95 % ont t jugs conformes aux normes
requises27. Actuellement le LNCQM est capable danalyser en moyenne cinq produits
pharmaceutiques par jour (moins pour les produits les plus complexes). Lorsque le LNCQM
na pas la capacit de raliser lanalyse, les chantillons sont envoys des laboratoires
dautres pays avec lesquels il a pass des accords (la Tunisie a t cite pendant les
entretiens). Le renforcement de la capacit du LNCQM devrait augmenter le nombre
danalyses ralises.
Dispositions rglementaires concernant le secteur pharmaceutique
Le Service de linspection et de la pharmacovigilance de la DPM est responsable de
lapplication des lois, dcrets et dispositions rglementaires concernant le secteur
pharmaceutique. La politique 20002004 pour le secteur pharmaceutique a reconnu la
difficult majeure que reprsentait lapplication des dispositions rglementaires de ce secteur,
et cette difficult est toujours dactualit. Linsuffisance des ressources financires, humaines
et dquipement constitue autant de raisons ce dficit. Actuellement 230 pharmaciens sont
26
27
Ministre de la sant publique. 2005. Annuaire des statistiques sanitaires 2004. Rpublique du Bnin.
Ibid.
63
inscrits au Bnin, parmi lesquels seuls 26 ou 27 travaillent dans le secteur public. Parmi ces
pharmaciens du secteur public, 7 seulement travaillent actuellement au sein des directions ou
des programmes du niveau central28. Aucun systme de surveillance aprs vente (systme
contrlant lefficacit, la qualit et la scurit des produits pharmaceutiques commercialiss)
nest actuellement en place.
Slection des mdicaments
Depuis 1989, anne de la premire parution au Bnin dune liste de mdicaments essentiels
(LME), cinq ditions ont t labores et distribues dans les structures sanitaires par la
DPM. Une rvision de la LME est prvue tous les deux ans ; nanmoins, la dernire version
disponible au moment de lvaluation datait de janvier 2003. Une rvision de la LME est
actuellement programme, mais le processus na pas encore commenc. La publication de
cette nouvelle dition est cependant prvue dans le courant de 2006.
La rvision de la LME est effectue par un comit spcial nomm par dcret ministriel et
uvrant sous la direction de la DPM. Ce comit est autoris consulter toute personne
supplmentaire ncessaire la ralisation de la rvision. Il comprend gnralement des
reprsentants de la DPM, de la CAME, le pharmacien chef du CNHU, le prsident de lOrdre
des pharmaciens, des inspecteurs pharmaceutiques et des mdecins reprsentant du CNHU et
des dpartements de lAtlantique/Littoral. Le projet de LME mis au point est ensuite soumis
un groupe plus tendu de partenaires impliqus au cours dun atelier de validation. Ce
processus assure ladquation entre la LME labore et les besoins du pays. Il semble que la
mise au point de la 6e dition de la LME devrait suivre un processus comparable.
La LME donne les noms gnriques des mdicaments de la liste et les classe en fonction du
niveau de soins. La Figure15 reprend le nombre de produits de la 5e dition de la LME pour
chaque niveau de soins et les compare avec ceux de la 3e dition (rvise en novembre 1997).
Il na pas t possible de procder ltude de la 4e dition. La 5e dition de la LME
comprend un total de 429 produits (contre 358 dans la 3e dition). Tous ces produits sont
censs tre disponibles au niveau hospitalier (tablissements de soins tertiaires). Ce chiffre
est lgrement suprieur la moyenne, 300 400 produits, attendue ce niveau de soins.
Seuls 46 produits (26 dans la 3e dition) sont classs pour une utilisation au premier niveau
du systme de sant, lUVS. Ce chiffre correspond la moyenne, 40 50 produits, attendue
ce niveau de soin. En revanche, le nombre de produits approuvs pour le niveau des CSC,
soit 335 produits, est bien suprieur au chiffre attendu pour un tablissement de soins
secondaires (150 200 produits).
28
Ibid.
64
500
Nombre de produits
400
429
429
450
358
358
335
350
282
300
1997
250
200
143
150
2003
168
100
26
50
43
0
CHNU
CHD
CSC
CSA
UVS
Type dtablissement
(utilisant les noms approuvs en 2003)
Source 1997 : Liste nationale des mdicaments essentiels sous noms gnriques. Novembre 1997. Direction
des pharmacies et des explorations diagnostiques, Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin.
e
Source 2003 : Liste nationale des mdicaments essentiels sous noms gnriques. 5 dition. Janvier 2003.
Direction des pharmacies et des explorations diagnostiques, Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin.
Figure 15. Comparaison du nombre de mdicaments et de produits pharmaceutiques

sur les LME de 1997 et de 2003
Approvisionnement et vente
La Figure 16 illustre par un diagramme la chane dapprovisionnement pharmaceutique dans
les secteurs officiels priv et public au Bnin. Tout lapprovisionnement et la distribution du
secteur public sont effectus par lintermdiaire de la CAME, un organisme non paratatique
qui opre sous le contrle de la DPM. Sa tche consiste fournir et vendre des fournitures
et des mdicaments essentiels un cot abordable aux structures sanitaires du secteur public
et du secteur priv but non lucratif. La CAME est galement autorise vendre certains
mdicaments essentiels des pharmacies prives but lucratif. Une marge de 20 % est
applique toutes ses ventes.
La CAME ne dpend pas du Ministre de la Sant concernant la gestion de son
fonctionnement et de ses finances. Elle a la capacit de financer son fonctionnement et tous
ses approvisionnements sur les recettes de la vente des produits pharmaceutiques. En 2004,
ses recettes slevaient 4 392 millions de FCFA et ses dpenses 4 166 millions de FCFA.
Une synthse des recettes et dpenses de la CAME au cours des cinq dernires annes est
prsente dans la Figure17.
La CAME est uniquement autorise fournir des articles (mdicaments ou fournitures
pharmaceutiques) inscrites sur la LME ; elle propose donc uniquement des mdicaments ou
des fournitures gnriques. Lapprovisionnement est normalement effectu tous les deux ans
par le biais dappels doffres internationaux et seuls les fournisseurs prslectionns par la
CAME peuvent y participer. La liste des fournisseurs prslectionns est rvise tous les
deux ans, mais la soumission de demande dintgration la liste est un processus continu29.
29
Les procdures et exigences de prqualification sont rassembles dans un document unique : le Dossier dappel doffres
international pour la prslection des fournisseurs de mdicaments essentiels sous noms gnriques, de ractifs et
consommables mdicaux. Aot 2005 .
65
NIVEAUX
SECTEUR PRIVE
International
PARTENAIRES
SECTEUR PUBLIC
Fournisseurs multinationaux
National
Bailleurs de fonds
Agence rglementaire
CAME
2 fabricants
locaux
Tiers payeurs
1 CHNU
5 grossistes locaux
Rgion ou
dpartement
Laboratoire National
de Contrle de la
Qualit
5 CHD
Zone
sanitaire
quipes de gestion
de la zone sanitaire
26 HZ
149 pharmacies
Commune
quipes de gestion
de la commune
252 dpts
pharmaceutiques
74 CSC / 407 CSA /

UVS
Lgendes
Flux des produits

Flux des
informations
Flux des produits
durgence
Utilisateurs
Figure 16. Systme de distribution des produits pharmaceutiques au Bnin
Recettes et dpenses de la CAME

2000 - 2004
Montant (CFA)
5 000 000 000

4 000 000 000
3 000 000 000
Recettes
2 000 000 000
Dpenses
1 000 000 000

0
2000
2001
2002
2003
2004
Anne
Source : Centrale dachat des mdicaments essentiels et consommables mdicaux. 2004. Rapport
dactivits. Rpublique du Bnin.
Figure 17. Recettes et dpenses de la CAME, 20002004
La CAME labore le document dappel doffres et elle est responsable du choix des
soumissionnaires retenus, sous le contrle de leur comit de gestion30. Entre la parution de
lappel doffres et le choix du soumissionnaire retenu, il se passe environ un mois et demi.
Aprs lenvoi dune commande, le dlai pour la premire livraison est environ de six
huit mois. La livraison est chelonne sur la priode de deux ans. Environ 30 % des produits
30
Les documents de dpt dappel doffres les plus rcents sont runis dans un document : le Dossier dappel doffres
restreint pour la fourniture de mdicaments essentiels sous noms gnriques, de ractifs et consommables mdicaux. Aot
2005 .
66
fournis sont analyss la livraison. Lanalyse est principalement dirige sur les produits dont
le volume est important comme les antibiotiques, par exemple. Elle est ralise au LNCQM
ou par son intermdiaire dans des laboratoires partenaires comme il en a dj t fait mention.
Des approvisionnements en urgence peuvent tre effectus. Un approvisionnement en
urgence se justifie entre autres par un retard de livraison des produits par les fabricants ou une
sous-estimation des besoins. Daprs les entretiens, il apparat quau cours des deux dernires
annes, environ 5 % de tous les approvisionnements taient effectus en urgence. Tous les
approvisionnements de produits pharmaceutiques sont effectus hors taxe. Les projets
soutenus par le Fonds Mondial dans le cadre des programmes contre le SIDA, la tuberculose
et le paludisme ainsi que les programmes de vaccination ont tous actuellement des
approvisionnements indpendants grs par le programme ou par ses agents internationaux
dsigns. La CAME ne joue aucun rle dans le processus dapprovisionnement des produits
obtenus par le biais de ces programmes verticaux. Le programme contre le paludisme
envisage progressivement de faire grer ses approvisionnements par la CAME dici 2007.
Les pharmacies prives peuvent uniquement se procurer leurs produits auprs dun des
cinq grossistes agrs ou auprs de la CAME (pour les mdicaments essentiels gnriques).
Actuellement 172 pharmaciens exercent en officine, la majorit dentre eux sont situs
Cotonou (100 pharmacies) et Porto-Novo (50 pharmacies)31. Les pharmacies prives sont
leur tour le fournisseur principal pour les produits vendus dans les dpts pharmaceutiques.
En rsum, au Bnin, le processus dapprovisionnement, tant dans le secteur public que priv,
est clairement dfini et dans le cas des approvisionnements du secteur public, le processus
semble conforme aux exigences internationales. Cependant lorganisme dapprovisionnement
du secteur public, la CAME, est proccup par la difficult et la confusion du processus
dapprovisionnement.
Stockage et distribution
Le stockage des produits pharmaceutiques pour le secteur public est gr au niveau central
par la CAME y compris le stockage des produits quelle fournit, des produits qui ont fait
lobjet de dons et des produits fournis indpendamment par le biais de programmes verticaux
et dautres agences. Actuellement, la CAME ne facture pas de frais de manutention aux
programmes verticaux et autres organismes pour le stockage et la gestion des produits quils
procurent ; elle ne facture aucun frais non plus pour les dons. Elle nest pas autorise
facturer des frais de manutention. Ce qui signifie que les cots de manutention de ces
produits est imputable sur le propre budget de la CAME, risquant long terme de menacer sa
stabilit financire.
La CAME possde un dpt central Cotonou et un dpt rgional Parakou qui est en
service depuis 2004. Un second dpt rgional a t ouvert en 2005 Natitingou.
La capacit de stockage du dpt central et des dpts rgionaux reste une difficult
importante pour la CAME. Le dpt central dpasse actuellement ses capacits de stockage.
La CAME est autorise louer un entrept dans le secteur priv en cas de besoin, mais elle
doit en payer le loyer. Une mise de fonds supplmentaire serait ncessaire pour la
31
Entretiens avec le directeur de la DPM et le prsident du conseil de lOrdre des pharmaciens.
67
construction ou lachat dun entrept supplmentaire, mais cet investissement dpasse

actuellement le budget de la CAME.
La gestion du stock est informatise la CAME. Le problme des pertes de stock pour cause
de date de premption dpasse a t soulev au cours des entretiens ; cette situation est due
en particulier au manque de coordination avec les bailleurs de fonds et les programmes
parallles, entranant parfois des approvisionnements en double. Lquipe dvaluation na
pas pu obtenir le montant des pertes rcentes de la CAME pour cause de date de premption,
de dtrioration ou de vol.
La distribution de tous les produits achets la CAME est gre selon un systme de flux
tirs, dit systme pull . Ceci qui signifie que les structures sanitaires sont responsables de
la dtermination de la quantit de produits acheter et de la rcupration de leurs
commandes. La plupart des structures sanitaires ne possdent pas de vhicule propre et elles
doivent donc utiliser les transports en commun pour effectuer leurs achats la CAME ou aux
deux dpts rgionaux (la CAME a pass un accord avec la compagnie de chemin de fer pour
transporter les marchandises jusquaux magasins rgionaux). Pour rgler les difficults de
transport que rencontrent les structures sanitaires, certaines zones sanitaires regroupent les
demandes de tous les centres de sant de la zone et font appel une socit prive de
transport routier pour rcuprer les produits la CAME. Il na pas t possible de savoir si
cette pratique tait trs rpandue, mais elle pourrait servir de modles aux autres zones
sanitaires pour rsoudre les difficults de transport rencontres par les structures sanitaires.
Le personnel au niveau de la structure sanitaire nest pas toujours qualifi pour grer et
dispenser correctement les produits pharmaceutiques. Aucune norme ne prcise le type de
personnel recruter comme dispensateur dans les structures sanitaires (le COGECS est
responsable du recrutement). Lestimation des besoins futurs (quantification) par le personnel
de la structure sanitaire a t cite comme lune des difficults assurer la disponibilit des
produits pharmaceutiques requis ; le manque de capacit du personnel de la structure sanitaire
lui permettant deffectuer ce type dactivit semble en tre la raison. Les outils de gestion des
stocks, comme les fiches et les registres de stock utiliss au niveau des structures sanitaires,
ont t conus par la DPM et la DPP et font partie des outils diffuss par le SNIGS.
Nanmoins, le SNIGS ne recueille pas dinformations sur la disponibilit des mdicaments au
niveau de la structure sanitaire ; ces donnes ne sont donc pas automatiquement disponibles
au niveau central pour faciliter le processus de planification.
Accs des produits et des services de qualit
Accs gographique
tant donn que tous les tablissements de sant publics ont des dispensaires, laccs un
tablissement de sant public devrait donc thoriquement assurer un accs gographique aux
mdicaments essentiels au sein du secteur public. Environ 86 % de la population a accs un
tablissement de sant (Tableau 7). Laccs aux pharmacies prives ou aux dpts
pharmaceutiques est plus limit. Environ 80 % de la population urbaine et seulement 15 % de
la population rurale du Bnin avait accs (dans un rayon de 5 kilomtres) une
pharmacie/dpt pharmaceutique en 2001 (Figure 12).
La loi prcise la distance devant sparer deux pharmacies agres. Pour augmenter laccs
aux pharmacies du secteur priv, le gouvernement accorde galement des permis aux agents
68
mdicaux la retraite pour soccuper de dpts pharmaceutiques. Chaque dpt

pharmaceutique est li une pharmacie prive agre qui lui fournit ces produits32. Le
pharmacien qui appartient la pharmacie prive est tenu par la loi de surveiller les activits
des dpts pharmaceutiques qui lui sont attachs. Si une pharmacie ouvre dans une zone ou
existe dj un dpt pharmaceutique, la loi exige de fermer ce dpt pharmaceutique ou de le
dplacer dans une autre rgion. Les dpts pharmaceutiques sont principalement situs dans
les rgions lextrieur de Cotonou et Porto-Novo. Bien que les lois rgissant le
fonctionnement et limplantation des pharmacies et des dpts pharmaceutiques soient assez
compltes et facilement disponibles, leur application est vraiment problmatique. Les
pharmacies prives ayant un rle de supervision sur les dpts pharmaceutiques et plus de
90 % dentre elles tant implantes dans les rgions ctires (Cotonou et Porto-Novo), il est
videmment impossible pour les quelques pharmacies situes lextrieur de ces rgions de
surveiller rgulirement tous leurs dpts pharmaceutiques.
Prix
Les prix des mdicaments vendus dans le secteur public sont libres. Chaque structure
sanitaire dtermine avec son quipe de gestion le prix de ses produits. Ltude de la politique
pharmaceutique nationale 19901999 a montr quen moyenne les structures sanitaires
vendaient leurs produits 2,5 fois leur prix dachat la CAME. Lanalyse de la CAME lan
dernier a montr que la majoration tait plutt de 4 ou 5 fois le prix dachat. Cette absence de
rglementation des prix des produits pharmaceutiques dans le secteur public contraste avec la
rglementation du secteur priv. Les prix des produits pharmaceutiques vendus dans le
secteur priv sont rglements par le gouvernement. Lobjectif de cette politique est de
prserver un prix unique pour les produits pharmaceutiques indpendamment de lendroit o
le client effectue son achat. La loi permet actuellement dappliquer un prix de dtail gal
1,78 fois le prix de gros du fabricant pour chaque produit pharmaceutique enregistr et vendu
dans le pays. La majoration inclut les marges du fournisseur et du dtaillant et le cot de
transport et de distribution du produit. Un comit technique spcial est responsable de la
dtermination de la majoration approprie. En consquence de cette politique des prix
normaliss, il est moins profitable de tenir une pharmacie ou un dpt pharmaceutique dans
des rgions loignes des centres de distribution en raison des cots de distribution plus
importants.
Malgr tous ces efforts pour augmenter laccs aux pharmacies et aux points de ventes
agrs, publics ou privs, un march informel de mdicaments est trs actif au Bnin. Le
Ministre de la Sant, par lintermdiaire de la DPM, sest engag dans une campagne
dinformation, dducation et de communication trs offensive pour faire connatre les
dangers lis lachat et lutilisation de mdicaments du march informel. En 2005, une
tude de la DPM et de la Fondation Pierre Fabre, auprs de 600 foyers Cotonou, a montr
que 40 % des foyers reconnaissaient avoir achet des mdicaments au march informel. Ces
tudes tant limites Cotonou, les rsultats ne refltent pas forcment la situation dans
dautres rgions du pays o laccs aux pharmacies et aux dpts pharmaceutiques agrs et
laccs aux mdias sont encore plus limits et o laccs aux mdicaments venant de lautre
ct de la frontire est facile.
Disponibilit et utilisation approprie des produits pharmaceutiques
32
La pharmacie prive enregistre est considre comme le propritaire des dpts pharmaceutiques qui lui sont
attachs.
69
La disponibilit des mdicaments essentiels au niveau de la CAME et des formations

sanitaires sest amliore. La CAME a identifi 40 produits sur la LME quelle estime tre
des produits trs consomms et elle essaie dassurer leur disponibilit constante. En 2005,
une valuation sur la disponibilit des principaux mdicaments et fournitures essentiels33
dans 40 centres de sant de quatre zones de sant du pays a montr que 8/10 des
tablissements navaient pas connu de rupture de stocks concernant ces produits au cours des
six mois prcdant lvaluation. Les deux produits les plus frquemment en rupture de stock
dans cette valuation taient la benzylpnicilline et les prservatifs34.
Lobtention dune utilisation approprie des mdicaments reste une gageure. Labsence de
dispensateurs correctement forms dans les dispensaires des structures sanitaires signifie que
la tche de conseil des patients sur lutilisation approprie des mdicaments qui leur sont
prescrits repose principalement sur le prescripteur. Les diffrents programmes du Ministre
de la Sant ont labor des recommandations thrapeutiques spcifiques des pathologies ou
des tats de sant (comme voqu prcdemment) pour aider les prescripteurs, celles-ci sont
cependant uniquement distribues dans les structures sanitaires du secteur public. Il nexiste
pas de comit du mdicament et thrapeutique au niveau de lhpital, mais chaque hpital
possde un comit technique charg de surveiller les pratiques de prescription lhpital et
de recommander des modifications si ncessaire.
Ventes et recouvrement de cots (accessibilit conomique)
Comme cela a dj t mentionn, le recouvrement de cots est un lment essentiel du
systme de sant du Bnin. Comme le montre le Tableau 12, en 2003 la vente de produits
pharmaceutiques reprsentait 71 % des fonds de recouvrement des cots tandis que le cot
des achats de produits pharmaceutiques reprsentait seulement 39 % des dpenses totales des
fonds de recouvrement des cots. La vente de produits pharmaceutiques est donc la source
principale de financement pour les structures sanitaires et elle soutient leurs oprations. Cette
dpendance des produits pharmaceutiques peut expliquer la rticence vis--vis de la matrise
de leurs prix de vente dans le secteur public. Une discussion supplmentaire du systme de
recouvrement des cots se trouve dans la section Financement des services de sant.
Tableau 12. Part des recettes et dpenses concernant les produits pharmaceutiques
sur les fonds de recouvrement des cots en 2003 (FCFA)
Recettes
Dpenses
Mdicaments et
consommables
Tout
Pourcentage
3 125 955 087

1 656 508 006
4 381 841 212

4 265 128 821
71 %
39 %
Source : Ministre de la Sant Publique. 2005. Annuaire des statistiques sanitaires 2004. Rpublique du Bnin.
33
Prservatifs, amoxicilline, cotrimoxazole, fumarate de fer, acide folique, mtronidazole, paractamol, chloroquine,
benzylpnicilline.
34
Sourou Gbangbade, Hounsa Assomption, et Lynne Franco-Miller. 2006. Bnin : Les effets du Fonds mondial sur le
systme de sant. Rapport provisoire de suivi 2005. PHR Plus.
70
Conclusions
Le secteur pharmaceutique du Bnin semble assez bien structur ; cependant la mise en
uvre des lois et des politiques existantes reste problmatique.
Points forts
Des lois, dcrets et politiques assez compltes concernant le secteur pharmaceutique ont
t labors et un recueil est disponible.

Un systme appropri est en place pour la slection des mdicaments essentiels et pour la
rvision et la mise jour de la LME.

Les mthodes dapprovisionnement du secteur public sont bien dfinies et elles sont
conformes aux exigences internationales.

Lagence dapprovisionnement, la CAME, gnre actuellement un financement suffisant
pour soutenir son fonctionnement quotidien.

Des outils de gestion des stocks, comme les fiches et les registres de stock utiliss dans les
formations sanitaires, ont t labors diffuss.

Points faibles
La capacit en ressources humaines et financires est limite tous les niveaux du systme
de sant pour lapplication des lois et dispositions rglementaires rgissant le secteur

pharmaceutique.
Il nexiste aucune loi ou politique pour la gestion des dons de produits pharmaceutiques,
or elles sont indispensables pour offrir un guide sur la manire de traiter ces produits tant
au niveau central que priphrique.
Le Laboratoire National de Contrle de la Qualit des Mdicaments na pas la capacit en
financement, quipement et ressources humaines pour rpondre au contrle de la qualit

exig du secteur pharmaceutique.
La CAME a une capacit de stockage insuffisante, en particulier dans son dpt central.
La CAME ne facture pas de frais de manutention pour la gestion des produits quelle
stocke dans ses entrepts pour le compte dautres programmes ou bailleur de fonds. Cette
situation pourrait potentiellement affecter sa sant financire.
Le systme dinformation sanitaire (SIS) de la CAME ne recueille pas dinformations sur
les stocks et il nexiste pas de systme dinformation spar pour la gestion des produits
pharmaceutiques.
La capacit des tablissements au niveau priphrique dterminer des estimations justes
long terme de leurs besoins pharmaceutiques est insuffisante. Cette situation contribue
la difficult que rencontre la CAME quantifier les besoins dans le cadre du processus
dapprovisionnement et elle entrane des ruptures de stocks de certains produits.
71
La vente des mdicaments sur le march informel reste un des obstacles majeurs une
utilisation rationnelle des mdicaments. Limportance accorde aux messages

dinformation, ducation et communication pour rsoudre le problme pourrait tre
insuffisante pour rpondre ce dfi. Il est galement ncessaire daugmenter laccs aux
pharmacies prives agres et aux dpts pharmaceutiques.
Il nexiste pas de politique pour rglementer la vente de produits pharmaceutiques dans le
secteur public ; chaque structure sanitaire est ainsi libre de fixer le prix des produits
quelle vend. La vente de produits pharmaceutiques est la premire source de revenus des
structures sanitaires.
Systmes dinformation sanitaire

Un systme dinformation sanitaire est un ensemble de composantes et de procdures
organiss dans le but de gnrer des informations qui amlioreront les dcisions relatives la
gestion des soins de sant tous les niveaux du systme sanitaire35 . Il comprend un nombre
de sous-systmes dont certains ne sont pas forcment intgrs ou lis. Le niveau dintgration
de ces sous-systmes dfinit gnralement la force dun systme dinformation sanitaire.
Au Bnin, le systme principal, charg de fournir les informations aux planificateurs et
dcideurs en matire de sant, est appel le Systme National dInformation et de Gestion
Sanitaire ; il a t tabli par le Ministre de la Sant en 1990. Ce systme est actuellement
gr par lUnit de Statistiques et de Documentation de la Direction de la Programmation et
de la Prospective.
Le cadre conceptuel du SNIGS reflte celui de la structure pyramidale du systme de sant. Il
a pour objectif gnral de contribuer la dfinition, la mise en uvre et au suivi de la
politique de sant nationale et de fournir des informations pertinentes et fiables en matire de
planification, gestion, mise en uvre, suivi et valuation des interventions sanitaires tous
les niveaux de la pyramide. Ses objectifs spcifiques sont numrs ci-aprs.
Au niveau priphrique :
Recueillir les informations, en faire la synthse et les transmettre au niveau

intermdiaire
Faciliter le retour dinformation, la gestion des ressources et la supervision des

activits
Analyser les donnes afin de prendre les mesures appropries
Au niveau intermdiaire :
Recueillir, saisir et stocker dans le systme SNIGS les informations sanitaires et les
donnes relatives aux diverses ressources des tablissements de sant et des hpitaux
dpartementaux
35
M. Islam. 2006. Health Systems Assessment Approach: A How-To Manual. Soumis au USAID en collaboration avec
Health Systems 20/20 Project (HS20/20), Partners for Helath Reformplus, Quality Assurance Project et Rational
Pharmaceutical Management Plus Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health.
72
Faciliter la prise de dcision par le traitement et lanalyse des donnes
Garantir le retour dinformation
Faire la synthse et transmettre les informations au niveau central
Au niveau central :
Dfinir et harmoniser le recueil des donnes et les outils de cration de rapports et

assurer leur mise en uvre
Traiter et analyser les informations transmises par les niveaux intermdiaire et

priphrique
Produire des informations permettant le suivi et lvaluation de lavancement des

grands programmes sanitaires et de leur impact sur la sant de la population
Fournir des informations opportunes sur les maladies prsentant le plus grand risque
dpidmie (cholra, mningite, fivre jaune)
Garantir ltablissement dun systme de base de donnes associant les informations

sur la sant de la population et le systme de sant en gnral
Fournir des informations et des indicateurs sanitaires permettant le suivi des

diffrentes ressources sanitaires
Identifier les thmes de recherche oprationnelle
Faciliter le retour dinformation afin que tous les acteurs de la sant puissent intgrer
leurs interventions dans un contexte global
Analyse du systme dinformation sanitaire du Bnin

Seize ans aprs sa cration, le systme principal de gestion des informations sanitaires du
Bnin (SNIGS) est maintenant bien tabli, fonctionnel et utile ses usagers. Ses objectifs
sont clairs et des mcanismes de mise en uvre ont t mis en place pour garantir la
ralisation de ces objectifs. Par exemple, de nombreux outils, accompagns dinstructions et
de conseils sur la manire de les utiliser, ont t mis au point afin de faciliter le recueil des
donnes et ils sont utiliss tous les niveaux de la pyramide. La plupart de ces outils et
formulaires sont clairs et simples utiliser et les personnes remplissant les fiches semblent
capables daccomplir cette tche. Dans chaque zone sanitaire et dpartement de sant, les
statisticiens saisissent et rassemblent les donnes transmettre au niveau central. Les donnes
sont gnralement exploites tous les niveaux du systme de sant des fins de
planification.
LAnnuaire des statistiques sanitaires, qui est le rapport majeur du SNIGS et lun des
principaux documents utiliss par les autorits sanitaires pour la surveillance
pidmiologique et la planification, fait lobjet dune publication annuelle. Le retour
dinformation du niveau central vers le niveau priphrique se fait par la publication et la
diffusion de lannuaire des statistiques et par le bulletin dinformation intitul Rtrosnigs . La publication de ce bulletin est trimestrielle et il contient des informations sur les
73
tendances et les schmas des maladies. Un retour dinformation se produit galement au

cours de runions organises par les autorits zonales qui rassemblent les reprsentants des
hpitaux et des centres de sant au niveau de la zone, de la commune et de larrondissement.
Le systme est capable de recueillir les donnes et de gnrer les rapports sur la plupart des
indicateurs de ltat de sant qui sont couramment admis par les sources internationales,
savoir le nombre de lits dhpital pour 1 000 habitants, la prvalence du VIH chez les
femmes enceintes ges de 15 24 ans,le taux de prvalence des mthodes contraceptives, et
le rapport de mortalit maternelle dclar par les autorits nationales. Cependant, le SNIGS
ne recueille pas les donnes relatives la prvalence du VIH chez les femmes enceintes ges
de 15 49 ans, ni la proportion denfants de 5 ans ayant un poids insuffisant pour leur ge.
Le systme SNIGS doit ses points forts aux diverses valuations auxquelles il a t soumis au
cours de ces 15 dernires annes et aux nombreuses amliorations apportes. Le systme a
galement bnfici du soutien du gouvernement franais, qui a malheureusement pris fin il y
a quelques annes. Malgr ces points forts, le systme comporte un certain nombre de
faiblesses limitant ses performances. Lanalyse de ces points faibles continue en examinant
certaines caractristiques dun systme dinformation sanitaire performant.
Intgration et liens entre les systmes
Le Bnin dispose de nombreux sous-systmes dinformation sanitaire dont certains sont
intgrs au SNIGS ou y sont plus ou moins lis tandis que dautres sont compltement
indpendants du SNIGS. Lnumration ci-dessous prsente lventail des sous-systmes
dinformation sanitaire au Bnin :
Un sous-systme de surveillance pidmiologique de routine recueille les
informations au niveau des formations sanitaires et tablit des rapports mensuels

laide des outils fournis par le SNIGS. Cependant, les informations relatives aux
grandes maladies transmissibles (mningite, fivre jaune, polio, variole, ttanos
nonatal et cholra) doivent faire lobjet dun rapport hebdomadaire par le Systme
Intgr de Surveillance des Maladies et de la Riposte (SIMR) gr par la Direction de
la Protection Sanitaire. Cette direction utilise ses propres outils pour recueillir les
donnes de surveillance hebdomadaires. la fin de lanne, le personnel du SNIGS
rencontre le personnel du SIMR pour comparer et valider les donnes.
Un sous-systme de gnration de rapports administratifs de routine recueille les

informations sur le personnel, les mdicaments, les finances et les quipements. Le
recueil de ces informations se fait galement au niveau des structures sanitaires
laide des formulaires fournis par le SNIGS. Toutefois, la Direction des Ressources
Humaines recueille ses propres informations sur le personnel laide de formulaires
qui lui sont propres. Elle possde galement sa propre base de donnes pour stocker
ces informations.
Un sous-systme de gnration de rapports sur la sant maternelle et infantile. Le

recueil de ces informations se fait galement au niveau des structures sanitaires par
lintermdiaire du systme SNIGS. Le PEV utilise ce sous-systme pour recueillir ses
informations. Nanmoins, la Direction de la Sant Maternelle et Infantile recueille des
informations supplmentaires en se servant de ses propres formulaires.
74
Un sous-systme de gnration de rapports sur les programmes spciaux, comme ceux

concernant la lutte contre la tuberculose, le paludisme et le VIH/SIDA. Ces
programmes effectuent le recueil de leurs propres donnes avec leurs propres
formulaires de collecte. Certaines de ces donnes sont acquises via le sous-systme de
rapports pidmiologiques du SNIGS. Les programmes peuvent partager leurs
rapports avec le SNIGS, mais ils ny sont pas obligs.
Un sous-systme denregistrement des vnements vitaux tels que les naissances et

les dcs. Le SNIGS recueille ces informations au niveau des structures sanitaires,
mais celles-ci sont galement recueillies par le Ministre de lIntrieur qui partage ses
rapports ou les informations spcifiques avec le SNIGS, sa demande.
Les donnes de recensement de la population. Ces donnes sont recueillies et stockes

au sein de lInstitut National des Statistiques et dAnalyses conomiques (INSAE).
Le SNIGS demande des rapports ou des informations spcifiques lINSAE et extrait
les donnes dont il a besoin.
Des enqutes sur la population et dautres grandes enqutes sont menes aux fins de
recherche mais aussi de suivi et dvaluation des programmes de prestations de
services de sant particuliers. Celles-ci sont gnralement ralises par dautres
ministres ou organisations. Le SNIGS demande parfois les rapports de ces enqutes,
mais les institutions charges de recueillir ces donnes ne sont pas obliges de les
partager avec le SNIGS. Le SNIGS collabore parfois avec les institutions menant ces
enqutes. Par exemple, le SNIGS est impliqu dans lEDS 2006 qui est actuellement
prpare par lINSAE. La dernire enqute sur la dmographie et la sant a t
conduite en 2001.
La Figure 18 illustre la circulation des informations au sein du SNIGS et des autres soussystmes lis au SNIGS. Linformation va du niveau priphrique (CSA et CSC) au niveau
de la zone sanitaire et de l elle est transmise au niveau dpartemental (DDS) puis au niveau
central. Le retour dinformation passe du niveau central au niveau dpartemental et ensuite au
niveau zonal. Ce dernier assure que linformation renvoye est partage au niveau du
centre de sant (CSA et CSC).
Outre les informations recueillies par le SNIGS dans les structures sanitaires pour les
acheminer selon le parcours dcrit ci-dessus, certaines directions techniques et certains
programmes au niveau central du Ministre de la Sant recueillent des donnes
supplmentaires dans les structures sanitaires pour ltablissement de rapports ncessaires.
Cela alourdit encore la charge de travail du personnel infirmier et des sages-femmes qui
doivent produire plusieurs rapports, parfois dans des dlais trs courts, tout en continuant de
fournir des soins de qualit aux patients. Certaines directions recueillent les mmes
informations dj recueillies par le SNIGS des priodes diffrentes et laide de fiches
diffrentes. Ce manque de coordination donne lieu une duplication des efforts et accrot le
nombre derreurs dans la collecte de donnes. Par consquent, le personnel du SNIGS passe
beaucoup de temps harmoniser ses propres donnes avec celles recueillies par dautres
directions afin de vrifier que tous les chiffres sont identiques.
75
Niveau
central
DPP/SSD
DDS
DDS
Idem
Zone Sanitaire
Zone Sanitaire
Disquettes
dexport
Centre de
Sant de
Commune
Centre de
Sant de
Commune
Rapports
mensuels
Remonte
des donnes
Complments et
rtro
information
CSA
CSA
CSA
CSA
Directions
Techniques,
Projet/Programmes et
Organismes, au niveau
international
Source : DPP, SSD.

Notes : Le SSD (Service des Statistiques et de la Documentation) fait partie de la DPP (Direction de la
Programmation et de la Prospective) du niveau central. La DDS (Direction Dpartementale de la Sant) est
lorgane administratif rgional.
Figure 18. Circulation de linformation au sein du SNIGS
76
Les autres sous-systmes non intgrs au SNIGS sont notamment ceux qui sont hbergs
ailleurs, comme les donnes de ltat civil, les donnes de recensement, lanalyse des
comptes nationaux de la sant, les grandes enqutes sanitaires (par ex. lEDS) et les
informations recueillies dans des tablissements privs ( lexception des ONG
confessionnelles dont les rapports transitent par le systme SNIGS).
Cette description du SNIGS et des autres sous-systmes dmontre que des informations
sanitaires diverses sont recueillies au Bnin. Bien que le SNIGS possde les informations de
base ncessaires la planification et la prise de dcision, il ne rcupre pas suffisamment
les donnes sanitaires recueillies par dautres sous-systmes qui ne lui sont pas rattachs.
Laccs au paysage complet des donnes sanitaires recueillies dans le pays permettrait
certainement damliorer la planification et la prise de dcision en matire de sant.
Ressources, politiques et dispositions rglementaires
Le SNIGS dpend du budget du Ministre de la Sant pour couvrir certains postes comme le
personnel dvolu aux informations sanitaires et aux statistiques ; les quipements et logiciels
de traitement des donnes et de gnration de rapports ; les dossiers darchives, les
formulaires, la papeterie ; les instruments ou les fiches de recueil de donnes, de stockage et
dtablissement de rapports ; la formation spcifique au SIS et les frais dexploitation lis la
collecte et la diffusion des donnes. Jusqu une date rcente, le systme bnficiait du
soutien de la Coopration Franaise, mais depuis que celui-ci a pris fin, le seul budget du
gouvernement ne permet pas de prendre en charge tout le systme et accrotre son efficacit.
Par exemple, les informations au niveau des centres de sant priphriques (CSC et CSA)
sont encore saisies et totalises manuellement en raison de labsence dordinateurs et
dlectricit ; le personnel infirmier et les sages-femmes sont en nombre insuffisant pour
assurer conjointement les soins et les fonctions de gnration de rapports (le SIS est peru
comme un fardeau) et les ressources ne sont pas assez nombreuses pour former des personnes
utiliser le SIS alors quune rotation constante du personnel oblige sans cesse former les
nouveaux arrivants, notamment ceux qui ne connaissent pas le systme.
Par ailleurs, un certain nombre de structures sanitaires ne disposent pas de formulaires de
rapports car la DPP ne possde pas les ressources suffisantes pour mettre ces formulaires et
les instructions qui les accompagnent la disposition de toutes les formations sanitaires ou
denvoyer de nouveaux formulaires en cas de perte ou de dtrioration des originaux. De
plus, labsence de rseau lectronique reliant les diffrents points de recueil des donnes ne
facilite pas la circulation rapide des informations entre les diffrents niveaux du SNIGS et
entre le systme SNIGS lui-mme et les autres sous-systmes, et rciproquement.
lheure actuelle, aucune politique, lgislation, ni disposition rglementaire noblige les
tablissements de sant privs fournir au SNIGS des rapports sur des prestations et des
activits prcises. Comme mentionn prcdemment, seules les ONG confessionnelles
fournissent des informations au SNIGS dans le cadre dun protocole daccord conclu entre
ces ONG et le Ministre de la Sant. Le nouveau mcanisme de collaboration entre les
secteurs public et priv fait natre lespoir que les deux secteurs partageront leurs ressources
et leurs informations.
77
Disponibilit et qualit des donnes

Le document Systme National dInformation et de Gestion Sanitaire : Guide dInstructions
pour les Outils du SNIGS fournit des normes et directives claires sur les procdures de recueil
des donnes et de gnration de rapports. Il existe deux grandes catgories doutils : (1) des
registres, des formulaires, des fiches et des dossiers darchives pour un usage local
(informations cliniques, stocks de mdicaments, informations sur les services de sant
maternelle et infantile) et (2) des formulaires de rapports. Les formulaires de rapports peuvent
tre diviss en trois catgories : (1) les communications sur les finances et la gestion (rapports
sur ltat des finances, les quipements, les stocks de vaccins et le personnel) ; (2) les fiches
cliniques (rapports pidmiologiques, rsum des services cliniques) ; (3) les fiches de sant
maternelle et infantile (rapports dactivits de SMI ou de vaccination des enfants). Les
rapports financiers, cliniques ou pidmiologiques et SMI sont prsents chaque mois dun
niveau lautre ; les rapports sur les quipements sont remis deux fois par an tandis que les
rapports sur le personnel sont communiqus sur une base annuelle. Les rapports
pidmiologiques concernant les grandes maladies transmissibles sont remis un rythme
hebdomadaire la Direction Nationale de la Protection Sanitaire via le SIMR. Ils sont
galement envoys au SNIGS une fois par mois selon le calendrier normal de soumission des
rapports.
Les supports du SNIGS ont t modifis au fil des ans pour faciliter le recueil des donnes.
Toutefois, parmi les personnes que lquipe a interroges, certaines ont dclar prouver des
difficults complter la fiche de rapport pidmiologique B5. Jusqu prsent, le taux de
remonte des rapports au systme central du SNIGS a t excellent (plus de 97 %). Lorsque
le taux est infrieur 97 %, le personnel du SNIGS recueille les rapports manquants auprs
des structures sanitaires, tous niveaux confondus. Le respect des dlais de remise des rapports
est surveill par le personnel du SNIGS, mais les rapports ne sont pas toujours dlivrs dans
les temps. Le personnel du SNIGS na pas les moyens daller rgulirement sur le terrain
pour chercher les rapports manquants, mais il parvient obtenir toutes les informations pour
la fin de lanne, cest--dire pour la publication de lAnnuaire des statistiques sanitaires du
SNIGS.
La qualit des donnes reste un problme car les rapports ne sont pas exempts derreurs. Une
valuation interne du SNIGS, mene en 1999, a rvl que la proportion des erreurs
contenues dans les rapports transmis ntait pas significative. En revanche, les donnes
pidmiologiques incluaient des erreurs et des distorsions considrables (par exemple 74 %
des rapports sur les nouveaux cas contenaient des erreurs). Depuis ce moment-la, le personnel
du SNIGS a intensifi ses efforts pour corriger et valider toutes les donnes des rapports. Il
effectue des visites de contrle pendant lesquelles il vrifie certains des rapports transmis,
particulirement lorsque les donnes ne semblent pas fiables. Malheureusement, ces visites
ne se droulent pas intervalles rguliers pendant toute lanne et ne couvrent pas lensemble
des structures sanitaires en raison des ressources limites. Nanmoins, un audit gnral de
qualit des donnes est pratiqu la fin de lanne avant la publication de lannuaire des
statistiques. Les bases de donnes dpartementales du SNIGS sont alors contrles avec soin
aprs un audit prliminaire sur le site des formations sanitaires, en utilisant les dossiers des
patients et les autres fiches que les tablissements sont censs remplir. Les donnes du
SNIGS sont galement compares des donnes similaires recueillies par des sous-systmes
parallles (systme Virtualia de la DRH, systme SMIR de la DNPS) pour garantir la
cohrence des donnes. La finalisation et la validation de toutes ces donnes prennent
souvent beaucoup de temps, ce qui rend difficile la publication de lannuaire des statistiques
78
dans les dlais. Malheureusement, les retards desquels souffrent la soumission des rapports au
SNIGS et donc la publication de lAnnuaire des statistiques sanitaires affectent la
planification, qui ncessite des informations exactes, opportunes et lheure.
Des efforts sont actuellement faits au niveau zonal pour vrifier la qualit des donnes avant
leur transmission. Toutefois, le manque de formation du personnel en ce qui concerne
lutilisation des outils de recueil des donnes (d en grande partie la rotation constante du
personnel) et labsence de ces outils dans certaines formations sanitaires ont eu une incidence
ngative sur la qualit des donnes. Pour remdier la situation, certains projets incluent des
formations en collecte de donnes SNIGS et en gnration de rapports dans leurs activits.
Cest le cas du projet PROSAF dans les dpartements Borgou/Alibori.
Les formations sanitaires doivent remettre quatre rapports par mois en moyenne, ce qui est un
fardeau pour le personnel infirmier et les sages-femmes chargs de prparer ces rapports. Les
entretiens ont montr que certains dentre eux nont pas assez de temps pour accomplir leurs
tches cliniques et prparer les rapports, ce qui les entrane remplir les fiches de rapports
rapidement et les transmettre lchelon suprieur sans avoir eu le temps de les relire.
Quant aux mdecins chargs dexaminer les rapports, certains les valident sans contrler leur
qualit.
Analyse et utilisation des donnes
La capacit analyser les informations en bas de lchelle du systme (CSC, CSA) est encore
limite en raison du manque dordinateurs et de personnel bien form lanalyse des donnes
ou aux statistiques. Nanmoins, au niveau de la zone sanitaire et de la DDS, il existe des
statisticiens qui analysent les donnes avant de les transmettre au niveau central. Les donnes
ne sont pas assez largement dissmines pour tre disponibles pour toute personne en ayant
besoin. La dissmination (ou rtro-information) se produit gnralement par lintermdiaire
de lAnnuaire des statistiques sanitaires et par le bulletin dinformation Rtro-snigs .
Cependant, un certain nombre de personnes interroges au niveau priphrique dclarent
quelles ne reoivent pas le bulletin dinformation Rtro-snigs ou le reoivent avec
beaucoup de retard. Certaines ne savent pas que lAnnuaire des statistiques sanitaires existe.
De plus, ces publications nont jusqu prsent pas t diffuses via le site Internet du
Ministre de la Sant, ce qui serait un moyen datteindre une audience plus large.
Conclusion
Le caractre fonctionnel du SNIGS est son plus grand point fort. La conception du systme
est bonne et le systme est fonctionnel dans lensemble et reconnu comme outil important
pour la planification, la gestion et la prise de dcision. Ses principaux points faibles sont les
suivants :
Un manque dintgration ou de liens entre les divers systmes dinformation sanitaire,

ce qui ne permet pas davoir une vision claire et exhaustive des donnes sanitaires
produites dans le pays
Un manque de coordination dans le recueil de donnes au sein du SNIGS et dans

certaines directions techniques, ce qui aboutit une duplication des efforts et alourdit
la charge de travail des formations sanitaires
79
Un manque de ressources (ordinateurs, lectricit) et de formation du personnel des

formations sanitaires en matire de recueil, danalyse des donnes et de gnration de
rapports
Un manque de ressources humaines pour une supervision frquente et des contrles

rguliers de la qualit des donnes
Un manque de lois ou de dispositions rglementaires obligeant les tablissements de

sant privs fournir des informations au SNIGS
Lincapacit du SNIGS fournir des informations compltes et trs rcentes quand on

en a besoin pour la planification ( cause des retards dans la soumission des rapports
et la publication des statistiques aussi bien que la manque dinformation sur le secteur
priv, sauf les ONG confessionnelles)
Une diffusion et une utilisation limites de lannuaire des statistiques et du bulletin

dinformation Rtro-snigs
Le manque dune base solide de soutien financier constitue la plus grande menace qui pse
sur le systme. Le gouvernement est la seule source de soutien qui nest pas suffisante et a
peu de chances daugmenter en raison de nombreuses autres grandes priorits sanitaires. En
complment du soutien du gouvernement, le systme aurait besoin dautres sources de
soutien pour continuer fournir des informations pertinentes, fiables et dactualit aux
dcideurs en matire de sant et aux utilisateurs des informations sanitaires.
Les statistiques SNIGS ne sont pas exploites uniquement par le gouvernement, mais aussi
par les bailleurs de fonds soutenant le secteur de la sant du Bnin. La mise en place actuelle
de la nouvelle stratgie sanitaire du gouvernement devrait tre loccasion de demander un
soutien aux bailleurs de fonds qui comptent dj sur les donnes SNIGS pour justifier et
programmer leurs projets.
Options pour surmonter les points faibles et les menaces
LAnnexe 1 rcapitule les options prendre en compte pour amliorer les performances du
SNIGS. Comme il est impossible de sattaquer aux points faibles identifis sans un soutien
renforc (dordre financier ou matriel), loption principale consisterait rclamer une ligne
de poste pour le SIS dans le budget de chaque programme ou projet financ par des bailleurs
de fonds. Le Ministre de la Sant a galement besoin daugmenter lenveloppe budgtaire du
SIS.
Implication du secteur priv

Cette section aborde le climat global de lactivit du secteur priv au Bnin et la taille et
ltendue de la participation du secteur priv pour la sant. Elle identifie les initiatives en
cours visant renforcer limplication du secteur priv pour la sant et suggre dautres
possibilits prendre en compte. Bien que le climat gnral des affaires soit difficile au
Bnin, le secteur de la sant bnficie dune grande diversit dacteurs du secteur priv qui
sont des allis rels et potentiels pour renforcer le systme sanitaire. Le principal dfi
relever par le gouvernement est la mobilisation de ces acteurs du secteur priv de manire
80
stimuler leurs contributions lamlioration de la sant publique. Pour y parvenir plus

efficacement, le gouvernement a probablement besoin didentifier les intrts communs et de
miser plutt sur linfluence, la persuasion morale et les mesures incitatives positives que sur
des mesures rglementaires directes.
Analyse
Environnement gnral des affaires et climat dinvestissement
Lenvironnement des affaires du Bnin pose dans son ensemble une vritable gageure.
Lindice de comptitivit de croissance du Forum conomique Mondial de 2004 classe le
Bnin au 114e rang des 117 pays tudis. Cet indice mesure un large ventail de facteurs qui
ont une incidence sur le climat des affaires dune conomie et qui sont des lments cls
dune croissance conomique durable. En 2004, la Banque Mondiale a class le Bnin la
129e place sur 155 pays dans le calcul de son indice de Pratique des affaires . Le Bnin ne
prsente pas une conomie bien diversifie et le secteur industriel en particulier est sousdvelopp. Le secteur tertiaire et lagriculture forment 85 % de lensemble de lactivit
conomique. Lemploi dans le secteur structur de lconomie est faible et la perception des
impts reste difficile.
La grande communaut des affaires peut tre une allie importante pour soutenir le systme
sanitaire et contribuer instaurer des changements qui conduiront une couverture des
services plus grande, une meilleure sant des travailleurs et une conomie plus
comptitive. Plusieurs institutions encouragent et consolident les initiatives prives. Le
Ministre de lIndustrie, du Commerce et de la Promotion de lEmploi supervise les activits
commerciales. La Chambre de Commerce offre un lieu daccueil pour les changes entre le
gouvernement et le secteur priv. Le Conseil National du Patronat du Bnin reprsente les
intrts du monde des affaires. Le Centre de Promotion et dEncadrement des Petites et
Moyennes Entreprises aide les entrepreneurs, les hommes daffaires et les investisseurs
bninois et trangers laborer des projets ralisables, obtenir un financement et des
services de conseil. PromoBenin est le promoteur de partenariats de commerce et
dinvestissements entre les entreprises bninoises et les partenaires trangers. La Fondation
de lEntrepreneurship du Bnin favorise les donations aux petites et moyennes entreprises.
Le Bnin bnficie dun secteur bancaire actif, avec des agences de lECOBANK, de la
Continental Bank-Benin, de la Socit Gnrale de Banques au Bnin, de la Banque
dAfrique et de la Banque Internationale du Bnin, entre autres. Le Bnin bnficie
galement dune activit de conseil bien tablie avec des entreprises locales et au moins une
socit associe un grand groupe de conseil international. Pour mieux comprendre le
systme de sant, il serait utile den savoir plus sur le positionnement du secteur priv de la
sant au sein du milieu des affaires et sur sa capacit obtenir facilement les services
bancaires et le conseil ncessaires.
Taille et composition du secteur priv dans le domaine de la sant
Au Bnin, le secteur priv prsente une trs grande diversit et inclut le personnel infirmier,
les mdecins, les dentistes et les sages-femmes exerant titre libral ; les hpitaux but
lucratif et les hpitaux religieux but non lucratif ; les pharmacies, les laboratoires, les
fournisseurs dquipements mdicaux et les grossistes en mdicaments ; les praticiens
traditionnels ; les compagnies dassurance sant facultatives, les mutuelles complmentaires,
81
et les grandes entreprises dotes dune infirmerie et procurant dautres services de sant
leurs employs ; les associations de dfense des consommateurs et les ONG. On peut
galement considrer la solide presse indpendante du Bnin comme un acteur majeur du
secteur priv dans le domaine de la sant.
Mdecins, dentistes et sages-femmes exerant titre libral
Avant 1986, presque tous les professionnels de la sant taient embauchs par ltat la fin
de leurs tudes. Lorsque le gouvernement du Bnin a cess de recruter automatiquement tous
les nouveaux professionnels de la sant, certains dentre eux ont commenc prospecter le
secteur priv. Cette pratique ponctuelle sest poursuivie jusquen 1997 lorsque la loi n1997020 a autoris lexercice priv de la mdecine et a tabli les exigences et procdures
affrentes.
Dsormais, le Ministre de la Sant sappuie sur une procdure bien dfinie pour autoriser
lexercice priv de la mdecine. Les demandeurs prsentent leurs dossiers la DNPS
dpendant du Ministre. La DNPS convoque une commission technique compose des
directeurs du Ministre de la Sant, des conseils de lOrdre des divers professionnels, des
associations et des syndicats pour tudier les demandes. Le conseil de lOrdre concern
effectue une vrification physique du lieu dexercice propos et donne sa recommandation.
La commission technique suit gnralement cette recommandation. Bien que les
professionnels de la sant qui travaillent dans le secteur public naient lgalement pas le droit
de travailler dans le priv, cette pratique semble relativement courante. Le Ministre de
lIntrieur, de la Scurit et de la Dcentralisation enregistre galement les praticiens privs
du secteur de la sant bien que les dtails de cette procdure ne soient pas connus des auteurs.
Mme si le gouvernement du Bnin dispose en principe de procdures bien tablies en ce qui
concerne lautorisation de lexercice priv de la mdecine, en pratique de nombreux
mdecins et autres professionnels exercent dans le secteur priv sans lautorisation du
Ministre de la Sant ou son insu. Cette situation est illustre par une enqute effectue en
2005 auprs des praticiens privs de quatre dpartements (Borgou, Alibori, Mono et Couffo).
Sur les 231 cabinets privs interrogs, seulement 28 (12 %) taient autoriss. Cette absence
dautorisation des praticiens libraux cre un certain nombre de problmes. Tout dabord, le
Ministre de la Sant est dans limpossibilit de garantir et de surveiller loffre ou la qualit
des services de ces prestataires. Ensuite, les praticiens exerant sans autorisation sont peu
susceptibles de collaborer spontanment avec le Ministre pour aborder les problmes de
sant publique. Enfin, en raison des relations que les praticiens non autoriss nouent avec
leurs patients et les autorits locales, il est difficile pour le Ministre de la Sant de les
empcher dexercer mme sils ne satisfont pas les critres techniques de qualit. Le Bnin
estime avoir 1 500 mdecins (dont 571 sont membres de lOrdre des Mdecins),
230 pharmaciens (dont tous sont membres de lOrdre des Pharmaciens) et plus de
3 000 sages-femmes (dont 580 sont inscrites lOrdre des Sages-femmes).
Prpondrance des cabinets de soins infirmiers libraux
Lenqute ci-dessus, effectue par la DNPS en 2005 et portant sur les praticiens libraux,
offre galement une image partielle de la composition du secteur priv dans le domaine des
soins de sant. Sur les 231 cabinets privs identifis, la grande majorit (74 %) pratiquait soit
uniquement des soins infirmiers standard soit des soins infirmiers et des accouchements sans
complication. (Ce dernier type de cabinet tant probablement des cabinets de sages-femmes.)
82
Les cabinets mdicaux reprsentaient moins de 6 % de la totalit. Seulement 3 des

231 praticiens taient dentistes et 1 seulement tait un laboratoire mdical. Les rsultats de
cette enqute comportent un lment restrictif du fait que les pharmaciens ou les praticiens
traditionnels ntaient pas inclus. En 2003, une autre enqute du Ministre de la Sant dans
quatre autres dpartements (Zou, Collines, Donga et Atacora) incluait les praticiens
traditionnels et a rvl que ceux-ci comptaient pour 8 % des prestataires de services du
priv. Comme en 2005, lenqute de 2003 a galement montr que les cabinets de soins
infirmiers, incluant ou non les prestations daccouchements sans complication, reprsentaient
71 % de toutes les formations sanitaires tudies dans le secteur priv.
Ces rsultats suggrent que les professions dinfirmiers et de sages-femmes contribuent
probablement une large part des soins de sant dans le secteur priv, particulirement dans
les zones rurales. Ces rsultats sont importants parce que le suivi de lactivit du secteur priv
par le Ministre de la Sant au moyen du SNIGS ne se concentre pas actuellement sur les
activits des cabinets dinfirmiers et de sages-femmes. Les rsultats de lenqute suggrent
galement quil est ncessaire davoir plus dinformations sur la nature et le volume des
prestations offertes par les consultations des cabinets dinfirmiers et de sages-femmes. Ils
suggrent que les efforts visant intensifier limplication du secteur priv dans le domaine de
la sant doivent rechercher activement la participation du personnel infirmier et des sagesfemmes. Le Ministre de la Sant pourrait aussi attirer plus lattention sur lautorisation des
soins infirmiers privs. Le personnel infirmier et les sages-femmes exerant titre individuel
seront probablement confronts aux problmes de la formation continue et de laccs des
comptences spcialises pour traiter des cas moins courants ou compliqus.
Hpitaux du secteur priv
Selon le rapport provisoire publi en mars 2006 sur les comptes nationaux de sant du Bnin
de 2003, les dpenses dans les cliniques et hpitaux du secteur priv reprsentent 7 % des
dpenses totales de sant. Ce chiffre est comparer avec les hpitaux administrs par le
Ministre de la Sant qui comptent pour 18 % des dpenses totales de sant (ou, si lon inclut
tous les hpitaux publics y compris ceux des autres ministres, qui reprsentent 19 % des
dpenses totales de sant).
Hpitaux religieux but non lucratif
Les hpitaux religieux but non lucratif sont bien intgrs dans le systme sanitaire du Bnin
et contribuent de manire importante aux prestations de service des hpitaux de zone dans
leur ensemble. Onze hpitaux religieux but non lucratif fonctionnent comme hpitaux de
zone et transmettent des donnes statistiques au Ministre de la Sant. Celles-ci permettent de
comparer les taux doccupation moyens et les dures des hospitalisations dans les
tablissements de zone qui sont des hpitaux religieux privs et ceux qui sont des hpitaux
publics administrs par le Ministre de la Sant. Cette comparaison, illustre par le Tableau
13, rvle que les hpitaux confessionnels ont un taux de prestations de service bien plus
lev que celui des hpitaux publics. Les 1 109 lits dans les hpitaux religieux enregistrent
une dure de sjour moyenne de 6,3 jours et un taux doccupation moyen de 81 %. Ces
chiffres contrastent avec les 1 054 lits dans les hpitaux publics de zone dont la dure
moyenne de sjour est de 2,9 jours avec un taux doccupation de 23 %. Les hpitaux
religieux de zone, avec la moiti du nombre total de lits dhpitaux au niveau de la zone
fournissent 63 % de toutes les hospitalisations et 79 % de tous les jours de soins
ambulatoires. Bien que le cot total des prestations de ces hospitalisations ne soit pas connu,
83
le rapport sur les comptes nationaux de la sant de 2003 indique que lensemble des hpitaux
privs compte seulement pour 7 % des dpenses totales de sant. Par consquent,
limportante contribution des hpitaux religieux est conomique par rapport lensemble des
prestations de services.
Tableau 13. Prestations de service dans les hpitaux de zone
Tous les hpitaux

de zone
Hpitaux religieux
a
de zone
Hpitaux publics
b
de zone
Lits
Hospitalisations
Jours
dhospitalisation
Dure de sjour
Taux
moyenne (jours) doccupation
2 163
82 945
415 855
5,0
53 %
1 109
(51 %)
1 054
(49 %)
52 073
(63 %)
30 872
(37 %)
327 799
(79 %)
88 056
(21 %)
6,3
81 %
2,9
23 %
Source : Ministere de Sante Publique. 2005. Annuaire des statistiques sanitaires 2004.
a
Informations concernant 10/11 hpitaux religieux au niveau de la zone.
b
Informations concernant 19/20 hpitaux publics.
Pharmacies et grossistes en mdicaments

Se reporter la section Gestion des mdicaments pour une tude approfondie de ce sujet.
Laboratoires
Les laboratoires semblent tre le maillon faible dans les prestations de soins de sant du
secteur priv. Les informateurs signalent leur raret et les enqutes de 2003 et 2005 sur le
secteur priv de la sant menes dans huit dpartements (en nincluant pas les grandes
agglomrations urbaines du pays) ont enregistr seulement trois laboratoires privs sur un
total de 490 prestataires de soins de sant du secteur priv. Ce rsultat suggre que les
prestataires privs soit dlivrent des soins de sant sans laide des services de laboratoires,
soit envoient leurs patients dans des tablissements publics pour les examens de laboratoire.
Aucun de ces scnarios nest souhaitable. Si les prestataires du secteur priv dlaissent les
examens de laboratoire, la qualit des soins en ptira. Sils envoient leurs patients dans des
laboratoires publics, ceux-ci peuvent ne pas remplir leur fonction premire de soutien aux
prestations du secteur public.
Praticiens traditionnels
La taille et la porte du secteur de la mdecine traditionnelle ne sont pas vraiment connues.
Les informateurs indiquent quune trs grande partie de la population bninoise se tourne
vers la mdecine traditionnelle avant de consulter un allopathe. La psychiatrie est lun des
domaines o les praticiens traditionnels semblent tre un complment efficace de la mdecine
allopathique. Les mdecins allopathes intgrent galement quelques lments de mdecine
traditionnelle dans lexercice de leur mtier. Dans lenqute sur les prestataires de soins de
sant du secteur priv, mene en 2003 par le Ministre de la Sant dans quatre dpartements,
les praticiens traditionnels reprsentaient 8 % de lensemble des prestataires. Bien que le
budget de la sant pour 2006 nait pas quantifi les dpenses de sant lies la mdecine
traditionnelle, des informations officieuses fournies par un praticien traditionnel suggrent
84
que les revenus provenant de la mdecine traditionnelle peuvent tre trs levs. Le Bnin
prvoit de mettre en place un conseil de lOrdre de Praticiens Traditionnels qui serait
similaire ceux existant pour les mdecins, les sages-femmes et les pharmaciens. Le
Ministre de la Sant entreprend une valuation destine mieux apprhender la taille et la
porte des activits des praticiens traditionnels et les rsultats devraient tre prts en
mai 2006.
De plus amples renseignements sur la taille et la porte des praticiens traditionnels et le
niveau des dpenses de sant dont ils sont responsables seront prcieux pour dterminer le
meilleur moyen de les faire participer aux priorits de la sant publique. La cration dun
Conseil de lOrdre pour les praticiens traditionnels devrait vraisemblablement contribuer
mieux faire connatre leurs activits tout en donnant au Ministre de la Sant un moyen
dinstaurer une collaboration plus efficace avec eux. Si les praticiens traditionnels sont le
premier point de contact de nombreuses personnes avec les soins de sant, il est important de
les intgrer dans le systme de rfrence, notamment pour quils puissent identifier et garantir
un traitement efficace des cas urgents comme les formes graves de paludisme.
Compagnies prives proposant une assurance sant facultative
Un certain nombre de compagnies dassurances proposent des contrats dassurance sant
facultative auxquels adhrent principalement des travailleurs officiellement salaris et leurs
familles qui habitent souvent dans des zones urbaines. On estime quune compagnie
dassurance sant prive couvre environ 10 000 personnes. Des entretiens avec des
employeurs du secteur priv indiquent que les compagnies dassurances participent volontiers
des processus de slection concurrentiels. Des entretiens avec des directeurs des ressources
humaines indiquent que les entreprises et les travailleurs sont souvent trs satisfaits des offres
des compagnies dassurances. Celles-ci travaillent avec des prestataires de service
appartenant aussi bien au secteur public quau secteur priv. Les assurs paient leur quotepart directement aux prestataires de services au moment des soins et les compagnies
dassurances remboursent la quote-part restante aux prestataires.
Les compagnies dassurance ont du mal matriser les cots et lutter contre la fraude. Les
assurs et les prestataires ne partagent pas les mmes intrts que les assureurs en matire de
matrise des cots et de fraude. Certains prestataires facturent des honoraires plus levs aux
assureurs qu leurs patients payant directement car ils intgrent les cots de financement
dcoulant des paiements diffrs et les cots engendrs par lexcution des formalits
administratives. De plus, certains prestataires considrent que le prix quils demandent leurs
patients en direct est infrieur pour tenir compte de leur incapacit payer. Les assureurs
pensent quils devraient payer moins que les patients directs puisquils sont de gros
pourvoyeurs fiables. Comme les compagnies dassurances ne remboursent pas les prestataires
au cas par cas, comme le fait le Diagnosis-Related Group (groupe li au diagnostic) aux
tats-Unis, les prestataires ne partagent pas lintrt des assureurs rduire les cots. Les
assureurs observent que des personnes non assures utilisent de manire frauduleuse les
assurances avec parfois la complicit des prestataires. Les assureurs voudraient sengager
plus activement auprs du secteur public afin dlaborer et de mettre en uvre une politique
de sant.
85
Mutuelles de sant
Le mouvement des mutuelles de sant nest pas tendu, mais il est en plein essor au Bnin.
En 1997, 11 mutuelles de sant taient enregistres au Bnin alors que 90 taient recenses en
2003 dont les deux tiers taient oprationnels et le dernier tiers tait constitu de structures
dbutantes ou encore ltat de projet. Si le taux de croissance entre 1997 et 2003 a poursuivi
sa progression, le Bnin devrait compter 120 mutuelles de sant en 2006. Les informations
concernant le nombre de personnes couvertes par ces mutuelles ne sont pas facilement
disponibles, mais lexprience dans dautres pays laisse penser que les mutuelles doivent
couvrir moins de 100 000 personnes au Bnin ce jour.
Le gouvernement du Bnin et ses partenaires de dveloppement partagent lopinion que les
mutuelles de sant sont trs prometteuses au Bnin. Cette opinion se fonde sur lattention
prte aux mutuelles par le Ministre de la Sant lors de la mise au point dun projet de
politique mutualiste de sant et sur le grand nombre de partenaires de dveloppement
favorables la progression des mutuelles de sant. Ce soutien enthousiaste des mutuelles de
sant provient vraisemblablement dun dsir daugmenter la couverture, lusage et la qualit
des soins de sant dans un contexte o les recettes du gouvernement ne financent pas
totalement les soins, o de nombreuses personnes nont pas largent comptant ncessaire pour
payer leurs cotisations, o le fonds daide aux indigents ne surmonte pas toutes les barrires
financires et o les usagers nont pas le pouvoir de pression ncessaire pour exiger des soins
de haute qualit.
La Direction Nationale de la Protection Sanitaire du Ministre de la Sant a prpar un projet
de politique de mutuelles de sant et une stratgie de dveloppement de ce mouvement qui
passe par la proposition dune loi qui donnerait un cadre lgislatif aux mutuelles de sant
ainsi quun certain nombre dincitations renforcer et dvelopper le mouvement mutualiste,
y compris un soutien financier des mutuelles de sant, des mcanismes permettant dtendre
le soutien aux soins des indigents par les mutuelles et des encouragements financiers pour les
formations sanitaires et les employs prestataires de soins auprs des membres des mutuelles
de sant. Les partenaires de dveloppement soutenant le mouvement des mutuelles de sant
sont notamment le BIT-STEP, lUNICEF, lAllemagne, la Belgique, le Canada, les tatsUnis et lONG scandinave Borne Fonden.
Les employeurs
Les employeurs au Bnin participent la sant par leurs cotisations au fonds de la scurit
sociale du Bnin et en fournissant laccs des soins de sant sur le lieu de travail pour leurs
employs. Les grandes entreprises du Bnin sont tenues par la loi de mettre une infirmerie
la disposition de leurs employs. Ces infirmeries sont diriges par des infirmiers qui ont
form lAssociation bninoise des infirmiers et infirmires de scurit et de sant au travail
(ABIIST). Cette association regroupant 70 personnels infirmiers employs par 30 grandes
entreprises atteint 25 000 employs et leurs familles et elle est susceptible datteindre un plus
grand nombre de personnes dans les communauts o travaillent les employs. LABIIST
pourrait aider le Ministre de la Sant encourager des mesures de sant publique telles que
lutilisation de moustiquaires imprgnes dinsecticide par les employs du secteur structur
de lconomie, leurs familles et au sein de leurs communauts. Les auteurs de ce document
ont rencontr un membre de lABIIST qui a pris linitiative dobtenir du Ministre de la
Sant 400 moustiquaires traites par insecticides pour les employs de son entreprise et leurs
familles. Cette infirmire a not que les absences des salaris dues au paludisme ont baiss
86
depuis lintroduction de ces moustiquaires. Certains employeurs compltent leurs

contributions au fonds de scurit sociale du Bnin en faisant bnficier leurs employs et
leurs familles de contrats dassurance sant privs. Certaines entreprises entretiennent
galement un parc dambulances.
Les employeurs du secteur priv reprsentent une ressource potentiellement importante et
probablement sous-exploite du secteur priv de la sant au Bnin. Le Ministre de la Sant
pourrait sengager avec eux de manire proactive et mutuellement bnfique, par exemple en
leur fournissant laccs aux informations et aux fournitures destines promouvoir des
comportements sains parmi les employs et leurs communauts, en donnant au personnel
infirmier de la mdecine du travail des moyens daccder la formation continue, dobtenir
des informations sur les prestations de services de sant dans les infirmeries et en tirant parti
de certaines ressources, comme les ambulances des entreprises, afin de rpondre aux besoins
publics dans des situations de crise.
Organisations de dfense des consommateurs
Une ligue de dfense des consommateurs a t fonde au Bnin en 1998. Elle joue un rle
actif dans la dfense des droits des consommateurs. En matire de scurit alimentaire, la
ligue a particip au niveau international llaboration de directives mondiales de scurit
alimentaire avec lOMS, lOrganisation des Nations-Unies pour lAlimentation et
lAgriculture et Safe Food International. Cette ligue est peut-tre une ressource inexploite
dans le cadre dune plus grande responsabilisation du systme de sant auprs de la
population.
Conclusions
Points forts
Le secteur priv est diversifi et dynamique. Il comprend des cabinets mdicaux, des
cliniques, des hpitaux but lucratif et des cliniques et hpitaux religieux but non
lucratif. Ce grand parc de formations sanitaires aide le Ministre de la Sant atteindre
ses objectifs de sant publique. Les formations sanitaires prives respectent les normes et
procdures de soins tablies par le Ministre de la Sant. Les hpitaux religieux qui sont
agrs au titre dhpitaux de zone transmettent tous les mois au Ministre de la Sant des
statistiques sur la prestation des services et font lobjet de contrles priodiques du
Ministre de la Sant.
Le Ministre de la Sant a rcemment tabli un cadre de concertation secteur

public/secteur priv et un Organe Paritaire de Partenariat. Ces derniers sont considrs
comme des dveloppements positifs autant par le secteur public que le secteur priv.
Le Ministre de la Sant possde un systme autorisant les professionnels de la sant

exercer dans le secteur priv et ouvrir des tablissements de sant (cabinets de
mdecins, de sages-femmes, cliniques, hpitaux et pharmacies). Ce systme est mis en
uvre conjointement par une quipe runissant des reprsentants du public et du priv.
Les professionnels de la sant ne sattendent pas ce que le Ministre de la Sant leur

offre un emploi garanti aprs leurs tudes. Les emplois proposs dans le secteur priv
87
soulagent le Ministre de la Sant de la pression financire demployer tous les mdecins

et infirmiers diplms.
Des dispositions officielles sont en place pour traiter les cas de fautes professionnelles,
aussi bien au sein de lOrdre des Mdecins que par le biais du systme judiciaire.
Le Ministre de la Sant est soutenu par lUnion Europenne pour la ralisation dun
recensement des professionnels et des tablissements du secteur priv.
Points faibles
Le Bnin possde un nombre important de praticiens non agrs et dtablissements sans

autorisation dexploitation. Le Ministre de la Sant na pas encore une image claire du
secteur priv. Le gouvernement du Bnin a du mal faire appliquer ses dispositions
rglementaires relatives au secteur priv de la sant. Dans un environnement o laccs
aux soins est dj limit, le gouvernement risque mme de rencontrer lopposition de
lopinion publique sil tente de fermer les cabinets ou tablissements non autoriss,
particulirement lorsque ceux-ci sont perus favorablement par les communauts o ils
travaillent. Aucune formation continue nest exige des professionnels de la sant et les
possibilits de formation continue sont limites. Aucun renouvellement dautorisation
dexploitation nest exig pour les formations sanitaires.
Les acteurs du secteur priv (assureurs, praticiens, cliniques et hpitaux) ont le sentiment
que le Ministre de la Sant pourrait faire plus pour obtenir leur entire participation.
Ceci inclut leur implication dans llaboration des politiques de sant. Ils pensent que cela
sapplique particulirement la mise en uvre des programmes prioritaires o ils
estiment quils nont pas t impliqus totalement par le Ministre de la Sant. Ce dernier
ne transfre pas les ressources vers le secteur priv pour laider atteindre les objectifs de
sant publique (par ex. couverture de la vaccination, distribution de moustiquaires traites
par insecticides, soins aux indigents).
La ligue de dfense des consommateurs ne semble pas influencer activement la politique

de prestation des soins de sant ou simpliquer dans la rsolution des problmes entre
usagers et prestataires de soins de sant.
Le secteur public reconnat quil a besoin de mobiliser les ressources du secteur priv
pour atteindre la population. Les responsables du Ministre de la Sant ralisent quils
doivent travailler avec le secteur priv pour atteindre les objectifs de sant publique.
Les acteurs du secteur priv sont prts travailler en collaboration plus troite avec le
secteur public. Ils sont favorables une coopration avec le Ministre de la Sant par le
biais des instances rcentes que sont le Cadre de Concertation et lOrgane Paritaire.
Le 8e Fonds Europen de Dveloppement de lUnion Europenne soutient le

renforcement de la collaboration des secteurs priv et public en matire de sant.
88
Menaces
Si le secteur priv est fort alors que la capacit de ltat le rglementer est faible, il en
rsultera probablement une distorsion des priorits au sein du systme de sant. Au lieu
davoir le plus grand impact possible sur la sant publique, le risque est de se concentrer sur
les interventions sanitaires les plus rentables ou celles rpondant aux besoins des personnes
les plus aises (en investissant par exemple dans des quipements tomographiques de haute
technologie au lieu de fournir les services de maternit essentiels). De manire gnrale,
lefficacit et lquit face aux dpenses de sant risquent de dcliner.
Rsum des points forts et faibles du systme de sant du Bnin

Comme le rsume le cadre de la mthode dvaluation du systme de sant prsent dans le
chapitre 1 de ce rapport (Figure 1), lanalyse de chaque module (lment du systme de
sant) permet une valuation fonde sur cinq critres de performance : lquit, laccs, la
qualit, lefficacit et la viabilit. Le Tableau 14 reprend la contribution de chaque lment
du systme sa performance globale. Cette analyse et lexpos prcdent de chaque lment
de ce chapitre ont permis lidentification des divers points forts et points faibles du systme
de sant.
En rsum, le systme de sant du Bnin semble avoir t conu raisonnablement, toutes les
lois et politiques appropries tant en uvre, mais lapplication de ce schma, pour
lensemble des lments valus, reste son principal point faible et affecte sa performance.
Rsum des points forts du systme de sant
Le Bnin semble tre en mesure davoir un systme de sant fonctionnel offrant des soins
abordables et appropris lensemble de la population.
Les lments cls de la structure du systme de sant sont en place, la mise en place
dun systme dcentralis est en cours avec des structures tablies pour assurer une
participation locale ladministration du systme de sant.
Les lois et les politiques la base dun systme de sant efficace ont t labores et
sont rgulirement revues, values et mises jour.

Un systme de planification financire ascendant, sappuyant sur un programme-
budget, est en place et permet la rtention des recettes des usagers au niveau des
prestataires de service.
Un systme dinformation sanitaire fonctionnel fournit des informations pour la
planification, la gestion et la prise de dcision.

Laccs gographique aux soins est assez lev, avec 86 % de la population vivant dans
un rayon de 5 kilomtres autour dune structure sanitaire.

Un organisme pharmaceutique fonctionnel, appartenant au secteur public, gre
lapprovisionnement de la plupart des produits pharmaceutiques pour les formations

sanitaires du secteur public et certains tablissements du secteur priv.
89
Le secteur priv est vari et dynamique ; rcemment des organismes de partenariat
entre les secteurs public et priv ont t mis en place pour favoriser ses relations avec le
Ministre de la Sant.
Rsum des points faibles du systme de sant
Malgr la mise en place et la conception du systme de sant, de nombreux points faibles
demeurent, en particulier concernant sa mise en uvre, qui entranent lincapacit du systme
de sant offrir la qualit de soins dsire tous les secteurs de la population.
Lapplication des lois et dispositions rglementaires existantes est insuffisante et
inefficace.
Les organes de gestion au niveau communautaire nont pas les capacits techniques
requises pour accomplir pleinement la mission de supervision de la planification et des

finances envisage par les concepteurs du systme de sant.
La quantit leve de dpenses dbourses, sous la forme dhonoraires ou dachats de
mdicaments, ainsi que le financement gouvernemental limit, limitent laccs des

soins pour tous.
En dpit dun accs gographique thorique important, un nombre de formations
sanitaires ne sont pas fonctionnelles en raison de la faiblesse des infrastructures, de

linadquation du personnel et de linsuffisance en quipement.
La gestion actuelle des ressources humaines est dans lensemble insuffisante, sans plan
stratgique pour leur gestion ni gestion des carrires ou de la performance du personnel

du secteur public. Le manque de personnel de sant travaillant dans le secteur public est
critique et la rpartition du personnel existant est ingale, avec une couverture
insuffisante, en particulier dans les zones rurales.
La quantification des mdicaments et leur distribution sont ralises par la structure
sanitaire ; les ressources humaines et les capacits financires sont nanmoins

insuffisantes ces niveaux pour remplir correctement ces rles.
Un nombre important de praticiens exerce dans le secteur priv sans autorisation et il
existe un nombre important de formations sanitaires non agrs ; certaines parties

impliques du secteur priv pensent que le Ministre de la Sant ne les associe pas
totalement la mise en uvre des politiques de sant appropries.
La plupart des points faibles identifis dans le systme de sant du Bnin sont lis et
sarticulent autour de trois ples principaux : difficults dans la gouvernance, difficults
concernant les mesures incitatives au sein des ressources humaines et difficults financires.
Difficults dans la gouvernance
La mise en uvre effective des diffrentes lois et politiques demeure lune des principales
difficults du systme de sant du Bnin. Il existe un sentiment gnral de non-respect des
lois et une capacit limite imposer leur adoption. Cette difficult affecte tous les secteurs
du systme de sant. La non-application des lois et politiques concernant le recrutement,
90
lembauche, les mutations, les mesures disciplinaires et les promotions affecte la gestion des
ressources humaines dans le secteur public. La non-application des lois et des dispositions
rglementaires rgissant le secteur priv implique un nombre important de praticiens exerant
sans autorisation, de formations sanitaires non agrs et lexistence dun march informel et
non rglement des ventes de mdicaments.
Difficults concernant les mesures incitatives au sein des ressources humaines
Lensemble du secteur est conscient de limportance des ressources humaines pour le systme
de sant et des consquences dune pnurie ou dune mauvaise utilisation des ressources
humaines sur lensemble des secteurs de systme de sant. Les mesures incitatives ou au
contraire dmotivantes du systme encouragent ou dcouragent certains comportements du
personnel, notamment leur choix de spcialisation (la plupart des mdecins prfrent se
spcialiser en sant publique en raison des meilleures chances de carrire supposes dans ce
secteur) ou le choix de leur lieu dexercice (une faible proportion dsire travailler dans le
nord du pays et peu de mesures incitatives les y encouragent).
Difficults financires
Les dpenses de sant du gouvernement nont pas suivi la mme volution que celles dautres
secteurs ou dautres pays prsentant le mme profil socio-conomique. Le financement du
secteur de sant dpend des dpenses dbourses par les mnages, principalement sous la
forme de frais issus de lachat de mdicaments et dautres produits pharmaceutiques. tant
donn le niveau de pauvret du pays, cette dpendance envers la dpense des mnages cre
un obstacle laccs aux soins et elle est insuffisante pour rpondre aux besoins financiers du
systme de sant.
La faible disponibilit de ressources financires affecte les autres composantes du systme,
en particulier ceux qui ncessitent un engagement financier important et constant ou des
investissements supplmentaires indispensables. Le renforcement du systme de gestion des
mdicaments ncessite des ressources financires supplmentaires pour accrotre la capacit
de stockage au niveau de la CAME et des dpts rgionaux comme pour acheter
lquipement et les consommables ncessaires lamlioration du fonctionnement du
Laboratoire national de contrle de la qualit des mdicaments. Le renforcement du SIS
requiert des ressources pour acheter et installer des ordinateurs supplmentaires et intgrer au
systme principal les diffrents sous-systmes et pour accrotre la supervision ainsi que les
vrifications de la qualit des donnes. Lamlioration des prestations de services de sant
ncessite des ressources supplmentaires afin de remdier aux difficults de communication
rencontres par les formations sanitaires et renforcer les systmes de rfrence et de contrerfrence. Lamlioration de la gestion des ressources humaines requiert des ressources
supplmentaires pour embaucher du personnel, amliorer les avantages offerts aux membres
du personnel, laborer des offres de mesures incitatives financires pour favoriser le
redploiement du personnel dans les rgions moins favorises et concevoir et mettre en place
des formations pour maintenir les connaissances et les comptences du personnel afin de
rpondre aux exigences des postes.
Le renforcement des performances du systme de sant du Bnin ncessite un effort de
concentration et lattention sur la mise au point dinterventions destines surmonter ces
trois difficults, faute de quoi il pourrait tre impossible dobtenir des changements
significatifs de la performance du systme. Le chapitre suivant de ce rapport prsente des
propositions dinterventions potentielles pour surmonter ces difficults.
91
Tableau 14. Rsum des performances du systme de sant

lments du systme
Fonction de
grance/gouvernance
Financement
quit
Critres de performance du systme de sant

Accs
Efficacit
Qualit
Actuellement, les structures de grance

(gouvernance) telles que dcrites sur
papier devraient pouvoir assurer
limplication des principales parties
concernes. Le systme est dcentralis
(tant le gouvernement que le systme de
sant) et les structures ncessaires la
participation locale sont en place ; il devrait
donc pouvoir garantir lquit et laccs
aux soins.
La contribution du
Les frais rgls par
gouvernement
les utilisateurs
semble ajuste
entravent laccs.
pour galiser les
ressources ;
le systme de
paiement des frais
par les utilisateurs
est rgressif.
Viabilit
Le non-respect des rgles et le comportement inappropri mais tolr

de certains acteurs du systme de sant rduisent lefficacit de
lutilisation des ressources et la qualit des soins prodigus la
population.
Les retards de
paiements du Trsor
majorent
probablement les
cots.
Dimportantes
sommes financent
des programmes de
lutte contre le
paludisme ou le
SIDA mais ne
renforcent pas le
systme de sant et
ne sont pas trs
bien coordonnes.
92
Labsence de
ressources affecte
la capacit en
quipement,
entretien et
ressources
humaines.
De nombreuses sources
de financement reposent
sur des bailleurs de
fonds qui vont et
viennent ou sur les
ressources
communautaires qui
sont dj trs sollicites.
lments du systme
Prestation des services
Gestion des ressources

humaines
quit
Rpartition
physique assez
quitable des
tablissements.
Rpartition trs
inquitable des
ressources
humaines.

Accs
Efficacit
Qualit
Des obstacles
Une mauvaise
laccs : financiers,
qualit en raison du
accs gographique
non-respect des
aux SMI
normes, de
indispensables et
lquipement
dautres services.
inappropri et de la
capacit de
laboratoire ; le
systme de
rfrence ne
fonctionne pas ;
mauvaises relations
entre le patient et le
prestataire de
services.
Accs aux soins
Utilisation souvent
La qualit des soins
entrav par la
inefficace du
est affecte par
carence en
personnel en raison
laccs du
personnel
de labsence de
personnel qualifi et
comptent dans les
coordination et de
le comportement de
tablissements
planification des
certains
ruraux loigns.
ressources
prestataires.
humaines.
93
Viabilit
Besoin dune capacit
institutionnelle pour le
contrle de qualit.
Faible capacit retenir

le personnel par un
systme de financement
communautaire et le
financement de mesures
sociales.
lments du systme
Gestion des
mdicaments
Systmes dinformation
sanitaire
Secteur priv
quit
Systme rgressif
pour les
tablissements
loigns
concernant la
distribution des
produits
pharmaceutiques ;
accs ingal aux
pharmacies
prives ;
autrement, laccs
aux mdicaments
essentiels est
assez quitable.
Le systme actuel
mesure lquit
gographique mais
pas les autres
formes dquit
pour faciliter les
prises de dcision.
Rpartition trs
inquitable du
secteur priv.

Accs
Efficacit
Qualit
Les fortes dpenses Le systme en tant
Lutilisation de
en mdicaments
que tel devrait
mdicaments
essentiels permet
suggrent des
gnralement
inefficacits.
assurer les
un accs financier ;
mdicaments et les
laccs physique
fournitures
dpend des ruptures
de stock.
ncessaires des
soins de qualit ;
La vente illgale de
cependant
labsence de
mdicaments rduit
capacit du LNCQM
laccs.
affecte la qualit
des mdicaments
disponibles.
Le systme actuel
mesure uniquement
laccs aux
infrastructures (et
non laccs du
personnel qualifi
pour diffrents types
de services).
Laccs au secteur
priv est trs limit
pour un grand
pourcentage de la
population.
Quelques systmes
parallles existent.
Les mcanismes de
financement du
secteur priv
permettent parfois
un plus grand accs
financier (crdit).
Le secteur priv
pourrait jouer un rle
plus important dans
les programmes de
sant publique si le
Ministre de la
Sant en tirait
avantage.
Le SIS nest pas

totalement exploit
aux niveaux
infrieurs.
Dans certaines
rgions
chevauchement des
secteurs public et
priv.
94
Le SIS ne
comprend pas de
mesures de routine
de la qualit des
soins.
Viabilit
La plus grande part du
systme
pharmaceutique est
autonome ; la capacit
institutionnelle des
niveaux infrieurs doit
tre renforce.
La capacit
institutionnelle existe
mais des ressources
financires
supplmentaires sont
ncessaires.
La grande partie des

ressources dpenses
dans le secteur cre un
vrai dfi la croissance
et la prennit du
secteur de sant.
CHAPITRE 5 : INTERVENTIONS PRIORITAIRES

ENVISAGER ET ENTREPRENDRE
Afin damliorer le fonctionnement du systme de sant bninois, deux types doptions

dintervention ont t identifis : (1) celles qui ne sont pas limites un seul aspect du systme
de sant ou dont les consquences sont susceptibles daffecter le fonctionnement du systme de
sant dans son ensemble, et (2) celles qui correspondent de simples ajustements de la
conception ou de lexcution dun lment spcifique du systme. Dans ce chapitre, la premire
catgorie doptions est dintrt, celle-ci tant considre comme plus essentielle dans le cadre
de lamlioration du systme de sant. Lensemble des options dintervention spcifiques est
prsent dans lAnnexe 1.
Les options dcrites ci-aprs sont des recommandations dtailles mais non exhaustives,
permettant dtudier et de dterminer les solutions les plus efficaces dans ce type
denvironnement, tout en assurant une cohrence avec les autres initiatives en cours ou prvues
par le gouvernement.
Options envisageables pour le renforcement de la gouvernance du systme de
sant
Une gouvernance efficace du systme de sant suppose une orientation comptente des
ressources et des performances du systme ainsi que la participation de toutes les parties
concernes dans lobjectif de sauver des vies. Cette mission doit tre mene de faon ouverte,
transparente, responsable, quitable et rceptive vis--vis des besoins de chacun. Afin
damliorer la gouvernance du systme de sant, il convient dexaminer les options suivantes :
Renforcer la transparence et la responsabilisation. Le public doit pouvoir observer la

faon dont les dcisions politiques sont prises, les ressources investies et les activits
menes bien. Les acteurs du systme de sant sont plus performants lorsquils savent
que toutes les parties impliques, y compris le public, peuvent surveiller leurs
agissements. La consolidation des mcanismes de transparence et de responsabilisation
dont dispose la socit civile pour amliorer la gestion du systme de sant inclut
notamment :
o
De renforcer les COGECS travers la formation et dautres actions afin de les aider
mener efficacement leur mission de supervision, exigeant ainsi davantage de
responsabilisation et de rceptivit de la part des tablissements publics ;
De lancer des campagnes dinformation qui favoriseront non seulement une

collaboration plus troite, mais galement une responsabilisation accrue ;
De renforcer la Ligue pour la Dfense du Consommateur et dautres associations des

consommateurs ddies a la sant et la promotion des mdicaments gnriques,
comme ARAMBE KAFU ATA, afin de dfinir les droits du consommateur en
matire de sant ;
95
De crer un environnement sain permettant de signaler les cas de corruption, les abus,
les dysfonctionnements, le non-respect des codes et usages professionnels, les cas
dimpunit, entre autres.
Appliquer des sanctions efficaces. Renforcer le rle de lInspecteur Gnral de sorte quil
jouisse dune autorit dapplication indpendante et dune motivation accrue pour utiliser
cette autorit en vue de mettre en place un mcanisme efficace garantissant le respect des
lois, des dcrets et des dispositions rglementaires.
Faire en sorte que chacun soit avis des lois et des dispositions rglementaires en
vigueur. Passer en revue et synthtiser lensemble des lois et des dispositions
rglementaires relatives la sant dans un document rcapitulatif qui sera largement
diffus lensemble du personnel de sant du secteur public ainsi quaux professionnels
exerant dans le secteur priv. Traiter galement de ces lois dans les mdias de sorte que
la population soit aussi tenue informe des pratiques autorises.
largir lengagement social dans la prestation des services de sant. Sans un

engagement social important, les systmes de sant sont conus sans pour autant reflter
les souhaits de la population, ou lesprit de crativit de toutes les parties impliques. Il
savre donc important dessayer dintgrer une plus grande diversit dacteurs dans le
systme de sant, largir le concept de secteur priv au-del des prestataires de soins
afin dy inclure dautres acteurs concerns par la performance du systme de sant
(notamment les compagnies dassurance, les entreprises prives proposant des
couvertures sant leurs employs ou la presse).
Ces options (ou dautres qui atteindraient les mmes rsultats) sont essentielles pour garantir la
capacit du systme de sant exploiter les ressources mises sa disposition afin de rpondre
aux besoins de la population, et pour en assurer la performance en termes dquit, defficacit,
de qualit et de prennit.
Options envisageables pour accrotre les incitations la performance du systme
de sant et la gestion des ressources humaines ddies la sant
Le systme actuel de financement bas sur les entres disponibilise les ressources sans exiger des
rendements prcis ; donc il ne motive pas suffisamment le personnel de sant utiliser ces
ressources pour atteindre les rsultats escompts. Lamlioration de la performance du systme
implique la disponibilit de ressources humaines comptentes et dsireuses daccomplir le travail
requis. Mais les questions lies aux ressources humaines ne se limitent pas une planification
des chiffres et de la rpartition du personnel; il sagit en effet de motiver les intresss dans le
sens dune exploitation quitable, judicieuse et efficace des ressources humaines en adquation
avec les objectifs du systme de sant, par le biais des mesures suivantes :
Crer un systme contractuel de transfert des ressources incluant des obligations de

rsultats correspondant aux objectifs du systme de sant. Ces transferts de ressources
peuvent prendre la forme de contrats internes , entre le Ministre de la Sant et les
tablissements de sant publics de la zone sanitaire concerne, ou de contrats externes
96
Chapitre 5 : Interventions prioritaires envisager et entreprendre
avec des structures prives. ce niveau, le financement bas sur la performance favorise
la motivation pour lobtention de rsultats, non pas lchelle individuelle mais au
niveau de lquipe ou de ltablissement. Un tel systme requiert une tude minutieuse du
contexte actuel et de lexprience des autres pays, et probablement une exprimentation
du financement bas sur la performance au Bnin avant son dveloppement grande
chelle.
Dfinir des mesures de motivation et de dissuasion qui inciteront le personnel adopter

les comportements appropris. Outre les mcanismes dinstauration de contrat, dautres
facteurs de motivation peuvent tre labors pour encourager le personnel accepter des
postes en priphrie ainsi que des mesures dissuasives en cas de refus. Ceci implique
galement de mettre en uvre de sanctions en cas de comportement inappropri des
agents de sant, de garantir lapplication systmatique des sanctions proposes par la
Direction de lInspection et de la Vrification Interne (DIVI), de dcentraliser lautorit
de sanction et de renforcer les systmes daudit et de surveillance.
Clarifier la dfinition de lorganisation des prestations de services. La cration de

mesures de motivation et de dissuasion pour encourager les bons comportements et la
performance suppose une dfinition plus explicite de ce quest une bonne organisation
des prestations de services , ainsi que la spcification de normes dterminant ce qui doit
tre fait dans un tablissement de sant et avec quel type de personnel. Ceci suppose une
vision claire de ce qui se passe au niveau du point de prestation de services (en tenant
compte de lintgration, de la continuit et de ladquation avec les besoins exprims), de
sorte que les priorits au niveau local correspondent aux besoins rels de la population.
On dnombre plusieurs exemples satisfaisants dans certaines zones sanitaires et certains
dpartements o des modles de prestation de services efficaces ont t mis en uvre au
niveau de la zone36. Ces exemples devraient faire lobjet dune tude afin dtre
incorpors dans la nouvelle politique de dveloppement du secteur de la sant.
Lvaluation du cot de cette organisation du systme de prestation de services peut
galement savrer utile afin didentifier clairement les besoins financiers du secteur de la
sant (voir la section Options envisageables pour lamlioration du systme de
financement ci-aprs).
Les options prsentes ici (ou dautres du mme type) sont essentielles la garantie de lquit,
de laccs, de lefficacit et de la qualit des soins.
Options envisageables pour lamlioration du systme de financement

Lamlioration de la performance du systme doit prendre en compte les questions
daccessibilit financire et dadquation de la disponibilit des ressources. Les populations les
plus pauvres rencontrent encore des difficults daccs aux services de sant et de nombreuses
composantes du systme requirent des ressources supplmentaires pour fonctionner
correctement. Dans ce contexte, il convient dtudier les aspects suivants :
36
Ces exemples incluent le travail ralis dans les zones ayant bnfici de soutien externe et qui ont donc pu mettre en place et
tester de nouvelles mthodes dorganisation et de travail.
97
Amliorer laccessibilit pour les plus dmunis. Le fonds dindigence constitue un bon
point de dpart vers la rsolution de ce problme, mais il serait plus que judicieux de
chercher dautres moyens dutiliser cette caisse, notamment en finanant des mutuelles
pour les plus prcaires et en autorisant laccs des tablissements privs ce fonds en cas
de prise en charge de patients indigents. Une autre faon damliorer laccessibilit aux
soins serait la gratuit des services prioritaires (notamment les accouchements assists ou
par csarienne). Cette mesure pourrait tre applique certaines zones dextrme
pauvret ou dans lensemble du pays, aprs une analyse des cots rels et des possibilits
de financement.
Accrotre lefficacit de lexploitation des ressources dans le secteur de la sant. Ltude

dun principe dattribution des ressources bas sur des critres de premire priorit, tels
que la population, le taux de pauvret, la capacit de perception des revenus locaux,
lquilibre entre les zones urbaines et rurales, ou les besoins spcifiques peut galement
savrer intressante. Il conviendrait aussi de se pencher sur la possibilit de rorienter les
normes dpenses dbourses pour les mdicaments en vue dune utilisation plus efficace
des ressources. Ceci impliquerait une tude plus approfondie pour comprendre
lutilisation actuelle de ces ressources.
Augmenter les ressources mises la disposition du secteur. Mme avec une efficacit
accrue, le secteur de la sant aura encore besoin dune augmentation durable de son
financement. cette fin, plusieurs possibilits sont envisageables : laugmentation
directe du budget attribu par le gouvernement la sant ou lutilisation de taxes
spcifiques, comme les taxes sur le tabac ou les alcools, afin de gnrer des fonds pour le
secteur. La Banque Mondiale vient juste dannuler la dette du Bnin, ce qui devrait
permettre au pays daccorder davantage de financement la sant.
Ces options de financement du secteur de la sant sont essentielles la garantie de lquit, de

laccessibilit, de lefficacit, de la qualit et de la prennit du systme.
Cette valuation du systme de sant du Bnin intervient au bon moment pour sappuyer sur les
opportunits actuelles de changement : larrive dun nouveau gouvernement qui a exprim son
intrt pour un tat plus juste et plus efficace, et pour la dfinition dune nouvelle politique ou
stratgie de dveloppement du secteur de la sant. Lanalyse du systme de sant a mis en
vidence de nombreux points forts, quelques points faibles, et plusieurs menaces, ce qui
permettra den amliorer significativement et durablement la performance. Le Bnin a dj
beaucoup accompli et, compar de nombreux autres pays dAfrique, dispose dj dun systme
assez bien conu. La performance de ce dernier nest toutefois pas adapte son niveau de
conception ni mme aux ressources qui sont sa disposition. Les auteurs encouragent donc trs
vivement le gouvernement du Bnin, en gnral, et le Ministre de la Sant, en particulier,
exploiter les chances de transition pour sattaquer directement aux facteurs qui menacent
actuellement la performance du systme de sant, afin de rpondre efficacement aux besoins et
aux attentes de la population.
98
Tableau 15. Analyse des interventions proposes

Impact probable sur
le secteur de la
Intervention propose
sant
Faisabilit
Renforcement de la dfinition de lorganisation du systme de prestation de services
Amlioration de
Ce travail a dj t en
Spcification de normes dterminant
lefficacit des
partie ralis et peut
ce qui doit tre fait dans un
services de sant
donc servir de base ;
tablissement de sant et avec quel
ncessit dengager des
type de personnel (vision de ce qui
se passe au niveau du point de
discussions avec les
partenaires impliqus
prestation de services en tenant
compte de lintgration, de la
continuit, de ladquation avec les
besoins exprims, etc.)
Renforcement de la gouvernance
Assistance technique visant
Modr lev
leve : ncessite la
renforcer la capacit des COGECS
recherche de
accomplir plus efficacement leur
partenaires pour
mission de supervision (pour
soutenir les actions de
davantage de responsabilisation et
sensibilisation et de
de rceptivit)
formation
Renforcement des capacits de la
Modr : une
leve : se fonde sur la
Ligue pour la Dfense du
surveillance accrue de ligue existante ; requiert
Consommateur dfendre les droits
la part de la socit
essentiellement un
du consommateur en matire de
civile pourrait
renforcement de son
sant
remplacer lactivit de organisation ; lexistence
rglementation de
dune presse solide peut
ltat
galement jouer un rle
de soutien
LInspecteur Gnral doit jouir dune
Modr : amliorera
Faible modre :
autorit indpendante pour faire
le respect des lois et
requiert un amendement
appliquer les lois et directives et
dispositions
de la loi et une volont
dune motivation en faire usage
rglementaires en
politique pour introduire
vigueur
cette rforme
99
Dlai de mise en
uvre
Cot
1 2 ans
Faible
2 5 ans en fonction de
la disponibilit des
ressources
lev en raison du
nombre important de
COGECS
lev : dmarrage
relativement rapide mais
dpend de la ractivit
des diffrents groupes
sociaux
Faible
Au moins 1 an
Faible : la majorit des

cots est lie au
processus damendement
de la loi
Mise en place de mcanismes de
lutte contre le clientlisme, la
corruption, la violation des codes et
usages professionnels, et la culture
dimpunit dans le contexte
professionnel (par exemple,
dcentralisation des fonctions de la
DIVI et collaboration avec les
autorits charges de lapplication
des lois)
Cration dun environnement et dun
mcanisme sains de signalement des
cas de corruption et de violation de la
loi
Analyse et synthse des lois et des
dispositions rglementaires sanitaires
en vigueur afin dlaborer un
document rcapitulatif qui sera plus
facilement diffus et lu par les
professionnels de la sant trs
occups et la population (les lois les
plus importantes doivent tre
traduites dans les diffrents dialectes
locaux)
Impact probable sur

le secteur de la
sant
lev : Condition
indispensable la
mise en uvre de
toutes les autres
mesures. Si cette
mesure est mise en
place, son impact
stendra au-del du
secteur de la sant.
Modr
Faisabilit
Requiert un fort
engagement et une
volont profonde de la
part du gouvernement
Modre
100
Dlai de mise en
uvre
2 5 ans
Au moins 1 an
Cot
Faible
Modr lev : inclut les

cots de sensibilisation
des prestataires aux
diffrentes lois
Impact probable sur

le secteur de la
sant
Faisabilit
Adaptation des mesures incitatives aux objectifs du systme de sant
Contractualisation des transferts de
lev : peut amliorer Faible modre : ceux
ressources du Ministre de la Sant
lefficacit, la qualit,
qui peroivent des
entre les diffrents niveaux (du centre laccessibilit et la
ressources sans aucune
vers le dpartement, vers la zone
prennit
obligation de rsultat
puis vers la formation sanitaire de
institutionnelle
peuvent tre rticents
base) en leur associant une
lide dtre soumis
obligation de rsultat
des exigences plus
rigoureuses. Requiert un
travail de conception et
des discussions
importantes avec les
diffrentes parties
concernes (y compris
les syndicats) ainsi
quune phase
dexprimentation
Requiert un fort
Mise en place de mesures incitatives
lev : Amlioration
engagement de la part
puissantes pour motiver le personnel
du moral et de la
du gouvernement
travailler dans des zones rurales ou productivit du
personnel.
recules : primes spciales, prts,
Augmentation de
vhicules, paiement des frais de
scolarit, promotions, primes de
laccessibilit, de la
qualit et de
retraite et mesures incitatives non
lutilisation des
financires (remarques de
remerciements ou flicitations,
services de sant
programmes de reconnaissance
officielle, etc.).
Ouverture aux tablissements privs
Modre leve :
Modre leve :
de laccs aux ressources
dpend de lanalyse
soutien probable des
financires, quipements et
de la prise en charge
structures prives mais
fournitures sur une base contractuelle supplmentaire que
les acteurs du secteur
en contrepartie de rsultats prcis
ces tablissements
public peuvent y voir une
dans les domaines prioritaires et en
peuvent assurer
concurrence pour
matire de prestation de soins aux
lobtention des
indigents
ressources et des biens
rares
101
Dlai de mise en
uvre
Cot
Modr : ncessite des

dispositions juridiques
et fonctionnelles,
implique une phase de
sensibilisation. Peut
prendre 5 8 ans pour
un fonctionnement
correct
La mise en uvre nest

pas tellement onreuse
mais ce mcanisme
requiert un investissement
dans le sens dun
renforcement des
capacits pour fonctionner
correctement
2 5 ans
lev
Modr
lev : transferts vers les

tablissements privs
Impact probable sur

le secteur de la
Dlai de mise en
sant
Faisabilit
uvre
Augmentation de laccessibilit financire du systme de sant et de la disponibilit des ressources
Modr
Gratuit des services de premire
lev en termes
Modre leve : les
priorit (soins maternels et infantiles
dquit et
dpenses associes aux
et accouchements assists) dans les
daccessibilit
accouchements et aux
rgions trs pauvres (notamment
soins de sant
dans les zones rurales)
maternels et infantiles
ne reprsentent que 5 %
des revenus de sant
nationaux. La plus
grande difficult sera de
subventionner les
dpenses de pharmacie
et de laboratoire
associes ces
services.
Introduction par le Ministre de la
lev : permettrait de
Modre : les zones
Modr : contraintes
Sant dun systme dattribution des
dbloquer des fonds
bnficiant dun statu
dlaboration du projet
ressources permettant le transfert de
supplmentaires pour quo risquent de
relativement lgres,
fonds aux prestataires de services de les zones trs
sopposer cette
une fois la dcision
sant en fonction de critres de
pauvres et/o les
mesure ; implique une
prise de mettre en place
premire priorit pralablement
besoins sont
large consultation et
un tel systme ;
dfinis (population, pauvret,
importants, amliorant lducation des
excution longue mais
capacit locale de perception de
ainsi laccessibilit et
participants
de difficult moyenne
revenus, quilibre zone urbaine et
lquit
rurale, besoins spcifiques, etc.)
Mobilisation des ressources
lev, si dautres
Requiert un fort
2 5 ans
financires en faveur du secteur de la mesures relatives la engagement de la part
sant en gnral et des ressources
motivation et la
du gouvernement dans
humaines en particulier grce
gestion sont en place
le secteur de la sant
laugmentation directe du budget
octroy par le gouvernement la
sant ou par lintermdiaire de taxes
spciales
Accs au fonds dindigence sur la
lev : largira le
Modre : peut susciter
Modr
base des services dispenss sans
choix des prestataires lopposition des
prestataires du secteur
aucune distinction entre priv et
de services pour les
public
plus dmunis.
public
102
Cot
Ncessite une tude
approfondie. Il est
probable que le cot reste
raisonnable
Modr (assistance
technique, consultation et
communication, et
systmes de suivi)
Modr lev
Modr : dpend de la
demande de soins des
indigents auprs des
prestataires privs
CHAPITRE 6 : OPTIONS DE TRAVAIL POUR LUSAID
LAgence des tats-Unis pour le Dveloppement International semploie faire en sorte que le
Bnin et ses voisins dAfrique subsaharienne soient des pays dmocratiques, engags dans une
dynamique de croissance durable, de diminution de la pauvret et indpendants des aides
internationales. Le programme de lUSAID au Bnin porte essentiellement sur les services
sociaux, le renforcement de la capacit de la socit civile et une gouvernance du pays plus
affirme. Dans lensemble de son travail au Bnin, lUSAID met fortement laccent sur la
promotion de la place des femmes, sur le dveloppement de la dcentralisation, sur le
renforcement de la socit civile et sur la lutte contre la corruption.
Dans le domaine de la sant, lobjectif de lUSAID est de garantir :
laccs un packet minimum de services de sant pour la famille ;
la capacit des habitants prendre soin deux-mmes ainsi que de leurs enfants, et
lautoprotection contre le VIH/SIDA et autres infections sexuellement transmises ;
laccessibilit financire des services de sant pour les communauts ;
la contribution efficace des communauts la supervision de la planification, de la mise

en uvre, de la surveillance et de lvaluation des services de sant ;
la capacit du Ministre de la Sant proposer des soins de sant adquats la population

bninoise travers la planification, la budgtisation, la formation et la supervision
efficaces du personnel ;
la collaboration entre le gouvernement local, le Ministre de la Sant et la socit civile

au niveau de la planification et de la gestion des services de sant locaux.
Le travail de lUSAID est complt par les nouvelles activits du Millennium Challenge
Corporation (MCC) qui, en fvrier 2006, a pass avec le Bnin un contrat de USD 307 millions
sur cinq ans. LUSAID uvre dans le sens dune population en meilleure sant, plus productive
et mieux forme, et pour laugmentation de lefficacit des institutions locales dans la promotion
et le renforcement du secteur priv et de la gestion dmocratique du pays. Le contrat de la MCC
prvoit lamlioration des infrastructures et laugmentation des investissements et de lactivit du
secteur priv. Le programme quinquennal de la MCC devrait assister prs de 5 millions de
Bninois et sortir environ 250 000 citoyens de la pauvret dici 2015. Environ USD 170 millions
issus de cette aide seront consacrs au dveloppement du port de Cotonou. USD 20 millions
permettront de soutenir la collaboration avec les institutions financires pour permettre aux
petites et moyennes et micro-entreprises daccder aux crdits et dautres services financiers
afin daugmenter la production et dvelopper lemploi.
Les conditions sanitaires de la population bninoise ne sont pas aussi satisfaisantes quelles
pourraient ltre. Ceci est en partie li au fait quelle ne recourt pas suffisamment aux services de
103
sant disponibles. Cette sous-utilisation des services de sant sexplique par des contraintes
financires et par le sentiment que les prestations sont de qualit mdiocre, le secteur entach de
corruption et le personnel peu accueillant. En outre, la population nadmet pas forcment la
ncessit de ces services. Du point de vue des prestataires, les services sont moins efficaces que
ce quils pourraient ltre pour de multiples raisons. Par exemple, les transferts de ressources ne
sont pas lis la performance et la gestion inefficace des ressources humaines dmotive le
personnel de sant. Le pays na pas encore mobilis toutes les ressources disponibles (le secteur
public, le secteur priv et la socit au sens large) autour dune vision engage et partage dune
meilleure sant.
Comme le met en avant cette valuation, le systme de sant bninois prsente de nombreuses
difficults. La population sous-utilise le packet minimum de services de sant pour la famille que
lUSAID sefforce de promouvoir. Elle manque dinformations et de connaissances en matire
dautoadministration des soins. Les membres de la communaut, et en particulier les pauvres et
les personnes travaillant dans le secteur informel, nont pas suffisamment accs aux services,
faute dargent. Les communauts disposent de structures appropries pour superviser les services
de sant (COGECS), mais ncessitent un renforcement des capacits pour tre totalement
efficaces. Le Ministre de la Sant a besoin galement dune capacit accrue, en particulier en
termes de gestion des ressources humaines, dattribution des ressources base sur la performance
et dorientation des dpenses publiques, pour proposer des soins de sant adquats au peuple
bninois. La collaboration entre le Ministre de la Sant, les autorits locales et la socit civile
doit tre largie et renforce afin dassurer une planification et une gestion optimales des services
de sant locaux.
Paralllement, le Bnin prsente un certain nombre datouts importants dont lUSAID devrait
tenir compte lors de la dfinition des options visant soutenir le systme de sant. La double
tendance accrotre lurbanisation et lducation est de bon augure pour lavenir. Lmergence
dune population au niveau dducation suprieur et plus urbanise facilitera la prestation de
services de sant tout en diminuant les cots. Au fur et mesure du dveloppement de
lconomie, le passage dune part croissante de la population active au secteur formel contribuera
augmenter les revenus, multiplier les recettes du gouvernement et largir le pourcentage de
la population couvert par le systme dassurance-maladie. La libert de la presse bninoise est
synonyme pour la population dune certaine facilit daccs aux informations lies la sant et
dautres domaines. La presse et les ligues de dfense du consommateur mergentes ouvrent donc
la voie vers une responsabilisation du systme de sant envers la socit civile. Le travail
antrieur de lUSAID visant une offre dun packet minimum de services constitue une base pour
le calcul des cots du packet minimum de services offerts par les assurances. La prsence de
nombreuses infrastructures publiques ddies la prestation de services de sant montre quil
existe dj une capacit dlargissement de laccs et de lutilisation de ces services. Lexistence
dune liste de mdicaments essentiels constitue un autre avantage du systme de sant bninois.
Les rsultats de cette tude associs aux priorits et aux activits planifies de lUSAID, ainsi
qu loffre de la MCC, offrent plusieurs possibilits damlioration du systme de sant
bninois qui mritent dtre tudies. Compte tenu des ressources financires et techniques
limites de lUSAID, il est important que lagence ninvestisse que dans les domaines o elle
peut obtenir les meilleurs rsultats. Pour une efficacit optimale, lUSAID doit donc focaliser ses
104
Chapitre 6 : Options de travail pour lUSAID
activits de soutien du systme de sant bninois sur trois axes principaux : (1) lamlioration de
la protection financire dans le secteur de la sant ; (2) lamlioration de linformation pour
faciliter la prise de dcision et favoriser la responsabilisation et la transparence ; (3) la promotion
du partenariat public-priv. En se penchant sur ces trois aspects, lUSAID devrait influencer le
soutien de la MCC afin que celle-ci mette laccent sur les objectifs lis la sant et attire
lattention des autorits bninoises sur les difficults rencontres par le systme de sant pour
rpondre aux besoins sanitaires de la jeunesse (ceux entre 15 et 24 ans reprsentant 25 % de la
population).
Amlioration de la protection financire dans le domaine de la sant

Dimportants axes de travail soffrent lUSAID en vue damliorer la protection financire
dans le domaine de la sant. Lagence peut donc continuer soutenir le Bnin dans ses premiers
pas vers lorganisation dun systme de sant mutuel et mme largir son rle afin dintgrer les
questions politiques ainsi que la collaboration directe avec certaines agences mutualistes de
protection de sant. LUSAID peut galement intervenir de faon que le soutien de la MCC pour
le dveloppement du port de Cotonou et pour lexpansion de laccessibilit financire des petites
et moyennes et micro-entreprises se traduise galement par lamlioration de laccs des
travailleurs du port et des entrepreneurs lassurance-maladie, par le biais dune mutuelle de
sant, dune assurance prive ou dune couverture sociale. LUSAID devrait galement tudier
les possibilits didentification et de rponse aux attentes de la jeunesse bninoise concernant
lemploi dans le secteur formel avec une protection financire dans le domaine de la sant.
Amlioration de linformation
LUSAID jouit dune exprience reconnue et de longue date en termes de soutien au
dveloppement de la responsabilisation et de la transparence de ltat vis--vis de la socit
civile via lamlioration des informations ncessaires la prise de dcision. Ceci implique
notamment une meilleure comprhension des problmes afin den identifier et den traiter les
causes la source. Par exemple, pour rsoudre le problme des importantes dpenses dbourses
par les Bninois pour les produits pharmaceutiques, le pays doit obtenir davantage
dinformations sur ce qui sous-tend cette situation. LUSAID peut donc aider le pays tudier de
telles questions par le biais de son dispositif daide au recueil dinformations. Une autre facette
de lamlioration de linformation consiste faire en sorte que les citoyens soient bien informs
et comprennent clairement ce quils sont en droit dattendre de leur systme de sant.
Dveloppement du partenariat public-priv

Les amliorations du systme de sant bninois ncessitent une mobilisation de la socit dans
son ensemble et des acteurs des secteurs public et priv autour dune vision commune. LUSAID
peut jouer un rle important dans la stimulation dune large comprhension de la faon dont
ltat peut collaborer avec le secteur priv, en se fondant sur lexprience accumule par les
tats-Unis dans ce domaine. LUSAID peut solliciter les ressources de Global Development
105
Alliance (Alliance pour le Dveloppement Mondial) et cooprer avec la MCC afin de garantir
une implication active du secteur priv dans le secteur public de la sant.
Si, pour apporter sa contribution dans ces trois domaines, lUSAID exploite pleinement son
programme de travail actuel et les possibilits mergentes, elle peut aider le Bnin atteindre ses
objectifs en termes de renforcement du systme de sant et damlioration des conditions
sanitaires de sa population.
106
ANNEXE 1 : RSUM DES RECOMMANDATIONS PAR MODULE DVALUATION

Fonction de grance
LInspecteur Gnral doit jouir
dune autorit indpendante pour
faire appliquer les lois et directives
et dune motivation en faire
usage.
Support technique visant
renforcer la capacit des COGECS
accomplir plus efficacement leur
mission de supervision (pour
davantage de responsabilisation et
de rceptivit).
Exploration de la possibilit de
mettre en uvre un partenariat
entre le centre de documentation,
la Direction de la Recherche
Scientifique et le systme
universitaire pour un partage des
ressources et des documents.
Analyse et synthse des lois et des
dispositions rglementaires
sanitaires en vigueur afin
dlaborer un document
rcapitulatif qui sera plus
facilement diffus et lu par les
professionnels de la sant trs
occups.
Accroissement des ressources
humaines et financires pour
renforcer la capacit du Ministre
de la Sant et des conseils des
ordres des mdecins, dentistes,
pharmaciens et sages-femmes.
Impact probable sur

Modr : cette
intervention amliorera
le respect des lois et
dispositions
rglementaires en
vigueur.
Modr lev
Faible modr : elle

accrot laccs des
professionnels de la
sant des
informations
actualises sur les
soins.
Modr
Modr lev
Faisabilit
Faible modre : elle
requiert un amendement de la
loi, une volont politique et un
soutien judiciaire.
Dlai de mise en
uvre
Au moins 1 an.
Cot
Faible : La majorit des
cots est lie au
processus
damendement de la loi.
leve : elle ncessite la

recherche de partenaires pour
soutenir les actions de
sensibilisation et de formation.
2 5 ans en fonction
de la disponibilit des
ressources.
lev en raison du
nombre important de
COGECS.
Modre : elle ncessite des

discussions avec dautres
secteurs du gouvernement
notamment le Ministre de
lducation.
Au moins 1 an.
Modr faible
Modre
Au moins 1 an.
Modr lev : elle

inclut les cots de
sensibilisation des
prestataires aux
diffrentes lois.
Faible : les difficults

financires du Ministre de la
Sant rendent difficiles
lattribution de ressources
supplmentaires cette fin.
Au moins 1 an.
lev : elle ncessite

des ressources
financires
supplmentaires.
107
Financement des services de sant

Gratuit des services de premire
priorit (soins maternels et
infantiles et accouchements
assists) dans les rgions trs
pauvres (notamment dans les
zones rurales).
Impact probable sur le

secteur de la sant
lev en termes
dquit et
daccessibilit.
Faisabilit
Modre leve : les
dpenses associes aux
accouchements et aux soins
de sant maternels et
infantiles ne reprsentent que
5 % des revenus de sant
nationaux. La plus grande
difficult sera de
subventionner les dpenses
de pharmacie et de
laboratoire associes ces
services.
Faible modre : ceux qui
peroivent des ressources
sans aucune obligation de
rsultat peuvent tre rticents
lide dtre soumis des
exigences plus rigoureuses.
Dlai de mise en
uvre
Modr
Contractualisation des transferts

de ressources du Ministre de la
Sant entre les diffrents niveaux
(du centre vers le dpartement,
vers la zone puis vers
ltablissement) en leur associant
une obligation de rsultat.
lev : elle pourrait

amliorer lefficacit, la
qualit et laccs.
Introduction par le Ministre de la

Sant dun systme dattribution
des ressources permettant le
transfert de fonds aux prestataires
de services de sant en fonction
de critres de premire priorit
pralablement dfinis (population,
pauvret, capacit locale de
perception de revenus, quilibre
zone urbaine et rurale, besoins
spcifiques, etc.).
Accs au fonds dindigence sur la
base des services dispenss sans
aucune distinction entre priv et
public.
lev : elle permettrait

de dbloquer des fonds
supplmentaires pour
les zones trs pauvres
et o les besoins sont
importants, amliorant
ainsi laccessibilit et
lquit.
Modre : les zones

bnficiant dun statu quo
risquent de sopposer cette
mesure. Elle implique une
large consultation et
lducation des participants.
Modr : contraintes
dlaboration du
projet relativement
lgres, une fois la
dcision de mettre
sur pied un tel
systme prise ;
excution longue
mais de difficult
moyenne.
lev : elle largira le

choix des prestataires
de services pour les
plus dmunis.
Modre : elle peut susciter

lopposition des prestataires
du secteur public.
Modr
108
Modr : elle
ncessite des
dispositions
juridiques et
fonctionnelles,
implique une phase
de sensibilisation.
Cot
Ncessite une tude
approfondie. Il est
probable que le cot
reste raisonnable.
La mise en uvre nest

pas tellement onreuse
mais ce mcanisme
requiert un
investissement pour le
renforcement des
capacits pour
fonctionner
correctement.
Modr : (assistance
technique, consultation
et communication, et
systmes de suivi).
Modr : le cot dpend

de la demande de soins
des indigents auprs des
prestataires privs.
Annexe 1 : Rsum des recommandations par module dvaluation
Intgration de la recherche de
ressources externes dans les
systmes de gestion financire et
budgtaire.

secteur de la sant
Modr
Faisabilit
Modre
109
Dlai de mise en
uvre
Modr
Cot
Faible

Spcification de normes dterminant ce qui
doit tre fait dans un tablissement de
sant et avec quel type de personnel (vision
de ce qui se passe au niveau du point de
prestation de services en tenant compte
de lintgration, de la continuit, de
ladquation avec les besoins exprims,
etc.).
Renforcement de la capacit et de la
pratique du contrle de qualit.
Institution dun systme de paiement la

performance .
Impact probable sur

Efficience et efficacit
des services de sant.
Qualit des soins ;

prennit
institutionnelle
Qualit des soins,

efficience, prennit
institutionnelle, mais
en tant que
mcanisme pour
changer les mesures
incitatives, son impact
peut tre important.
Faisabilit
Ce travail a dj t
partiellement ralis et peut
donc servir de base ;
ncessit dengager des
discussions avec les parties
impliques.
Elle sappuie sur un travail

dj ralis dans les
dpartements de
Borgou/Alibori et de
Zou/Collines.
Requiert un travail de
conception et des discussions
importantes avec les
diffrentes parties impliques
ainsi quune phase
dexprimentation.
110
Dlai de mise en
uvre
1 2 ans.
Cot
Faible
3 5 ans pour
couvrir le pays.
Formation et
supervision,
soutien continu
(faible moyen).
5 10 ans pour un
fonctionnement
efficace.
Modr lev
Gestion des ressources humaines

Assurer la DIVI une autorit indpendante
et lui donner tous les moyens ncessaires de
lutte contre le clientlisme, la corruption, la
violation des codes et rglements du travail,
et la culture dimpunit sur les lieux de travail.
Mobilisation de ressources financires en
faveur du secteur de la sant en gnral et
les ressources humaines en particulier.
Mise en place de mesures incitatives

puissantes pour motiver le personnel
travailler dans des zones rurales ou
recules : primes spciales, prts, vhicules,
paiement des frais de scolarit, promotions,
responsabilits de gestion, primes de retraite,
et mesures incitatives non financires
(remarques de remerciements ou
flicitations, programmes de reconnaissance
officielle, etc.).
Gestion amliore des carrires du
personnel. Mise en place dun systme fond
sur la performance, rcompense ou mesures
disciplinaires pour tous les employs en
fonction de leurs performances,
systmatisation de la supervision
formative dans tous les services.

secteur de la sant
Faisabilit
Dlai de mise en
uvre
Cot
Condition indispensable la
mise en uvre de toutes les
autres mesures. Si cette
mesure est mise en place,
son impact stendra audel du secteur de la sant.
Limpact sera peut-tre
limit sauf si les ressources
sont bien gres et que les
options n 1 et n 3 sont en
place.
Amlioration du moral et de
la productivit du personnel.
Augmentation de
laccessibilit, de la qualit
et de lutilisation des
services de sant.
Requiert un fort
engagement et une
volont profonde de la
part du gouvernement.
2 5 ans.
Faible
Elle ncessite
lengagement des
bailleurs de fonds.
2 5 ans.
Moyen lev (en

cas de ressources
gouvernementales)
Elle requiert un fort

engagement de la part
du gouvernement.
2 5 ans.
lev
Amlioration de lefficience
et de la productivit.
Elle dpend de
lapplication rigoureuse
des critres et normes
de performance et de
rcompense.
1 3 ans.
Faible moyen
111
Contractualisation des services de sant,
institution de paiements en fonction de la
performance pour tous les prestataires de
sant.
Mise en place et application rigoureuse de

dispositions rglementaires rgissant
lexercice en clientle prive.
Expansion de la formation de mdecins

spcialistes localement et du programme de
perfectionnement ou de mentorat.

secteur de la sant
Amlioration de lefficience,
de la productivit et de
lutilisation.
Des dispositions
rglementaires dagrment
fortes peuvent contribuer
accrotre le recrutement ou
le maintien des mdecins
dans le secteur public. Elles
dissuadent galement la
pratique illicite et amliorer
la qualit.
Amlioration de laccs et de
la qualit.
112
Faisabilit
Engagement
ncessaire du
gouvernement et des
parties concernes
dans le systme.
Linformation et le
dialogue avec les
syndicats peuvent tre
ncessaires.
Opposition probable
des syndicats
ncessit dengager le
dialogue avec eux.
La mobilisation de
ressources financires
pour offrir des mesures
incitatives aux
spcialistes est un
prrequis.
Dlai de mise en
uvre
2 5 ans.
Cot
Modr lev
1 3 ans.
Faible
2 5 ans.
lev

Dtermination et mise en
uvre de frais de gestion
pour le stockage et
ladministration des
produits pharmaceutiques
venant des programmes
parallles.
laboration et mise en
uvre dune politique
rgissant le don de
produits pharmaceutiques.
Identification et attribution
de ressources financires
supplmentaires pour
renforcer la capacit du
laboratoire de contrle de
la qualit des
mdicaments.
tablissement de normes
pour lembauche de
dispensateurs et dautres
responsables de la gestion
des produits
pharmaceutiques au
niveau de la structure
sanitaire.
Formation sur lestimation
correcte des besoins en
produits pharmaceutiques
pour les structures
sanitaires.

secteur de la sant
Faisabilit
Dlai de mise en uvre
Cot
Faible : Elle permet

dassurer la viabilit
financire constante de la
CAME.
Modre leve : elle

ncessite une volont
politique.
Moins dun an.
Faible
Faible modre : elle

assure la qualit
approprie des produits
pharmaceutiques.
lev : elle assure la
disponibilit de produits
pharmaceutiques de
qualit et defficacit
appropries.
leve : lOMS a dj
labor un modle qui
peut tre adapt aux
besoins du pays.
Faible : elle requiert des
investissements et
lengagement long terme
des bailleurs de fonds et
des autres partenaires
techniques.
1 2 ans pour se donner

le temps de consulter
toutes les parties
impliques.
Jusqu 5 ans.
Faible modr
lev
lev : elle assure une

utilisation rationnelle des
mdicaments.
Faible : elle requiert une

volont politique pour
modifier les pratiques
actuelles dembauche.
Au moins 1 an.
Faible
lev : elle assure la

prcision des estimations,
rduisant ainsi les ruptures
de stock.
leve
1 2 ans.
Modr lev
113
tablissement dun
systme de recueil
routinier des informations
sur la gestion des produits
pharmaceutiques.
Renforcement de la
capacit de la DPM faire
appliquer les lois et les
dispositions
rglementaires du secteur
pharmaceutique et
amliorer la surveillance
aprs-vente.
Identification et attribution
de ressources financires
supplmentaires pour
renforcer la capacit de
stockage de la CAME.

secteur de la sant
Modr : elle facilite
llaboration destimations
prcises des besoins.
Faisabilit
Modre

Au moins 1 an.
Cot
Modr lev
Modr lev
Modre : elle requiert un

investissement en
ressources humaines et
des ressources financires
supplmentaires.
2 5 ans.
lev
Modr
Faible modre
Jusqu 5 ans.
lev
114

Soutien accru au SNIGS.
Demander tous les
bailleurs de fonds dinclure
une ligne budgtaire dans
leur programme pour
appuyer le SNIGS.

secteur de la sant
Laccs des
informations fiables
conduit des
interventions efficaces et
quitables dans le
domaine de la sant.
Voir ci-dessus.
Augmenter le budget du
Ministre de la Sant allou
au SIS.
Rduction des duplications et
des cots associs au recueil de
donnes et la gnration de
rapports grce une meilleure
coordination dans les efforts de
recueil (notamment, utilisation
des mmes outils, partage des
ressources, rduction du
fardeau et exigences lis la
production des rapports).
quipement de toutes les
formations sanitaires
dordinateurs et cration dun
rseau lectronique (intranet et
extranet) pour relier les trois
niveaux de la pyramide, les
programmes verticaux, le
SNIGS ainsi que les soussystmes grs par des entits
extrieures au Ministre de la
Sant afin damliorer le flux et
la compltude des informations,
rduire les erreurs, et faciliter le
tirage des rapports.
Faisabilit
Les bailleurs de fonds
utilisent les donnes du
SNIGS pour leur
planification. Il ne devrait
pas tre difficile de les
convaincre de la
ncessit de soutenir le
systme.
Faible : le Ministre de la
Sant a dautres priorits.

Continu au fil de
llaboration des projets
et des propositions.
2 5 ans.
Moyen
Une meilleure
coordination entrane une
utilisation efficace des
ressources.
leve : Cette option est

faisable. Elle ncessite
nanmoins une dcision
un haut niveau
(ministriel) pour assurer
une collaboration et une
coordination entre les
diffrents programmes et
direction.
1 an.
Faible
Accs des informations

fiables et dans les temps
ce qui permet damliorer
la planification.
Ncessite des ressources

financires. Nest pas
faisable sil ny a pas de
ressources. Travailler
dabord sur le n 1.
2 4 ans.
Modr lev
115
Cot
Faible
Renforcement de la capacit de
recueil, analyse et utilisation des
donnes au niveau
priphrique.
Mise en place dune loi ou dune

disposition rglementaire
obligeant le secteur priv et les
autres sous-secteurs extrieurs
au Ministre de la Sant
transmettre les informations
sanitaires au SNIGS.

secteur de la sant
Accs des informations
fiables et dans les temps
ce qui permet damliorer
la planification.
Accs des donnes

compltes et prcises, ce
qui ensuite amliorera la
planification, lefficacit et
lquit des services.
Faisabilit
Moyenne : Ncessite des
ressources financires.
Nest pas faisable sil ny
a pas de ressources.
Travailler dabord sur le
n 1.
Moyenne : Lintervention
sappuierait sur des
efforts existants
damliorer la
collaboration secteur
public secteur priv.
116

1 3 ans.
Moyen
Cot
1 2 ans.
Faible

Offrir aux praticiens
indpendants, en
particulier au personnel
infirmier et aux sagesfemmes des rgions
rurales, un accs au
matriel mdical, au
service de rfrence, aux
consultations mdicales en
ligne et la formation
continue en change de la
gnration de rapports et
dune implication dans les
programmes de sant
publique.
Cration dun ordre pour
les praticiens traditionnels
et incitation la formation
continue et lorientation
des patients.
Exploration des obstacles
lextension du
fonctionnement de
laboratoires du secteur
priv et laboration de
rponses.

secteur de la sant
lev : amlioration de
laccs aux interventions
de sant publique
prioritaires. Amlioration
de la rfrence des
patients. Amlioration de la
qualit des soins.
Modr : une disponibilit

accrue des services de
laboratoires pourrait
amliorer la qualit du
service.
Faisabilit

lev : dmarrage
relativement rapide.
Cot
Modr : matriel mdical
pour les programmes de
sant publique, logistique
pour la distribution,
communications
tlphoniques, temps du
mdecin, recueil et
analyse dinformations
supplmentaires.
Modre : les praticiens

traditionnels seront peuttre rticents une
proposition venant du
gouvernement.
leve : il serait trs facile
de mener ltude. La
faisabilit de la rponse
dpend des rsultats et
des recommandations.
Modr : ncessitera des

consultations et des
dmarches juridiques
avant le lancement.
Modr : consultations et
communications, projet de
cadre juridique, personnel
et bureau, actions de
terrain.
Faible : au moins dans la
premire phase.
leve
117
lev : mise en uvre

rapide de ltude.
Permettre aux
tablissements privs
daccder aux ressources
financires, quipements
et fournitures sur une base
contractuelle en
contrepartie de rsultats
prcis dans les domaines
prioritaires et en matire
de prestation de soins aux
indigents.
Renforcement des
capacits de la Ligue pour
la Dfense du
Consommateur dfendre
les droits du
consommateur en matire
de sant.

secteur de la sant
Modr lev : dpend
de lanalyse de la prise en
charge supplmentaire
que ces tablissements
peuvent assurer.
Modr : une surveillance

accrue de la part de la
socit civile pourrait
remplacer lactivit de
rglementation de ltat.
Faisabilit
Modre leve : soutien
probable des structures
prives mais les acteurs
du secteur public peuvent
y voir une concurrence
pour lobtention des
ressources et des biens
rares.

Modr
Cot
lev : transferts vers les
tablissements privs.
leve : elle se fonde sur

la Ligue existante et
requiert essentiellement un
renforcement de son
organisation. Lexistence
dune presse solide peut
galement jouer un rle de
soutien.
lev : dmarrage
relativement rapide. Elle
dpend de la rceptivit
des diffrents groupes
sociaux.
Faible
118
ANNEXE 2 : PROGRAMME DE LVALUATION SUR PLACE
Dimanche
Lundi
Mardi
Mercredi
15 et 16 avril
Arrive
17 avril
Lundi de
Pques (fri)
14 h 17 h :
Runion de
lquipe
Rencontre avec
le consultant
local
18 avril
Runion USAID
Runion avec
le directeur de
la DPP
19 avril
Entretiens
individuels
Runion avec le
Secrtaire
Gnral du
Ministre de la
Sant
Runion avec
comit
technique du
ministre pour
discuter les
objectifs et
lorganisation de
lvaluation pour
latelier
20 avril
Entretiens
individuels
13 h 14 h :
Runion de
lquipe
21 avril
Entretiens
individuels
22 avril
14 h 18 h :
Runion de
lquipe
Prparation
des visites sur
le terrain
laboration du
questionnaire
pour le terrain
23 avril
Voyages vers les
Zones
(Mono/Couffo et
Zou/Collines)
pour des runions
aux niveaux
dpartemental,
zonal, et local
(commune et
arrondissement)
24 avril
Entretiens aux
niveaux
dpartemental,
zonal, et local
25 avril
Entretiens aux
niveaux
dpartemental,
zonal, et local
Retour
Cotonou
Runion de
lquipe pour
une analyse
des
informations
recueillies sur
le terrain
26 avril
Runion avec
lquipe des
partenaires
bailleurs de
fonds
prsentation des
rsultats
prliminaires l
Entretiens
individuels
Organisation de
latelier avec les
parties
impliques
27 avril
Organisation
de latelier
avec les
parties
impliques
Runion avec
le Ministre de
la Sant
discussion des
premiers
rsultats
28 avril
8 h : runion
avec le
directeur de
Mission de
lUSAID
9 h 13 h :
Atelier de
restitution des
rsultats de
lvaluation
avec les parties
impliques
29 avril
Runion de
lquipe
dvaluation
analyse des
informations
recueillies lors
de latelier
119
Jeudi
Vendredi
Samedi
120
ANNEXE 3 : CONTACTS
NIVEAU CENTRAL
Secrtaire gnral du Ministre de la Sant
Directeur de la Programmation et de la Prospective
Directeur des Hpitaux
Direction Nationale de la Protection Sanitaire, Sant Communautaire, Service des Mutuelles
Directeur des Ressources Humaines
Service Gestion des Effectifs et Archives, DRH
Service Formation, DRH
Service Gestion de la Carrire Administrative, DRH
Service Documentation et Statistiques, DPP
Direction Nationale de la Protection Sanitaire, Service des dispositions rglementaires
sanitaires
Directeur du dveloppement des zones de sant
Conseiller technique pour la qualit des soins
Reprsentant de la Direction des Soins Infirmiers et Obsttricaux
Directeur de la Sant Familiale
Coordinateur du Programme National de Lutte contre le Paludisme
Coordinateur du Programme National de Lutte contre le SIDA
Coordinateur du Programme National de Lutte contre la Tuberculose
Coordinateur Adjoint du Programme National de Lutte contre la Tuberculose
Directeur de la Direction des explorations diagnostiques et des transfusions
Prsident du conseil de lOrdre des Mdecins
Coordinateur du Programme pour la promotion de la pharmacope traditionnelle
Prsident du conseil de lOrdre des Pharmaciens
Directeur adjoint, CAME
Directeur de la CAME
Directeur, DPM
121
Dr Benot Honor Faihun

Christian Eyebiyi
Dr Pascal Dossou-Togbe
Dr Marcelain Ayi
Vincent B. Faby
Anatole Dougbe`
Gildas Dedewanu
Mathilde Johnson
Dr Armand Houndgrebo
Eugenie Dossou Degla

Euloge Bokossa (planificateur/conomiste)
Ismanth Djaboutou (Inspecteur)
Dr Nol Eku
Dr Hortense Kossou
Dr Marcel Zannou
Dr.
Dr. Sverin Anagonou
Dr Ludovic. Y. Anani
Dr Soule Daouda
Regina R. Gnavadja
Prosper C. Ahonlonsou
Dr Kokou O. Afogbe
Dr Coffi Pascal Hessou
DPP, Ministre de la Sant

DPP, Ministre de la Sant
Directeur des Ressources Financires et du Matriel (DRFM), Ministre de la Sant
Comptabilit, DRFM, Ministre de la Sant
Soutien organisationnel, DRFM, Ministre de la Sant
Budgtisation, DRFM, Ministre de la Sant
Dlgu du MFE auprs du Ministre de la Sant
Mdecin-Directeur, centre de sant de Menontin
Responsable des ressources humaines, Socit des Huileries du Bnin
Mdecin-Directeur, Hpital Saint Luc
Chef du dpartement sant, NSAB Bnin Assurances
Directeur commercial, NSAB Bnin Assurances
Directeur gnral, Centre de promotion et dencadrement des petites et moyennes entreprises
Fonctionnaire des services gnraux, Ambassade des tats-Unis
Responsable principal, Partenaires financiers et techniques (Sant), Coopration suisse
Prsident de lOrdre des Sages-Femmes
Sant communautaire, DNPS, Ministre de la Sant
Rglementation sanitaire, DNPS, Ministre de la Sant
DAC / MSP
Administrateur National, Conseiller DPC, OMS
Raymond Amoussou
Raji Suraji
Felicienne Saizonou
Boniface Votounjnon
Marceen Tejbojbahoun
Alice Anato
Hounsa Methurin
Dr Sylvestre P. Abley,
Mme. Rogelyne H. Hounsa
Dr Marie-Anne Dovonou,
Dr Serge Hazoume,
M. Edmond Bossou,
M. Thophile Capo-Chichi,
Mme. Mozella N. Brown,
Gnes Adjou-Moumouni
Dr Ayi Marcelin
Dr Houndjrebo Armand,
Dorothee Yevide
Dr. douard Comlan Comlanvi
DPARTEMENTS MONO/COUFFO
Directeur dpartemental de la sant publique
Prfet du Mono/Couffo
Secrtaire gnral, Commune de Dogbo
Coordinateur de la zone sanitaire Lokossa
Dr Grme Sossa
Koffi Gustave Ametonou
Dr Denis Sossa (MCZS)
Mathias Fanou (CAR)
Montcho Anani
Denis Ne-Tchenou
Agathe Bogue Tossah
Hounza Felix
Prsident, COGECS Locossa

Prsident, COGECS Athien
Responsable Maternit, CSC Lokossa
Comptable-Gestionnaire CSC Lokossa
122
Annexe 3 : Contacts
Infirmier Major CSC Lokossa

Coordinateur de la zone sanitaire Com
Directeur de lhpital de zone Com
CSA-Madjre
Andr Aglo Kpo

Dr Blaise Guezo-Mevo
Dr Gaspar Gbessi
Constantin Oussou (Infirmier Major)
Toussaint Dah (Comptable, CSC-Dogbo)
Dr Philippe Tognissou
Mdecin Coordinateur de Zone Applahou-Djakotomey

DPARTEMENTS ZOU/COLLINES
Prfet dAbomey
Premier-Adjoint du Maire dAbomey
DDS de Zou Collines
Administrateur, conomiste spcialiste du secteur de la sant, CHD-Abomey
Pharmacien, CHD-Abomey
Gurisseur Tradi-Practicien
Infirmire, Socit des Huileries du Bnin
EEZS dAbomey
COGEA du CSA Vidole
CSA Djegbe Abomey
123
Timothee K. Adjitche
Adjakidje Nassi Antoine,
Dr Oscar Dsigbenoude
Richard Venance Gandaho,
Dr Y. Yhass Adande-Kinti
M. Dako Wegbe Nestor,
Mme. Favi Virginie
124
ANNEXE 4 : SOURCES
Informations gnrales
Agence des tats-Unis pour le Dveloppement International/Bnin. 2006. Dclaration

stratgique (13 fvrier 2006).
Banque Mondiale. 2002. Indicateurs du dveloppement dans le monde.
Mbengue, C., A. Tingbe-Azalou, et P. Omyale. 2000. Health Zones, Co-Management, and

Decentralization in Benin. http://www.phrplus.org/Pubs/te52fin.pdf.
Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin. 2005. Annuaire des statistiques sanitaires 2004.
Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin 2002. Politique et stratgies pour le

dveloppement du secteur de sant 20022006.
Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin. Site Internet http://www.sante.gouv.bj/.
Note dinformations du Secrtariat dtat Amricain sur le Bnin

http://www.state.gov/r/pa/ei/bgn/6761.htm.
Organisation Mondiale de la Sant 2000. Rapport sur la sant dans le monde 2000 pour un
systme de sant plus performant. Genve: OMS.
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf.
Organisation Mondiale de la Sant. 2002. Revised Global Burden of Disease (GBD)

Estimates by Country. http://www.who.int/whosis/...
Vue gnrale du systme de sant
Agence des tats-Unis pour le dveloppement international/Bnin. 2006. Dclaration

Entretiens avec la Coopration Suisse (Organisme responsable dsign par les partenaires),
DPP, DDZS, DH, DDS, MCZS.
Gouvernement du Bnin, Dcret 2001-422 du 17 octobre 2001 portant sur les attributions,
organisation et fonctionnement du Ministre de la Sant publique.
Mbengue, C., A. Tingbe-Azalou, et P. Omyale. 2000. Health Zones, Co-Management, and

Decentralization in Benin. http://www.phrplus.org/Pubs/te52fin.pdf.
125
Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin. 2002. Politique et stratgies pour le

Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin. Site Internet http://www.sante.gouv.bj/.
Ministre de la Sant, Restitution des rsultats de lvaluation de la capacit fonctionnelle

des 34 zones sanitaires du Bnin. Prsentation avril 2006.
Note dinformations du Secrtariat dtat sur le Bnin.

http://www.state.gov/r/pa/ei/bgn/6761.htm.
Organisation Mondiale de la Sant. 2000. Rapport sur la sant dans le monde 2000 pour un
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf
Rpublique du Bnin, Prsidence, Dcret n 2005-191 du 14 avril 2005 portant sur les
attributions, organisation et fonctionnement du Ministre de la Sant Publique.
Rpublique du Bnin, Prsidence, Dcret n 2005-611 du 28 septembre 2005 portant sur la

rorganisation de la base de la pyramide sanitaire de la Rpublique du Bnin en zones
sanitaires
Fonction de grance
Islam, M. 2006. Health Systems Assessment Approach: A How-To Manual. Soumis au

USAID en collaboration avec Health Systems 20/20 Project (HS20/20), Partners for Helath
Reformplus, Quality Assurance Project et Rational Pharmaceutical Management Plus
Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health.Ministre de la Sant. 2004.
Rapport sur les activits du Centre de documentation.

dveloppement du secteur de la sant 20022006.
Ministre de la Sant, Direction de la programmation et de la prospective, Rpublique du

Bnin. Juin/juillet 2005. Revue mi-parcours de la politique et des stratgies de
Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin. Juin 2004. Revue annuelle du secteur de la sant
2004.
tudes nationales de perspectives long terme : Bnin 2025.
Direction de la programmation et de la prospective, Ministre de la Sant publique,

Rpublique du Bnin. Plan triennal de dveloppement du secteur sant 20042006.
126
Annexe 4 : Sources
Dcret n 2005-611 du 28 septembre 2005.
Ordonnance n 73-38 du 21 avril 1973. Recueil des textes lgislatifs et rglementaires du

secteur pharmaceutique. 2e dition. Avril 2001.
Loi n 97-020 du 17 juin 1997. Recueil des textes lgislatifs et rglementaires du secteur
pharmaceutique. 2e dition. Avril 2001.
Financement du secteur sant

Banque Mondiale. 2000. Efficacit de la dpense publique de sant au Bnin.
Ministre de la Sant, Direction des ressources humaines, Rpublique du Bnin. Avril 2004.
Politique de gestion des ressources humaines du secteur de la sant.


Bnin. Juin/Juillet 2005. Revue mi-parcours de la politique et des stratgies de

2004.
Effectifs du personnel : mdecins spcialistes.

USAID. Janvier 2006. Health Systems Assessment Approach, Draft Manual for Pilot Test in
Benin.
Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin. Entretiens avec diffrents personnels aux
niveaux central, intermdiaire et priphrique.

Rpublique du Benin/Royaume de Belgique (Coopration bnino-belge). tude
didentification dune nouvelle intervention dans la zone sanitaire de Com (Dpartement du

Mono).
Comptes Nationaux de Sant, Exercice 2003, Ministre de la Sant/DPP rapport provisoire
mars 2006.
127
Entretiens avec les SG, DPP, DNPS, DH, DDZS, PNLP, PNLS, PNT, DDS, MCZS, CSC,
CSA, HZ.
INSAE et ORC/Macro. Juin 2002. Enqute dmographique et de sant au Bnin 2001.

Ministre de la Sant. Restitution des rsultats de lvaluation de la capacit fonctionnelle

des 34 zones sanitaires du Bnin. Prsentation avril 2006.
Ngom, P., S. Wawire, T. Gandaho et al. Novembre 2000. Inter-household Decision Making
on Health and Resource Allocation in Borgou, Benin. Frontiers.
PROSAF. November 2005. PROSAF Phase transitoire Rapport final.
PHRplus. Mai 2006. Rsultats provisoires de lanalyse quantitative SWEF.
Rpublique du Bnin, Prsidence, Dcret n 2005-611 du 28 septembre 2005 portant sur la

rorganisation de la base de la pyramide sanitaire de la Rpublique du Bnin en zones
sanitaires.

Organisation Mondiale de la Sant. 2000. Rapport sur la sant dans le monde 2000 pour un
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf.
Hall, T. L. 2001. Human Resources for Health: Models for projecting workforce supply and
requirements. Version 3.0. Organisation mondiale de la Sant.
Organisation Mondiale de la Sant. Rapport dun groupe dexperts scientifiques

indpendants sur lvaluation de la performance des systmes de sant.
http://www.who.int/health-systems-performance/sprg/report_of_sprg_on_hspa.htm.
Franco et al. 2002. Sustaining Quality of Healthcare: Institutionalization of Quality

Assurance. Quality Assurance Project.
Coopration bnino-belge. Mai 2005. tude didentification dune nouvelle intervention dans
la zone sanitaire de Com (Dpartement du Mono).
128
Annexe 4 : Sources
Ressources humaines
Ministre de la Sant, Direction des ressources humaines, Rpublique du Benin, Politique de

Gestion des Ressources Humaines du Secteur Sant, Avril 2004.


Bnin. Juin/Juillet 2005. Revue mi-parcours de la politique et des stratgies de
2004.
Effectifs du personnel : mdecins spcialistes.
USAID. 2006. Health Systems Assessment Approach, Draft Manual for Pilot Test in Benin.
Entretiens avec diffrents personnels du Ministre de Sant aux niveaux central,

intermdiaire et priphrique.
Banque Mondiale. 2000. Efficacit de la dpense publique de sant au Bnin
Coopration Benino-Belge. Mai 2005. tude didentification dune nouvelle intervention

dans la zone sanitaire de Com (Dpartement du Mono).

Islam, M. 2006. Health Systems Assessment Approach: A How-To Manual. Soumis au
USAID en collaboration avec Health Systems 20/20 Project (HS20/20), Partners for Helath
Reformplus, Quality Assurance Project et Rational Pharmaceutical Management Plus
Program. Arlington, VA: Management Sciences for Health.Ministre de la Sant. 2004.
Rapport sur les activits du Centre de documentation.
Direction des pharmacies et des laboratoires. Ministre de la Sant publique. Rpublique du
Bnin. Janvier 2000. Politique pharmaceutique nationale.

Ministre de la Sant publique, Rpublique du Bnin. 2005. Annuaire des statistiques
sanitaires 2004.
Direction des pharmacies et des explorations diagnostiques, Ministre de la Sant, Rpublique
du Bnin. Novembre 1997. Liste nationale des mdicaments essentiels sous noms gnriques.
129
Direction des pharmacies et des explorations diagnostiques, Ministre de la Sant, Rpublique
du Bnin. Janvier 2003. Liste nationale des mdicaments essentiels sous noms gnriques. 5e
dition.
Centrale dachat des mdicaments essentiels et consommables mdicaux, Rpublique du
Bnin. 2004. Rapport dactivits.

Bnin. Aot 2005. Dossier dappel doffres international pour la prslection des fournisseurs
de mdicaments essentiels sous noms gnriques, de ractifs et consommables mdicaux.
Bnin. Aot 2005. Dossier dappel doffres restreint pour la fourniture de mdicaments
essentiels sous noms gnriques, de ractifs et consommables mdicaux.
Gbangbade, Sourou, Hounsa Assomption et Lynne Franco-Miller. Avril 2006. Bnin : Les
effets du Fonds mondial sur le systme de sant. Rapport provisoire de suivi 2005. PHR Plus.

Ministre de la Sant publique, Rpublique du Bnin. 2005. Annuaire des statistiques
sanitaires 2004.
Bnin : Comptes nationaux de sant 3/06 rapport provisoire.
Contrat dassurance-maladie : Conditions gnrales, Nouvelle socit dassurances du Bnin
(NSAB).
Fonctionnement de lassurance-maladie groupe, NSAB.
Inventaire des systmes dassurance-maladie en Afrique : Rapport du Bnin, Urbain Stanislas
Amegbedji, Concertation, 2003.

Document de politique et stratgies de dveloppement des mutuelles de sant au Bnin,
DNPS, MSP, novembre 2003.

Politique et stratgies de dveloppement du partenariat entre les secteurs public et priv dans
le domaine de la sant 20022006, juillet 2002.

Recensement des formations sanitaires prives au Bnin, DNPS, MSP, mars 2006.
Rapports dactivits de lHpital Saint Luc (Exercice 2004), Dr Germain Ahlonsou, Dr
Marie-Anne Dovonou.
130
Annexe 4 : Sources
Rapport statistique 2005 de lHpital Saint Luc, Dr Germain Ahlonsou, Dr Marie-Anne
Dovonou.
Socit civile et politique nationale des NTIC au Bnin, Ken Lohento, Association for
Progressive Communications, Africa ICT Policy Monitor Project, avril 2003.
Ministre de la Sant, Direction de la Programmation et de la Prospective, Rpublique du

Bnin. Juin/juillet 2005. Revue mi-parcours de la politique et des stratgies de
dveloppement du secteur de la sant 2002-2006.

Bnin. Rapport de latelier de restitution de lvaluation interne du SNIGS et de rvision des
supports de donnes, Infosec, 1315 mars 2000.

Bnin, Systme national dinformation et de gestion sanitaires. Mars 2000. valuation
interne.
Ministre de la Sant, Direction de la programmation et de la Prospective, Rpublique du

Bnin. Mars 1998. tude conomique du systme national dinformation et de gestion
sanitaires (SNIGS).

Bnin, Systme national dinformation et de gestion sanitaires. Septembre 2000. Guide
dinstruction pour les outils du SNIGS.
USAID. Janvier 2006. Health Systems Assessment Approach, Draft Manual for Pilot Test in
Benin.
Ministre de la Sant, Rpublique du Bnin. Entretiens avec diffrents personnels aux

niveaux central, intermdiaire et priphrique.
131
132

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valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

TABLE DES MATIRES

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Gestion des mdicaments........................................................................................................ 113

Table des matires

Liste des tableaux

Liste des figures

Figure 1. Cadre de la dmarche de lvaluation des systmes de sant.......................................... 2

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Association bninoise des infirmiers et infirmires de scurit et de sant au

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Mdecin Coordinateur de la Zone Sanitaire

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

la demande de lAgence des tats-Unis pour le Dveloppement International (USAID), une

Ce comit a t tabli par arrt ministriel n 1268.

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Mthodologie : Dmarche de lvaluation des systmes de sant

Figure 1. Cadre de la dmarche de lvaluation des systmes de sant

Activits prcdant lvaluation

valuation sur place

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

CHAPITRE 2 : INFORMATIONS GNRALES

Figure 2. Carte du Bnin

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Environnement politique et macroconomique

Chapitre 2 : Informations gnrales

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Principales causes de morbidit et de mortalit

Tableau 2. Principales causes de consultations externes et dhospitalisations

Chapitre 2 : Informations gnrales

Tableau 3. Causes dAVCI et de dcs, 2002

Source : OMS. 2002. Global Burden of Disease Estimates. http://www.who.int/healthinfo/bodestimates/en/.

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

CHAPITRE 3 : VUE DENSEMBLE DU SYSTME DE SANT AU BNIN

Le systme de sant comprend tous les organismes, institutions et ressources rservs la

Structure du systme de soins

lamlioration de la qualit et de laccs aux services de sant ;

lamlioration de la participation de la communaut et de son utilisation des services de

lamlioration de la couverture pour la population en gnral et pour les pauvres en

Le nom du Ministre de la Sant a rcemment chang (il sappelait le Ministre de la Sant

Dcentralisation et organisation de la prestation des services

Central : le Ministre de la Sant et ses directions centrales ; le Centre National

Intermdiaire : les directions dpartementales de la sant, le Centre Hospitalier

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Figure 3. Organigramme du Ministre de la Sant du Bnin, 2005

Chapitre 3 : Vue densemble du systme de sant au Bnin

Le pays a t divis en 34 zones sanitaires, couvrant une population moyenne de

Figure 4. Carte des zones sanitaires indiquant les communes couvertes

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Le concept de la zone sanitaire est conu pour :

Assurer une gestion rationnelle et efficace des ressources disponibles

Contribuer au processus de dcentralisation

Renforcer la participation communautaire

Dvelopper un partenariat entre les secteurs publics et privs

Chapitre 3 : Vue densemble du systme de sant au Bnin

valuation rapide du systme de sant du Bnin, avril 2006

Tableau 4. valuation du niveau de dcentralisation dans le systme de sant du Bnin

Fonction du systme de sant

CHAPITRE 4 : SYNTHSE DES RSULTATS DVALUATION

concernant les ressources humaines, les quipements et le matriel, les produits

renseignements sur le nombre et le type de consultations effectues incluant le diagnostic

familiale et de nutrition proposs par le systme de sant.