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mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Sade
mental
Sade
mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2009
Faculdade de Educao
Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas
Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade
de Medicina / UFMG (Nescon)
Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra
Produo Editorial
Editora Coopmed
Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Catalogao na fonte:
Pereira, Alexandre de Arajo
P436s
Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia
Programa gora
Apresentao da Unidade
Didtica II
Tpicos especiais em ateno bsica em
Sade da Famlia
10
Introduo ao mdulo
Sade mental
11
Para atingir nossos objetivos, utilizamos metodologia problematizadora, tendo como referncia o atendimento em sade mental, como visto no mdulo
Prticas educativas em ateno bsica sade Tal concepo pedaggica.
parte do princpio de que o aluno sujeito ativo no seu processo de ensinoaprendizagem e o seu cotidiano de trabalho ponto de partida para a construo do conhecimento, num ato de aproximaes sucessivas ao objeto a ser
apreendido. Importante salientar que todos ns aprendemos por meio do
nosso referencial de vida, da nossa insero na cultura e nas relaes estabelecidas com os demais atores sociais. O saber no se apresenta pronto,
pois ele se manifesta em contnua transformao e atualizao.
Alm disso, em sade mental raramente existe apenas uma conduta correta a ser tomada diante de um problema concreto. A diversidade dos sujeitos implicados, seus contextos e limitaes de recursos que iro definir as medidas
possveis a serem adotadas. Esperamos que o estudo deste mdulo fornea
um norteamento tico e ferramentas bsicas que auxilie a tomada de decises
em diversas situaes.
Envolver a equipe de Sade da Famlia nas discusses sobre o tema pode
ser entendido como uma forma de reorganizar a ateno em sade mental
em sua comunidade, com vistas a garantir o cuidado efetivo e com qualidade,
sustentado na autonomia e na habilidade do portador de sofrimento mental.
Este mdulo composto de trs sees. A primeira apresenta reviso terica que procura fundamentar as aes de sade mental realizadas em seu territrio. A segunda discute as situaes clnicas de mais ocorrncia na ateno
bsica, o diagnstico e as estratgias de ateno em sade mental. Na seo 3
sero discutidos casos clnicos.
A seguir, o detalhamento dessas sees.
Seo 1 Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil
Parte 1 Modelo de ateno em sade mental
Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes
Parte 3 Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato
Seo 2 Ateno em Sade Mental o cuidado e a clnica
Parte 1 Cuidado em sade mental
Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica
Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas de sade
mental na ateno bsica
Seo 3 Casos clnicos
Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio
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Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial voltada para
a ateno comunitria.
Considerando a especificidade da atuao de cada profissional, julgamos adequado estabelecer os seguintes objetivos:
Mdico
Saber diagnosticar precocemente e instituir tratamento psicofarmacolgico e/ou psicossocial inicial aos transtornos mentais mais frequentes na
clnica geral: ansiedades, depresses, somatizaes, reaes agudas ao
estresse, dependncia qumica enfoque no alcoolismo e no abuso de
benzodiazepnicos, alm da crise psictica e abordagem do suicdio;
encaminhar para os servios especializados os pacientes que necessitarem de investigao diagnstica mais complexa ou no responderem bem
ao tratamento institudo inicialmente pela ateno primria;
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realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes.
Enfermeiro
fazer preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes.
Cirurgio-dentista
fazer preveno de doenas bucais e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes.
Seo 1
Construo histrica, poltica e cultural da
doena mental no Brasil
16
no Brasil.
17
Parte
18
Pense nisso...
Explicar a origem e o curso da doena referenciando-os apenas no
biolgico fechar os olhos para a
insero do sujeito na cultura e
nas redes de relaes sociais das
quais participa como produtor e
como produto.
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Ateno!!!
Se voc quiser saber mais sobre a interao entre os fatores
relacionados ao desenvolvimento dos transtornos mentais, leia
o captulo 1 do Relatrio sobre
a sade no mundo 2001 Sade
mental: nova concepo, nova esperana (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2001).
20
Parte
21
Traria consigo, como uma marca congnita, o movimento da excluso. Atravs dela, a psiquiatria teria oferecido uma soluo racional ao
dilema da sociedade burguesa emergente: como conciliar os preceitos
de liberdade e igualdade com os processos reais de excluso os
loucos no so iguais, nem livres, so aliens, alienados (BEZERRA
JNIOR, 1994, p. 118).
Glossrio
Excluso implica a ruptura dos
vnculos sociais nas dimenses
do mundo do trabalho, da sociedade, da famlia, da poltica, da
cultura, ou seja, rompem-se os
vnculos que conferem ao indivduo a sua identidade social.
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Para a mesma autora (1999, p. 260), a excluso social s reconhecida por aquilo que no , s definida por aquilo que lhe falta No caso.
da doena mental, a falta atrela-se razo, vontade, produo. Assim,
a reabilitao psicossocial do doente mental s ser possvel se constatarmos que os loucos no tm qualquer dvida para com a nossa razo
cientfica e tecnolgica, de que no existe absolutamente nos loucos nenhuma falta a ser preenchida para se transformarem em sujeitos da razo
e da vontade (BIRMAN, 1992, p. 88).
As polticas de sade so criadas para minorar as desigualdades sociais, econmicas e de acesso aos servios que existem em nosso pas.
No Brasil, a segregao e excluso social marcaram a assistncia psiquitrica at o fim da dcada de 70. Nos ltimos 30 anos, as polticas de
sade mental tm sido norteadas pela busca da cidadania, pelo resgate
da autonomia e pela igualdade social do portador de sofrimento psquico.
Para tanto, a participao de profissionais de sade no movimento pela
Reforma Psiquitrica Brasileira foi fundamental, como veremos adiante.
23
Parte
Reforma Psiquitrica
Brasileira breve relato
No final da dcada de 70 foi organizado o Movimento dos Trabalhadores
em Sade Mental (MTSM).
No seu incio, o MTSM busca uma transformao genrica da assistncia psiquitrica, cujos indcios podem ser encontrados seja nas
denncias ao modelo oficial, de carter predominantemente privatizante
e hospitalocntrico, seja na elaborao de alternativas inspiradas basicamente em propostas de desospitalizao (AMARANTE, 1996, p. 15).
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Em sntese...
Foi na dcada de 70 que se consolidou o movimento denominado
Reforma Sanitria, caracterizado
no apenas por fazer denncias
contra a ditadura e os interesses econmicos nela envolvidos,
mas, ainda, por apresentar um
projeto de transformao do sistema de sade vigente, marcado
pelo carter centralizador, em nvel federal, e por um modelo hospitalocntrico de ateno. Com a
superao do regime militar e o
surgimento da Nova Repblica
em 1985, esse movimento social
intensificou-se e a discusso sobre o projeto da Reforma Sanitria criou vulto.
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Para refletir...
O processo de elaborao de uma
poltica de sade mental deve incluir ampla variedade de interessados (usurios, familiares, profissionais), fixando prioridades
e definindo objetivos de acordo
com as necessidades identificadas na comunidade e estabelecendo os recursos disponveis.
Esse levantamento das necessidades da comunidade deve: a)
identificar os determinantes psicossociais dos transtornos psquicos; b) realizar o levantamento
dos recursos e dos servios existentes; c) detectar os grupos vulnerveis que apresentam necessidades especiais de assistncia
em sade mental (crianas, idosos, adolescentes, mulheres).
O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo individual e da ajuda mtua ao exerccio de presso em prol de mudanas
na ateno e nos recursos para a sade mental, ao desenvolvimento
de atividades educativas, participao na monitorao e avaliao da
ateno e advocacia em prol de mudanas de atitudes e reduo do
estigma (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001, p. 136).
a sada dos pacientes dos hospitais psiquitricos no foi acompanhada pela equivalente transferncia de verbas para a criao
dos servios substitutivos que vm acontecendo em ritmo lento,
devido, sobretudo, crise de financiamento do sistema de sade.
Pense nisso...
Embora o estigma e a discriminao acerca da doena mental
tenham origem na comunidade,
no podemos nos esquecer de
que essa mesma comunidade
pode se transformar em importante recurso para a reabilitao
psicossocial do doente mental.
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a sociedade no est preparada para receber os pacientes desinstitucionalizados. Verificamos que quase todos os esforos se
voltam para a modificao do comportamento dos pacientes e
muito poucos para a modificao das crenas e preconceitos da
sociedade em relao ao doente mental;
Glossrio
Desinstitucionalizao redirecionamento do modelo de ateno sade do hospital para a
comunidade, desconstruindo saberes, propondo novas formas de
ateno, reconhecendo a comunidade como o lcus preferencial
de interveno, devolvendo ao
sujeito o direito vida, liberdade e cidade.
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Atividade 3 - Frum
Alguns municpios brasileiros conseguiram enfrentar o desafio da desinstitucionalizao a partir da criao de uma rede de cuidados que articula a
rede bsica com os servios de sade mental.
Leia o texto:
PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do
manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
e assista ao vdeo sobre a experincia de Sobral disponveis na plataforma do
curso, que exemplifica a implantao de uma proposta assistencial voltada para
a ateno comunitria, com forte integrao com a ateno primria.
Aps ler o texto e assistir ao vdeo, faa um texto comparativo entre a situao que existia naquele municpio com a situao existente em seu municpio.
Explicite quais as atividades que voc proporia para sua equipe desenvolver,
tendo como objetivo restabelecer a identidade social e dignidade humana dos
portadores de transtornos mentais, com envolvimento da comunidade.
Vamos discuti-las no frum.
Resumindo
At o momento, discutimos sobre o modelo assistencial calcado no
tratamento em instituies de perfil totalitrio e a forma de abordar o binmio sadedoena mental que gerou, ao longo de um sculo e meio, a
excluso social de uma parcela significativa dos portadores de transtornos
mentais. Verificamos, tambm, que nos ltimos 30 anos o Brasil tem
construdo um novo modelo assistencial calcado na desinstitucionalizao
dos pacientes asilados e na promoo da incluso social. Nesse processo,
os movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica tm sido
determinantes na modificao das polticas pblicas que aliceram os
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29
Seo 2
Ateno em sade mental o cuidado
e a clnica
30
31
Parte
Consideramos fundamental, neste momento, discutir as vrias concepes de cuidado que existem em nossos servios de sade.
Alguns dicionrios de filologia informam que a origem da palavra cuidado o latim cura, utilizada para descrever um contexto de relaes de
amor e amizade marcadas por atitudes de ateno, desvelo e preocupao
com um objeto ou pessoa querida. Outros estudiosos derivam a palavra
cuidado de cogitare-cogitatus e de sua corruptela coyedar, coidar, cuidar,
que tem o mesmo significado de cura: pensar, colocar ateno, mostrar
interesse, desvelo e preocupao. Para Boff (2000, p. 91-2), o cuidado
inclui duas significaes bsicas, intimamente ligadas entre si. A primeira,
a atitude de desvelo, de solicitude e de ateno para com o outro. A segunda, de preocupao e de inquietao, porque a pessoa que tem cuidado se
sente envolvida e afetivamente ligada ao outro.
Neste sentido, entendemos que a palavra cuidado carrega duplo significado. Cuidado, no sentido de alerta, o sinal vermelho do semforo.
Perigo de, na relao com o outro, no movimento de sair de si mesmo, ir
ao encontro do outro, perder-se Um outro sentido desloca a palavra cui-.
dado para a maternagem, para o aconchego do colo, da relao amorosa/
afetiva, do acolhimento que, no geral, s um ser humano pode dispensar
ao outro (ROSA, 2001, p. 56).
O ato de cuidar adquire caractersticas diferentes em cada sociedade e
determinado por fatores sociais, culturais e econmicos. Esses fatores
vo definir os valores e as condies em que se processa o ato cuidador.
Podemos afirmar que cuidar basicamente um ato criador, atento, perspicaz s necessidades e singularidades de quem o demanda. O cuidado
nico e sempre dirigido a algum. No existem frmulas mgicas para o
ato do cuidar e sim a inveno, o jogo de cintura, a busca de possibilidades
vrias. No cuidar avista-se o outro.
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No dia-a-dia...
O cuidar em famlia, a busca de
estratgias e alternativas para a
sua sobrevivncia, a diviso de
tarefas, o acatamento ou no s
normas que so impostas pela
sociedade famlia realam a importncia da participao desta
no processo de incluso social do
doente mental.
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Para refletir...
Para Merhy (1998, p. 12), o modelo assistencial que opera hoje
nos nossos servios centralmente organizado a partir dos
problemas especficos, dentro
da tica hegemnica do modelo
mdico liberal, e que subordina
claramente a dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar No existe, pois, pre-.
ocupao com o antes, com os
modos de vida do paciente e sua
famlia. Existem, sim, intervenes pontuais e descontextualizadas para atender situaes especficas de crise.
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35
Atividade 4 - Rotinas
Frente ao que foi exposto, fica evidente a importncia da clara compreenso dos profissionais sobre: cuidado em sade, reabilitao psicossocial e
qualidade de servios. Esses conceitos remetem diretamente organizao da ateno em sade mental e construo de um projeto teraputico
para o usurio. Aps a leitura dos captulos 04 e 05 da Linha Guia Ateno
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas
Gerais (MINAS GERAIS, 2006), faa uma reunio com sua equipe e discuta:
o conceito de cuidar; as formas utilizadas para envolver o usurio e famlia
em uma relao cuidadora; as dificuldades vivenciadas pela equipe ao cuidar do portador de transtorno mental; e a proposta de abordagem psicossocial. Faa um relatrio registrando o resultado da reunio, considerando
os aspectos sugeridos.
Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os
outros encaminhamentos solicitados.
Pense nisso...
Somos, em certas situaes, a
partir de certos recortes, sujeitos de saberes e das aes que
nos permitem agir protagonizando processos novos como fora de mudana. Mas, ao mesmo tempo, sob outros recortes
e sentidos, somos reprodutores
de situaes dadas. Ou melhor,
mesmo protagonizando certas
mudanas, muito conservamos.
Entretanto, sob qualquer um desses ngulos, somos responsveis
pelo que fazemos. No possvel
no nos reconhecermos nos nossos fazeres (MERHY, 2002, p. 5).
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Ainda na perspectiva do cuidado, e reafirmando a importncia da ateno ao usurio em seu habitat, faz parte da poltica nacional de ateno
sade mental a criao de equipes de apoio matricial. O apoio matricial
ou matriciamento constitui um arranjo organizacional que visa a outorgar
suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo,
profissionais externos equipe compartilham alguns casos com a equipe
de sade local (no caso, as equipes de Sade da Famlia de um dado territrio). Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao
que pode se efetivar a partir de discusses de casos, conjuntas intervenes s famlias e comunidade ou em atendimentos conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento,
pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela
equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisio de novas
competncias para a atuao em sade. Em sade mental, o apoio matricial geralmente realizado por profissionais da sade mental (psiquiatras,
psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros a assistentes sociais
com formao em sade mental). Esses profissionais podem estar ligados a servios de sade mental Centro de Ateno Psicossocial (CAPS),
ambulatrios de sade mental ou se dedicarem exclusivamente a essa
atribuio, na forma de equipes volante. Com a implantao, pelo Ministrio
da Sade, de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs), espera-se,
no futuro, que parcela significativa do matriciamento em sade mental seja
realizada por profissionais de sade mental ligados a esses ncleos.
37
Parte
38
A maioria dos pacientes identificados pelo estudo portadora de quadros depressivos (mdia de 10,4%) e ansiosos (mdia de 7,9%), de carter
agudo, com menos gravidade dos sintomas e que remitem, muitas vezes,
espontaneamente. Sua presena est associada a indicadores sociodemogrficos e econmicos desfavorveis, tais como: pobreza, baixa escolaridade e ser do sexo feminino (LEWIS et al., 1998, LUDEMIR; LEWIS,
2001) e a eventos de vida desencadeantes (LOPES, 2003). H predomnio
de sintomas somticos entre as queixas por eles apresentadas, em contraposio aos sintomas psicolgicos mais presentes entre os pacientes
atendidos em unidades especializadas (BRIDGES; GOLDBERG, 1985;
GOLDBERGS; BRIDGES, 1988; STUNS; SARTORIUS, 1995).
Esses quadros tm sido denominados transtornos mentais comuns (TMC) nas pesquisas realizadas desde Bridges e Goldberg (1985).
Diferenciam-se daqueles detectados nas unidades especializadas em
sade mental, onde geralmente so encontrados pacientes mais graves,
portadores de transtornos mentais maiores (TMM). A definio de TMC
de Goldberg e Huxley : transtornos que so comumente encontrados
nos espaos comunitrios, cuja presena assinala uma alterao em relao ao funcionamento normal (GOLDBERG; HUXLEY, 1992, p. 7-8).
Frequentemente seu quadro clnico no corresponde aos sintomas essenciais para preenchimento de critrios diagnsticos em classificaes
tradicionais como a Classificao Internacional das Doenas, em sua 10.
verso (CID-10) ou o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSM-IV). Essa especificidade dos transtornos mentais presentes na ateno bsica, caracterizada por quadros subclnicos e significativa
comorbidade entre as diversas sndromes, motivou a criao de uma
classificao especial para os transtornos mentais na ateno primria, a
CID-10-AP (1998), bem como a readequao da apresentao do DSM-IV
para sua utilizao na ateno primria, o DSMIVPC (APA, 1995).
No Brasil, o mais extensivo estudo sobre prevalncia de transtornos
psiquitricos na comunidade foi realizado por Naomar Almeida Filho et al.
(1997) em trs capitais brasileiras. Esse estudo evidenciou prevalncia
anual potencial de casos psiquitricos, ajustada pela idade, que variou de
19% (So Paulo) a 34% (Braslia e Porto Alegre). Os transtornos ansiosos
foram os mais prevalentes (chegando a 18%) e o alcoolismo, consistente
em todos os locais pesquisados, situou-se por volta de 8%. Os quadros
depressivos apresentaram muita variao, de menos de 3% (So Paulo e
Braslia) at 10% (Porto Alegre).
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Ano
Local
Instrumento
Resultados
Busnello et al.
1983
Centro de Sade
SRQ-20
Entrevista clnica
TMC: 55%
Casos confirmados: 48,5%
Mari
1986
1987
Centro de Sade /
Ambulatrio Geral de
Hospital
SRQ-20
GHQ12(2/3)
CIS
TMC: 47 a 56%
TMM: 25 a 27%
Lacoponi
1989
Centro de Sade
SRQ20
TMC: 53%
Villano
1995
Ambulatrio Medicina
Integral (Geral) em
Hosp. Universitrio
GHQ-12
CIDI
Fortes
2004
Unidade de Sade da
Famlia
GHQ12
CIDI
TMC: 56%
TMM: 33%
40
41
42
Parte
manifestaes emocionais
inesperadas ou desproporcionais durante as consultas;
relacionamentos interpessoais
muito instveis;
43
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
44
padro do uso de lcool e outras drogas: investigar quais substncias, quantidade e frequncia do consumo para auxiliar na
tipificao de possvel intoxicao, uso abusivo ou quadro de
dependncia qumica;
histria atual de uso de medicao clnica, neurolgica ou psiquitrica: efeitos colaterais de diversas medicaes podem provocar
alteraes comportamentais.
No dia-a-dia...
Em sade mental no deve haver
diviso estanque de atendimento
apenas baseada em grupos diagnsticos. Afirmativas do tipo no
vou atender a este paciente porque um caso da sade mental
ou este um caso muito simples,
vou encaminhar para a ateno primria devem ser relativizadas. Em
todos os nveis a responsabilidade compartilhada!
45
Nvel 3: caracterizase por urgncias ou emergncias clnicas e/ou neurolgicas e devem ser prontamente atendidas em unidades de sade com complexidade de recursos compatveis com a gravidade dos casos. Os hospitais gerais
e as unidades de pronto-atendimento clnico e/ou neurolgico geralmente so
as unidades de referncia para esses problemas de sade.
46
No Quadro 03 estruturamos uma orientao esquemtica que procura organizar a responsabilidade assistencial de mdicos, enfermeiros e
cirurgies-dentistas, levando em conta a expectativa de resoluo dos
problemas de sade mental e tendo como referncia a diviso apresentada anteriormente.
Ateno bsica
Equipe
de sade mental
NVEL 1
Reao aguda ao estresse (quadros reativos a situaes de
vida desfavorveis: luto, perda de emprego, imigrao, violncia, etc.); depresso e ansiedade sem risco de vida ou perda
grave de autonomia; somatizaes, transtorno dissociativo e
conversivo sem alterao grave da personalidade; abuso de
lcool e outras drogas; tabagismo; insnia sem doena psiquitrica; retardo mental, demncia e epilepsia sem distrbio
grave do comportamento; pacientes psicticos estabilizados,
de baixa complexidade de manejo farmacolgico; identificao precoce de doenas da infncia e adolescncia e orientao para as escolas e famlia.
Alta resolubilidade.
Ser acionada
sempre que o caso
exigir.
Ser acionada
sempre que o caso
exigir.
Alta resolubilidade.
Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.
Responsvel pela
investigao
inicial e correto
encaminhamento.
NVEL 2
Transtornos psicticos em qualquer faixa etria: quebra importante da relao com a realidade/agitao psicomotora grave/perda grave da autonomia; depresso e ansiedade graves:
risco iminente de suicdio ou grave perda funcional; transtorno
bipolar; retardo mental, demncia e epilepsia com distrbio
grave do comportamento; dependncia qumica associada
a uma doena psiquitrica grave; transtornos alimentares;
transtorno sexual com sofrimento psquico, transtorno de
sono associado doena psiquitrica, transtorno de comportamento grave em criana e adolescente.
NVEL 3
Suspeita de problema orgnico delirium ou confuso mental:
presentes principalmente nos quadros sistmicos orgnicos
descompensados, abstinncia alcolica grave, intoxicaes
exgenas e quadros neurolgicos.
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Atividade 6 - Frum
Considerando os problemas de sade mental mais prevalentes no seu
territrio e as demandas assistenciais relacionadas, pense em aes que
voc considera que devam ser desenvolvidas pela sua equipe, tendo como
foco a sade mental da comunidade de sua rea de abrangncia. Utilize,
como referncia, o diagnstico que voc realizou na atividade 5 e procure
relacionar as aes que poderiam ser realizadas pelos membros da equipe
(mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar/tcnico de enfermagem,
tcnico de higiene dental, atendente de consultrio dentrio e agentes
comunitrios de sade) e outros profissionais que porventura faam parte
da equipe.
Exponha sua proposta no frum, leia as propostas dos colegas e faa comentrios sobre elas, considerando as especificidades de cada uma e a
relao com o contexto.
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Seo 3
Casos clnicos
50
51
Caso
Somatizao ou queixas
somticas inexplicadas
Francisco tem 42 anos, trabalhador rural, casado e tem quatro filhos
pequenos. Nos ltimos seis meses tem comparecido unidade de sade
quase que semanalmente. Quando chega unidade costuma exigir atendimento imediato; se diz muito doente, embora j tenha sido atendido
vrias vezes sem que evidente doena fsica tivesse sido identificada. As
queixas so variadas e se alteram ao longo do tempo: cefaleia quase que
diria sem caractersticas de enxaqueca, dor abdominal, dor nas costas
e aperto no peito. Alm de exames fsicos detalhados, foram solicitados
vrios exames laboratoriais, todos sem achados positivos: hemograma,
exame de fezes, urina rotina, eletrocardiograma, radiografia de trax e
de coluna e ultrassom abdominal. Devido insistncia de Francisco por
atendimento mdico, a equipe de sade comeou a antipatizar com o
paciente. Por sugesto do agente comunitrio de Francisco, a enfermeira
solicitou a presena da esposa para uma conversa. Esta relatou que h
cerca de nove meses a situao em casa est muito difcil. Francisco foi
dispensado da fazenda onde trabalhava h 14 anos e desde ento no tem
conseguido trabalho regular, o que tem trazido graves dificuldades financeiras para a famlia. Francisco passou a ficar nervoso, irrita-se facilmente,
especialmente quando falta alguma coisa em casa. A esposa informou
que observa melhora dos sintomas quando ele consegue algum biscate.
Apesar das consultas, analgsico e vitaminas prescritas pelo mdico, no
geral a esposa de Francisco no v melhora significativa de seu quadro.
Atualmente ela diz no saber mais o que fazer.
Comentrios
Problema: somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Como j foi discutido na apresentao sobre a epidemiologia dos transtornos mentais, comum que a manifestao do sofrimento mental, na
ateno primria, ocorra atravs de sintomas fsicos. Por isso mesmo,
52
Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais de
abordagem das somatizaes,
sndromes ansiosas e depressivas em PEREIRA (2009).,
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Caso
Transtorno de ansiedade e
abuso de benzodiazepnicos
Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis filhos, do lar. Veio at a
unidade de sade solicitar remdio para dormir. Conta que desde criana
muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo.
Sempre que tem um problema em casa s consegue dormir quando toma
seu comprimido de diazepam. Relata preocupao constante com os
filhos, tem receio que algo acontea a eles quando esto fora de casa,
especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando est
pior, percebe aperto no peito, corao disparado, tonteira e sensao de
que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Esses sintomas duram
normalmente apenas alguns minutos, mas so bastante desconfortveis.
A paciente j compareceu vrias vezes unidade de urgncia mdica
durante as crises mais graves. Geralmente examinada, faz eletrocardiograma, medicada com injees e liberada para casa com a orientao
de que no apresenta doena, que estava s estressada A primeira.
vez que tomou o diazepam foi h uns quinze anos; desde ento, arruma
com amigas, compra sem receita na farmcia ou vai ao Pronto-Socorro
local, onde o plantonista sempre atende ao seu pedido por mais receita
azul Houve perodos em que chegou a tomar trs comprimidos por dia,.
mas atualmente toma um pela manh e um noite. Quando fica alguns
dias sem tomar a medicao, fica insone e irritada. Informao trazida
pela agente comunitria de sade, que vizinha da paciente, confirma
a histria de nervosismo constante e crises mais fortes eventuais, especialmente quando o marido chega bbado em casa, o que ocorre quase
que diariamente. So frequentes as visitas de Dona Maria sua casa para
desabafar e pedir algum conselho. A paciente tambm hipertensa e
no tem conseguido manter os nveis pressricos dentro da normalidade.
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Comentrios
Problema: transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
A ansiedade e a insnia so sintomas muito comuns na vida das pessoas.
Podem representar respostas normais s presses do cotidiano ou, eventualmente, manifestaes de transtornos psiquitricos que exigem tratamento
especfico. A ansiedade deve ser considerada uma resposta normal diante de
situaes de perigo real, nas quais constitui um sinal de alarme e, portanto, um
mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivncia do indivduo. Ela tambm
costuma ocorrer em situaes de insucesso, perda de posio social, perda
de entes queridos ou em situaes que geram expectativas de desamparo,
abandono ou de punio. Nessas circunstncias, ela uma emoo muito
semelhante ao medo e til para que a pessoa tome as medidas necessrias
diante do perigo real, como lutar, enfrentar, fugir ou evitar. Dependendo da
intensidade, do sofrimento que provoca, da interferncia ou no nas atividades dirias ou no sono e da sua durao, poder ser considerada normal ou
patognica. O caso em questo comum na prtica clnica. Via de regra, a sada
praticada pelos mdicos a banalizao do uso dos benzodiazepnicos, o que
Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes da interveno quanto mudana de
comportamento: a entrevista motivacional; as Diretrizes gerais
de abordagem das somatizaes,
sndromes ansiosas e depressivas; e as Diretrizes de orientao psicoterpica para a ateno
primria em Pereira (2009).,
contribui para seu abuso e dependncia no futuro. Embora muito eficiente nos
quadros de ansiedade aguda, o uso dirio desse tipo de psicotrpico no deve
ser recomendado nos transtornos de ansiedade crnica, como o caso dessa
senhora. Nessas situaes, embora o benzodiazepnico possa ser introduzido
no incio do tratamento ou em momentos de piora eventual do quadro, o ideal
que seja indicado um antidepressivo, medicao que tambm apresenta
ao ansioltica sem gerar dependncia fsica ou problemas cognitivos de longo
prazo. Uma estratgia que costuma dar bons resultados a introduo de um
antidepressivo de perfil mais ansioltico e com propriedades sobre a induo do
sono (ex: amitriptilina ou nortriptilina) e s depois iniciar a retirada gradual dos
benzodiazepnicos, com reduo de 25% da dose a cada semana ou a cada
15 dias. Nestes casos, importante tambm oferecer algum dispositivo de
apoio, como, por exemplo, consultas programadas na unidade bsica de sade,
participao em grupos de ateno psicossocial, encaminhamento para atividade fsica, exerccios de relaxamento, participao em grupos de convivncia
ou oficinas comunitrias. Essas atividades sero fundamentais para que essa
senhora possa refletir sobre sua vida, sua relao com os filhos e com o marido,
usurio nocivo de lcool. Devemos sempre suspeitar de ansiedade quando
esto presentes: tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto no peito, vertigens, medos infundados de coisas ou lugares.
55
Caso
Comentrios
Problema: transtorno depressivo com risco de suicdio
Nos ltimos anos, o termo depresso tem sido banalizado e constantemente usado para descrever um estado emocional normal. Sentimentos
de tristeza ou infelicidade so comuns em situaes de perda, separaes,
insucessos ou conflitos interpessoais e fazem parte da experincia cotidiana, caracterizando estado emocional no-patognico. Um exemplo o
luto normal, no qual h tristeza e ansiedade, que melhoram com o tempo.
Na maioria dos casos o papel dos profissionais de sade deve ser acolher
56
Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem
desse tipo de problema, consulte as Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes
ansiosas e depressivas em Perei-,
ra (2009). E tambm a publicao
Preveno do Suicdio: manual
dirigido a profissionais das equipes de Sade Mental (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE
SADE, 2006).
57
Caso
58
59
Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais
para tratamento da sndrome de
abstinncia alcolica e as Diretrizes da interveno quanto
mudana de comportamento: a
entrevista motivacional em Pe-,
reira (2009).
60
Caso
Transtorno psictico
61
Comentrios
Problema: transtorno psictico
bastante comum que pacientes que apresentam expressivo comprometimento de julgamento da realidade tambm tenham dificuldade em
perceber a necessidade do tratamento. Nestes casos importante que
o profissional de sade no conteste nem corrobore a vivncia psictica
descrita pelo paciente, mas que procure estabelecer, desde o incio, uma
postura de escuta interessada e respeitosa. O fundamental a construo
de uma relao de confiana que reverta a posio de involuntariedade
inicial para com o tratamento. A indicao da estratgia farmacolgica,
fundamental para a reverso mais adequada dos sintomas, deve ser discutida com o paciente e sempre que possvel negociada com ele com base
nas queixas apresentadas. Por exemplo, se ele no est dormindo bem,
pode ser sugerido que tome uma medicao que o ajude a descansar
durante a noite. Nesse caso, o antipsictico a medicao de escolha.
Um benzodiazepnico tambm pode ser introduzido durante a fase aguda.
Alm disso, muito importante estabelecer se h alguma situao de
risco para o paciente e terceiros. Caso exista, orientar o paciente e a famlia
no sentido de no se exporem quela situao especfica at que haja
melhora significativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir escola, como
no caso relatado. O atendimento inicial de um quadro como esse pode
e deve ser realizado pela equipe da Ateno Bsica, que dever discutir
o caso com a equipe de Sade Mental assim que possvel. A internao
hospitalar pode e deve ser evitada, caso haja cooperao do paciente para
os procedimentos de tratamento e se no houver situao de risco que
exija observao diria e contnua devido intensa agitao psicomotora,
franca hostilidade dirigida a terceiros, grave negligncia com os cuidados
com a sade ou conduta suicida.
Devemos sempre suspeitar de um transtorno psictico quando, na
ausncia de uma causa orgnica detectvel, esto usualmente presentes
os sintomas de alucinaes, delrios, comportamento bizarro ou anormal
para o padro cultural do paciente, excitao e hiperatividade grosseiras,
retardo psicomotor marcante ou comportamento catatnico.
Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais
para conteno qumica em Pe-,
reira (2009).
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Atividade 7 - Frum
Para cada caso clnico descrito e comentado anteriormente, apresentamos, a seguir, como foi a abordagem de uma equipe de Sade da Famlia
(situao). Reflita sobre as condutas tomadas e comente-as no frum de
discusso de casos clnicos.
Algumas questes que podem estimular o debate de cada caso: voc considera que a conduta foi adequada? Em sua realidade, voc e sua equipe
conduziriam os casos de forma diferente? Comentem vontade!
63
64
65
Concluso do mdulo
66
Boa sorte!
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Referncias
Leitura obrigatria
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade
mental. Belo Horizonte, 2006. 238 p. Linha Guia da Sade Mental.
Comentrio: texto organizado pela Coordenao de Sade Mental da
Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais com o objetivo de orientar
os profissionais de sade do ponto de vista clnico e das polticas de
sade mental teis para todos os nveis da assistncia sade.
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Leitura recomendada
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Legislao
em sade mental. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade
mental na ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrio. Ministrio da
Sade: Braslia, 2007 22 p..
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que resume as diretrizes
gerais das aes de sade mental na ateno bsica, com detalhamento do processo de matriciamento em sade mental.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os
centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.
69
70
VILLANO, L. A. B. at al. Results from the Rio de Janeiro center. In: STUN,
T. B.; SARTORIUS, N. Mental illness in general health care: an international
study. Chichesser: John Wiley & Sons, 1995. p. 227-245.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os
centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos
CAPS e sua relao com a ateno bsica.
Outras Referncias
ALMEIDA FILHO, N. et al. Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity. British Journal of Psychiatry, v. 171, p. 524-9, 1997.
AMARANTE, P (Org.). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica.
no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.
AMARANTE, P O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a.
psiquiatria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.
APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Primary care version. 4th ed. Washington: APA, 1995.
BARROS, S. O louco, a loucura e a alienao institucional: o ensino de enfermagem psiquitrica sub judice. (tese). - Escola de Enfermagem da USP So,
Paulo, 1996.
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LUDEMIR, A. B.; LEWIS, G. Links between social class and common mental
disorders in northeast Brazil. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v.
36, p. 101-7 2001.,
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WEICH, S. et al. Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice. British Journal of General Practice, v. 45, n. 392, p. 143-7,1995.
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Apndice A
Endereos teis na web
Sites de Sade Mental voltados para o pblico em geral:
http://www.ifb.org.br/ - eventos de sade mental, capacitaes e orientaes voltadas para profissionais de sade, pacientes e familiares de
portadores de transtornos mentais no Brasil.
http://www.adroga.casadia.org/ - timas informaes sobre orientao
familiar para usurios de droga.
http://www.mentalhealth.com/ - em ingls.
http://www.mind.org.uk/ - em ingls.
http://www.mentalhealth.org.uk/ - em ingls.
Sites de Sade Mental voltados para os profissionais de sade:
http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/index.asp - stio do Ministrio
da Sade com publicaes da rea temtica sade mental.
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