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Sade

mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES.

Sade

mental

Sade

mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna

Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2009

2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon)


A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade
no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.

Universidade Federal de Minas Gerais


Reitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben
Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna
Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)
Coordenadora: Maria do Carmo Vila
Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira
Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia
Coordenadora: Rosilene Horta Tavares
Escola de Enfermagem
Diretora: Marlia Alves
Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira

Faculdade de Educao
Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas
Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade
de Medicina / UFMG (Nescon)
Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Produo Editorial
Editora Coopmed
Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi

Catalogao na fonte:
Pereira, Alexandre de Arajo
P436s

Sade mental / Alexandre de Arajo Pereira e Paula


Cambraia de Mendona Vianna. -- Belo Horizonte: Nescon/UFMG,
Coopmed,2009.
76 p. : il., 22x27cm.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados
estratgia da Sade da Famlia.
ISBN: 978-85-7825-019-5

1.Sade Mental. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia.


4. Educao Mdica. I. Vianna, Paula Cambraia de Mendona.
II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de
Medicina/UFMG(Nescon). III. Ttulo.
NLM: WA 352

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Apresentao dos autores


Sumrio

Alexandre de Arajo Pereira

Paula Cambraia de Mendona Vianna

Apresentao dos autores .................................................................................................... 6


Apresentao - Curso de Especializao em Ateno
Mdico
pela
de Medicina
da ..................................................................
Enfermeira. Docente
da Escola de Enfermagem
Bsica em
Sade
da Faculdade
Famlia - Programa
gora
7
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Apresentao da Unidade Didtica II .................................................................................. 8
Especialista
em
Psiquiatria
pela
Fundao
especialista em Sade Mental. Doutora em
Introduo ao mdulo ......................................................................................................... 10
Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG).
Enfermagem. Pr-Reitora Adjunta de Extenso
Mestre em Educao Mdica pela Escola Nacional
da UFMG (2006-2010). Coordenadora do Curso
Seo 1 | Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil ............ 15
de Sade Pblica de Cuba. Docente da Faculdade
de Educao Profissional (PROFAE) da Escola de
de Medicina
da Universidade
Alfenas/Belo
Enfermagem da UFMG.
Parte
1 Modelo
de ateno emdesade
mental ..............................................................
17
Horizonte, Coordenador de Sade Mental de
Parte
2 Histria
da loucuraReferncia
- algumas Tcnica
consideraes
................................................... 20
Sobral
CE (2001-2004).
de
Sade
de Psiquitrica
Betim (20062008)
e consultor
Parte
3 Mental
Reforma
Brasileira
breve relato .................................................. 23
em sade mental e ateno primria.
Seo 2 | Ateno em sade mental o cuidado e a clnica ........................................... 29
Parte 1 Cuidado em sade mental ............................................................................... 31
Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica .............................. 37
Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas
de sade mental na ateno bsica ................................................................................. 42
Seo 3 | Casos clnicos ...................................................................................................... 49
Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas ............................................. 51
Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos .................................. 53
Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio.................................................... 55
Caso 4 Dependncia qumica com abstinncia alcolica ............................................. 57
Caso 5 Transtorno psictico ......................................................................................... 60
Concluso do mdulo ......................................................................................................... 65
Referncias ........................................................................................................................... 67
Apndice A Endereos teis na Internet ......................................................................... 75

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia
Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica


em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade

zadas tanto em DVD mdulos e outros textos,


e vdeos , como na Internet por meio de ferra-

a distncia, uma realizao da Universidade

mentas de consulta e de interatividade, como

Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do


Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade

chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria,

de Medicina, com a participao da Faculdade de

nos momentos presenciais e a distncia.

Odontologia e Escola de Enfermagem e da Ctedra


da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de
Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio
da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta
do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo
Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e
Social (BNDES).
O curso integra o Programa gora, do Nescon,
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental,

Esse Caderno de Estudo, como os demais que


compem o CEABSF o resultado do trabalho interdis-,
ciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades, e do Servio. Os autores so especialistas em
suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de
formao, capacitao e educao permanente em
sade, como a vivncia profissional. Todo o material do
sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para
acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso.
A perspectiva que esse Curso de Especializao cumpra seu importante papel na qualificao dos profissionais de sade, com vistas
consolidao da estratgia da Sade da Famlia
e no desenvolvimento de um Sistema nico de
Sade, universal e com maior grau de eqidade.
A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso
possam, alm dos mdulos finalizados, optar por
mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o
seu processo de educao permanente em sade.

interunidades e interinstitucional articula aes de


ensino pesquisa extenso. O Programa, alm
do CEABSF atua na formao de tutores, no apoio,
ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na
cooperao com iniciativas semelhantes.
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de equipes de Sade
da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional
baseado na estratgia de Educao a Distncia.
Esse sistema composto por um conjunto de
Cadernos de Estudo e outras mdias disponibili-

Para informaes detalhadas consulte:


www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao da Unidade
Didtica II
Tpicos especiais em ateno bsica em
Sade da Famlia

A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno


Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos, entre os quais os profissionais em formao podem escolher
um nmero suficiente para integralizar completando as 150 horas
cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas, ou 24 crditos
, necessrio integralizao da carga horria total do CEABSF.
Nesta Unidade Didtica II, o propsito possibilitar que o profissional
atenda necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na
perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema
nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade
(ABS), por meio da estratgia de Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como

sade da mulher, sade do idoso, sade da criana e do adolescente:


aspectos bsicos, sade do adulto, sade do trabalhador, sade bucal:
aspectos bsicos e sade mental.
Alguns mdulos so ofertados complementando os aspectos
bsicos relacionados criana e adolescente os mdulos de doenas
respiratrias e agravos nutricionais; em sade bucal, os mdulos de
sade bucal: ateno ao idoso e sade bucal: ateno criana e ao
adolescente.
Endemias e epidemias sero abordadas em mdulos que devero
desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue,
doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros.

Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais,


sade ambiental e acidentes e violncia tambm esto abordadas em
mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe
um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual
importante para as relaes que se processam no espao de atuao
das equipes de Sade da Famlia.
Por seu carter de instrumentos para a prtica, trs mdulos tero,
alm de oferta opo de todos os alunos, o material impresso distribudo a todos os profissionais matriculados: Iniciao metodologia
cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e
Projeto social: educao e cidadania.
A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas,
entre os quais se destacam urgncias, problemas dermatolgicos e

ateno a pessoas com necessidades especiais, todos tratados no


contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia.
Esperamos que esta Unidade Didtica II seja trabalhada no sentido
de ser compreendida como parte de um curso que representa apenas
mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualificao
constantes.
A coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para
que alunos que conclurem o curso possam optar por mdulos nocursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao
permanente em sade.

10

Introduo ao mdulo
Sade mental

A um saber consolidado e socialmente aceito durante sculos vem se


contrapor um outro que desafia a norma instituda, por propor exatamente a
desconstruo de todo um imaginrio social erguido em torno do adoecimento
psquico. Esse movimento de desconstruo e construo e uma nova abordagem da sade mental so os principais focos desta nossa conversa.
Inicialmente, retomamos a ideia de modelo de ateno sade, afirmando
que os modelos propostos pela Reforma Psiquitrica e pela Reforma Sanitria
brasileiras redirecionam a ateno sade do hospital para a comunidade,
desconstruindo saberes, propondo novas formas de assistncia e reconhecendo a comunidade como o locus preferencial de interveno.
Terica e politicamente, ambos os projetos tm se mostrado viveis, mas
bastante provvel que a realidade vivenciada pelas equipes de Sade da
Famlia no atendimento ao portador de sofrimento psquico permeada por
inquietaes, indagaes e, muitas vezes, pela dificuldade em intervir de
forma eficiente no cuidado a esse grupo populacional. por isso que julgamos
importante propiciar uma reflexo sobre o cotidiano do atendimento em sade
mental nessas equipes. Contudo, para chegar a esse cotidiano, entendemos ser
necessrio percorrer um caminho que resgata um pouco da histria da loucura

e os novos dispositivos de ateno preconizados pela Reforma Psiquitrica.


Procuraremos construir, junto com voc, um conhecimento que possibilite a
efetividade e a resolubilidade das aes de sade mental na ateno bsica.
Como forma de discutir os problemas de sade mental mais significativos
e prevalentes na populao adulta, optamos por apresentar algumas situaes
clnicas em diferentes circunstncias da ateno bsica. Alm disso, voc ter a
oportunidade de discutir situaes reais, de seu territrio de atuao.
No pretendemos, em momento algum, impor um conhecimento pronto,
sem possibilidades de dilogo. O seu cotidiano, as interaes entre os membros
da equipe, as possibilidades de ateno ao portador de sofrimento psquico
na ateno bsica e as polticas sociais vigentes em seu municpio devem ser
considerados os princpios estruturadores de qualquer proposta de trabalho.

11

Para atingir nossos objetivos, utilizamos metodologia problematizadora, tendo como referncia o atendimento em sade mental, como visto no mdulo
Prticas educativas em ateno bsica sade Tal concepo pedaggica.
parte do princpio de que o aluno sujeito ativo no seu processo de ensinoaprendizagem e o seu cotidiano de trabalho ponto de partida para a construo do conhecimento, num ato de aproximaes sucessivas ao objeto a ser
apreendido. Importante salientar que todos ns aprendemos por meio do
nosso referencial de vida, da nossa insero na cultura e nas relaes estabelecidas com os demais atores sociais. O saber no se apresenta pronto,
pois ele se manifesta em contnua transformao e atualizao.
Alm disso, em sade mental raramente existe apenas uma conduta correta a ser tomada diante de um problema concreto. A diversidade dos sujeitos implicados, seus contextos e limitaes de recursos que iro definir as medidas
possveis a serem adotadas. Esperamos que o estudo deste mdulo fornea
um norteamento tico e ferramentas bsicas que auxilie a tomada de decises
em diversas situaes.
Envolver a equipe de Sade da Famlia nas discusses sobre o tema pode
ser entendido como uma forma de reorganizar a ateno em sade mental
em sua comunidade, com vistas a garantir o cuidado efetivo e com qualidade,
sustentado na autonomia e na habilidade do portador de sofrimento mental.
Este mdulo composto de trs sees. A primeira apresenta reviso terica que procura fundamentar as aes de sade mental realizadas em seu territrio. A segunda discute as situaes clnicas de mais ocorrncia na ateno
bsica, o diagnstico e as estratgias de ateno em sade mental. Na seo 3
sero discutidos casos clnicos.
A seguir, o detalhamento dessas sees.
Seo 1 Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil
Parte 1 Modelo de ateno em sade mental
Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes
Parte 3 Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato
Seo 2 Ateno em Sade Mental o cuidado e a clnica
Parte 1 Cuidado em sade mental
Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica
Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas de sade
mental na ateno bsica
Seo 3 Casos clnicos
Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio

12

Caso 4 Dependncia qumica com abstinncia alcolica


Caso 5 Transtorno psictico
importante que voc desenvolva as atividades na sequncia proposta, realizando-as todas e discutindo sempre, qualquer dvida, com o seu
tutor. Esperamos que, ao final deste mdulo, voc seja capaz de:

Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental no Brasil.


Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no Brasil.

Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade mental

preconizados pelo SUS.

Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial voltada para
a ateno comunitria.

Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais causas, sua


prevalncia na comunidade e a importncia de seu tratamento.

Construir o diagnstico da ateno sade mental de sua rea de atuao,

enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos humanos


e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento e os casos mais
prevalentes.

Identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao.

Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em seu


territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma Psiquitrica
Brasileira.

Considerando a especificidade da atuao de cada profissional, julgamos adequado estabelecer os seguintes objetivos:

Mdico

Saber diagnosticar precocemente e instituir tratamento psicofarmacolgico e/ou psicossocial inicial aos transtornos mentais mais frequentes na
clnica geral: ansiedades, depresses, somatizaes, reaes agudas ao
estresse, dependncia qumica enfoque no alcoolismo e no abuso de
benzodiazepnicos, alm da crise psictica e abordagem do suicdio;

delegar a outros tcnicos da sua equipe as tarefas correspondentes s


suas capacidades;

encaminhar para os servios especializados os pacientes que necessitarem de investigao diagnstica mais complexa ou no responderem bem
ao tratamento institudo inicialmente pela ateno primria;

gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com

13

outros profissionais de sade de forma a assegurar a continuidade dos


cuidados;

organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na unidade de


sade;

realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes.

Enfermeiro

Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao;

conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais efeitos


colaterais;

instituir tratamento no-farmacolgico, quando indicado;

gerenciar a situao clnica do paciente, em conjunto com o mdico,


coordenando os contatos com outros profissionais de sade de forma a
assegurar a continuidade dos cuidados;

organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na unidade de


sade;

capacitar e supervisionar os auxiliares de enfermagem e outros agentes de


sade de nvel mdio no acompanhamento a pacientes com transtornos
mentais;

fazer preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes.

Cirurgio-dentista

Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao;

conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais


efeitos colaterais;

instituir abordagem no-farmacolgica, quando indicada, em conjunto


com o mdico de famlia e o enfermeiro;

gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com


outros profissionais de sade de forma a assegurar a continuidade dos
cuidados;

organizar a assistncia sade bucal dos portadores de transtorno mental


na unidade de sade; capacitar e supervisionar tcnicos de sade bucal e
auxiliares de sade bucal no acompanhamento a pacientes com transtornos mentais;

fazer preveno de doenas bucais e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes.

Seo 1
Construo histrica, poltica e cultural da
doena mental no Brasil

16

Discutiremos, inicialmente, alguns conceitos que consideramos


fundamentais para que voc se sinta apto a construir o mapa contextual
de sade mental do seu territrio. Concomitantemente, procuraremos
contribuir com a construo de seu mapa conceitual, ressaltando algumas
palavras ou expresses em negrito.
Entendemos que a compreenso desses conceitos e a anlise da realidade da ateno em sade mental no seu territrio so fundamentais para
que sejam discutidas e elaboradas estratgias de interveno. Iniciamos,
portanto, pela discusso do modelo de ateno em sade mental.
Ao final desta seo, a nossa expectativa de que voc seja capaz de
demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:

Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental

no Brasil.

Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no


Brasil.

Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade


mental preconizados pelo SUS.

Compreender a multicausalidade do adoecimento psquico.

Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial


voltada para a ateno comunitria.

17

Parte

Modelo de ateno em sade


mental
Todo modelo de ateno em sade mental estabelece intermediaes
entre o aspecto tcnico e o poltico e nele devem estar presentes os interesses e as necessidades da sociedade, o saber tcnico, as diretrizes
polticas e os modos de gesto dos sistemas pblicos. Isso implica um
processo de contnua criatividade voltado para as necessidades mutveis
dos usurios, para as caractersticas sociorregionais e para o oferecimento
dos servios. Para Merhy (1991, p. 84), ao se falar de modelo assistencial estamos falando tanto da organizao da produo de servios de
sade a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como
de projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia
poltica de determinados agrupamentos sociais.
por meio da definio de um modelo assistencial que elaboramos as
aes de sade a serem desenvolvidas, delimitamos o seu universo de
atendimento, traamos o perfil dos profissionais e os objetivos a serem
alcanados. O modelo , portanto, a mola mestra para a organizao e
direcionamento das prticas em sade. Caso sinta necessidade, reveja o
mapa conceitual que voc elaborou para o Mdulo 2 Modelo assistencial
e ateno bsica sade.
Em sade mental precisamos saber, por exemplo, se a construo do
projeto teraputico ser centrada nas necessidades do usurio levando
em conta sua opinio e de seus familiares, se a prioridade de atendimento
ser definida pela gravidade e no pela ordem de chegada, se h o compromisso do municpio de promover aes intersetoriais possibilitando
novas formas de insero sociofamiliar, etc. Estes so alguns aspectos
que caracterizam o modelo proposto pelo Sistema nico de Sade (SUS)
e que, tambm, contemplam os princpios propostos pelo Movimento da
Reforma Psiquitrica Brasileira.

18

Atividade 1 - Mapa contextual


Com o intuito de introduzi-lo nas polticas de sade mental e modelos assistenciais preconizados hoje pelo SUS, leia os captulos 1 a 3 da linha-guia
Ateno Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade
de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006).
O texto est disponvel na plataforma do curso e no site http://www.saude.
mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhas-guia.
Aps a leitura, escreva um texto que caracterize o modelo de ateno
sade mental de seu municpio. Para auxili-lo, propomos as seguintes
perguntas orientadoras:

1. Quais os princpios que norteiam o modelo de ateno adotado


em seu municpio?
2. O hospital psiquitrico ainda tem papel relevante a cumprir? Se
positivo, em quais circunstncias?
3. Quais os dispositivos existentes em seu municpio para a ateno
em sade mental de pacientes graves em crise? Esses dispositivos so resolutivos e atendem o paciente dignamente?
4. Qual o papel da ateno bsica no modelo proposto em seu
municpio?

Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os


outros encaminhamentos solicitados.

Pense nisso...
Explicar a origem e o curso da doena referenciando-os apenas no
biolgico fechar os olhos para a
insero do sujeito na cultura e
nas redes de relaes sociais das
quais participa como produtor e
como produto.

Na sociedade contempornea, torna-se cada vez mais difcil praticar a


cincia na certeza da estabilidade e do enquadramento. Somos, cada vez
mais, propensos a entender os fenmenos de nossa vida cotidiana como
algo em constante transformao e movimento.
Nenhum fenmeno, por menor que seja, tem sua origem definida por
uma nica matriz. Compreender o mundo atual nos direciona, com mais
frequncia, a percorrer caminhos diversos: o social, cultural, biolgico,
econmico e psquico. Entretanto, ainda existe a tendncia a buscarmos a
causa biolgica como o fator desencadeante da maioria das doenas em
detrimento de outras causas de igual importncia. Mas podemos afirmar
que qualquer doena s pode ser entendida quando inserida na sociedade
em que ocorre, considerando a classe social do indivduo.

No podemos reduzir a sade mental ausncia de transtornos


psquicos. Ela vai mais alm. Ela fornece a nossa identidade social, a nossa

19

possibilidade de transitar com autonomia pela vida. Nesse sentido, Merhy


(2002, p. 40) afirma que a sade um valor de uso para o usurio, que a
representa como algo til por lhe permitir estar no mundo e poder viv-lo de
um modo autodeterminado e dentro de seu universo de representaes.
Todo estado de sade e doena determinado, portanto, pela cultura na
qual o sujeito se insere. Para Foucault (1978, p. 186), o louco no pode ser
louco para si mesmo, mas apenas aos olhos de um terceiro que, somente
este, pode distinguir o exerccio da razo da prpria razo Portanto, a.
maneira como entendemos e lidamos com a sade e a doena mental
est inscrita no mundo social-histrico e definida pela cultura e legitimada pelo senso comum. Nas relaes que o sujeito mantm com o seu
grupo e classe social construda uma rede de significados que apontam
a sade e a doena como construes de sua cultura.

Atividade 2- Mapa contextual


Partindo da premissa de que o adoecimento psquico geralmente multicausal,
ou seja, resultante de fatores biolgicos, sociais, culturais, fundamental que
a equipe de Sade da Famlia conhea bem a comunidade onde atua. Nesta
atividade queremos que voc sistematize o conhecimento que tem sobre a sua
comunidade. Para tanto, faa um texto descrevendo-a de forma sucinta. Para
ajud-lo, sugerimos as seguintes perguntas norteadoras:

1. Trata-se de uma comunidade mais fechada ou aberta aos que


vm de fora?
2. Mais liberal ou conservadora em relao aos seus valores?
3. Como se organizam os ncleos familiares, amplos ou pequenos?
4. Tratase de uma comunidade pacfica ou com altos ndices de
violncia?
5. Como est o desenvolvimento socioeconmico?
6. Como o nvel educacional das pessoas?
7 H fatores ambientais e de trabalho que possam comprometer a sa-.
de mental das pessoas?
8. Voc e sua equipe conseguem estabelecer relaes entre o adoecimento psquico da populao e elementos de risco e vulnerabilidade
identificados na comunidade? Como e quais so essas relaes?

Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina,


os outros encaminhamentos solicitados.

Ateno!!!
Se voc quiser saber mais sobre a interao entre os fatores
relacionados ao desenvolvimento dos transtornos mentais, leia
o captulo 1 do Relatrio sobre
a sade no mundo 2001 Sade
mental: nova concepo, nova esperana (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2001).

20

Parte

Histria da loucura algumas


consideraes
Na poca da criao do hospital psiquitrico, buscou-se transferir o
cuidado aos doentes mentais dos hospitais gerais para essas instituies,
saneando a cidade e excluindo aqueles incapazes de participar do processo
capitalista vigente. A criao do hospital psiquitrico teve como funes
essenciais o tratamento mdico que reorganizaria o louco como sujeito
da razo promovendo o enquadramento das pessoas em um padro de
conduta socialmente aceita.
Dessa maneira, o velho hospital psiquitrico traz para dentro de si as
contradies e as desigualdades de uma sociedade que busca a uniformizao do social, o ideal de normalidade para sobreviver. Nessa instituio o
sujeito despido das concepes existentes no mundo exterior e no seu
mundo domstico. Passa a existir o mundo institucional, com suas leis,
normas, privilgios e castigos.
A admisso em uma instituio total marcada por significativa
mutilao do sujeito. Despojado de seus bens, de suas vestes e de sua
identidade, o internado passa a ser mais um no meio de tantos outros e
aprende a conviver com um anonimato forado, que lhe tira a voz e o poder
de deciso. Da para frente, seu destino ser traado pelos dirigentes da
instituio, sem qualquer preocupao com a singularidade de cada um,
pois existe, nas instituies totais, uma norma racional nica.
Goffman (1992, p. 11) define uma instituio total como um local de
residncia e trabalho onde um elevado nmero de indivduos com situao
semelhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo
de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada.
Para esse autor, so caractersticas dessas instituies: o planejamento
racional e consciente que atenda aos objetivos da instituio; a separao fsica e psquica do internado com o mundo exterior; a ruptura com os papis
anteriormente desempenhados pelo internado; a restrio na transmisso de
informaes pela equipe dirigente; a grande distncia social entre internados e

21

dirigentes; a renncia do internado sua vontade em favor dos interesses da


instituio; e, sobretudo, a deteno do poder pela equipe dirigente. Podemos
citar como instituies totais os hospitais psiquitricos de carter asilar, os asilos, os campos de concentrao, as prises e os conventos.
A intimidade do internado frequentemente violada pela presena do
outro, pois ele nunca est completamente sozinho, est sempre em posio de ser visto por algum. Os quartos e banheiros que no se trancam, o
uniforme que marca o poder institucional sobre a pessoa, a impossibilidade
de estar s, o compartilhamento de um espao com pessoas nunca antes
vistas so exemplos da violao da liberdade e da autonomia do internado.
As atividades mais corriqueiras, como barbear-se, ir ao banheiro, a liberdade de ir e vir e o uso de talheres para se alimentar, so restritas ao
poder de outras pessoas que podem ou no lhe fornecer os instrumentos
necessrios para a realizao dessas atividades. A vida do internado
norteada por uma sano vinda de cima e, desta maneira, violenta-se a
autonomia do ato.
O tempo institucional tem um significado diferente do tempo aqui
fora. O relgio do tempo interno so as tarefas da enfermagem, a alimentao, as restries e as permisses (MIRANDA, 1994, p. 129). O tempo,
portanto, organizado para atender s necessidades da instituio e no
s do doente. A rotina organizada possibilita que a equipe dirigente tenha
total controle da instituio e no venha a se sentir ameaada pelos incidentes que possam surgir.
Nesse sentido, a criao da categoria de doena mental, no sculo XVIII:

Traria consigo, como uma marca congnita, o movimento da excluso. Atravs dela, a psiquiatria teria oferecido uma soluo racional ao
dilema da sociedade burguesa emergente: como conciliar os preceitos
de liberdade e igualdade com os processos reais de excluso os
loucos no so iguais, nem livres, so aliens, alienados (BEZERRA
JNIOR, 1994, p. 118).

Para Escorel (1999, p. 81):


A excluso social significa o no-encontrar nenhum lugar social,
o no-pertencimento a nenhum topos social, uma existncia limitada sobrevivncia singular e diria [...] a ausncia de lugar envolve
uma anulao social, uma diferena desumanizadora, que reveste
seu cotidiano com um misto de indiferena e hostilidade.

Glossrio
Excluso implica a ruptura dos
vnculos sociais nas dimenses
do mundo do trabalho, da sociedade, da famlia, da poltica, da
cultura, ou seja, rompem-se os
vnculos que conferem ao indivduo a sua identidade social.

22

Para a mesma autora (1999, p. 260), a excluso social s reconhecida por aquilo que no , s definida por aquilo que lhe falta No caso.
da doena mental, a falta atrela-se razo, vontade, produo. Assim,
a reabilitao psicossocial do doente mental s ser possvel se constatarmos que os loucos no tm qualquer dvida para com a nossa razo
cientfica e tecnolgica, de que no existe absolutamente nos loucos nenhuma falta a ser preenchida para se transformarem em sujeitos da razo
e da vontade (BIRMAN, 1992, p. 88).
As polticas de sade so criadas para minorar as desigualdades sociais, econmicas e de acesso aos servios que existem em nosso pas.
No Brasil, a segregao e excluso social marcaram a assistncia psiquitrica at o fim da dcada de 70. Nos ltimos 30 anos, as polticas de
sade mental tm sido norteadas pela busca da cidadania, pelo resgate
da autonomia e pela igualdade social do portador de sofrimento psquico.
Para tanto, a participao de profissionais de sade no movimento pela
Reforma Psiquitrica Brasileira foi fundamental, como veremos adiante.

Para melhor compreenso de como funcionava o hospital psiquitrico antes da


Reforma Psiquitrica, sugerimos que voc assista ao curta-metragem Em
nome da Razo do cineasta Helvcio Raton. Trata-se de um documentrio
importante, de muita repercusso artstica e social, produzido no final da
dcada de 70. A instituio total abordada o Hospital Colnia de Barbacena.
Essa instituio, atualmente, encontra-se bastante diferente do que mostrada
no filme, fruto de um intenso movimento de reforma do modelo assistencial
ocorrido naquela cidade nos ltimos 30 anos.
Esse vdeo est disponvel na biblioteca virtual do curso.

23

Parte

Reforma Psiquitrica
Brasileira breve relato
No final da dcada de 70 foi organizado o Movimento dos Trabalhadores
em Sade Mental (MTSM).
No seu incio, o MTSM busca uma transformao genrica da assistncia psiquitrica, cujos indcios podem ser encontrados seja nas
denncias ao modelo oficial, de carter predominantemente privatizante
e hospitalocntrico, seja na elaborao de alternativas inspiradas basicamente em propostas de desospitalizao (AMARANTE, 1996, p. 15).

Inspirado pelo modelo de reestruturao psiquitrica italiana, o MTSM


buscou:
Constituir-se em espao de luta no-institucional, em lcus de
debate e encaminhamento de propostas de transformaes psiquitricas, que aglutina informaes, organiza encontros, rene trabalhadores em sade, associaes de classe, bem como entidades e
setores mais amplos da sociedade (AMARANTE, 1995, p. 58).

importante frisar que a Reforma Psiquitrica surgiu no bojo da


Reforma Sanitria, a qual lhe deu sustentao poltica. Com o passar do
tempo, a Reforma Psiquitrica organizou-se como um movimento social
independente que incluiu em seus princpios o desenho de um novo
modelo de servios que tem como premissa fundamental a cidadania do
usurio do servio (BARROS, 1996, p. 1).
Essa luta pela cidadania necessita de redefinio poltica e tica do
espao pblico que garanta o direito diferena pautada no direito de
no sermos iguais uns aos outros, de termos nossas prprias indagaes,
escolhas e projetos; direito a sermos sujeito.

24

Em sntese...
Foi na dcada de 70 que se consolidou o movimento denominado
Reforma Sanitria, caracterizado
no apenas por fazer denncias
contra a ditadura e os interesses econmicos nela envolvidos,
mas, ainda, por apresentar um
projeto de transformao do sistema de sade vigente, marcado
pelo carter centralizador, em nvel federal, e por um modelo hospitalocntrico de ateno. Com a
superao do regime militar e o
surgimento da Nova Repblica
em 1985, esse movimento social
intensificou-se e a discusso sobre o projeto da Reforma Sanitria criou vulto.

Corroborando essa afirmao, Saraceno (1999, p. 18) afirma que a


cidadania do paciente psiquitrico no a simples restituio de seus direitos formais, mas a construo de seus direitos substanciais; e dentro
de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional, produtiva) que
se encontra a nica reabilitao possvel.
As principais propostas do Movimento da Reforma Sanitria, explicitadas na 8 Conferncia Nacional de Sade universalidade, integralidade,
equidade, regionalizao e controle social , foram incorporadas ao texto
Constitucional nos artigos 194 a 196 e regulamentadas pelas Leis 8.080/90
e 8.142/90, criando o Sistema nico de Sade (SUS). O SUS pode ser
definido como uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio
de 1988 (SILVA, 1999, p. 11). Esse sistema, portanto, define normas,
princpios e diretrizes para a ateno sade em todo o pas, inclusive na
rea de sade mental.
O movimento preconizado pela Reforma Psiquitrica vem cumprir um
importante papel nas transformaes ocorridas na assistncia prestada
ao doente mental. Esse movimento definido por Amarante (1995, p. 91)
como o processo histrico de formulao crtica e prtica que tem como
objetivos e estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de
transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria.
A atual Reforma Psiquitrica vem se contrapor ao modelo hegemnico de assistncia centrado no hospital psiquitrico e na excluso social
do doente mental. Rompendo paradigmas, criando novas formas de
convivncia com a loucura, buscando a transformao da realidade assistencial, inserindo novos atores em sua histria, ela surge desestabilizando
e criticando o modelo dominante da assistncia na rea da sade mental.
Reorientar esse modelo de ateno para fora dos hospitais psiquitricos,
desconstruindo saberes, criando novas culturas para a convivncia com o
doente mental, devolvendo-lhe o direito vida, liberdade e cidade, alm
de garantir assistncia sade de qualidade torna-se um grande desafio.
A superao do aparato manicomial implica, sobretudo, a desestruturao de velhos fazeres e saberes sobre a loucura, no aprendizado do
novo, na possibilidade da convivncia, no estar fora. O caminho longo
e requer analisar as diferenas e as reais condies socioeconmicas e
afetivas existentes em cada famlia, em cada comunidade.
Percebemos, hoje, no pas, desenvolvimento desigual das aes
propostas pela Reforma Psiquitrica nas diferentes regies brasileiras,
mas j fica evidente um modelo de ateno centrado cada vez menos no

25

hospital psiquitrico. Os servios substitutivos cresceram sobremaneira


na ltima dcada, apesar de ainda serem insuficientes para atenderem
demanda existente. A atual poltica do Ministrio da Sade para a rea da
sade mental tem como diretriz a implantao de uma rede integrada, de
base comunitria, com ofertas complexas de ateno mdico-social, sob a
diretriz da reabilitao psicossocial (DELGADO. et al., 2001, p. 10).
Alm dos servios governamentais, as organizaes no-governamentais so recursos comunitrios valiosos para a sade mental, trazendo
solues inovadoras no nvel local. Elas se mostram, muitas vezes, mais
sensveis s realidades dos municpios do que os programas de governo
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001).
Desviat (1999, p. 150) enfatiza que a originalidade da reforma brasileira
em relao s reformas que aconteceram em outros pases est na forma
de integrar no discurso civil, na conscincia social a trama de atuaes
que um programa comunitrio deve incluir e tambm na forma de inventar

Para refletir...
O processo de elaborao de uma
poltica de sade mental deve incluir ampla variedade de interessados (usurios, familiares, profissionais), fixando prioridades
e definindo objetivos de acordo
com as necessidades identificadas na comunidade e estabelecendo os recursos disponveis.
Esse levantamento das necessidades da comunidade deve: a)
identificar os determinantes psicossociais dos transtornos psquicos; b) realizar o levantamento
dos recursos e dos servios existentes; c) detectar os grupos vulnerveis que apresentam necessidades especiais de assistncia
em sade mental (crianas, idosos, adolescentes, mulheres).

novas frmulas de atendimento, com base na participao dos diversos


agentes sociais No basta, portanto, desconstruir espaos, criar novos.
espaos, mas, sobretudo, inventar novas formas de lidar, conviver e tratar
a loucura na cidade, nos bairros, nas ruas, nas escolas, nas famlias. Enfim,
em todos os lugares que dizem respeito ao sujeito e sua vida.

O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo individual e da ajuda mtua ao exerccio de presso em prol de mudanas
na ateno e nos recursos para a sade mental, ao desenvolvimento
de atividades educativas, participao na monitorao e avaliao da
ateno e advocacia em prol de mudanas de atitudes e reduo do
estigma (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001, p. 136).

Segundo Desviat (1999), alguns problemas tm dificultado o processo


de desinstitucionalizao do doente mental. Esses problemas variam
em grau de dificuldade conforme os pases e as regies, mas podem ser
considerados comuns ao movimento em todo o mundo. So eles:

Os recursos econmicos tm sido insuficientes para o desenvolvimento dos programas comunitrios;

a sada dos pacientes dos hospitais psiquitricos no foi acompanhada pela equivalente transferncia de verbas para a criao
dos servios substitutivos que vm acontecendo em ritmo lento,
devido, sobretudo, crise de financiamento do sistema de sade.

Pense nisso...
Embora o estigma e a discriminao acerca da doena mental
tenham origem na comunidade,
no podemos nos esquecer de
que essa mesma comunidade
pode se transformar em importante recurso para a reabilitao
psicossocial do doente mental.

26

A desativao dos leitos hospitalares no se faz acompanhar da


alocao eficiente de equipamentos extra-hospitalares;

os programas de sade mental comunitria no foram projetados


para atender aos pacientes crnicos dos hospitais psiquitricos.
Acreditou-se, no incio da reforma, que a cronicidade desapareceria junto com os muros do hospcio e com o tratamento na comunidade. Entretanto, o que se observou foi a manuteno de um
ncleo rgido, resistente aos programas de reabilitao e carente
de um meio protegido de vida, que oscila entre um hospital de
cuidados mnimos e uma moradia assistida;

a sociedade no est preparada para receber os pacientes desinstitucionalizados. Verificamos que quase todos os esforos se
voltam para a modificao do comportamento dos pacientes e
muito poucos para a modificao das crenas e preconceitos da
sociedade em relao ao doente mental;

Glossrio
Desinstitucionalizao redirecionamento do modelo de ateno sade do hospital para a
comunidade, desconstruindo saberes, propondo novas formas de
ateno, reconhecendo a comunidade como o lcus preferencial
de interveno, devolvendo ao
sujeito o direito vida, liberdade e cidade.

o planejamento deficiente e inexiste uma gesto unificada

dos recursos pblicos. importante salientar que a Reforma


Psiquitrica Brasileira no vai acontecer de forma semelhante em
todas as regies de um pas com imensas desigualdades sociais,
econmicas, culturais e profissionais. Certamente, os servios
substitutivos estaro alocados, em mais quantidade, nas regies
mais ricas do pas;

os servios sociais e os recursos alternativos, que centram suas


aes nas necessidades mutveis dos pacientes, so carentes.

27

Atividade 3 - Frum
Alguns municpios brasileiros conseguiram enfrentar o desafio da desinstitucionalizao a partir da criao de uma rede de cuidados que articula a
rede bsica com os servios de sade mental.
Leia o texto:
PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do
manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
e assista ao vdeo sobre a experincia de Sobral disponveis na plataforma do
curso, que exemplifica a implantao de uma proposta assistencial voltada para
a ateno comunitria, com forte integrao com a ateno primria.
Aps ler o texto e assistir ao vdeo, faa um texto comparativo entre a situao que existia naquele municpio com a situao existente em seu municpio.
Explicite quais as atividades que voc proporia para sua equipe desenvolver,
tendo como objetivo restabelecer a identidade social e dignidade humana dos
portadores de transtornos mentais, com envolvimento da comunidade.
Vamos discuti-las no frum.

Resumindo
At o momento, discutimos sobre o modelo assistencial calcado no
tratamento em instituies de perfil totalitrio e a forma de abordar o binmio sadedoena mental que gerou, ao longo de um sculo e meio, a
excluso social de uma parcela significativa dos portadores de transtornos
mentais. Verificamos, tambm, que nos ltimos 30 anos o Brasil tem
construdo um novo modelo assistencial calcado na desinstitucionalizao
dos pacientes asilados e na promoo da incluso social. Nesse processo,
os movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica tm sido
determinantes na modificao das polticas pblicas que aliceram os

novos paradigmas da assistncia psiquitrica no Brasil.

28

29

Seo 2
Ateno em sade mental o cuidado
e a clnica

30

Nesta seo apresentaremos algumas ferramentas prticas para que


voc, juntamente com sua equipe, possa atuar resolutivamente no enfrentamento dos principais problemas de sade mental do seu territrio.
Ao final desta seo, a expectativa de que voc seja capaz de
demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:

Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais


causas, sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu
tratamento.

Identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor enca-

minhamento em cada situao.

Construir o diagnstico de sade mental de sua rea de atuao,


enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos
humanos e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento e os casos mais prevalentes.

Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em


seu territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma
Psiquitrica Brasileira.

31

Parte

Cuidado em sade mental

Consideramos fundamental, neste momento, discutir as vrias concepes de cuidado que existem em nossos servios de sade.
Alguns dicionrios de filologia informam que a origem da palavra cuidado o latim cura, utilizada para descrever um contexto de relaes de
amor e amizade marcadas por atitudes de ateno, desvelo e preocupao
com um objeto ou pessoa querida. Outros estudiosos derivam a palavra
cuidado de cogitare-cogitatus e de sua corruptela coyedar, coidar, cuidar,
que tem o mesmo significado de cura: pensar, colocar ateno, mostrar
interesse, desvelo e preocupao. Para Boff (2000, p. 91-2), o cuidado
inclui duas significaes bsicas, intimamente ligadas entre si. A primeira,
a atitude de desvelo, de solicitude e de ateno para com o outro. A segunda, de preocupao e de inquietao, porque a pessoa que tem cuidado se
sente envolvida e afetivamente ligada ao outro.
Neste sentido, entendemos que a palavra cuidado carrega duplo significado. Cuidado, no sentido de alerta, o sinal vermelho do semforo.
Perigo de, na relao com o outro, no movimento de sair de si mesmo, ir
ao encontro do outro, perder-se Um outro sentido desloca a palavra cui-.
dado para a maternagem, para o aconchego do colo, da relao amorosa/
afetiva, do acolhimento que, no geral, s um ser humano pode dispensar
ao outro (ROSA, 2001, p. 56).
O ato de cuidar adquire caractersticas diferentes em cada sociedade e
determinado por fatores sociais, culturais e econmicos. Esses fatores
vo definir os valores e as condies em que se processa o ato cuidador.
Podemos afirmar que cuidar basicamente um ato criador, atento, perspicaz s necessidades e singularidades de quem o demanda. O cuidado
nico e sempre dirigido a algum. No existem frmulas mgicas para o
ato do cuidar e sim a inveno, o jogo de cintura, a busca de possibilidades
vrias. No cuidar avista-se o outro.

32

A assistncia doena mental, em toda a sua histria, sempre registrou


a impossibilidade da famlia estar junto, conviver e cuidar do doente mental. Tratar do doente mental significou, durante dcadas, o afastamento do
convvio social e familiar. Transformar, recriar as relaes existentes entre a
famlia, a sociedade e o doente mental no tarefa das mais fceis. Existe
o pronto, o universalmente aceito, a delegao do cuidado a outrem, que

No dia-a-dia...
O cuidar em famlia, a busca de
estratgias e alternativas para a
sua sobrevivncia, a diviso de
tarefas, o acatamento ou no s
normas que so impostas pela
sociedade famlia realam a importncia da participao desta
no processo de incluso social do
doente mental.

revelam as incapacidades de lidar com a loucura, de aceitar novos desafios


e de se aventurar em caminhos no trilhados.
Para cuidar no precisamos isolar, retirar o sujeito de seu mbito familiar
e social. O ato cuidador, em nosso entender, vai mais alm. Ele faz emergir
a capacidade criadora existente em cada um, ressalta a disponibilidade
em se lanar, em criar novas maneiras de conviver com o outro em suas
diferenas. Isto no significa que no manejo da crise possamos prescindir
de ajuda especializada e acesso aos servios de sade. Eles so, sem
dvida, o grande suporte que o familiar necessita para poder cuidar.
Por outro lado, nos servios de sade o ato cuidador pode ser definido
como um:
Encontro intercessor entre um trabalhador de sade e um usurio, no qual h um jogo de necessidades/direitos. Neste jogo, o
usurio se coloca como algum que busca uma interveno que lhe
permita recuperar, ou produzir, graus de autonomia no seu modo de
caminhar a sua vida. Coloca neste processo o seu mais importante
valor de uso, a sua vida, para ser trabalhada como um objeto carente
de sade (MERHY, 1998, p. 4).

A forma como o servio se organiza para responder s necessidades


do usurio est diretamente relacionada sua qualidade. Saraceno (1999,
p. 95) define um servio de alta qualidade como aquele que se ocupa
de todos os pacientes que a ele se referem e que oferece reabilitao a
todos os pacientes que dele possam se beneficiar.
No podemos reduzir a amplitude de um servio a um local fsico e aos seus
profissionais, mas a toda a gama de oportunidades e lugares que favoream a
reabilitao do paciente. Um dos lugares privilegiados no intercmbio com os
servios a comunidade e dela fazem parte a famlia, as associaes, os sindicatos, as igrejas, etc. A comunidade , portanto, fonte de recursos humanos e
materiais, lugar capaz de produzir sentido e estimular as trocas.

33

As relaes estratgicas mantidas entre o servio e a comunidade


podem ser pautadas pela negao (a comunidade no existe), pela paranoia
(a comunidade so os inimigos que nos assediam), pela seduo e busca
de consenso (a comunidade tudo aquilo e somente aquilo que me aceita
da forma como sou e me aprova) e pela interao/integrao (a comunidade uma realidade complexa e exprime interesses contrastantes). Visto
que a famlia parte integrante da comunidade, o servio geralmente usa
com a famlia as mesmas estratgias utilizadas com a comunidade. Desta
maneira, a famlia pode se tornar no s a protagonista das estratgias
de cuidado e de reabilitao propostas pelo servio, mas tambm uma
protagonista conflituosa dessas mesmas estratgias.
Para minorar as dificuldades enfrentadas pela famlia na convivncia
com o doente mental, o servio deve estar apto a reduzir os riscos de recada do usurio; prestar informao clara e precisa sobre a doena (sinais,
sintomas, tratamento, medicao, etc.); ensinar habilidades de manejo e
minimizao dos sintomas; e possibilitar que os familiares sejam capazes
de exprimir suas necessidades e sentimentos.
Segundo Saraceno (1999), passar de uma abordagem biomdica a uma
abordagem psicossocial obriga adoo de mudanas importantes:

Na formulao das polticas de sade mental;


na formulao e no financiamento de programas de sade mental;
na prtica cotidiana dos servios;
no status social dos mdicos.

Essa passagem norteada por uma forte resistncia cultural, social


e econmica transformao da assistncia em sade mental. A abordagem psicossocial acentua o reconhecimento do papel dos usurios,
da famlia, da comunidade e de outros profissionais de sade como fontes
geradoras de recursos para o tratamento da doena mental e promoo da
sade mental (SARACENO, 1999).
A reabilitao psicossocial deve ser entendida como uma exigncia
tica, um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania
e, tambm, de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat,
rede social e trabalho com valor social (SARACENO, 1996, p. 16). Nesse
processo, esto includas a valorizao das habilidades de cada indivduo,
as prticas teraputicas que visam ao exerccio da cidadania, a postura
dos profissionais, usurios, familiares e sociedade frente doena mental,
as polticas de sade mental transformadoras do modelo hegemnico

Para refletir...
Para Merhy (1998, p. 12), o modelo assistencial que opera hoje
nos nossos servios centralmente organizado a partir dos
problemas especficos, dentro
da tica hegemnica do modelo
mdico liberal, e que subordina
claramente a dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar No existe, pois, pre-.
ocupao com o antes, com os
modos de vida do paciente e sua
famlia. Existem, sim, intervenes pontuais e descontextualizadas para atender situaes especficas de crise.

34

de assistncia, a indignao frente s diretrizes sociais e tcnicas que


norteiam a excluso das minorias, dos diferentes. , portanto, uma
atitude estratgica, uma vontade poltica, uma modalidade compreensiva,
complexa e delicada de cuidados para pessoas vulnerveis aos modos de
sociabilidade habituais (PITTA, 1996, p. 21).

Reabilitao psicossocial no significa substituir uma desabilitao por uma


habilitao. No se trata simplesmente de recuperar habilidades perdidas em
consequncia da instaurao de um processo de adoecimento psquico grave.
Trata-se de oferecer ao usurio oportunidades para que ele possa aumentar
suas trocas de recursos materiais e afetivos, em que se estabelece como
decisiva a perspectiva da negociao. Trata-se no de conduzi-lo a determinada
meta estabelecida a priori, em um referencial da normalidade, mas de convidlo a exercer plenamente aquilo, seja pouco ou muito, do que seja capaz.
Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda e sim
trabalhar na direo da construo de vnculos sociais possveis. Para alguns
pacientes, especialmente aqueles com alto risco de excluso social e prejuzo
de sua autonomia, pequenas mudanas podem significar grandes avanos.
Por exemplo, a simples circulao de um paciente psictico pela cidade, que
antes no saa de seu quarto, pode representar um movimento importante na
construo de novas perspectivas de trocas e de insero social.

Procuraremos nos deter nos trs cenrios mencionados por Saraceno,


ou seja, habitat, rede social e trabalho com valor social.
O processo de reabilitao tem muito a ver com a casa, com o lugar que
acolhe o indivduo, que atende s suas necessidades materiais e afetivas.
Esse autor destaca uma diferena fundamental entre estar e habitar um
lugar. O estar diz respeito impessoalidade, ausncia de posse e de
poder decisional, enquanto o habitar representa um grau de contratualidade elevado em relao organizao material e simblica dos espaos
e dos objetos, um lugar de afeto. No basta, portanto, encontrar uma
moradia para o doente mental, mas um lugar de trocas e de bem-estar.
As trocas, contudo, no acontecem somente dentro das casas, mas tambm
nas ruas, nos mercados, na cidade. A rede social o lugar onde acontecem
essas trocas e seu empobrecimento acarreta o empobrecimento dessa rede,
tanto de modo quantitativo como qualitativo. Esse empobrecimento acontece
a partir da primeira rede social disponvel, que o ncleo familiar. Geralmente,
os servios intervm na rede social por intermdio da famlia, pois se trata do
universo mais definido no s do ponto de vista de sua definio social (clara
para o paciente, para o profissional e para a prpria famlia), mas tambm do
ponto de vista das estratgias de coenvolvimento da famlia (SARACENO, 1999).
A famlia , portanto, o lugar primeiro de qualquer interveno de reabilitao.

35

Outro cenrio importante para o processo de reabilitao o trabalho


como valor social. No o trabalho que apenas entretm o usurio, mas o
que gera lucro e insere o indivduo socialmente. Em uma sociedade ditada
pelo capital, pouco permevel s diferenas que existem entre os seres
humanos, transformar as relaes que existem entre ela e o portador de
transtorno psquico um dos grandes desafios a serem enfrentados pela
Reforma Psiquitrica.
Nessa linha, o objetivo da reabilitao no pode ser aquele que faz
com que os fracos deixem de ser fracos para poderem estar em jogo
com os fortes e sim que sejam modificadas as regras do jogo, de maneira
que dele participem fracos e fortes, em trocas permanentes de competncias e de interesses (SARACENO, 1999, p. 113).
Dessa maneira, a discusso sobre a reabilitao psicossocial do doente
mental necessita no apenas de mudanas na forma de assistncia, mas
tambm transformaes de ordem organizacional e jurdica e, sobretudo,
na maneira que percebemos e convivemos com a loucura. A forma como
os diversos atores sociais (usurios, familiares, tcnicos, estado) agem faz
com que seja reproduzido determinado modo de cuidar.

Atividade 4 - Rotinas
Frente ao que foi exposto, fica evidente a importncia da clara compreenso dos profissionais sobre: cuidado em sade, reabilitao psicossocial e
qualidade de servios. Esses conceitos remetem diretamente organizao da ateno em sade mental e construo de um projeto teraputico
para o usurio. Aps a leitura dos captulos 04 e 05 da Linha Guia Ateno
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas
Gerais (MINAS GERAIS, 2006), faa uma reunio com sua equipe e discuta:
o conceito de cuidar; as formas utilizadas para envolver o usurio e famlia
em uma relao cuidadora; as dificuldades vivenciadas pela equipe ao cuidar do portador de transtorno mental; e a proposta de abordagem psicossocial. Faa um relatrio registrando o resultado da reunio, considerando
os aspectos sugeridos.
Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os
outros encaminhamentos solicitados.

Pense nisso...
Somos, em certas situaes, a
partir de certos recortes, sujeitos de saberes e das aes que
nos permitem agir protagonizando processos novos como fora de mudana. Mas, ao mesmo tempo, sob outros recortes
e sentidos, somos reprodutores
de situaes dadas. Ou melhor,
mesmo protagonizando certas
mudanas, muito conservamos.
Entretanto, sob qualquer um desses ngulos, somos responsveis
pelo que fazemos. No possvel
no nos reconhecermos nos nossos fazeres (MERHY, 2002, p. 5).

36

Ainda na perspectiva do cuidado, e reafirmando a importncia da ateno ao usurio em seu habitat, faz parte da poltica nacional de ateno
sade mental a criao de equipes de apoio matricial. O apoio matricial
ou matriciamento constitui um arranjo organizacional que visa a outorgar
suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo,
profissionais externos equipe compartilham alguns casos com a equipe
de sade local (no caso, as equipes de Sade da Famlia de um dado territrio). Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao
que pode se efetivar a partir de discusses de casos, conjuntas intervenes s famlias e comunidade ou em atendimentos conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento,
pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela
equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisio de novas
competncias para a atuao em sade. Em sade mental, o apoio matricial geralmente realizado por profissionais da sade mental (psiquiatras,
psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros a assistentes sociais

Para saber mais...


Para mais detalhes sobre os
NASFs, consulte a Portaria GM
154 de 25 de janeiro de 2008
(BRASIL, 2008)

com formao em sade mental). Esses profissionais podem estar ligados a servios de sade mental Centro de Ateno Psicossocial (CAPS),
ambulatrios de sade mental ou se dedicarem exclusivamente a essa
atribuio, na forma de equipes volante. Com a implantao, pelo Ministrio
da Sade, de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs), espera-se,
no futuro, que parcela significativa do matriciamento em sade mental seja
realizada por profissionais de sade mental ligados a esses ncleos.

Na Parte 2 desta seo estudaremos os problemas de sade mental


mais frequentes na ateno bsica e a forma como eles se apresentam.

37

Parte

Epidemiologia dos transtornos


mentais na ateno bsica
Segundo Rodrigues (1996), os primeiros estudos de prevalncia de transtornos psiquitricos no mbito da ateno primria sade foram conduzidos
a partir da dcada de 60, na Inglaterra, por Shepherd et al (1984). Com o crescente aumento dos pases que passaram a dar importncia ateno primria
como estratgia de organizao dos servios de sade, estudos sobre sade
mental relacionados aos cuidados primrios de sade tm se mostrado cada
vez mais presentes na comunidade cientfica, como bem demonstra a reviso
de estudos epidemiolgicos conduzida por Fortes (2004).
Segundo essa autora, a demanda de sade mental presente na ateno
geral sade tem sido objeto de numerosas pesquisas, especialmente a
partir da dcada de 80. Nos EUA, o Epidemiologic Catchment Area Study
(ECA) revelou que 40 a 60% da demanda de sade mental estavam sendo
atendidos na ateno primria por mdicos generalistas (GOLDBERG;
BRIDGES, 1985; KIRMAYER; ROBBINS, 1991; LOBO et al., 1996; WEICH,
1995.) demonstraram como alta a prevalncia de transtornos mentais na
ateno primria.
A realizao de uma investigao multicntrica patrocinada pela Organizao Mundial de Sade no incio dos anos 90, denominada Psychological Problems in General Health Care (PPGHC/OMS), desenvolvida em
15 pases diferentes, inclusive o Brasil (GUREJE, 1997; PICCINELLI. ET
AL., 1997; USTN; SARTORIUS, 1995; VILANO, 1998), confirmou essa
alta prevalncia de transtornos mentais entre os pacientes de unidades
bsicas de sade. Representam uma demanda especfica que busca tratamento com mdicos generalistas e que tem caractersticas diferentes
daquela atendida em ambulatrios de sade mental. So, em mdia, 24%
dos pacientes dos ambulatrios de clnicas gerais nos vrios centros estudados no PPGHC/OMS (USTN; SARTORIUS, 1995).

38

A maioria dos pacientes identificados pelo estudo portadora de quadros depressivos (mdia de 10,4%) e ansiosos (mdia de 7,9%), de carter
agudo, com menos gravidade dos sintomas e que remitem, muitas vezes,
espontaneamente. Sua presena est associada a indicadores sociodemogrficos e econmicos desfavorveis, tais como: pobreza, baixa escolaridade e ser do sexo feminino (LEWIS et al., 1998, LUDEMIR; LEWIS,
2001) e a eventos de vida desencadeantes (LOPES, 2003). H predomnio
de sintomas somticos entre as queixas por eles apresentadas, em contraposio aos sintomas psicolgicos mais presentes entre os pacientes
atendidos em unidades especializadas (BRIDGES; GOLDBERG, 1985;
GOLDBERGS; BRIDGES, 1988; STUNS; SARTORIUS, 1995).
Esses quadros tm sido denominados transtornos mentais comuns (TMC) nas pesquisas realizadas desde Bridges e Goldberg (1985).
Diferenciam-se daqueles detectados nas unidades especializadas em
sade mental, onde geralmente so encontrados pacientes mais graves,
portadores de transtornos mentais maiores (TMM). A definio de TMC
de Goldberg e Huxley : transtornos que so comumente encontrados
nos espaos comunitrios, cuja presena assinala uma alterao em relao ao funcionamento normal (GOLDBERG; HUXLEY, 1992, p. 7-8).
Frequentemente seu quadro clnico no corresponde aos sintomas essenciais para preenchimento de critrios diagnsticos em classificaes
tradicionais como a Classificao Internacional das Doenas, em sua 10.
verso (CID-10) ou o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSM-IV). Essa especificidade dos transtornos mentais presentes na ateno bsica, caracterizada por quadros subclnicos e significativa
comorbidade entre as diversas sndromes, motivou a criao de uma
classificao especial para os transtornos mentais na ateno primria, a
CID-10-AP (1998), bem como a readequao da apresentao do DSM-IV
para sua utilizao na ateno primria, o DSMIVPC (APA, 1995).
No Brasil, o mais extensivo estudo sobre prevalncia de transtornos
psiquitricos na comunidade foi realizado por Naomar Almeida Filho et al.
(1997) em trs capitais brasileiras. Esse estudo evidenciou prevalncia
anual potencial de casos psiquitricos, ajustada pela idade, que variou de
19% (So Paulo) a 34% (Braslia e Porto Alegre). Os transtornos ansiosos
foram os mais prevalentes (chegando a 18%) e o alcoolismo, consistente
em todos os locais pesquisados, situou-se por volta de 8%. Os quadros
depressivos apresentaram muita variao, de menos de 3% (So Paulo e
Braslia) at 10% (Porto Alegre).

39

No Brasil, ainda so poucas as investigaes sobre transtornos mentais


proveniente de pacientes que frequentam as unidades bsicas de sade
e, em particular, as unidades vinculadas estratgia Sade da Famlia. No
Quadro 1 destacamos os principais estudos de prevalncia de transtornos
mentais em unidades bsicas de sade realizados no pas.

Quadro 1. Prevalncia de transtornos mentais em unidades de ateno bsica sade no Brasil


Autor

Ano

Local

Instrumento

Resultados

Busnello et al.

1983

Centro de Sade

SRQ-20
Entrevista clnica

TMC: 55%
Casos confirmados: 48,5%

Mari

1986
1987

Centro de Sade /
Ambulatrio Geral de
Hospital

SRQ-20
GHQ12(2/3)
CIS

TMC: 47 a 56%
TMM: 25 a 27%

Lacoponi

1989

Centro de Sade

SRQ20

TMC: 53%

Villano

1995

Ambulatrio Medicina
Integral (Geral) em
Hosp. Universitrio

GHQ-12
CIDI

Fortes

2004

Unidade de Sade da
Famlia

GHQ12
CIDI

TMC: 20,9 a 41,8%


TMM: 38%

TMC: 56%
TMM: 33%

Fonte: Adaptado de Fortes (2004).


TMC (transtornos mentais comuns), TMM (transtornos mentais maiores), SRQ (Self-Reporting Questionnaire), GHQ (General Health Questionnaire), CIS (Clinical Interview Shedule), CIDI (Composite
International Diagnostic Interview).

Entre os estudos apresentados, o de Fortes (2004) merece uma apresentao


detalhada, j que foi o nico que ocorreu no atual cenrio da estratgia Sade da
Famlia. Foram avaliados 714 pacientes atendidos em cinco unidades de Sade
da Famlia do municpio de Petrpolis, estado do Rio de Janeiro, entre agosto e
dezembro de 2002. A prevalncia geral de transtornos mentais comuns (TMC)
foi obtida com base no General Health Questionnaire (GHQ12), com ponte
de corte 2/3 em geral e 4/5 para transtornos graves. O perfil nosolgico de
215 pacientes positivos ao rastreamento foi realizado por meio do CIDI2:1.
O perfil sociodemogrfico e econmico e as informaes sobre a rede social
desses pacientes foram obtidos a partir de um questionrio geral. A anlise
dos fatores associados aos TMC foi feita com regresso logstica no programa
SPSS. Detectou-se prevalncia mdia de 56% de transtornos mentais comuns
nos pacientes, sendo que 33% do total eram de quadros graves, constituindose principalmente de transtornos depressivos e ansiosos, destacando-se
tambm os transtornos somatoformes e dissociativos. Aproximadamente

40

56% dos pacientes positivos ao GHQ apresentavam comorbidade ao CIDI.


Verificaram-se associaes estatisticamente significativas entre ser portador
de TMC e ser mulher (OR=2,90), ter menos de 45 anos (OR=1,43), ter renda
per capita familiar inferior a R$120,00 (OR=1,68) e no ter companheiro
(OR=1,71). Quanto rede de apoio social, frequentar regularmente a igreja
(OR=0,62) e participar de atividades esportivas ou artsticas (OR=0,42) exercia
efeito protetor contra TMC, assim como ter pelo menos quatro familiares
ntimos (OR=0,53). A concluso do estudo confirma a alta prevalncia de TMC
na clientela da equipe de Sade da Famlia, que se apresenta principalmente
a partir de transtornos ansiosos, depressivos, somatoformes e dissociativos.
Esses resultados reforam a importncia da estruturao de formas de atendimento alternativas, incluindo as no-medicamentosas, e a necessidade de se
capacitarem as equipes de Sade da Famlia para a abordagem dos problemas
psicossociais desses indivduos. Essa autora tambm comenta que, embora
frequente, a doena mental nos pacientes atendidos na rede bsica de sade
costuma passar despercebida no atendimento. Segundo alguns estudos internacionais, pouca a eficincia do atendimento a esses pacientes nesse nvel
do sistema de sade (KIRMAYER et al.,1993; PEVELER et al.,1997). Um dos
fatores que diminuem a qualidade desse atendimento a incapacidade dos
profissionais, principalmente mdicos, de corretamente diagnosticar e tratar
as enfermidades mentais presentes na sua clientela habitual.

Entre as dificuldades encontradas pelos profissionais da ateno primria


para corretamente diagnosticar e tratar esses pacientes, destaca-se a forma de
apresentao do sofrimento mental nesses casos. Como j foi dito, predomina
nesses indivduos a apresentao de sintomas fsicos associados s doenas
mentais e estes no so compreendidos pelos mdicos gerais como manifestaes de transtorno mental (KIRMAYER et al., 1993). Frequentemente o que
aparece so queixas somticas difusas, inespecficas e mal caracterizadas, que
no so reconhecidas como associadas a transtornos mentais e que constituem a maioria dos ditos pacientes poliqueixosos contumazes usurios de,
servios mdicos (LLOYD, 1986).

41

Atividade 5 - Mapa contextual


Com o intuito de definirmos prioridades de aes em sade mental no
territrio, importante que conheamos de perto os nossos problemas
reais. Utilizando o roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em
sade mental (Quadro 2), voc deve fazer um levantamento de dados que
possibilitem a construo do diagnstico de sade mental da comunidade
de seu territrio. Sugerimos que voc utilize as seguintes estratgias para
levantamento dos dados: reunio de equipe, anlise da demanda da populao por medicao psiquitrica (avalie o perfil de medicamentos prescritos)
e anotaes de pronturios.
Caso sua unidade j tenha um instrumento de coleta de dados, utilize-o; ou,
caso j tenha sido feito o diagnstico, analise-o e, se necessrio, atualize os
dados. Faa um relatrio (registro dos dados e anlise).
Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina,
os outros encaminhamentos solicitados.

Quadro 2 Roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em sade mental


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Internaes psiquitricas por ano.


Tentativas de suicdio atendidas por ano (registrar proporo que evoluiu para bito).
Nmero de pessoas acompanhadas que fazem uso problemtico de lcool e outras drogas por ms.
Nmero de pessoas acompanhadas com transtornos psicticos por ms.
Nmero de pessoas acompanhadas em uso de benzodiazepnicos por ms.
Nmero de encaminhamentos para os servios de sade mental por ms.
Presena de matriciamento regular da sade mental (pelo menos uma superviso a cada dois meses
por profissional de sade mental, nas unidades bsicas de sade).

42

Parte

Diretrizes gerais para a avaliao


de problemas de sade mental
na ateno bsica
Nesta parte do mdulo queremos dar relevncia a trs aspectos da
ateno em sade mental na ateno bsica, ou seja: situaes que sugerem a existncia de um problema de sade mental no explicitado pelo
usurio e sua famlia, aspectos de pesquisa obrigatria quando houver suspeita de um problema de sade mental e relao das equipes de Sade da
Famlia com as equipes de Sade Mental.

3.1 | Situaes que sugerem a presena de um


problema de sade mental no explicitado
pelo usurio e sua famlia
Ateno !!!
importante que os profissionais
fiquem atentos e desconfiem de
problemas na rea psicossocial
quando h:

Demanda por ateno de forma inapropriada ou urgente;

aumento na frequncia de consultas ou solicitao de exames sem necessidade aparente;

manifestaes emocionais
inesperadas ou desproporcionais durante as consultas;

relacionamentos interpessoais
muito instveis;

circunstncias sociais geradoras


de estresse ou perda importante
(morte de ente querido, desemprego, violncia, etc.).

muito comum que demandas psicossociais na ateno primria no


apaream de forma clara nos atendimentos, especialmente se o profissional
da sade no explora a biografia do usurio. Quando o profissional investiga
apenas informaes relacionadas aos sintomas apresentados, ou seja, estabelece uma abordagem estritamente biomdica, esquecendo-se de explorar
o contexto de vida atual do usurio, quase nunca h deteco de problemas
emocionais ou sociais que possam ter motivado a busca por atendimento.
Alm dessas pistas, a maneira de conduzir a entrevista clnica
elemento fundamental na deteco de problemas emocionais. O atendimento deve ser focado na pessoa como um todo e no apenas na
explorao das queixas fsicas apresentadas. Preste ateno nas dicas
seguintes e se autoavalie quanto conduo da entrevista clnica.

43

Dicas quentes da entrevista clnica que auxiliam na identificao de


problemas emocionais dos pacientes:
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Estabelecer bom contato olho no olho: isto propicia o estabelecimento


de uma relao de confiana entre o paciente e o profissional de sade;
comear com questes mais amplas e abertas e posteriormente utilizar
perguntas mais fechadas: entrevistas muito diretivas, voltadas apenas
para o esclarecimento das queixas fsicas, no propiciam explorao da
vida pessoal do paciente;
clarificar as queixas atuais: no necessrio que voc explore toda a vida
do paciente para que possa ter boa compreenso do que se passa com
ele. Explore os episdios mais recentes e construa a histria pregressa
aos poucos, de forma natural;
usar questes diretivas na pesquisa de queixas fsicas: a investigao
das queixas fsicas deve ser precisa, com o aprofundamento necessrio,
porm no deve ser o nico foco da entrevista;
fazer comentrios empticos: dizer eu posso imaginar o que voc
tem passado ou esta realmente uma situao difcil de resolver
demonstra que voc se importa com a pessoa que est sendo atendida,
que voc consegue perceber seu sofrimento;
estar atento s dicas verbais e no-verbais dos pacientes: a postura do corpo,
a atitude e a expresso facial podem falar muito durante a entrevista; no
despreze esse elemento e observe as mudanas ao longo do tempo;
no ler enquanto estiver entrevistando o paciente: demonstra que todo
seu interesse e ateno esto focados no paciente, que ele o que
importa para voc naquele momento;
saber lidar com o paciente que fala demais: dizer j entendi o que voc
est querendo dizer, mas precisamos explorar mais um outro aspecto da
sua vida geralmente produz resultados e reconduz a entrevista para
uma perspectiva mais produtiva e menos cansativa ou repetitiva;
explorar problemas emocionais: perguntar o que voc sentiu ou o que
passou pela sua cabea explorando determinada situao da vida do
paciente uma atitude simples, mas que incita a expresso emocional
durante a entrevista.

9.

3.2 | Aspectos de pesquisa obrigatria quando


houver suspeita de um problema de sade mental
No podemos negligenciar o corpo quando investigamos a alma! H
diversas circunstncias orgnicas que, se afetarem direta ou indiretamente o sistema nervoso central, podem gerar alteraes no comportamento.
Portanto, antes de estabelecer um diagnstico psiquitrico, no deixe
de pesquisar:

Estado clnico geral: investigue se h alguma doena clnica de


base que possa justificar a alterao de comportamento atual, ex.:
hipo ou hipertireoidismo, descompensao metablica;

44

histria recente de queda com perda da conscincia e episdios


convulsivos: podem indicar doena de base neurolgica;

padro do uso de lcool e outras drogas: investigar quais substncias, quantidade e frequncia do consumo para auxiliar na
tipificao de possvel intoxicao, uso abusivo ou quadro de
dependncia qumica;

histria atual de uso de medicao clnica, neurolgica ou psiquitrica: efeitos colaterais de diversas medicaes podem provocar
alteraes comportamentais.

3.3 | Relao das equipes de Sade da Famlia com


as equipes de Sade Mental
Para saber mais...
Para aprofundar conhecimentos
sobre os vrios aspectos desta relao, voc deve ler o texto
Sade Mental na Ateno Bsica O vnculo e o dilogo necessrio (BRASIL, 2007).

No dia-a-dia...
Em sade mental no deve haver
diviso estanque de atendimento
apenas baseada em grupos diagnsticos. Afirmativas do tipo no
vou atender a este paciente porque um caso da sade mental
ou este um caso muito simples,
vou encaminhar para a ateno primria devem ser relativizadas. Em
todos os nveis a responsabilidade compartilhada!

A relao entre os profissionais de sade mental e da ateno primria


deve ser pautada pelo cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno mental. O plano teraputico deve ser definido de acordo com o grau
de complexidade do caso e no pela conduta burocratizada da referncia e
da contrarreferncia, quando quem encaminha se sente aliviado e quem
recebe arca com o nus do encaminhamento. Lembre-se de que o
usurio no pertence a este ou quele servio da rede de sade, mas que
o local e a definio do atendimento iro depender da situao especfica
de cada caso, respeitando-se os parmetros de acessibilidade, equidade e
resolubilidade. Assim, todos ns somos responsveis!
A diviso que apresentamos a seguir mostra a situao ideal em que
cada nvel determina o locus assistencial onde a demanda de sade mental deve ser acolhida de forma resolutiva.

Nvel1: caracteriza-se pelos casos mais prevalentes em sade mental,


aproximadamente 17% da populao assistida. Geralmente composto de
pessoas com autonomia para buscarem e gerenciarem o prprio tratamento. Tratase de um grupo que apresenta sofrimento psquico nem sempre
caracterizado por um transtorno mental, geralmente proveniente de grupos familiares menos adoecidos e que possuem mais recursos pessoais
para lidar com as adversidades da vida. Muitas pessoas deste grupo apresentam melhora clnica espontnea ou buscam recursos na comunidade
(religio, grupos comunitrios, esporte, lazer, atividades culturais, amigos
e parentes), que acabam sendo utilizados de forma teraputica, com bons
resultados. Por isso mesmo, o encaminhamento para servios de sade
mental no deve ser encorajado. Para a maioria desses problemas uma

45

soluo satisfatria pode ser proposta e encaminhada com a ajuda das


equipes da Ateno Bsica utilizando-se de recursos existentes na prpria
comunidade. O emprego de psicofrmacos deve ser feito com parcimnia, sempre que possvel de forma intermitente e restrita aos casos mais
disfuncionais. Normalmente no necessria a organizao de busca ativa
nesses casos.
Nvel 2: caracteriza-se pelos casos menos prevalentes em sade mental, em torno de 3% da populao assistida, mas que, pela gravidade dos
sintomas e risco de excluso social, devem ser prioritariamente assistidos,
muitas vezes em regime de cuidados intensivos. Geralmente composto
de pessoas com baixa autonomia para buscarem e gerenciarem o prprio
tratamento, esse grupo possui doena psiquitrica mais evidente. So
provenientes de grupos familiares mais adoecidos e que possuem menos
recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Os recursos
comunitrios na organizao do tratamento, especialmente se considerarmos a perspectiva da incluso social, so extremamente desejveis,
mas muitas vezes no so suficientes. Os usurios, a famlia e, por vezes,
a prpria comunidade necessitam do apoio das equipes de sade para
tornar a convivncia possvel. O papel da medicao ganha aqui status
de necessidade e sua ausncia pode representar sofrimento e risco de
internao hospitalar. A avaliao pelo servio de sade mental, sempre
que disponvel, deve ser indicada. Muitas vezes, a prpria equipe de
Sade Mental que ir conduzir esses casos, seja em Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) ou em ambulatrios de sade mental. A insero territorial privilegiada das equipes da Ateno Bsica e a ateno domiciliar,
principalmente executada pelos agentes comunitrios de sade (ACS),
um recurso muito rico na abordagem desses problemas, j que o tratamento exige monitoramento contnuo, cuidadoso e criativo no sentido
de inserir o usurio na sua comunidade. Visitas domiciliares dos demais
profissionais da equipe, alm dos ACSs, so recomendadas.

Nvel 3: caracterizase por urgncias ou emergncias clnicas e/ou neurolgicas e devem ser prontamente atendidas em unidades de sade com complexidade de recursos compatveis com a gravidade dos casos. Os hospitais gerais
e as unidades de pronto-atendimento clnico e/ou neurolgico geralmente so
as unidades de referncia para esses problemas de sade.

46

No Quadro 03 estruturamos uma orientao esquemtica que procura organizar a responsabilidade assistencial de mdicos, enfermeiros e
cirurgies-dentistas, levando em conta a expectativa de resoluo dos
problemas de sade mental e tendo como referncia a diviso apresentada anteriormente.

Quadro 3 - Resolubilidade presumida da assistncia em sade mental de acordo com o tipo de


problema apresentado
Transtornos mentais / problemas de sade

Ateno bsica

Equipe
de sade mental

NVEL 1
Reao aguda ao estresse (quadros reativos a situaes de
vida desfavorveis: luto, perda de emprego, imigrao, violncia, etc.); depresso e ansiedade sem risco de vida ou perda
grave de autonomia; somatizaes, transtorno dissociativo e
conversivo sem alterao grave da personalidade; abuso de
lcool e outras drogas; tabagismo; insnia sem doena psiquitrica; retardo mental, demncia e epilepsia sem distrbio
grave do comportamento; pacientes psicticos estabilizados,
de baixa complexidade de manejo farmacolgico; identificao precoce de doenas da infncia e adolescncia e orientao para as escolas e famlia.

Alta resolubilidade.

Ser acionada
sempre que o caso
exigir.

Ser acionada
sempre que o caso
exigir.

Alta resolubilidade.

Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.

Responsvel pela
investigao
inicial e correto
encaminhamento.

NVEL 2
Transtornos psicticos em qualquer faixa etria: quebra importante da relao com a realidade/agitao psicomotora grave/perda grave da autonomia; depresso e ansiedade graves:
risco iminente de suicdio ou grave perda funcional; transtorno
bipolar; retardo mental, demncia e epilepsia com distrbio
grave do comportamento; dependncia qumica associada
a uma doena psiquitrica grave; transtornos alimentares;
transtorno sexual com sofrimento psquico, transtorno de
sono associado doena psiquitrica, transtorno de comportamento grave em criana e adolescente.

NVEL 3
Suspeita de problema orgnico delirium ou confuso mental:
presentes principalmente nos quadros sistmicos orgnicos
descompensados, abstinncia alcolica grave, intoxicaes
exgenas e quadros neurolgicos.

47

importante considerarmos que em municpios muito pequenos, onde


quase nunca h profissionais de sade mental, parcela significativa das
aes nesse setor ser de responsabilidade direta das equipes da Ateno
Bsica. Nesse caso, procure estabelecer parcerias com as equipes de
Sade Mental do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou ambulatrios
de sade mental mais prximos da sua cidade. Considere a possibilidade
de discutir casos por telefone, pela internet ou em visitas aos servios
especializados. Leia o texto Sade mental no SUS: os centros de ateno
psicossocial (BRASIL, 2007).

Atividade 6 - Frum
Considerando os problemas de sade mental mais prevalentes no seu
territrio e as demandas assistenciais relacionadas, pense em aes que
voc considera que devam ser desenvolvidas pela sua equipe, tendo como
foco a sade mental da comunidade de sua rea de abrangncia. Utilize,
como referncia, o diagnstico que voc realizou na atividade 5 e procure
relacionar as aes que poderiam ser realizadas pelos membros da equipe
(mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar/tcnico de enfermagem,
tcnico de higiene dental, atendente de consultrio dentrio e agentes
comunitrios de sade) e outros profissionais que porventura faam parte
da equipe.
Exponha sua proposta no frum, leia as propostas dos colegas e faa comentrios sobre elas, considerando as especificidades de cada uma e a
relao com o contexto.

48

49

Seo 3
Casos clnicos

50

Nesta seo do mdulo apresentaremos casos clnicos comentados.


Trata-se de situaes comuns observadas na ateno bsica, com comentrios que podem orientar a conduta geral dos profissionais de sade em
situaes semelhantes. Contudo, alertamos que, em sade mental, dificilmente haver apenas uma conduta correta para a abordagem das doenas
mentais. Em grande medida, a organizao do cuidado ir depender dos
recursos humanos e materiais disponveis. Neste momento voc deve ler
os textos de apoio indicados nos comentrios de cada caso. Como consulta complementar, leia os captulos 6, 7 e 8 da linha-guia Ateno em
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas
Gerais (MINAS GERAIS, 2006).

51

Caso

Somatizao ou queixas
somticas inexplicadas
Francisco tem 42 anos, trabalhador rural, casado e tem quatro filhos
pequenos. Nos ltimos seis meses tem comparecido unidade de sade
quase que semanalmente. Quando chega unidade costuma exigir atendimento imediato; se diz muito doente, embora j tenha sido atendido
vrias vezes sem que evidente doena fsica tivesse sido identificada. As
queixas so variadas e se alteram ao longo do tempo: cefaleia quase que
diria sem caractersticas de enxaqueca, dor abdominal, dor nas costas
e aperto no peito. Alm de exames fsicos detalhados, foram solicitados
vrios exames laboratoriais, todos sem achados positivos: hemograma,
exame de fezes, urina rotina, eletrocardiograma, radiografia de trax e
de coluna e ultrassom abdominal. Devido insistncia de Francisco por
atendimento mdico, a equipe de sade comeou a antipatizar com o
paciente. Por sugesto do agente comunitrio de Francisco, a enfermeira
solicitou a presena da esposa para uma conversa. Esta relatou que h
cerca de nove meses a situao em casa est muito difcil. Francisco foi
dispensado da fazenda onde trabalhava h 14 anos e desde ento no tem
conseguido trabalho regular, o que tem trazido graves dificuldades financeiras para a famlia. Francisco passou a ficar nervoso, irrita-se facilmente,
especialmente quando falta alguma coisa em casa. A esposa informou
que observa melhora dos sintomas quando ele consegue algum biscate.
Apesar das consultas, analgsico e vitaminas prescritas pelo mdico, no
geral a esposa de Francisco no v melhora significativa de seu quadro.
Atualmente ela diz no saber mais o que fazer.

Comentrios
Problema: somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Como j foi discutido na apresentao sobre a epidemiologia dos transtornos mentais, comum que a manifestao do sofrimento mental, na
ateno primria, ocorra atravs de sintomas fsicos. Por isso mesmo,

52

sempre importante pesquisar os aspectos de vida atual do paciente, j que


situaes de vida que geram estresse podem estar relacionadas com esse
tipo de expresso sintomatolgica. Na maioria das vezes, a tranquilizao
sobre a natureza das queixas (de origem emocional e no-orgnica) suficiente no apaziguamento dos sintomas; mas, em alguns casos mais graves, os pacientes apresentam muita dificuldade de relacionar problemas
emocionais s suas queixas fsicas, o que pode tornar o acompanhamento
a esse tipo pouco confortvel para a equipe de sade. Para esse perfil de
paciente, que demanda ateno e cuidados de forma frequente e pouco
organizada, o ideal o estabelecimento de consultas semanais agendadas. Essa conduta ir assegurar-lhe que seu problema ser acompanhado
de forma sistemtica, tornando desnecessria sua presena na unidade a
todo o momento. Geralmente, para o mdico que as queixas de natureza
fsica so encaminhadas e, portanto, ele deve esclarecer ao paciente que
problemas psicossociais vivenciados pelas pessoas podem se expressar a
partir de dores e desconfortos percebidos no corpo. Assim, no devemos
banalizar a queixa, mas atend-lo de forma regular, procurando estabe-

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais de
abordagem das somatizaes,
sndromes ansiosas e depressivas em PEREIRA (2009).,

lecer com ele relaes entre as queixas fsicas e os acontecimentos de


sua vida. Espera-se que, gradativamente, ele perceba de forma mais clara
as relaes existentes entre o corpo e os aspectos emocionais e passe
a conviver melhor com seus sintomas. Como o paciente no apresenta
quadro ansioso ou depressivo significativo, concomitante com suas queixas somticas, no h indicao para qualquer medicao psicotrpica.
A incluso desse perfil em grupos de ateno psicossocial, organizados
na prpria unidade de sade, pode beneficiar boa parte dessa clientela.
Devemos, sempre, suspeitar de somatizao quando esto presentes
queixas fsicas frequentes, geralmente mutveis no tempo, sem substrato
fisiopatognico aparente.

53

Caso

Transtorno de ansiedade e
abuso de benzodiazepnicos
Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis filhos, do lar. Veio at a
unidade de sade solicitar remdio para dormir. Conta que desde criana
muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo.
Sempre que tem um problema em casa s consegue dormir quando toma
seu comprimido de diazepam. Relata preocupao constante com os
filhos, tem receio que algo acontea a eles quando esto fora de casa,
especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando est
pior, percebe aperto no peito, corao disparado, tonteira e sensao de
que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Esses sintomas duram
normalmente apenas alguns minutos, mas so bastante desconfortveis.
A paciente j compareceu vrias vezes unidade de urgncia mdica
durante as crises mais graves. Geralmente examinada, faz eletrocardiograma, medicada com injees e liberada para casa com a orientao
de que no apresenta doena, que estava s estressada A primeira.
vez que tomou o diazepam foi h uns quinze anos; desde ento, arruma
com amigas, compra sem receita na farmcia ou vai ao Pronto-Socorro
local, onde o plantonista sempre atende ao seu pedido por mais receita
azul Houve perodos em que chegou a tomar trs comprimidos por dia,.
mas atualmente toma um pela manh e um noite. Quando fica alguns
dias sem tomar a medicao, fica insone e irritada. Informao trazida
pela agente comunitria de sade, que vizinha da paciente, confirma
a histria de nervosismo constante e crises mais fortes eventuais, especialmente quando o marido chega bbado em casa, o que ocorre quase
que diariamente. So frequentes as visitas de Dona Maria sua casa para
desabafar e pedir algum conselho. A paciente tambm hipertensa e
no tem conseguido manter os nveis pressricos dentro da normalidade.

54

Comentrios
Problema: transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
A ansiedade e a insnia so sintomas muito comuns na vida das pessoas.
Podem representar respostas normais s presses do cotidiano ou, eventualmente, manifestaes de transtornos psiquitricos que exigem tratamento
especfico. A ansiedade deve ser considerada uma resposta normal diante de
situaes de perigo real, nas quais constitui um sinal de alarme e, portanto, um
mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivncia do indivduo. Ela tambm
costuma ocorrer em situaes de insucesso, perda de posio social, perda
de entes queridos ou em situaes que geram expectativas de desamparo,
abandono ou de punio. Nessas circunstncias, ela uma emoo muito
semelhante ao medo e til para que a pessoa tome as medidas necessrias
diante do perigo real, como lutar, enfrentar, fugir ou evitar. Dependendo da
intensidade, do sofrimento que provoca, da interferncia ou no nas atividades dirias ou no sono e da sua durao, poder ser considerada normal ou
patognica. O caso em questo comum na prtica clnica. Via de regra, a sada
praticada pelos mdicos a banalizao do uso dos benzodiazepnicos, o que

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes da interveno quanto mudana de
comportamento: a entrevista motivacional; as Diretrizes gerais
de abordagem das somatizaes,
sndromes ansiosas e depressivas; e as Diretrizes de orientao psicoterpica para a ateno
primria em Pereira (2009).,

contribui para seu abuso e dependncia no futuro. Embora muito eficiente nos
quadros de ansiedade aguda, o uso dirio desse tipo de psicotrpico no deve
ser recomendado nos transtornos de ansiedade crnica, como o caso dessa
senhora. Nessas situaes, embora o benzodiazepnico possa ser introduzido
no incio do tratamento ou em momentos de piora eventual do quadro, o ideal
que seja indicado um antidepressivo, medicao que tambm apresenta
ao ansioltica sem gerar dependncia fsica ou problemas cognitivos de longo
prazo. Uma estratgia que costuma dar bons resultados a introduo de um
antidepressivo de perfil mais ansioltico e com propriedades sobre a induo do
sono (ex: amitriptilina ou nortriptilina) e s depois iniciar a retirada gradual dos
benzodiazepnicos, com reduo de 25% da dose a cada semana ou a cada
15 dias. Nestes casos, importante tambm oferecer algum dispositivo de
apoio, como, por exemplo, consultas programadas na unidade bsica de sade,
participao em grupos de ateno psicossocial, encaminhamento para atividade fsica, exerccios de relaxamento, participao em grupos de convivncia
ou oficinas comunitrias. Essas atividades sero fundamentais para que essa
senhora possa refletir sobre sua vida, sua relao com os filhos e com o marido,
usurio nocivo de lcool. Devemos sempre suspeitar de ansiedade quando
esto presentes: tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto no peito, vertigens, medos infundados de coisas ou lugares.

55

Caso

Transtorno depressivo com


risco de suicdio
Paulo, 65 anos, policial militar aposentado, reside sozinho desde a morte de
sua esposa h mais ou menos um ano. Possui trs filhos e cinco netos que
residem em uma cidade a 50 km de onde ele mora. O Sr. Paulo tem boa autonomia para as atividades dirias, mas reside com uma senhora que o auxilia no trabalho de casa. Um dos filhos veio procurar o servio de sade porque tem observado o pai diferente nos ltimos trs meses. Antes da morte
da esposa era ativo, alegre, costumava caminhar todas as manhs, visitava
amigos e familiares. No ltimo ms quase no tem sado de casa, descuidou-se da aparncia e j foi encontrado vrias vezes suspirando e com lgrima nos olhos. Segundo informaes da senhora que mora com ele, Sr.
Paulo comeou a apresentar insnia terminal e passou a tomar dois comprimidos de bromazepam toda noite, fornecidos por uma vizinha. H duas
semanas ligou para o primo, advogado, solicitando que o ajudasse com seu
testamento. Nos ltimos dias comeou a dizer que a vida no valia a pena.
Quando interpelado pela famlia, mostra-se indiferente. Sr. Paulo no possui histrico de doena clnica e nunca apresentou transtorno psiquitrico. A
histria familiar positiva para quadro psiquitrico, pois um de seus tios se
matou quando ele ainda era criana. O filho est muito preocupado, especialmente porque ele mantm armas em casa.

Comentrios
Problema: transtorno depressivo com risco de suicdio
Nos ltimos anos, o termo depresso tem sido banalizado e constantemente usado para descrever um estado emocional normal. Sentimentos
de tristeza ou infelicidade so comuns em situaes de perda, separaes,
insucessos ou conflitos interpessoais e fazem parte da experincia cotidiana, caracterizando estado emocional no-patognico. Um exemplo o
luto normal, no qual h tristeza e ansiedade, que melhoram com o tempo.
Na maioria dos casos o papel dos profissionais de sade deve ser acolher

56

o sofrimento e oferecer algum suporte de escuta e aconselhamento, sem


necessidade de prescrio medicamentosa. Em todo caso suspeito de
depresso, muito importante que pesquisemos o intuito de conduta
suicida. Uma abordagem ativa por parte do profissional de sade pode
prevenir tentativas de suicdio, contribuindo, assim, para a diminuio dos
bitos por esse tipo de agravo. Nem toda ideao suicida necessita de
encaminhamento urgente para as equipes ou servios de sade mental.
Quase sempre, as pessoas que pensam em se matar no desejam realmente faz-lo, especialmente se no apresentam transtorno psiquitrico
evidente. Quando pensam em suicdio porque esto se sentindo desesperados, no veem sada para algumas situaes impostas pela vida.
Neste caso, fundamental adequada avaliao de risco para definio de
uma possvel emergncia psiquitrica (alto risco) ou se o caso poder ser
conduzido na ateno bsica (baixo risco). No evento em questo, pela
presena dos sintomas clssicos de depresso - profundo sofrimento e alto
risco de autoextermnio -, estamos diante de um paciente com transtorno
depressivo grave. A equipe da Ateno Bsica dever estabelecer contato

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem
desse tipo de problema, consulte as Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes
ansiosas e depressivas em Perei-,
ra (2009). E tambm a publicao
Preveno do Suicdio: manual
dirigido a profissionais das equipes de Sade Mental (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE
SADE, 2006).

franco e aberto com o paciente e seus familiares, organizar uma estrutura


de proteo continuada (na residncia, Centro de Ateno Psicossocial,
hospital geral ou psiquitrico) at que um parecer psiquitrico possa ser
providenciado. Aqui, h clara indicao de tratamento medicamentoso
com a introduo de antidepressivo e/ou mesmo de benzodiazepnico,
que poder ser utilizado para reduzir a angstia e ajudar na regulao do
sono nas primeiras semanas de tratamento. A indicao de internao
hospitalar ou em CAPS que possuem leitos noturnos dever ser instituda
sempre que houver ideao de autoextermnio persistente, especialmente
se h transtorno psiquitrico ou comportamental grave associado, como,
por exemplo, pacientes com depresso grave, psicticos em crise, dependentes qumicos e indivduos com impulsividade evidente. Devemos
sempre suspeitar de depresso quando esto presentes: humor deprimido persistente, baixa energia, perda de interesse pelas coisas que
antes davam prazer, inibio psicomotora, falta de esperana, ideao de
autoextermnio.

57

Caso

Dependncia qumica com


abstinncia alcolica
Pedro, 37 anos, solteiro, completou o ensino mdio e chegou a
frequentar a Faculdade de Administrao por um ano, mas abandonou o
curso quando sua namorada ficou grvida. Pedro ento foi trabalhar na
pequena mercearia do pai, que tambm funciona como bar. Depende
financeiramente da famlia para tudo, reside com os pais e o irmo mais
novo de 25 anos. Hoje, os pais de Pedro conseguiram traz-lo unidade
de sade porque comeou a passar mal ontem. Est insone, ansioso,
inquieto, queixando-se de dor em queimao na regio abdominal. Ao
exame observou-se que ele estava com conscincia clara e informava
seus dados adequadamente. Presena de um tremor fino nas mos,
sudorese evidente, pulso acelerado, afebril, PA: 150 x 90 mmHg. Aps
a avaliao fsica, os pais solicitaram conversar com os profissionais de
sade a ss. Relataram que nos ltimos 10 anos Pedro fazia uso abusivo
de lcool quase que diariamente e uso eventual de maconha. Passa o
dia conversando com amigos, noite costuma beber e fica pelos bares,
alcoolizado. Em vrias vezes ligou para o pai solicitando que pagasse
suas contas de bar e era prontamente atendido. J teve problemas com
a polcia devido a badernas, mas o pai sempre convencia as pessoas a
retirarem as queixas. Os atritos em casa so frequentes. A me, extremamente protetora, atua sempre como mediadora dos conflitos gerados pelo
filho com o pai e o irmo. Alega ter receio de que acontea algo pior em
casa Os pais j tentaram levar o filho para servios de sade, mas Pedro.
nunca se mostrou legitimamente interessado, j que no retornava aps a
primeira consulta. Assim, a me passou a frequentar grupos de autoajuda
para familiares de dependentes qumicos. H trs meses, devido intensa
desorganizao de comportamento, Pedro aceitou a ir a um hospital
psiquitrico da regio para um perodo de desintoxicao, onde passou
10 dias. Sua me resolveu retir-lo 30 dias antes do tempo estabelecido
pela equipe de sade, aps ter recebido vrios telefonemas do filho, que

58

alegava no estar mais suportando o sistema de confinamento. Durante


toda a entrevista, os pais demonstraram profundo afeto pelo filho; choram
e manifestam sentimentos de culpa em relao a Pedro. Alegaram que
sempre fizeram de tudo por ele, nunca lhe negaram nada e no sabem
mais o que fazer.
Comentrios
Problema: dependncia qumica com abstinncia alcolica
Os quadros de dependncia qumica geralmente trazem, alm das
repercusses negativas sobre a sade do usurio, graves reflexos no
mbito sociofamiliar. Entre esses problemas est a chamada codependncia da famlia, ilustrada no caso presente. Em situaes como essa,
os membros da famlia perdem a autonomia em relao s suas vidas
e passam a viver exclusivamente voltados para os problemas gerados
pelo dependente qumico. Geralmente esse tipo de conduta gera muito
sofrimento familiar e ajuda pouco o usurio de lcool ou drogas. A famlia
necessita ser orientada e apoiada no sentido de constituir-se em um grupo
que deve acolher o dependente qumico, mas no a qualquer custo. Os
membros da famlia devem ser estimulados a falar de seus sentimentos
em relao ao problema e encorajados a retomar seus projetos de vida sem
clima de culpabilizao, muito frequente nessas circunstncias. Reunies
familiares regulares na prpria unidade de sade e indicao para participao em grupos de autoajuda como o AL-Anon (grupos para familiares e
amigos de alcolatras) so aes recomendadas. Nos casos semelhantes,
em que o paciente no apresenta demanda clara para o tratamento, os
profissionais de sade devem compreender que ele ainda est na fase
de negao do problema ou no consegue perceber os prejuzos que o
envolvimento com a droga tem causado para si e para as pessoas de sua
convivncia. Em relao a Pedro, ele est apresentando sinais e sintomas
de abstinncia alcolica moderada. O tratamento poder ser institudo
ambulatorialmente com o uso de benzodiazepnicos, reposio de tiamina,
repouso e hidratao oral. Devero ser agendados retornos a cada dois
ou trs dias at a remisso do quadro, momentos em que se deve tentar
abordar o problema da dependncia de lcool. Para abstinncia alcolica
grave ou delirium tremens, o local de tratamento indicado o hospital
geral, por tratar-se de emergncia clnica. Uma postura considerada
adequada a equipe se disponibilizar a acolh-lo sempre que ele tiver
alguma complicao com o uso da droga ou que ele queira discutir alguma
coisa sobre o tratamento do problema. Nessas ocasies, sem emitir juzo

59

de valor sobre as aes do paciente, deve-se procurar refletir com ele


sobre sua vida, a famlia e sua relao com as drogas. O encaminhamento
para grupos de autoajuda como os Alcolatras Annimos (AA) ou Neurticos Annimos (NA) e dispositivos comunitrios de tratamento como os
Centros de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD) deve ser
sempre encorajado. A ida para comunidades de tratamento teraputico ou
clnicas de reabilitao de dependentes qumicos, onde os pacientes ficam
restritos do contato social e familiar por semanas ou meses, deve ser indicada apenas para aqueles que fracassaram nas estratgias de tratamento
ambulatorial, que no possuem outros transtornos psiquitricos graves e
que aceitem passar por um regime de confinamento prolongado. No tratamento da dependncia qumica, o ideal que a equipe da Ateno Bsica
possa prover informaes teis para os usurios de drogas e seus familiares e oferecer vrias opes de tratamento, j que cada usurio poder
se beneficiar de recursos diferentes de acordo com seus interesses e
necessidades em um dado momento do seu tratamento.
Devemos sempre suspeitar de dependncia qumica quando esto
presentes pelo menos trs dos elementos que se seguem: compulso
para consumir a substncia, dificuldades de controlar o consumo da substncia, evidncias de estado de abstinncia ou tolerncia da substncia,
abandono progressivo de outras atividades ou interesses em favor do uso
da substncia, persistncia no uso a despeito de evidncia clara dos prejuzos fsicos, econmicos e sociofamiliares envolvidos.

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais
para tratamento da sndrome de
abstinncia alcolica e as Diretrizes da interveno quanto
mudana de comportamento: a
entrevista motivacional em Pe-,
reira (2009).

60

Caso

Transtorno psictico

Voc interpelado pelos pais de um usurio e resolve fazer uma visita


domiciliar, j que ele se recusa a comparecer unidade de sade. Jos
Mauro um rapaz de 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio
de uma escola pblica de sua cidade. Reside com os pais, com quem
parece ter um relacionamento satisfatrio, e mais duas irms, de 15 e
seis anos de idade. Sem histrico de problemas clnicos ou neurolgicos
significativos no momento ou no passado, tabagista e faz uso eventual
de bebidas alcolicas. No h registro de problemas relacionados ao uso
de drogas. Seus pais comearam a ficar preocupados com ele, especialmente nos ltimos dois meses, quando comeou a ter comportamentos
estranhos. s vezes aparentava estar zangado e teria comentado com um
amigo que estava sendo seguido por policiais e agentes secretos; outras
vezes era visto sorrindo sozinho, sem qualquer motivo aparente. Comeou
a passar cada vez mais tempo sozinho, chegava a se trancar no quarto,
parecia distrado com seus prprios pensamentos. Passou tambm a
perder noites de sono e seu rendimento escolar, que sempre havia sido
bom, estava se deteriorando. Durante a visita, Jos Mauro estava um
pouco inquieto, parecia assustado, mas aceitou conversar com o profissional de sade (voc) e o agente comunitrio, que tambm participou
da visita. Perguntado sobre o que lhe estava ocorrendo, disse que ouvia
vozes comentando seus atos ou lhe insultando. Disse tambm que seus
professores pareciam estar conspirando com os policiais para prejudicar
sua vida, j que, no desfile de Sete de Setembro, os viu conversando na
rua. No tem conseguido ver televiso ou escutar o rdio porque tem a
impresso de que seu nome divulgado por esses meios de comunicao
para toda a populao da cidade. Seus pais queriam lev-lo para consultar
um psiquiatra, mas ele achou a ideia absurda, j que ele no estava doido!

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Comentrios
Problema: transtorno psictico
bastante comum que pacientes que apresentam expressivo comprometimento de julgamento da realidade tambm tenham dificuldade em
perceber a necessidade do tratamento. Nestes casos importante que
o profissional de sade no conteste nem corrobore a vivncia psictica
descrita pelo paciente, mas que procure estabelecer, desde o incio, uma
postura de escuta interessada e respeitosa. O fundamental a construo
de uma relao de confiana que reverta a posio de involuntariedade
inicial para com o tratamento. A indicao da estratgia farmacolgica,
fundamental para a reverso mais adequada dos sintomas, deve ser discutida com o paciente e sempre que possvel negociada com ele com base
nas queixas apresentadas. Por exemplo, se ele no est dormindo bem,
pode ser sugerido que tome uma medicao que o ajude a descansar
durante a noite. Nesse caso, o antipsictico a medicao de escolha.
Um benzodiazepnico tambm pode ser introduzido durante a fase aguda.
Alm disso, muito importante estabelecer se h alguma situao de
risco para o paciente e terceiros. Caso exista, orientar o paciente e a famlia
no sentido de no se exporem quela situao especfica at que haja
melhora significativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir escola, como
no caso relatado. O atendimento inicial de um quadro como esse pode
e deve ser realizado pela equipe da Ateno Bsica, que dever discutir
o caso com a equipe de Sade Mental assim que possvel. A internao
hospitalar pode e deve ser evitada, caso haja cooperao do paciente para
os procedimentos de tratamento e se no houver situao de risco que
exija observao diria e contnua devido intensa agitao psicomotora,
franca hostilidade dirigida a terceiros, grave negligncia com os cuidados
com a sade ou conduta suicida.
Devemos sempre suspeitar de um transtorno psictico quando, na
ausncia de uma causa orgnica detectvel, esto usualmente presentes
os sintomas de alucinaes, delrios, comportamento bizarro ou anormal
para o padro cultural do paciente, excitao e hiperatividade grosseiras,
retardo psicomotor marcante ou comportamento catatnico.

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais
para conteno qumica em Pe-,
reira (2009).

62

Atividade 7 - Frum
Para cada caso clnico descrito e comentado anteriormente, apresentamos, a seguir, como foi a abordagem de uma equipe de Sade da Famlia
(situao). Reflita sobre as condutas tomadas e comente-as no frum de
discusso de casos clnicos.
Algumas questes que podem estimular o debate de cada caso: voc considera que a conduta foi adequada? Em sua realidade, voc e sua equipe
conduziriam os casos de forma diferente? Comentem vontade!

Situao 1 Francisco, 42 anos, trabalhador rural.


A equipe de Sade da Famlia do municpio de Carrancas do Sul, com
22.000 habitantes, na zona rural, sem cobertura de servios de sade
mental, iniciou o acompanhamento desse caso. O mdico da equipe achou
que o paciente estava apresentando sofrimento psquico, mas com apresentao somtica. Resolveu no pedir mais exames complementares e
combinou com o paciente que ele seria atendido semanalmente, j que
ele percebia o seu sofrimento e sua necessidade de atendimentos mais
regulares. Com o intuito de reverter a expectativa negativa da equipe em
relao a Francisco, o mdico promoveu uma reunio com a equipe esclarecendo a origem dos sintomas e o novo contrato de tratamento. Tambm
promoveu uma discusso do caso para ampliar o suporte psicossocial de
Francisco e de sua famlia. Como o mdico no identificou, at aquele momento, sintomas ansiosos e depressivos evidentes, optou, inicialmente,
por no medicar o paciente.

Situao 2 Dona Maria Helena, 51 anos, do lar.


A equipe de Sade da Famlia do municpio de Patpolis, com 130.000
habitantes, na zona urbana, com cobertura de Centro de Apoio Psicossocial
I (CAPS I), estava acompanhando o caso. A enfermeira que acolheu o
caso pela primeira vez observou que a paciente apresentava importante
dependncia dos benzodiazepnicos e algum tipo de alterao psiquitrica,
possivelmente um quadro de ansiedade. Ela solicitou uma conversa com
o agente comunitrio de sade (ACS) para aprofundar a identificao de
problemas de mbito sociofamiliar e agendou uma consulta com o mdico
da equipe para reavaliao da medicao. O mdico avaliou que a paciente
apresentava perfil ansioso, muito apegado medicao psicotrpica e

63

com muita dificuldade de controle da presso arterial, por conta de seus


problemas psquicos. Aps contato telefnico com o psiquiatra do CAPS,
o mdico da equipe props a introduo de uma nova medicao, sertralina 50 mg/dia e manuteno do diazepam at o prximo encontro, em
duas semanas, j que a paciente estava muito resistente a diminuir a dose
do benzodiazepnico. Em reunio de equipe, ficou decidido que ela seria
estimulada semanalmente a comparecer ao grupo de cuidados da sade
pelo ACS e que uma visita seria programada para possvel entrevista com o
marido, j que ele se recusava a vir unidade de sade.

Situao 3 Paulo, 65 anos, policial militar aposentado.


A equipe de Sade da Famlia de Miracema do Sul, com 75.000 habitantes,
que recebia a visita de um psiquiatra e uma psicloga, quinzenalmente, para
atendimento e discusso de casos clnicos na unidade bsica de sade, j
conhecia o paciente. Como ele se recusava a comparecer unidade de sade, o agente comunitrio de sade (ACS), o mdico e o enfermeiro da equipe
resolveram visit-lo. Constataram que ele estava muito desvitalizado, no
admitia o problema, pedia apenas para ficar sozinho. Preocupados com a
gravidade da situao, solicitaram que o filho do senhor Paulo o removesse
para o Hospital Geral Municipal, onde deveria ficar internado, sob superviso contnua da famlia, at que o psiquiatra pudesse atend-lo, dali a dois
dias. At a avaliao do colega especialista, o mdico de famlia iria visit-lo
diariamente no hospital. Como medicao, optou-se pela prescrio de
diazepam 5 mg pela manh e 10 mg noite e nortriptilina 50 mg noite.

Situao 4 Pedro, 37 anos, curso superior incompleto.


A equipe de Sade da Famlia de Bandeirantes, com 250.000 habitantes,
que possui Centro de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD),
foi quem recebeu Pedro na unidade bsica de sade. Por se tratar de um
caso complexo, aps o atendimento clnico o mdico da equipe resolveu
se reunir rapidamente com a enfermeira, o tcnico de enfermagem, o
dentista e o agente comunitrio de sade (ACS) da rea para planejarem
o acompanhamento ao paciente. Os objetivos das intervenes seriam: a)
tratar a sndrome de abstinncia alcolica; b) sensibilizar o paciente para
a necessidade de acompanhamento em servio especializado de dependncia qumica; e c) dar apoio regular e orientaes teis para a famlia.

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O mdico iria se responsabilizar pelos dois primeiros objetivos, enquanto


a enfermeira e o ACS se encarregariam do ltimo. As medidas institudas
sero discutidas na reunio semanal de equipe para acompanhamento dos
progressos realizados. O servio estaria aberto para acolhimento do caso
e dos familiares, sempre que necessrio, e os pais foram encorajados a
continuar frequentando grupos de autoajuda na comunidade ou a participar
do grupo de orientao familiar do CAPS AD.

Situao 5 Jos Mauro, 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio.


A equipe de Sade da Famlia de Capitolndia, com 750.000 habitantes, que
possui Centro de Ateno Psicossocial II (CAPS II) e hospital psiquitrico,
foi quem realizou a visita domiciliar. Aps colherem, em separado, a histria
da famlia e do paciente, o mdico props a Jos Mauro uma medicao
para ajud-lo a dormir melhor noite: haloperidol 5 mg e diazepam 10
mg noite. Alm disso, como o paciente se sentia ameaado, orientou
que ele evitasse ir escola ou sair sozinho. Como Jos Mauro aceitou
tomar a medicao em casa e apresentava-se cooperativo com a famlia,
a enfermeira se disps a visit-lo a cada dois dias para supervisionar a tomada da medicao e possveis intercorrncias, at que a equipe de Sade
Mental do CAPS pudesse ser acionada para uma possvel visita domiciliar.
Os pais foram orientados a, caso o paciente recusasse a medicao oral e
apresentasse agitao psicomotora ou conduta violenta, acionar a urgncia
psiquitrica domiciliar, por intermdio do Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU).

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Concluso do mdulo

Gostaramos de salientar que a incorporao concreta e sistematizada


de aes de sade mental na ateno bsica tem exigido mudanas na
forma de atuar no s dos trabalhadores da ateno bsica, mas tambm
dos profissionais da sade mental. A equipe de Sade da Famlia prope
radicalismo na operao da chamada clnica no territrio, aquela que,
explora o potencial da comunidade e atua de forma mais pragmtica nas
diversas esferas sociais, muitas vezes extremamente desfavorveis para
os sujeitos que nelas habitam. Antes o div e agora o territrio como
espao teraputico!
A parceria com a equipe de Sade da Famlia retira o profissional de
sade mental do centro da conduo de uma parcela significativa de
casos, exigindo um reposicionamento menos narcsico e mais generoso,
especialmente no que diz respeito transmisso do conhecimento.
Esperamos que este curso tenha provido voc, profissional de equipe
da Sade da Famlia, com as ferramentas bsicas necessrias para a
atuao clnica e organizacional da assistncia em sade mental no territrio onde voc atua. Tambm esperamos que voc tenha sido provocado
o suficiente para que promova formas criativas de relacionamento com a
rede e/ou com os profissionais de sade mental da sua regio.
Apostamos na potencialidade de uma relao sinrgica entre a ateno
bsica e a referncia em sade mental, j que seus princpios assistenciais
convergem para pontos muito semelhantes: ateno focada na comunidade, prtica do acolhimento, respeito s diferentes necessidades das
pessoas, incluso social, ateno sade de forma ativa, territorializada
e com atuao interdisciplinar. Ambos, ateno bsica e sade mental,
trabalham com pouca utilizao das chamadas tecnologias pesadas
(procedimentos de alto custo em ambientes controlados), mas exigem
a incorporao das tecnologias leves (centradas nas competncias de
interveno interpessoal em ambientes imprevisveis). So, portanto,

66

prticas em sade que trabalham de forma complexa, delicada e com


possibilidades de gerarem encontros inovadores, desde que os agentes
envolvidos estejam abertos, sem a imposio prvia de saberes.
Quem sabe, assim, poderemos construir uma lgica de ateno em
sade que dispense a chama referncia e contrarreferncia como clnica
da desresponsabilizao, quando quem encaminha se sente aliviado e
quem recebe arca com o nus do encaminhamento. Esperamos constituir, de fato, uma parceria que s ser consolidada na prtica a partir do
cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno mental, em que
cada agente de sade colabora com o que tem de melhor.
Nessa lgica de atendimento, que prev uma rede de aes, dispositivos de sade e dispositivos comunitrios, a trajetria do tratamento se
organiza tendo como eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O locus
do tratamento passa a ser mutvel ao longo do tempo, com mais intensificao no ponto da rede onde o tratamento demonstra ser mais vivel,
seja na ateno bsica, nos servios especializados ou em ambos. Ali se
constituir o ponto de referncia sem que os outros agentes lavem suas
mos. Assim, todos seremos responsveis pela garantia do acesso, da
equidade e da universalidade.
Afinal, o SUS somos todos ns!

Boa sorte!

67

Referncias

Leitura obrigatria
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade
mental. Belo Horizonte, 2006. 238 p. Linha Guia da Sade Mental.
Comentrio: texto organizado pela Coordenao de Sade Mental da
Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais com o objetivo de orientar
os profissionais de sade do ponto de vista clnico e das polticas de
sade mental teis para todos os nveis da assistncia sade.

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Preveno do suicdio.


Manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental. Ministrio
da Sade: Braslia, 2006. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_editoracao.pdf. Acesso em: 16 jun. 2009.

Comentrio: Trata-se de manual concebido pela OMS para avaliao de


risco e manejo de conduta suicida para profissionais de sade em geral

PEREIRA, A. A (Ed.). Diretrizes para sade mental em ateno bsica. Belo


Horizonte: Nescon/ UFMG, 2009.
Comentrio: essa publicao eletrnica apresenta diretrizes de autoria do
editor e de Rute B. Dias, para abordagens em ateo bsica: Diretrizes
gerais para conteno qumica, Diretrizes gerais de abordagem das
somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas, Diretrizes gerais
para tratamento da sndrome de abstinncia alcolica, Diretrizes da
interveno quanto mudana de comportamento: a entrevista motivacional, Diretrizes de orientao psicoterpica para a ateno primria.

PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do


manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.

68

Comentrio: O municpio de Sobral esta situado na regio noroeste


do Estado de Cear, distando 224 Km da capital, Fortaleza. E parte
integrante da rea de Desenvolvimento Regional - ADR - Sobral/
Ibiapaba. Esta ADR, constituda por 25 municpios, apresenta uma
rea territorial de 11.963 Km, o que corresponde a 8,1 da rea total
do estado do Ceara e onde moram cerca de 530.000 habitantes. O
municpio de Sobral conta com uma rea de 2.119 Km, sendo, entre
os municpios cearenses, o dcimo nono no que se refere a maior
dimenso territorial e o quinto em populao.

Leitura recomendada
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Legislao
em sade mental. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade
mental na ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrio. Ministrio da
Sade: Braslia, 2007 22 p..
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que resume as diretrizes
gerais das aes de sade mental na ateno bsica, com detalhamento do processo de matriciamento em sade mental.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os
centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.

Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos


CAPS e sua relao com a ateno bsica.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade


mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno.
Relatrio de Gesto 2003 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2007 85p..

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM 154 de 25 de janeiro de 2008.


Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/
sas/PORTARIAS/Port2008/GM/GM-154.htm . Acesso em: 26 jun. 2009.

DELGADO, P G. G. et al. O Ministrio da Sade e a sade mental no Brasil..


In: Cadernos de textos da 3 Conferncia Nacional de Sade Mental.
Braslia: Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade, 2001. p. 9-15.

69

Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/3conf_mental.


pdf. Acesso em: 16 jun. 2009.

BUSNELLO, E. D. et al. Identificao e manejo dos doentes mentais num


local de cuidados primrios em Porto Alegre, Brasil. Jornal Brasileiro de
Psiquiatria, v. 32, n. 6, p. 359-63, 1983.
IACOPONI, E. The Detection of emotional disorders by Primary Care Physicians
a Study in So Paulo, Brazil (PH.D) University of London, London, 1989.
MARI, J.J. Minor psychiatric morbidity in three primary care clinics in the
city of So Paulo. Issues on the Mental Health of the Urban Poor. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 22, p. 129-38, 1987.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Sade mental: nova concepo,


nova esperana. Geneb: OMS, 2001.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos


mentais e de comportamento da CID-10 Diretrizes diagnsticas e de
tratamento para transtornos mentais em cuidados primrios. Porto Alegre:
Artes mdicas, 1998

Comentrio:h uma verso completa da referncia em ingls, de 2004,


que inclui mais detalhamento de transtornos mentais infantis e problemas neurolgicos mais prevalentes. http://www.mentalneurologicalprimarycare.org.

RIBEIRO, M. S. (Org). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica em


sade mental. Juiz de Fora: Editora UFJF 2007 294 p.,.

Comentrio: Livro texto que orienta clinicamente profissionais da rede


bsica para atuao em sade mental .

VILLANO, L.A.B.; NANHAY, A. L. G. Epidemiologia dos transtornos mentais


em populaes atendidas em locais de cuidados gerais de sade no Brasil:
reviso dos estudos nos ltimos vinte anos. In: ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE. O uso racional de medicamentos psiquitricos. Relatrio do
Encontro dos Centros Colaboradores da OMS no Brasil para Ensino e
Pesquisa em Sade Mental. Rio de Janeiro: OMS, 1997.

70

VILLANO, L. A. B. at al. Results from the Rio de Janeiro center. In: STUN,
T. B.; SARTORIUS, N. Mental illness in general health care: an international
study. Chichesser: John Wiley & Sons, 1995. p. 227-245.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os
centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos
CAPS e sua relao com a ateno bsica.

Outras Referncias
ALMEIDA FILHO, N. et al. Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity. British Journal of Psychiatry, v. 171, p. 524-9, 1997.
AMARANTE, P (Org.). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica.
no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.
AMARANTE, P O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a.
psiquiatria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.

APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Primary care version. 4th ed. Washington: APA, 1995.

ASSOCIAO PSIQUITRICA AMERICANA. DSM IV. Manual diagnstico e


estatstico de transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 1995.

BARROS, S. O louco, a loucura e a alienao institucional: o ensino de enfermagem psiquitrica sub judice. (tese). - Escola de Enfermagem da USP So,
Paulo, 1996.

BEZERRA JNIOR, B. De mdico, de louco e de todo mundo um pouco: o


campo psiquitrico no Brasil dos anos oitenta. In: GUIMARES, R.; TAVARES,
R. A. W. (Org.). Sade e sociedade no Brasil: anos 80. Rio de Janeiro: Abrasco,
1994. p. 171-91.

71

BIRMAN, J. A cidadania tresloucada: notas introdutrias sobre a cidadania dos


doentes mentais. In: BEZERRA JNIOR, B.; AMARANTE, P (Org.) Psiquiatria.
sem hospcio: contribuies ao estudo da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro:
Relume-Dumar; 1992. cap. 3, p. 71-90.
BOFF L. Saber cuidar: tica do humano, compaixo pela terra. 6 ed. Petroplis:,
Vozes, 2000.
BRIDGES, K. W.; GOLDBERG, D. Somatic presentation of DSM III psychiatric disorders in primary care. Journal of Psychosomatic Research. v. 29,
p. 563-9, 1985.

DESVIAT M. A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.,


ESCOREL, S. Vidas ao lu: trajetrias de excluso social. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 1999.
FORTES, S. Estudo da demanda de transtornos mentais em unidades do
programa de sade da famlia (PSF) do Municpio de Petrpolis (RJ) (Tese).
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2004.

FOUCAULT, M. Histria da loucura na Idade Clssica. So Paulo:


Perspectiva, 1978.

GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. 4 ed. So Paulo:


Perspectiva, 1992.

GOLDBERG, D.; HUXLEY, P Common mental disorders: a bio-social model..


London: Tavistock/ Routledge, 1992.

GOLDBERG, D. P BRIDGES, K. Somatic presentation of psychiatric Illness in.;


Primary Care Setting. Journal of Psychosomatic Research, v. 32, p. 137-44, 1988.

GRAMSCI, A. Concepo dialtica da histria. 7 ed. Rio de Janeiro: Civilizao


Brasileira, 1987.

GUREJE, O. et al. Somatization in cross-cultural perspective: a World


Health Organization study in primary care. Am J Psychiatry, v. 154, n. 7 p.,
989-95, 1997.

72

KIRMAYER, L. J. et al. Somatization and recognition of depression and anxiety


in primary care . Am J Psychiatry, v. 150, p. 734-41, 1993.
KIRMAYER, L. J.; ROBBINS, J. M. Currents concepts of somatization:
research and clinical perspective. Washington, DC: American Psychiatric
Press, 1991.

LEWIS, G. et al. Socioeconomic status, standard of living and neurotic disorder.


Lancet, v. 352, p. 605-9, 1998.

LLOYD, G. Psychiatric Syndromes with a somatic presentation. Journal of


Psychosomatic Research, v. 30, n. 2, p. 113-20, 1986.
LOBO, A. et al. Somatisation in Primary care in Spain: estimates of prevalence
and clinical characteristics. British Journal of Psychiatry, v. 168, p. 344-8, 1996.
LOPES, C. S. Eventos de vida produtores de estresse e transtornos mentais
comuns: resultados do Estudo Pr- Sade. Cadernos de Sade Pblica, v. 19, n.
6, p. 1713-20, 2003.

LUDEMIR, A. B.; LEWIS, G. Links between social class and common mental
disorders in northeast Brazil. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v.
36, p. 101-7 2001.,

MERHY, E. E. A reestruturao produtiva na sade, a produo do cuidado e a


cartografia do trabalho vivo em ato. So Paulo: Hucitec, 2002.

MERHY, E. E. et al. Por um modelo tecno-assistencial da poltica de sade


mental em defesa da vida: contribuio para as conferncias de sade. Sade
Debate, v. 33, p. 83-9, 1991.

MERHY, E. E. O desafio da tutela e da autonomia: uma tenso permanente do


ato cuidador. Campinas: [s. n.], 1998.

MIRANDA, C. M. L. O parentesco imaginrio. So Paulo: Cortez, 1994.


ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais
e de comportamento da CID 10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas.
Porto Alegre: Editora Artmed, 1993.

73

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais


e de comportamento da CID 10: diretrizes diagnsticas e de tratamento para
transtornos mentais em cuidados primrios. Porto Alegre: Editora Artmed, 1998.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Organizao Panamericana Da Sade.


Relatrio sobre a sade no mundo, 2001: sade mental, nova concepo, nova
esperana. Genebra: OMS, 2001.
PEREIRA, A. A. Propuesta educativa em salud mental para mdicos y enfermeros de la atencin primaria em Sobral CE Brasil (Dissertao). - Escuela
Nacional de Salud Pblica de Cuba La Habana, Havana, 2006.
PEVELER, R.; KILKENNY, L.; KINMONTH, A. L. Medically unexplained symptoms in primary care: a comparison of Self report screening questionaires and
clinical opinion. Journal of Psychosomatic Research, v. 42, n. 3, p. 245-52, 1997.
PICCINELLI, M.; SIMON, G. Gender and cross-cultural differences in somatic
symptoms associated with emotional distress: an international study in primary
care. Psychological Medicine, v. 27 p. 433-4, 1997,.

PITTA, A. M. F O que reabilitao psicossocial no Brasil, hoje? In: PITTA, A.


(Org.). Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 19-26.
RODRIGUES, M. S. P Articulao entre os cuidados de sade primrios e a.
sade mental; perfil dos clnicos gerais/mdicos de famlia dos centros de sade
da rea de interveno do Hospital So Francisco Xavier. [Dissertao] - Instituto
de Ensino Ps-Graduado,Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova
de Lisboa, Lisboa, 1996.
ROSA, L. C. S. E afinal, quem cuida dos cuidadores? In: 3 Conferncia Nacional
de Sade Mental, 2001, Braslia. Caderno de textos..., Braslia: Ministrio da
Sade/Conselho Nacional de Sade, 2001. p. 154-8.

SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania


possvel. Belo Horizonte: Te Cor; 1999.

SARACENO, B. Reabilitao psicossocial: uma estratgia para a passagem


do milnio. In: PITTA, A. (Org.) Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo:
Hucitec, 1996. p. 13-8.

74

SHAPIRO, S. et al. Utilization of health and mental health services. Archives of


General Psychiatry, v. 41, p. 971-8, 1984.

SILVA, A. D. Evoluo histrica das polticas de sade no Brasil: dcadas de 60 e


90. Belo Horizonte: Escola de Enfermagem da UFMG, 1999. mimeo.

SIMON, G. E.; VONKORFF M. Somatization and psychiatric disorder in the,


NIMH epidemiological catchment area study. American Journal of Psychiatry,
v. 148, p.1494-1500, 1991.
TIMB, E. C. Prevalncia de transtornos mentais comuns em pacientes que
procuraram atendimento mdico numa unidade bsica de sade de Sobralce, no perodo de 03 de setembro a 28 de dezembro de 2003. (Monografia).
-Universidade Estadual Vale do Acara. Escola de Sade da Famlia Visconde de
Sabia, Sobral, 2004.
STUN, T. B.; SARTORIUS, N. Mental illness in general health care: an international study. chichesser: John Wiley & Sons, 1995.
VILANO, L. A. Problemas psicolgicos e morbidade psiquitrica em servios
de sade no psiquitricos: O Ambulatrio de clnica geral. (tese). So Paulo,
Universidade Federal de So Paulo/EPM, 1998.

WEICH, S. et al. Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice. British Journal of General Practice, v. 45, n. 392, p. 143-7,1995.

75

Apndice A
Endereos teis na web
Sites de Sade Mental voltados para o pblico em geral:
http://www.ifb.org.br/ - eventos de sade mental, capacitaes e orientaes voltadas para profissionais de sade, pacientes e familiares de
portadores de transtornos mentais no Brasil.
http://www.adroga.casadia.org/ - timas informaes sobre orientao
familiar para usurios de droga.
http://www.mentalhealth.com/ - em ingls.
http://www.mind.org.uk/ - em ingls.
http://www.mentalhealth.org.uk/ - em ingls.
Sites de Sade Mental voltados para os profissionais de sade:
http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/index.asp - stio do Ministrio
da Sade com publicaes da rea temtica sade mental.

http://virtualpsy.locaweb.com.br/ - informaes gerais sobre transtornos


mentais e psiquiatria.
http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php stio governamental sobre a poltica de drogas no Brasil, com disponibilidade de cartilhas
educativas sobre o tema de lcool e drogas, dirigido para a comunidade.

http://www.supera.org.br/senad - curso a distncia de 80 horas, sobre


dependncia qumica, oferecido regularmente para profissionais de sade.

Sites com fontes de reviso sistemtica ou consensos em sade mental


para tomada de decises clnicas:
http://www.consensos.med.br/

76

ApoioApoio

RealizaoRealizao

UFMG

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