Cohortes

Les cohortes : intrt, rle
et position de lInVS
Georges Salines, Catherine De Launay
Sommaire
Rsum
Introduction
1. Quest-ce quune cohorte pidmiologique : dfinition, finalits et typologie 5

1.1 Un outil principalement pour la recherche pidmiologique
1.2 Cohortes prospectives, rtrospectives et historico-prospectives
1.3 Cohortes spcialises, cohortes multi-objectifs et cohortes gnralistes
1.4 Cohortes ouvertes et cohortes fermes
1.5 Cohortes avec recueil actif et passif
2. Cohortes, veille sanitaire et surveillance
2.1 Limplication passe et actuelle de lInVS dans les cohortes
2.2 quelles missions de lInVS les cohortes contribuent-elles ?
2.2.1
Estimation de lincidence dune pathologie
2.2.2
Surveillance de lapparition deffets sanitaires dans une cohorte expose
2.2.3
Investigation des consquences sanitaires dune exposition dans des cohortes existantes
2.2.4
Utilisation des grandes cohortes reprsentatives pour faire des enqutes de prvalence dans la cohorte
2.2.5
Quantification des risques: quantification de relations exposition-risque dans une cohorte
10
2.2.6
Surveillance des risques: surveillance des tendances temporelles des relations expositionrisque dans des cohortes successives
10
2.3 Les limites de lapproche cohorte prospective vis--vis de la surveillance
10
2.3.1
Difficults maintenir la reprsentativit dans le temps
10
2.3.2
Impossibilit de surveiller des tendances temporelles de long terme, sauf par des cohortes ouvertes
12
3. Quels grands instruments doit privilgier lInVS pour remplir ses missions ? 13
3.1 Maintenir et renforcer les dispositifs existants de surveillance et dvelopper
un programme denqutes priodiques transversales avec examen de sant
et prlvements biologiques
13
3.1.1
Maintenir et renforcer les systmes de surveillance existants
13
3.1.2
Mettre en place un programme denqutes priodiques avec examen de sant
14
3.2 Utiliser au mieux loutil cohorte
14
3.2.1
En initiant des cohortes rpondant ses missions
14
3.2.2
En passant des contrats avec les organismes de recherche qui grent des cohortes
15
3.2.3
Le projet ELFE
15
3.3 Rechercher les synergies avec les infrastructures de recherche
15
3.3.1
Les instances dorientation et de coordination : lInstitut de sant publique de lInserm et lIReSP
15
3.3.2
Les instruments financiers : le programme Trs grandes infrastructures de recherche (TGIR)
15
3.3.3
La mutualisation des outils
16
4. Conclusion
17
Rfrences bibliographiques
18
Annexe
19
Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire
Les cohortes: intrt, rle

et position de lInVS
Georges Salines, Catherine De Launay (DSE, InVS)
Ce document a bnfici des relectures et conseils de:

Franoise Weber, Jean-Claude Desenclos (DG, InVS), Ellen Imbernon, Batrice Geoffroy-Perez (DST, InVS), Juliette Bloch,
Anne Doussin (DMCT, InVS), Agns Lefranc, Daniel Eilstein, Stphanie Vandentorren (DSE, InVS), Christine Saura, Daniel Lvy-Bruhl,
Jet de Valk et Caroline Semaille (DMI, InVS)
Institut de veille sanitaire Les cohortes: intrt, rle et position de lInVS / p. 1
Rsum
Les tudes de cohorte consistent observer la survenue dvnements

de sant dans le temps au sein dune population dfinie. Elles
permettent, notamment, dvaluer les liens entre des facteurs dits
dexposition (dmographiques, biologiques, comportementaux,
environnementaux, gntiques) dune part et la survenue
dvnements de sant (maladie, marqueur biologique) dautre
part. Dveloppes principalement dans une perspective de recherche
tiologique, elles permettent de matriser un certain nombre de biais
qui affectent les autres mthodes de recherche pidmiologique
observationnelle et apportent ainsi des arguments sur lventuelle
relation causale entre les expositions et les vnements de sant
mesurs. Elles sont devenues un outil irremplaable pour tudier
les effets sur la sant dexpositions peu frquentes ou impossibles
valuer correctement de manire rtrospective. Elles sont, cependant
lourdes et couteuses mettre en place.
Dans le champ de la veille et de la surveillance, les cohortes ne
constituent pas loutil le plus efficace ni du meilleur rapport cot/
efficacit. La surveillance doit reposer principalement sur dautres
outils qui permettent lobservation de la population gnrale ou de
larges chantillons de celle-ci : dispositifs dclaratifs obligatoires ou
vise exhaustive, rseaux de mdecins sentinelles, registres de
morbidit, analyse de bases de donnes mdico-administratives,
systme multisource de surveillance des cancers, surveillance
syndromique et enqutes rptes en population. Dans une perspective
de surveillance des populations vulnrables, ces diffrents outils
ont toute leur place. Certains dentre eux devront tre renforcs,
voire dvelopps pour reprer les populations les plus vulnrables
et pour rpondre aux principales questions sur leur tat de sant
et leur exposition aux facteurs de risque. Cet effort devra porter en
particulier sur les enqutes rptes en population avec examen de
sant et prlvement biologiques. Les expriences franaises en ce
domaine sont peu nombreuses et se limitent lEnqute nationale
nutrition sant et, dans une moindre mesure, certaines enqutes de
biosurveillance. Une grande enqute priodique avec examen de sant
et prlvements biologiques permettrait de rpondre des objectifs de
sant publique multiples : prvalence de facteurs de risques, troubles
mtaboliques, infections chroniques, marqueurs dimmunit et aux
objectifs assigns la biosurveillance humaine dans le domaine sant
environnement. La ralisation dun programme de biosurveillance est
un engagement du Grenelle de lenvironnement.
Les grandes enqutes transversales ne doivent pas tre confondues
avec les cohortes, car elles ne comportent pas de suivi au long cours.
Elles produisent des donnes de rfrence sur des chantillons
reprsentatifs qui permettent de juger de la perte ventuelle de
reprsentativit dans les cohortes. Elles leur sont donc utiles. En retour,
les cohortes apportent des connaissances sur les relations expositionseffets qui sont indispensables pour traduire en risques pour la sant
les niveaux de biomarqueurs ou la prvalence des facteurs de risques
enregistrs dans les tudes transversales. Ces deux approches ne sont
donc pas concurrentes mais complmentaires.
En complment de ces outils, les cohortes ont, par ailleurs, leur
utilit et leur place dans la surveillance. Elles permettent notamment
de mesurer la vitesse dapparition des maladies (incidence) en
population gnrale ou dans des populations vulnrables particulires

(groupes professionnels, enfants, personnes ges) ; de surveiller
lapparition deffets sanitaires dans des populations exposes un
risque identifi, en particulier aprs une catastrophe industrielle
ou naturelle ou aprs la mise en vidence dune exposition
professionnelle ou environnementale ; dvaluer et suivre dans le
temps les relations expositions-risques. Cest dans cette finalit
que lInstitut de veille sanitaire (InVS) utilise des cohortes depuis
plusieurs annes, notamment pour la surveillance de ltat de sant de
plusieurs catgories de travailleurs (salaris dEDF-GDF, de la RATP,
dAir-France), linvestigation des effets sanitaires suite des
expositions (personnels du campus de Jussieu exposs lamiante,
salaris dAZF exposs lexplosion de septembre 2001, anciens
lves et personnels de lcole Marie-Curie de Nogent-sur-Marne
exposs au radon). Pour cela lInVS est amen mettre en place des
cohortes (AZF), reconstituer des cohortes historiques (Nogent-surMarne) ou encore utiliser les donnes de cohortes prexistantes
mises en place initialement des fins de recherche dans le cadre de
partenariats (par exemple les cohortes 3C et PAqUID pour certains
travaux conscutifs la canicule de 2003).
Les cohortes ont, cependant, des limites en matire de surveillance.
Ces limites rsident essentiellement dans leur manque initial de
reprsentativit ou de lrosion de cette reprsentativit au fil du
temps. Elles ne permettent pas de surveiller des tendances temporelles
sur le long terme quand la cohorte est dite "ferme", cest--dire
lorsque les mmes sujets sont suivis tout au long de ltude, sans
inclusions nouvelles.
Pour lInVS, sur le plan oprationnel, les recommandations suivantes
peuvent tre faites en ce qui concerne les cohortes :
- pouvoir prendre linitiative de mettre en place des cohortes
lorsquelles sont ncessaires pour rpondre ses missions, comme
cest le cas en particulier dans le domaine sant travail (projet
COSET) ou dans certains cas en sant environnement (surveillance
post-catastrophe, surveillance de certaines populations exposes
des risques particuliers) ;
- rechercher des collaborations, y compris contractuelles, avec les
organismes de recherche qui grent des cohortes de manire
pouvoir valoriser dans un objectif de veille et de surveillance
les donnes qui sont recueillies par leurs quipes. ce titre,
la collaboration de lInVS avec les projets CONSTANCES et NUTRINET
doit tre recherche activement ;
- simpliquer davantage dans les instances dorientation, de
coordination et de financement, en particulier celles mises en
place sous lgide de lInstitut de sant publique de lInserm, afin
de faire valoir les besoins de la veille et de la surveillance en amont
de la mise en place des politiques de recherche ;
- contribuer activement aux efforts de mutualisation des outils.
Cette mutualisation devrait en particulier faciliter lutilisation des
grandes bases de donnes nationales (qui est un objectif essentiel du
projet Plastico) mais aussi la collecte, la conservation dchantillon
biologiques et lanalyse des biomarqueurs.
En ce qui concerne ELFE, lInVS recommande la mise en place de
cette cohorte. Il sagit en effet dun projet unique en France dans
p. 2 / Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire
ses objectifs et ses dimensions, dune originalit particulire parmi

dautres cohortes de naissance en Europe et dans le monde, en
particulier du fait de son caractre trs multidisciplinaire. On peut
donc attendre de ce grand projet des rsultats majeurs dans les annes
venir, non seulement en matire de progrs de la recherche, mais
aussi pour la surveillance, en particulier celle des expositions durant la
priode prinatale. Cest la raison pour laquelle lInVS a dores et dj
fortement soutenu le projet en participant notamment llaboration
des objectifs et du protocole et la ralisation des tudes pilotes.
Cependant, ELFE tant, ce stade, une cohorte ferme, le suivi dans le
temps des expositions prinatales dorigine environnementale ne sera
pas possible. Il faudra complter le dispositif par la ralisation dun
programme denqutes reprsentatives priodiques dont les effectifs
ncessaires, pour cet objectif, pourraient tre moindres ou prvoir

quELFE devienne une cohorte ouverte avec de nouvelles inclusions
priodiques dont la taille devra tre prcise.
La plupart de ces recommandations, la ncessit de prendre en compte
dautres objectifs que ceux de la veille sanitaire et la surveillance
dans une politique nationale des cohortes, ainsi que le besoin dun
recensement large des projets de cohorte en cours conduisent
conclure quil est ncessaire de prolonger le prsent travail. LInVS
ne peut tre (seul) lanimateur de la rflexion sur lintrt des cohortes
pour la sant publique en France. Une telle rflexion devrait tre
organise dans un cadre plus large associant dautres organismes et
en particulier lInstitut de sant publique de lInserm.
Introduction
Ce document a pour objectif de prparer la rponse la demande

de Madame la ministre de la Sant et des Sports qui a souhait
que des recommandations oprationnelles en matire de cohortes,
quelles soient inities par lInVS ou par dautres institutions, lui soient
proposes. Cette demande doit rpondre au souhait du gouvernement
de dvelopper les outils de surveillance des populations les plus
vulnrables1.
Les cohortes sont des outils pidmiologiques dintrt majeur pour
rechercher les liens entre les facteurs biologiques, comportementaux
et environnementaux et les effets sanitaires. La mise en uvre de
grandes cohortes, comportant plusieurs dizaines, voire plusieurs
centaines de milliers de sujets suivis pendant de longues priodes
(plus dune dcennie) et ayant pour ambition de rpondre des
questions de recherche, mais aussi de contribuer la veille et la
surveillance, apparat comme un enjeu majeur de la sant publique
pour les annes venir. Dans cette perspective, de nombreuses
questions sont dbattues : faut-il laisser les projets se multiplier ?
Doit-on au contraire concentrer les efforts sur un petit nombre
dtudes majeures ? Doit-on, face aux dfis poss par la confrontation
de lpidmiologie moderne avec des risques toujours plus diffus
ou des relations toujours plus complexes, mettre en place des
"megacohortes" qui seules auront la puissance statistique ncessaire
pour rpondre aux questions poses ? Ou bien doit-on craindre que
la complexit de ces projets ne leur permette pas dobtenir les
rsultats esprs et reconsidrer des projets qui engagent pour de

longues annes des budgets considrables ? Doit-on investir dans
des recherches long terme qui cherchent rsoudre des questions
fondamentales ou doit-on privilgier des projets aux objectifs sans
doute plus limits mais dont le "retour sur investissement" peut
tre plus rapide ?
LInstitut de veille sanitaire ne sestime pas en mesure de rpondre
seul ces questions, dont une bonne part relve de choix politiques
autant que scientifiques, ces derniers concernant par ailleurs en
premire ligne les institutions de recherche. Le prsent document se
fixe des objectifs plus modestes : il prsente lintrt et la place des
cohortes du point de vue de la veille sanitaire et de la surveillance,
en particulier de la surveillance des populations les plus vulnrables
comme les enfants ou les catgories professionnelles soumises
des risques particuliers. Il traite galement du rle que lInstitut de
veille sanitaire pourrait jouer dans la mise en place ou le soutien de
certaines cohortes pour remplir ses propres missions.
La premire partie sefforce de clarifier la dfinition des termes
employs, en donnant des exemples, afin dviter des confusions
possibles dans la suite du document. La deuxime partie aborde la
place que tiennent ou peuvent tenir les cohortes au sein de lInVS,
mais aussi les limites de ce type doutils. Enfin, la troisime partie
dveloppe des recommandations pratiques.
Lettre de mission de Madame Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports Madame Franoise Weber, directrice gnrale
de lInVS, 8 fvrier 2008 ( cf. annexe).
1. Quest-ce quune cohorte pidmiologique :

dfinition, finalits et typologie
Une tude de cohorte est un type denqute qui consiste suivre

dans le temps une population dfinie (la cohorte) et de comparer
lincidence dun vnement (ex : mortalit ou morbidit) observe dans
un ou plusieurs groupes dindividus dfinis en fonction de critres
(ge, profession, conditions de vie, exposition certains facteurs). Selon
lInstitut de sant publique/Institut de recherche en sant publique de
lInserm, une cohorte peut tre dfinie de la manire suivante : "cest
une tude qui repose sur le suivi des sujets y participant selon un
protocole prtabli. Elle a pour but de dcrire les circonstances de
survenue et lvolution des maladies. La quantification des risques,
ainsi que lanalyse fine du mode de constitution de la cohorte et de la
cohrence des rsultats observs permettent dargumenter lventuelle
causalit des liens mesurs"2.
Lorsque lexposition est dichotomique et que lon compare lincidence
de la maladie dun groupe dexpos celle dun groupe non expos,
on parle denqute expos-non expos.
Selon Richard Doll [1], le terme "tude de cohorte" a t introduit
par Frost 3 en 1935 pour dcrire une tude qui comparait la survenue
de la maladie chez les individus ns des priodes diffrentes.
Les premires tudes de cohorte se dfinissaient donc plus comme
des tudes de gnration ou "cohortes gnrationnelles". Les
premires tudes modernes de cohorte en sant publique, telles
que nous les connaissons, ont dbut surtout aprs la seconde
guerre mondiale. Certaines perdurent encore, cest le cas, par
exemple, de la cohorte Framingham qui a dbut en 1948 aux
tats-Unis. Cest sans doute la plus ancienne et la plus clbre
des cohortes qui a permis de mettre en vidence la plupart des
facteurs de risques cardiovasculaires reconnus de nos jours. En
France, ltude prospective parisienne mise en place ds 1967
a permis dtablir des donnes sur la mortalit en particulier par
causes cardiovasculaire et continue dapporter des rsultats encore
aujourdhui [2].
1.1 Un outil principalement pour

la recherche pidmiologique
Les cohortes sont classiquement utilises des fins de recherche.
La recherche dsigne lensemble des actions entreprises en vue de
produire et de dvelopper les connaissances. Sa finalit peut tre
purement cognitive, notamment en termes de comprhension des
dterminants et de leurs effets sur la sant. Elle peut aussi tre
applique, avec une finalit daction en sant publique. Les mthodes
de la recherche en sant publique, vu sa multidisciplinarit, sont
varies. Dans le domaine de lpidmiologie plus spcifiquement
on distingue les approches exprimentales (essais dinterventions
communautaires exprimentaux [randomis] et quasi exprimentaux)
des approches observationnelles et parmi ces dernires les approches
2
3
4
cas-tmoins et de cohorte quand il sagit dtudier les facteurs de

risque de survenue des maladies (pidmiologie analytique).
La cohorte est le type dtude dobservation le plus apte quantifier et
dterminer lexistence et la forme dune association entre des facteurs
de risque et une exposition ou une pathologie ; les tudes dobservation
ne peuvent cependant jamais formellement dmontrer elles seules
une relation de causalit.
Selon lANRS4 : "une tude de cohorte doit tre conue pour rpondre
plusieurs questions de recherche pidmiologique, clinique,
biologique, ou de sant publique, mme si certaines ne sont pas encore
formules de faon prcises au dmarrage de la cohorte".
Les avantages principaux des cohortes par rapport dautres mthodes
denqutes sont quelles permettent :
- la limitation des biais dinformation, puisque les renseignements
sur lexposition sont enregistrs prospectivement et chez tous les
sujets risque dexposition ;
- la prise en compte des pathologies concurrentes pour un mme
facteur de risque ou facteurs de risque concurrents pour une
pathologie ;
- la possibilit de constituer des groupes de sujets exposs de taille
suffisante pour tudier des expositions rares dans des cohortes
de type exposs/non exposs ;
- la possibilit de tenir compte de phnomnes lis au temps
(effet gnrationnel, effet de priodes).
Ltude de cohorte est essentiellement rserve lanalyse de maladies
assez frquentes. Les tudes cas-tmoins tant plutt utilises pour
les maladies plus rares.
Il est galement possible de raliser des tudes cas-tmoins niches
dans une cohorte.
Les domaines dutilisation des cohortes dans le monde de la recherche
sont trs diversifis, et concernent tous les aspects de la sant en
relation avec des facteurs de risque varis. Il est videmment impossible
de rpertorier toutes les cohortes existantes lchelle internationale.
Difficile galement de toutes les identifier au niveau de la France tant
les organismes et les quipes sont nombreux. Cependant, un premier
recensement des cohortes pour lesquelles des quipes de lInserm sont
impliques a t entrepris en 2003-2004 la demande du ministre
de la Recherche.
En 2008, ce recensement faisait tat de 90 cohortes selon les
dclarations faites par les chercheurs. Par ailleurs, plus du tiers des
enqutes entreprises en 2005 par les quipes Inserm taient menes
sur des cohortes (www.inserm.fr/fr/inserm/programmes/sante_
publique/cohortes/).
www.iresp.net/.
Wade Hampton Frost, professeur dpidmiologie luniversit Johns Hopkins aux tats-Unis. Pionnier de lpidmiologie (1880-1938).
Agence nationale de recherche sur le sida et les hpatites virales.
Institut de veille sanitaire Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS / p. 5
LIReSP5 en collaboration avec lInstitut de la sant publique de lInserm

a entrepris de faire un recensement des cohortes existantes en France,
tous instituts confondus6. Une base de donnes volutive ddie aux
cohortes pidmiologiques, intitule Epigramme est accessible sur:
www.iresp.net.
1.2 Cohortes prospectives,

rtrospectives
et historico-prospectives
Les enqutes de cohortes sont en grande majorit prospectives, au
point qu"tude prospective" et "tude de cohorte" sont parfois
considrs comme des synonymes. Mais les notions dtudes de
cohortes rtrospectives (historiques) ou historico-prospectives
existent galement.
Le principe des cohortes est le suivi longitudinal, lchelle individuelle
dun groupe de sujets. Dans les tudes prospectives, la survenue
dvnements de sant dont on tudie le lien avec les facteurs
dexposition est enregistre uniquement postrieurement linclusion
grce un suivi prospectif.
linverse, dans les cohortes rtrospectives ou historico-prospectives,
tout ou partie de la priode de suivi des sujets de la cohorte se situe
dans le pass. On distingue:
-- les cohortes rtrospectives (historiques): la totalit de la priode
de suivi se situe dans le pass;
-- les cohortes historico-prospectives: au moment du dmarrage de
lenqute, lexposition mais aussi parfois une partie des vnements
de sant attendus ont dj eu lieu et cet historique est reconstitu
rtrospectivement, mais le suivi se poursuit ensuite de manire
prospective.
Ces cohortes historiques ou historico-prospectives peuvent tre utilises
pour rpondre des objectifs de recherche. Un de leurs avantages est
dcourter le suivi, ce type dtude est donc galement privilgi pour
les maladies apparaissant aprs une longue priode dexposition ou
de latence. Cependant, il est alors ncessaire davoir suffisamment
dinformations pour reconstituer la liste nominative des membres de
la cohorte, les niveaux dexpositions individuelles et les vnements
sanitaires passs. Ceci peut tre un obstacle insurmontable [3].
Certaines cohortes historiques ou historico-prospectives sont conues
pour tablir une surveillance, par exemple pour les enqutes de
morbidit et de mortalit en pidmiologie professionnelle. Elles
peuvent tre galement utilises pour tudier les consquences
sanitaires dune catastrophe ou de tout autre vnement exposant [4].
Par exemple, dans le domaine de la sant lie aux expositions
environnementales, on trouve la cohorte dHiroshima/Nagasaki et
celle de Seveso.
Une tude de cohorte rtrospective a galement t ralise pour

tudier les consquences psychosociales pour les victimes la suite
des vagues dattentats de 1995-1996 en France [5].
On trouve galement dans cette catgorie des cohortes dentreprise
ayant pour objectif de surveiller les risques professionnels, telles que
les cohortes EDF ou RATP inities par lInVS.
En pharmaco-pidmiologie on peut galement utiliser une approche
de cohorte partir de bases de donnes mdicales incluant des
informations sur la prescription dun produit de sant et des donnes
mdicales enregistres prospectivement pour dtecter la survenue
dvnements indsirables.
1.3 Cohortes spcialises,

cohortes multi-objectifs
et cohortes gnralistes
Les cohortes "spcialises" sont les plus courantes, elles sont centres
sur un problme spcifique (effet dune exposition ou dune catgorie
dexposition, pathologies et/ou groupe de population).
Parmi les cohortes vise de recherche sur un facteur de risque,
on peut citer une des plus connues: la British Doctors Study en
Grande Bretagne qui a t mise en place en 1951 par Doll & Hill.
Un questionnaire a t envoy pendant plusieurs annes des
mdecins pour analyser les diffrents effets du tabagisme sur la sant,
ainsi que lvolution des risques aprs sa cessation [6].
Parmi celles vise de recherche sur une catgorie de facteurs de
risque, on peut citer titre dexemples: la cohorte 3C (tude des
3 cits) qui tudie depuis 1999 les relations entre les pathologies
vasculaires et les risques de dmence, la cohorte PAQUID mise en
place en 1988 afin dtudier le vieillissement crbral et fonctionnel,
ltude PRIME (tude prospective de linfarctus du myocarde), ltude
STANISLAS sur le dterminisme familial des facteurs de risques
cardiovasculaires, DESIR (Donnes pidmiologiques sur le syndrome
dinsulinorsistance), EPIDOS (pidmiologie de lostoporose), ltude
EVA (pidmiologie du vieillissement artriel)
Certaines de ces cohortes visent tablir les effets moyen et long
terme dvnements de sant. Cest le cas deltude Epipage qui tudie
les consquences de la grande prmaturit. Certaines cherchent
tudier les effets dun traitement: exposition un mdicament ou un
comportement, comme pour la cohorte SUVIMAX (supplmentation
en vitamines et minraux antioxydants) ou ltranger la Nurses
Health Study mise en place aux tats-Unis en 1976 dans le but initial
dtudier les effets long terme de la contraception orale sur la sant.
On trouve galement des cohortes "multi-objectifs", cest le cas
par exemple de E3N, cohorte de 100000 femmes adhrant la
MGEN, la plus grande cohorte franaise ce jour. lheure actuelle,
Institut de recherche en sant publique. LIReSP remplace depuis 2007 lIVRSP cr linitiative de lInserm en 2004. IReSP compte aujourdhui 24 partenaires
qui permettent la mise en commun des moyens de recherche et de mettre en uvre le suivi des orientations. Depuis mai 2008, lIReSP sintgre dans lun des
huit instituts thmatiss de lInserm, lInstitut de sant publique dirig par Grard Brard.
6
Rsultats prliminaires de ltat des lieux des quipes de recherche en sant publique: 272 quipes ont t identifies, dont 33% sont des quipes Inserm,
25% des quipes universitaires, 19% des quipes CNRS. Les 23% restants se rpartissent entre CLCC, CHU, Cnam, cole des mines, Sciences PO, EHESS,
EHESP, Ined, Inra, IRD, InVS, Institut Pasteur, Irdes et IRSN.
5
p. 6 / Les cohortes: intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire
le programme de recherche pidmiologique men au sein de cette

cohorte est centr sur la relation entre nutrition, hormones et cancer.
On peut citer galement le projet NUTRINET: il sagit dune cohorte
prospective dobservation actuellement dont lobjectif principal est
dtudier les relations entre alimentation et mortalit. Le concept de
cette tude repose sur la participation dInternautes gs de 18
75ans. La taille dchantillon attendue est de 500000 personnes
pour un suivi prvisionnel initial de 5 ans.
Entre les cohortes "multi-objectifs" et les cohortes dites "gnralistes",
la frontire est parfois tnue.
Les cohortes "gnralistes" sont plus rares que les prcdentes, elles
couvrent un large ventail de problmes de sant, voire de disciplines,
et sont plus souvent ralises en population gnrale.
Certaines cohortes gnralistes peuvent tre de taille modre:
cest le cas dEDEN (tude des dterminants pr et post natals du
dveloppement et de la sant de lenfant) qui est ralise sur 1500
enfants ns dans deux maternits (Nancy et Poitiers), et dont les
objectifs sont pluridisciplinaires: biologiques, environnementaux et
sociaux. Cependant, les cohortes gnralistes sont habituellement de
plus grande taille que les cohortes spcialises, et par consquent
communment plus complexes et coteuses. De telles cohortes visent
constituer de vritables "laboratoires" permettant dtudier de
nombreuses questions, mme si les donnes recueillies sont de ce
fait relativement moins dtailles que dans les cohortes spcialises.
En France on peut citer GAZEL, CONSTANCES, COSET, et le projet
ELFE. Ces grandes cohortes que lon qualifie de "gnralistes" sont
rcentes dans le paysage franais. GAZEL est la plus ancienne, elle
a t mise en place en 1989 et est compose de 20500 agents
dEDF-GDF gs lorigine de 35 50 ans qui sont suivis jusqu leur
dcs. Plus dune trentaine de projets de recherche pidmiologique
portant sur des thmes trs diversifis ont t mis en place partir de
cette cohorte par une vingtaine dquipes franaises et trangres.
CONSTANCES, COSET et ELFE sont en cours dlaboration. La cohorte
CONSTANCES sannonce comme "un laboratoire pidmiologique
ouvert" cest--dire quelle sera ouverte des quipes de recherche
extrieures [7]. Constitue en "population gnrale"7 et deffectif
important: 200000 bnficiaires du rgime gnral inclus partir
dune invitation se rendre dans un centre dexamen de sant de la
scurit sociale, CONSTANCES (Consultants des CES) a des objectifs
trs gnralistes et na pas de dure de suivi prdfinie. Elle permettra
dtudier les effets de divers facteurs de risque trs long terme en
tenant compte de lvolution des connaissances et des techniques,
qui suscitent constamment de nouvelles questions scientifiques.
Ce projet affiche malgr tout des thmatiques dintrt particulier:
dterminants sociaux et professionnels de la sant, vieillissement,
sant des femmes. En outre, les objectifs de la cohorte CONSTANCES
incluent la contribution la surveillance des risques professionnels au
travers de la collaboration tablie avec lInVS pour le dveloppement
du projet COSET.
La cohorte COSET, qui devrait voir le jour grce CONSTANCES puisque

COSET intgrera dans son chantillon des sujets de CONSTANCES,
na pas dobjectif de recherche mais des objectifs de surveillance
la diffrence de toutes les cohortes cites dans ce paragraphe. Cette
cohorte fait lobjet de dveloppements en seconde partie, car elle
reprsente la seule grande cohorte prospective mise en uvre par
lInVS pour accomplir des missions de surveillance.
Enfin, le projet ELFE comprenant 20000 nouveaux-ns de toute la
France, a pour objectif de constituer une cohorte reprsentative en
population gnrale, pluridisciplinaire. Elle a pour objectif danalyser
le dveloppement de lenfant dans son milieu, en tenant compte des
diffrents facteurs en interaction tout au long du parcours jusqu
lge adulte (facteurs environnementaux, sanitaires, nutritionnels,
familiaux, sociaux, scolaires, comportementaux, ). Elle permettra de
comprendre limpact des situations vcues durant lenfance sur la sant,
le dveloppement physique, psychologique, social et professionnel des
personnes. Il sera notamment possible de mesurer des expositions
cumules des conditions environnementales spcifiques, ainsi que les
comportements anne aprs anne, et danalyser leurs consquences
en termes dingalits sociales et de sant.
1.4 Cohortes ouvertes et cohortes

fermes
Une enqute de cohorte est dite ferme si les mmes sujets sont suivis
tout au long de ltude. linverse, ltude est dite ouverte en cas de
dparts ou inclusion de nouveaux sujets dans la cohorte au cours du
suivi. Cette distinction est fondamentale car le caractre ouvert ou
ferm conditionne trs fortement lutilisation possible ou non dune
cohorte dans un objectif de surveillance, comme expliqu plus loin.
1.5 Cohortes avec recueil actif

et passif
Le suivi des sujets dans une cohorte peut tre parfois ralis de manire
"passive", cest--dire sans contact direct avec les participants de
la cohortes, par consultation de bases de donnes. Le cas le plus
clbre est celui de la British Doctors study [6] o la mortalit des
mdecins tait suivie partir des certificats de dcs. Dans dautres
cohortes, le recueil de donnes est effectu de manire active.
Ce peut tre par questionnaires administrs par des enquteurs en
face face ou par tlphone ou des autoquestionnaires envoys par
la Poste ou remplis sur internet comme dans le projet NUTRINET.
Les sujets de la cohorte peuvent aussi dans certains cas tre soumis
des prlvements biologiques ou environnementaux, ou des
examens mdicaux, des mesures anthropomtriques ou des tests
psychologiques. Ces diffrents modes de recueil entrainent des
consquences bien diffrentes sur la participation des sujets et sur
le "biais daccoutumance" qui sera voqu ultrieurement.
Il ne sagit pas rellement dun chantillon reprsentatif de la population gnrale mais des assurs du rgime gnral de la Scurit sociale, cependant les
participants ne cesseront pas dtre suivi sils changent de rgime.
2. Cohortes, veille sanitaire et surveillance
2.1 Limplication passe et actuelle

de lInVS dans les cohortes
La plupart des domaines de la Sant publique couverts par lInVS sont
ou ont t concerns par des cohortes des degrs divers.
En sant travail loutil cohorte est particulirement utilis par
lInVS, comme utilisateur ou comme matre doeuvre. Il sagit le plus
souvent de cohortes ouvertes, historiques ou historico-prospectives,
qui permettent deffectuer une surveillance de la morbidit et/ou de
la mortalit de catgories de travailleurs (par activit professionnelle,
par entreprise). La cohorte COSET devrait tre la premire grande
cohorte prospective mise en place lInVS : compte tenu des difficults
pour documenter les expositions professionnelles et lincidence des
pathologies qui leur sont associes en France, pour reprer dventuels
risques mergents, pour suivre certaines populations cibles, pour
analyser les liens entre travail et pathologies non spcifiques pour
la plupart, et pour reprer des effets sanitaires diffrs (parfois
longtemps aprs lexposition professionnelle), le Dpartement sant
travail de lInVS a programm de longue date la mise en place de
cette cohorte prospective, multirisques, multi secteurs en population
gnrale. COSET permettra de connatre et de surveiller la mortalit
et la morbidit de la population active (et anciens actifs) en France
par la description systmatique et permanente de ltat de sant des
actifs selon leur activit professionnelle et lanalyse des relations
entre ltat de sant et lactivit professionnelle. terme, la cohorte
comprendra environ 200 000 sujets, assurs du rgime gnral (issus
de la cohorte CONSTANCES), du rgime agricole, et du rgime des
indpendants. Cette cohorte prvoit des rinclusions priodiques.
Parmi les autres cohortes en sant travail, on peut citer :
- le projet COSMOP qui permet de surveiller la mortalit des actifs
en France par cause selon lactivit professionnelle passe ;
- la cohorte AZF (cohorte ferme) qui permet de suivre les
consquences sanitaires de lexplosion de lusine dans la
population des travailleurs ;
- la cohorte Jussieu dont lobjectif est ltude des effets sanitaires
de lexposition passive lamiante du personnel ;
- la cohorte COSALI, cohorte de rseau de surveillance
pidmiologique des troubles musculo-squelettiques ;
- une cohorte des victimes de lamiante identifies par le Fiva.
- 6 cohortes dentreprises (EDF-GDF, RATP, Air France, C-Prim,
administration pnitentiaire, secteur de la chimie).
Par ailleurs, en accord avec lInstitut de recherche en sant publique
(IReSP) lInVS tudie la faisabilit de surveiller ltat de sant des
travailleurs exposs aux nanomatriaux, considr comme risque
mergent dans le domaine des risques professionnels. En labsence
dhypothse prcise sur les risques ventuellement associs la
production de nanomatriaux, le dispositif de cohorte semble ce
jour le plus adapt pour la surveillance de ces travailleurs afin de
reprer dventuelles surmorbidits lies cette activit.
La sant environnement est une dimension essentielle de la
cohorte ELFE. Il sagit en effet dune cohorte de naissance sur
chantillon reprsentatif avec prlvements biologiques et possibilit
de mesures environnementales (radon), ce qui en fera une source de
donnes unique pour estimer la prvalence de certaines expositions

la naissance et pendant les premiers mois de la vie. Une tude
dimpact de la canicule de 2003 parmi les personnes ges des
cohortes PAqUID et 3C a galement t ralise en collaboration
entre le Dpartement sant environnement et la Cire Aquitaine.
Enfin, lInVS prvoit de travailler sur les effets long terme de la
pollution atmosphrique au travers dun projet en collaboration avec
la cohorte Gazel et de la participation au projet europen Escape.
Certaines maladies chroniques et traumatismes (asthme,
accidents) sont tudis dans le projet de cohorte ELFE.
Le projet NUTRINET permettra de constituer une base de donnes
nutritionnelles unique et novatrice sur un trs grand nombre de
personnes, qui servira formuler des hypothses sur les relations
entre les facteurs nutritionnels, la morbidit et la mortalit en
relation avec les programmes de surveillance des maladies
cardiovasculaires, du diabte et du cancer. Dautres projets
concernant les maladies chroniques pourraient tre traits au sein
de la cohorte CONSTANCES.
Les maladies infectieuses sont galement prsentes dans la
cohorte ELFE avec un projet relatif au cytomgalovirus. Dans le
pass, une cohorte dusagers de drogues a t utilise afin destimer
lincidence de linfection par le VIH et le VHC et dvaluer les facteurs
de risque et comportements associs la survenue dune infection
par le VHC lors du suivi prospectif. Ce projet a permis de faire des
propositions pour adapter les politiques de prvention du VHC dans
la populations dusagers de drogue.
2.2 quelles missions de lInVS

les cohortes contribuentelles ?
Larticle L 413-12 du Code de la sant publique confie quatre missions
lInVS :
1. la surveillance et lobservation permanentes de ltat de sant
de la population ;
2. la veille et la vigilance sanitaires ;
3. lalerte sanitaire ;
4. une contribution la gestion des situations de crise sanitaire.
Les informations pouvant contribuer aux missions de lInVS que peut
fournir une cohorte sont varies. Le besoin dinformations est souvent
dordre transversal et descriptif mais peut tre galement tiologique
lorsque lalerte ou la gestion dune situation ncessite didentifier
la cause dun problme de sant publique.
Les cohortes peuvent, on va le voir, servir notamment :
- estimer lincidence dune pathologie ;
- surveiller lapparition deffets sanitaires chez des exposs ;
- investiguer les consquences sanitaires chez des exposs ;
- estimer la prvalence dune pathologie ou dune exposition ;
- quantifier des relations exposition-risque.
Enfin, si la "surveillance des risques" dans des cohortes ouvertes nest
pas actuellement pratique, elle est thoriquement possible.
2.2.1 Estimation de lincidence

dune pathologie
Lincidence est un indicateur de morbidit qui prend en compte
la vitesse de survenue de la maladie dans une population [8].
Sa surveillance rgulire peut mettre en vidence une variation
du risque lie des modifications de facteurs de nature diverse
(comportements, environnement).
Les registres de morbidit (tumeurs, hmopathies malignes,
cardiopathies ischmiques, accidents vasculaires crbraux,
malformations congnitales, maladies inflammatoires du tube
digestif), qui enregistrent les nouveaux cas de manire exhaustive,
permettent une estimation optimale de lincidence. Cependant, ce
sont des outils lourds et coteux dautant quils doivent sinscrire
dans la dure pour tre fiables et utiles. Ils sont donc peu nombreux
et couvrent gnralement des territoires gographiques restreints.
Par ailleurs, ils ne sont pas un outil pertinent pour toutes les maladies
et ne peuvent recueillir quun nombre limit dinformations disponibles
dans les dossiers mdicaux.
Il est possible de mesurer une incidence dans une cohorte. Si celle-ci est
reprsentative de la population gnrale, les rsultats observs pourront
tre extrapols cette population. Ainsi, par exemple, lInVS a t charg
didentifier les facteurs de risque du cancer de la thyrode pouvant
expliquer son augmentation. Lincidence des pathologies thyrodiennes
tant inconnue dans la population franaise, cette estimation a t
ralise chez les sujets de la cohorte SUVIMAX [9]. Dans la cohorte
des trois cits (3C), afin de rechercher lassociation existante entre la
maladie dAlzheimer et les pathologies vasculaires, les cas incidents
de dmences, daccidents vasculaires crbraux et de syndromes
coronaires aigus sont systmatiquement dtects [10]. Par ailleurs,
cette cohorte procurera des estimations de lincidence des diffrents
niveaux de handicaps et de leur rversibilit en fonction de lge.
Cette mesure dincidence na pas de caractre continu et nest pas
en soi une surveillance: elle ne peut le devenir que si elle est rpte
dans une cohorte ouverte ou sur des cohortes fermes successives8.
2.2.2 Surveillance de lapparition deffets

sanitaires dans une cohorte expose
Cest sans doute dans ce contexte que les cohortes sont les plus
proches dun vritable objectif de surveillance. Dans la surveillance
des expositions aprs un accident industriel majeur par exemple.
Lexplosion de lusine AZF est lune des catastrophes industrielles
les plus importantes de ces dernires dcennies en France. Les
consquences ont t majeures (30 morts, plusieurs milliers de
blesss). Travailleurs des entreprises, rsidents des habitations
dtruites et sauveteurs de lagglomration toulousaine ont t
particulirement exposs. Une cohorte de 3006 travailleurs volontaires
a t mise en place en mai 2004 par le Dpartement sant travail et
suivie durant cinq annes afin dtudier les consquences physiques,
psychiques, et socioprofessionnelles de laccident. Au Dpartement
sant environnement de lInVS, une rflexion est conduite sur la mise

en place dun protocole de constitution et de suivi de cohorte en cas
daccident industriel majeur. Ce travail permettra de proposer un plan
dactions prvu en amont afin dobtenir une raction rapide face une
telle situation (programme PERAIC: Prparation pidmiologique de
la rponse aux accidents industriels et aux catastrophe).
Dans le cadre de la sant au travail, lemploi de cohortes a aussi
un grand intrt. Cest par des tudes de cohortes de salaris que
les risques de cancers conscutifs des expositions certaines
substances chimiques comme le chlorure de vinyle, larsenic,
le benzne, le cadmium, le chrome, lamiante ont, entre autres,
t mis en vidence. Dans cette perspective, le Dpartement sant
travail suit des cohortes pour certaines activits professionnelles
(pompiers, personnels de ladministration pnitentiaire) et entreprises
(EDF-GDF, RATP, Air France, entreprises du secteur de la chimie (projet)
afin de surveiller limpact de facteurs de risques connus ou le reprage
de phnomnes mergents.
2.2.3 Investigation des consquences

sanitaires dune exposition
dans des cohortes existantes
Cette technique peut tre considre comme une variante de la
mthode prcdente: au lieu de constituer une cohorte "dexposs",
on utilise les sujets dj inclus dans des cohortes existantes en
caractrisant leur exposition et en relevant les vnements de sant
en rapport avec ces expositions.
Par exemple, dans les semaines qui ont suivi la vague de chaleur
de lt 2003, lInVS, en collaboration avec lInserm a eu recours
deux cohortes existantes de personnes ges (la cohorte PAQUID et la
cohorte des trois cits) pour estimer limpact de la canicule en termes
de morbidit [11]. Lexistence dune cohorte offre donc un chantillon
et une base de donnes sur lesquels lInVS peut ventuellement
sappuyer pour investiguer de manire rapide un problme imprvu.
Cette solution peut tre moins coteuse que si linstitut devait lui
mme mettre en place une tude transversale pour y rpondre.
2.2.4 Utilisation des "grandes cohortes

reprsentatives" pour faire
des enqutes de prvalence
dans la cohorte
La prvalence dune maladie se dfinit comme la proportion du
nombre de cas observs un moment donn sur la population dont
sont issus ces cas. Les enqutes de prvalence sont par dfinition des
enqutes transversales. Cependant, une cohorte existante peut tre
une opportunit pour effectuer ce type dtude lors dun des relevs
dobservation ponctuels (passage dun questionnaire, convocation
un examen de sant) effectus dans la cohorte. Cependant, cette
approche se heurte des difficults lies la reprsentativit qui
seront dtailles plus loin.
tudes rptes intervalle de quelques annes sur des "gnrations" successives.
2.2.5 "Quantification des risques":

quantification de relations
exposition-risque dans une
cohorte
Une majorit des travaux dj effectus concernant limpact de la
pollution atmosphrique sur la sant humaine ont concern les effets
court terme, en particulier sur la mortalit [12].
Les connaissances des effets dune exposition prolonge sont
principalement fondes sur des tudes nord-amricaines.
Le Dpartement sant environnement, dans son Programme
de surveillance air & sant (Psas) a entrepris de quantifier les
risques sanitaires associs lexposition chronique la pollution
atmosphrique, en France et en Europe. Seules les cohortes
prospectives peuvent permettre de rpondre cet objectif. Cetravail
est ncessaire car ilexiste une diffrence reconnue dans la nature
des pollutions entre les tats-Unis et lEurope notamment pour la
pollution particulaire et quil est important de raliser des estimations
plus compltes de limpact sanitaire en tudiant des indicateurs
particulirement informatifs pour la dcision comme le nombre
dannes de vie sans incapacit perdues [13]. Pour atteindre ces
objectifs, lInstitut utilisera des donnes de cohortes dj existantes,
comme la cohorte Gazel qui offre un accs aux donnes aux quipes
et institutions extrieures. La mise en place de telles cohortes
permettant ltude des relations entre lexposition chronique la
pollution atmosphrique et la sant ncessite dinclure un grand
nombre de sujets avec des expositions relativement contrastes pour
pouvoir obtenir une puissance satisfaisante et mettre en vidence un
risque ventuel, ainsi quune priode de suivi relativement longue.
2.2.6 "Surveillance des risques":

surveillance des tendances
temporelles des relations
exposition-risque
dans des cohortes successives9
La notion de "surveillance des risques" a t introduite par Philippe
Quenel [14]. Si ltablissement de liens entre une exposition et un effet
sanitaire est lobjectif traditionnel de la recherche en pidmiologie,
ces liens sont susceptibles dvoluer dans le temps et ces volutions
peuvent faire lobjet dune surveillance. Cest le cas des relations entre
les concentrations de polluants atmosphriques et les risques sanitaires
quils entranent court terme. En effet, les polluants mesurs sont
des "indicateurs" du mlange de polluants auxquels nous sommes
exposs et les relations entre les composantes de ce mlange et
les effets sanitaires sont complexes. La composition de la pollution
atmosphrique voluant, les relations entre les niveaux des polluants
indicateurs et les effets dans le temps voluent. Ces volutions sont
surveilles10 par lInVS grce au programme Psas.
Il est possible dimaginer dautres domaines o des relations complexes
entre des expositions de natures diverses et des effets sanitaires varient
au cours du temps du fait des multiples intrications entre les facteurs de
risque. Par exemple, on peut imaginer que le poids respectif de facteurs
nutritionnels, de lexposition des neurotoxiques comme le plomb, et
de facteurs ducatifs et familiaux sur le dveloppement intellectuel
de lenfant varient au cours du temps. Ces variations peuvent tre
intressantes surveiller dans une perspective de sant publique pour

mesurer limpact des politiques publiques et pour recommander des
priorits dintervention. Ce type de surveillance pourrait se faire sur
des cohortes successives, par exemple une cohorte de naissance du
type ELFE qui serait rpte tous les 10 ans.
2.3 Les limites de lapproche

cohorteprospective
vis--vis de la surveillance
La surveillance se dfinit comme la "collecte continue et systmatique,
lanalyse et interprtation de donnes de sant essentielles pour la
planification, la mise en place et lvaluation des pratiques en sant
publique, troitement associe la diffusion en temps opportun de
ces donnes ceux qui en ont besoin" [15].
La surveillance sintresse en priorit aux problmes de sant publique
sur lesquels on peut intervenir par une action, une prvention ou un
traitement.
Pour un chercheur "la surveillance permet surtout de formuler des
hypothses qui sont ensuite tudies au moyen dautres mthodes,
et notamment au moyen denqutes tiologiques, mais la surveillance
pidmiologique contribue aussi la vrification de certaines
hypothses [16]". Cest pourquoi une des missions de lInstitut de
veille sanitaire est galement de faciliter linterface entre la recherche
et lintervention: "nous avons besoin de la recherche pour laborer
des outils de surveillance plus performants, et nous fournissons
la recherche des champs et des questions nouvelles" [17]. Dans la
pratique, on est parfois amen faire de la recherche pour faire de la
surveillance. Ces deux secteurs dactivits sont en tout tat de cause
troitement lis et surtout les outils utiliss pour obtenir des donnes
sont souvent les mmes.
Si les cohortes prospectives sont classiquement conues des fins
de recherche comme nous lavons vu prcdemment, elles peuvent
tre cependant utilises dans certaines conditions pour rpondre
des objectifs de surveillance. Nanmoins, on peut noncer deux
limites essentielles qui sont en partie dues au fait que les cohortes
actuelles en France sont inclusion ferme: la perte de reprsentativit
dans le temps et limpossibilit de surveiller des tendances temporelles.
Ces limites font que les cohortes sont utilises pour la surveillance
dans des contextes bien particuliers.
2.3.1 Difficults maintenir

la reprsentativit dans le temps
Dans une cohorte, comme dans toute enqute non exhaustive,
lextrapolation des rsultats obtenus la population gnrale dpendra
de la reprsentativit de lchantillon.
Dans toutes les tudes en population, mme sil y a tirage au sort, la
slection des sujets repose in fine sur lacceptation des participants
et donc sur le volontariat. Lchantillon tudi ne peut tre considr,
stricto sensu, comme reprsentatif. Certaines catgories sociales y
sont souvent lgrement surreprsentes, effet qui peut tre en partie
corrig par lutilisation de pondrations lors de lanalyse statistique.
Cf note 7.
Dans limmdiat et de faon oprationnelle uniquement pour les effets aigus de lexposition la pollution atmosphrique.
10
Mais plus le pourcentage dacceptation de ltude est bas, plus ces

redressements sont contestables. Une faon dattnuer ce problme est
de pouvoir obtenir des donnes sur les non participants (par exemple
de faon passive partir de bases administratives), ce qui permet
de comparer les caractristiques des participants celles des non
participants.
Ceci est valable pour toute tude sur chantillon, mais, dans une
cohorte, une fois quelle est tablie, la plus grande difficult sera de
la garder reprsentative au fil du temps. Les personnes initialement
incluses peuvent tre "perdues de vue" pour diverses raisons comme
le changement dadresse, le dcs, la maladie, le dsintrt vis-vis de ltude Un pourcentage de perdus de vue trop important
limite la puissance statistique de ltude et surtout entrane des biais
de slection car les proportions de perdus de vue peuvent, dans
lexemple dune cohorte o on sintresse lapparition de maladies,
tre diffrentes chez les malades et les non malades. Une comparaison
entre les caractristiques des perdus de vue et les autres doit tre
entreprise pour limiter les consquences de cette "attrition". Le taux
dattrition (ratio entre le nombre de perdus de vue et le nombre total
de sujets dans lchantillon) est un des critres majeurs qui permet
dvaluer la qualit dune ltude. Il est gnralement trs important
la premire anne de suivi et continue daugmenter au cours du
temps. terme il pose des difficults croissantes au maintien de la
reprsentativit. Parmi des tudes avec peu de perdus de vue, on peut
citer la cohorte Gazel qui affiche 0,8 % de perdus de vue ou abandons
en 13 ans. Ltude SUVIMAX ne compte que 1,5 % de perdus de vue.
Ces excellents rsultats sont lis aux caractristiques de ces cohortes
qui permettent un suivi des personnes dans des conditions particulires
mais aussi aux moyens mis en place pour retrouver ces sujets ou les
maintenir dans lchantillon. Dans la plupart des tudes, le nombre
des perdus de vue est bien suprieur.
Figure
Lattrition dans les cohortes
100
90
80
%
70
60
50
T0
T0+1
T0+2
T0+3
T0+4
T0+5
T0+6
T0+7
T0+8
T0+9
Cocon
Panel europen
MCS Scotland
MCS England
MCS Wales
MCS Northern Ireland
Alspac
Wisconsin Longitudinal Study
ELNEJ
ENSP
DNBC
MOBA
Lisa Leipzich
Lisa Munich
Lisa Wasel & Bad Honef
Cohorte parisienne
Gini
Source : document de travail quipe ELFE.
Le suivi des sujets participant aux tudes de cohorte est lourd

mettre en uvre. On dnombre environ 3 millions de foyers, soit
plus de 5,6 millions dindividus qui dmnagent en France chaque
anne. Mais ce suivi peut tre nettement amlior par des techniques
de traage des sujets par lemploi de bases de donnes nationales
existantes (donnes enregistres par la CAF, la Cnam). Il sagit
dune fonction propose par la plateforme Plastico prsente plus
loin dans ce document.
Dans une perspective de surveillance, les biais de slection lis

lacceptation au moment de linclusion dans une cohorte et ceux
survenant tout au long du suivi sont susceptibles de nuire la
validit externe (reprsentativit) de lestimation de la prvalence
et de lincidence des maladies. Par ailleurs de nombreuses cohortes
ne sont pas reprsentatives de la population lors de leur constitution
en lien direct avec la nature du sujet tudi.
2.3.2 Impossibilit de surveiller

des tendances temporelles
de long terme, sauf par
des cohortes ouvertes
Par dfinition, la surveillance suppose un recueil continu de donnes
qui permet de dceler des changements au fil du temps. Cest
lvolution par exemple de la mortalit, de lincidence et la prvalence
dune maladie, de sa rpartition ou de ses caractristiques, qui fait
que lon peut valuer limpact de politiques de prvention, contribuer
au reprage de nouveaux facteurs de risque, dcrire lmergence
dpidmies, ou des modifications des comportements Or une
cohorte prospective ferme nest pas un outil adapt pour analyser
des tendances temporelles reprsentatives 11car si les individus
suivis restent les mmes au cours du temps, les observations faites
priodiquement sur la cohorte ne sont, prcisment pour cette raison,
pas comparables entre elles. Deux paramtres peuvent expliquer cet
apparent paradoxe: tout dabord, les sujets de la cohorte vieillissent.
Si on suit par exemple une cohorte de naissance o linclusion se
ferait en 2010, on ne pourra jamais interprter la diffrence entre
la prvalence dune maladie X en 2015 et celle mesure en 2020
comme une tendance temporelle. On devra linterprter comme
la diffrence de prvalences de cette maladie lge de 5 ans et
lge de 10 ans, ce qui peut tre intressant en soi, mais qui
nest pas de la surveillance au sens strict. Cette premire limite
nexiste pas dans une cohorte "ouverte" o les caractristiques
dge et de sexe du panel peuvent rester peu prs constantes
du fait que les "sorties" sont compenses par des "entres". Les
cohortes mises en uvre par le Dpartement sant travail utilises
finalit de surveillance sont ainsi principalement des cohortes
ouvertes. Par exemple, la cohorte Cosmop permet la description
priodique et systmatique de la mortalit par cause en fonction de
lactivit passe partir dchantillons de population issus de lInsee:
lchantillon dmographique permanent et le Panel DADS. Dans le
champ des maladies infectieuses, certaines cohortes sont utilises
des fins de surveillance comme par exemple pour la surveillance
de la dynamique de lincidence de lhpatite C chez les usagers de
drogue aux Pays Bas. Cette cohorte historique de plus de 20 ans est
ouverte et recrute chaque anne des nouveaux usagers de drogues
intraveineux, ce qui lui permet de suivre au cours du temps et de
manire reprsentative dans le temps la dynamique de lincidence.
Toutefois, les grandes cohortes prospectives en projet actuellement
en France, y compris ELFE sont des cohortes fermes. CONSTANCES

et NUTRINET, pour ces raisons, pourraient envisager une inclusion
priodique.
Mme dans le cas dune cohorte "ouverte", un deuxime paramtre
limite lintrt des cohortes pour la surveillance: lappartenance
des sujets une cohorte biaise lchantillon. Cest particulirement
vident pour une cohorte avec examens de sant o des situations
pathologiques ou la prsence de facteur de risque peuvent tre
"dpistes". Des considrations thiques font quil est ncessaire
de communiquer ce type dinformation aux personnes, et les actions
prventives ou thrapeutiques qui vont tre entreprises vont modifier
linterprtation. Dans le cas de maladies peu ou pas symptomatiques
leur dbut, lincidence sera influence par lactivit de dpistage,
ce qui rend les estimations difficilement comparables avec dautres
sources de donnes. Par ailleurs, sil sagit dun problme de sant
curable, une fois dcel chez un sujet, il ne peut plus tre nouveau
considr dans lestimation future de la prvalence dans le mme
chantillon. titre dexemple pour illustrer cette difficult: si on
relve des plombmies leves la naissance dans une cohorte
de nouveaux-ns, ceci va ncessairement engendrer une prise en
charge conscutive au diagnostic, un suivi et une modification des
comportements pour diminuer les risques dimprgnation. Si on estime
nouveau une prvalence cinq ans plus tard dans cette cohorte, les
rsultats seront diffrents de ceux qui auraient t observs dans
une enqute transversale sur un chantillon denfants de cinq ans,
car les enfants de la cohorte qui ont bnfici dune prise en charge
correcte ne seront plus rpertoris parmi les cas de saturnisme alors
quils lauraient sans doute t en labsence intervention. Mme dans
les cohortes sans examens de sant, la simple appartenance la
cohorte, du fait par exemplede la rception rgulire dinformations
de la part des promoteurs de celle-ci, entrane une modification des
comportements (on parle de biais daccoutumance), comme cela a
t montr dans ltude Suvimax. Ceci ne peut tre totalement
vit que dans des cohortes o le recueil est strictement passif
et o linformation faite aux participants se limite la demande
dacceptation initiale.
Par ailleurs, pour quune cohorte ouverte puisse valuer une tendance
temporelle, il sera ncessaire dinclure rgulirement un nombre
dindividus suffisant pour pouvoir dtecter la variation temporelle
souhaite.
Il est question ici de tendances de long terme. Des phnomnes pidmiques limits dans le temps peuvent tre observs dans une cohorte.
11
3. Quels grands instruments doit privilgier lInVS

pour remplir ses missions ?
3.1 Maintenir et renforcer

les dispositifs existants
de surveillance et dvelopper
un programme denqutes
priodiques transversales
avec examen de sant
et prlvements biologiques
Dans un contexte budgtaire limit, le renforcement des systmes
de surveillance existants et le dveloppement denqutes transversales
doivent tre clairement identifis comme des choix prioritaires
pour lInVS.
3.1.1 Maintenir et renforcer les systmes

de surveillance existants
Un grand nombre de chantiers ont t ouverts et sont actuellement
en cours de ralisation :
les dispositifs dclaratifs obligatoires (30 maladies font lobjet dune
dclaration obligatoire actuellement en France, dont la plupart sont
des maladies infectieuses, mais aussi le saturnisme de lenfant) ou
vise exhaustive (intoxications au CO, toxicovigilance) doivent
tre amliors de manire tre plus simples pour leurs utilisateurs
et pour les dclarants, et, pour certains, plus ractifs. Un effort
important est notamment en cours pour dvelopper les systmes
informatiques associs ces dispositifs, passer dune transmission
papier la tltransmission et produire des estimations dincidence
bases sur ces systmes et redresses pour corriger le manque
dexhaustivit ;
les systmes bass sur des rseaux de professionnels de sant
volontaires : la capacit de veille sanitaire et dalerte de lInVS
repose en grande partie sur ses partenaires et notamment sur les
capteurs que sont les rseaux de mdecins libraux, de services
hospitaliers, de mdecins du travail, de laboratoires publics et privs...
Ces rseaux font actuellement lobjet dun effort de rationalisation
et damlioration, avec notamment le rapprochement des Grog
(Groupes rgionaux dobservation de la grippe) et du rseau de
mdecins sentinelles de lunit 707 de lInserm. Ces rseaux sont
particulirement nombreux et importants dans le domaine de la
surveillance des maladies infectieuses o ils constituent parfois le
seul systme de surveillance pour certaines maladies (exemples :
infections sexuellement transmissibles, hpatite C, syndrome
hmolytique et urmique, coqueluche, rsistance aux antibiotiques
des pneumocoques). Pour dautres maladies, ils apportent des
donnes complmentaires trs utiles la dclaration obligatoire
par exemple (surveillance des activits de dpistage du VIH, VHC et
du VHB, rseau national de surveillance de la maladie de CreutzfeldtJakob). Un certain nombre de programmes dans le domaine de la
surveillance des risques professionnels (MCP, Samotrace, Sentasm,
TMS,) sappuient galement sur des rseaux de professionnels
de la sant au travail qui doivent tre maintenus ;
les registres de morbidit : ces registres permettent de calculer

de manire trs prcise lincidence de la pathologie concerne.
La France disposait de 41 registres de morbidit en 2007. Des efforts
damlioration de ce dispositif sont faits, en particulier pour amliorer
la qualit des registres existants, pour surveiller de nouvelles
maladies et pour augmenter leur couverture gographique. Une
couverture gographique nationale nest cependant pas un objectif
pour des raisons de lourdeur logistique et de cot financier qui
font privilgier une autre piste (voir infra). Par ailleurs, les registres
ne recueillent pas ce jour de donnes socioprofessionnelles ou
environnementales sur les cas enregistrs. Les Dpartements sant
travail et sant environnement travaillent laborer des propositions
pour amliorer le dispositif en ce sens ;
lanalyse de bases mdico-administratives, type programme de
mdicalisation des systmes dinformation (PMSI), donnes de
remboursements issues du Systme national dinformation inter
rgimes de lassurance maladie (Sniir-AM), registre des causes
mdicales de dcs (CpiDc-Inserm) est trs utile du fait de la
disponibilit et de la couverture nationale de ces bases. Mais, le
fait que lobjectif initial nest pas celui de la surveillance doit tre pris
en compte dans linterprtation des donnes qui de ce fait nest pas
toujours aise. Un accs plus facile ces bases, la prise en compte
des besoins de sant publique dans leur constitution et contenu et
leur interoprabilit sont des objectifs majeurs pour la surveillance
et la recherche dans les annes venir ;
le systme multisource de surveillance des cancers : on a vu que
lun des inconvnients des registres pour surveiller la morbidit
est labsence de couverture nationale, quil est illusoir desprer
atteindre du fait du caractre trs lourd des registres franais et de
leur cot financier. Aucune base de donnes mdico-administrative
actuelle nest en mesure de donner une information de qualit
suffisante pour pallier cette absence de couverture nationale
des registres. Pour rpondre ce double manque, le systme
multisource de surveillance des cancers est un projet qui vise
permettre une surveillance de lincidence des cancers avec une
couverture nationale partir du croisement de deux bases mdicoadministratives existantes (PMSI et ALD) et dune troisime source
qui serait constitue par la transmission des rsultats informatiss
des laboratoires danatomo-pathologie ;
la surveillance non spcifique (appele aussi surveillance
syndromique) a t introduite plus rcemment (aprs les
vnements du 11 septembre 2001 et en France surtout aprs
la canicule de 2003). Elle vise dtecter des vnements sanitaires
inattendus et des menaces sanitaires nouvelles, ce qui ntait pas
le cas auparavant avec les outils traditionnellement utiliss. Le
systme SurSaUD permet de rpondre cet objectif par le recueil
de donnes non spcifiques compiles par quatre sources
dinformations : les donnes de passages aux urgences transmises
par les services hospitaliers issues du rseau Oscour (Organisation
de la surveillance coordonne des urgences), les donnes transmises
par le rseau SOS mdecins, les donnes de mortalit de lInsee
et de lInserm (CpiDc qui donne les causes de mortalit) [18].

Ce systme a dj montr son intrt notamment pendant
lpidmie de chikungunya la Runion ou lors de la canicule
de lt 2006 [19]. Le systme SurSaUD doit tre tendu
gographiquement lensemble de la France.
3.1.2 Mettre en place un programme

denqutes priodiques
avec examen de sant
La ralisation denqutes transversales sur chantillons reprsentatifs
est la mthode de choix pour estimer la prvalence dans la population
gnrale des maladies, mais aussi de certaines caractristiques et
facteurs de risques comme les comportements, la taille, le poids,
la tension artrielle, ou les niveaux de biomarqueurs. La rptition
priodique de telles enqutes est un outil majeur de surveillance.
Ces enqutes apportent galement des donnes de rfrences qui
sont utiles linterprtation des rsultats des cohortes dont on a vu la
difficult maintenir la reprsentativit au cours du temps. Ces deux
types dapproches se compltent donc et ne sopposent pas.
La France dispose denqutes nationales dclaratives priodiques
(Health Interview Survey, HIS). Elles peuvent se raliser par
autoquestionnaire postal ou par interview, par tlphone ou en face
face, par ordre de cot croissant. Leur principal inconvnient pour
la surveillance pidmiologique est laspect "dclaratif", source
de biais plus ou moins important selon les pathologies. Il sagit
principalement de lenqute sant protection sociale, biennale,
visant tudier les liens entre recours aux soins et statut social,
de lenqute sant de lInsee, quinquennale, visant dcrire ltat
de sant de la population sous langle fonctionnel et enfin du cycle
denqutes annuelles en milieu scolaire (alternativement lves de
grande section de maternelle, CM2 et 3e). Le dispositif est complt
par les Baromtres de lInpes (sant, sant environnement, sant
nutrition), enqutes par tlphone sur le modle du Behavioural Risk
Factors Surveillance System amricain.
LInVS ralise dj un certain nombre denqutes transversales
priodiques cibles bases sur des chantillons reprsentatifs
(enqutes de prvalence de lhpatite B et C, lenqute Coquelicot
auprs des usagers de drogues, lenqute nationale des infections
nosocomiales, lenqute sro-pidmiologique des maladies
prvention vaccinale) ou non reprsentatifs mais qui sont souvent
le seul moyen de toucher des populations vulnrables et donc de
remplir les missions de lInVS (Baromtre gay, Presse gay, enqute
CDAG, enqute coinfection VIH et hpatites).
Par contre, notre pays ne ralise pas denqute "gnraliste" avec
examen de sant (Health Examination Survey, HES) lexception de
lenqute ENNS qui na t ralise quune seule fois. Or la Direction
gnrale de la sant et des consommateurs de la commission
europenne (DGSanco) prconise de raliser de telles enqutes
priodiquement, comme cela est pratiqu par le Royaume-Uni,
le Canada et les USA. Onze pays de lUnion europenne vont
participer au pilote denqute avec examen de sant propos
par la DGSanco. Ces enqutes sont certes coteuses et lourdes
monter mais lexamen clinique par un professionnel de sant
permet de recueillir des donnes beaucoup plus dtailles et
de manire plus fiable quun simple questionnaire. De plus, des
examens complmentaires sont possibles, notamment une prise
de sang, permettant le suivi de paramtres biologiques, tels que

les marqueurs srologiques dinfection chroniques (hpatites
virales), dinfections passe ou dimmunit vaccinale (enqute
sro-pidmiologiques), les biomarqueurs dexposition, deffets
prcoces et de susceptibilit aux polluants environnementaux. La
connaissance chez lhomme des concentrations biologiques des
polluants environnementaux (biomarqueurs) reflte lexposition
intgre, qui rsulte de toutes les voies possibles (alimentaire, cutane,
respiratoire). Les tats-Unis (programme NHANES depuis 1976),
le Canada, lAllemagne (GerES), la Sude, la rpublique Tchque,
la rgion Flamande en Belgique disposent de grands programmes
de biosurveillance des contaminants environnementaux dans leur
population. Ces programmes permettent dvaluer les expositions
de populations divers polluants, et ventuellement leurs effets
sur la sant, de suivre leurs volutions dans le temps, de connatre
les disparits gographiques. Il est ainsi possible de cibler des
mesures de rduction des expositions, de dvelopper des campagnes
dinformation ou de dpistage vis--vis des populations les plus
concernes, dvaluer les politiques de sant publique.
Une grande enqute priodique avec examen de sant et
prlvements biologiques permettrait donc de rpondre des
objectifs de sant publique multiples: prvalence de facteurs de
risques, troubles mtaboliques, infections chroniques, marqueurs
dimmunit et aux objectifs assigns la biosurveillance humaine
dans le domaine sant environnement. La ralisation dun programme
de biosurveillance est un engagement du Grenelle de lenvironnement
et constitue un objectif stratgique majeur pour lInVS.
3.2 Utiliser au mieux loutil

cohorte
Mme si les cohortes ne constituent sans doute pas un outil central
pour lInstitut de veille sanitaire par rapport aux objectifs prioritaires
qui viennent dtre voqus, il y a une juste place pour les cohortes
qui sont un instrument complmentaire important dans la panoplie
des mthodes que lInVS doit utiliser.
3.2.1 En initiant des cohortes rpondant

ses missions
LInstitut doit favoriser voire initier des cohortes quand elles ont
une finalit qui rpond ses missions. Dans le domaine des risques
professionnels, les outils existants (registres, bases de donnes
mdico-administratives, grandes enqutes) ne permettent pas,
pour la plupart de documenter la question du lien entre le travail
et la survenue dvnements de sant. En effet, le plus souvent,
ces systmes ne comportent aucune information professionnelle.
Lorsque cette dernire information existe, elle est contemporaine des
donnes de sant, ce qui interdit toute surveillance des effets diffrs
par rapport aux expositions. Par ailleurs, la recherche rtroactive
dexpositions professionnelles est entache de nombreux biais et
de qualit bien moindre que lorsque linformation est recueillie de
manire prospective. En outre de nombreuses questions relatives au
reprage de pathologies mergentes lies lactivit professionnelle
et ses modifications ncessite le suivi prospectif de populations de
travailleurs. Le Dpartement sant travail est par consquent trs
intress par lemploi de cet outil qui dans ce contexte rpond bien
des objectifs de surveillance.
En matire de sant environnement, des cohortes de personnes

exposes des vnements environnementaux (par exemple la
suite daccidents indutriels ou de catastrophes naturelles) peuvent
tre mises en place dans un objectif de surveillance.
3.2.2 En passant des contrats

avec les organismes de recherche
qui grent des cohortes
LInVS doit pouvoir avoir accs aux donnes produites par les grandes
cohortes et qui lui sont utiles pour laccomplissement de ses missions.
Il doit de mme pouvoir ngocier avec les promoteurs de cohortes la
prise en compte de certains de ses objectifs dans llaboration des
protocoles. LInVS doit donc tre un partenaire contractuel avec une
part de soutien financier, des projets de cohorte qui permettraient
datteindre ses objectifs.
LInVS doit faire savoir et spcifier quil serait plus intress par
des donnes issues de cohortes ouvertes et par des donnes de
biosurveillance ralises partir des biothques mises en place.
CONSTANCES et NUTRINET envisagent dailleurs pour ces raisons
des inclusions priodiques, mme si les modalits nen sont pas
parfaitement dfinies ce jour.
Il apparat donc pertinent de mettre en uvre des collaborations
avec les quipes qui coordonnent les cohortes. Ces collaborations
se traduisent gnralement par des conventions de partenariat,
impliquant ou non un soutien financier. Cette recherche systmatique
de partenariats est de toute manire ncessaire pour des raisons
stratgiques, scientifiques et conomiques.
3.2.3 Le projet ELFE

La faiblesse des connaissances actuelles sur les consquences
sanitaires des expositions durant la grossesse et la petite enfance,
ainsi que la recherche de synergies entre des objectifs de recherche
et de biosurveillance ont jou un rle important dans la rflexion qui
a conduit llaboration du projet ELFE. Ce projet est la meilleure
proposition actuellement avance pour combler ce dficit de
connaissance. Il sagit dun projet unique en France dans ses objectifs
et ses dimensions. Il existe certes dautres cohortes de naissance en
Europe et dans le monde, souvent plus importantes en effectif. Il existe
aussi des cohortes de grossesse, qui apporteront une meilleure prcision
dans la caractrisation des expositions trs prcoces. Cependant, le
projet ELFE possde une originalit particulire, du fait de son mode
dinclusion et surtout de son caractre trs multidisciplinaire. On
peut donc attendre de cette tude des rsultats majeurs dans les
annes venir, apportant des informations uniques et adaptes aux
problmatiques de notre pays. Le comit dorientation stratgique du
projet ELFE, dont fait partie lInVS a dfini les conditions ncessaires
au dmarrage de cette cohorte, qui sontlobtention dun budget
suffisant, qui a t chiffr (environ 28 millions deuros sur 6 ans), et
la mise en place dune gouvernance plus structure, dont les contours
ont t dfinis (passer dun GIS une structure de type unit mixte).
Des arbitrages favorables la mise en place de ces propositions ont
t rendus. Le projet ELFE devrait donc se concrtiser et il permettra
dinclure un volet "prinatalit et petite enfance" dans le programme
national de biosurveillance.
3.3 Rechercher les synergies

avec les infrastructures
de recherche
3.3.1 Les instances dorientation
et de coordination: lInstitut
de sant publique de lInserm
et lIReSP
Le GIS (Groupement dintrt scientifique) IReSP fait suite
lInstitut virtuel de recherche en sant publique (IVRSP) qui avait
t cr en 2004 linitiative de lInserm. Il regroupe maintenant
24 partenaires.
LInserm est lorganisme pivot de ce GIS dsormais rattach
lInstitut de sant publique, qui est lun des huit Instituts thmatiques
de lInserm. LIReSP vise notamment la dfinition dune politique
scientifique de recherche en sant publique en France et la mise
en place dune politique de gestion des outils collectifs. Dans son
programme de recherche en sant publique 2007-2010, lIReSP
souhaite raliser un tat des lieux des cohortes existantes en France.
Il pourra participer galement leur financement aux cts des
financeurs habituels. Par ailleurs, il pourra soutenir des actions
visant la mise la disposition de la communaut scientifique
de donnes dtudes dj exploites par la constitution dune
mta base de donnes, accessible lensemble des chercheurs.
Il envisage galement la possibilit dinclure les proccupations
de chercheurs en sant publique dans des grandes tudes ou
inversement, rflchir la mise en place ventuelle de nouvelles
recherches sur des questions de sant publique mergentes.
LInVS est membre du GIS mais sa place pourrait tre renforce. Nous
sommes confronts de manire rgulire, pour pouvoir rpondre
nos missions, aux limites actuelles de la connaissance: il est difficile
de surveiller des "risques" sans que les dangers soient tablis, ce qui
est parfois demand lInstitut dans le domaine sant environnement
notamment. LInstitut peut donc tre force de proposition vis--vis
de la recherche, notamment dans llaboration des orientations et
des contenus des appels doffre, mme sil nest pas lui-mme un
organisme de recherche.
3.3.2 Les instruments financiers:

le programme "Trs grandes
infrastructures de recherche" (TGIR)
La Direction gnrale de la recherche et de linnovation (DGRI)
du ministre de lEnseignement suprieur et de la Recherche et
la Direction gnrale de la sant (DGS) du ministre de la Sant ont
rcemment mis en place une procdure de slection des grandes
cohortes en vue de leur financement. Cette procdure prvoit une
valuation de la qualit des projets par un Conseil scientifique ainsi
que la mise en place dune Cellule de coordination.
Le budget ncessaire la mise en place dune plateforme de recherche
et dveloppement des grandes cohortes biomdicales avait t estim
par la DGRI en janvier 2008 50 millions deuros pour la constitution
de 10 grandes cohortes, et 21 millions deuros par an en cots de
fonctionnement.
LInVS doit pouvoir contribuer aux orientations stratgiques en

matire de grandes cohortes afin de faire valoir les finalits de
surveillance et de sant publique discutes dans ce rapport. Il devra
aussi, dans le cadre de son programme de travail, collaborer avec des
quipes de recherche pour les projets de cohortes qui intgreraient
des fonctions de veille/surveillance juges prioritaires et y apporter
un soutien financier.
3.3.3 La mutualisation des outils

3.3.3.1 Le projet Plastico
Impuls par lIReSP, lobjectif du projet de plate forme Plastico
(Plate-forme scientifique et technique pour laide la gestion de
cohortes et de grandes enqutes pidmiologique) est de mutualiser
certaines tches qui sont communes la plupart des grands projets
de cohorte afin daccrotre la professionnalisation, dobtenir des
conomies dchelle, et de manire gnrale de faciliter la mise
en place des cohortes. Dans un premier temps, lIReSP envisage
de mettre en place une structure de prfiguration temporaire qui
pourrait faire lobjet dune simple convention entre les partenaires
concerns (Inserm, CnamTS, InVS). Partiellement oprationnelle pour
le projet CONSTANCES et COSET, son objectif est de stendre la
communaut scientifique des pidmiologistes, sous forme prenne,
en proposant des prestations de nature scientifique et technique aux
quipes concernes [20].
Les principales fonctions de Plastico seraient:
-- laccs de grandes bases de donnes nationales et appariement
de donnes individuelles;
-- la mise au point des algorithmes de validation diagnostique;
-- le traage de sujets inclus dans des enqutes;
-- le codage de certains types de donnes;
-- la saisie automatique de questionnaire.
La plupart de ces fonctions ne sont pas spcifiques des cohortes et

seraient galement trs utiles pour dautres types de systmes de
surveillance. LInVS a notamment des besoins daccs aux donnes
mdico-administratives qui se posent en des termes voisins de ceux
auxquels sont confronts les promoteurs de cohortes.
Il est donc lgitime et indispensable que lInVS soit troitement
associ des projets de mutualisation des outils tels que Plastico et
en devienne un partenaire part entire.
3.3.3.2 Mutualisation des outils

pour la biosurveillance
Au-del de Plastico, ou par extension des objectifs de Plastico,
on peut penser la mutualisation dautres outils. Cest en
particulier le cas dans le domaine de la biosurveillance.
La collecte, la conservation dchantillon biologiques et lanalyse
de biomarqueurs dans ces chantillons sont des problmatiques
communes aux enqutes de biosurveillance et aux tudes de cohorte.
Ces tches posent des problmes considrables aux plans thique
(slection des sujets, acceptation, rendu des rsultats), logistique
(acheminement, conservation), technique (laboratoires), et financier.
Par ailleurs, si la biosurveillance proprement dite peut se limiter
raliser ces oprations dans des enqutes transversales, elle
est confronte des difficults au moment de la communication
des rsultats aux participants du fait de labsence de donnes sur
les effets sanitaires des niveaux de biomarqueurs mesurs. Pour
progresser dans ce domaine, des tudes longitudinales doivent
tre entreprises. Ces tudes peuvent se concevoir sous la forme
dun suivi prospectif des sujets (ou dune partie des sujets) qui ont
particip une enqute transversale de biosurveillance. Il y aurait
donc un intrt majeur dvelopper les liens entre quipes de
recherche et quipes de biosurveillance autour de ces questions.
4. Conclusion
Les tudes de cohorte sont le seul outil capable de rpondre certains

objectifs de recherche en pidmiologie, notamment lorsquil sagit
dtudier les effets dexpositions peu frquentes ou impossibles
valuer correctement de manire rtrospective.
Dans le domaine de la veille et de la surveillance, les cohortes ont
un intrt certain pour observer lincidence de certains phnomnes
dans la population gnrale ou dans des populations particulirement
vulnrables (groupes professionnels, enfants, personnes ges),
de surveiller lapparition deffets sanitaires dans des populations
exposes, en particulier aprs une catastrophe industrielle ou naturelle
ou aprs la mise en vidence dune exposition professionnelle ou
environnementale, dvaluer et suivre dans le temps les relations
expositions-risques.
permettrait de rpondre des objectifs de sant publique multiples :

prvalence de facteurs de risques, troubles mtaboliques, infections
chroniques, marqueurs dimmunit et aux objectifs assigns la
biosurveillance humaine dans le domaine sant environnement, qui
est un engagement du Grenelle de lenvironnement.
Les enqutes transversales et les cohortes ne sont cependant pas des
approches concurrentes mais complmentaires.
LInVS doit continuer prendre linitiative de mettre en place des
cohortes lorsquelles sont ncessaires pour rpondre ses missions,
comme cest le cas en particulier dans le domaine sant travail
ou dans certains cas en sant environnement (surveillance postcatastrophe, surveillance de certaines populations exposes des
risques particuliers).
Cependant, lutilisation des cohortes occupe une place limite pour la

surveillance qui repose principalement sur dautres outils : dispositifs
dclaratifs obligatoires ou vise exhaustive, systmes de surveillance
bass sur des rseaux de professionnels de sant volontaires, registres
de morbidit, analyse de bases de donnes mdico-administratives,
systme multisource de surveillance des cancers, surveillance
syndromique. Il est ainsi primordial de maintenir et renforcer ces
outils existants.
Il doit aussi rechercher des collaborations avec les organismes de

recherche qui grent des cohortes de manire pouvoir valoriser
dans un objectif de veille et de surveillance les donnes qui sont
recueillies par leurs quipes. LInVS doit tre un partenaire actif dans
les instances dorientation, de coordination et de financement. Il doit
participer activement aux efforts de mutualisation des outils dont le
meilleur exemple actuel est le projet Plastico.
Le dveloppement dun programme denqutes transversales

priodiques avec examens de sant et prlvements biologiques sur
des chantillons reprsentatifs de la population est un des grands
enjeux de la surveillance dans les annes venir. Un tel programme
Pour travailler dans ce sens, il serait intressant de prolonger le prsent

travail par une rflexion organise dans un cadre plus large associant
dautres organismes que lInVS et en particulier lInserm travers son
institut de sant publique.
Rfrences bibliographiques
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veille sanitaire, 2008.
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[19] LInVS organise une rencontre europenne sur la surveillance syndromique. Institut de veille sanitaire 2008 [cited 2008 Dec. 12] ;
available from: www.invs.sante.fr/presse/2008/communiques/surveillance_syndromique_290908/index.html
[20] Goldberg M, Zins M, Lert F. Proposition pour la cration dune plate-forme scientifique et technique pluri-organisme pour laide la gestion
de cohortes et de grandes enqutes pidmiologiques. Le projet Plastico. Inserm, 2007.
Annexe
Janvier 2010
Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS

Les tudes de cohorte ont t dveloppes principalement dans une perspective de recherche tiologique. Dans le
champ de la veille et de la surveillance, les cohortes ne constituent pas loutil le plus efficace, ni du meilleur rapport
cot/efficacit. La surveillance doit reposer principalement sur dautres outils. Les enqutes rptes en population
avec examen de sant et prlvement biologiques devront tre dveloppes. Ces grandes enqutes transversales
ne doivent pas tre confondues avec les cohortes, car elles ne comportent pas de suivi au long cours. Ces deux
approches ne sont pas concurrentes mais complmentaires.
Les cohortes ont leur utilit et leur place dans la surveillance et lInstitut de veille sanitaire (InVS) utilise des cohortes
depuis plusieurs annes. Elles ont, cependant, des limites qui rsident essentiellement dans leur manque initial de
reprsentativit ou de lrosion de cette reprsentativit au fil du temps. Elles ne permettent pas de surveiller des
tendances temporelles sur le long terme quand la cohorte est dite "ferme", cest--dire lorsque les mme sujets
sont suivis tout au long de ltude, sans inclusions nouvelles.
Pour lInVS, sur le plan oprationnel, les recommandations suivantes peuvent tre faites :
- pouvoir prendre linitiative de mettre en place des cohortes lorsquelles sont ncessaires pour rpondre ses
missions ;
- rechercher des collaborations, y compris contractuelles, avec les organismes de recherche qui grent des cohortes
de manire pouvoir valoriser dans un objectif de veille et de surveillance les donnes qui sont recueillies par
leurs quipes (y compris la cohorte ELFE dont lInVS a recommand la mise en place) ;
- simpliquer davantage dans les instances dorientation, de coordination et de financement, afin de faire valoir les
besoins de la veille et de la surveillance en amont de la mise en place des politiques de recherche ;
- contribuer activement aux efforts de mutualisation des outils.
LInVS ne peut tre (seul) lanimateur de la rflexion sur lintrt des cohortes pour la sant publique en France. Une
rflexion devrait tre organise dans un cadre plus large associant dautres organismes et en particulier lInstitut
de sant publique de lInserm.
Mots cls : cohorte, surveillance pidmiologique, InVS, enqute transversale, biosurveillance, France
Cohorts: their interest and role, and InVS standpoint
01 40 37 95 00
Cohort studies were developed primarily in the context of etiologic research. In the field of monitoring and
surveillance, cohorts are neither the most effective nor the most cost-effective tools. Monitoring should be based
primarily on other tools. Repeated population surveys, which include health assessment and biological sampling
should be developed. These large cross-sectional surveys should not be confused with cohorts, as they do not include
long-term monitoring. These two approaches are not competing, but complementary.
Cohorts have their usefulness and role to play in monitoring and the French Institute for Public Health Surveillance
(InVS) has been using cohorts for several years. They have however several limitations that are mainly due to
their initial lack, or decline over time, of representativeness. They do not contribute to monitoring temporal trends
over the long term when the cohort is considered closed, in other terms, when the same subjects are followed
throughout the study without any new inclusions.
From an operational standpoint, InVS can make the following recommendations:
- have the capacity to initiate the implementation of cohorts when necessary in order to meet its missions;
- look for partnerships, including contractual partnerships with research organizations that manage cohorts, so as
to add value to data collected by those involved, for monitoring and surveillance purposes (including the ELFE
cohort, the implementation of which has been recommended by InVS);
- engage further with guidance, coordination and funding bodies, in order to assert the monitoring and surveillance
needs well before developing research policies;
- contribute actively to the efforts of tools sharing.
InVS can not (on its own) be the facilitator of the debate related to the interest of cohorts in public health in
France. Further consideration should be planned in a broader context involving other agencies, in particular the
Inserm Public Health Institute.
Citation suggre :
Georges Salines, Catherine De Launay. Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS. Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire,
janvier 2010, 20 p. Disponible sur : www.invs.sante.fr
Institut de veille sanitaire

12 rue du Val dOsne
94 415 Saint-Maurice Cedex France
Tl. : 33 (0)1 41 79 67 00
Fax : 33 (0)1 41 79 67 67
www.invs.sante.fr
ISBN : 978-2-11-099073-0
Tirage : 50 exemplaires
Impression : France Repro
Maisons-Alfort
Ralis par Diadeis-Paris
Dpt lgal : janvier 2010

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Les cohortes : intrt, rle

Georges Salines, Catherine De Launay

1. Quest-ce quune cohorte pidmiologique : dfinition, finalits et typologie 5

1.2 Cohortes prospectives, rtrospectives et historico-prospectives

1.3 Cohortes spcialises, cohortes multi-objectifs et cohortes gnralistes

1.4 Cohortes ouvertes et cohortes fermes

1.5 Cohortes avec recueil actif et passif

2. Cohortes, veille sanitaire et surveillance

2.1 Limplication passe et actuelle de lInVS dans les cohortes

2.2 quelles missions de lInVS les cohortes contribuent-elles ?

Estimation de lincidence dune pathologie

Surveillance de lapparition deffets sanitaires dans une cohorte expose

Quantification des risques: quantification de relations exposition-risque dans une cohorte

2.3 Les limites de lapproche cohorte prospective vis--vis de la surveillance

Difficults maintenir la reprsentativit dans le temps

Maintenir et renforcer les systmes de surveillance existants

Mettre en place un programme denqutes priodiques avec examen de sant

3.2 Utiliser au mieux loutil cohorte

En initiant des cohortes rpondant ses missions

3.3 Rechercher les synergies avec les infrastructures de recherche

Les instances dorientation et de coordination : lInstitut de sant publique de lInserm et lIReSP

Les instruments financiers : le programme Trs grandes infrastructures de recherche (TGIR)

La mutualisation des outils

Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire

Les cohortes: intrt, rle

Georges Salines, Catherine De Launay (DSE, InVS)

Ce document a bnfici des relectures et conseils de:

Institut de veille sanitaire Les cohortes: intrt, rle et position de lInVS / p. 1

Les tudes de cohorte consistent observer la survenue dvnements

population gnrale ou dans des populations vulnrables particulires

p. 2 / Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire

ses objectifs et ses dimensions, dune originalit particulire parmi

ncessaires, pour cet objectif, pourraient tre moindres ou prvoir

Institut de veille sanitaire Les cohortes: intrt, rle et position de lInVS / p. 3

Ce document a pour objectif de prparer la rponse la demande

rsultats esprs et reconsidrer des projets qui engagent pour de

p. 4 / Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire

1. Quest-ce quune cohorte pidmiologique :

Une tude de cohorte est un type denqute qui consiste suivre

1.1 Un outil principalement pour

cas-tmoins et de cohorte quand il sagit dtudier les facteurs de

Institut de veille sanitaire Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS / p. 5

LIReSP5 en collaboration avec lInstitut de la sant publique de lInserm

1.2 Cohortes prospectives,

Une tude de cohorte rtrospective a galement t ralise pour

1.3 Cohortes spcialises,

p. 6 / Les cohortes: intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire

le programme de recherche pidmiologique men au sein de cette

La cohorte COSET, qui devrait voir le jour grce CONSTANCES puisque

1.4 Cohortes ouvertes et cohortes

1.5 Cohortes avec recueil actif

Institut de veille sanitaire Les cohortes: intrt, rle et position de lInVS / p. 7

2. Cohortes, veille sanitaire et surveillance

2.1 Limplication passe et actuelle

donnes unique pour estimer la prvalence de certaines expositions

2.2 quelles missions de lInVS

p. 8 / Les cohortes : intrt, rle et position de lInVS Institut de veille sanitaire

2.2.1 Estimation de lincidence

2.2.2 Surveillance de lapparition deffets

sant environnement de lInVS, une rflexion est conduite sur la mise

2.2.3 Investigation des consquences

2.2.4 Utilisation des "grandes cohortes

tudes rptes intervalle de quelques annes sur des "gnrations" successives.

Institut de veille sanitaire Les cohortes: intrt, rle et position de lInVS / p. 9