DOCUMENTO DE REGISTRO DE PACIENTES

IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de Ingreso

E.G.V.A
9 de Septiembre
1945
M
F

Sexo
Mdico Tratante
Domicilio Paciente

Costumbre, creencia
que afecte
intervencin

Mano Dominante

RAM hogar de Cristo

Diagnstico Mdico
HISTORIA SOCIAL
Vive con
N de personas
que pueden
asistirlo
Su trabajo implica

Edad 69

Telfono de
Contacto

Epilepsia, Osteoporosis, HTA

Sola
Personal de HdC

N/S

81281114

Fecha Dgtco.:

Autovalente ABVD
Escolaridad

SI
NO
Media Completa

Ninguno
Ninguna

VIDA /AMBIENTE
Ambiente

Tipo de
Residencia

Urbano

Dispositivos o equipos que

usa a diario (bastones,
lentes etc.)

Slida

Zapatos con realce, andador, paales por las noches

ESTATUS GENERAL DE SALUD

Paciente describe su salud
como

Buena

Cambios en salud
durante ltimo ao

HABITOS SOCIALES Y DE SALUD

Frecuencia
Alcohol
Ejercita el paciente
diariamente en sus
actividades o tareas
normales?

Cantidad
SI
NO

No

Tabaco

SI

NO

SI
Cantidad

NO

Forma
Frecuenci
a

HISTORIA FAMILIAR
Condicion
Enfermedad cardiaca
Hipertensin
Accidente Vascular
Diabetes
Cancer
Otros

Relacin con el paciente

------

Edad de inicio

HISTORIA MEDICA QUIRURGICA DEL PACIENTE

UD ha tenido:
EPOC
Diabetes Mellitus
AVE
Enfermedad cardiaca
Ciruga abdominal
Ciruga cardiaca-torcica
Neumona
Fracturas

SI

SI
Enfermedad vascular perifrica
Problemas neurolgicos
Artritis / Gota
Cancer
Hipoglicemia
Problemas en tiroides
Problemas estomacales/ulceras
Fiebre reumtica

Lesin muscular
Lesin ligamentosa
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad Renal

Venas varicosas
Enfisema
Poliomelitis
Reemplazo articular

ESTATUS FUNCIONAL / NIVEL DE ACTIVIDAD ( Evaluar c/u)

Lo ejecuta SI o no lo ejecuta NO. Segn respuestas aplicar cuestionario especializado.
Movilidad en cama
Si
No
transferencias
Si
No
Marcha
Si
No
sobre nivel
Si
No
en escaleras
Si
No
sobre rampas
Si
No
sobre terreno irregular
Si
No
Dificultad con el
Si
No
Otras dificultades
autocuidado
Dificultad con el
Si
No
manejo del hogar
Dificultades con la
Si
No
comunicacin y
actividades de
integracin en el
trabajo

MEDICAMENTOS

( lista)

cido Flico
Sulfato Ferroso

Omeprazol

Sertralina

ParacetamoL
Quetiapina

OTROS EXAMENES CLINICOS ( lista)

Examen
Radiografa

Mes/Ao
Marzo 2015

Resultado
Artrosis leve Rodilla I

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

OTROS DOMINIOS

Indice de Katz
A
EFAM
Indice de Pfeiffer
IPAQ

Minimental Test
19 puntos.
Escala de Depresin Geritrica
Test de Memoria de Pfeiffer
SF36

REVISIN POR SISTEMAS

Reposo

FC

85

FR
PRESIN ARTERIAL
Peso
Talla

19
123/80

Sedente

Valor

IMC
Indice Cintura-Cadera
Permetros Prox.
Permetro Medio
Permetro Distal

Clasificaci
n

2
3

Normal

0,9
22
50
37

Normal
Normal
Normal
Normal

Valor

Deterioro

PRUEBAS FUNCIONALES
Valor

Deterioro

Alcanzar el dorso
Alcanzar sentado
Pararse / Sentarse
Peso
Talla

Marcha en 10 metros
TM6M
Balance en un pe
TUG
Otra____________________

SELECCIN DE DOMINIOS PARA EVALUAR

1

Capacidad Aerbica/Resistencia

15 S

Ninguno

16 s

giros

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Caractersticas Antropomtricas
Estimulacinl, Atencin, Cognicin
Aparatos de Asistencia y de Adaptacin
Circulacin (arterial, venosa, linftica)
Integridad de nervios craneales y perifricos
Barreras Ambientales, casa y trabajo
Ergonoma y mecnica corporal
Marcha, locomocin y balance
Integridad intertegumentaria
Movilidad e integridad articular
Funcin motora (Control motor y Aprendizaje motor)
Ejecucin Muscular (incluyendo fuerza, potencia y resistencia)
Desarrollo neuromotor e integracin sensorial
Aparatos ortticos, de proteccin, de soporte
Dolor
Postura
Requerimientos prostticos
Rango de movimiento (incluye longitud muscular)
Integridad de reflejos
ABVD - AIVD
Integridad Sensorial
Ventilacin y Respiracin/ Intercambio Gaseoso
Trabajo, Comunidad, ocio; integracin o reintegracin

RESULTADOS DE TESTS Y MEDICIONES

N
Resultado
2
Comparacin longitud de M.M.I.I
8
Postura en cama.
13
Fuerza M.M.S.S
13
Fuerza M.M.I.I
16
Escala EVA: 6/10 en M.M.I.I
19
ROM M.M.I.I
21
Katz A

X
X

X
X

Calificacin
D 4 cms
normal
Normal
Disminuida
Normal
Disminuido
Normal

EVALUACIN DE LA HISTORIA CLNICA: RESPECTO DISFUNCIN DEL

MOVIMIENTO
DETERIOROS IDENTIFICADOS

Alteracin de la marcha
Dficit moderado de Fuerza M.I.Derecho
Dficit R.O.M M.I.Derecho
Dolor moderado en M.M.I.I
Riesgos de cada
Dficit ROM M.S.D

LIMITACIONES EN AVD IDENTIFICADAS

Traslado y movilizacin dentro del centro

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

Riesgo de caidas
OBJETIVOS PLANTEADOS POR PACIENTE Y/O FAMILIA

Mejorar marcha

PATRONES DIAGNSTICOS
Musculoesqueltico
Prevencin Primaria /Reduccin de riesgo de desmineralizacin sea
Deterioro de la Postura
Deterioro de la Ejecucin Muscular
Deterioro de la Movilidad Articular, Funcin Motora, Ejecucin Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Disfuncin del Tejido Conectivo.
Deterioro de la Movilidad Articular, Funcin Motora, Ejecucin Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Inflamacin Localizada
Deterioro de la Movilidad Articular, Funcin Motora, Ejecucin Muscular, y Rango de Movimiento e
Integridad de Reflejos Asociado con Desordenes Espinales
Deterioro de la Movilidad Articular, Ejecucin Muscular, y Rango de Movimiento, Asociado con
Fractura.
Deterioro de la Movilidad Articular, Funcin Motora, Ejecucin Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Artroplasta Articular.
Deterioro de la Movilidad Articular, Funcin Motora, Ejecucin Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Ciruga sea o de Tejido Blando.
Deterioro de la Funcin Motora, Ejecucin Muscular, Rango de Movimiento, Marcha, Locomocin y
Balance Asociado con Amputacin.

Neuromuscular
Prevencin primaria por riesgo, prdida de balance y cadas.
Deterioro del Desarrollo Neuromotor.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes no progresivos del
sistema nervioso central, de origen congnito, adquiridos en la infancia o la niez.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes no progresivos del
sistema nervioso central, de origen congnito, adquiridos en la adolescencia o la adultez.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con desrdenes progresivos del
sistema nervioso central.
Deterioro de la integridad del nervio perifrico y la accin muscular asociada con injuria del nervio
perifrico.
Deterioro de la funcin motora y la integridad sensorial asociada con polineuropatas agudas o
crnicas.
Deterioro de la funcin motora, la integridad del nervio perifrico y la integridad sensorial asociada
con desrdenes no progresivos de la mdula espinal.
Deterioro de la conciencia, ROM y control motor asociado con coma, coma profundo o estado
vegetal.

Cardiopulmonar
Prevencin primaria por riesgo de desrdenes cardiopulmonares.
Deterioro de la capacidad de tolerancia aerbica, asociada al desacondicionamiento.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica
asociada con disfuncin del clearance de la va area.
Deterioro de la capacidad de tolerancia aerbica asociada con falla o disfuncin de la bomba
cardiovascular.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica
asociada con falla o disfuncin de la bomba ventilatoria.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas, asociada con falla respiratoria.
Deterioro de la ventilacin, respiracin / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aerbica
asociada con falla
respiratoria en el Neonato.
Deterioro de la circulacin y dimensiones antropomtricas asociadas con desrdenes del sistema
linftico.

Tegumentos
Prevencin primaria por riesgo de desrdenes en tegumentos.
Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel superficial.
Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel profunda y formacin de cicatriz.
Deterioro integridad de tegumentos asociado con piel extendido a fascias, msculos, huesos y
formacin de cicatriz

DIAGNSTICO
Paciente presenta funcionalidad conservada caracterizado por disminucin moderada de fuerza y
R.O.M. de M.M.I.I, dolor moderado de M.M.I.I, alteracin de la marcha y riesgo leve de cadas,
asociado a compromiso del sistema M.E y Neurolgico.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
*
Mejorar estabilidad en la Marcha para disminuir asistencia
OBJETIVOS ESPECFICOS:

Aumentar fuerza de musculatura de M.M.I.I. (Abductores de cadera)

Aumentar R.O.M de M.M.I.I

Disminuir Dolor de M.M.I.I

Disminuir riesgo de caidas

Aumentar ROM M.S.D

PRONSTICO SEGN EVIDENCIA CIENTFICA

Favorable
Eje funcin: La pcte podr mejorar su funcionalidad ya que asociado a la mejora en el eje
funcin disminuir el riesgo de cadas permitiendo mejorar su autonoma.
Eje Movimiento: La paciente aumentar de leve-moderado la fuerza y flexibilidad de
M.M.I.I, la estabilidad de la marcha, disminuyendo el riesgo de cadas.

Eje salud: La paciente mantendr sus parmetros fisiolgicos actuales, sin embargo, la
prevencin de nuevas patologas, sobre todo respiratorias, impedir un deterioro en su
estado de salud.

INTERVENCIONES
OBJETIVO
N:
2,3,5

ASISTENCIA

Masoterapia: superficial
Presiones deslizantes y
profunda

DOSIFICACIN
15 min inicio sesin

FRECUENCIA
3 veces por semana.

3,4 y 5

Reforzamiento muscular

<5-15 min

3 veces por semana

1y2

Ejercicio de fortalecimiento
muscular

Extensin de rodilla: 3
series de 12 (eva <4)
peso:6 libras
Abduccin de rodilla:
3 series de 15, sin
peso

3 veces por semana

Describa Intervencin en Educacin

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Est de acuerdo el paciente o el representante del paciente con el plan de trabajo?

SI

NO

Nombre y Firma del Paciente o Representante

KINESIOLOGO TRATANTE

Nombre y Firma del Profesional Tratante

REGISTRO SESIONES DE INTERVENCIN

Da

Asistencia

Dosificacin

Respuesta

REGISTRO SESIONES DE INTERVENCIN

Da

Asistencia

Dosificacin

Respuesta