Sutureless Laparoscopic Ventral Hernia Repair in Obese Patients

by Ehab Akkary, MD, Lucian Panait, MD, Kurt Roberts, MD, Andrew Duffy, MD, Robert
Bell, MD, MA
2011 by JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons.
Published by
the Society of Laparoendoscopic Surgeons, Inc.

Reparo Laparoscpico de Hernia Ventral sin suturas en pacientes obesos

Siglas:
TFS: sutura transfascial
LVHR: laparoscopic ventral hernia repair o herniorraphy
BMI: Body Mass Index (o IMC en espaol)
OT: Tiempo de operacin
Palabras claves:
Hernia: Las ms comunes son la incisional, la epigstrica y la spiglian. Causas
comunes: cirugas abdominales previas, esfuerzo muscular, poseer
congenitamente msculos abdominales debilitados. Riesgo mayor de hernias
para: mayor edad, poseer condiciones mdicas (diabetes, enfermedades
pulmonares, cncer, flta de colgeno), obesidad o sobrepeso y disminucin
sbita de peso. Tambin el uso de esteroides. Sintomatologa de hernias:
abultamiento, inflamacin, nusea, dolor abdominal, dolor de espalda severo,
dificultad para estar parado, estreimiento, poca orina o falta de orina. El
diagnstico se hace a travs de ultrasonido abdominal, TC o laparoscopa.
Hernia incisional: Herniacin a travs de una cicatriz quirrgica. Es causada
por la debilidad de heridas quirrgicas que pueden ser causadas por:
o Hematomas
o Seromas (paquetes de fluido seroso)
o Infecciones
Derivan a una disminucin en el proceso de recuperacin, o puede ser causado
por aumento de presin abdominal, la que puede ser causada por:
Tos crnica
Constipaciones
Obstruccin urinaria
Embarazo
Ascitis: trmino gastroenterolgico para la acumulacin de fluido en
la cavidad peritoneal
Hernia ventral: Hernia originada por el debilitamiento de msculos y/o tejidos
del abdomen. Es un abultamiento que sobresale por un orificio en la pared de
los msculos abdominales. Puede ser causado por tejido, grasa o un rgano
como los intestinos
Obesidad: La obesidad es la enfermedad crnica de origen multifactorial
prevenible que se caracteriza por acumulacin excesiva de grasa o hipertrofia
general del tejido adiposo en el cuerpo
Estado Nutricional
Bajo Peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad Leve (Tipo I)
Obesidad Moderada (Tipo II)
Obesidad Severa (Tipo III)

Indice de Masa Corporal

20 o menos
20 - 24,9
25 - 27,5
27,6 - 29,9
30 - 39,9
40 o ms

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by Ehab Akkary, MD, Lucian Panait, MD, Kurt Roberts, MD, Andrew Duffy, MD, Robert
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Suturas transfixiantes: transfixing suture-ligature: el material de la sutura se

pasa a travs del mun que ser ligado, amarrado alrededor de la mitad del
mun y despus alrededor del mun completo

Objetivos: La sutura transfascial es un componente estndar de la herniografa

ventral laparoscpica (LVHR) que contribuye a la durabilidad de reparacin pero
tambin al dolor y hospitalizacin. Buscamos examinar LVHR sin sutura transfascial en
pacientes obesos con un pequeas hernias de pared abdominal.
Introduccin: Las hernias ventrales son una complicacin comn del 10% de
incidencia despus de procedimientos abdominales. No existe un protocolo
estandarizado para la reparacin quirrgica. Se considera la sutura transfascial como
estndar en LVHR, porque estas suturas aumentan la duracin de la reparacin, pero
contribuyen tambin al dolor postoperatorio y la permanencia hospitalaria.
Mtodos: Entre Sept 2002 y Dic 2007, 174 pacientes se sometieron a LVHR.
Pacientes con un IMC>30kg/m2 y hernias pequeas de pared abdominal fueron
elegidos para reparacin sin sutura transfascial (ST)
Resultados: 14 pacientes sometidos a LVHR sin ST, 2 con ICM normal y hernia
recurrente despus de la reparacin y 12 con IMC>30kg/m2 y una hernia de pared.
Promedio de edad: 38.8 aos, promedio de tiempo de operacin: 42min. 11 pacientes
se fueron a casa el mismo da de la ciruga y slo 1 tuvo dolor (que fue controlado); 8
pacientes desarrollaron seromas que se reabsorbieron espontneamente. Despus de
7 meses de seguimiento no hubo reaparicin de hernia.
Conclusin: LVHR es factible sin suturas transfascial siempre que el defecto de la
hernia sea pequea. La ciruga puede realizarse de forma ambulatoria en individuos
obesos con un mnimo de morbilidad postoperatoria.
Tcnica operativa.
Procedimiento bajo anestesia general y paciente en posicin supina. Los pacientes
recibieron antibiticos pre-operativos tipo IV y 30mg de Lovenox subcutneo, y botas
de compresin para trombosis venosas profundas. El neumoperitoneo se alcanza
utilizando una tcnica de aguja Veress a 15 mmHg. Se hace una dilatacin radial de 2
o 3 mm y 9-12 cm de material Parietex malla composite (o parietex composite mesh)

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redonda para asegurar la fascia, utilizando tachuelas/tacks/fijaciones helicoidales de

almenos 4 cm de superposicin circunferencialmente. (Se usan dilatadores radiales y
mallas que se fijan a la fascia mediante el uso de tachuelas.)

Todos los pacientes fueron dados de alta el da de la ciruga con medicamentos orales
en caso de dolor e instruidos en disminuir sus actividades normales. Los pacientes
fueron a consulta 2 semanas despus.
Se dividieron los pacientes en dos grupos:
-Grupo A: 160 pacientes sometidos a TVHR con tachuelas (tacks o fijaciones) y ST.
Promedio de edad de 49aos y IMC de 34,7kg/m 2, el rea afectado en promedio fue
de 197,8cm2 y el tiempo de ciruga de 119min.
-Grupo B: 12 pacientes que tuvieron reparacin sin suturas. Promedio de edad de
38,8aos, IMC de 44.2kg/m2. rea afectado de 5,3cm 2 y tiempo de operacin de
42min.
El defecto de la hernia fue menor en el Grupo B, como era de esperar por el estudio.
12 pacientes. 11 de ellos fueron a casa el mismo da de la ciruga despus de 6-8hrs
de observacin en la sala de post-anestesia. Por criterio de alta se incluy estabilidad
hemodinmica, dolor controlado por medicamentos orales, capacidad de evacuar y
una dieta tolerante a lquidos. Despus de 7 meses no se mostraron infecciones o
sangrado. Slo 1 paciente requiri manejo para dolor crnico y 8 pacientes
presentaron seromas palpables resueltos espontneamente. No hubo reaparicin de
hernia en ninguno de estos pacientes despus de 7 meses.
Discusin:

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Hernias ventrales de pared son una complicacin frecuente despus de

cirugas abdominales con una incidencia de aprox 10%.
La reparacin de la hernia ventral se ha asociado con una alta tasa de
recurrencia, hasta la ejecucin de la reparacin sin tensin con una prtesis.
La tcnica laparoscpica ha dado mejores resultados quirrgicos, incluyendo la
disminucin del dolor postoperatorio y menor incidencia de complicaciones.
La tcnica de LVHR comprende Sutura transfascial para facilitar la colocacin
de la malla y disminuir el riesgo de recurrencia de hernia.
La obesidad no es una contraindicacin para la reparacin laparoscpica.
La aparicin de una hernia ventral se puede atribuir a factores tcnicos y
relacionados con el paciente, como la obesidad, la edad avanzada, el sexo
masculino, la desnutricin, la ascitis (presencia de liquido seroso en el espacio
que est entre el peritoneo visceral y peritoneo parietal), el embarazo y las
infecciones de la herida.
Un estudio realizado por Sauerland et al incluyeron 160 pacientes que se
sometieron a reparacin de la hernia incisional con una tasa de recurrencia del
11% a los 24 meses. Los autores concluyeron que el riesgo de recurrencia no
fue afectada significativamente por ninguno de los factores clnicos, excepto la
obesidad.
La presentacin clnica de rangos va desde asintomtico a mediana
incomodidad, dolor, obstruccin intestinal, incarceracin y estrangulacin.
Hernias menores o iguales a 2 cm de dimetro pueden ser reparadas
primariamente, pero defectos mayores a 2 cm de dimetro deben ser
reparadas a traves de protesis, ya que la tasa de recurrencia de hernias sube a
un 50% en la reparacin primaria.
Las variadas tcnicas de postura (underlay) de malla (mesh placement) en un
abordaje abierto, incluyen la postura extraperitoneal (Stoppa), la malla se
sutura en la vaina del recto posterior con un margen de 4cm de la fascia, el
peritoneo cerrado o omento es posicionado entre la malla y el intestino.
En la tecnica inlay la malla es suturada en los bordes de la fascia, mientras en
la tcnica onlay la malla es suturada en la vaina del recto anterior.
Muchos estudios retrospectivos y aleatorios han analizado el riesgo de
recurrencia de hernia, tras la reparacin. La tasa de recurrencia ms alta fue la
de cierre primario (no protesis) en un rango de 2-54%. La tcnica de inlay de
44% tambin con una alta recurrencia.
Numerososo estudios muestran que la tcnica de underlay ofrece la menor
recurrencia (2-10%); mientras en un estudio aleatorio controlado de Luijendijk
et al, la recurrencia despus de la alternativa extraperitoneal fue de 20%.
La tcnica de onlay ofrece rangos de 8-27% de recurrencia.
La primera LVHR fue reportada por Le Blanc et al, en 1993 y ha adquirido
popularidad. El abordaje laparoscpico recapitula o revisa la tcnica
intraperitoneal, caracterizada por una baja tasa de recurrencia, la que puede
ser atribuida a las fuerzas fsicas aplicadas por la presin intraabdominal del
paciente. La fsica de la reparacin es mejorada cuando esta tcnica es
aplicada laparoscpicamente, porque los tejidos circundantes, incluyendo el
suministro de sangre nativo, no son perturbados extensivamente, comparados
con el abordaje abierto.

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En adicin, los pequeos de tipo queso suizo defectos fasciales, son ms

fciles de visualizar laparoscpicamente; lo que permite una reparacin de la
hernia ms completa.
Muchos estudios han concluido que el abordaje LVHR es mejor que el abierto.
(es lo que se ve en las tablas)
Los estudios muestran que las ventajas del abordaje laparoscpico estn bien
documentadas, en relacin a: mayor velocidad de recuperacin, menos dolor,
menor permanencia en el hospital, mejor cosmtica producto de la reparacin y
menor recurrencia.

Aunque el uso de ST no siempre est presente en la reparacin laparoscpica,

el criterio de eliminarla no se ha establecido.
Este estudio muestra que el no uso de ST es posible y duradero especialmente
en hernias pequeas, primarias y de pared abdominal, y que esta tcnica
puede durar incluso en pacientes obesos.
Este estudio est limitado por el poco tiempo de seguimiento post-operacin.
Esto puede cuestionar la durabilidad de la tcnica usada en el estudio.

Conclusiones:
La LVHR sin sutura presenta considerables ventajas por sobre el abordaje
abierto, incluyendo una ms rpida recuperacin, menor dolor, menor
permanencia en el hospital, mejor cosmtica, y menor tasa de recurrencia.
Mientras el uso de tacks (fijaciones) es estndar en LVHR, la sutura
transfascial no lo es.
El estudio muestra que LVHR es viable y durable sin sutura transfascial, si la
hernia es pequea.

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La ciruga puede ser realizada en pacientes externos (ambulatorios) con una

morbilidad mnima, incluso en pacientes obesos.
Un seguimiento ms largo y de una muestra mayor, son requeridos para
verificar los resultados.