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Artculo original
Palabras clave:
Exotropa, tipos,
caractersticas,
alteraciones verticales asociadas,
Mxico.
Resumen
Introduccin: La exotropa es
la alteracin del aparato oculomotor caracterizada por la
desviacin hacia afuera de un
eje ocular, en relacin con la
posicin que adopta el otro al
fijar un objeto. La exodesviacin puede mantenerse latente cuando se controla por los
mecanismos de fusin o manifestarse en caso de no hacerlo.
Las exotropias primarias son
aquellas en las que no existe
lesin orgnica ni alteracin
en las ducciones; mientras que
las secundarias si la tienen. Las
exotropias se pueden acompaar de alteraciones verticales
como complejos de hiperfuncin de superiores e inferiores,
e hiperfunciones monoculares
de elevadores y depresores.
Objetivo: Determinar las caractersticas clnicas de las
exotropias.
Material y mtodos: Se realiz
un estudio de tipo prospectivo,
Abstract
Introduction: Exotropia is an
alteration of the oculomotor
system, characterized by an
outward deviation. It may be
latent when it is controlled by
fusion or manifest in case of
not doing so. The primary exotropias are those in which there is no organic lesion or modification in ductions, while the
secondary have it. Exotropias
can be accompanied with associated vertical deviations like
vertical overaction complex or
monocular overaction of elevators and depressors.
Objective: To determine the
clinical characteristics of exotropias.
Material and methods: A
prospective, longitudinal, descriptive and observational study was conducted, including
70 patients, 40 women and 30
men, with exotropia.
Results: The types of exotropia
presented were: 27 patients
Keywords:
Exotropia, types,
characteristics,
associated vertical
deviations, Mexico.
Correspondencia: Dra. Belina Arias Cabello. Dr. Balmis N 148, Colonia Doctores, Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F., Mxico. Telfono: 5543 9584, 2789
2000 ext. 1758. Correo electrnico: beloca83@yahoo.com.mx
0187-4519/$ - see front matter 2013 Sociedad Mexicana de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
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Arias-Cabello B. et al.
Introduccin
Se han propuesto varias teoras etiopatognicas para su origen: exceso de divergencia tnica,
alteraciones mecnicas o anatmicas (aumento de
la divergencia orbitaria, disostosis crneo-faciales
y aumento del tejido elstico en los rectos externos); factores sensoriales como: disminucin de la
visin de un ojo o anisometropa o inervacionales, como lo sugiere la teora propuesta por Duane,
quien consider que puede existir un exceso de
divergencia, insuficiencia de convergencia o una
combinacin de ambas.5 La herencia parece tener
un papel importante como factor etiolgico de las
exotropias; Prieto-Daz y colaboradores creen que
la transmisin hereditaria es plurifactorial, dependiendo su aparicin de factores motores y sensoriales. Otros autores observaron una relacin entre
exotropa congnita y las mujeres que fumaron
durante el embarazo.3,4
Las exotropias se pueden clasificar de varias
formas:1
De acuerdo con su persistencia en el tiempo, pueden ser: intermitentes (85%) o constantes (15%).
201
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Exoforia-tropa
Exodesviacin no constante, simtrica y reproducible en magnitud, que se presenta al interrumpir la fusin durante la exploracin o de manera
espontnea, habitualmente cuando el paciente se
encuentra cansado o con falta de atencin, ante
una luz intensa o en la visin lejana, y que a travs
de la convergencia fusional regresa a ortoposicin.
Inicia entre el primero y cuarto ao de edad, corresponde al 15% de todos los estrabismos.5
Los pacientes con exoforia-tropa tienen buena
agudeza visual e igual en ambos ojos con fusin
bifoveal; estereopsis casi siempre normal, cursa
con una amplitud de vergencia fusional normal y
sin ambliopa. Existe supresin manifiesta en los
momentos de desviacin en el 100% de los casos,
suprimiendo la hemirretina temporal y la correspondencia retiniana anmala, la cual es normal
en ortoposicin y anmala durante la desviacin.
El rango de magnitud de desviacin es de 10 dioptras prismticas (DP) a 45DP.
Varios autores explican su gnesis, Duane propone la teora inervacional, previamente citada;
Bielchowsky refiere que al disminuir la visin de
un ojo por alteracin anatmica, ese ojo se va a
la posicin anatmica de reposo y Jampolsky la
asoci a anisomiopa o anisoastigmatismo. Otro
grupo seala factores anatmicos como causa:
aumento de divergencia orbitaria (Weiss). Romero
opina que un factor dominante es el exceso de tejido elstico de los rectos laterales.4
De acuerdo a la diferencia en el grado de desviacin de la mirada de lejos respecto a la de cerca
existen diferentes tipos:4
Exceso de convergencia acomodativa por
relacin CA/A (convergencia acomodativa/
acomodacin) alta: al acomodar 3D en la
visin cercana, se arrastra una cantidad importante de convergencia acomodativa, por
relacin CA/A alta con lo cual disminuira
la desviacin de cerca.
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Exotropa constante
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Material y mtodos
El objetivo del estudio fue conocer las caractersticas de las exotropias: tipo ms frecuente, edad
y sexo de presentacin y las alteraciones verticales asociadas. Se realiz un estudio prospectivo,
longitudinal, descriptivo y observacional, donde se
incluyeron pacientes con el diagnstico de exodesviacin en el periodo de un ao, desde marzo 2010
a marzo del 2011, del Servicio de Oftalmologa del
Hospital General de Mxico que cooperaron para
la exploracin oftalmolgica y estrabolgica adecuada para la obtencin de datos completos. Todos
aquellos que no cooperaron para la exploracin
completa se excluyeron del estudio.
Se tom la agudeza visual con cartilla de Snellen, en caso de preescolares se utiliz la cartilla
de HOTV. Se realiz exploracin oftalmolgica en
la lmpara de hendidura para valorar segmento
anterior y fondo de ojo, para poder descartar causa
orgnica en aquellos con mala visin.
Para la exploracin estrabolgica se realiz
pantalleo alterno, oclusin alterna y oclusindesoclusin para valorar la direccin de la desviacin, as como para distinguir entre foria y tropa.
La desviacin fue medida con la barra de prismas
en la posicin primaria de la mirada, con objeto
de fijacin a 3 m y 30 cm. Se exploraron las versiones y ducciones, anotando si exista limitacin
de movimientos; se hizo hincapi en las versiones
laterales para detectar incomitancia, y en las versiones oblicuas para evaluar alteraciones verticales asociadas, anotando si tenan o no, sndromes
alfabticos y estrabismo disociado. Con los datos
anteriormente obtenidos se agruparon en los siguientes grupos:
Exoforia: desviacin que slo se demostr con la exploracin al interrumpir la
fusin.
Exoforia-tropa: desviacin latente y manifiesta con buena visin binocular.
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Resultados
N Pacientes
Ambliopa/anisometropa
16
Neurolgica
Parlisis cerebral infantil
Encefalitis viral
Astrocitoma
14
Catarata congnita
12
Posquirrgica
Total
27
10
Masculino
Femenino
204
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
>50
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Arias-Cabello B. et al.
3% 1%
19%
X (T)
X (T) deteriorada
29%
XT secundaria
4%
XT intermitente
XT constante
38%
6%
XT variable
X1
Discusin
67%
21%
5%
Oblicuos
inferiores
Oblicuos
superiores
Ambos oblicuos
5%
2%
Complejo
bilateralde
Monocular de
elevadores
Hiperfuncin
El inters en realizar este tipo de estudio, fue porque la exotropa es un tipo de estrabismo que se
ve con mucha frecuencia en la consulta, adems
de que presenta mltiples variables que la hacen
tan especial. Al no conocer los mecanismos por
los que se producen, el valorar sus caractersticas
principales nos da un mejor entendimiento de esta
patologa.
En esta revisin se encontr que el sexo no
fue un factor determinante. En cuanto a la edad
hubo una gran diferencia entre los diferentes
grupos de edad, siendo los pacientes menores
de 20 aos los que tuvieron mayor incidencia de
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
205
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7%
19%
28%
Sx. X
46%
Sx. V
Sx. A
Ninguno
en nuestro medio. La estereopsis subnormal prequirrgica predecir que un paciente con exotropa intermitente con monofijacin, tendr la misma estereopsis subnormal posquirrgica.11
En 1999 se realiz una evaluacin de las caractersticas del estrabismo en pacientes con PCI, en
donde se report que el estrabismo ms frecuente
encontrado fue la exotropa; de 110 pacientes, el
42% present exodesviacin, lo interesante es que
de stos, el 50% tuvo variabilidad en la magnitud del ngulo de desviacin. En nuestro estudio slo dos pacientes tuvieron exotropa de ngulo variable, correspondientes a pacientes con
PCI.12
Las alteraciones verticales son muy frecuentes
en las exotropias, siendo la hiperfuncin de los
oblicuos la ms comn. Otros autores mencionan
que la alteracin ms frecuente en las exotropias,
sobre todo en la foria-tropa y la constante, es la
hiperfuncin de los oblicuos inferiores, y que la hiperfuncin de ambos oblicuos, tanto inferior como
superior es poco frecuente. Estos datos no concuerdan con nuestro estudio, ya que la hiperfuncin de
ambos oblicuos fue la ms frecuente en un 67%,
seguida por hiperfuncin de los oblicuos inferiores
con 21%. Con lo anterior se explica en mayor porcentaje (46%), la aparicin del sndrome alfabtico
en X. Riancho-Snchez y colaboradores tambin
refieren que en las exoforia-tropias, la asociacin
con alteraciones verticales es muy frecuente.13
De los 70 pacientes, slo 12 (17%) tuvieron
DVD. El estrabismo disociado se puede presentar
en desviaciones adquiridas o secundarias, todos
tienen en comn la ausencia de visin macular binocular, casi no se encuentra cuando la estereopsis
est preservada. Nuestro estudio concuerda con lo
anterior, ya que la mayora de los pacientes que
presentaron DVD fueron exotropias secundarias,
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Conclusiones
Conflicto de intereses
Financiamiento
6.
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