TEMA 14: ALIVIO DEL DOLOR

El dolor es una experiencia subjetiva, es diferente segn la persona y prcticamente es imposible clasificarlo. El grado de
afectacin del dolor se modifica dependiendo del temperamento delas personas, el estado mental, el ambiente y otros
factores psquicos.
El dolor del parto es potenciado en gran medida por las influencias psicolgicas que recibe la mujer, el miedo, el temor y
la fatiga. Algunas personas creen que el dolor es un componente ms del parto y no encuentran razones para aliviarlo.
FISIOLOGA DEL DOLOR EN EL PARTO
La inervacin del aparato genital femenino procede del sistema nervioso central y del sistema nervioso vegetativo. El sistema
parasimptico est representado a cada lado por el nervio plvico. El sistema simptico entra en la pelvis a travs del plexo
hipogstrico. Las ramas de estos plexos inervan el tero, la vejiga y la porcin superior de la vagina.
Los impulsos nerviosos viajan por el plexo uterino, el plexo plvico, el plexo hipogstrico inferior, los plexos hipogstricos
medio y superior, y la cadena simptica lumbar, y entran en la mdula espinal por los nervios dorsales XII y XI. Las fibras
sensitivas del cuello uterino y de la porcin superior del canal del parto pasan de los nervios plvicos a los II, III, y IV
nervios sacros, y las de la porcin inferior del canal del parto lo hacen por los nervios ilioinguinal y pudendo.
Causas del dolor
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Estiramiento y presin que sufren las fibras del cuello uterino por la compresin que efecta la presentacin fetal.
La isquemia de las fibras del miometrio producida por las contracciones uterinas.

Durante el parto el dolor se localiza en el abdomen bajo, las ingles y la regin lumbosacra. En el periodo expulsivo el dolor
se centra en el perin, la vagina y la vulva.
Inervacin del tero
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Fibras motoras: Salen D-VII y D-VIII

Fibras sensitivas: Transmiten dolor en contracciones:
o N. D-XI y D-XII (cuerpo)
o N. S-II, S-III y S-IV (cuello)

ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTTRICA

El objetivo es proporcionar un parto confortable mediante la suspensin del dolor con las mnimas repercusiones para la
madre y el feto. Analgesia es el alivio del dolor; anestesia es la prdida de sensibilidad y por tanto, alivio del dolor.
Factores especficos de la analgesia y anestesia obsttrica:
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El parto es siempre una urgencia inmediata y presenta todos los riesgos inherentes a stas.
En el embarazo y el parto se producen una serie de modificaciones fisiolgicas a nivel del organismo materno que
afectan a diferentes sistemas.
Los anestsicos pasan al feto a travs de la placenta y pueden ocasionar una depresin importante en el recin nacido
si no se administran correctamente.
El efecto de los anestsicos sobre la dinmica uterina puede llegar a modificar sta e incluso detener el parto.
La aparicin de cualquier complicacin puede poner en peligro la vida del feto.

Eleccin del mtodo:

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Deseo de la mujer
Necesidades de la mujer
No interferir en el trabajo de parto
No dificultar la adaptacin del feto a la vida extrauterina
Que el riesgo anestsico y analgsico no sea elevado en relacin con los beneficios que le reporta a la parturienta
La duracin de la anestesia y analgesia

ANALGESIA FARMACOLGICA
Meperidina-Dolantina
Es un mrfico sinttico de administracin IV o IM. Se usa durante la dilatacin.
Ventajas:
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Buen analgsico
No modifica la dinmica uterina
Facilita la dilatacin

Inconvenientes:
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Favorece el vmito
Puede tener efecto depresor sobre el SNC del feto (no usar durante el expulsivo)
Reduce la variabilidad de FCF

Cuidados de enfermera:
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Por va IM tarda entre 50-60 en actuar

Por va EV tarda entre 5-10
A los 2 atraviesa la placenta
Vida media de 3 horas en la parturienta
Vida media de 1 da en el recin nacido

Pentothal sdico
Es un barbitrico para inducir la anestesia. Tiene efecto amnsico y se suele usar con algn otro analgsico.
Ventajas:
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Rpida accin
No modifica la dinmica uterina

Inconvenientes:
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Atraviesa la barrera placentaria muy rpidamente y puede ocasionar la depresin respiratoria del feto en dosis altas
Riesgo de aspiracin por vmitos

ANESTESIA GENERAL
De eleccin en la cesrea de urgencia, en las programadas se usa la epidural.
Se induce la anestesia con pentotal y se administran relajantes musculares que faciliten la IOT. Se mantiene la anestesia con
N O y O , y una vez pinzado el cordn umbilical se aade un analgsico.
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Su ventaja es que facilita la accin inmediata del obstetra.

Inconvenientes:
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Posibilidad de vmito y aspiracin pulmonar

Posible depresin del recin nacido (relacionado con el tiempo de administracin y la salida fetal)

Atencin de enfermera:
Preanestesia:
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Colocar va perifrica
Control de constantes
Preparacin del material
Tranquilizar/informar a la mujer
Pruebas: ECG, analtica
Inclinar la mesa hacia la izquierda
Control de la FCF y monitorizacin cardiaca de la gestante
Colaboracin en la anestesia
Preparacin del campo quirrgico

Postanestesia:
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Control de constantes
Estado de conciencia
Coloracin de piel y mucosas
Registro de los datos
Mostrar e informar sobre el recin nacido
Informar a la pareja
Cuidados de la herida

ANESTESIA REGIONAL
Atencin de enfermera:
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Preparacin del material a utilizar

Preparar a la mujer
Informar del procedimiento
Ayudar a colocar postura para puncin
Tener el material de reanimacin preparado

Epidural:
Consiste en introducir anestesia local en el espacio extradural, bloqueando los nervios raqudeos. La anestesia acta a nivel
de los segmentos DXI y DXII, donde inicia la inervacin del tero, hasta los segmentos LIII-LIV. La puncin se realiza a
nivel del espacio vertebral LII-LIII o LIII-LIV.
La aguja penetra en los espacios lumbares, atraviesa el ligamento amarillo y se detiene en el espacio extradural sin penetrar
en la duramadre. A travs de la aguja se puede introducir un catter que permite administrar ms anestesia. El anestsico
local ms utilizado es la bupivacana al 0,25 o al 0,50%.
Ventajas:
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Elimina totalmente el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatacin y el expulsivo.
Permite que la mujer participe activamente en el parto.
No afecta a la adaptacin del neonato a la vida extrauterina.
Se puede mantener en el tiempo.

Inconvenientes:
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Puede disminuir la dinmica uterina.

Puede abolir el reflejo del pujo, por lo que aumenta la instrumentalizacin obsttrica en el periodo expulsivo.

Complicaciones:
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Hipotensin
Puncin de la duramadre, lo que produce una fuga de lquido cefalorraqudeo que puede ocasionar:
o Anestesia espinal alta o total
o Cefalea secundaria a la prdida de LCR
Laguna o zona no anestesiada por mala difusin del anestsico
Temblores

Bloqueo raqudeo:
Consiste en la introduccin de anestesia local en el espacio intradural. Bloquea los nervios de la mitad inferior del cuerpo
a nivel del de DVI-DVIII, por debajo del diafragma.
Se realiza con una aguja ms fina para evitar la fuga de LCR y la dosis de anestesia es menor. No se debe empujar durante
los 5 minutos antes de la administracin para prevenir una mayor diseminacin de la anestesia.
Ventajas:
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Tcnica sencilla.
Se usan dosis pequeas.
Es de accin rpida.

Inconvenientes:
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Puede causar cefaleas por fuga de LCR.

La mujer debe permanecer 24 horas en decbito supino tras el parto.
No se introduce catter, por lo que la duracin es limitada.
Hipotensin.

Atencin de enfermera:
Preanestesia:
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Informar a la mujer sobre la anestesia, la preparacin y la ejecucin de la tcnica.

Informar sobre las posibles sensaciones que puede percibir durante la prctica de la tcnica y los posibles efectos.
Comprobar la historia clnica y las pruebas de coagulacin.
Control de TA.
Colocar VP para administrar expansores del plasma para prevenir hipotensin.
Preparar el material necesario para la tcnica.
Ayudar a montar el campo estril.
Colocar a la mujer en la posicin adecuada, sentada o en decbito lateral izquierdo con la cabeza flexionada tocando
el esternn y las piernas dobladas sobre el abdomen.
Fijar apsito y catter a lo largo de la espalda de la mujer.

Postcnica:
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Colocar a la mujer en decbito supino para facilitar la difusin del anestsico.

Control de TA cada 5 durante los primeros 30.
Anotar los datos.
Sueroterapia o aumento de ingestin hdrica y 24 horas de reposo en decbito supino.

Infiltracin de pudendos:
Consiste en infiltrar anestesia en los nervios pudendos a su paso por las espinas citicas de la pelvis. Se realiza va transvaginal
o transperineal con la mujer en posicin de litotoma.
Se usa scandicana o bupivacana durante el periodo expulsivo para anestesiar la vulva, la vagina y el perin.
Ventajas:
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Tcnica simple
No precisa anestesista

Inconvenientes:
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No alivia el dolor de las contracciones

Existe la posibilidad de producir un hematoma

ANESTESIA LOCAL
Infiltracin de anestsico local en la zona de la vagina, el vestbulo vulvar y el perin. Se infiltra la zona donde se va a efectuar
la episiotoma y la episiorrafia.
Se usa la scandicana aunque puede producir un hematoma.
MTODOS NO FARMACOLOGCOS
Reducen los estmulos dolorosos:
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Cambios posturales
Movimientos maternos
Contrapresin
Infiltracin de agua destilada en el rombo de Michaelis
Flores de Bach
Homeopata

Activan los receptores sensoriales perifricos:

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Aplicacin superficial de frio y calor

Hidroterapia: baos y duchas
Masajes
Acupuntura
Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS)

Tcnicas que mejoran la inhibicin:

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Distraccin
Restriccin de conciencia
Hipnosis
Msica
Audioanalgesia
TENS