AYUDA AL PACIENTE EN LA ELIMINACIN

Valoracin y recogida de muestras. Registro

La Valoracin es la etapa inicial del Proceso de Atencin de Enfermera. Es la
base de todas las siguientes y tiene como objetivo la recopilacin exacta y
completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las necesidades de
cuidado de la persona.
Dentro del proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera, el Grupo
Valoracin (compuesto por un enfermero experto de cada hospital) ha
elaborado esta Valoracin Enfermera al ingreso del paciente por el mtodo
de consenso.
Este instrumento ha sido pilotado en todos los hospitales la factibilidad de este
modelo de Valoracin, para lo que se ha evaluado:

La claridad del formato

La claridad del contenido
El tiempo de cumplimentacin Y las ventajas que puede proporcionar el

formato, para lo cual se ha valorado:

Si facilita la visin integral del paciente
Si facilita el Diagnstico Enfermero
Si recoge datos tiles para otros profesionales.

Del anlisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseado una

herramienta vlida y ampliamente aceptada ya que los profesionales
manifestaron que la consideran necesaria, que les facilita la visin global de
paciente, que les facilita el diagnstico de enfermera, que tienen capacidad
para llevarla a cabo y que aporta valor aadido, ya que recoge datos tiles
para otros profesionales.
Se ha revisado, de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y
se han introducido aquellas sugerencias de los enfermeros que no se oponen a
los criterios que se determinaron para el diseo de la nueva herramienta de
Valoracin, que fueron los siguientes:

Incluye las siguientes escalas validadas:

Escala de Braden Bergstrom (Valoracin del riesgo de UPP), recomendada por
el Protocolo para la deteccin y prevencin de lceras por presin de la
Consejera de Salud y Servicios Sanitarios de Principado de Asturias
Escala EVA (Visual analgica graduada numricamente para Valoracin de la
intensidad del dolor), recomendada en el PCAI Dolor Crnico Musculo
esqueltico
Se exploran tambin, en los distintos Dominios, todos los puntos de la escala
St. Thomas Hospital modificada. (Valoracin de riesgo de cadas)
En el registro electrnico se dispone adems de la escala de Barthel
(Valoracin de Actividades bsicas de la vida diaria) En el Anexo de esta gua
se adjuntan estas escalas.
GUA PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN DEL
PACIENTE AL INGRESO
Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin
que recoge es la mnima necesaria para dar un cuidado integral de calidad. Si
no se puede recoger alguno de los datos se justificar en las observaciones del
Dominio correspondiente.

La estructura general del registro es la siguiente:

Se trata de un de un registro semiestructurado con puntos cerrados y
abiertos de forma que su cumplimentacin resulte gil y clara.
Recoge datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos
antecedentes de salud que pueden ser de inters para los enfermeros y,
aunque consten ya en otras partes de la historia, parece conveniente que
figuren en este registro.
Recoge datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjetivos,
orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados.
La organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los
Dominios de la Taxonoma NANDA II, puesto que resulta ms til para llegar a
Diagnstico que la estructura de Necesidades Bsicas de V. Henderson o la de
Patrones Funcionales de M. Gordon (en la que se basa).
Dentro de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la
presencia de un signo o sntoma (Caracterstica Definitoria) de cada
Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles factores
relacionados ms habituales. En formato papel en el primer caso el punto va
seguido de las casillas y se debe sealar con una X la casilla que corresponda y
en caso que se detecte una alteracin se sealar con una X la casilla o del
punto que se relacione. Ejemplo: Dificultad para la deglucin: Slidos Lquidos
o En caso de que exista dificultad, se sealar si es a slidos o a lquidos.
En la parte inferior de cada Dominio se cuenta con un espacio para anotar

observaciones.

En formato papel, a continuacin de este espacio figura otro campo en el que

constan los Diagnsticos Enfermeros del Dominio y que se han identificado
como comunes para todos los Hospitales. Con letra negrita figuran los que se
exploran en la Hoja de Valoracin y en texto normal aquellos que no se
exploran, dado que no los presentan la mayora de pacientes que ingresan en
nuestros centros pero que deben ser tenidos en cuenta, como por ejemplo
Deterioro de la mucosa oral, o Conflicto en la toma de decisiones. El
enfermero elegir aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
En formato informatizado, el programa ofrecer al terminar la Valoracin una
serie de diagnsticos que se derivan de ella y el enfermero tendr que
seleccionar aqullos que, segn su juicio clnico, presenta su paciente.
La Valoracin debe hacerse en las primeras 24 horas del ingreso. Sin
embargo, algunos aspectos, como por ejemplo las relaciones familiares, slo se
pueden valorar cuando exista una relacin de confianza entre el enfermero y el
paciente. En estos casos el juicio diagnstico estar basado en la observacin
de manifestaciones verbales y no verbales del paciente y las preguntas
concretas que har el enfermero se adaptarn a las distintas situaciones que
surjan con cada persona, no pudiendo estandarizarse.
En formato papel estos campos figuran sombreados en azul y se valorarn al
cuarto da de estancia del paciente, en turno de maana, anotndose en la
planificacin de cuidados esta actividad: Completar Valoracin Enfermera el
da XX, en turno de maana.
Si despus del da planificado sigue habiendo circunstancias que aconsejen
aplazar la valoracin de estos puntos, se registrar una nueva fecha explicando
en Observaciones de Enfermera el criterio que aconseja esta decisin.
En formato informatizado se ha dividido el formulario en dos partes.
Estos campos figuran en la segunda parte. Para garantizar su cumplimentacin
se planificar la intervencin Documentacin (Registro de los datos
pertinentes del paciente en una historia clnica) para que aparezca en la

agenda de cuidados en el cuarto da de ingreso y permanecer en el plan de

cuidados hasta que se efecte esta parte de la Valoracin.
Si no pueden recogerse estos datos se comentar en Observaciones de
Enfermera la situacin de paciente que impide cumplimentarla.
Es imprescindible que estos valores se cumplimenten, puesto que son los que
dan ms valor aadido a la Valoracin Enfermera.
Tambin, en formato papel, figuran puntos enmarcados con un recuadro. Estos
datos, no se valoran con preguntas concretas pero deben de considerarse en el
momento de hacer la Valoracin inicial
Finaliza recogiendo la opinin del paciente sobre lo que para l es ms
importante e identificando a la persona de la que se recogen los datos
(paciente, esposa, hijo), el nombre y apellidos del enfermero que la
cumplimenta, la fecha y la firma.
CUMPLIMENTACIN DEL REGISTRO DE VALORACIN AL INGRESO DEL PACIENTE
La recogida de datos para la Valoracin del paciente se har mediante los
siguientes mtodos:
Entrevista Exploracin fsica Observacin Escalas y cuestionarios
Este formato estandarizado no se trata de una encuesta a cubrir o un impreso
a rellenar, pretende ser una gua que ayude al enfermero en la recogida de
aquellos datos ms significativos de los problemas de salud de la persona para
detectar sus necesidades de cuidados y as facilitar el Diagnstico Enfermero.
La tcnica de entrevista es imprescindible para recoger datos sobre la salud del
paciente. La fuente de stos puede ser la propia persona, su familia o personas
de su entorno. La entrevista debe efectuarse en un ambiente lo ms relajado e
ntimo posible, para lo que debe pedirse a los compaeros de habitacin y
familiares que salgan de la estancia (si es posible) mientras la realizamos.

El paciente puede estar acompaado de un familiar, preferentemente el

cuidador principal, si se cree conveniente o l lo prefiere.
Hay que tener en cuenta que de cmo se desarrolle este primer contacto va a
depender en gran medida la relacin teraputica que se establezca con la
persona; por lo que debe procurarse una acogida clida; se utilizar un
lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial, las preguntas deben
realizarse dando tiempo a contestar, sin aadir comentarios y sin dirigir las
respuestas.
Se considerar tanto las respuestas verbales como las no verbales del paciente
y la coherencia entre ambas.
Al comenzar, se llamar al paciente por su nombre, se le informar del objetivo
de la entrevista, nos presentaremos e informaremos que puede dejar de
contestar a las preguntas que l decida. El registro consta de los siguientes
apartados:
Datos administrativos: Se consignarn, si es posible, dos telfonos (1 el que la
familia elija para ser localizada, 2 el del domicilio del paciente).
Se confirmar con una X en la casilla correspondiente que tiene colocada la
pulsera de identificacin, que se ha entregado la documentacin escrita
pertinente (en aquellos centros que as lo tienen establecido) y que se le ha
informado del funcionamiento de la unidad.
Se registrarn, tambin, los efectos personales entregados en custodia al
Hospital

y/o

su

responsable

directo

(trabajador

social,

seguridad,

enfermero) Ingreso actual:

En Motivo se har constar la razn por la que el paciente dice que acudi al
Hospital (dolor, fiebre, accidente, para operarse); en Diagnstico mdico se
registrar el que se le hace al paciente al ingreso; en cuanto a la Procedencia
se reflejar de dnde viene: domicilio, urgencias, otra unidad, otro hospital
etc.; y las Constantes vitales sern las que se tomen al paciente una vez
acomodado en su habitacin, si no hay signos o sntomas que hagan

aconsejable tomrselas en el momento del ingreso. Antecedentes de salud: Se

researn las enfermedades anteriores crnicas o agudas y las intervenciones
quirrgicas ms importantes.
En el punto Cadas previas, se constatar el nmero de cadas sufridas en los
ltimos 12 meses. Los Hbitos txicos se refieren al consumo de tabaco,
alcohol o drogas.
Se reflejar el tipo de Alergia que manifieste el paciente o conste en
cualquier documento. Si es portador de alguna ostoma se registrar el tipo.
La Medicacin en el domicilio se refiere al tratamiento mdico que viene
realizando y su pauta de administracin.
Si el paciente no conoce alergias se escribir No conocidas al ingreso o si no
ha sufrido cadas en el ltimo ao o no tiene ninguna ostoma o bien no est
tomando ningn tratamiento mdico, se har constar NO para asegurar que
el punto ha sido valorado.
VALORACIN ENFERMERA Dominio 1: Promocin de la salud. Se valora cmo
cuida su salud la persona.

Dominio 2: Nutricin. Se valora si la ingestin de nutrientes es adecuada para

la persona y los problemas que puede tener sta para realizar esta funcin.

Dominio 3: Eliminacin. Se valoran los problemas de la persona en relacin a la

excrecin de los productos de desecho del sistema urinario y gastrointestinal,
as como su patrn de eliminacin.
Se determinar qu tipo de problema tiene el paciente y se sealar la causa.
Si no tiene ninguno se marcar NO con una X en la casilla correspondiente. El
hbito intestinal se refiere al que mantiene la persona en su domicilio.
Dominio 4: Actividad/reposo.
Se valoran las dificultades que puede tener la persona para realizar actividades
que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado,
mecanismos cardiovasculares que apoyen la actividad/reposo, ocio) as como la
percepcin de la calidad y cantidad del sueo.
En el punto Se levanta descansado se resear la sensacin del paciente.
Respecto a las ayudas que utiliza para dormir se researan tanto las
farmacolgicas como las no farmacolgicas.
En Autonoma para la vida diaria se dejar constancia del grado de
dependencia del paciente, en el momento del ingreso y se sealar con una X
la causa en las casillas correspondientes.
Dominio 5: Percepcin/cognicin. Se valora cmo procesa la persona la
informacin (atencin, orientacin, cognicin, comunicacin)

Nivel de conciencia: El punto hipervigilante se sealar cuando la persona

tenga la sensacin subjetiva de claridad mental, que no necesariamente
implica mayor rendimiento o mejora real de la atencin.
Se acompaa de un incremento de la actividad motora y/o verbal.
Contenido del pensamiento distorsionado (ideas delirantes), se puede
obtener informacin de tres modos:
La persona lo verbaliza. Por ejemplo si piensa que le quieren matar puede
comentar: Me paso toda la noche en vigilia, no vaya a ser que me pillen en un
renuncio.
A travs de la observacin de los comportamientos del paciente: Puede
manifestar comportamientos defensivos o violentos (por ejemplo cuando la
persona se siente atacada), ritualista (en caso de obedecer a rdenes
internas), de desconfianza (en caso de sentir persecucin o celos)
Preguntando si hay alguna idea que ltimamente le ronde la cabeza o le
preocupe especialmente, o si se siente especial o diferente del resto de la
gente, y si es as por qu motivo Las ideas delirantes ms usuales son:
Depresivas (hipocondra, culpa), de perjuicio (le vigilan le estn persiguiendo),
mstica (es elegido de Dios, tienen una misin especial para la humanidad; est
posedo), de grandeza (es una persona influyente), celotipia (de celos, su
pareja le engaa), ertica (alguien muy importante est enamorado de l) No
deben confundirse los delirios (contenido del pensamiento) con trastornos de la
percepcin o alucinaciones (toma de conocimiento de los datos sensoriales de
nuestro mundo.
No se originan en el ambiente sino en el cerebro del propio individuo). Las ms
frecuentes son las auditivas, pero tambin pueden ser visuales, olfativas,
gustativas, tctiles o cenestsicas.
En el espacio Especificar se consignar, en caso de que SI se detecte
distorsin del contenido del pensamiento/ideas delirantes, cules son los
signos que presenta la persona.

Si es una verbalizacin debe recogerse lo que dice textualmente, escribindolo

entrecomillado: no hable tan alto, nos estn escuchando En Dificultades
para el aprendizaje, si existiesen, se especificar lo ms concretamente
posible en qu consisten (retraso mental, entiende conceptos sencillos, le
impide asumir su autocuidado)
Dominio 6: Autopercepcin. Se valora el concepto que tiene la persona de s
misma (cmo se ve) explorando su estado de nimo, su autoestima y los
problemas que pueden presentarse en relacin a cambios en la imagen
corporal.
El Estado de nimo/emocional se refiere al que la persona manifiesta ahora,
en el momento del ingreso, por lo que va enmarcado .
Se har constar el que dice que tiene y no el que observa el enfermero. Si no
coinciden se anotar en Observaciones. Para recoger este dato pueden
ofrecerse al paciente los valores que constan en el registro para que l mismo
determine cuales son los que mejor definen su estado de nimo en ese
momento.
Hay que tener en cuenta que puede sealar ms de uno. Ejemplo: Respecto a
su estado de nimo en este momento usted dira que esta tranquilo, triste,
preocupado, ansioso.
El paciente puede decir que est triste y preocupado En el apartado Ha habido
o se prevn cambios en su cuerpo se deben sealar aquellos que constituyen
problema para el paciente o los que puedan surgir por intervenciones
quirrgicas, tratamientos (mastectoma, colostoma, prdida de cabello por
quimioterapia,) de los que el paciente puede estar informado o no, por lo que
este punto puede ser valorado al ingreso o al cuarto da.
19 Dominio 7: Rol-relaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de
su estructura familiar y los problemas que pueden surgir con relacin a la
enfermedad.

Si el paciente est institucionalizado se har constar en el punto con quin

vive En el punto Cuidador principal se anotar el nombre de ste y el
parentesco con el paciente.
En Valoracin cuidador principal1 se researn las dificultades de ste para
el cuidado del paciente y la necesidad de ayuda de la trabajadora social.
As mismo se pedir la colaboracin de sta cuando el paciente no tenga quin
le cuide al alta, o si las personas que dependen de l necesitan ayuda durante
el ingreso.
En los Diagnsticos Enfermeros asociados a este dominio se hace referencia a
la Complicacin Potencial Riesgo Social para identificar estas situaciones o
cualquier otra en la que se precise la intervencin del trabajador social.
Dominio 8. Sexualidad. Se valora cmo afecta a la persona en este campo la
enfermedad crnica, la ciruga o ciertos tratamientos.
Si el paciente manifiesta que quiere recibir ayuda en este campo, se anotar la
respuesta en el apartado Observaciones de este Dominio, as como las
preocupaciones o inquietudes que manifieste respecto a este tema y se
generar la intervencin oportuna en el plan de cuidados.
Dominio 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs. Se valora la forma en que la
persona hace frente a su situacin de salud.
Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupacin por su
situacin, se valorar en el momento del ingreso aunque como cualquier otra
situacin, pueden variar durante el mismo.
Este dominio est ntimamente relacionado con el 6, puesto que la forma en
que cada persona afronta los acontecimientos tiene que ver con el concepto
que tiene de s misma, de este modo los problemas aqu detectados pueden
ser causa de los recogidos en el dominio 6 y viceversa.
Dominio 10: Principios vitales. Se valoran aquellas creencias que tienen un
valor intrnseco para la persona. Dominio 11. Seguridad.

Se valoran aquellas situaciones o circunstancias que pueden ser causa de la

prdida de la seguridad fsica, lesin o trastorno de la proteccin del sistema
inmunitario.
En los puntos que se valora el Riesgo (riesgo de cadas, riesgo de lesionar a
otros) cuando se responde NO, se entiende que en el momento de la
valoracin no se recogen datos en este sentido, no que el riesgo no exista.
Los puntos que se han considerado para determinar el riesgo de cadas, son los
contenidos en la escala de St. Thomas modificada, que se exploran en distintas
partes de la valoracin como a continuacin se detalla.
ESCALA PARA LA VALORACIN DEL RIESGO DE CADAS
1 Tiene historia de cadas previas o ha ingresado por una cada?
(Antecedentes de salud).
2 Est agitado, confuso, desorientado? (Dominio 5: Percepcin-cognicin).
3 Oye o ve mal? (Dominio 5. Percepcin-cognicin).
4 Necesita acudir con frecuencia al aseo, o es incontinente? (Dominio 3:
Eliminacin)
5 Tiene dificultades para caminar y/o incorporarse? (Dominio 4: Actividad,
reposo).
En Riesgo de lesionarse o lesionar a otros, si existen intentos previos o
verbalizacin de intenciones y/o en el Dominio 6 se observan problemas de
autoestima, se pueden hacer preguntas como Cul cree usted que es la
solucin a sus problemas? 20
Dominio 12: Confort. Se valoran las causas que impiden con ms frecuencia la
sensacin de bienestar fsico. Se dispondr de la escala EVA para la valoracin
del dolor.
Dominio 13: Crecimiento-desarrollo. No se estn utilizando Diagnsticos
relacionados con este dominio; se valoraran los aspectos y circunstancias que

puedan influir en el aumento de las dimensiones fsicas, maduracin de los

sistemas orgnicos y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad.
Como resumen final de la Valoracin Enfermera se termina con las preguntas
Quiere comentar algo que no hayamos hablado? y De todo lo dicho qu es
para usted lo ms importante?.
A continuacin, el enfermero se despedir del paciente quedando a su
disposicin.
CAMPOS OBLIGATORIOS DE LA VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO
La elaboracin del Registro de Valoracin del Paciente al Ingreso se decidi
hacer de forma que incluyese nicamente los criterios de valoracin mnimos
para garantizar un cuidado de calidad.
Es evidente por tanto que para cumplir con ste estndar de calidad ha de
cumplimentarse el registro completo.
En la prctica, sin embargo, puede resultar imposible conocer los valores de
ciertos campos dentro del periodo a tal efecto establecido (primeras 24 horas
de ingreso o cuarto da del mismo).
Surge por tanto la necesidad de determinar unos campos obligatorios.
La cumplimentacin de estos campos, aunque insuficiente para dar el cuidado
de calidad del que antes hablbamos, permite al enfermero hacer una primera
valoracin operativa de las necesidades del paciente y desarrollar su trabajo
con eficacia.
Lgicamente se entiende que el resto de los campos se cumplimentar tan
pronto como sea posible.
En un principio, se haban propuesto como criterios para determinar que
campos seran campos obligatorios los siguientes:

1. La visin general, si no integral, de las necesidades de cuidado del paciente.

Pretendiendo incluir al menos un campo de cada Dominio contemplado en el
registro que se est manejando.
2. La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos
aquellos que determinan las necesidades relativas a este mbito.
3. La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la
acreditacin de la Joint Comission International.
4. Cobertura de otra informacin indispensable para prestar cuidado.
As pues los puntos que se han determinado como obligatorios son los
siguientes:
VALORACIN EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
Entendemos que todos los puntos han de ser obligatorios.
En la versin electrnica existir la opcin no es posible valorarlo de modo
que se pueda recoger tambin aquellas situaciones en las que sta es la nica
respuesta posible, anotando el motivo en las observaciones del Dominio.
En el formato en papel se anotar, cuando proceda, el comentario no es
posible valorarlo en las observaciones del Dominio correspondiente, as como
la causa de esta imposibilidad.
Dominio 5
Dificultad para el aprendizaje (Criterio 4)
Dominio 6
Normalmente logra lo que se propone (Criterio 3)
Ha habido o se prevn cambios en el cuerpo (Criterio 3)
Dominio 7

 Apoyo familiar (Criterio 3)

Valoracin del cuidador principal (Criterio 3)
Dominio 8
Su enfermedad ha influido de alguna manera en su sexualidad? (Criterio 3)
Quiere recibir asesoramiento o informacin? (Criterio 3) 22
Dominio 9
Se observan signos de preocupacin en relacin a prdidas de salud (Criterio
3)
Duelo (Criterio 3)
Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para
afrontar su situacin o sus consecuencias (Criterio 4)

REGISTRO: Gua de cumplimentacin para la valoracin del paciente adulto

que ingresa con una estancia prevista.

CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL

Qu es una sonda vesical?

Es un tubo delgado y flexible que se introduce a travs de la
uretra hasta la vejiga para la evacuacin continua de la orina,
fijada por un globo.
Cuidados de la sonda vesical
Lavarse las manos siempre antes y despus de manipular la sonda.
Realizar higiene y secado de genitales, evitando tirar de la sonda.
El cambio de la bolsa se realizar cada 4-5 das.
Cuidados de la sonda vesical
No desconectar la bolsa, ni para el vaciado ni para la higiene.
Realizar el vaciado de la bolsa a travs del grifo.
El cambio de la bolsa re realizar cada 4-5 das.
Cuidados de la sonda vesical
Mantener la bolsa por debajo del nivel de la cintura, para evitar reflujo de la orina hacia la
vejiga.
Cuidados de la sonda vesical
Evitar tirar de la sonda.
Cambiar la colocacin de la bolsa para evitar que la sonda est siempre en contacto con la
misma zona.
Evitar que la bolsa roce con el suelo.
Evitar acodamientos en el recorrido del tubo.

Contactar con su enfermera del Centro

de Salud en caso de:

Prdidas de orina.
Cambios en la orina, olor, color y cantidad.
Fiebre
Dolor abdominal o lumbar.
CUIDADO DEL PACIENTE PORTADOR DE SONDA VESICAL
Objetivo
Mantener la permeabilidad de la sonda vesical, disminuir el riesgo de infeccin y
asegurar la correcta manipulacin y utilizacin de la misma.
Material
Procedimiento
Asegurar que el paciente se duche diariamente, siempre con la sonda conectada a la
bolsa colectora.
Controlar que el paciente lave los genitales con agua y jabn, por lo menos dos
veces al da y siempre que vaya al vter, prestando especial atencin a que la zona
del meato se mantenga libre de adherencias y exudaciones para evitar la uretritis.
- En el hombre: El lavado se realizar retirando el prepucio, limpiando a fondo el glande y
secando. Al terminar, volver el prepucio a su posicin normal para evitar la parafimosis.
- En la mujer: El lavado se realizar del cltoris a la zona perianal.
Fijar la sonda en el tubo de drenaje de la bolsa colectora
para evitar tirones o acodamientos
- En el hombre: En la cara anterior del muslo.
Segn la tcnica o cuidado a prestar.
Procedimiento (continuacin)

En la mujer: En la cara interna del muslo.

Utilizar siempre un sistema colector cerrado, con vlvula de vaciado y, si es posible,

antirreflujo. Puede tener dispositivo para la toma de muestras.
Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga, para
garantizar que, si el sistema no tiene vlvula, no se produzca reflujo.
Controlar la ingesta y procurar que beba de dos a tres litros de lquidos al da, si no
existe contraindicacin.
Realizar control de diuresis. Vaciar la bolsa cada 8 horas vigilando la coloracin y el
aspecto de la orina.
Realizar balance ingesta/diuresis.
Vigilar que la orina drene de forma continua. Si no es as:
- Comprobar que no existe un doblez en los tubos de drenaje.
- Realizar lavados vesicales, con suero fisiolgico de lavado o agua destilada estril, para
asegurarse que la sonda no est obstruida.
- Retirar la sonda y volver a sondar, en caso de obstruccin.
- NO RETIRAR NUNCA LA SONDA en enfermos sometidos a una prostatectoma radical.
Retirada/cambio de sonda vesical.
Preservar la intimidad al paciente.
Informar al paciente del motivo de la retirada de la sonda, explicndole la tcnica
que se va a realizar y la importancia de su colaboracin.
Lavar la zona de insercin de la sonda con agua y jabn.
Realizar la tcnica con la sonda conectada a la bolsa.
Colocar al paciente en la posicin adecuada:
- En el hombre: En decbito supino con las extremidades inferiores ligeramente separadas.
- En la mujer: en decbito supino con las piernas separadas y flexionadas (posicin
ginecolgica).
Procedimiento (continuacin)
Deshinchar el baln aspirando totalmente su contenido.

 Empezar a retirar suavemente la sonda. Si encontramos resistencia o el paciente

refiere dolores importantes:
- Comprobar que se vaci completamente el baln.
- Rotar la sonda y repetir la tcnica descrita. Si la sonda cede y no progresa en su salida,
avisar al mdico.
- En caso de que el baln no se deshinche, por estar estropeado el mecanismo de la vlvula,
se tratar de vaciarlo introduciendo una gua metlica fina en el canal longitudinal del
inflado. Como ltimo recurso, y antes de llamar al mdico, existe la posibilidad de cortar el
brazo de inflado por debajo de la vlvula, vigilando que drena el contenido del baln e
intentando continuar retirando la sonda con suavidad.
Cambio de sonda vesical: Si no se da ninguna circunstancia que obligue a hacerlo
de forma urgente:
- Si la sonda es de ltex, cada 15 das.
- Si la sonda es de silicona, cada 30-40 das.
En caso de tener que sondar por retencin aguda:
- Realizar la tcnica de sondaje segn el protocolo.
- Dejar que drene la herida entre 300 y 400 cc y pinzar la sonda.
- Repetir la operacin cada 20 minutos, hasta terminar el drenaje.
Asegurarse de que el paciente y su familia tienen la informacin necesaria y
suficiente que garantice el correcto manejo de la sonda vesical y de las diferentes
situaciones que se pueden presentar.
Anotar en los registros de enfermera:
- Los cuidados prestados.
- La fecha de colocacin, retirada o cambio de sonda.

- Las complicaciones detectadas.

Entregar cubierta la "tarjeta de seguimiento" y las recomendaciones para el
autocuidado a los pacientes que vayan o estn en su domicilio con sonda vesical.

CAMBIO DE LA BOLSA DE ORINA Y TIPOS DE MEDICIN

CAMBIO DE LA BOLSA DE ORINA
INSTALACIN DE SONDA VESICAL
DEFINICIN
Es un tratamiento ambulatorio invasivo, que consiste en la colocacin o introduccin de
una sonda vesical o catter uretrovesicales. Es decir a travs del tracto urinario con destino
final la vejiga. Utilizando tcnicas aspticas y sus cuidados posteriores con fines
diagnsticos y/o teraputicos
FINALIDAD

Facilitar la evacuacin de la orina.

Vaciar o evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria
Facilitar y controlar la eliminacin de orina en aquellos pacientes con incontinencia
urinaria
Cuantificar el volumen de orina:
a. Medir diuresis.
b. Medir el volumen residual de orina.
Obtener una muestra de orina sin contaminacin externa vesical

LA URETRA

Uretra, conducto impar membranoso por el cual se expulsa la orina desde la vejiga

urinaria al exterior.
En la mujer se trata de un conducto que parte de la vejiga, prximo a la pared

anterior de la vagina, y termina en el vestbulo detrs del cltoris.

Miden 4 cm de longitud en las mujeres y en el hombre mide unos 16 cm de largo.

INSTALACIN DE SONDA VESICAL

Es la instalacin de una sonda a travs de la uretra hasta llegar a la vejiga con distintos
propsitos.
OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO

Facilitar la evacuacin de la orina

Medir diuresis
Vaciar vejiga en caso de retencin urinaria
Obtener muestra de orina
Facilitar la eliminacin de orina en aquellos pacientes con incontinencia

urinaria
Indicacin preoperatoria en casos determinados
Tratamiento postquirrgicos
Medir volumen residual de orina
Realizar lavados vesicales

MATERIALES A UTILIZAR

Equipo de sondeo vesical, pao clnico perforado, rin, apsitos

Jeringa de 10 ml
Guantes estriles
Sonda vesical
Lubricante estril (suero fisiolgico, glicerina)
Depsito para desechos
Copa graduada
Suero fisiolgico o ampollas de agua destilada

Recolector de orina
Tela adhesiva

TIPOS DE SONDA VIAS

Una Va para la salida de la orina

Dos Va, una ellas sirve para inflar el baln o cuff, que permite fijar la sonda

vesical dentro de la vejiga

El inflado debe realizarse con agua estril segn la cantidad recomendada por el
fabricante, y no con suero fisiolgico ya que puede formar cristales de sodio y

obstruir la sonda
Tres Va, la tercera sirve para irrigar la vejiga cuando se precisan lavados, por
ejemplo: en hematurias.

TIPOS DE MEDICIN
TIPOS DE SONDA MATERIAL
MATERIAL INDICACIONES
LATEX

SV para vaciado vesical permanente

Duracin 15 das aproximadamente

SILICONA

En pacientes alrgicos al ltex o para una duracin superior a los 15 das

de 2 a 4 meses

PVC

En cateterismos intermitentes diagnsticos o teraputicos

TIPOS DE SONDA - FORMAS TIPOS

SONDA

TIPO

INDICACIN

Foley

Recta 2 vas

Vaciando vesical permanente

Tienam

Curva

Paciente prosttico o vaciado dificultoso

Couvelair

2-3 das

Paciente con hematurias y circuito de lavados

e
Mercier

Orificios

ms Reseccin de adenoma de prstata

anchos
Nelaton

Recta 1 va

En mujeres y hombres para vaciar la vejiga o recoger

muestras

TIPOS DE SONDA DIAMETRO

Son de distinta circunferencia externa calibrados en FRENCH
PRECAUSIONES CONTRAINDICACIONES
Alergias a materiales empleados (siliconas, lubricantes)
Evitar mala tcnica de sondaje (poco asptica o traumtica)
Limpieza de zona genital
Comprobar permeabilidad de la sonda vesical
Funcionamiento e integralidad del globo vesical
Contraindicaciones
Cirugas

Enfermedades o malformaciones que conllevan atrofias del tracto urinario que impiden la
insercin de la sonda vesical
ETAPAS DEL PROCEDIMENTO
PROCEDIMIENTO NO ESTERIL
a) Preparacin del paciente - Aseo genital
PROCEDIMIENTO ESTERIL
b) Procedimiento - Sondaje Vesical
PREPARACIN DEL PACIENTE - PROCEDIMIENTO NO ESTERIL
LABOR DEL TCNICO DE ENFERMERA
PREPARACIN DEL PACIENTE SI ES HOMBRE
Avisar al paciente del procedimiento a realizar
Colocar al paciente de cbito supino con las piernas ligeramente separadas
Si no tolera esta posicin colocarle en decbito lateral con pierna superior levantada y la
rodilla cerca del pecho (SIMS)
Tambin puede ser de pie o sentado
Colocar el rin o recipiente debajo de los glteos
Lavar los genitales externos con agua y jabn
Sostener el pene retirando el prepucio y limpiar el glande con solucin antisptica en
crculos desde el meato hasta la base del pene
Proteger el pene con una compresa estril
PREPARACIN DEL PACIENTE SI ES MUJER

Colocar a la paciente de decbito supino con las piernas separadas y flexionadas 8 posicin
ginecolgica)
Colocar recipiente o rin debajo de los glteos
Lavar los genitales externos de arriba abajo con agua y jabn
Separar los labios menores, hasta ver el meato y limpiar con solucin antisptica del cltoris
a la vagina
PROCEDIMIENTO- SONDAJE VESICAL A PERMANENCIA MANEJO
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

ESTRIL - LABOR DEL ENFERMERO U ENFERMERA

Notifique al paciente verbalmente
Valorar la necesidad de aspiracin de secreciones
Determine caractersticas del patrn respiratorio
Lavase las manos
Rena todo el material y aproxmelo al paciente
Indique la paciente el procedimiento a realizar
Realice cama partida
Coloque al paciente decbito supino si es hombre

EN MUJERES
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)

Coloque en posicin ginecolgica si es mujer

Lavase las manos
Colquese guantes estriles
Abra el equipo de cateterismo vesical observando tcnica asptica
Organizar material sobre campo estril
Coloque el pao perforado estril sobre rea genital
Coloque el rin estril, bajo los genitales y sobre el capo estril
El ayudante deber abril el envase de la sonda vesical con rigurosa tcnica asptica
Pruebe la indemnidad del baln o cuff de la sonda Foley con aire
Retire al aire
Carge la jeringa con agua bidestilada, indicada por el fabricante
Lubrique la sonda en unos 4 cm de proximal a distal
Estimule una breve relajacin del paciente mediante ciclos de respiracin , y

v)

aproveche esas infancias para empezar introducir el catter

En mujer, con la mano enguantada tome un apsito separe los labios mayores y

menores
w) Visualice el meato urinario e introduzca la sonda suavemente hasta que fluya la
orina, aproximadamente de 5 a 8 cm.

x) Coloque la extremidad de la sonda sobre el Rin es

EN HOMBRES

Con la mano no dominante. Tome una gasa o compresa y retraiga el prepucio.

Mantener el pene perpendicular al cuerpo del paciente ngulo de 90.
Tome la sonda con la mano derecha de modo que quede enrollada en la palma
Introduzca la sonda en el meato urinario hasta que fluya orina,

aproximadamente de 15 a 18 cm.
Coloque la extremidad de la sonda sobre el rin estril
En ambos casos infle es cuff
o baln con agua bidestilada o solucin

fisiolgica.
Traccione la sonda suavemente hasta sentir resistencia
Conecte la sonda al recolector de orina
Fije la sonda vesical con tela adhesiva evitando traccionarla
Verifique permeabilidad del sistema
En el hombre volver a su posicin natural el prepucio (evitando parafimosis).
Deje al paciente cmodo
Mida la cantidad de orina drenada del paciente con la copa graduada
Retrese los guantes
Lavase las manos
Realizado el procedimiento se registrar:
Motivo del sondaje
Fecha y hora del sondaje
Modelo y calibre de la sonda
Aspecto y cantidad de orina evacuada
Planificar los cuidados del mantenimiento asi como la fecha del cambio segn
modelo de sonda

Importante recordar
Por tratarse de una tcnica estril es indispensable la presencia de un ayudante (TENS)
El aseo genital debe realizarse inmediatamente antes de la instalacin de la sonda
El calibre de la sonda ser seleccionado de acuerdo al sexo, condicin del paciente e
indicacin mdica
En caso de toma de examen de uro cultivo deje caer el primer chorro de orina, luego el
segundo depostelo en el tubo esteral que trae el equipo
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA FIJACIN

Y MANTENCIN DE LA

SONDA VESICAL

Revise fijacin de la sonda al muslo del paciente y a la estructura del catre,

cmbielas si es necesario. Ocupe tela adhesiva hipo-alergnica.

Asegrese que la base de la bolsa recolectora se encuentre cerrada.
Revisar que el tubo de conexin no est acodado (doblado) pues esto no permitir

que baje libremente la orina.

Valore el color, cantidad, consistencia o presencia de componentes anormales en la

orina.
Al vigilar y cuidar con aseo frecuente al paciente con sonda vesical, se previenen
infecciones de las vas urinarias, se evalan las caractersticas de la orina, se verifica

la funcionalidad del circuito cerrado de la sonda y se le otorga comodidad y confort

al paciente.
El aseo genital debe ser efectuado con suavidad y cuidado, para evitar incomodidad

al paciente y evitar desconectar la sonda o moverla de la posicin que debe tener.

El lavado de manos y uso de guantes es imprescindible, pues la orina est

catalogada como un fluido de alto riesgo en los cuidados de contaminacin.

Los cuidados efectuados sern solo los que le competen al tcnico y toda otra

intervencin deber ser indicada o asesorada por el mdico o la enfermera.

Al vigilar y cuidar con aseo frecuente al paciente con sonda vesical, se previenen
infecciones de las vas urinarias, se evalan las caractersticas de la orina, se verifica
la funcionalidad del circuito cerrado de la sonda y se le otorga comodidad y confort

al paciente.
El aseo genital debe ser efectuado con suavidad y cuidado, para evitar incomodidad

al paciente y evitar desconectar la sonda o moverla de la posicin que debe tener.

El lavado de manos y uso de guantes es imprescindible, pues la orina est

catalogada como un fluido de alto riesgo en los cuidados de contaminacin.

Los cuidados efectuados sern solo los que le competen al tcnico y toda otra
intervencin deber ser indicada o asesorada por el mdico o la enfermera

RETIRADA DE LA SONDA VESICAL

OBJETIVO
Retirar la sonda vesical cuando el paciente no la necesite, o est obstruida, o en posicin
incorrecta
PROCEDIMIENTO
Informar al paciente del procedimiento
Preparar el material
Lavado de manos clnicos
Preservar la intimidad del paciente
Colocar al paciente de cbito supino y con las piernas separadas si es mujer

Colocar un rin o recipiente bajo los glteos

Desinflar el globo de la sonda vesical con la jeringa
Retirar suavemente la sonda vesical
Registrar diuresis y desecharla la bolsa en el recipiente para residuos
Dejar al paciente en posicin cmoda
Retirar el material
Lavado de manos
Registro de enfermera
CUIDADOS DE ENFERMERA

Comprobar que el paciente orine entre 6 y 8 horas tras retirar la sonda

Si no orinara, valorar que existe retencin urinaria, avisar
Comprobar, despus de haber retirado la sonda, el volumen de orina de cada

miccin.
Si no existe contraindicacin, aumentar la ingesta de lquidos para estimular la
diuresis y disminuir el malestar.

LA INCONTINENCIA VESICAL EN HOMBRES

LA INCONTINECIA EN HOMBRES
Es un problema del sistema urinario. Normalmente la vejiga almacena la orina que se
produce continuamente por los riones y se enva al cerebro la seal de que necesita ser
vaciada. Cuando cualquier parte de este proceso falla, puede dar como resultado la prdida
de orina.
El escape de orina es un sntoma, no una enfermedad, y en muchos casos es slo temporal,
las causas ms comunes de prdida de orina en los hombres son problemas de prstata.
TIPOS DE PRDIDA DE ORINA

FAC
TORES DE RIESGO

El cncer de prstata y el agrandamiento de la prstata comparten muchos de los

mismos sntomas, por lo que es importante consultar a su mdico si usted nota cualquier
cambio en sus hbitos urinarios.
La prdida de control de la vejiga no se asocia tpicamente con prostatitis, pero el escape de
orina puede ocurrir en algn momento con esta condicin comn.
La incontinencia de esfuerzo o

incontinencia de urgencia puede estar asociado con

el cncer de prstata no tratado. Ms a menudo, la prdida

secundario

de

los

tratamientos

de

de orina es un

efecto

cncer de prstata, incluyendo la ciruga y la

radiacin.
Los

medicamentos prescritos para

condiciones no

relacionadas

con

el sistema

urinario pueden causar cambios en el control de la vejiga, haciendo que pierdan su fuerza.
El exceso de peso tambin es un factor de riesgo, pone presin sobre la vejiga y los
msculos circundantes. Incluso los hbitos cotidianos, como lo que come y bebe puede
contribuir a la miccin frecuente.

QU HACER PARA ALIVIAR LOS SNTOMAS?

PRESTE ATENCIN A SU DIETA
Algunas comidas y/o bebidas pueden irritar su vejiga y generar un mayor escape de orina,
como las bebidas alcohlicas, frutas, jugos, ctricos, cafena, bebidas carbonatadas, comidas
picantes y a base de tomates.
CONTROLE SU INGESTA DE LQUIDOS
Beba por lo menos de seis a siete vasos de 8 onzas de agua durante todo el da para
mantener su vejiga sana. Mientras menos beba la orina es ms concentrada y puede irritar la
mucosa de la uretra y la vejiga.
CONSIDERE EL FACTOR PESO
Una prdida de peso de 5% a 1% puede aliviar la presin aadida sobre la vejiga y los
msculos que lo rodean y ayudan a controlar el escape de orina.
EJERCICIOS DE KEGEL
El reentrenamiento de la vejiga ayuda a cambiar el modo de usar el bao. Los ejercicios de
Kegel, ayudan a fortalecer los msculos del suelo plvico que ayudan a controlar la
miccin.
Ahora imagine que est tratando de detener el flujo de orina. Una vez que los haya
localizado, apriete los msculos, reljese, reptalo 10 veces. Haga tres o cuatro series de 10
apretones al da.
HABLE CON UN MDICO PROFESIONAL
Su mdico profesional le puede recomendar un medicamento recetado o un procedimiento
quirrgico para ayudar a controlar su prdida de orina.
CUNTO TIEMPO DURAN LAS FUGAS?

De acuerdo con diversas estadsticas, en la mayora de las casos la prdida de orina se

puede mejorar o curarse. El primer paso es consultar a su profesional de la salud. El xito
de su tratamiento depende del diagnstico acertado.
LA INCONTINENCIA EN MUJERES
Es un problema del sistema urinario. Normalmente la vejiga almacena la orina que se
produce continuamente por los riones y se enva al cerebro la seal de que necesita ser
vaciada. Cuando cualquier parte de este proceso falla, puede dar como resultado la prdida
de orina. El escape de orina es un sntoma, no una enfermedad, y puede ser causada por una
serie de factores.
FACTORES DE RIESGO Las condiciones fsicas como el embarazo, el parto o la
menopausia pueden contribuir a la prdida urinaria en las mujeres. El exceso de peso
tambin es un factor de riesgo, ya que ejerce presin sobre la vejiga y los msculos
circundantes.
La edad puede jugar un papel importante, a medida que una envejece tambin lo hacen sus
msculos de la vejiga, haciendo que pierdan su fuerza.
Los medicamentos prescritos para condiciones no relacionadas con el sistema urinario
tambin pueden provocar cambios no deseados en el control de la vejiga, incluso los
hbitos cotidianos, como lo que come y bebe puede contribuir a la miccin frecuente.
TIPOS DE PRDIDA DE ORINA

PARA
ALIVIAR LOS SNTOMAS
PRESTE ATENCIN A SU DIETA
Algunas

comidas

y/o

bebidas
pueden irritar su vejiga y generar un mayor

escape

de

orina, como las bebidas alcohlicas, frutas, jugos, ctricos, cafena, bebidas
carbonatadas, comidas picantes y a base de tomates.
CONTROLE SU INGESTA DE LQUIDOS
Beba por lo menos de seis a siete vasos de 8 onzas de agua durante todo el da para
mantener su vejiga sana. Mientras menos beba la orina es ms concentrada y puede irritar la
mucosa de la uretra y la vejiga.
CONSIDERE EL FACTOR PESO

Una prdida de peso de 5% a 1% puede aliviar la presin aadida sobre la vejiga y los
msculos que lo rodean y ayudan a controlar el escape de orina.
EJERCICIOS DE KEGEL
El reentrenamiento de la vejiga ayuda a cambiar el modo de usar el bao. Los ejercicios de
Kegel, ayudan a fortalecer los msculos del suelo plvico que ayudan a controlar la
miccin. Ahora imagine que est tratando de detener el flujo de orina. Una vez que los haya
localizado, apriete los msculos, reljese, reptalo 10 veces. Haga tres o cuatro series de 10
apretones al da.
HABLE CON UN MDICO PROFESIONAL
Su mdico profesional le puede recomendar un medicamento recetado o un procedimiento
quirrgico para ayudar a controlar su prdida de orina.
CUNTO TIEMPO DURAN LAS FUGAS
De acuerdo con diversas estadsticas, en la mayora de las casos la prdida de orina se
puede mejorar o curarse. El primer paso es consultar a su profesional de la salud. El xito
de su tratamiento depende del diagnstico acertado.
PARA MUJERES

PARA VARONES

APLICACIN DE ENEMAS. TIPOS DE ENEMAS

DEFINICIN
Entendemos

por Enema como

la

introduccin

instilacin de una solucin acuosa en el recto o colon

descendente, con distintos propsitos:
Aliviar

el

estreimiento

estimulando

el

peristaltismo

(movimiento del intestino). Para extraer el contenido intestinal.

Ablandar heces y lubricar recto y colon.
Limpiar el recto y colon como preparacin de procedimientos diagnsticos, partos o
procedimientos diagnsticos.
Administrar medicamentos, fluidos y/o nutrientes.
El trmino enema tambin da nombre al utensilio con que se realiza el procedimiento e
incluso a la accin misma de introducir la solucin acuosa en el organismo.
Hemos de recordar que pese a todo, un enema no es un tratamiento inocuo, ni exento de
ciertos riesgos, por lo cual es recomendable su aplicacin por parte de un profesional de la
enfermera.
Tipos de enemas
Podemos distinguir hasta 3 tipos de enema segn sea el fin que se trata de conseguir:
a) Enemas Evacuadores o de Limpieza
Son los ms comunes, generalmente no se retiene el lquido en el recto ms all de 2-3
minutos, transcurridos los cuales el paciente defecara la solucin acuosa junto a materia
fecal, gases etc es el enema ms simple y con l se busca la limpieza del recto y colon
descendente. Tpico para tratar un estreimiento ocasional.

b) Enemas de retencin
En este tipo de enemas la finalidad principal no es limpiar el intestino, se trata de que el
paciente retenga durante 20-30 minutos la solucin acuosa para que el intestino absorba la
el principio activo que se ha disuelto en la solucin acuosa. Algunos subtipos son:
Enema antisptico:
Con principios activos que destruyen grmenes y bacterias.
Emoliente:
Cuya finalidad es lubricar y proteger la mucosa intestinal.
Antihelmntico:
Que destruye ciertos parsitos que se alojan en el intestino.
Medicamentoso:
Para administrar ciertos frmacos, como sedantes, su uso es excepcional.
Oleoso:
Cuya funcin es ablandar las heces y facilitar la deposicin.
Alimenticio:
Para administrar nutrientes
Enema opaco:
Se usa para exmenes radiolgicos del intestino.
c) Enema carminativo Se usa para facilitar la expulsin de gases intestinales. Tambin es
conocido como Lavativa de Harris.

Cuando no debe administrarse un Enema

En casos de trauma abdominal reciente, peritonitis, ciruga abdominal reciente y
apendicitis.
Principios Cientficos:

Fisiologa y Anatoma:

La constipacin es el resultado de la accin de las drogas, modificacin de las dietas,

cambio en el ambiente, disminucin de la actividad fsica segn factores individuales
predisponentes.

Farmacologa:

Los evacuantes pueden actuar por estmulo de reflejo de la defecacin, por estimulacin
directa de la motilidad intestinal, por lubricacin del tracto intestinal, por aumento del
volumen de las heces o por ablande cimiento de los mismos.
La va rectal tiene un poder de absorcin ms rpido que la va bucal.
Los purgantes o catrticos son drogas que por ingestin son capaces de producir
disposiciones diarreicas.

Fsica:

El descenso del lquido del inigador se hace por la fuerza de gravedad.

La friccin se reduce cuando la superficie esta lubricada.
Objetivos:

Limpiar el intestino.

Desintoxicar el organismo.

Aliviar la flatulencia.

Complementar tratamiento antiherminticos.

Evitar esfuerzos al paciente durante la defecacin.

Solucin empleada para los enemas:

Suero fisiolgico.

Bicarbonato de sodio.

Bicarbonato de sodio y sal, una cucharada de cada sustancia por litro de agua o uno
solo de esos elementos.

Glicerina neutro, una cucharada por cada 200 ml de agua.

Aceite de oliva o resina, la cantidad ordenada por el mdico.

Solucin hiperasmaticas comerciales.

Enema Evacuador:

Es la introduccin lenta por va rectal de una solucin en cantidad que vara entre 50 a 1000
ml, para provocar la evacuacin del colum.
Precauciones:

Evitar el uso de conulos rgidos, poner primero soluto y despus el solvente al

preparar la solucin, verificar que el sodio este bien mezclado.

Comprobar que la temperatura del agua sea igual a la temperatura corporal.

Introducir la solucin lentamente.

Colocar el inigador a una altura de 50 60 cm del nivel de la cama.

No mojar la cama.

Evitar el uso de soluciones jabonosas.

Equipo:
a.

Bandeja con:

1.

Inigador con solucin indicada, conectado con el tubo de caucho o plstico.

2.

Sonda rectal.

3.

Lubricante.

4.

Rionera.

5.

Papel higinico.

6.

Pinza si el tubo de caucho no tiene llave de paso.

7.

Un centro de caucho o goma.

8.

Bolsa para desperdicios.

9.

Pato.

10.

Cubre pato.

Procedimiento:
Lleve el equipo a la unidad del paciente, explquele el procedimiento que se le va a realizar,
coloque el pato sobre la silla y la bandeja sobre la mesa de noche, saque el aire del tubo
inigador, acueste al paciente en posicin de Sing, retire las almohadas, afloje el tendido por
el lado donde va a trabajar, descubra solo la parte necesaria, coloque el protector de caucho,
separar los glteos e introduzca la sonda previamente lubricada unos 10 cm., por el recto,
en una forma suave y sostenga, abra la llave o pinza, levante el inigador a la altura indicada
confirme con el paciente si la solucin est entrando a una presin que resista, indique al
paciente que respire por la boca y que detenga la defecacin, cierre la llave o pinza cuando
la solucin se haya terminado, retire la sonda con papel higinico, squela del caucho y
colquela dentro de la rionera. Anime al paciente para que retenga el enema de 5 a 10

minutos en caso de que no pueda hacerlo psele el pato, si puede levantarse indquele que
utilice el bao. Colocar el equipo en sitio seguro.

Enema de Retencin:

Es la introduccin lenta por va rectal de solucin en cantidad mxima de 100 ml para ser
retenido o absorbido.
Objetivo:

Administrar medicamentos para efectos locales o generales, administrar sustancias

con fines de diagnstico.

Precauciones:

Mantener el paciente en reposo, despus de aplicar el enema.

Evitar la introduccin de aire.

Equipo:
a.

Bandeja con:

1.

Recipiente con solucin.

2.

Sonda rectal calibre 14 - 16.

3.

Inyectadora de 20 50 cc.

4.

Acepto o pera de caucho.

5.

Lubricante.

6.

Pinza o llave de paso.

7.

Papel higinico.

8.

Bolsa para desperdicios.

Procedimiento:
Lleve el equipo a la unidad del paciente, explquele el procedimiento que se le va a realizar.
Coloque al paciente en posicin de Sing., introduzca la sonda lubricada 15 20 cm dentro
del recto, conecte la jeringa y llnela con solucin, deje conectada sin presionarla con l
embolo, cuando termine de pasar la solucin cierre la sonda y retrela, deje al paciente
cmodo y en reposo.

Cuando se administran los enemas comerciales, el procedimiento es mucho ms fcil. Estos

dispositivos contienen preparada la solucin a colocar y adems vienen con una cnula
lubricada y cubierta.
El procedimiento fue igual al descrito anteriormente, se pone al paciente en la posicin
indicada, se saca el protector de la cnula y esta se introduce en el ano con movimientos
rotatorios con direccin hacia el ombligo del paciente hasta el tope.
Se comprime el dispositivo hasta vaciarlo completamente, se retira o elimina. Se le pide al
paciente que lo retenga el mayor tiempo posible. Acude al bao o se le pasa la chata de
acuerdo a su estado general. Se retira el material y se guarda, se registra en la hoja de
enfermera.
Fleet - Enema

Composicin: Adultos: Cada 118 ml (de dosis liberada) contiene: Fosfato de Sodio
Monobsico, Fosfato de Sodio Dibsico y Sodio

Nios:

Cada 59 ml (de dosis liberada) contiene: Fosfato de Sodio Monobsico, Fosfato de

Sodio Dibsico y sodio

Fleet enema viene listo para usar, provisto de una cnula flexible y prelubricada con
vlvula de seguridad que regula el flujo y evita el derrame y el reflujo del lquido.

Accin Teraputica

Evacuante intestinal rectal.

Laxante salino (adultos y nios).

Indicaciones

Indicado para aliviar el estreimiento o la constipacin aguda y crnica, y limpiar el

extremo inferior del intestino grueso y colon.

Se usa para limpieza intestinal antes y despus de intervenciones quirrgicas, o con

fines de diagnstico en exmenes del recto (radiografa, endoscopia, etc.). Tambin
para suavizar y eliminar residuos fecales.

Psologa

Dosificacin diaria en nios mayores de 2 aos. Igualmente en adultos, segn

indicacin mdica.

Est prohibido su uso en nios menores de 2 aos.

Modo de empleo

Adultos:

Posicin izquierda: acustese sobre su lado izquierdo con las rodillas dobladas, y los
brazos cmodamente descansados.

Posicin rodilla-pecho: Arrodllese, luego incline su cabeza y pecho hasta que el lado
izquierdo de su rostro descanse sobre la superficie con el brazo izquierdo cmodamente
doblado
Nios:

Posicin izquierda: acueste al nio sobre su lado izquierdo con las rodillas dobladas,
y los brazos cmodamente descansados. Posicin rodilla-pecho: Arrodille al nio,
luego incline su cabeza y pecho hasta que el lado izquierdo de su rostro descanse
sobre la superficie con el brazo izquierdo cmodamente doblado

Con presin gradual, inserte cuidadosamente la punta dentro del recto, movindola
suavemente de lado a lado, con la punta dirigida hacia el ombligo.

La insercin es ms fcil si la persona que recibe el enema inclina su cuerpo hacia

abajo.

Esto ayuda a relajar los msculos alrededor del ano. No fuerce la punta del enema
dentro del recto pues esto puede causar dao. Exprima el frasco hasta casi vaciar
todo el contenido. No es necesario vaciarlo completamente, pues contiene ms
lquido de lo necesario.

Advertencia

Padece de alguna enfermedad de los riones. Est embarazada o amamantando. No

use este producto y consulte a un mdico

Si usted tiene nuseas, vmitos o dolores abdominales. Ha tenido un brusco cambio

en hbitos intestinales que tengan ms de 2 semanas de duracin.

Ya ha estado usando un laxante por ms de 1 semana. Discontine el uso de este

producto y consulte a un mdico si usted tiene sangrado rectal.

No ha tenido movimiento intestinal luego de haberle efectuado el enema. Si su uso

produce dolores u otros efectos desacostumbrados. Estos sntomas pueden indicar
una condicin fsica muy seria.

Usar ms de 1 enema en 24 horas puede ser nocivo, el uso muy frecuente de los
lavados intestinales puede producir acostumbramiento.

No usar en nios menores de 2 aos. Consulte al mdico antes de usar este producto
si usted se encuentra haciendo una dieta restringida en sodio.

Como usar este enema

Remueva el dispositivo del recto y mantenga esta posicin hasta que la urgencia de
evacuar sea realmente fuerte (usualmente 2 a 5 minutos).

Va de administracin: Exclusivamente rectal.

APLICACIN DE UN SONDEO RECTAL

El sondeo rectal consiste en la introduccin de una sonda en el recto a travs del ano
PROPOSITO
Se coloca cuando el paciente presenta una acumulacin de gases en el intestino, o
meteorismo abdominal o flatulencia. Situacin por otra parte corriente en los
postoperatorios.
Dicho todo esto, slo nos queda aadir que la finalidad de la sonda es facilitar la
evacuacin de dichos gases

TECNICA

Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda. (lateralizado)

Lubricar la sonda en su extremo distal.

Introducir suavemente la sonda rectal de 15 a 20 cm.

Colocar el extremo proximal de la sonda en una cua con gasas, ya que la emisin
de gases a veces se acompaa de expulsin de materias fecales lquidas.

Dejar la sonda puesta durante 20 minutos.

SONDA RECTAL

Equipo:

Bandeja que contenga.

Irrigador con goma de conexin

Sonda rectal N 28 32

Rin

Pinza Kelly

Jalea lubricante o vaselina lquida

Agua tibia (1000 a 1500 cc)

Hule

Bolsa de papel o dispositivo para material usado

Chata

Guantes de procedimiento

LAVADO INTESTINAL CON IRRIGADOR DE PACIENTE EN CAMA

OBJETIVO
Ayudar a la expulsin de gases y materia fecal
PROCEDIMIENTO
1. Infrmese de la indicacin del lavado intestinal. Para esto verifique la prescripcin
mdica en la ficha clnica correspondiente.
2. Identifique al paciente y preprelo psquicamente para la atencin que se le va a
proporcionar, explicndole claramente lo que se le va a realizar.
3. Lvese las manos y prepare el equipo. Este debe llevar todos los elementos que usted
ya conoce, todo el equipo a usar debe estar limpio. Como ya se conoce al paciente se
elige la sonda rectal apropiada segn su condicin, esta se dejar en el rin. Conecte el
tubo de goma al orificio de salida del irrigador y el extremo del tubo, a la sonda rectal,
luego ocluya la sonda con la pinza Kelly, para as poder vaciar el lquido al irrigador.
4. Reunido todo el equipo, se coloca el agua tibia en el irrigador de 1000 a 1500 cc si es
lavado intestinal, si es un enema se coloca de 300 a 500 cc de agua tibia, la T del agua
debe ser de 37 a 38, dependiendo de la tolerancia del paciente.
5. Se suelta la pinza Kelly para sacar el aire de las conexiones haciendo pasar una
corriente de agua, luego se pinza.
6. Lleve el equipo preparado a la unidad del paciente, ubicndolo en el velador o mesa.
7. Abrir la cama en dos, (partida) as se facilita la realizacin de la tcnica y se deja
protegido al paciente.

8. Coloque el biombo si se va a realizar el procedimiento en la unidad del paciente, de lo

contrario lleve a la sala de procedimientos del servicio.
9. Proteger la cama ubicando el hule con la sabanilla en el tercio medio, con esto evitar
que la cama pueda mojarse y dar tranquilidad al paciente.
10. Colocar al paciente en posicin SIMS. Esto significa: solicitar al paciente que se
acueste sobre el lado izquierdo.
11. La pierna derecha flectada sobre la izquierda, la cual a su vez est ligeramente flectada.
12. Los brazos no estarn apoyados encima del abdomen, para que no impidan la expansin
del intestino cuando se introduce el agua, el paciente ubicar sus brazos en la forma
como le sea ms cmoda.
13. Colquese guantes de procedimiento.
14. Lubricar el extremo de la sonda usando un trozo de papel higinico impregnado en la
jalea lubricante o la vaselina lquida.
15. Coloque el rin con la sonda lubricada en la cama del paciente cercano a la regin
anal
16. Visualizar el orificio anal levantando el glteo con el pulgar izquierdo e introduzca la
sonda a travs del ano, suavemente, ms o menos 10 cm, con movimiento rotatorio en
direccin al ombligo del paciente. Coloque el rin bajo la sonda, por si escurriera
agua. Soltar pinza Kelly para que baje agua.
17. El irrigador est colocado en el velador o en la mesa del paciente. El irrigador no debe
estar a ms de 60 cms de altura por encima de la cama, mientras ms alta se tenga la
solucin mayor ser la presin y la velocidad del lquido al entrar al intestino
provocando una distensin brusca del intestino grueso, dolor, irritacin de la mucosa,
Sensacin de evacuacin violenta. Es importante recordar que durante el paso del
lquido se debe pedir al paciente que respire profundo para ayudar a retener lquido,
observar la reaccin del paciente durante todo el proceso y actuar frente a ellas
disminuyendo la velocidad del lquido, deteniendo transitoriamente el pasaje o bien
suspendindolo.

18. Una vez que ha pasado el lquido pinzar (dejar pequea cantidad de lquido en el fondo
del irrigador, para evitar el paso de aire al intestino) e insistir al paciente que retenga el
lquido si es posible por 5 a 10 minutos.
19. Retirar la sonda rectal suavemente, sujetndola con un trozo de papel higinico sin
desconectarla del irrigador se deja en el rin y se desconecta.
20. Colocar el rin en la bandeja e introducir el tubo de goma dentro del irrigador.
21. Si el paciente lo desea colocar la chata, de lo contrario cuando l lo solicite. Si el
paciente est en condiciones de levantarse puede ir al bao ayudndolo si es necesario.
22. Una vez que el paciente ha obrado en la chata proceder a hacer aseo perineal.
23. Retirar la chata cubierta, observando previamente el aspecto y cantidad de las
deposiciones.
24. Retirar todo el equipo de la unidad.
25. Lavar el equipo con agua fra y jabn, luego enjuagar con agua caliente. Hacer pasar
una corriente de agua a travs de la conexin y guardarlo.
26. Sacarse los guantes de procedimiento y lavarse muy bien las manos.
27. Arreglar la cama del paciente dejndolo cmodo.
28. Registrar en la hoja de enfermera el lavado intestinal, anotando fecha y hora, cantidad
del lquido que paso, resultado si es positivo o negativo, aspecto o cantidad de la
deposicin, reacciones del paciente si son de inters.
Recordar
Utilizar guantes de procedimiento.
No realizar el procedimiento en horas coincidentes con las comidas.
Asegrese de que la sonda este permeable.

Si el paciente presenta dolor o deseo intenso de defecar, disminuya la altura del irrigador o
suspenda transitoriamente el paso del agua
Si tiene dificultad para introducir la sonda por el ano, haga pujar al paciente para dilatar y
visualizar el orificio, introducindola suavemente.
Evite introducir aire al intestino

CUA
Se trata de la colocacin y retirada de un dispositivo, tipo cua, de eliminacin tanto
urinaria en las mujeres, como fecal, tanto en hombres como mujeres. Est indicado para
cuando el/la paciente no puede hacer uso por s mismo/a del inodoro debido a limitaciones
en la movilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc.
Objetivos:

Facilitar la eliminacin fecal y urinaria del paciente encamado.

Educar al paciente y familia en el manejo de la cua.

Material:

Cua.
Recipiente gradudado.
Guantes
Material para la higiene genital
Empapador
Jabn
Papel higinico
Registros de enfermera

Procedimientos:
Para la correcta elaboracin de la tcnica::

Se realizar el lavado de manos asistencial.

Se realiza la colocacin de los guantes no estriles nombrados en el apartado de

materiales.
Se preparar el material.
Se preservar la intimidad del paciente.
Se informar al paciente sobre lo que se va a realizar.
Se solicitar la colaboracin del paciente o de la familia.
7. Se ofrecer la botella si es un varn, en caso de querer realizar la eliminacin
urinaria.

A partir de aqu la realizacin de la tcnica depender de si se trata de una paciente con

movilidad o de una paciente con una movilidad limitada o nula.

Si tenemos un/a paciente con una cierta movilidad deberemos realizar los siguientes pasos:

Se colocar al/la paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada.

Se retirar ropa de la cama.
Se pedir al/la paciente que flexione las rodillas y levante las caderas.
Se introducir cua debajo de los glteos.
Se comprovar que est bien centrada.

Si, por el contrario, tenemos una paciente con una movilidad limitada o nula realizaremos
estos pasos:

Se colocar la cama del/la paciente en posicin horizontal.

Se retirar la ropa de cama.
Se colocar al/la paciente en decbito lateral.
Se colocar la cua bajo las nalgas girando al/la paciente sobre su espalda con la

cua colocada en las nalgas.

Se comprobar que la cua est centrada bajo el/la paciente y se elevar la cabecera
para su comodidad si no est contraindicado.

En ambos casos, los pasos que quedaran por realizar son los siguientes:

Se cubrir al/la paciente con la sbana superior.

Se proporcionar el papel higinico al/la paciente.
Se dar el tiempo necesario y se informar al/la paciente de que nos avise al

finalizar.
Se retirarn los guantes.
Se realizar el lavado de manos.
Cuando el/la paciente avise al finalizar la miccin o defecacin, se colocarn

guantes desechables no estriles.

Se retirar la cua para trasladarla al sitio destinado para la limpieza.
Se ayudar en la higiene de los genitales del/la paciente.
Se cambiar si precisa y se dejar la ropa de cama bien colocada.
Se proporcionar el material para la higiene de las manos.
Se dejar al paciente en una posicin cmoda.
Se verter la orina en un recipiente graduado y se medir, si es preciso.
Se desechar la orina en el WC.
Se recoger el material.
Se retirarn los guantes.

Se realizar el lavado de manos.

Se registrar en la documentacin de enfermera todo el procedimiento, fecha,
incidencias y respuesta del paciente.

BOTELLA
Esta tcnica consiste en la colocacin y retirada de un dispositivo, que llamaremos botella,
en el pene del paciente para depositar la orina cuando ste no puede hacer uso por s mismo
del inodoro ya sea causado por limitaciones en la movilidad, enfermedades neurolgicas,
psiquitricas, etc.
Objetivos:

Facilitar la eliminacin urinaria en el paciente varn dependiente.

Educar al paciente y familia en el manejo del orinal tipo botella.

Material:

Botella.
Recipiente gradudado.
Guantes
Palangana
Material para la higiene genital
Empapador
Jabn
Papel higinico
Registros de enfermera

Procedimientos:
Para la correcta elaboracin de la tcnica::

Se realizar el lavado de manos asistencial.

Se realiza la colocacin de los guantes no estriles nombrados en el apartado de

materiales.
Se preparar el material.
Se preservar la intimidad del paciente.
Se informar al paciente sobre lo que se va a realizar.
Se solicitar la colaboracin del paciente o de la familia.
Se ayudar al paciente para que adopte una posicin adecuada para llevar a cabo la

tcnica.
Se colocar un empapador si el paciente est encamado.
Se proporcionar la botella y, en caso de necesitar ayuda, se colocar la botella entre
las piernas del paciente y se introducir el pene de ste dentro del dispositivo (ver

imagen adjuntada en la tcnica).

Se retirar la botella al finalizar la miccin y se llevar al lugar destinado para su

limpieza.
Se facilitar el papel higinico o se ayudar en la limpieza de los genitales del

paciente.
Se ayudar o se proporcionar material para la higiene de las manos del paciente.
Se dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada, preservando su intimidad.
Se verter la orina en el recipiente graduado para medir la diuresis del paciente, en

caso de ser necesario.

Se desechar la orina en el WC.
Se realizar la limpieza y desinfeccin de la botella.

Se recoger el material y se retiraran los guantes, adems se realizar un lavado de

manos.
Por ltimo, se registrar la informacin sobre la diuresis del paciente, las
caractersticas de la orina, la fecha y la hora en que se ha recogido, las incidencias y
la respuesta del paciente. Todo ello se ver reflejado en la documentacin de
enfermera que pertenece al paciente.

Advertencias:

Asegurarse de que el orinal tipo botella est bien colocado.

Desechar la orina en el lugar correcto.
Asegurarse de que el dispositivo se limpia y desinfecta

como es debido.
Es muy importante el registro de la tcnica realizada.