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para fins educacionais e de pesquisa, desde que sejam dados os devidos crditos aos autores. Porm, vedada sua comercializao, nos termos da Lei
dos Direitos Autorais, Lei 9.610/98.
Ficha catalogrfica
Seminrio BH pelo Parto Normal
Coordenao
Snia Lansky
Miriam Rego de Castro Leo
Apresentao
Seminrio BH Pelo Parto Normal
Sumrio
Paradoxo perinatal brasileiro: mudando paradigmaspara a reduo da mortalidade materna e neonatal
Abertura
Entre os do
diasSeminrio
19 e 23 de. .......................................................11
agosto de 2008 foi realizado, em Belo
Horizonte, o Seminrio BH Pelo Parto Normal Paradoxo perinatal bra1. Parto
e nascimento
no mundo
Confesileiro:
mudando
paradigmas para
a reduocontemporneo:
da mortalidade materna
e neonatal.rncia
O evento,
financiadodo
pelo
Departamento
de Cincia
Tecnologia
de abertura
Seminrio
BH pelo
PartoeNormal
do Ministrio
da
Sade
/
Organizao
Pan-americana
de
Sade
(OPAS),
Michel Odent.............................................................................13
foi promovido pela Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade
de 2.
Belo
Horizonte
e contou com
o apoio das seguintes
instituies:
AgnOficina
I: Aumento
da prematuridade
no pas:
melhoria
cia Nacional de Sade Suplementar, Associao Brasileira de Enfermagem
de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel?
Obsttrica; Associao Mdica de Minas Gerais; Frente Parlamentar de
Sade da Mulher da Assemblia Legislativa de Minas Gerais; Hospital
2.1. Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecSofia Feldman; Instituto Brasileiro para o Estudo e o Desenvolvimento
nologia ou prematuridade evitvel? Lacunas para a pesquisa e dido Setor de Sade (IBEDESS); Rede FHEMIG; Rede Unidas; Secretaria
vulgao para a assistncia
do Estado da Sade de Minas Gerais; Sindicato dos Mdicos; Socieda Maria do Carmo Leal................................................................23
de Mineira de Ginecologia e Obstetrcia; Sociedade Mineira de Pediatria,
Academia Mineira de Pediatria e demais parceiros do Movimento BH pelo
2.2. Aumento da prematuridade - prematuridade evitvel?
Parto Normal.
Alicia Matijasevich.....................................................................29
O objetivo do Seminrio BH Pelo Parto Normal foi socializar
informaes e experincias por meio do debate entre os participantes e
2.3. Nascimento pr-termo: melhoria de acesso tecnologia ou iaapontar estratgias e aes, orientando a produo do conhecimento e as
trogenia evitvel?
polticas pblicas nos temas em questo.
Antnio Augusto Moura da Silva4............................................31
Durante quatro dias, profissionais de sade, pesquisadores e gestores de todo o pas, mulheres, profissionais de comunicao e demais in 2.4. Nascimento pr-termo e baixo peso ao nascer em Ribeiro Preto
teressados discutiram o modelo e a qualidade da assistncia obsttrica e
Marco Antnio Barbieri.............................................................33
neonatal. Alm das exposies dos/as convidados/as, todos os participantes
contriburam com reflexes e sugestes no sentido de contribuir para uma
3. Oficina
II: Evitabilidade
de bitos
melhor
assistncia
obsttrica em nosso
Pas e infantis
enfrentareaperinatais
grave situao
relativa aos ndices alarmantes e crescentes de ceariana.
Classificao
das principais
causas de mortalidade
neonatal
3.1.
Esta
publicao rene
tanto as exposies
do Seminrio
BH Pelo
no
Brasil
Parto Normal quanto as consideraes e recomendaes - a Carta de BH
Elisabeth
Frana.
- elaboradas
a partir
das........................................................................35
discusses entre os participantes, e pretende con-
tribuir
3.2.
ao avano
O quanto
necessrio
a vigilncia
e urgente
dos bitos
rumo infantis
qualificao
pode contribuir
da atenona
obsttricamelhoria
e neonatal,
da qualidade
reduo dadamorbi-mortalidade
informao e da assistncia:
materna, fetal
a experine infantil
no Brasil
cia do
e aoRecife
parto autnomo e prazeroso.
Paulo Germano de Frias.............................................................44
3.3. Resultados do Comit BH-Vida: Comit de Preveno do
bito Infantil e Fetal de Belo Horizonte
Snia Lansky
Isabel Triani................................................................................49
Mnica Maia
Miriam Rego de Castro Leo
3.4. Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal
lvaro Jorge Madeiro Leite........................................................51
3.5. Mortalidade infantil em So Luis, Maranho
Antnio Augusto Moura da Silva..............................................53
3.6. Mortalidade infantil e perinatal evitvel
Alicia Matijasevich.....................................................................54
8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias
cientficas
8.1. Cesarianas nas maternidades do Rio de Janeiro
Marcos Dias.............................................................................116
8.2. Experincia das mulheres em rede
Ana Cristina Duarte................................................................120
8.3. Direitos reprodutivos e sexuais e integridade corporal no parto
Simone Grilo Diniz.................................................................123
8.4. Ateno humanizada ao recm-nascido
Zeni Carvalho Lamy................................................................130
Abertura do Seminrio
Abertura do Seminrio
19 de agosto de 2008 19 horas
Associao Mdica de Minas Gerais
Mesa de Abertura
Secretrio Municipal de Sade de Belo Horizonte
Dr. Helvcio Magalhes
Presidente da Associao Mdica de Minas Gerais
Dr. Jos Carlos Vianna Colares Filho
Presidente do Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais
Dr. Cristiano Gonzaga da Matta Machado
Presidente do Conselho Municipal de Sade
Paulo Carvalho
Presidente do Conselho da Criana e do Adolescente
Lcia Helena de Santos Junqueira
Presidente do Conselho Municipal dos Direitos da Mulher
Isabel Cristina de Lima
Coordenadoras do Seminrio BH pelo Parto Normal
Snia Lansky e Miriam Rego de Castro Leo
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1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal
No podemos comear essa Conferncia sobre Parto e nascimento no mundo contemporneo sem nos referirmos aos inmeros avanos
tcnicos e cientficos que vo, sem dvida, influenciar e acelerar a histria
do parto e nascimento. Temos que mencionar como as tcnicas de cesrea
foram, recentemente, simplificadas. Hoje, devido ao trabalho em especial
do professor Michael Stark, de Berlim, possvel fazer uma cesrea em
20 minutos. Quando eu fiz minha primeira cesrea, h meio sculo, ns
precisvamos de uma hora, e isso acelerado. A tcnica foi dramaticamente
simplificada. Talvez, possivelmente, mais seguro que j mais foi. A cesrea
simples e rpida, mas muito difcil avaliar a segurana da cesrea porque
precisamos levar em considerao a razo pela qual a cesrea foi feita. Por
exemplo, se o critrio para avaliar a segurana da cesrea o bito materno,
voc tem que levar em considerao o motivo pelo qual a cesrea foi feita
ao invs de avaliar a tcnica por si s.
No caso de uma apresentao plvica, a termo, uma nova doutrina
em praticamente todos os lugares do mundo oferecer uma cesrea eletiva
programada na 39 semana de gestao, antes do trabalho de parto. Temos
nossa disposio hoje estudos de grandes sries temporais de cesreas
todas realizadas pela mesma razo: apresentao plvica a termo. Em um
estudo canadense publicado em 2007 que inclua 46 mil cesreas a termo
em apresentao plvica no houve nenhum bito materno. Teria sido inacreditvel isso, mesmo h 20 anos atrs.
Quando falamos de parto e nascimento, hoje, precisamos olhar esse
ponto da virada da histria da humanidade. Podemos dizer que hoje a cesrea uma operao fcil, rpida e segura. Temos que aprender a formular
questes novas. No ms que vem um livro ser publicado, uma coletnea
com vrios autores, cujo organizador Michael Sark, o pai da nova tcnica
fcil, veloz e segura de cesrea. Ele me pediu para escrever os ltimos dois
captulos do livro. O objetivo do livro, publicado originalmente em alemo,
discutir, formular novas questes dentro de um novo contexto. No novo
contexto em que estamos, se levarmos em considerao somente os critrios
Obstetra, Diretor do Primal Health Research Center, Londres
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1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal
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1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal
mento. Tais teorias abriram o espao para a idia de que, durante o parto, a
mulher precisa de um guia, de algum que lhe diga como respirar ou como
fazer fora. Em ingls, usa-se inclusive o termo coach, ou seja, um treinador para ajudar no parto. Isso faz parte da nossa histria da incompreenso
da ocitocina como um hormnio tmido.
At recentemente era compreendido que a ocitocina seria menos
tmida no ambiente feminino comparado ao masculino e, embora o parto
j venha sendo socializado h milhares de anos, os homens quase sempre estavam excludos da cena. Mas houve um passo novo na metade do
sculo XX, que foi a masculinizao da cena do parto. Alm de cada vez
mais mdicos se especializaram em obstetrcia, subitamente, na dcada de
1970, havia uma nova doutrina do pai participando do processo de parto.
Tambm foi o momento em que as mquinas eletrnicas e a alta tecnologia
foram introduzidas na cena do parto. Ou seja, o ambiente do nascimento
se tornou altamente masculino, o que foi um outro passo nesse processo de
socializao do parto.
Recentemente h ainda uma nova fase: uma epidemia de vdeo.
Hoje fcil fazer um vdeo e no movimento do parto natural ficou comum filmar o nascimento. Quando olhamos esses vdeos quase sempre a
mesma histria: voc v uma mulher dando luz cercada de trs ou quatro
pessoas, observando, alm da cmera. E isso tem sido chamado de parto
natural porque a mulher est na banheira, ou est de ccoras ou est de
quatro, mas o ambiente to no natural quanto possvel. Quem olha acha
que parto natural significa parto domiciliar ou na banheira, e deixam de
perceber o que era importante: a ocitocina um hormnio tmido. Isto
algo que precisamos redescobrir em todas as fases do parto, mas particularmente na fase logo aps o nascimento do beb. Este o momento quando
a me tem a capacidade de liberar os nveis mais altos de ocitocina, mais
do que durante o parto, mais do que durante o orgasmo, mais do que em
qualquer outra situao. Esse pico de ocitocina vital e necessrio para
que haja um ps-parto sem sangramento. Alm disso, por ser a ocitocina o
hormnio do amor, importante saber que o maior pico de sua liberao
ocorre imediatamente aps o nascimento do beb. Uma vez que a ocitocina
um hormnio tmido, preciso pensar: o que torna possvel esse pico de
ocitocina? Hoje esse pico praticamente impossvel de acontecer porque
a condio para ele ocorrer o contato pele-a-pele com o beb, que a me
pudesse olhar nos seus olhos, sentir seu cheiro, sem qualquer distrao. Mas
os cientistas tornaram isso impossvel com as crenas e prticas de separar
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1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal
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beb que o pai receba a notcia do sexo do beb e decida se ele vai viver
ou no e se a me est autorizada a cuidar do beb, sendo que essa ordem
transmitida da parteira para o pai. Essa situao se reproduz em todas as
sociedades.
No Brasil podemos mencionar um grupo tnico indgena do Mato Grosso,
entre os quais a mes no est autorizada a pegar no beb enquanto o lder
espiritual, o Xam, no decidir se o beb deve viver. Entre um grupo tnico
da Amaznia a permisso tem que ser dada pelo padrinho, que tem que
chegar com a roupa cerimonial, decidir se o beb vai viver para a me poder
cuidar dele. Sempre reproduzimos o mesmo ritual. Recentemente eu visitei
uma maternidade no Rio de Janeiro e na sala de parto tinha uma janela de
vidro. Mas por que a janela? Porque assim que a criana nasce, a atendente
corta o cordo umbilical e passa o beb por essa janela, sendo que do outro
lado est o pediatra. A me no pode cuidar do seu beb at que o pediatra
permita. o mesmo ritual. Ns sempre encontramos desculpas para separar a me do beb recm-nascido.
No movimento do parto natural, uma nova teoria surgiu h um
tempo atrs, uma idia de que seria possvel, imediatamente aps o parto,
induzir uma ligao entre o pai e o recm-nascido semelhante ligao
entre a me e o beb. Isso irrealista. A razo pela qual este um perodo
crtico para a me e o beb est no equilbrio hormonal especial que nunca
mais vai acontecer. E esse perodo crtico no pode ser o mesmo para o
pai. O efeito foi de introduzir outra pessoa que distrai a me no momento
exato que ela deve liberar um alto pico de ocitocina. a reproduo do
mesmo ritual. Estamos, sempre, introduzindo rituais e crenas com o efeito
de separar a me do beb, e temos que redescobrir na cincia que o beb
recm-nascido precisa, em primeiro lugar, da sua me, e a me precisa do
beb recm-nascido. Vai levar tempo redescobrir esta verdade.
Por isso, devemos eliminar o que especificamente humano, as
crenas e os rituais do parto. Eliminar o que especificamente humano
significa que durante o processo do nascimento o neo-crtex deve parar de
funcionar. Ao mesmo tempo, temos que redescobrir, atender e satisfazer as
necessidades universais que todos os mamferos em trabalho de parto tm,
que se sentir seguro se existe um predador em volta, a fmea libera adrenalina para ter energia para lutar ou fugir, e vai adiar o parto at se sentir
segura e ter privacidade todos as fmeas de mamferos tm estratgias
para no se sentirem observadas quando do a luz. Essas so as regras simples que devemos seguir.
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1. Parto e nascimento no mundo contemporneo: Conferncia de abertura do Seminrio BH pelo Parto Normal
No contexto cientfico atual pode-se dizer que a mulher foi programada para liberar um coquetel de hormnios do amor quando est em
trabalho de parto. Mas hoje, a maioria das mulheres tem seus bebs sem
depender da liberao desse coquetel de hormnios, muitas por fazerem
cesrea e, entre as que do a luz por parto vaginal, por no poderem facilmente liberar os hormnios em ambientes inapropriados. E como no conseguem liberar facilmente os hormnios naturais, precisam de medicamentos que os substituem: precisam de ocitocina sinttica no soro, precisam da
analgesia peridural para substituir as endorfinas, precisam de medicamentos para eliminar a placenta. Tudo isso bloqueia a liberao dos hormnios
naturais.
Estamos em um momento hoje em que o nmero de mulheres que
do a luz e que eliminam os hormnios naturais do amor est tendendo a
zero. Isso uma situao sem precedentes. Os seres humanos so to inteligentes e to espertos, devido ao seu neo-crtex, que conseguiram tornar os
hormnios do amor em hormnios inteis. Precisamos levantar questes
sobre isso em termos da nossa civilizao, no agora, no para esse beb ou
essa mulher, mas o que vai acontecer daqui a trs ou quatro geraes se continuarmos nessa direo? Se fizermos a pergunta dessa forma e percebendo
que precisamos redescobrir as necessidades bsicas da mulher em trabalho
de parto e do beb recm-nascido e atender s regras bsicas e simples, podemos dizer que a prioridade hoje no humanizar o parto. A prioridade
hoje mamiferizar o parto.
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2.1. Aumento da prematuridade no pas: melhoria de acesso tecnologia ou prematuridade evitvel? Lacunas
para a pesquisa e divulgao para a assistncia
Maria do Carmo Leal2
Data e hora:
Coordenao:
Expositora:
Debatedores externos:
Participantes do debate:
Andra Chaimowicz; Daphne Rattner (Ministrio da Sade); Ellen; Esther Vilella (Ministrio da Sade); Joo Batista Lima (Hospital Sofia Feldman); Jos Orleans da Costa (Hospital Mater Dei);
Marcos Dias (Escola Nacional de Sade Pblica - Fiocruz); Maria Albertina S. Rego (Sociedade Mineira de Pediatria e UFMG);
Maria Helena (Universidade de So Paulo); Navantino Alves Filho (Academia Mineira de Pediatria); Simone Diniz (Faculdade
de Sade Pblica - Universidade de So Paulo); Snia Lansky
(Coordenadora da Comisso Perinatal de Belo Horizonte); Zeni
Carvalho Lamy (Universidade Federal do Maranho).
O Brasil vive, no momento atual, um grande processo de incluso
social por meio do Sistema nico de Sade, o que resulta em aumento da
cobertura da assistncia pr-natal e do parto hospitalar, da cobertura de
vacinal e de procedimentos de maior complexidade, como UTI Neonatal.
Entretanto, o SUS mantm e reproduz iniqidades, que devem ser vistas
como pano de fundo na abordagem sobre a prematuridade.
A prematuridade o maior determinante da morbidade e da mortalidade do recm-nascido e vem aumentando no mundo contemporneo.
As causas desse aumento no so totalmente conhecidas, mas podem estar
relacionadas, tambm, com o fato das mulheres estarem tendo filhos mais
velhas, com as condies da vida urbana, com o padro de alimentao,
com o ideal esttico da magreza, entre outros.
O principal componente da prematuridade a prematuridade tardia, onde o recm-nascido tem entre 34 e 36 semanas de gestao. Mas,
apesar de compor quase 70% de toda a prematuridade, nada sabemos sobre
ela, ao contrrio da prematuridade precoce, que tem seus prejuzos mais
bem documentados. Estudos recentes apontam para o risco de efeitos adversos em qualquer nvel de prematuridade, e as intervenes obsttricas
tm sido responsabilizadas por uma parte do crescimento da prematuridade no mundo.
Segundo dados americanos, a prematuridade aumentou em 30%
entre 1981 e 2004. Os precursores obsttricos da prematuidade nos EUA
esto assim distribudos: 45% resulta de trabalho de parto espontneo com
membranas intactas (mantm-se inalterado ao longo do tempo); 25% resulta de trabalho de parto espontneo com rutura de membranas (que vem
diminuindo com o tempo); e 30% decorrem da deciso mdica de intervir
e adiantar o parto com o objetivo de diminuir riscos maternos e/ou infantis
este o componente que vem aumentando ao longo do tempo (Goldenberg et al., 2008). Os resultados indicam que um componente importante
no aumento da prematuridade est relacionado com a forma como a medicina e o sistema de sade vem assistindo ao risco obsttrico, ou seja, uma
Mdica, doutora em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz. Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz, integrante do Comit editorial da Revista Materno Infantil de
Pernambuco, editor associado da Revista Brasileira de Epidemiologia (ABRASCO) e
diretora da Editora Fiocruz.
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26
piratrios.
Estudo de Kennare et al. (2007) com coorte retrospectiva de nascimentos nicos de secundparas, entre 1998 a 2003, na Austrlia, comparou
as conseqncias de um segundo parto normal em mulheres com cesrea
prvia e em mulheres com parto vaginal prvio. Os resultados mostraram
que as mulheres que fizeram um parto normal aps uma cesrea prvia
apresentaram risco mais elevado de: mal-apresentao (1,8); placenta prvia (1,7); hemorragia anteparto (1,2); trabalho de parto prolongado (5,9);
cesrea de emergncia (9,4); ruptura uterina (84,4); bito materno (7,6);
baixo peso ao nascer (1,3); nascimento morto inexplicvel (2,3). Ou seja, a
cesrea prvia resulta em prejuzo posterior para a histria reprodutiva da
mulher.
Por fim, estudo transversal acerca da admisso de recm-nascidos
a termo em UTI Neonatais de nascidos nicos de mulheres de baixo risco
gestacional, entre 1999 a 2002, na Austrlia (Tracy et al., 2007), identificou
que a taxa de admisso em UTI foi de 8,9% para primparas e de 6,3%
para multparas. Para as mulheres que fizeram uma cesrea eletiva, sem
entrar em trabalho de parto, as taxas de internao do beb na UTI foram
de 15,4% para 37 semanas de gestao, 12,1% para 38 semanas de gestao e 5,1% para 39 semanas de gestao. No houve diferena importante
para a idade gestacional de 40 semanas e mais. Nos Estados Unidos se
determinou que a cesrea eletiva s deve ser realizada aps 39 semanas de
gestao.
Para conhecer melhor a situao brasileira preciso: documentar as
evidncias dos prejuzos da prematuridade para os recm-nascidos e para
as mulheres; realizar, urgentemente, investigaes de abrangncia nacional,
em parceria com a Agncia Nacional de Sade e o Ministrio da Sade; e
estabelecer estratgias para reduo das cesreas eletivas, em parceria com
as sociedades mdicas.
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Referncias bibliogrficas
Andrade CLT, Szwarcwald CL, Castilho EA. Baixo peso ao nascer no Brasil de acordo com as informaes sobre nascidos vivos do Ministrio da
Sade, 2005. Cadernos de Sade Pblica, 2008 (no prelo).
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Barros FC, Victora CG, Barros AJ, Santos IS, Albernaz EP, Matijasevich
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PatahSwamy GK, stbye T, Skjrven R. Association of preterm birth
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Tracy SK, Tracy MB, Sullivan E. Admission of term infants to neonatal intensive care: a population-based study. Birth-issues in perinatal care 34(4):
301-307, 2007.
Segundo os dados das coortes de Pelotas (tabela 1), pode-se observar que diminui o nmero de nascimentos na cidade em 19% entre 1982
e 2004. No mesmo perodo, enquanto o baixo peso ao nascer permaneceu
constante, a prematuridade aumentou muito: mais do que dobrou em 22
anos, tanto no parto normal quanto na cesrea.
Tabela 1 - Dados dos nascimentos em 3 coortes de Pelotas. 1982, 1993 e 2004.
Nmero de Nascidos vivos
1982
1993
2004
6.011
5.302
4.287
9,0
9,0
10,0
6,3
11,4
14,5
6,3
10,8
14,1
6,4
12,7
15,3
7,7
13,3
19,8
1,1 3,0 SM
5,9
11,8
13,8
3,1 6,0 SM
5,8
10,1
12,1
6,1 10,0 SM
6,8
10,3
11,1
> 10,0 SM
5,7
9,3
13,5
Proporo de cesrea
27,2
30,5
45,2
< 1 SM
16,9
23,4
36,4
1,1 3,0 SM
25,3
25,1
42,3
3,1 6,0 SM
36,2
33,3
55,0
6,1 10,0 SM
41,3
45,1
74,7
> 10,0 SM
46,7
55,7
79,1
Alto
26,1
28,2
41,3
Mdio
25,9
29,1
44,5
Baixo
33,0
37,2
53,6
1,1
2,3
3,5
5,2
9,1
11,0
28
29
O nascimento pr-termo variou pouco conforme a renda familiar,
em 1982; j em 2004, o nascimento pr-termo um problema para duas
faixas de renda, as mulheres muito pobres e as muito ricas. O mais provvel
que a causa da prematuridade nos dois extremos de renda sejam diferentes. Ainda no possvel provar, mas a hiptese que as infeces sejam
as causas mais importantes entre as mulheres pobres e as cesreas eletivas
sejam o mais importante entre as mulheres ricas.
As taxas de cesrea dobraram em 22 anos, em todas as faixas de
renda, em Pelotas. Mas o interessante que as cesarianas no se relacionam
com os nveis de risco da me: as cesarianas tm sido mais freqentes em
mulheres de risco baixo. Por fim, a prematuridade que mais cresce, em Pelotas, a prematuridade tardia.
Entre as aes que podem prevenir a prematuridade est o tratamento das doenas de transmisso sexual, da infeco urinria e dos
corrimentos. Alm disso, para prevenir os pr-termos tardios (late preterm
births), ou seja, para evitar o nascimento de crianas saudveis com menos
de 40-41 semanas de idade gestacional, deve-se evitar as cesarianas programadas, principalmente aquelas baseadas em datao pelo ultrassom, j
que o ultra-som superestima a idade gestacional, ainda mais quando feito
depois da 20 semana de idade gestacional.
Nosso ltimo trabalho (Santos et al., 2008), comparando prematuros limtrofes com recm-nascidos a termo, observamos que os prematuros
limtrofes apresentam 5 vezes mais risco de morte neonatal, 2 vezes mais
risco de morte infantil, quase 3 vezes mais risco de ter um Apgar ao cinco
minutos menor do que 7 e 3 vezes mais risco de receber outro leite que no
o leite materno nas primeiras 24 horas de vida.
Referncias bibliogrficas
Santos IS, Matijasevich A, Silveira MF, Sclowitz IKT, Barros AJ, Victora
CG et al.. Associated factors and consequences of late preterm births: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol. 22(4):
350-359, 2008.
Apesar do aumento na taxa de nascimento pr-termo estar ocorrendo em vrios pases do mundo, no Brasil a elevao parece ter se dado
de forma mais rpida. Este aumento parece estar relacionado tanto com a
melhoria de acesso tecnologia quanto iatrogenia evitvel.
Comparando-se indicadores perinatais de duas cidades brasileiras
(Ribeiro Preto/SP e So Luis/MA), na dcada de 1990, observou-se o
paradoxo de que em Ribeiro Preto, uma cidade mais rica, o baixo peso foi
maior (10,7%) do que em So Luis (7,6%), uma cidade mais pobre, contrariando as expectativas de que o baixo peso deveria ser mais prevalente em
localidades mais pobres. Por outro lado, a taxa de nascimento pr-termo
foi igual nas duas cidades. Entretanto, usando-se o mtodo de Wilcox para
estimativa de pr-termos pequenos, confirmou-se que a taxa de pr-termos
pequenos foi maior em Ribeiro Preto e menor em So Luis.
Dada a forma como o SINASC disponibiliza a informao sobre
idade gestacional (em intervalos e no em semanas completas), o peso ao
nascer melhor indicador para se avaliar, indiretamente, a taxa de nascimentos pr-termos. Utilizando-se dados do SINASC de 1996 e 2004,
para as capitais brasileiras considerando-se que sejam dados de melhor
qualidade a taxa de baixo peso ao nascer aumentou de 8,5% para 9,2%.
Observou-se que ao mesmo tempo em que a taxa de baixo peso ao nascer foi maior nas capitais dos estados mais desenvolvidos, o acrscimo de
pr-termos pequenos foi maior no Nordeste do que no Sudeste. Ou seja,
o aumento do nascimento pr-termo tambm est relacionado com a interveno mdica que visa a salvar a vida de mes e bebs, principalmente
daqueles que iam morrer intra-tero. A melhor assistncia perinatal nas
cidades mais ricas parece estar se refletindo no aumento de bebs de baixo
peso, que sem a assistncia adequada seriam natimortos.
Nesse sentido, as duas hipteses para o aumento da taxa de nascimento pr-termo maior interveno mdica (cesrea e induo do parto)
e prematuridade iatrognica por cesrea eletiva devem ser consideradas
como explicativas.
Estudando-se os fatores de risco para cesrea, em So Luis, entre
Doutor em Medicina Preventiva pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Professor da Universidade Federal do Maranho. Revisor dos peridicos Revista de Sade Pblica, BMC Public Health, Paediatric and Perinatal Epidemiology e Cadernos de Sade
Pblica.
30
31
1997 e 1998, verificou-se que ter sido atendida pelo mesmo mdico no
pr-natal e no parto aumentou em nove vezes a chance da mulher ser submetida cesrea. Ser atendida em hospital privado veio em segundo lugar,
aumentando em cinco vezes a chance de cesrea. Em terceiro lugar, a hora
do nascimento tambm foi um fator de risco para a cesrea, indicando a
prtica de se agendar a cesrea, de acordo com a convenincia.
Outro dado importante a desnutrio intra-uterina entre pr-termos e a termos. A taxa de desnutrio intra-uterina foi maior nos nascidos
a termo em So Luis do que nos de Ribeiro Preto, conforme se esperava.
Por outro lado, a desnutrio intra-uterina dentre os pr-termos de Ribeiro Preto foi mais do que o dobro do que entre os pr-termos de So Luis.
Tal dado pode indicar que nas cidades mais desenvolvidas, a deteco e o
diagnstico das condies de desnutrio intra-uterina so melhores.
Considerando-se uma srie histrica do SINASC em So Luis, de
1994 a 2003 houve aumento do baixo peso ao nascer de 8,3% para 10%
e a curva da distribuio do peso ao nascer foi deslocada para a esquerda. No mesmo perodo, aumentou a proporo de crianas que nasceram
em maternidades que dispem de UTI Neonatal, de 15% para quase 60%.
Tambm houve aumento da taxa de baixo peso ao nascer, diminuio da
mortalidade infantil (de 50 para 20 por 1.000 nascidos vivos) e da natimortalidade. Possivelmente, parte das crianas que morreriam no tero est
deixando de morrer porque intervenes salvadoras esto sendo feitas.
Nos estados brasileiros, em 2005, observou-se que onde havia mais
leitos de UTI Neonatal maior foi a taxa de baixo peso ao nascer. Em uma
correlao no linear, mas significante, maiores taxas de baixo peso foram
observadas em locais com maior razo entre leitos de UTI neonatal por
mil nascidos vivos, maior taxa de nascimento pr-termo e menores taxas de
natimortalidade e mortalidade neonatal. Este o fenmeno que parece que
estamos vivendo hoje.
Apesar da cesrea eletiva estar relacionada com o aumento da prematuridade; isto tambm tem ocorrido no parto normal, indicando um componente diferente da prematuridade iatrognica associada com cesrea eletiva.
Com relao epidemiologia do baixo peso ao nascer, esperado
que o baixo peso ao nascer seja um indicador de desenvolvimento social,
associado com a mortalidade infantil e com tendncia a diminuir com o
desenvolvimento. Entretanto, o que se observa que o baixo peso ao nascer
est aumentando em cidades brasileiras nas quais o padro de vida est melhorando, mais alto nas cidades ricas e onde a mortalidade infantil mais
baixa. Est criado o paradoxo?!
Em Ribeiro Preto, entre 1978/1979 e 1994, o baixo peso ao nascer
(retirados os gemelares) passou de 7,2 para 10,6% e a prematuridade dobrou,
de 7,6 para 13,6%, indicando uma mudana na cultura de interveno tecnolgica no perodo perinatal. Os principais determinantes do baixo peso ao
nascer, em 1978/1979 foram: idade materna acima de 35 anos; escolaridade
da me menor do que 4 anos e fumo na gravidez. J em 1994, os principais
determinantes foram: parto cesrea e fumo na gravidez. A cesrea, que no
tinha importncia na primeira coorte, foi determinante na segunda.
Com os dados oficiais, h grande dificuldade de relacionar o peso
com a idade gestacional, ocorrendo grande discrepncia entre as duas variveis registradas pelos servios (h absurdos como 1.100 gramas e 39 semanas). Quando se confronta o dado do pronturio com a informao da
purpera sobre a data da sua ltima menstruao, a freqncia maior de
idade gestacional fica entre 35 e 36 semanas, mostrando uma discrepncia
entre o registro e a realidade.
Concluindo, em Ribeiro Preto em 2004, a cesrea esteve associada
ao baixo peso aps o controle das variveis de confuso. O aumento do baixo
peso ao nascer foi no grupo social mais elevado, onde a cesrea foi mais freqente. O aumento da cesrea foi maior no perodo gestacional de 35 a 40
semanas e nos bebs de 1.500 a 2.499g (cesrea eletiva?!). Por fim, a cesrea
teve impacto no somente no aumento do baixo peso, mas tambm diminuiu
a mdia e a mediana do peso ao nascer.
Doutor em Pediatria pela Universidade de So Paulo. Professor Titular do Departamento
de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
32
33
Data e hora:
Coordenao:
Expositor:
Debatedores externos:
Paulo Frias (Instituto Materno Infantil de Pernambuco e Secretaria Municipal de Sade de Recife)
Isabel Triani (Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte)
lvaro Madeiro Jorge (Universidade Federal do Cear)
Antnio Augusto Moura da Silva (Universidade Federal do Maranho)
Alicia Matijasevich (Universidade Federal de Pelotas)
Participantes do debate:
Daphne Rattner (rea tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade); Esther Vilella (Poltica Nacional de Humanizao
do Ministrio da Sade); Ftima Guedes (Secretaria Estadual de
Sade); Joo Batista Marinho (Hospital Sofia Feldman); Marcos
Dias (Instituto Fernandes Filgueiras da Fiocruz); Maria Albertina
S. Rgo (Sociedade Mineira de Pediatria e Universidade Federal de
Minas Gerais); Simone Diniz (Universidade de So Paulo); Snia
Lansky (Coordenadora da Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte).
A mortalidade neonatal (0-27 dias) adquire cada vez maior importncia na mortalidade infantil, sendo que atualmente cerca de 70% dos bitos infantis so neonatais e 50% so neonatais precoces (0-6 dias). Quando
se analisam as causas das mortes neonatais a partir dos captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID), as afeces perinatais representam
a principal causa (81% dos bitos em 2003-2005), seguida pelas anomalias
congnitas (14% dos bitos). Entretanto, o grupo afeces perinatais rene causas que demandam intervenes bastante diferenciadas, algumas
delas com maior potencial de evitabilidade. Por isso, uma abordagem mais
detalhada das causas dos bitos neonatais torna-se necessria, levando em
conta o conceito de evitabilidade, com o objetivo de propor intervenes
mais especficas e efetivas.
O grupo das afeces perinatais encontra-se no Captulo XVI da
CID-10 e contm 58 cdigos de 3 caracteres (P00-P96) e 327 cdigos de
4 caracteres (P00.0-P96.9). No captulo, a prpria CID-10 lista grupos de
3 caracteres para as afeces perinatais, dentre eles um grupamento (cdigos P00-P04), que se refere ao feto e recm-nascido afetados por fatores
maternos e por complicaes da gravidez, do trabalho de parto e do parto, e
um grupamento (P20-P29), que se refere a transtornos respiratrios e cardiovasculares. So grupamentos de causas de bito que demandam intervenes muito diferentes quando se considera o enfoque da evitabilidade.
Analisar as principais causas de mortalidade significa avaliar primeiramente as formas de tabulao a serem utilizadas. A ordenao das
principais causas depende da lista usada e a hierarquia de determinada categoria de causas depende de sua freqncia relativa e tambm de todas
as outras categorias definidas. Ou seja, o processo de criao de listas condensadas de tabulao deve ser baseado no objetivo da anlise e uma lista
deve conter categorias relevantes do ponto de vista da sade pblica e da
preveno (Becker et al., 2005).
A 9. Reviso da CID recomendou que cada pas criasse suas listas,
levando em considerao os principais problemas de sade pblica, e no
final de dcada de 1980 foi criada a CID-BR para o Brasil. Pela CID-BR,
Professora Associada do Programa de Ps-graduao em Sade Pblica do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais. Pesquisadora do Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliao em
Sade (GPEAS/UFMG).
34
35
40% das mortes neonatais em 2005 so classificadas no grupamento P20P29 (transtornos respiratrios e cardiovasculares especficos do perodo
perinatal), que uma categoria muito ampla e pouco especfica.
H listas de tabulao de causas de mortalidade infantil e perinatal
que incorporam o conceito de evitabilidade. Uma das mais utilizadas no
Brasil a de Wigglesworth, da dcada de 1980, especfica para mortes perinatais (Lansky et al., 2002). Uma limitao para o uso generalizado desta
lista, entretanto, que depende da investigao dos bitos e no utiliza a
CID para a classificao.
Outra lista de bitos evitveis da Fundao SEADE (Ortiz, 1996,
2001) e, mais recentemente, a do Ministrio da Sade com uma lista de
causas de mortes evitveis pelo SUS (Malta et al., 2007). Essas listas no
so especficas para mortalidade neonatal e classificam as causas em categorias nomeadas segundo a proposta de interveno. Assim, temos o agrupamento das causas redutveis por imunopreveno, o de causas redutveis
por adequado controle da gravidez, o de causas redutveis por adequada
ateno mulher no parto, e assim por diante. Nesta lgica, a prematuridade, por exemplo, ficou classificada em grupamento diferente da sndrome
de angstia respiratria do recm-nascido, quando deveriam estar agrupadas.
Buscando superar essas limitaes, foi recentemente proposta uma
lista reduzida de tabulao das causas de bitos neonatais no Brasil (Frana
& Lansky, 2009) que no classifica as causas segundo grupos nomeados a
partir da interveno, j que isso tem pouca relao com o significado do
problema para os profissionais de sade, em particular os mdicos, responsveis pelo preenchimento das declaraes de bito (DO). A lista proposta
se baseou na lista de Wigglesworth ampliada (Confidencial Enquiry into
Maternal and Child Health, 2005), na proposta da Organizao Mundial
da Sade (WHO, 2007) e na de Lawn et al. (2006), considerando tambm
a magnitude das causas de bito neonatal no Pas e a avaliao por um
consenso de especialistas.
A lista de Wigglesworth ampliada apresenta sete grupamentos para
bitos neonatais: anomalias congnitas, asfixia, prematuridade, infeco,
causa externa, morte sbita e outras causas especficas. J a lista de Lawn
et al (2006) define os seguintes grupamentos: 1) anomalias congnitas; 2)
ttano neonatal; 3) prematuridade (menos de 33 semanas de gestao ou
menos de 1.800 g para idade gestacioanal desconhecida), ou suas complicaes (sndrome da angstia respiratria do recm-nascido, hemorragia
36
Cdigos da CID-10
Frequncia
N
1. Prematuridade
8.274
24,0
P07
2.876
8,4
P22.0
4.446
13,0
P25
151
0,4
P26
Hemorragia pulmonar
274
0,8
P52
195
0,6
P77
Enterocolite necrotizante
312
0,9
5.858
17,0
4.913
14,3
2. Infeces
P35-P39
Infeces especficas do RN
P23
Pneumonia congnita
532
1,6
A00-A09
79
A40-A41
Septicemia
20
A33
Ttano recm-nascido
37
Tabela 1 - Continuao.
Tabela 1 - Continuao.
Grupamentos de causas pela Lista
e cdigos
A50
38
Cdigos da CID-10
Sfilis congnita
Frequncia
Cdigos da CID-10
Frequncia
N
6. Afeces respiratrias RN
2.988
8,7
P28
2.536
7,4
14
60
B20-B24
J12-J18
Pneumonia
190
0,6
P22.1
Taquipnia transitria RN
57
P22.8
27
P22.9
Desconforto resp. NE RN
411
1,2
3. Asfixia/Hipxia
4.923
14,3
P20-P21
2.713
8,0
P01.7
12
P02.0
44
P02.1
523
1,5
P02.4
68
P02.5
116
P02.6
29
P03
355
1,0
P10-P15
Traumatismo de parto
85
P24
978
2,8
4. Malformaes congnitas
5033
14,6
Q00-Q07
MC do sistema nervoso
1015
2,9
Q10-Q18
Q20-Q28
MC do aparelho circulatrio
1568
4,6
Q30-Q79
Demais MC especificadas
1331
3,9
Q80-Q89
Outras MC
908
2,6
Q90-Q99
205
0,6
2.703
8,0
P00
1.002
2,9
P01
1.140
3,3
P02
370
1,1
P04
45
P05
111
P96.4
35
Alm dos seis grupamentos de causas definidas de bito neonatal,
foram considerados trs outros relativos a causas mal-definidas ou contendo cdigos inespecficos: causas mal-definidas (cdigos R00-R99), transtornos cardacos originados no perodo perinatal (P29) e afeces originadas no perodo perinatal no especificadas (P96.9).
Reagrupando os dados do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) de 2005 a partir da lista reduzida proposta acima, as principais causas de bito neonatal no Brasil foram: prematuridade (24% dos
bitos), infeces (17%), malformaes congnitas (14,6%), asfixia/hipxia (14,3%), afeces respiratrias do recm-nascido (8,7%) e os, fatores
maternos e relacionados com a gravidez (7,9%) Os transtornos cardacos
originados no perodo perinatal representaram 3,7% dos bitos, as afeces
perinatais no-especficas 3% e as causas mal-definidas 1,5%.
A Lista reduzida proposta possui algumas limitaes. Primeiramente, no foi considerado na sua criao o peso ao nascer, um critrio
bsico para avaliar a evitabilidade do bito. Alm disso, quando se utilizam
as causas bsicas de bito registradas, h sempre o problema da validade
do diagnstico mdico. Vrios estudos mostram que, aps a investigao
do bito, as afeces maternas adquirem muito maior importncia do que
o previamente registrado na DO (Mendona et al, 1994; Carvalho e Silver, 1995). Por fim, as taxas de mortalidade neonatal por prematuridade
e asfixia/hipxia podem estar subestimadas. Por exemplo, em relao aos
dados de mortalidade neonatal de 2005, foram identificados 1.277 bitos
classificados como outras afeces respiratrias do recm-nascido (cdigo P28) e 456 classificados como transtornos cardiovasculares do perodo
perinatal (cdigo P29), nos quais o recm-nascido tinha menos de 32 semanas de idade gestacional e, talvez, o mais adequado seria classific-los
39
40
Tabela 2 - Taxas de mortalidade neonatal (por 1.000 NV) segundo causas detalhadas. Brasil, 2005.
Grupamentos de Causas
Brasil
Regies
N
NE
SE
CO
Prematuridade
3,4
3,5
4,9
2,4
2,3
2,8
Infeces
2,4
2,8
3,5
1,8
1,1
2,1
Asfixia/hipxia
2,0
2,3
3,3
1,2
1,3
1,9
Malformaes congnitas
2,1
1,8
2,3
1,6
1,9
2,1
Afeces respiratrias RN
1,2
1,1
1,9
0,9
0,7
1,0
1,1
0,6
1,7
0,7
1,2
1,0
0,5
0,7
0,9
0,4
0,1
0,1
0,5
0,6
0,8
0,2
0,2
0,2
Mal-definidas
0,2
0,5
0,4
0,1
0,1
0,1
Demais causas
0,8
0,9
1,0
0,5
0,5
0,6
Total
14,2
14,8
20,7
9,8
9,4
11,9
Como concluso, ressaltamos que a maior qualificao da informao sobre as mortes neonatais no Brasil passa tambm pela discusso de
propostas de classificao de causas. Parafraseando Duchiade e Andrade (1994), queremos Tornar visvel o que permaneceu por tanto tempo
oculto. S assim poderemos identificar, no estudo das causas das mortes
neonatais, o que mais relevante em sade pblica e quais aes devemos
considerar como prioridade.
41
Referncias bibliogrficas
Becker R, Silvi J, Ma Fat D, LHours A, Laurenti R. A method for deriving
leading causes of death. Bull World Health Organ. 2006;84 (4):297-304.
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Duchiade MP, Andrade CLT. Mortes Invisveis: Mortalidade Perinatal no
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Lansky S, Frana E, Leal MC. Mortes perinatais evitveis em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cad Sade Pblica 2002; 18:1389-400
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Ortiz LP Agrupamento das causas de morte dos menores de um ano segundo critrio de evitabilidade das doenas. Fundao Seade, 2001.
Ortiz LP. Utilizao das causas evitveis na mortalidade infantil como instrumento de avaliao das aes de sade. In: Anais do X Encontro Na-
42
43
O municpio de Recife apresenta algumas particularidades que interferem na gesto do sistema e organizao dos servios de sade: uma
tradio de boa formao peditrica; a herana da 2 maior rede pblica
de hospitais do pas, superada apenas pelo estado do Rio de Janeiro, o duplo comando da rede de servios (partilhada pelo estado e municpio) e a
ausncia, at 8 anos atrs, de uma coordenao de Assistncia Sade na
Secretaria Municipal de Sade. Em funo dessas caractersticas, a Poltica
Municipal de Ateno Sade da Criana vem atuando a partir da identificao de problemas prioritrios, por faixa etria. Nas crianas menores de
um ano, o problema prioritrio tem sido a mortalidade infantil, que sofreu
um recrudescimento nos anos de 1998 e 1999. Entre os componentes da interveno para reduo da mortalidade infantil est a vigilncia do bito.
No reordenamento do modelo de ateno sade, e suas implicaes na assistncia sade da criana, preciso levar em conta a proposta
do Programa de Sade da Famlia (PSF), onde a criana no mais atendida pelo pediatra, e sim pelo generalista, nas reas cobertas pelo programa.
Fundamental, ento, tem sido garantir a formao desses trabalhadores
em servio, aumentar a cobertura do Programa e garantir a integralidade
da ateno com aes de promoo e preveno. A vigilncia dos bitos
infantis passou a ser entendida como fundamental na implementao da
qualidade do sistema de sade a partir da trade: sistemas de informao,
avaliao dos servios e formao de profissionais.
A adequao dos Sistemas de Informao em Sade (SIS) pode ser
avaliada por meio da cobertura do sistema, da regularidade da informao,
da definio da causa bsica do bito e da fidedignidade dos dados. Os SIS
ainda so pouco utilizados para a tomada de deciso poltica e assistencial,
no sendo considerados na definio de prioridades e na alocao de recursos, principalmente porque o gestor alega que a informao indisponvel,
e quando disponvel no o em tempo oportuno e os dados so de baixa
qualidade. Por outro lado, a cobertura dos SIS, a magnitude e variabilidade das causas mal definidas se relacionam s condies socioeconmicas,
44
45
46
da causa bsica tende a aumentar bastante e a lgica da interveno muda completamente, e o que era prematuridade passa para
afeces maternas, que abriga a maioria das causas.
Em 2007, Recife teve 284 bitos infantis, sendo 222 elegveis para
investigao. Desses, 97,8% foram investigados, mas s 51,4% foram discutidos no modelo proposto que inclui todos os profissionais envolvidos na
assistncia. Os demais casos foram discutidos s pelos tcnicos da vigilncia e da assistncia dos distritos e do nvel central, sem a participao das
unidades bsicas de sade e hospitais.
Tabela 1 - Coeficiente de mortalidade infantil segundo critrios de evitabilidade. Recife, 2000 e 2007.
Critrios de Evitabilidade*
2000
N
CM
2007
N
Variao (%)
CM
CM
0,04
- 100,0
- 100,0
65
2,6
104
4,8
+ 60,0
+ 84,6
UTI
0,2
13
0,6
160,0
+ 200,0
Hipertenso Materna
13
0,5
25
1,1
92,3
+ 120,0
Demais
47
1,9
66
3,0
40,4
57,8
65
2,6
33
1,5
- 49,2
- 42,3
34
1,3
22
1,0
- 35,3
- 23,0
Hipoxia intra-uterina
12
0,5
0,2
- 66,7
- 60,0
Asfixia ao nascer
15
0,6
0,3
- 53,3
- 50,0
Demais
0,2
- 100,0
- 100,0
192
7,5
49
2,3
- 74,5
- 69,3
94
3,7
57
2,6
- 39,4
- 29,7
II. No evitveis
98
3,8
37
1,7
- 61,9
- 55,3
0,2
0,2
- 20,0
520
20,4
284
13,0
- 45,3
- 36,2
A Tabela 1 compara o coeficiente de mortalidade infantil segundo
critrios de evitabilidade entre 2000, quando no havia investigao, e 2007,
quando quase 98% dos bitos foram investigados. A investigao aumenta
a especificao da causa bsica e mostra, com mais clareza, onde deve ser
47
Referncias bibliogrficas
Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG, Fishman AP, Perrin
EB. Measuring the quality of medical care: a clinical method. N. Engl. J.
Med., 294: 582-8, 1976.
Em Belo Horizonte, o Comit de Preveno do bito Infantil e
Fetal funciona desde 2002, vinculado Comisso Perinatal, que subordinada Gerncia de Regulao da Secretaria Municipal de Sade. Seus
objetivos so analisar as circunstncias dos bitos, identificar os fatores de
risco, analisar os bitos com enfoque de evitabilidade, mobilizar profissionais e servios de sade e propor medidas para a reduo da mortalidade.
So investigados os bitos fetais, neonatais precoces e neonatais tardios
com peso ao nascimento maior ou igual a 1.500 g, bem como os bitos
ps-neonatais com qualquer peso de nascimento. Por outro lado, no so
investigados os bitos em casos de malformaes congnitas graves e/ou
outras doenas graves incompatveis com a vida, declaradas na DO, e dos
residentes em outro municpio. O processo da investigao inclui entrevista domiciliar, levantamento dos pronturios (centros de sade/consultrios, servios de urgncia, maternidades/hospitais) e verificao do laudo
de necropsia. Diante das informaes coletadas, os bitos so classificados
segundo sua evitabilidade a partir dos critrios da Fundao Seade e de
Wigglesworth.
A investigao resulta em um levantamento dos problemas planejamento familiar, pr-natal, assistncia ao parto, assistncia ao recmnascido na maternidade, acompanhamento da criana no centro de sade,
atendimento de urgncia, atendimento hospitalar, dificuldades da famlia e
causas externas que so notificados aos gestores dos Distritos Sanitrios
com o objetivo de gerar mudanas na assistncia.
Os casos so discutidos nos centros de sade e nos Distritos Sanitrios de maneira mais regular e nas maternidades uma vez por ano, quando
so levados os casos mais e emblemticos. Alm disso, quando pertinente, os
casos so levados Comisso Perinatal e outros fruns tcnicos com o objetivo de melhorar a qualidade da assistncia gestante e ao recm-nascido
por meio do monitoramento das maternidades e da reviso dos protocolos
de assistncia. A Tabela 1 apresenta a evoluo das taxas de mortalidade perinatal e infantil, por componente, entre 2000 e 2007, em Belo Horizonte.
Observa-se uma tendncia de queda em todos os componentes.
Pediatra - Comit de bitos da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.
48
49
Tabela 1 - Taxas de mortalidade perinatal e infantil, por componente e por ano, dos
residentes em Belo Horizonte. 2000 a 2007.
Infantil
Ano
Fetal
Neonatal
precoce
Neonatal
tardia
Psneonatal
Total
2000
12,3
8,5
3,0
5,3
16,8
Perinatal
20,7
2001
11,8
5,9
2,6
5,5
14,1
17,7
2002
13,1
5,9
2,6
4,5
13,1
18,9
2003
12,1
7,4
2,3
5,7
15,4
19,4
2004
10,7
6,5
2,5
4,3
13,3
17,2
2005
11,0
6,9
2,9
4,5
14,4
17,9
2006
12,6
5,7
2,4
4,6
12,3
18,2
2007
10,4
4,9
2,8
3,8
11,5
15,2
Fonte: SIM/SINASC/PBH;
No ano de 2007, as mortes ps-neonatais responderam por 52% dos
bitos evitveis, segundo os critrios do comit, enquanto as neonatais precoces representaram 28% e as tardias, 20%. Entre os bitos ps-neonatais,
44% resultaram de causas perinatais, sendo a mais freqente a asfixia (47%),
seguida pelas causas especficas (33%), considerando a classificao de Wigglesworth. Ainda para o ano de 2007, 67% dos bitos fetais foram anteparto,
sendo que 29% ocorreram devido asfixia e 4% por malformao congnita.
Considerando a classificao de evitabilidade de Wigglesworth. A principal
causa do bito fetal anteparto (73,4%), a do bito neonatal precoce a asfixia (55,6%) e a do bito neonatal tardio so as causas especficas (41,7%).
J pelos critrios de evitabilidade da Fundao Seade, o principal grupo de
causa de bito fetal Reduzveis pela adequada assistncia pr-natal (68,1%),
a do bito neonatal precoce o grupo Reduzveis pela adequada assistncia ao
parto (36,8%) e a do bito neonatal tardio o grupo Reduzveis pelo diagnstico e tratamento precoce (50%). Ou seja, os dados mostram uma coerncia entre
os dois sistemas de classificao. Por fim, considerando a evitabilidade do
bito segundo o peso ao nascer, entre os nascidos com 2.000 a 2.499 gramas
e o nascidos com mais de 2.500 gramas, as principais causas de bito foram
relacionadas assistncia pr-natal (respectivamente 72% e 43%), assistncia
ao parto (10% e 30%) e diagnstico e tratamento (7% e 25%).
O Comit no objetiva criar constrangimentos nem promover punies, mas garantir que as experincias negativas do bito possam ser fonte
de crescimento e aprimoramento profissional e de melhoria da assistncia
populao.
50
No Brasil, nascem cerca de 3 milhes de crianas a cada ano, a
maior parte em potencial situao de excluso e cerca de 1/3 na regio
Nordeste. O tema das desigualdades e iniqidades, no Brasil, bastante
complexo e nosso desafio superar a iluso de que solues individuais podem resolver problemas coletivos. A proposta da Rede de Sade Perinatal
Norte-Nordeste busca tanto superar o isolamento profissional, gestado na
formao profissional da medicina, como dar visibilidade aos problemas de
uma parte importante do Pas, que tem cerca de 1.000 bebs internados,
por ms, em unidades neonatais.
Um importante problema de uma unidade neonatal que seus profissionais no sabem quem so e nem como trabalham. O profissional de
uma unidade neonatal, apesar de ter competncia para executar procedimentos para os quais est tecnicamente preparado, v o seu saber tcnico
se diluir em uma atividade na qual o trabalho deveria ser essencialmente
cooperativo e reflexivo. A prtica no de responsabilidade exclusiva de um
nico profissional, mas o profissional no v as conseqncias das suas aes.
Podemos pensar, por exemplo, no caso de um recm-nascido prematuro de
1.000 gramas que vai a bito na UTI. Na discusso das causas do bito, h
uma dificuldade de se hierarquizar. H os problemas de pr-natal, lgico,
mas e se o beb no receber o surfactante no momento adequado? H um
fenmeno complexo na vida de uma UTI, onde o ocultamento prevalece,
pois ningum sabe o que acontece coletivamente. Uma recente dissertao
de mestrado documentou que apenas 12% das crianas de Fortaleza faziam
avaliao oftalmolgica com 4 semanas de nascimento, explicitando a ausncia de avaliao da prtica profissional e de suas conseqncias para os
bebs. H um claro conflito entre a formao individualista do profissional
de sade e sua atuao em um espao radicalmente coletivo e de cooperao, que a unidade neonatal.
Resultado preliminar do estudo Aspectos da Assistncia Sade ao Recm-nascido Gravemente Enfermo em Unidades Neonatais do
Nordeste do Brasil, realizado em sete estados no Nordeste e 30 UTI Neonatais, apontou que dos 3.005 recm-nascidos internados, 27% eram de
muito baixo peso e o restante estava acima de 1.500 gramas. Entre os bebs
internados com menos de 1.500g, apenas 36% das crianas os casos usou
Doutor em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So
Paulo. Professor da Universidade Federal do Cear. Coordenador da Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal.
51
corticide antenatal (18% de maneira completa e 18% de maneira incompleta); 56% usou surfactante, sendo que a mdia de tempo para o uso foi de
4 horas de vida; e 1/3 fez avaliao oftalmolgica. Ora, quem sabe dizer se
essa terapia deveria ter sido utilizada e no foi? Quando o chefe da obstetrcia est preocupado com questes administrativas, os mecanismos para
a tomada de decises ficam ocultos. A presuno de que o profissional est
fazendo o bem deve ser submetida ao monitoramente e avaliao.
Saber como as coisas devem ser feitas no necessariamente implica
em mudana de comportamentos e prticas profissionais, principalmente
quando o trabalho coletivo se impe sobre o individual e a competncia
tcnica se torna insuficiente para o trabalho em unidades complexas como
a UTI neonatal. Por isso, uma das iniciativas da Rede uma interveno
de mdio e longo prazo na Educao Permanente, superando a lgica
da educao continuada, por meio de Crculos de Qualidade e Educao
Distncia, com foco no profissional. Os objetivos da Educao Permanente devem ser: criar estratgias para melhorar o cuidado com o paciente;
discutir formas de reduzir a variao inter-profissional da assistncia e o
isolamento profissional; elaborar instrumento para mudar a performance da
unidade neonatal; e estimular o envolvimento e o compromisso mtuo de
cada um e de todos os profissionais.
Crculos de Qualidade se constituem por uma reflexo crtica, contnua e sistemtica de um grupo de profissionais sobre a sua prpria experincia, com o objetivo de melhorar o cuidado com o paciente por meio do
trabalho multiprofissional. uma estratgia de educao que associa aumento do conhecimento com mudana da prtica profissional. um mtodo para aprender e para mudar. preciso conjugar melhor a aprendizagem
individual, a coletiva e a organizacional e investigar o que verdadeiramente
muda a conduta dos profissionais.
52
Em So Luis a mortalidade infantil no se reduziu de 1979 a 1996,
a mortalidade neonatal apresentou tendncia de alta e a mortalidade psneonatal diminuiu pouco (Ribeiro e Silva, 2001). Esses resultados paradoxais se deveram provavelmente melhora na notificao dos dados, historicamente deficientes. Entretanto, aps a universalizao da notificao, j
se registra queda na mortalidade infantil: usando-se a estimativa indireta, a
mortalidade infantil em So Lus decresceu 52%, de 34,0 por mil em 1994
para 16,4 por mil em 2003. A reduo foi mais expressiva para o componente ps-neonatal (59%) do que para o neonatal (47%).
Entre janeiro e junho de 2004 foram investigados 154 bitos infantis, por amostragem, e as causas evitveis detectadas foram:
Falhas no atendimento ao trabalho de parto (bito por asfixia perinatal, por aspirao meconial, por trabalho de parto prolongado,
por tocotraumatismo e por circular de cordo).
Retardo no atendimento de alto risco e falta de vagas nas maternidades, com peregrinao das mulheres em busca de leito.
Anomalias congnitas sem diagnstico e/ou tratamento, a maioria por cardiopatias congnitas que vieram a bito por falta de
servios cirrgicos.
Falta de estrutura nas unidades de emergncia e internao para
dar suporte ps-alta da UTI neonatal aos recm-nascidos de baixo
peso.
53
Tabela 1 - Continuao.
Alicia Matijasevich11
1993
2004
3 SM e < 2.500g
204
126
135
Os dados acerca da mortalidade perinatal e infantil do estudo da
coorte de Pelotas (1982, 1993 e 2004), esto sintetizados nas Tabelas 1 e 2.
3 SM e 2.500g
16
182
58
113
> 3 SM e 2.500g
1982
1993
2004
Fetal
16,1
10,5
9,6
Neonatal precoce
16,4
11,7
9,0
Perinatal
32,2
22,1
18,5
Anteparto
13,1
6,0
8,4
Intraparto
2,5
3,6
0,7
Desconhecido
0,5
0,9
0,5
Pode-se observar que as melhorias ocorridas na mortalidade perinatal e infantil entre 1982 e 1993 foram maiores que as ocorridas no
perodo entre 1993 e 2004, sendo que alguns indicadores pioraram neste
ltimo perodo. Por exemplo, entre as causas de morte perinatal, aumentou
a morte por prematuridade entre 1993 e 2004. Observam-se tambm desigualdades na mortalidade, com taxas mais elevadas entre as crianas de
famlias com renda mais baixa. (1,2)
Tabela 2 - Mortalidade infantil nas 3 coortes de Pelotas, 1982, 1993 e 2004.
13,1
6,0
8,4
Malformaes
2,3
2,5
2,0
Imaturidade
7,3
3,9
5,7
Asfixia
4,5
8,3
Outras causas
5,0
1,4
28,6
59,9
1982
1993
2004
Neonatal
20,1
14,3
12,3
1,4
Ps-neonatal
16,2
6,9
7,1
1,0
Infantil
36,4
21,1
19,4
Perinatais
15,4
11,1
9,7
Fetal
87,1
Neonatal precoce
127,0
80,2
73,1
Malformaes
4,5
4,8
1,9
Perinatal
203,0
107,0
129,0
Diarria
4,2
1,7
0,2
Infeces respiratrias
4,2
1,3
3,1
8,1
2,3
2,6
Outras infeces
0,2
1,2
Neonatal precoce
4,8
2,3
1,8
Outras causas
0,7
1,0
Perinatal
12,9
4,6
4,5
33
22
BPN neonatal
152
94
94
54
20
21
54
1982
Mortalidade perinatal conforme renda familiar e peso ao nascer (bitos por 1.000)
46
1,1 SM 3 SM
34
22
21
BPN ps-neonatal
3,1 SM 6 SM
21
20
14
No BPN neonatal
6,1 SM 10 SM
21
18
No BPN ps-neonatal
12
12
10 SM
12
55
Referncias bibliogrficas
Tabela 2 - Continuao
1982
1993
2004
80
33
32
1,1 SM 3 SM
34
25
19
3,1 SM 6 SM
17
11
18
6,1 SM 10 SM
20
12
10 SM
13
Santos IS, Menezes AM, Mota DM et al. Infant mortality in three population-based cohorts in Southern Brazil: trends and differentials.Cad Saude
Publica 2008; 24 Suppl 3: S451-60.
Matijasevich A, Santos IS, Barros AJD et al. Perinatal mortality in three
population-based cohorts from Southern Brazil: trends and differences.
Cad Saude Publica 2008; 24 Suppl 3:S399-408.
Como resultado dos trabalhos de pesquisa realizados em Pelotas,
especialmente as coortes de nascimento e o respectivo acompanhamento
dos coeficientes de mortalidade infantil, que se mantinham superiores
mdia do estado nos ltimos anos, estabeleceu-se uma parceria entre o
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da UFPel e a Secretaria
Estadual e Municipal da Sade. Esta parceria impactou positivamente na
mortalidade infantil da cidade, obtendo-se uma reduo significativa da
mortalidade infantil. No ano 2007, pela primeira vez, a mortalidade da
cidade de Pelotas ficou abaixo da mortalidade infantil do Estado (12.3 vs
12.7 por mil nascidos vivos em Pelotas e no estado de Rio Grande do Sul
respectivamente).
56
57
Data e hora:
Coordenao:
Expositor:
Debatedores externos:
Participantes do debate:
Ana Cristina Tanaka (Universidade de So Paulo); Carlos Senra (Hospital Municipal Odilon Behrens); Daphne Rattner (rea
Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade); Denise
Kattah (Hospital Sofia Feldman); Esther Vilella (Poltica Nacional
de Humanizao do Ministrio da Sade); Mrcia Rovena (Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais); Marcos Dias (Instituto
Fernando Filgueiras da Fiocruz); Marli Vilela Mamede (ABENFO Nacional); Miriam Leo (Centro de Parto Normal David Capistrano); Regina Viola (rea Tcnica de Sade da Mulher Ministrio da Sade); Simone Diniz (Universidade de So Paulo);
Snia Lansky (Coordenadora da Comisso Comisso Perinatal da
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte); Virgnia Ferreira (Secretaria Municipal de Sade e Hospital Sofia Feldman).
Os Comits Estadual e Regionais de Preveno da Mortalidade
Materna no Paran foram implantados entre 1989 e 1990, aps o I Seminrio Estadual sobre Mortalidade Materna no Estado, realizado em 1988
com o apoio do Ministrio da Sade. Hoje o Paran conta, alm do Comit
Estadual de Preveno da Mortalidade Materna (CEPMM-PR), com 22
comits regionais, 217 comits municipais e 30 comits hospitalares. Todos
os 399 municpios do estado realizam, a partir da Vigilncia Epidemiolgica, a investigao do bito materno.
Os objetivos dos comits so: contribuir para reduo da mortalidade materna; corrigir a sub-notificao; avaliar a assistncia sade materna, exercendo o controle social; subsidiar as polticas pblicas e aes de
interveno; contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia e da
informao.
O CEPMM-PR tem mais de 30 membros entre os quais se incluem universidades, conselhos e associaes profissionais (CRM, Coren,
Abenfo, Aben, Associao Mdica, SOGIPA) e movimento social (Rehuna, Rede Feminina de Sade, Rede de Mulheres Negras, etc.). O Comit
est sediado no Departamento de Epidemiologia da Secretaria Estadual da
Sade, as reunies so mensais, com cronograma anual, e financiado com
recursos do VigiSUS.
As aes desenvolvidas pelo CEPMM-PR podem ser agrupadas
em quatro grupos: vigilncia epidemiolgica dos bitos; educao, informao e divulgao; normatizao; e assessoria.
Entre as aes de Vigilncia Epidemiolgica do CEPMM-PR esto: criao da rede de vigilncia dos bitos maternos nos 399 municpios
do estado, com definio do fluxo de encaminhamento das informaes e
elaborao do banco de dados; correo do SIM; investigao de todos os
bitos de mulheres em idade frtil (cerca de 3.000/ano); e elaborao dos
estudos de caso de bitos maternos, nos quais cada bito sintetizado
pelo comit, analisado pelas cmaras tcnicas que define a causa do bito e
devolvido aos servios de origem.
Mestre em Enfermagem em Sade do Adulto pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professora da Universidade Tuiuti do Paran. Enfermeira sanitarista na Secretaria
de Estado da Sade do Paran.
12
58
59
A segunda ao mais importante da CEPMM-PR so as educativas, informativas e de divulgao. Nesse sentido, tm sido realizados os
Seminrios anuais dos comits do estado e o apoio capacitao e atualizao dos profissionais em humanizao da assistncia ao parto, direitos
e sade sexual e reprodutiva, reduo de cesreas desnecessrias, pr-natal
de qualidade e assistncia s emergncias obsttricas. Outras atividades
so: a instituio do Dia Estadual de Preveno da Mortalidade Materna
(28 de Maio); a divulgao de relatrios, bibliografia e estudos de caso
para os membros dos comits, entidades profissionais, mdia, universidade
e Secretarias Municipais de Sade; a elaborao de materiais educativos
(folders diversos, cartaz com protocolo para tratamento de hemorragias,
kit eclmpsia com maleta de emergncia, cartaz e cartilha); a criao do
boletim Vigiar para Proteger (no momento suspenso por falta de apoio
poltico e financeiro); bem como a produo de estudos para apresentao
em eventos cientficos e publicao em peridicos.
Entre as aes normativas desenvolvidas, citamos a elaborao do
protocolo de condutas para hemorragias obsttricas, acompanhamento e
tratamento de gestantes hipertensas e o manejo da eclmpsia. Foram elaboradas, tambm, resolues aprovadas pelo Conselho Estadual da Sade,
como o direito ao acompanhante e humanizao do parto.
As aes de assessoria contemplam a participao na elaborao
dos planos Estadual (Protegendo a Vida) e municipal de reduo de mortalidade materna (Programa Me Curitibana). Tambm foi criado o kiteclmpsia, que continha uma maleta de emergncia com chek list e protocolo para o atendimento dos casos nas maternidades. O CEPMM-PR
tambm atua na assessoria, no apoio e no fortalecimento dos comits regionais e municipais. Por fim, elabora propostas de aes estratgicas para
a reduo da mortalidade materna que so apresentadas anualmente ao
gestor estadual.
Os dados do CEPMM-PR, entre os anos de 1991 e 2006, mostram
uma reduo, no linear, dos bitos maternos de 86 por 100.000 nascidos
vivos para 64 por 100.000 nascidos vivos. Por outro lado, a sub-notificao
do bito materno permanece em torno de 40%, mantendo-se o fator de
correo em 1,7. As principais causas de bito continuam sendo as obsttricas diretas principalmente hipertenso, hemorragias e infeco responsvel por 70% dos bitos de 2006. Setenta e seis por cento dos bitos de
2006 eram evitveis. Quando se considera a definio da responsabilidade
pelos bitos maternos, em 2006, 71% dos bitos maternos foram atribudos
60
assistncia mdica ou hospitalar, 34% poderiam ser evitados com melhorias no pr-natal e 30% com melhorias na ateno hospitalar.
Tabela 1 - Evoluo da mortalidade materna no Paran, por trinio, de 1990 a 2006.
Binio
1990-1992
bitos
maternos
DHEG
Hemorragias
Aborto
Infeco
puerperal
Outras
causas
RMM
RMM
RMM
RMM
RMM
RMM
518
103
23,4
24,0
16,0
16,5
8,7
8,9
8,5
8,7
43,4
44,6
1993-1995
515
91,7
23,9
21,9
10,1
9,3
6,2
5,7
8,2
7,5
51,7
47,4
1996-1998
445
77,3
17,8
13,7
15,1
11,6
4,7
3,6
7,4
5,7
55,1
42,5
1999-2001
375
70,5
18,9
13,3
16,3
11,5
7,5
5,3
6,4
4,5
50,9
35,9
2002-2004
297
61,7
16,8
10,4
15,5
9,6
4,7
2,9
9,1
5,6
53,9
33,3
2005-2006
199
63,5
17,1
10,9
13,6
8,6
7,0
4,5
11,1
7,0
51,3
32,6
Reduo total %
38,2
Reduo anual %
2,2
54,8
47,7
49,9
19,5
27,0
3,2
2,8
2,9
1,1
1,6
36,8% em 9 anos
4% ao ano
Taxa esperada
39,8/100.000 NV
Os dados levantados pelo CEPMM (tabela 1) e as sugestes das
estratgias de interveno foram apresentados ao Secretrio Estadual da
Sade mostrando a evoluo das taxas por trinio. A maior reduo foi
em doenas hipertensivas, mas para atingir as metas do Pacto Nacional de
Reduo da Mortalidade Materna, de 39,8 bitos por 100.000, preciso
reduzir a RMM em 37% em 9 anos, ou seja, 4% ao ano.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (2004), identificar os
determinantes da mortalidade materna e agir positivamente na busca de
resultados mais importante do que saber apenas o nvel preciso de magnitude da mortalidade materna, ou seja, necessrio saber quantas mortes
maternas ocorrem, mas muito mais relevante saber porqu morrem e definir estratgias para reduo dessa mortalidade. Ainda segundo a OMS, h
quatro grupos determinantes da mortalidade materna: desconhecimento
das mulheres sobre a necessidade de cuidados durante a gravidez, falta de
servios, dificuldade de acesso a servios de qualidade e cuidados inadequados ou prejudiciais. No Paran, podemos afirmar que os determinantes
ainda se concentram em dificuldade de acesso a servios de qualidade e cuidados inadequados ou prejudiciais, dada a elevada evitabilidade dos bitos.
61
Caso exemplar so os bitos por Doena Hipertensiva Especfica
da Gravidez, que somaram 56 casos entre 2003 e 2005, todos evitveis. Entre esses casos, 52% das mulheres no foram submetidas sulfatao, que
o protocolo de eleio definido pelo Ministrio da Sade. Por outro lado,
verificou-se o uso de uma grande variedade de outros anti-hipertensivos
(metildopa/aldomet em 36 casos, adalat/nefidipina em 26 casos, captopril
em 6 casos e hidralazina em apenas 4 casos). Tambm so usados diversos
tranqilizantes e anticonvulsivantes (diazepan, neozine/levopromazina, hidantal e haldol), bem como hemoderivados em 49 casos e antibiticos em
29 casos.
Em suma, considerando a mortalidade materna por hipertenso
na gestao, os principais determinantes esto relacionados com cuidados
inadequados e dificuldades de acesso a servios especializados de referncia para ateno a gestao de alto risco. Entre as medidas de preveno
incluem-se: monitoramento do uso de protocolos de tratamento consagrados cientificamente e recursos para sua efetiva execuo; implantao
dos comits hospitalares de morbi-mortalidade materna com o objetivo de
avaliar a assistncia, apoiar os casos graves (near miss), identificar e corrigir
possveis falhas no cumprimento dos protocolos do Ministrio da Sade; estabelecimento de chek list, com passos do diagnstico e tratamento da DHEG; criao de um disque emergncias obsttricas para apoio,
orientaes e esclarecimento de dvidas a profissionais com casos graves de
DHEG.
Considerando a melhoria da assistncia sade materna, as principais recomendaes so:
Estimular as universidades pblicas e privadas a adotarem protocolos aprovados pelo Ministrio da Sade e pela Febrasgo, disseminando as evidncias cientficas da boa prtica obsttrica na
formao profissional.
Qualificar e monitorar o pr-natal, com realizao de busca ativa
dos casos de risco e acesso ao planejamento familiar imediato no
ps-parto.
Mudar o modelo obsttrico, com reduo de cesreas desnecessrias e realizao de parto normal por profissionais capacitados
e credenciados.
Implantar polticas de humanizao do parto nos hospitais pblicos, com prazos definidos, exigindo profissionais qualificados
62
Referncias bibliogrficas
Organizao Mundial de Sade. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO,
2004.
63
O Comit Estadual de Estudos de Mortalidade Materna (CEEMM-PE) foi criado em 1991 a partir de uma articulao entre o Departamento de Epidemiologia da Secretaria Estadual de Sade, representantes
do movimento de mulheres e de professores das faculdades de medicina.
Ou seja, o Comit de Pernambuco j se iniciou com a participao do
movimento de mulheres e com um p dentro da epidemiologia. As aes
tcnicas e polticas do Comit vm sendo estruturadas com base em quatro
dimenses da mortalidade materna: a magnitude, a subinformao, a evitabilidade e, mais recentemente, a violao dos direitos humanos das mulheres. Desde 2000 o Comit mantm uma coordenao colegiada, sem a
figura do presidente, que atualmente formada pelo movimento feminista,
a Sade da Mulher da SES-PE e a Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia
de Pernambuco.
Em 1995, a Portaria Estadual 087/1995 regulamentou as atividades do Comit e definiu a obrigatoriedade da notificao e investigao dos
bitos de mulheres em idade frtil pela Vigilncia Epidemiolgica. Desde
1991 o Comit definiu que no era seu papel investigar o bito, que uma
atividade e atribuio da Vigilncia Epidemiolgica. Por isso, toda a energia do Comit foi dirigida na capacitao dos tcnicos da Vigilncia Epidemiolgica dos municpios do estado, que ocorreu durante o ano de 1997.
Em 1999 foi produzido o Primeiro Relatrio de Mortalidade Materna do
Estado com os dados de 1997.
At 1998 o Comit foi mais institucional. Entretanto, com a mudana da gesto estadual, houve um recuo na ao do Comit porque o
gestor passou a ver o Comit como um incmodo. Nesse perodo, o Comit
saiu da Secretaria Estadual de Sade e passou a atuar de forma independente. Esta foi uma fase difcil, mas tambm bastante profcua em termos
de produo acadmica com os dados acumulados pelo Comit. O perodo
de 2000 a 2008 tem sido a fase mais rica do Comit, onde a vulnerabilidade, a dificuldade de acesso e a m qualidade da assistncia passaram a ser
princpios norteadores do Comit por serem manifestaes da negao do
direito sade e vida.
Em 2002 ocorreu o Caso Barreiros, onde 5 gestantes de uma mesma
cidade da regio metropolitana do Recife morreram em um curto espao
de tempo. A partir deste caso, denunciado pela comunidade, foi elaborado
um relatrio para a Plataforma DHESC (Direitos Humanos Econmicos,
Sociais e Culturais) e estabelecida a parceria com Ministrio Pblico Estadual.
Atualmente, alm do Comit Estadual, Pernambuco tem ainda 4
Comits regionais (2 no Serto e 2 no Agreste) e 6 comits municipais, localizados nos grandes municpios da regio metropolitana do Recife. Essa
distribuio sobrecarrega o Comit Estadual, pois todas as questes que
poderiam ser resolvidas no nvel local acabam sendo transferidas para o
nvel estadual. Apesar de todos os municpios do estado terem pactuado
notificar e investigar os bitos de mulheres em idade frtil, persistem problemas, principalmente com relao qualidade da investigao. Apenas
Recife consegue investigar todos os bitos de mulheres em idade frtil.
Pernambuco tem cerca de 3.000 bitos por ano de mulher em idade frtil, e
um aumento crescente ao longo dos anos no nmero desses que vm sendo
investigados.
O Grupo Tcnico do CEEMM-PE discute semanalmente os bitos maternos (declarados e presumveis) ocorridos onde no h comits e
valida a discusso dos Comits regionais e municipais. A partir da concluso dos casos, efetuada a reclassificao do bito em materno/no-materno e obsttrico/no-obsttrico (morte por causas externas, mantidas em
um banco paralelo para estudos). Tambm definida a evitabilidade, sendo
que o CEEMM-PE no considera o fator responsabilidade da mulher,
pois entendemos que enquanto no se melhorar a qualidade do acesso e da
assistncia ao pr-natal e parto, no se pode dizer que a mulher responsvel pela prpria morte. Desta forma, o CEEMM-PE trabalha com trs
fatores de evitabilidade: os institucionais, os profissionais e os sociais.
Quando so identificas falhas na assistncia, e geralmente elas existem, as recomendaes do Grupo Tcnico so encaminhadas pelo Comit
aos gestores municipais, aos profissionais de sade, ao Conselho Estadual
de Sade, aos Conselhos Regionais de Medicina e de Enfermagem e ao
Ministrio Pblico. Ainda h uma dificuldade em definir os critrios para
identificar os casos que devem ser encaminhados ao Ministrio Pblico, j
que o Comit no tem papel de denncia. Mas esta parceria j tem rendido
resultados, como no caso do fechamento de uma maternidade pela vigilncia sanitria onde houve a morte de uma jovem na sala de parto porque o
64
65
60,2
55,2
57,1
50,8
54,8
50,6
53,4
56,1
52,2
60,3
RMM total
corrigida
88,3
80,6
71,7
64,3
67,0
72,4
81,1
80,0
71,0
81,1
RMM
precoce
86,3
74,4
62,0
61,2
63,4
62,2
67,2
73,0
64,0
75,5
No perodo 2004 a 2006, foram 343 bitos maternos em Pernambuco, sendo 20,7% por hipertenso e eclmpsia e 15,5% por hemorragias.
Importante chamar a ateno para 6% de bitos por embolia, todos relacionados com falta de cuidados adequados aps a cesrea, como a deambulao precoce, principalmente no interior do estado.
As mulheres que morrem so, em sua maioria, mulheres de baixa
renda, com idade entre 20-30 anos, agricultoras e domsticas, negras (pardas e pretas) e residentes nas pequenas cidades ou na periferia das grandes
cidades. A maioria fez pelo menos trs consultas de pr-natal, teve parto
hospitalar e 95% foram classificadas como bitos evitveis. O CEEMM-
66
PE considera trs categorias de evitabilidade: evitveis, provavelmente evitveis e dificilmente evitveis. O conceito de inevitvel no tem sido usado
em funo da dificuldade de se obter todos os dados com relao aos casos
e com a ausncia de necropsia para todas as mulheres.
Entre os avanos do CEEMM-PE identifica-se: a determinao
de que a investigao dos bitos de mulheres em idade frtil atribuio
da Vigilncia Epidemiolgica, ainda em 1995; a coordenao colegiada
com independncia institucional; o forte papel no controle social com a
presena do movimento social (de mulheres e feministas) e a parceria com
o Ministrio Pblico.
Os principais problemas do CEEMM-PE esto na articulao
com os municpios para a alimentao do sistema de vigilncia dos bitos
de mulheres em idade frtil e na avaliao da qualidade dos dados, na falta
de apoio financeiro e na dificuldade em conseguir a adeso de mdicos
(as).
O CEEMM-PE vem transformando o carter do bito materno
de um problema de sade pblica para uma violao dos diretos humanos
das mulheres. Alm disso, tem contribudo para reduzir morte materna, o
que pode ser verificado por dois indicadores: manuteno da RMM apesar
do aumento da cobertura das investigaes e aumento relativo das causas
obsttricas indiretas em relao s diretas. Ou seja, embora independente e
no-institucional, o CEEMM-PE tem contribudo muito para estruturar
a vigilncia dos bitos maternos e qualificar o processo de trabalho.
Por fim, preciso rediscutir o paradigma da assistncia ao parto. O
modelo medicocntrico cria a necessidade da presena do mdico em todas as unidades de assistncia ao parto, o que no possvel se concretizar
no interior. A ausncia de mdicos cria uma incapacidade de resposta das
redes municipais e uma centralizao nos grandes centros urbanos, o que
resulta em retardo do cuidado e superlotao de leitos obsttricos. Buscando desafogar a presso da demanda, o sistema responde com um aumento
nas taxas de cesarianas, que foi de 46% em Recife em 2006, sendo que o
Hospital das Clnicas, que recebe a maioria dessas mulheres do interior,
teve uma taxa de cesariana de 63%. Outra questo importante que deve ser
considerada a situao em que a regulao de leitos rompe com o princpio da humanizao quando define que uma mulher que mora na regio
norte do Estado deve passar por quatro municpios para parir na regio
sul.
67
Belo Horizonte tem uma populao de 2.424.292 habitantes, sendo a populao feminina em idade frtil de 813.127 mulheres. O nmero
de nascidos vivos em 2007 foi 30.316, e estima-se em 24.213 o nmero de
gestantes usurias do SUS/ano. A cidade teve 840 bitos de mulheres em
idade frtil em 2007. Observa-se queda no nmero de nascidos vivos e o
aumento de taxas de cesreas ao longo dos ltimos anos.
O Comit de preveno ao bito materno foi institudo em 1997,
vinculado Comisso Perinatal, dentro da Gerncia de Regulao, mas
com tcnicos da Gerncia de Epidemiologia. A partir de 2007, os Comits
Infantil e Materno foram unificados em um nico Comit, em uma perspectiva de pensar a assistncia perinatal de maneira mais integralizada.
Alm do Comit Central, que conta com trs tcnicos, h 9 Comits Distritais (constitudo por tcnicos da epidemiologia e da assistncia e
representante de Centro de Sade) e os Comits hospitalares (ainda incipientes). Na vigilncia do bito materno, o primeiro passo a identificao
do bito por meio do recolhimento dirio das DO nos cartrios, separao
dos bitos de mulheres em idade frtil, separao por tipo (materno, mscara e outros) e por Distrito Sanitrio. O que tem contribudo na agilidade
do processo de investigao a Portaria municipal, que determinou a notificao do bito materno em 24 horas, via fax, diretamente para o gabinete
do Secretrio de Sade e para o Comit. Ou seja, o Comit toma cincia
do bito antes da DO chegar.
A investigao do bito inclui entrevista domiciliar, realizada pelo
Comit Distrital e equipe dos centros de sade e dos distritos, com levantamento de pronturios nos Centros de Sade, urgncias e dados de pronturios hospitalares, realizado pelo Comit Distrital ou Comits Hospitalares, quando existentes. Desde 2001 so investigados todos os bitos de
mulheres em idade frtil, e observa-se uma oscilao no nvel de declarao
do bito materno na DO permanecendo uma porcentagem importante de
sub-notificao.
De posse de todas as informaes, os tcnicos dos Distritos Sanitrios fazem um resumo do caso. Os tcnicos do nvel central, junto com
< 19 anos
5,2
9,0
20 a 25 anos
10,5
27,2
26 a 30 anos
42,1
22,2
31 a 35 anos
26,3
14,6
36 a 40 anos
15,8
27,3
Branca
31,6
31,8
Parda
52,6
59,1
15,8
9,1
Raa
Preta
Escolaridade
4 a 7 anos de estudo
42,1
8 a 11 anos de estudo
47,4
10,5
Estado civil
Casada
31,6
36,4
Solteira/separada
68,4
59,1
4,5
Ignorado
Na grande maioria dos casos os bitos se devem a causas obsttricas diretas, principalmente hipertenso e hemorragia. Entretanto, h uma
grande proporo de bitos maternos por causas externas no obsttricas
(4 casos em 2006 e 7 em 2007). A RMM apresenta uma tendncia de queda, em Belo Horizonte, e foi de 42,9 por 100.000 nascidos vivos em 2007.
A discusso do bito materno precisa avanar no enfoque de risco e no
conceito de evitabilidade. Com relao ao enfoque de risco, h o risco re-
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69
70
5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
Data e hora:
Coordenao:
Expositor:
Debatedores externos:
Participantes do debate:
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5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
5.1. Parto Normal est no meu Plano: Movimento da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em favor do
Parto Normal
Cludia Soares Zouain15
Segundo os dados da ANS, em maro de 2008 havia 1.867 operadoras ativas no Brasil, atendendo um pblico de 49.281.416 beneficirios. At 1998 o setor no era regulado. Com o advento da Lei da Sade
Suplementar e da criao da ANS, em um primeiro momento o foco da
regulao foi a sade econmica e financeira das empresas. Atualmente, o
foco prioritrio da regulao a Ateno Sade, e espera-se que o setor
suplementar da sade seja produtor de SADE, sade entendida como
interveno em todos os seus aspectos: promoo, preveno, diagnstico,
tratamento e reabilitao. Para tanto, necessrio induzir a configurao
de modelos de ateno sade que sejam centrados no beneficirio, que
valorizem as aes de promoo sade e preveno de doenas e que observem os princpios de qualidade, integralidade e resolutividade.
Segundo dados do Programa de Qualificao das Operadoras, da
ANS, que monitora diversos indicadores, inclusive a taxa de cesrea, observa-se uma tendncia de aumento nesta proporo, quando era de 64% em
2003 e passou para 81% em 2006. As taxas so muito maiores do que as do
setor pblico de sade e elevam a mdia nacional.
A ANS tem incentivado o desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas por parte das operadoras
de planos de sade, e trabalhado no sentido de aumentar a disponibilidade
de informaes nessa rea. Nesse sentido, desenvolveu um questionrio, a
ser preenchido on-line atravs do stio da ANS, com os objetivos de: conhecer o nmero de operadoras que desenvolvem Programas de Promoo
e Preveno; identificar as estratgias de Promoo da Sade e Preveno
de Doenas implementadas pelas operadoras; coletar informaes relacionadas ateno obsttrica; subsidiar a elaborao da proposta de monitoramento e avaliao dos programas; subsidiar o planejamento de mecanismos
de induo adoo de Programas de Promoo da Sade e Preveno de
Riscos e Doenas.
Ao todo 1.842 operadoras foram convocadas a responder o questionrio e 1.351 efetivamente o fizeram. As operadoras que responderam
72
concentram 96,5% dos beneficirios do setor de sade suplementar. Dessas, 946 responderam sobre ateno obsttrica. Os resultados preliminares
mostram que:
59% das operadoras possuem a figura do coordenador de ateno
obsttrica;
54% das maternidades so em hospitais gerais, 35% so maternidades credenciadas, 10% so maternidades dupla-porta e s 1%
tem maternidade prpria;
91% das operadoras declararam possuir equipe de planto com
obstetra e/ou enfermeira obstetra, mas s em 9% a enfermeira
obstetra realiza partos;
A remunerao do obstetra por procedimento ou pacote de
procedimentos em 95% das operadores e s 0,5% paga por desempenho;
58% das operadoras informaram fazer o levantamento do nmero de cesreas e de partos normais realizados por obstetra e/ou
por maternidade;
32% responderam que informam os obstetras a respeito do nmero de cesareanas e partos normais realizados por eles;
Apenas 8% responderam que informam as beneficirias a respeito do nmero de cesareanas e partos normais realizados pela
operadora e/ou maternidade da rede;
82% informaram que no existe incentivo para obstetras que realizam parto normal;
Apenas 20% informaram possuir protocolo/diretriz escrito com
boas prticas para o manejo do trabalho de parto e parto.
Na rea de ateno sade da mulher, 76% dos programas referemse ateno ao pr-natal, parto e/ ou puerprio e 52% referem fazer programas de incentivo ao parto normal. Na rea de ateno sade da criana
predominam programas sobre incentivo ao aleitamento materno (62%).
Apesar das operados estarem investindo em programas de preveno e promoo da sade, quase 50% ainda no avaliou os seus resultados.
Das que avaliaram, houve 25% de reduo nas internaes e 22% de reduo nos custos assistenciais. Com esses resultados possvel afirmar que
vale a pena fazer promoo e preveno.
Para 2008, as aes prioritrias da ANS esto sendo: formao de
73
fora-tarefa composta por representantes do Ministrio da Sade (Campanha pelo Parto Normal), da Secretaria Especial de Polticas para Mulheres,
da ANS e da ANVISA (RDC 36); formao de um Grupo Tcnico para
debater o problema e estratgias de enfrentamento para o setor suplementar, com representantes de entidades governamentais, sociedades de especialidades, e representantes de atores do setor suplementar; publicao do
material O modelo de ateno obsttrica no setor de sade suplementar
no Brasil: cenrios e perspectivas; diagnstico dos programas desenvolvidos pelas operadoras, com divulgao dos resultados; elaborar e divulgar
Diretrizes/Protocolos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para
o setor suplementar, em parceria com a Associao Mdica Brasileira, inclusive de ateno ao parto; implementar estratgias para programas especficos no setor de sade suplementar que qualifiquem as aes realizadas
pelas operadoras, por exemplo juntar operadoras que atuam em preveno
de tabagismo com o INCA, para qualificar suas aes.
Os resultados concretos s sero alcanados quando todos os setores da sociedade atuarem conjuntamente.
5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
A proporo de cesrea varia entre as operadoras da sade suplementar, sendo que as menores taxas de cesrea ocorrem na medicina de
grupo, seguida pelas cooperativas mdicas (Tabela 1).
Tabela 1 - Ocorrncia de partos normais e cesreas, segundo modalidade de gesto
das operadoras de sade suplementar. Brasil, 2005.
Modalidade
Total
Partos
Cesreas
Normais
Proporo
de cesreas
Autogesto
4.574
3.972
602
86,8%
Autogesto patrocinada
27.710
22.968
4.742
82,8%
Cooperativa mdica
457.977
351.927
106.050
76,8%
Filantropia
12.080
10.198
1.882
84,4%
Medicina de grupo
171.703
117.610
54.093
68,5%
63.535
50.954
12.581
80,2%
Total
737.589
557.629
179.960
75,6%
A Abramge (Associao Brasileira de Medicina de Grupo) lanou,
no final de 2006, a campanha Parto Normal para estimular as operadoras no incentivo ao parto normal e reduzir em 15% a taxa de cesariana, em
3 anos. A campanha tem trs frentes principais: junto aos beneficirios de
planos de sade, com trabalho educativo; junto aos mdicos, com um projeto de educao continuada; e junto s operadoras associadas, propondo
mudanas em processos de gesto. Alm disso, em 2007, a ABRAMGE
concedeu o Prmio anual de Medicina e Jornalismo que tem o objetivo
de destacar a atuao da imprensa e estimular a divulgao de assuntos das
reas mdica e de sade, contribuindo assim para melhor informar, orientar
e conscientizar o pblico em geral com o tema Parto Normal.
Entre as estratgias da ABRAMGE para educao em sade para
as usurias est disponibilizao de material informativo (folheto 10 motivos para fazer um parto normal) que pode ser enviado por correio ou
distribudo no grupo de gestantes, bem como banners para sala de espera
de consultrios. Para o ps-parto, foi criado um pingente que entregue
s gestantes que optaram pelo parto normal. Tambm so produzidas ma16
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trias para as revistas Medicina Social e ABRAMGE, publicaes trimestrais distribudas para todo o pblico.
Entre as estratgias de educao continuada para os profissionais
est a promoo de cursos, palestras e aulas, bem como a produo de materiais educativos impressos. Por meio do controle do nmero e da indicao
das cesarianas por profissional, pode-se fazer sugestes de novas condutas.
H tambm o incentivo financeiro, baseado no menor custo do parto normal no que diz respeito reduo do custo hospitalar em funo do menor
tempo de internao e menor uso de equipamentos e medicamentos. Por
fim, um trabalho com a auditoria permite o estabelecimento de metas, a
definio dos critrios para autorizao da cesrea e o monitoramento da
utilizao de horrio noturno para cesariana eletiva, que tem por objetivo
otimizar o tempo do mdico.
Entre as estratgias para os hospitais prprios esto: estabelecimento da meta de reduo de 5% ao ano na freqncia de cesarianas, ou 15%
em 3 anos; manuteno de equipamentos para acompanhamento do trabalho de parto (cardiotocgrafos); instituio do partograma no acompanhamento do trabalho de parto; e criao de salas adequadas de pr-parto, para
melhorar o bem estar da gestante e garantir espao de deambulao e para
o acompanhante. Quando o hospital no prprio, sugere-se um controle
da taxa de cesrea no momento do credenciamento e um monitoramento
permanente dessa taxa.
No final de 2008, a ABRAMGE vai elaborar um questionrio com
o objetivo de avaliar a adeso das operadoras ao programa, quais as aes
foram implementadas e quais resultados j foram auferidos. Os resultados
dessa pesquisa sero publicados no incio de 2009.
A SAMP, uma operadora de medicina de grupo filiada ABRAMGE, adotou o Programa Parto Normal. Entre as atividades realizadas
pela SAMP esto: curso de gestantes com distribuio de material educativo; envio de material educativo pelo correio para as gestantes; proposta de
elaborao de um curso para os mdicos; levantamento da taxa de cesariana
de cada profissional; parceria da medicina preventiva com o setor de auditoria e de internao; proposta de aumento da remunerao do mdico;
envio de materiais educativos para o profissional, inclusive o do Ministrio
da Sade; pagamento do hospital por pacotes de servios e avaliao da
qualidade do hospital com monitoramento das taxas de cesreas.
5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
A maternidade do HU da UFSC tem 13 anos de existncia e seu
principal objetivo a mudana de modelo na assistncia obsttrica. Por
isso, a inaugurao da maternidade foi precedida por 10 anos de discusso,
por um grupo multidisciplinar, acerca da filosofia da nossa assistncia. Definida a filosofia, a rotina do servio teve que se adaptar a ela. Essa filosofia
j nasce em um paradigma que no o biomdico e que valoriza a mulher
como protagonista do seu parto. Alm disso, vem tentando quebrar a hierarquia que coloca o hospital em primeiro lugar, seguido dos mdicos, e
que esquece que a estrutura existe para assistir mulher com qualidade. A
maternidade recebeu o ttulo de Hospital Amigo da Criana em 1997; o
Prmio Galba em 2000; e em 2001 foi considerada Centro de Referncia
da Regio Sul no Mtodo Me Canguru.
Nessa lgica de mudana do modelo, a triagem nosso carto de
visita e o primordial o acolhimento das mulheres, centrado na lgica de
que cada mulher diferente, e cada parto nico. Nas nossas rotinas, o
enema s realizado a pedido, depois da informao da mulher de que no
h necessidade e que pode atrapalhar o trabalho de parto. A tricotomia e
a puno venosa no esto na rotina, e a dieta padro lquida, sendo que
gradativamente vem sendo implementada a dieta livre, de acordo com o
desejo da mulher. A mudana nessas rotinas no se deu sem conflitos e
emblemtica foi a fala de um mdico na discusso sobre enema: eu no me
formei em medicina para assistir parto cheirando a merda. Ou seja, para
quebrar mitos e preconceitos, o trabalho hercleo.
Com relao ao pr-parto, j existe um projeto arquitetnico para a
criao dos quartos PPP pr-parto, parto e ps-parto no mesmo ambiente um com banheira, e manuteno de apenas um ou dois leitos de prMdico ginecologista e obstetra. Mestre em Sade Pblica. Integrante da ReHuNa
Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento.
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5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
Na maternidade do HU, a taxa de partos em posio no supina
ascendente, passando de 1% por ocasio da inaugurao da maternidade,
em 1985, para 73% em 2007. No h mais nenhum parto em posio deitada, no mximo ela est em posio semi-sentada.
Outra mudana importante, e difcil, na assistncia ao trabalho de
parto foi a eliminao da episiotomia de rotina. A posio oficial da instituio de uso restrito da episiotomia com registro obrigatrio da indicao do procedimento. Observamos que a possibilidade de uma auditoria
alavancou a mudana na assistncia, e uma prtica que era de 40% em 1999
passou para cerca de 5% em 2007. Esta mudana em um hospital escola
muito importante, pois os residentes j saem da universidade com essa
formao e espalham essa filosofia para outros servios.
Com relao ao momento para clampeamento do cordo, a rotina
que o clampeamento tardio a forma fisiolgica de tratar o cordo e o
clampeamento precoce uma interveno que deve ter motivos para ser
realizada (parto prematuro, doenas com possibilidade de transmisso vertical).
Apesar das mudanas significativas em vrias das prticas da assistncia, persiste no HU uma taxa de cesrea em torno de 30%. Interessante
observar que entre meia-noite e cinco horas da manha os partos quase no
complicam, mas entre 21 e 23 horas, h um altssimo risco de complicao,
ou seja, h prticas da ordem do pessoal, mais difceis de serem mudadas.
Para terminar, Robbie Davis-Floyd nos ensina que o tero, muito mais do
que um msculo involuntrio, uma parte responsiva do todo; as atitudes
racionais e emocionais da parturiente, assim como os sentimentos e aes
do pai ou de outro acompanhante, afetam sua performance durante o trabalho de parto. O corpo feminino sabe como gerar o beb e como parir;
a mulher deve confiar neste conhecimento por pertencer a ela prpria. Os
sentimentos e necessidades desta parturiente, assim como os fluxos de sua
experincia, so importantes e devem sobrepor-se s rotinas e procedimentos da instituio. Esta instituio, a cincia e a tecnologia devem estar
disponveis para servir a esta mulher, no para se sobrepujar a ela. Esperamos desta forma contribuir concretamente para uma mudana de paradigma, encarando o parto e o nascimento como um momento privilegiado de
fortalecimento (empowerment) da mulher que dever ser cuidada, nutrida,
amparada, e, principalmente, respeitada e celebrada!
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5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
Referncias bibliogrficas
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Davis-Floyd R. Birth as an american rite of passage. 1s ed. Berkley. London: University of California Press; 1992.
Construir nesse Pas uma mudana no modelo de assistncia sade uma responsabilidade de todos ns, dos profissionais e das mulheres.
O Hospital Sofia Feldman atende, por opo, exclusivamente ao SUS-BH.
Enquanto administrador, preocupa-me o processo de institucionalizao
das nossas prticas, de forma que mudanas no quadro de pessoal no implique no fim ou na suspenso dessas prticas. O que nossas maternidades
vo se tornar quando formos substitudos por outros profissionais?
Sabemos que nos hospitais a autonomia dos mdicos se impe. Por
isso, as mulheres e os pacientes precisam de autonomia para se contrapor
a este grupo. Em busca de construir um melhor balano de foras, o Sofia
atua com uma gesto colegiada forte, que para se viabilizar precisa garantir
a democracia interna da instituio, bem como o compromisso e a responsabilizao dos profissionais. Ao abrir o hospital e comprometer todos os
trabalhadores com a gesto, a autonomia exclusiva de uma categoria no se
impe na estrutura, e aumentamos a possibilidade de manter a mudana.
A humanizao da assistncia pressupe relaes solidrias no cotidiano dos provedores de cuidados. necessrio cuidar e valorizar o trabalhador da sade para que ele preste uma assistncia de qualidade e humanizada. A humanizao no se sustenta se no houver polticas para os
trabalhadores da sade. O desafio da cidadania de toda a sociedade e foi
buscando implementar essa filosofia que o hospital passou a oferecer aos
seus funcionrios servios que, por no estarem previsto pelo SUS, agora
nos pedem para que sejam extintos.
Entre 70 e 80% de nossos trabalhadores so mulheres. Quais so os
interesses delas? Como atender esses interesses? No fcil, mas necessrio. A questo no deve ser reduzida ao custo dessa opo, e sim ao seu
ganho, pois so investimentos que se fazem para a valorizao do trabalhador. Deve ser nossa preocupao prover a estas mulheres condies para que
trabalhem com tranqilidade quando tm filhos, por exemplo. Por que no
cumprimos a lei de creches? Como defender a amamentao exclusiva at
os 6 meses se nossas trabalhadoras so impedidas de amamentar? Foi pensado nisso que o hospital criou a sua creche.
Por outro lado, somos trabalhadores da sade e estamos adoecendo,
ficando obesos, hipertensos e diabticos. O Espao Sofia em Forma, a
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5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
A mesma situao deve ser enfrentada para o PID-Neo, quando a
mulher no reside perto do hospital. Alm da carncia do leito hospitalar,
o seu custo muito alto, e h um momento em que o beb precisa ganhar
peso, mas no necessariamente precisa do leito hospitalar. Quando a mulher
reside no distrito sanitrio do hospital, o atendimento a esse beb domiciliar. Mas e quando a mulher mora no interior? O mesmo direito deve ser
garantido a ela, por meio da manuteno de um espao prprio prximo ao
hospital que a receba, junto com o seu beb, at que possam ter a alta definitiva.
Muitas vezes nossos recursos so poucos e as solues dependem de
criatividade e de um olhar atento. Aprendi certa vez com um especialista
em aleitamento materno que a cama do hospital era alta demais e restringia
a mulher ao leito. A soluo era serrar o p das camas do hospital para que
elas ficassem na altura da cama que a mulher tem em casa. Com relao ao
bero para o recm-nascido, eu observava que a mulher colocava a sacola no
bero, e o beb na cama com ela. Ento, era melhor eu colocar uma cama
maior (de 1 metro de largura) e tirar o bero. Para caber o acompanhante
no ps-parto eu tive que tirar a mesinha de cabeceira (substituda por prateleiras na parede) e no lugar colocar a cadeira do acompanhante. Tambm
foi preciso inserir divisrias entre as camas no ps-parto para garantir a
privacidade das mulheres. Outras aes podem ser bastante humanizadoras,
como oferecer um lanche para a mulher que acabou de ter um beb, independente da hora que for, e propiciar banho de sol para os recm-nascidos.
O corte do cordo umbilical deve ser entendido como um momento
de grande carga simblica, que contribui para criar uma rede de proteo
social e apoio para a criana. Ou seja, quem corta o cordo do beb vai olhar
a criana com responsabilidade: eu cortei o seu cordo, sua histria est
junto da minha. Por isso, estimulamos a participao do pai nesse momento, ou de outra pessoa da confiana da mulher.
O parto um evento social e biolgico, que acontece em um contexto
nico de cada mulher, que tem sua histria de vida, suas crenas, seus valores
e seus desejos. Esse contexto precisa ser reconhecido, respeitado e atendido
para que a mulher se torne a protagonista deste momento to esperado. A
gente tem que evoluir para saber ouvir a mulher, ter pacincia e esperar.
Cada nascimento um momento especial que deve ser compartilhado com
os entes queridos da mulher. Possibilitar que o nascimento ocorra em um
ambiente humano, vinculante, seguro, acolhedor e prazeroso permitir que
o potencial do nascimento de mudar o mundo e construir a paz, acontea.
83
5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
A maternidade Risoleta Tolentino Neves nova, tem exatamente
um ano de funcionamento, com incio das atividades em Agosto de 2007, e
se localiza dentro de um hospital de pronto socorro universitrio, vinculado
UFMG, na regio de Venda Nova, em Belo Horizonte. A idia inicial
que o funcionamento da maternidade neste hospital seja provisrio, e que
ela seja transferida para o Hospital Municipal Dom Bosco, que est em
fase final de reforma.
O modelo de assistncia da maternidade hospitalar e considera a
humanizao como a legitimidade cientfica da medicina, ou da assistncia
baseada na evidncia cientfica. A prtica orientada por revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados. Trata-se de um modelo novo de
assistncia que vem sendo implantado no dia-a-dia da maternidade.
A humanizao do parto realizada atravs do respeito gestante,
obedecendo suas preferncias, e do respeito fisiologia do parto, com uma
redefinio das relaes humanas na assistncia, como reviso do projeto
de cuidado, e mesmo da compreenso da condio humana e de direitos
humanos, evitando-se imposies e intervenes desnecessrias.
A assistncia gestante multidisciplinar, realizada por equipe
composta por mdico obstetra, enfermeira obstetriz, residente de GOB,
acadmico de medicina, anestesiologista, neonatologista e doulas. Na admisso, todas as pacientes so avaliadas pelo mdico obstetra, juntamente
com o estudante de medicina, e a indicao de internao tambm realizada pela equipe mdica. Aps a internao, obstetras, residentes, estudantes e enfermeiras acompanham conjuntamente o trabalho de parto e
parto das gestantes, discutindo as condutas e dividindo responsabilidades
e tarefas. Encontramos ainda alguma resistncia em relao ao trabalho
multidisciplinar, principalmente porque a maioria dos profissionais no
est habituada a trabalhar em conjunto, por no terem recebido esta formao em suas escolas. No entanto, estamos buscando, a cada dia, construir
uma equipe integrada, com bons resultados. importante enfatizar, neste
momento, a importncia do exemplo e do ensinamento deste tipo de in-
84
85
Por sermos um hospital universitrio, relembramos o nosso compromisso de reproduzir este modelo para nossos residentes. Ns no tivemos essa formao, e fundamental que acadmicos e residentes aprendem
a trabalhar e equipe multidisciplinar, a respeitar os seus colegas de trabalho
e, principalmente, a respeitar a paciente gestante, vendo-a como sujeito
central do trabalho de parto.
Neste um ano de funcionamento (agosto de 2007 a Julho de 2008),
a maternidade realizou 2.975 nascimentos, sendo 2.241 (75,33%) partos
normais, e destes 1.376 (61,4%) foram assistidos por mdicos obstetras e
865 (38,6%) por enfermeira obstetriz. Os mdicos residentes assistem os
partos tanto com mdicos quanto com enfermeira, visando o aprendizado
de tcnicas diversas. A taxa de episiotomia ficou entre 25 e 30% e a analgesia entre 15 e 20%, valores prximos aos preconizados pela OMS.
86
5. Oficina IV: Prticas baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
O Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros um hospital
pblico estadual com 64 anos de existncia. mais difcil de trabalhar em
uma instituio antiga porque conceitos, costumes e tradies esto bastante
arraigados. O hospital recebe residentes, referncia para gestantes de alto
risco e realiza uma mdia de 6.000 partos por ano, sendo que entre 30 e 35%
so cesreas. Entre os fatores que podem contribuir para reduzir a cesrea
em hospitais pblicos com pr-parto coletivo esto: boxes individuais com
cortinas, a presena de acompanhantes de parto, tanto institucionais, quanto
trazidos pelas parturientes, a educao continuada do corpo clnico, o domnio das tcnicas tocrgicas vaginais para corrigir distcias, a sistematizao
de induo eletiva de parto, participao ativa de enfermeiras obsttricas e a
criao do Centro de Parto Normal.
Na maternidade, uma interveno bem sucedida na reduo da cesrea foi a implantao de protocolo para ps-datismo. O que se verificava era
que, nos casos de ps-datismo, a gestante era avaliada e marcada para retorno. Em muitos casos as mulheres voltavam com sofrimento fetal, mecnio ou
bito do beb. O protocolo para ps-datismo estabeleceu que em gestantes
com idade gestacional maior ou igual a 41 semanas completas, em caso de
colo favorvel realiza-se induo eletiva com ocitocina e em caso de colo desfavorvel realiza-se induo com misoprostol ou dinoprostone. Em dois anos,
a taxa de cesreas nos casos de ps-datismo passou de 60 para 25%.
Mas nossa menina dos olhos o Centro de Parto Normal (CPN).
Localizado fora do centro obsttrico convencional, iniciou suas atividades
em 2005. Um importante objetivo do CPN inserir este modelo na formao do acadmico de medicina e do mdico residente.
No fluxo assistencial da maternidade, a gestante avaliada por enfermeira obsttrica e residente, e em caso de baixo risco, encaminhada para
o CPN. Como o hospital referncia para alto risco, antes do CPN as gestantes de baixo risco eram encaminhadas para outra instituio. Agora, com
o Programa Transferncia Zero, proibida a transferncia sem justificativa
prvia, e os partos normais no CPN passaram de 400, no primeiro ano, para
1.073 no terceiro ano. A instalao do CPN impactou as taxas de cesrea e
de frcipe da instituio.
87
Data:
Regina Viola21
Coordenadora:
Consideramos muito importante debater o plano de trabalho do
Ministrio da Sade, j que os indicadores de resultado da ateno obsttrica (Razo de Morte Materna e Taxas de Cesrea), no Brasil, so bastante
desconfortveis. A avaliao sistemtica e permanente das polticas fundamental para avanarmos de forma mais gil no processo de mudana do
modelo de assistncia.
A Razo de Morte Materna vem se mantendo estvel no Pas nos
ltimos anos, em um patamar muito alto para a nossa realidade social e
econmica: em 2005, a RMM corrigida foi de 75 bitos maternos por
100.000 nascidos vivos, sendo que nos pases desenvolvidos a RMM fica
entre 8 a 20 bitos por 100.000 nascidos vivos. Tambm o componente
neonatal da mortalidade infantil no sofreu grandes mudanas nos ltimos
anos, devido sua grande relao com a ateno que dada mulher durante a gestao e o parto.
Para a Comisso Nacional de Mortalidade Materna, a manuteno da alta RMM resulta, tambm, da falta de reconhecimento da morte
materna como um problema social e poltico, alm da persistncia do subregistro e da sub-informao do bito materno e da baixa qualidade da assistncia obsttrica e do planejamento familiar. Os acordos internacionais,
principalmente a Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, do Cairo (1994), e a IV Conferncia Mundial sobre a Mulher,
Beijing (1995), consolidaram a concepo de que os direitos sexuais e os
direitos reprodutivos so direitos humanos e que a morte materna uma
violao de direitos. Buscando dar maior visibilidade questo e coloc-la
na agenda nacional, por meio da mobilizao dos diversos atores envolvidos
com o tema, foi lanado o Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna
e Neonatal. O Pacto um exemplo de como as polticas pblicas devem ser
construdas, ou seja, de maneira coletiva e com a contribuio de uma gama
ampla de parceiros. S assim uma poltica pode avanar no sentido de no
ser apenas uma poltica de governo para se tornar uma poltica de Estado
j que, apesar dos avanos dessa gesto, o problema no ser resolvido em
curto prazo.
21
88
89
A elaborao do Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna e
Neonatal partiu da anlise preliminar dos dados obtidos por intermdio
dos estudos e pesquisas promovidos pela rea Tcnica de Sade da Mulher
para avaliar as linhas de ao desenvolvidas, tendo destaque as pesquisas
acerca do Programa de Humanizao do Parto e Nascimento, das causas da
mortalidade de mulheres em idade frtil e da avaliao da estratgia de distribuio de mtodos anticoncepcionais, entre outros. Em seguida, a rea
Tcnica buscou a parceria dos diferentes departamentos, coordenaes e
comisses do Ministrio da Sade. Um documento bsico foi construdo
por um grupo constitudo por todos os setores do Ministrio da Sade.
Posteriormente, o Pacto foi discutido e consensuado em no e amplamente
debatido durante o Seminrio Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal,
quando o pacto foi consensuado com representaes dos diferentes atores
envolvidos com o tema.
O documento, ento, foi submetido aprovao da cmara tcnica
da Comisso de Intergestores Tripartite. De fato, as polticas pblicas de
sade no podem ser implementadas sem serem anteriormente pactuadas
pelos trs entes federados (Unio, estados e municpios) que compem o
SUS. A pactuao na CIT tanto um compromisso de implantao quanto
um instrumento de controle social. Alm disso, a pactuao na CIT possibilitou a incluso da reduo da morte materna no Pacto pela Vida, bem
como a definio do financiamento das aes, que a expresso objetiva do
compromisso com a implantao de uma poltica de sade, haja visto que
muitas so as prioridades de sade no Pas.
A partir da aprovao na CIT, diversos eventos (27 seminrios estaduais, 18 seminrios municipais, 78 debates nacionais, bem como encontros internacionais) foram promovidos em parceria com gestores estaduais
e municipais, para definir os termos de Pactos Estaduais de Reduo da
Mortalidade Materna e Neonatal; ou em parceria com sociedades cientficas, feministas ou movimento organizado de mulheres para debater e
divulgar o pacto.
O objetivo do Pacto articular aes do governo e da sociedade
civil, envolvendo diferentes atores sociais na expanso e/ou qualificao da
ateno s mulheres e aos recm-nascidos, visando reduo da mortalidade materna e neonatal. Foram definidas as seguintes reas estratgicas de
atuao: planejamento reprodutivo; abortamento; humanizao da ateno
obsttrica e neonatal; urgncias e emergncias maternas e neonatais; ateno ao recm nato; estimular a formalizao da referncia e contra-refern-
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91
usuria.
Com relao ateno obsttrica e neonatal, a mudana do modelo
para a assistncia humanizada o centro das aes. Nesse contexto, consolidou-se a ateno humanizada ao abortamento inseguro, que o segundo
procedimento obsttrico mais realizado no SUS. Para tanto, foi elaborada
a norma de ateno ao aborto inseguro e foram capacitados 1.857 profissionais das 457 maiores maternidades do Pas. H ainda uma parceria com
o IPAS Brasil22 para a capacitao de profissionais de mais de 20 estados
brasileiros. Com relao ao abortamento previsto em lei, o objetivo garantir a qualidade da ateno e a ampliao da rede de servios de ateno
violncia contra a mulher foram financiados 133 projetos para organizao desses servios e a proposta da Rede Nacional de Ateno Integral s
Mulheres em Situao de Violncia prev a criao de mais 270 servios.
Com relao ao pr-natal, alm do fortalecimento da atuao no Programa
de Sade da Famlia, uma ao mais complexa que demanda o investimento dos municpios, o Ministrio da Sade investiu na expanso do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento, que atingiu a quase totalidade dos municpios brasileiros (5.067 municpios aderidos) e elaborou a
Norma Tcnica de Pr-natal e Puerprio.
Com relao humanizao da assistncia obsttrica, foi adotada a estratgia de realizao de Seminrios Estaduais de Boas Prticas na
Ateno Obsttrica e Neonatal Baseadas em Evidncias Cientficas (31
seminrios realizados e 457 maternidades sensibilizadas), com posterior
financiamento de 27 projetos de humanizao elaborados a partir dos seminrios. Outras aes foram: estimular a formao de enfermeiras obsttricas; estimular a formao de doulas; qualificar o parto domiciliar; regulamentar imediatamente a lei do acompanhante no pr-parto, parto e
puerprio; apoiar a criao e a avaliao de Centros de Parto Normal bem
como revisar a Portaria 985/1999. Uma importante ao estratgia na humanizao foi a elaborao da Resoluo-RDC 36 pela ANVISA de 3 de
junho de 2008,, que determina parmetros de ambincia e de processo de
trabalho na ateno ao parto para as organizaes hospitalares.
Para a reduo das cesreas desnecessrias, um indicador claro da
falncia do modelo atual de assistncia obsttrica, foi realizado um frum
de escolas mdicas sobre cesreas, durante a II Conferncia Internacional
sobre Humanizao do Parto e Nascimento, bem como o lanamento da
campanha do parto natural, em parceria com a Agncia Nacional na Sade
(ANS). Tambm est em construo um documento para ser pactuado na
92
93
perfil de morbi-mortalidade destes segmentos, foram realizadas as seguintes aes: lanamento do Programa Nacional de Ateno aos Portadores
de Anemia Falciforme; capacitao de profissionais de sade em ateno
integral a sade da mulher ndia dos distritos sanitrios especiais indgenas; capacitao para parteiras ndias e quilombolas; e criao da Comisso
Nacional de Morte Materna e Infantil de Indgenas.
O primeiro passo na busca do envolvimento dos diversos setores da
sociedade com o Pacto Nacional de Reduo da Morte Materna e Neonatal o de conhecer o que ele preconiza; e o Pacto uma estratgia que se
no obtiver adeso, em todos os nveis da sociedade, no conseguir alcanar os resultados a que se prope.
H um compromisso poltico do estado brasileiro com a reduo da
mortalidade infantil. A evoluo das taxas de mortalidade infantil mostra
que, mantida a velocidade de declnio, j em 2012 ser atingida a Meta do
Milnio reduo de 2/3 da taxa de mortalidade infantil em 2015 com
relao taxa de 1990 (Tabela 1). O Brasil o segundo Pas do mundo
onde as taxas caem mais rapidamente. Entretanto, este cenrio nacional
guarda grandes desigualdades, sendo que a regio Norte s atingir a meta
em 2018.
Tabela 1 - Taxas de Mortalidade Infantil por 1.000 nascidos vivos. Brasil e Grandes
Regies.
1990
2007
2014
Meta
Brasil
47,1
18,8
12,9
14,4
Norte
45,9
22,3
16,9
14,4
Nordeste
75,8
28,0
18,7
23,5
Sudeste
32,6
12,4
8,2
9,8
Sul
28,3
12,5
9,2
8,8
Centro-Oeste
34,3
15,8
11,7
10,7
Fonte: SVS/MS
Observa-se que o componente neonatal cai menos do que a mortalidade infantil como um todo (Tabela 2). Por isso, para acelerar esse processo de reduo da morte infantil preciso concentrar esforos na melhoria
da ateno ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.
Tabela 2 - Taxas de Mortalidade Infantil por 1.000 nascidos vivos.
Brasil, 1997 a 2005.
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
2005
Ps-neonatal
11,9
12,2
10,3
9,8
9,2
8,5
8,5
7,5
7,0
Neonatal precoce
15,3
14,1
14,1
13,6
13,4
12,7
12,2
11,4
10,8
Neonatal
19,4
17,9
17,8
17,3
17,1
16,4
15,8
15,0
14,1
Infantil
31,3
30,0
28,2
27,1
26,2
25,1
24,4
22,5
21,1
Fonte: IBGE. Anos de 1980 a 1995, Censos Demogrficos, PNADs e Resultados Preliminares do Censo Demogrfico de 2000. Anos de 1996 a 2005, MIX SVS-MS IBGE.
94
95
Comparando os anos de 1990 e 2005, observa-se um aumento da
contribuio da mortalidade por afeces perinatais (de 39,9% para 57,5%)
como principal causa de bito em menores de um ano, enquanto outras
causas como diarria (11,3% para 3,7%) e infeces respiratrias (9,9%
para 4,9%) reduzem sua ocorrncia. A prematuridade a principal causa
da mortalidade neonatal, sendo que a asfixia ainda muito importante e
apresenta estreita relao com a qualidade da assistncia ao parto.
Considerando a taxa de mortalidade infantil segundo causas evitveis, a maioria dos bitos evitveis so redutveis com adequada ateno
mulher na gestao e no parto e ao recm-nascido. Por outro lado, as taxas
de mortalidade neonatal so bastante desiguais nas diversas regies do Pas,
sendo que Norte e Nordeste apresentam taxas mais altas do que a mdia
nacional (Tabela 3). Ou seja, to importante quanto reduzir as taxas globais
reduzir a desigualdade entre as regies.
Tabela 3 - Taxas de Mortalidade Neonatal, por 1.000 nascidos vivos.
Brasil e grandes regies, 1997 a 2005.
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Brasil
19,4
17,9
17,8
17,3
17,1
16,4
15,8
15,0
14,1
Norte
20,4
18,1
18,5
18,5
17,7
17,3
17,3
16,3
16,2
Nordeste
26,6
23,4
24,6
24,6
24,1
23,5
22,2
22,0
20,6
Sudeste
15,4
14,2
13,6
12,9
12,4
14,5
13,9
10,3
9,7
Sul
10,9
11,2
11,1
10,9
10,6
10,5
10,2
10,0
9,4
Centro-Oeste
15,2
14,8
14,6
14,1
14,4
13,3
13,1
12,5
11,9
Fonte: IBGE. Anos de 1980 a 1995, Censos Demogrficos, PNADs e Resultados Preliminares do Censo Demogrfico de 2000. Anos de 1996 a 2005, MIX SVS-MS IBGE.
As iniqidades nas taxas de mortalidade infantil no Brasil so enormes. Segundo dados publicados pela Rede de Monitoramento Amigo da
Criana (Um Brasil para as Crianas - A Sociedade Brasileira e os Objetivos do Milnio para a Infncia e a Adolescncia 2004), em 2004, quando
a taxa mdia nacional de mortalidade infantil era de 29,7 (segundo a fonte), observou-se que as taxas so mais altas entre residentes de reas rurais
(35,2) do que urbanas (27); entre os 1/5 mais pobres (39,4) do que entre
os 1/5 mais ricos (15,8); entre negros (39,4%) do que entre brancos (22,9);
entre filhos de mes com at 3 anos de estudo (40,2) do que entre filhos
de mes com mais de 8 anos de estudo (16,7) fator que, isoladamente,
mais contribui para a reduo da mortalidade infantil; e entre residentes do
96
97
24
98
99
6.3. Parto Normal est no meu Plano: Movimento da Agncia Nacional de Sade Suplementar em favor do Parto
Natural
O que possvel fazer pactuar com as operadoras que passem a
exigir, cada vez mais, a qualidade dos seus prestadores.
Quadro 1 - Mudanas resultantes na Lei 9656, de 03 e junho de 1998
sobre a atuao das operadoras de sade.
Considerando os dados acerca de taxa de cobertura dos planos privados de assistncia sade no Brasil atualmente, so 49 milhes de vnculos
de beneficirios, com maior concentrao no Sudeste e Sul e crescimento
em alguns estados do Nordeste. Observa-se que o aumento de usurios de
planos de sade funo do crescimento econmico e da insero formal no
mercado de trabalho.
Por outro lado, observa-se um crescimento diferente do nmero
de beneficirios quando se considera a modalidade da operadora de sade,
sendo que a medicina de grupo e a cooperativa mdica apresentam maior
crescimento e maior concentrao de beneficirios. Alm disso, cada uma
das modalidades de organizao de operadoras de planos e seguros de sade
pressupe um tipo de relao entre operadora, prestador e beneficirio, e
uma estratgia especifica de interveno.
A atribuio da ANS regular o setor da Sade Suplementar a
partir de uma legislao recente (Lei 9656, de 03 e junho de 1998, que dispe sobre a regulamentao dos planos e seguros privados de assistncia
sade), enquanto as operadoras j atuavam livremente no mercado h mais
de 40 anos. O quadro 1 apresenta as principais mudanas trazidas pela legislao.
Dois anos depois, a Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000, criou o rgo
regulador, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), cuja finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais inclusive quanto s suas
relaes com prestadores e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. A ANS fixa as normas para constituio,
organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras de produtos de
planos privados de assistncia sade incluindo seus contedos e modelos
assistenciais. O espao de atuao da ANS a operadora, e no o prestador.
A ANVISA pode normatizar as condies de prestao dos servios de
sade, a ANS no. O que possvel fazer pactuar com as operadoras que
passem a exigir, cada vez mais, a qualidade dos seus prestadores.
100
Livre atuao
Operadoras
(empresas)
Atuao controlada
Autorizao de funcionamento.
Regras de operao sujeitas interveno e liquidao.
Exigncia de garantias financeiras.
Profissionalizao da gesto.
Qualificao da ateno integral
sade.
Proibio da seleo de risco.
Proibio da resciso unilateral dos
contratos.
Definio e limitao das carncias.
Reajustes controlados.
Sem limites de internao.
Modelo de ateno com nfase nas
aes de promoo sade e preveno de doenas.
Sistemas de informaes como insumo
estratgico.
Contratos mais transparentes.
A ANS vem implementando estratgias de regulao assistencial
com o objetivo de mudar o modelo de ateno sade desse setor, entre
elas: instituir a qualidade como marca na Sade Suplementar; construir o
setor da sade suplementar como pertencente ao campo da produo da
sade e no da intermediao financeira do servio; induzir a configurao
de modelos de ateno sade que sejam centrados no beneficirio, que
valorizem as aes de promoo sade e preveno de doenas e que observem os princpios de qualidade, integralidade e resolutividade; integrar,
cada vez mais, a agenda da ANS com a do Ministrio da Sade e da ANVISA; e ter a qualificao da Sade Suplementar como local de encontro
dos diversos interesses do setor, de forma transparente e dialogada.
Os dispositivos da ANS para promover a mudana do modelo assistencial so a regulao normativa (mandar fazer), sendo os instrumentos mais potentes o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilizao, e
a regulao indutora (convidar a fazer), que busca criar estmulos para a
atuao da operadora: Programa de Qualificao; Acreditao de Opera-
101
2006
624
710
8.190.908
9.293.880
Total de partos
376.148
390.171
Partos normais
84.646
75.228
Partos cesreos
291.499
314.943
77,5%
80,7%
Operadoras analisadas
Beneficirias entre 10 e 49 anos
Proporo de cesreas
Frente pouca potncia da ANS, sozinha, para intervir e mudar
essa realidade, fundamental que os gestores das operadoras se comprometam com esta reduo e que o gestor pblico dialogue com este setor, j
que 70% da rede hospitalar que atende a sade suplementar a mesma que
atende a sade pblica. A interveno precisa ser conjunta, no podemos
reforar a existncia de dois mundos na assistncia sade, no Brasil. Entre
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103
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7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres
Coordenadora:
?
?
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7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres
certo que h desigualdades no aceso s cesarianas, de acordo com
a renda. Ronsmans et. al (2006), estudaram 42 pases em desenvolvimento,
compararam as taxas de cesarianas conforme quintis de renda, mostraram
que, em algumas regies da frica e sia, as taxas de cesariana foram menores do que 1% entre as mulheres pobres.
Entretanto, uma taxa menor de cesariana no significa, necessariamente, uma pior qualidade na assistncia ao parto. A questo em debate
deve ser qual a melhor taxa de cesariana? Alguns propem taxas de entre
1 a 5%, estimativas baseadas na freqncia de complicaes que poderiam
levar morte e morbidade severa as mes e em seus bebs. Mas, a verdadeira taxa de cesariana que poderia evitar as mortes maternas e perinatais
desconhecida. A mais conhecida recomendao a de manter o limite em
torno de 15%, e foi sugerida pela OMS em 1985.
A questo acerca de qual a melhor taxa de cesariana continua
em aberto. A cesariana uma interveno cirrgica para prevenir ou tratar
complicaes que poderiam levar morte da me ou do feto/recm-nascido. Assim, a taxa mais apropriada deveria se associar com as mais baixas taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal. Althabe et. al (2006)
estudaram a associao entre a taxa de cesariana e a mortalidade neonatal
em 119 pases de renda alta, mdia e baixa. Os resultados mostraram que,
nos pases de renda alta e mdia, um aumento na taxa de cesariana no
reduz a mortalidade neonatal. Por outro lado, nos pases de renda baixa,
medida que aumenta a proporo de cesrea reduz-se a mortalidade neonatal, at um certo ponto, a partir do qual a cesariana no mais impacta tal
mortalidade.
Em um artigo recente e bem desenhado metodologicamente, Villar
et. al (2006) construram uma amostra estratificada em mltiplos estgios
para 24 regies geogrficas de 8 pases de Amrica Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Equador, Mxico, Nicargua, Paraguai e Peru). Foram utilizados
os dados de 97.095 nascimentos de 120 instituies selecionadas ao acaso
entre 410 identificadas. A taxa mdia de cesariana do estudo foi de 33%
(maior em hospitais privados, 51%) e os resultados mostraram que considerando todas as cesarianas, as cesarianas eletivas e as cesarianas intraparto, ajustadas as variveis de confuso h um aumento linear do uso de
106
107
7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres
Referncias bibliogrficas
Althabe F, Sosa C, Belizan JM, Gibbons L, Jacquerioz F, Bergel E. Cesarean section rates and maternal and neonatal mortality in low-, medium-,
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Villar J, Valladares E, Wojdyla D et. al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal
health in Latin America. Lancet 367 (9525): 1819-1829, 2006.
O aumento dos partos cesreos no Brasil, j vem sendo identificado
h algum tempo. Entre 1970 e 1980, a proporo de cesreas nos hospitais
do INAMPS passou de 14,6 para 31% (Fandes e Cecatti, 1991). A Pesquisa Domiciliar por Amostra de Domiclio (PNAD), de 1981, indicava
uma taxa de cesrea de 30,9% para a populao geral. Quinze anos depois,
a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade de 1996 j registrava uma
taxa de cesrea de 36,7% para a populao geral (Perptuo et. al, 1998).
Na dcada de 1990 j havia dados que mostravam maior incidncia entre
pacientes do setor privado, de maior renda e escolaridade, bem como maior
incidncia nas regies Sudeste e Centro-Oeste.
No final da dcada de 1990, uma srie de regulamentaes buscou
interferir nessa tendncia. A Lei 9263, de 1996, do Planejamento Familiar,
regulamentada em maio de 1998, estabeleceu o teto mximo de cesarianas
pagas pelo SUS de forma a atingir 30% em 2000. A mesma lei incluiu
no rol de procedimentos do SUS a remunerao de anestesia em partos
normais. Nova regulamentao em fevereiro de 1999 proibiu a laqueadura
ps-parto, com a exceo de cesarianas sucessivas e situaes consideradas
de risco. Entretanto, essas restries no atingem o setor privado, onde se
verificam as maiores taxas de parto cesreo.
Comparando os dados do Sistema de Informaes dos Nascidos
Vivos SINASC (dados da populao em geral) e do Sistema de Informao Hospitalar SIH (partos pelo SUS), entre 1998 e 2005, observa-se
uma tendncia de estabilidade na taxa de cesrea no setor pblico e um
aumento nas taxas da populao em geral (Tabela 1). Esta diferena entre
os dois grupos de informao reflete o fato de que o que puxa a taxa de
cesrea para cima o setor privado.
27
108
109
7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres
SINASC
2005
Variao%
1998-2005
1998
SIH-SUS
2005
2006
Variao%
1998-2006
Brasil
37,6
42,8
13,8
28,4
28,6
30,2
6,2
Regio Sudeste
46,1
51,3
11,3
34,4
32,6
34,0
-1,1
Minas Gerais
42,8
46,2
7,9
33,8
35,1
36,4
7,8
Belo Horizonte
43,4
47,2
8,9
32,3
34,0
32,6
0,8
Fonte: www.datasus.gov.br
Fandes e Cecatti (1991) levantaram alguns fatores determinantes do aumento do parto cesreo, que foram reclassificados por Perputo
(1998) em dois grandes grupos: fatores relacionados com a demanda das
mulheres (medo da dor no parto, parto vaginal como maior risco para a
criana, parto vaginal compromete a anatomia e fisiologia vaginal, possibilidade de laqueadura tubria) e fatores relacionados com a oferta dos
mdicos (convenincia, deficincia no treinamento obsttrico, insegurana
e receio de processo por impercia, e as mulheres preferem parto cesreo).
Estes fatores pautaram muito do que foi feito no campo dos estudos populacionais sobre a cesariana, na dcada de 1990, principalmente os fatores
relacionados com a demanda da mulher.
Hopkins (2000), por meio de um survey realizado no ps-parto
com mulheres de Porto Alegre e Natal, observou que a percepo das mulheres sobre recuperao ps-parto, corpo, sexualidade e dor no parto no
eram consistentes com preferncia pela cesrea, sendo que mais de 90%
das entrevistadas preferiam o parto vaginal (controlando-se por parturio
e tipo de hospital). A autora concluiu que a responsabilidade do mdico na
deciso pela cesrea obscurecida pelo seu poder de enquadrar o procedimento como demanda da mulher ou como necessidade mdica, inclusive
durante o trabalho de parto.
Perptuo et al. (1998), em pesquisa sobre sade reprodutiva da mulher na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, identificou que 71,2%
das entrevistadas tinham preferncia pelo parto vaginal, controlando-se
por parturio, idade, escolaridade e tipo de hospital. A preferncia pela
cesrea, por parte das mulheres, estava associada realizao de laqueadura
tubria, inclusive no SUS, e a existncia de cesariana anterior (uma vez cesrea, sempre cesrea). Para as autoras, o componente da oferta (mdicos)
foi o fator determinante dos altos ndices de cesrea.
110
Em estudo prospectivo realizado em Porto Alegre, Natal, Belo Horizonte e So Paulo (Potter et. al, 2001), as mulheres foram entrevistadas
trs vezes: uma no recrutamento, outra um ms antes da data prevista para
o nascimento e, finalmente, um ms aps o parto. Os resultados mostraram
que 77% das entrevistadas usurias do setor pblico de sade e 70% das
usurias do setor privado reportaram preferncia por parto vaginal nas duas
primeiras entrevistas. Entre multparas com cesariana prvia, 40% tinham
preferncia pelo parto vaginal. A ocorrncia de cesrea entre mulheres com
preferncia pelo parto vaginal foi muito superior nos hospitais privados:
66% das primparas com preferncia por parto vaginal em hospital privado
foram submetidas cesrea, contra 30% nos hospitais pblicos. Entretanto,
a deciso pelo parto cesreo depois da admisso no hospital ocorreu em
76,8% dos casos de cesariana em hospitais pblicos e 36%, em hospitais
privados, mostrando a alta freqncia de cesarianas eletivas nos servios
privados de sade. Em suma, os servios privados apresentam altas taxas
de parto cesreo, altas taxas de cesarianas em parturientes com preferncia
pelo parto vaginal e altas taxas de parto cesreo marcado antes da admisso
hospitalar.
Outro estudo, de Fandes et. al (2004), realizado em 8 maternidades pblicas de So Paulo e Pernambuco com atividades de ensino e taxas
de cesrea acima de 15%, entrevistou 656 mulheres durante o perodo de
internao, aps o parto e antes da alta hospitalar e 142 mdicos, sendo
que mais da metade desses mdicos atuava tanto em instituies pblicas
quanto em instituies privadas. Os autores concluram que havia uma total discrepncia entre os motivos que mdicos percebiam como razo da
solicitao do parto cesreo pelas mulheres (medo do parto) e a opinio expressa pela maioria das entrevistadas, que pretendia parto vaginal. Ao que
parece, os mdicos generalizam a opinio expressa pelo grupo de mulheres
com preferncia pela cesariana (multparas com cesariana anterior) para as
mulheres em geral.
Em 2008, Potter et. al retornaram ao estudo prospectivo de 1998
procurando entender por que as mulheres, apesar de preferirem o parto
normal, acabam escolhendo ou aceitando uma cesrea. Os dados mostraram que 63% dos partos cirrgicos realizados em hospitais privados foram
marcados com antecedncia, contra 22% nos hospitais pblicos. Entre as
mulheres com cesrea eletiva em hospitais privados, 61,5% reportaram preferir parto vaginal na segunda entrevista (um ms antes do parto) e, destas,
67,5% reportaram preferncia pelo parto vaginal na terceira entrevista (ps-
111
parto). Para 83,4% das mulheres com cesrea eletiva em hospitais privados,
os mdicos ofereceram uma razo clnica para a interveno cirrgica, em
uma proporo implausvel frente ao esperado com relao a complicaes
obsttricas. Os autores concluram que os mdicos no tentam influenciar
as parturientes durante a gravidez, mas providenciam uma razo mdica
para a cesariana nas semanas ou nos dias prximos ao parto.
Dados mais recentes so provenientes da Pesquisa Sade Reprodutiva, Sexualidade e Raa/Cor (SRSR, 2002), realizada nos municpios
de Belo Horizonte e Recife, em 2002, pelo Centro de Desenvolvimento
e Planejamento Regional (Cedeplar). A pesquisa coletou informaes de
uma amostra representativa de mulheres entre 15 e 59 anos de idade, para
os dois municpios. Os resultados preliminares de Belo Horizonte mostraram a grande diferena na distribuio de partos cesreos entre usurias
dos servios pblicos (29,6%) e privados (71,5%). A partir de um modelo
logito binomial, comparando mulheres com parto normal versus mulheres
com parto cesrea, identificou-se que a chance de uma cesrea era maior
para multparas, para usurias do hospital privado, para mulheres sem preferncia pela via de parto e para mulheres que eram acompanhadas pelo
mesmo mdico no pr-natal e parto.
Enfim, observa-se que a demanda das mulheres pela cesrea baixa
e em geral est associada com cesrea anterior e/ou com a possibilidade de
laqueadura tubria. Considerando a oferta dos mdicos, no setor privado
se observa o poder de convencimento mdico que resulta em cesarianas em
mulheres com preferncia pelo parto vaginal. No setor privado, os determinantes da oferta dos mdicos pela cesrea se relaciona tanto com a convenincia quanto com a falta de treinamento para o parto normal. Alm disso, a
organizao do atendimento no setor privado (individualizado), bem como
a baixa remunerao do parto normal, no favorece o parto normal. No
setor pblico, os determinantes do parto cirrgico se relacionam cada vez
mais com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesrea em gestante
de alto risco (Tabela 2), sendo que em Belo Horizonte o crescimento desses procedimentos foi mais do que o dobro do que a mdia nacional.
112
7. Mesa Redonda: A cessariana desnecessria em questo: evidncias cientficas e experincias das mulheres
SE
MG
BH
1,1
1,7
1,0
3,6
2002
Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas
Cesariana em gestante de alto risco
5,8
5,4
1,5
5,3
Total
6,9
7,1
2,5
8,9
2006
Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas
2,5
3,7
2,9
5,9
8,7
8,7
4,8
12,3
Total
11,2
12,4
7,6
18,2
4,3
5,3
5,1
9,3
Fonte: http://www.cedeplar.ufmg.br/pesquisas/projetos-concluidos/index.php.
113
Referncias bibliogrficas
Fandes A, Cecatti JG. A operao cesrea no Brasil. Incidncia, tendncias, causas, conseqncias e propostas de ao. Cadernos de Sade Pblica, 7: 150-173, 1991.
Fandes A, Pdua KS, Osis MJD, Cecatti G, Souza MH. Opinio de mulheres e mdicos brasileiros sobre a preferncia pela via de parto. Revista de
Sade Pblica 38: 488-94, 2004.
Hopkins K. Are Brazilian women really choosing to deliver by cesarean?
Social Science and Medicine 51: 725-740, 2000.
Perptuo IHOP, Bessa GH, Fonseca MC. Parto cesreo: uma anlise da
perspectiva das mulheres de Belo Horizonte. In: Anais do XI Encontro
Nacional de Estudos Populacionais da Associao Brasileira de Estudos
Populacionais. 1998.
Potter JE, Berqu E, Perptuo IHO, Leal OF, Hopkins K, Souza MR,
Formiga MCC. Unwanted cesarean sections among public and private patients in Brazil: Prospective study. BMJ 323: 1155-1158, 2001.
Potter JE, Hopkins K, Fandes A, Perptuo I. Womens autonomy and
scheduled cesarean sections in Brazil: a cautionary tale. Birth 35 (1): 33-40,
2008.
114
8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
Coordenadora:
Expositores:
115
8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
Os dados apresentados a seguir fazem parte da pesquisa Cesarianas desnecessrias: Causas, conseqncias e estratgias para sua reduo,
encomendada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) para
a Fiocruz e coordenada pela professora Dra. Maria do Carmo Leal. A taxa
de cesariana tem sido utilizada como indicador de avaliao do modelo de
ateno ao parto, e o Brasil apresenta uma taxa bastante superior aos 15%
recomendados pela Organizao Mundial de Sade. O aumento das taxas de cesariana foi expressivo no continente americano, nos ltimos anos,
sendo que o Brasil apresenta taxas prximas a 40%. Entre os estados brasileiros, So Paulo e Rio de Janeiro ocupam, respectivamente, o primeiro e
segundo lugar do Pas, com taxas em torno de 50%. As taxas de cesariana
no Brasil esto entre as maiores do mundo e a cirurgia foi to banalizada
que em algumas organizaes hospitalares ultrapassa os 80%, sem causar
qualquer estranheza.
O estudo foi composto por trs sub-projetos e trataremos aqui dos
resultados do Sub-Projeto 1, denominado Avaliao da demanda por cesariana e da adequao de sua indicao em unidades hospitalares do sistema
de sade suplementar do Rio de Janeiro. Trata-se de um estudo descritivo, realizado em duas unidades hospitalares da sade suplementar, uma
situada na zona norte do municpio do Rio de Janeiro (unidade 1) e outra,
em um municpio da Baixada Fluminense (unidade 2). Os objetivos deste
sub-projeto eram conhecer, por meio de entrevistas com as purperas internadas nestas unidades, qual a sua trajetria na escolha e definio pela via
de parto operatria e avaliar a adequao das indicaes de parto cesreo.
Portanto, o foco era contribuir para a compreenso dos determinantes das
elevadas taxas de cesarianas, provavelmente desnecessrias.
Foram entrevistadas 254 purperas na unidade 1 e 183 na unidade
2, totalizando 437 mulheres, com um percentual de perdas de apenas 3%.
A mdia de idade das entrevistadas foi de 28 anos, com maior proporo
de adolescentes na unidade 2. Mais de 80% das mulheres apresentavam ensino fundamental completo; entretanto, observou-se o dobro de mulheres
com ensino fundamental incompleto na unidade 2 e uma proporo muito
maior de mulheres com ensino superior na unidade 1. Mais de 90% das
mulheres nas duas unidades referiram estar casadas ou vivendo com um
116
companheiro. Em relao cor da pele, mais de 50% das mulheres se autodeclararam pardas ou negras, com maior proporo de brancas na unidade
1. Mais de 60% das entrevistadas declararam ter ocupao remunerada,
fato um pouco mais freqente na unidade 1. Quase 20% das mulheres da
unidade 2 informaram uma renda familiar inferior a dois salrios mnimos,
enquanto na unidade 1, mais de 10% relataram renda superior a dez salrios mnimos. Na unidade 2, observou-se maior proporo de primigestas
e primparas. Em ambas as unidades, para aquelas com histrias de partos
anteriores, verificou-se elevada proporo de cesarianas pregressas.
Com relao aos dados da gestao atual, quase a totalidade das
mulheres realizou sua assistncia pr-natal em consultrio particular. Mais
de 90% delas, nas duas unidades, relataram incio precoce da assistncia
pr-natal e realizao de ultra-sonografia no primeiro trimestre gestacional, indicando um padro de assistncia de nvel internacional. O nmero
de consultas tambm foi elevado, com quase 100% das mulheres tendo
acesso a no mnimo de seis consultas de pr-natal, conforme recomendado
pelo Ministrio da Sade.
Com relao ao acesso informao durante a gestao, observou-se
grande diferena entre os dois grupos. As mulheres da unidade 1 relataram
se sentir mais informadas sobre as vantagens e desvantagens do diferentes
tipos de parto em comparao s mulheres da unidade 2. As intercorrncias apresentadas ao longo da gestao no foram muito diferentes entre as
duas unidades. Dentre as mulheres que relataram hipertenso na gravidez
nas duas unidades, cerca de 65% faziam uso de medicao para tratamento
dessa patologia.
Em se tratando da preferncia pelo tipo de parto, foi investigada
qual a preferncia da mulher no incio da gestao e no final da gestao,
e a que tipo de parto ela foi submetida. J no incio da gestao mais de
36% das mulheres na unidade 1 e 32,8% na unidade 2 relataram preferir
o parto cesreo. Quando analisamos apenas as primparas, a proporo de
preferncia por cesariana foi menor, 20 e 23%, respectivamente, nas unidades 1 e 2. No final da gestao, a proporo se inverteu e cerca de 70%
das mulheres relataram que j havia a deciso de realizao de cesariana.
Na unidade 1, em quase metade dos casos a escolha pela cesariana foi da
mulher, enquanto na unidade 2, na maioria das vezes, essa foi uma deciso
conjunta da mulher e do mdico.
Quando a deciso foi apenas da mulher, os principais motivos relatados foram: o desejo de ligar as trompas, no querer sentir a dor do parto
117
118
8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
entre outros.
Pode-se concluir que, de fato, as mulheres no tm possibilidade de
escolha e a indicao da cesrea construda, sutil e subliminarmente, no
pr-natal. Desta forma, fazer pr-natal com profissional mdico fator de
risco para cesariana, risco esse que aumenta quando o mesmo profissional
do pr-natal assiste ao parto.
Quando o mdico mede a barriga da mulher e diz Nossa, esse beb
est enorme!, ela sente a vibrao na vagina. O mdico vai paulatinamente
minando a confiana da mulher no parto fisiolgico. E como a cesrea
hoje um procedimento muito disseminado e comum, o mdico no precisa
de muito esforo para convencer a mulher a fazer uma cesariana.
Por outro lado, quando se observa a baixa qualidade e a grande
inadequao no manejo do trabalho de parto, a situao fica ainda mais
complexa e novamente se refora a impossibilidade de escolha da mulher
no sentido de garantir uma assistncia adequada no sistema privado de
sade.
No foi possvel avaliar as conseqncias neonatais da cesrea, por
absoluta falta de informaes. O desenho de uma pesquisa nesse sentido
ter que ser bem mais sofisticado, e linhas de financiamento especficas
para essa abordagem devem ser criadas, j que esse conhecimento fundamental para posicionar adequadamente as polticas pblicas de assistncia
ao parto.
O desafio enorme, e inclui informar e empoderar as mulheres, o
que no tem sido feito durante o pr-natal, que se tornou um acompanhamento burocrtico da sade do feto e, eventualmente, da sade da me.
No h informao, discusso ou preparao para o parto durante o prnatal. Por outro lado, apesar das evidncias de que a cesrea desnecessria
um fator de risco para mes e bebs, os mdicos resistem a esta evidncia
e indicam o procedimento justificando que esto resgatando a mulher do
sofrimento e da dor de um parto animalesco, selvagem, primitivo, nojento
e feio, e oferecendo em troca uma tecnologia moderna e segura. Por fim,
mas no menos importante, alm dos riscos, a cesariana priva a mulher da
oportunidade de viver a gravidez e o parto como um momento de empoderamento.
119
8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
H vrias formas de mulheres usurias estarem envolvidas na ateno sade em geral, e ao parto em particular, sendo os mais tradicionais
os movimentos feminista que lutam por seus direitos (direitos sexuais e
reprodutivos) ou de mulheres pela sade e, mais recentemente, os movimentos de sade locais e Conselhos de Sade do SUS. Por outro lado, mais
contemporaneamente, h as redes de usurias, que acontecem no mundo
inteiro, denominadas de Redes Grassroots, e que na ateno ao parto foram
descritas por Henci Goer.
As Redes Grassroots so movimentos sociais espontneos e naturais
que se originam do agrupamento de pessoas com interesses comuns, independentemente de instituies ou organizaes. O movimento apresenta
grande poder de expanso, de enraizamento, e extremamente beneficiado pela internet e sua popularizao.
Os mtodos de atuao das Redes Grassroots so vrios: promoo
de encontros freqentes em casas, escolas, igrejas e espaos emprestados;
realizao de grandes reunies abertas peridicas; utilizao de faixas, camisetas, adesivos e outras formas baratas de manifestao de idias; utilizao intensa da internet (listas de discusso, blogs, fruns, orkut, websites,
e-mails e correntes); abordagem de pedestres em eventos e distribuio de
folhetos; peties e abaixo-assinados (reais ou virtuais); formulao de fact
sheets, ou folha de fatos, com a divulgao de nmeros de impacto sobre
o problema e a sua fonte de referncia; levantamento de dinheiro; envio de
cartas para os meios de comunicao; exerccio dos direitos legais; e criao
de novas demandas.
A Rede Grassroots do Parto, no Brasil, mais recente. Eu considero que o movimento nasceu em 2000, a partir da criao de uma lista de
discusso na internet sobre Parto Natural, com a adeso e participao
crescente de usurias.
Em 2001, quatro mes em So Paulo nenhuma delas profissional
de sade fundaram o grupo Amigas do Parto e criaram o site www.amigasdoparto.com.br, que recebe 1.000 visitas dirias e uma referncia para
mulheres e profissionais, e a lista de discusso Amigas do Parto. Em seguida, em 2003, estruturou-se o movimento de doulas e a criao do grupo
Doulas do Brasil, do GAMA (Grupo de Apoio Maternidade Ativa) e da
120
ANDO (Associao Nacional de Doulas). No mesmo ano surgiram as listas de discusso Parto Nosso, Materna/SP e Doulas do Brasil. Nesse
perodo consolidou-se a formao de Doulas e de Educadoras Perinatais.
Em 2006 criada a Rede Parto do Princpio, com mulheres de vrios estados, bem como os Grupos Regionais de apoio ao parto.
Dentro da Rede Grassroots do parto as mulheres vm discutindo
diversos assuntos, entre eles: taxas de cesariana; medicalizao do parto
e intervenes desnecessrias; medicina baseada em evidncias, inclusive
com uma comunidade no orkut com mais usurias do que profissionais
de sade; casas de parto (modelo, protocolo, etc.); parto domiciliar; direito
ao acompanhante sem pagamento de taxa; doulas no parto; autonomia da
mulher e direito a escolhas; atendimento aos recm-nascidos (berrio de
normais e intervenes desnecessrias); acesso aos servios, incluindo os
seus custos. A circulao de informaes e reflexes entre usurias fundamental para garantir uma relao mais igualitria entre as mulheres e
os profissionais de sade, que deixam de ser os nicos detentores daquele
saber.
A partir deste movimento de usurias na discusso sobre assistncia ao parto, surgem vrios braos, ou seja, outros grupos e movimentos de
usurias em temas relacionados com a maternidade, entre eles: os encontros
anuais no Rio com a Fadynha; a Rehuna Rede de Humanizao do Parto
e Nascimento, que uma rede composta principalmente por profissionais
de sade; as listas de discusso nacionais e regionais; os movimentos de
aleitamento materno, como as Amigas do Peito e a Matrice; o movimento
das doulas voluntrias e privadas; o movimento do parto domiciliar; e o
movimento da vacinao seletiva.
A Rede Parto do Princpio atua no nvel nacional por meio de sua
website e suas listas de discusso. As listas de discusso so formadas a partir de interesses comuns das usurias, que podem produzir textos, arte, site,
artigos jurdicos, entre outras coisas de seu interesse. A Rede composta
basicamente por mes e no h uma liderana nica. Entretanto, algumas
dificuldades e limites de atuao existem, principalmente em funo dos
poucos recursos financeiros, fundamentalmente para a produo de materiais educativos, e da necessidade de profissionalizao das lideranas.
A grande produo da Rede foi ter pautado uma ao no Ministrio Pblico de So Paulo, em 2007, contra o abuso das cesarianas no setor
privado, com a realizao de uma audincia pblica que visibilizou o problema. O Ministrio Pblico continua investigando a questo e est atento
121
a situaes de violao de direitos e reagiu prontamente suspenso do estgio das universitrias do curso de Obstetrizes da USP Leste no hospital
estadual de Sapopemba por presso da chefia da ginecologia e obstetrcia
da Faculdade de Medicina da USP, ocorrido em agosto de 2008.
Outro movimento de usurias que ocorre em So Paulo o Materna/GAMA, com uma lista de discusso com 500 participantes das cidades
de So Paulo, Campinas e regio, por onde circulam 100 mensagens ao dia.
Entre as atividades deste movimento esto pequenos encontros de casais e
gestantes, grandes encontros duas vezes por ano e uma viagem em grupo
por ano. So promovidos encontros semanais gratuitos para gestantes e casais, e esto se iniciando encontros de puerprio um momento que ainda
tem ficado relegado, com casos de depresso ps-parto subestimados e subnotificados e encontros sobre paternidade s com os homens. Tambm
ocorrem os encontro das slingadas (mes que carregam os bebs), onde se
discute amamentao, e o Colcha de Retalhos, um encontro mensal entre
mulheres que conversam enquanto tecem uma colcha.
O que move as mulheres no Grassroots o ativismo, em contraponto a questes profissionais. O movimento uma rede de solidariedade,
que fornece apoio emocional bem como troca de servios e/ou produtos.
Alm disso, o movimento promove o intercmbio de conhecimentos entre
as mulheres para situaes do dia-a-dia das gestantes e das purperas, tais
como azia ou bico do peito rachado, que fortalecem o saber das mulheres
sobre seus corpos. O movimento tambm promove a mobilizao do grupo
para as causas comuns.
Por fim, uma questo para a qual o movimento deve estar sempre
atento o risco de insensibilidade frente a novos membros, dificultando a
incorporao de pessoas que ainda no esto no mesmo nvel de reflexo
que o grupo. Acolher novos membros um desafio.
Sites na internet
Amigas do Parto: http://www.amigasdoparto.com.br/
Doulas do Brasil: http://www.doulas.com.br/
Gama: http://www.maternidadeativa.com.br/
Parto do Princpio: http://www.partodoprincipio.com.br/
Em Belo Horizonte MG
Movimento BH pelo Parto Normal www.pbh.gov.br/smsa/bhpelopartonormal
ONG Bem Nascer http://www.bemnascer.com.br/
122
8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
Esta apresentao um esforo de articular os direitos reprodutivos e a manuteno da integridade corporal com modelos de assistncia a
gestantes de baixo risco. Na dcada de 1970, o movimento feminista vivia
um aparente paradoxo quando reivindicava tanto o direito ao aborto legal
quanto lutava contra os abusos da esterilizao. Mas tratava-se, de fato, da
luta pela liberdade reprodutiva. O grupo CARASA (Committee for Abortion Rights and Against Sterilization Abuse) divulgou o documento Women
Under Attack: Abortion, Sterilization Abuse, and Reproductive Freedom, no
qual define o que seriam os direitos reprodutivos: Alm de servios adequados de aborto e o fim da esterilizao involuntria, a liberdade reprodutiva significa: a disponibilidade para todas as pessoas de creches e escolas
de boa qualidade, moradia decente, apoio social e salrios adequados para o
sustento de filhos, e assistncia sade de boa qualidade gravidez, parto e
ps-parto. Significa tambm liberdade de escolha sexual, o que implica no
fim de normas culturais que definem uma mulher em termos de ter filhos e
viver com um homem; uma afirmao dos direitos das pessoas de ter filhos
fora das famlias convencionais; e a transformao dos arranjos sobre os
cuidados com as crianas, de forma que estes sejam compartilhados entre
mulheres e homens (Petchesky, 2006). Como pode-se observar, definio
esta bastante atual.
O conceito de direitos reprodutivos foi se consolidando na dcada
de 1980, e so herdeiros da luta pela auto-determinao (lembrando o livro
Nossos corpos nos pertencem), que defendia o direito ao aborto e contracepo legais. No Encontro Internacional Mulher e Sade, realizado em
Amsterd (1984) foram incorporados ao debate dos direitos reprodutivos
as discusses sobre medicalizao, abuso do uso de tecnologia (anticoncepcionais orais, DIU, esterilizao, gravidez e parto) e o direito de escolha.
Os direitos reprodutivos inauguram uma noo indita de direito em uma
123
esfera at ento considerada natural, e desnaturalizam a idia da reproduo, que passa para a esfera da poltica e da regulamentao do Estado.
Os direitos reprodutivos so considerados direitos humanos, e incluem o
direito condio de pessoa, integridade corporal, equidade e diversidade.
Na dcada de 1990, diversas conferncias da ONU vo institucionalizando o conceito. No Rio de Janeiro, em 1992, h o deslocamento da
questo do planejamento familiar para alm do problema da suposta exploso demogrfica. Em Viena, 1993, estabelece-se o marco dos Direitos
Humanos das Mulheres, que incluem os direitos reprodutivos e os direitos
sexuais na discusso acerca da violncia de gnero e a questo de sade. No
Cairo, em 1994, institucionaliza-se o conceito de direitos reprodutivos, e da
sade reprodutiva nos marcos desses direitos. Em Beijing, 1995, avana-se
no conceito dos direitos sexuais.
O Captulo VII da Conferncia do Cairo (1994) define os direitos
reprodutivos como O direito de tomar decises sobre a reproduo livres
de toda discriminao, coao e violncia. O documento reconhece ainda: o enorme e subestimado impacto da violncia na sade reprodutiva; a
necessidade de melhorar a qualidade da ateno oferecida pelos programas
de planejamento familiar; e a importncia dos movimentos sociais na construo do conceito.
No Brasil, na dcada de 1980, diversos movimentos comeam a
trabalhar com a agenda da maternidade voluntria, segura, prazerosa e socialmente amparada. Maternidade voluntria quer dizer, para quem no
quer filhos (temporria ou definitivamente), o direito informao sobre
o corpo bem como informaes e acesso aos mtodos contraceptivos e ao
aborto legal e seguro; e para quem quer filhos, o direito ao apoio concepo (fertilidade normal, esterilidade, soro-discordncia, diversidade sexual
etc.).
A maternidade segura o direito de no morrer nem adoecer em
decorrncia da gravidez, do parto, do ps-parto, do aborto ou da contracepo, seja por falta de assistncia, ou por assistncia inapropriada e/ou
danosa.
A maternidade prazerosa se coloca como uma grande questo no
debate sobre direitos. Para alcanar a maternidade prazerosa preciso desreprodutivizar a sexualidade (separar sexo de reproduo obrigatria) e reerotizar a reproduo, ou seja, entender a reproduo (tambm) como uma
experincia ertica e o parto como um evento potencialmente saudvel e
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8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
satisfatrio fsica e emocionalmente. o direito a estar livre de tratamento desumano, cruel ou degradante no parto, tratamento esse construdo a
partir de uma concepo de gnero na qual o corpo das mulheres imperfeito e dependente, e o parto, tal como descrito nos livros de obstetrcia,
considerado um estupro invertido que causaria frouxido irreversvel do
perneo. Tal concepo legitimaria ouso obrigatrio da episitomia, ou da
cesrea para todas indiscriminadamente.
Por fim, a maternidade socialmente amparada contesta a instituicionalizao e a naturalizao do trabalho gratuito das mulheres em cuidar
(das crianas, dos homens, dos enfermos e dos velhos), muitas vezes custa
dos direitos renda, escolarizao, propriedade, e o direito de ir e vir
(romper o isolamento associado maternidade). Quando a maternidade
no socialmente amparada, ela resulta em menor renda, menor avano na
carreira e menor mobilidade social das mulheres. Alm disso, no Brasil, a
maternidade tambm est associada com o aumento da violncia de gnero
e estudo da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostra que a violncia
aumenta com o nmero de filhos. Bubeck (1995) defende que a tica do
cuidado, uma tica da qual o mundo depende, no pode ser incompatvel
com a tica da justia, que o que acontece com as mulheres, que tm
cuidado dos demais custa dos seus direitos. O cuidado e a maternidade
devem ser vistos como um trabalho social, garantido por polticas sociais e
baseadas na justia de gnero.
Um importante conceito a ser discutido quando se pensa em maternidade voluntria, segura, prazerosa e socialmente amparada o das
maternidades subalternas, ou seja, o fato de as mulheres serem tratadas
de maneira diferente dependendo de sua posio social. A assistncia
sade um reflexo das desigualdades sociais e das hierarquias com relao
maternidade, e reproduz estigmas, preconceitos e discriminao. Baseado
na escala de hierarquia sexual de Rubin (1984), e tomando como referncia
o tratamento dispensado a mulheres brancas, casadas, heterossexuais e de
classe mdia/alta durante a maternidade, como o topo da pirmide, tem-se
uma gradao para pior na assistncia quando a mulher cai na hierarquia
social, ou seja, quando ela solteira, adolescente, idosa (>35 anos), doente, pobre, negra, nordestina, lsbica, usuria de drogas, moradora de rua,
trabalhadora do sexo, presidiria, etc. Para se ter uma idia, em So Paulo,
as presidirias do luz algemadas. Da mesma forma que diferenciamos
as mulheres nessas categorias, diferenciamos sua anatomia e fisiologia, e a
assistncia prestada (sua privacidade, direito preveno ou sedao da dor,
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por exemplo).
E o que ns aprendemos sobre o parto de baixo risco (mes e bebs
saudveis)? Primeiro, que o parto sempre uma experincia fsica e emocionalmente terrvel, logo, quanto mais rpido, melhor; e esta experincia
terrvel pode ser prevenida com a cesrea. Segundo, que o parto geralmente
leva a seqelas sexuais como frouxido irreversvel da vagina; logo, melhor
fazer uma episiotomia ou prevenir por meio da cesrea. Terceira, que a
cesrea mais confortvel e di menos que o parto normal; logo, a mulher
poupada de sofrimento quando faz uma cesrea. Quarto, que o homem
desmaia no parto ou no se recupera da viso traumtica da vagina no
parto normal; logo, melhor mant-los distncia do parto, ou pelo menos
da vagina. E por fim, que o parto normal mais perigoso para o beb; logo,
melhor uma cesrea para evitar o risco.
O novo paradigma sobre assistncia ao parto, baseado nas evidncias cientficas e nos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, deve garantir que mais gestantes entrem em trabalho de parto fisiolgico, pois ele
traz melhores resultados para o beb (como a transio respiratria, por
exemplo), e que o parto vaginal seja um evento tranqilo, apoiado, respeitado, agradvel, informado e acompanhado. Alm disso, a cesrea eletiva
deve ser prevenida, j que sua recuperao mais lenta e penosa, resultando
em maiores dificuldade nas funes corporais. Por fim, o novo paradigma
busca prevenir a dor iatrognica produzida pelo uso de procedimentos
dolorosos e inadequados como ocitocina, cortes, imobilizao e isolamento
afetivo e promover a integridade corporal e o auto-cuidado sexual, evitando episiotomia desnecessria e leses genitais ocasionadas pelo puxo dirigido, pela posio de litotomia, pela manobra de Kristeller e pelo frceps,
quando se apressa o parto sem razes mdicas.
E por que a integridade corporal no parto importante e deve ser
um objetivo da assistncia? Porque um direito humano; porque muito melhor para a sade da mulher, que vai apresentar menos dor, maior
conforto na amamentao e na retomada da vida sexual, menor risco de
infeco; porque diminui os riscos de stress ps-traumtico e de depresso
ps-parto; porque melhor para a sade do beb e na formao do vnculo
com a me (prejudicado quando a mulher sofre fisicamente com o parto),
na amamentao e na preveno do sofrimento materno; porque provoca
menos stress nas relaes familiares, parentais e conjugais; e porque coerente com as evidncias cientficas.
Para efeitos de pesquisa, devemos considerar como integridade cor-
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8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
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8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
ao parto muitas vezes ocorrem situao que podem ser consideradas formas
de violncia institucional contra a mulher, incluindo, segundo o relato das
usurias, o extremo do confronto fsico.
Referncias bibliogrficas
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1995.
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Rubin G. Thinking Sex: notes for a radical theory of the politics of sexuality. In Vance C. Pleasure and danger: exploring female sexuality. Boston:
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8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
O conceito de humanizao foi o fio condutor deste evento, mas
afinal o que humanizao? Segundo a Poltica Nacional de Humanizao
do Ministrio da Sade, humanizao a oferta de atendimento de qualidade, articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, melhoria dos
ambientes de cuidado e das condies de trabalho dos profissionais (Ministrio da Sade, 2004). O primeiro ponto do conceito se refere qualidade da assistncia, que para ser atingida depende da gesto de qualidade e
da gesto clnica. preciso que cada servio de sade, independente de sua
complexidade, invista nas duas gestes e conhea a sua realidade e os seus
dados. Somente o registro e a divulgao dos dados e das evidncias permitem sustentar os argumentos e os debates que buscam melhorar a qualidade da assistncia. O segundo ponto do conceito se refere tecnologia,
que no apenas uma coleo de artefatos fsicos, , tambm, a aplicao
objetiva de um conhecimento organizado (Banta, 1993). Embora a palavra
esteja, frequentemente, associada ao uso de novos equipamentos e drogas,
para Merhy & Onocko (2002) tecnologia engloba a tecnologia dura (medicamentos e equipamentos), a tecnologia leve e dura (protocolos) e a tecnologia leve (acolhimento e relao pessoal), que tambm uma tecnologia
de ponta, mas que depende das atitudes e das condutas dos profissionais da
sade.
A humanizao promove uma mudana de paradigma, redesenhando espaos e relaes, pois o modelo tradicional no comporta o hospital
que queremos, onde a questo mais importante so as relaes inter-pessoais. A nova geografia hospitalar deve ir alm das necessidades dos profissionais e atender tambm aos usurios abrindo janelas em espaos fsicos e
relacionais.
No processo da humanizao, o principal desafio a formao profissional. Nossa formao ainda muito fragmentada, focada na doena. O
poder nas instituies hospitalares ainda centralizado e desqualifica valores e saberes daqueles que deveriam ser o alvo de sua ateno: os usurios.
Mdica pediatra/neonatologista. Doutora em Sade da Criana e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ. Professora do Departamento de Sade Pblica
da UFMA. Consultora do Ministrio da Sade para a Ateno Humanizada ao RecmNascido - Mtodo Canguru).
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8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
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corporal me-beb possibilita bem estar, segurana e afetividade, capacitando-o a buscar novas experincias. Entretanto, a qualidade deste contato
tem sido muito ruim, pois o beb colocado na me e tirado imediatamente para ser submetido a vrias intervenes, muitas vezes, desnecessrias.
Quando finalmente devolvido para me, o beb j foi furado, aspirado
e est exausto. Alm disso j se passaram os primeiros 40 minutos de vida,
fase na qual encontra-se em um estado comportamental chamado de inatividade alerta, quando o beb capaz de fixar o olhar nos olhos da me,
sentir o cheiro do leite materno, ouvir a j conhecida voz e est pronto para
a interao (Klaus, Kennell & Klaus, 2000).
Um outro fator relevante a ser considerado na sala de parto o
barulho. O ambiente exerce influncia na qualidade da relao me-filho,
e se esse ambiente excessivamente turbulento e confuso, aumentaremos
a ansiedade materna e a agitao do beb, dificultando a interao que ns
mesmos reconhecemos que necessria. Dizer que os nossos servios esto
estimulando a interao e o aleitamento na primeira hora de vida brincar
de faz de conta quando essas questes no so consideradas.
Pequenas atitudes podem promover grandes mudanas em direo
humanizao: apresentar-se dizendo quem e o que vai fazer, chamar a
gestante pelo nome; incentivar a presena do acompanhante; reduzir os
rudos desnecessrios e a iluminao forte e manter uma postura respeitosa.
Enfim reconhecer o nascimento como um momento nico na vida da me,
do pai e de seu filho, por mais que para os profissionais ali presentes faa
parte de sua rotina de trabalho.
A presena de doulas no pr-parto e no parto pode significar uma
grande ajuda especialmente para as mulheres que no tm acompanhante.
Outra questo importante que quando o beb nasce bem, devemos estimular a interao, o contato pele a pele e o aleitamento procurando interferir o mnimo possvel, evitando condutas desnecessrias. Os procedimentos
necessrios devem ser repensados quanto forma e o momento em que so
realizados: O clampeamento do cordo no precisa ser imediato; no h indicao de aspirao de secrees para o beb que nasce bem, podendo haver inclusive riscos; o cred deve ser realizado mais tarde, pois impede que
o beb abra os olhos e olhe para a sua me; a vitamina k intramuscular e a a
vacina para hepatite B devem ser realizadas depois que o beb for colocado
em contato pele-a-pele e tiver a oportunidade de sugar o seio materno.
No alojamento conjunto importante que no sejam criadas barreiras para a presena do pai. necessrio favorecer a unidade dessa nova
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8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
famlia com horrio livre para o pai. Alm disso as rotinas devem incentivar
e possibilitar um acompanhante para a me. Tambm a visita dos mdicos
(obstetra e pediatra) ao leito deve ser um momento de interao e orientao. Outro destaque deve ser dado para o incentivo ao aleitamento materno
que, muitas vezes, no alojamento conjunto no reconhece as possveis dificuldades. O discurso do profissional pode fazer parecer que o aleitamento
fcil e simples para todas as mulheres e dessa forma, estimular sentimentos
de culpa.
Uma outra situao para a qual devemos estar sempre atentos
quando, no momento do nascimento, o beb necessita de cuidados imediatos e no pode ter a experincia positiva do calor, cheiro e voz de sua me.
Antes de transferir o beb para a UTI Neonatal o pediatra deve voltar a
falar com a me, e sempre que possvel levar a incubadora de transporte at
ela.
O nosso papel no s receber, entubar ou fazer surfactante, mas
tambm o de introduzir o beb na famlia. importante fazer da Unidade
Neonatal um ambiente acolhedor para pais e bebs, propiciando a formao de vnculos e a recuperao do beb. Esse ambiente ser mais saudvel
tambm para o profissional.
Nos casos de internao na UTI importante avaliar potenciais
situaes de risco para abandono e violncia, e dar suporte familiar no nascimento prematuro ou de bebs com malformaes. Tambm importante
continuar cuidando da famlia quando ocorrem perdas fetais. Ou seja,
papel do servio de sade identificar redes sociais de apoio e garantir o suporte psicossocial para as famlias com bebs internados na UTI. A nossa
atuao nesses casos tem repercusses para alm dos limites da unidade
hospitalar (Lamy, 1997).
Em dezembro de 1999, o Ministrio da Sade lanou a Poltica
Nacional de Ateno Humanizada ao Recm-nascido - Mtodo Canguru,
um mtodo seguro, que favorece o aleitamento materno, traz benefcios
para o beb e a famlia e que mudou o paradigma da assistncia neonatal
no Brasil (Lamy Filho et al., 2008).
O mtodo ocorre em trs etapas: na UTI Neonatal, na Unidade
Canguru e no Ambulatrio de Seguimento (Brasil, 2002). Os pilares do
Mtodo Canguru so: garantia de qualidade da assistncia; acolhimento
ao beb, seus pais e sua famlia; respeito s individualidades; promoo do
contato pele a pele precoce e prolongado; envolvimento progressivo da me
nos cuidados do beb e promoo do aleitamento materno.
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8. Mesa Redonda: Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
Referncias bibliogrficas
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Humanizao a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia: Ministrio da Sade,
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Banta DH. Tecnologia para a Sade. Cad Cienc Tec. 1991;7:8-16.
BRASIL. Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru. Braslia:Ministrio da Sade, 2002.
Brazelton TB. As Necessidades Essenciais das Crianas. Porto Alegre:
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de seus filhos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Jornal de Pediatria, v.73: 5 (293-297), 1997.
Lamy ZC. Metodologia Canguru. In: Quando a vida comea diferente,
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Braga, DS Morsch (org). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
Lipp M E N. Stress e o Turbilho da Raiva. So Paulo: Casa do Psiclogo,
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Merhy E, Onocko R O. Agir em Sade um desafio para o pblico. So
Paulo: Hucitec, 2002.
Odent M. O Renascimento do Parto. Florianpolis: Saint Germant,
2002.
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Coordenao:
Csar Augusto Luz (Gerncia de Comunicao Social da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte)
Participantes do debate:
Ana Cristina Tanaka (Universidade de So Paulo); Ana Maria Soares (Mulheres em Unio Centro de Apoio e Defesa dos Direitos
das Mulheres); Ana Previtali (Promotora de Justia do Ministrio
Pblico e integrante da ONG Parto do Princpio); Carolina Silveira (Oficina de Imagens); Cleise Soares (ONG Bem Nascer);
Daphne Rattner (rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio
da Sade); Eliziane Lara (Oficina de Imagens); Hemmerson Magioni (Mdico obstetra); Isabel (Massoterapeuta); Jlia C. Horta
(Psicloga-Hospital Sofia Feldman); Maria Mazarelo (Doula do
Hospital Sofia Feldman); Mriam Leo (Enfermeira obsttrica do
Centro de Parto Normal David Capistrano PUC Minas); Odete
(Enfermeira obstetra do Hospital Risoleta Neves); Sandra Valongueiro (Comit Estadual de Estudo da Mortalidade Materna de
Pernambuco); Snia Lansky (Coordenadora da Comisso Perinatal da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte); Tacyana
Arce (Rdio UFMG Educativa); Torcata Amorim (Universidade
Federal de Minas Gerais); Vnia Muniz Nequer Soares (Comit
Estadual de Preveno da Mortalidade Materna do Paran).
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9. Oficina V: Valorizao do parto e nascimento como evento fisiolgico o papel da mdia e a experincia das mulheres
A proposta desta oficina foi promover uma roda de conversas, onde
cada participante colocou a sua experincia e sua sugesto de enfrentamento da cultura da cesrea atravs dos meios de comunicao. Reuniu
profissionais da mdia, profissionais, gestores e pesquisadores da rea de
sade com experincia na sade materna e infantil.
O objetivo da oficina no foi de culpabilizar ou demonizar a cesrea
e/ou o profissional mdico. Ao contrrio, a discusso buscou privilegiar a
complexidade do assunto, trazer para o centro do debate o direito da mulher e da criana melhor assistncia e prtica preconizados na literatura
cientfica, bem como o direito de parir e nascer sem violncia.
Entretanto, preciso reconhecer que os profissionais de sade e a
classe mdica, com excees, vem relutando em fazer uma reflexo crtica
da sua prtica. No processo assistencial, a autocrtica fundamental para o
processo de melhoria constante da qualidade da assistncia, porque a medicina no um saber estanque e acabado. E importante garantir o debate
democrtico, e que todos os segmentos se expressem. Por exemplo, como
pode ser aceitvel uma mulher ficar sozinha na hora do parto?
Apesar do movimento pelo parto normal no ser um movimento
de crtica, ele deve se posicionar, considerando a persistncia das altas taxas
de mortalidade materna e infantil.
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do desejvel, recomenda-se: realizar levantamento de dados de outros pases acerca da relao entre escolaridade, renda e acesso a recursos com o
baixo peso ao nascer, para verificar se o que ocorre no Brasil se reproduz em
outros lugares; realizar pesquisas para compreender melhor o diferencial
na queda na mortalidade infantil no Brasil (magnitude X potencial para
os padres disponveis) e sua distribuio nos diferentes estratos de renda,
pois h indcio de manuteno de taxa ainda elevada para os estratos mais
ricos da populao.
Considerando que o nmero excessivo de cesreas no Brasil um
sintoma, tambm, da fragilizao cultural da mulher e da gestante frente ao
saber tcnico e tecnolgico, recomenda-se aes para empoderar a mulher a
partir da divulgao de conhecimentos e informaes acerca dos benefcios
do trabalho de parto para a me e o beb e dos prejuzos das intervenes
desnecessrias.
Considerando o uso excessivo de tecnologia na assistncia gestao e ao parto, recomenda-se atuar na mudana da concepo de que risco
gestacional se enfrenta apenas com a cesariana.
Considerando a baixa qualidade de informaes registradas nos
pronturios mdicos, onde falta inclusive a tipagem sangnea da mulher,
tornando este instrumento intil para as pesquisas em perinatologia, recomenda-se atuar junto s escolas de medicina e corporaes mdicas com o
objetivo de melhorar a qualificao do profissional para o preenchimento
do pronturio, bem como fomentar e/ou melhorar a prtica de auditoria do
pronturio mdico pelas organizaes hospitalares.
Considerando algumas deficincias de informaes no atual modelo da Declarao de Nascidos Vivos, recomenda-se uma reviso no formulrio para que ele inclua algumas variveis baseadas na classificao de
Robinson para avaliao das indicaes de cesariana.
Considerando a importncia das UTI neonatais no prognstico
dos bebs prematuros, recomenda-se avaliar e investir na qualidade dessas
unidades, pois mesmo com toda a tecnologia disponvel ainda h problemas com bebs de 1.500 e 2.499 gramas, que nem sempre evoluem bem.
Considerando que as prticas de assistncia ao parto no Brasil ainda esto baseadas na tomada de deciso clnica pelo mdico, com base no
benefcio presumido, recomenda-se que o benefcio presumido seja confrontado com a evidncia cientfica de forma a garantir a sua legitimidade
ou justificar a sua mudana.
Considerando que muitos hospitais funcionam mais na lgica da
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hotelaria e da unidade de negcio do que na de unidade de sade, recomenda-se agir com perspectiva de mudar essa lgica hospitalar e cada vez mais
abrir para o controle e participao social de modo a atender os anseios dos
usurios.
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Considerando que o parto hospitalar se tornou praticamente hegemnico no Brasil, mas ainda no logrou garantir os melhores indicadores
de sade materna e perinatal, recomenda-se: utilizar a superviso hospitalar no monitoramento da qualidade da assistncia hospitalar e fornecer aos
servios materiais educativos em emergncias para atendimento de sndromes hipertensiva e hemorrgica e pr-natal de alto risco atualizados.
Considerando que a classificao da CID para o bito materno
restritiva (42 dias ps-parto), recomenda-se iniciar as articulaes com a
Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) para incluir,
na prxima reviso da CID-10, as mudanas necessrias nas classificaes
dos bitos maternos.
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10.4. Oficina IV- Prticas Baseadas em evidncias cientficas no parto e nascimento: experincias no setor pblico e privado
Considerando que a sade suplementar passou 40 anos sem regulao, e que as atuais estratgias da ANS buscam regular, prioritariamente,
a competncia e o compromisso das operadoras em promoo e preveno
da sade, recomenda-se fomentar debates e busca de consenso entre os
diversos setores da sociedade: profissionais de sade, hospitais, mulheres,
operadoras e prestadoras; monitorar e avaliar a implementao da RDC
36; superar a dicotomia entre pblico e privado na assistncia sade, pois
a cidadania uma s e as melhores prticas assistenciais so um direito de
todas as mulheres e crianas.
Considerando o isolamento no qual atual o mdico obstetra do servio privado, que no conta com o apoio de equipes horizontais ou plantonistas nas maternidades para o trabalho de parto, o parto e o ps-parto,
recomenda-se que as operadoras passem a credenciar equipes obsttricas e
no apenas o profissional mdico, com protocolos assistenciais e avaliao
e monitoramento de resultados.
Considerando que os direitos das gestantes so constantemente
violados, recomenda-se a criao de ouvidorias, nos trs nveis de governo
e na ANS, para informar as gestantes sobre seus direitos no processo de
assistncia sade na gestao, parto e puerprio, bem como receber e encaminhar as denncias de violaes a esses direitos.
Considerando que, por um lado, a analgesia para o parto usada
para calar e aquietar a mulher que no teve acesso a outras tecnologias
para alvio da dor, tornando-a mais passiva, e por outro um recurso que
deve estar disponvel para quando for necessrio, recomenda-se: recuperar
o verdadeiro sentido da obstetrcia que estar ao lado de, estar em confiana, fiar com a mulher; criar protocolos acerca da composio, doses e momento adequados de aplicao da analgesia farmacolgica, de forma a no
prejudicar a evoluo no trabalho de parto; determinar qual seria o limites
mnimos e mximos de analgesia farmacolgica recomendveis; oferecer
fartamente os recursos fsicos e humanos que garantam a evoluo fisiolgica do trabalho de parto e todas as tecnologias no-invasivas para alvio
da dor antes da oferta da analgesia farmacolgica; e incentivar a instalao
de centros de parto normal ou quartos PP, conforme as normas da RDC.
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Considerando que a pediatria mantm prticas desnecessrias na
assistncia ao recm-nascido de baixo risco, interferindo na sua interao
com me, para a qual o beb nasce alerta e pronto, recomenda-se tambm
mudana de modelo das prticas peditricas na sala de parto, evitando intervenes desnecessrias para o beb saudvel e preservando o contato
pleno me-beb aps o parto, eliminando a prtica de afastamento mebeb nos berrios de normais, atendendo RDC 36 da ANVISA. Recomenda-se que os procedimentos necessrios devem ser realizados aps
a primeira hora de nascido e que seja garantido o direito da criana de ter
acompanhante durante tosa a sua internao quando for indicada , mesmo
na UTI neonatal e/ou berrio.
Considerando a importncia da presena do pai no ps-parto, principalmente em caso de cesreas e internaes mais prolongadas, recomenda-se flexibilizao nos horrios de visitas para facilitar a presena paterna
na maternidade, excluindo-se barreiras de acesso do tipo cobrana de taxas
para acompanhantes e para assistir o parto.
Recomenda-se a inda a integrao Ministrio da Sade e Ministrio da Educao para a garantia de implementao do modelo assistencial
preconizado nas melhores prticas assistenciais e evidncia cientficas nas
escolas e residncias mdicas em um prazo definido, como um termo de
ajuste, incluindo adequao da ambincia fsica, equipe multiprofissional
de ateno ao parto e prticas assistenciais.
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Considerando que as mulheres formadoras de opinio, inclusive as
jornalista, esto submetidas cultura da cesrea e desconhecem o parto
fisiolgico, recomenda-se um contato sistemtico e permanente com jornalistas e redaes.
Considerando o desconhecimento do judicirio acerca da obstetrcia baseada em evidncias e sua crena de que a cesrea o padro outro da
assistncia, no reconhecendo os problemas advindos da cesrea desnecessria, recomenda-se: uma parceria que possibilite discutir o tema em eventos do judicirio, criando garantias para que profissionais da humanizao
do parto no sejam recebidos com pr-conceitos pelos tribunais, mudando
a lgica de que o melhor que se pode oferecer mulher no a cesrea, e
sim a obstetrcia baseada em evidncias; e levantar os processos em curso
contra os mdicos obstetras e estudar, junto com os Conselhos de Medicina, o que motivou os processos. preciso reconhecer que, considerando
a negligncia, imprudncia e impercia na prtica mdica, o nmero de
processos legais ainda pequeno, o cidado ainda usa pouco a justia para
questionar uma violao de direitos na rea da sade.
Considerando a hierarquia entre conhecimento cientfico e conhecimento popular, e a desconsiderao com os saberes das parteiras tradicionais e das mulheres quilombolas acerca do parto e nascimento, recomendase a documentao desse conhecimento para sua possvel validao.
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Considerando que a velocidade de queda da mortalidade infantil
maior quanto maior for o seu componente evitvel, recomenda-se reavaliar
as estimativas de queda para os prximos anos dentro das Metas do Milnio, quando devem ser potencializadas as aes relacionadas com pr-natal,
parto e ps-parto imediato, pois a reduo dever ser mais lenta.
Considerando-se que, segundo os dados da Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade, quase no h mais restrio de acesso ao pr-natal,
recomenda-se investimentos na sua qualificao, em um modelo humanizado, para prevenir a prematuridade e garantir a sade materna e infantil.
Considerando a complexidade da assistncia perinatal, recomendase a organizao da rede assistencial em uma lgica de regionalizao e
hierarquizao, com qualificao dos recursos humanos para assistncia na
sade pblica.
Considerando as comprovadas vantagens de assistncia ao perodo
perinatal por equipe multidisciplinar, recomenda-se tornar obrigatria a
presena de enfermeiras-obsttricas nas equipes assistenciais de todas as
maternidades, pblicas e privadas.
Considerando-se a pouca relevncia do indicador parto por profissional qualificado na qualidade da assistncia ao parto no Brasil, recomenda-se a reviso deste indicador e sua possvel supresso ou alterao.
Considerando que 40% das mortes infantis ocorrem nas primeiras
horas ps-parto e que a mortalidade materna est concentrada no perodo
anterior alta hospitalar, recomenda-se a fomentar a qualificao da gesto
hospitalar, bem como aumentar a regulao dos leitos privados contratados
pelo SUS.
Considerando que a assistncia ao parto normal no Brasil inadequada e com excesso de intervenes desnecessrias, degradantes e violadoras de direitos humanos da mulher e do beb, e que inclusive aumentam
a dor durante o trabalho de parto, recomenda-se explicitar nos projetos de
pesquisa e programas de sade o que se chama de parto normal e distinguir
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12. Mesa redonda - Assistncia no parto e nascimento: modelo humanstico e as prticas baseadas em evidncias cientficas
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