Efectividad Entre Los Pronosticos Curb 65 y Fine en Pcts Con Nac

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AREA DE CIENCIAS MDICAS

EFECTIVIDAD ENTRE LOS FACTORES PRONOSTICOS CURB65 Y FINE EN
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN EL AREA DE NEUMOLOGIA DEL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARIN DESDE ENERO A JUNIO 2011 .
TESIS PREVIA A LA OBTENCIN

DEL TTULO DE MEDICO
INTERNISTA.
AUTOR:
DRA. ANGELICA MARIA GORDILLO IIGUEZ
DIRECTOR:
DR. JOSE MIGUEL COBOS
LOJA ECUADOR
2012
Dr. Jos Miguel Cobos

CATEDRATICO DEL AREA DE SALUD HUMANA DE LA UNL
CERTIFICA:
Haber dirigido la presente tesis titulada, EFECTIVIDAD
ENTRE
LOS
FACTORES PRONOSTICOS CURB65 Y FINE EN NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL AREA DE
NEUMOLOGIA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN DESDE ENERO
A JUNIO 2011 . De autora de la Sra. Dra. Anglica Mara Gordillo Iiguez, el
final de sus etapas de investigacin bibliogrfica, la recoleccin de datos y la
elaboracin del informe final.
Por lo expuesto anteriormente autorizo la presentacin, sustentacin y defensa.
.
Dr. Jos Miguel Cobos
DIRECTOR DE TESIS
RESPONSABILIDAD O AUTORIA
En el presente trabajo investigativo, las ideas expuestas y que aparecen como

propias son de total responsabilidad de la autora.
.
Dra. Anglica Mara Gordillo Iiguez
AUTORA.
AGRADECIMIENTO
Luego de tres aos de postgrado realizados en la ciudad de Quito, en donde

aprend a crecer no solo como profesional, sino tambin como persona, con una
vida llena de sacrificios, siendo el ms grande de ellos, el no estar junto a mi
familia, principalmente mi hija, que tan solo de tres aos de edad,
tuvo que
separarse de mi persona, es por ello que este logro ms, se lo dedico a ella. Y mi
agradecimiento especial al incondicional apoyo de mi esposo querido. Ramiro
Miguel Agila Astudillo.
INDICE
Resumen
Summary
Introduccin
Estudio de Variables
Objetivos
Metodologa
Resultados
Discusin
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografa
Anexos
Contenido cientfico
RESUMEN
La Neumona Adquirida en la Comunidad implica un proceso infeccioso pulmonar

que afecta a la poblacin adulta en un porcentaje del del 5 al 11% , en el presente
estudio que est conformado por 155 pacientes, la mayora efectivamente son los
adultos mayores, en una edad comprendida de 60 a 100 aos con un porcentaje
del 74%(114 casos), teniendo mayor frecuencia el sexo masculino. 1
Para establecer la efectividad pronstico de los factores CURB65 y FINE, se han
establecido una serie de
criterios entre ellos el inicio de la sintomatologa, los
das de hospitalizacin, el compromiso neurolgico, la presencia de respuesta

inflamatoria sistmica (SIRS), el compromiso
respiratorio y renal, anemia,
afectacin radiolgica, el uso de antibitico, y si requiere o no unidad de terapia

intensiva, a ms de esto se tom en consideracin una hoja de datos en donde
incluye cada variable de los dos factores en estudio.
La efectividad evaluada por los factores pronsticos, dada por los diferentes
criterios da como resultado final,
escalas FINE
un bajo riesgo de mortalidad dada por las
clase I y II con un porcentaje del 55%, CURB-65 teniendo un
porcentaje en clase 0 y I del 46%, sin embargo el resultado de alto riesgo de

mortalidad dado por la clase IV y V en FINE, se considera un porcentaje del
17%, y clase 3,4 Y 5 en CURB-65 15%, cuyos datos se relacionan con el
porcentaje de pacientes que ameritaron UTI siendo el 15%; es por ello, que se
definir que la escala de Fine, a pesar que por mnima diferencia es ms til
puede para detectar enfermos de alto y bajo riesgo de mortalidad, la escala de
CURB65 detecto con exactitud en este estudio los de riesgo ms elevado.
ArchBronconeumol. 2005;41(5):272-89
SUMMARY
TheCommunity AcquiredPneumoniameansan infectionthat affectspulmonaryadult populationat a

rate of5 to11% inourstudyconsists of155 patients, most older adultsare indeedinan ageof60 to 100
yearswith a rate of74%(114 cases), with malesmore frequently.
Toestablish the effectivenessofprognosticfactorsand FINECURB65, have established a setof

criteriamentioned by theonset of symptoms, days of hospitalization,neurologic involvement, the
presence
of
systemic
inflammatory
response,renalandrespiratory
compromise,
anemia,radiographic involvement, antibiotic use, andwhether or not itintensive care unit, more
than ittook into accounta data sheetwhereeachvariableincludesthe twofactors studied.
The effectivenessevaluated byprognostic factors, given by the different criteriagivesthe final

result, a low risk of mortalitygiven bythe scalesFINEclass I and IIwith a rate of55%,CURB-65 have
apercentage ofclass 0 andI46%, however the result ofhigh mortality riskgiven bythe classIVand V
inFINE, we have a percentageof 17%,and Class3.4and 5inCURB-65 15%,which datarelatethe
percentage ofICUpatients whomeritedbeing the15%,sothat we can definethe scale ofFine, despite
minimal differencethatismost useful for detectingpatients withhigh and low riskof mortality,
theleveldetectedCURB65accuratelyin this study thehighest risk.
INTRODUCCION
La neumona adquirida en la comunidad (NAC), es un proceso inflamatorio agudo

del parnquima pulmonar de origen infeccioso. No es un proceso nico, sino un
grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a
diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiologa, una patogenia,
un cuadro clnico y un pronstico diferente.
Puede afectar a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y puede
ocurrir fuera del hospital o dentro de l (nosocomial). Segn esto, el manejo y las
actitudes teraputicas son muy diferentes.
Se considera que cuando la neumona afecta a la poblacin general
inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, se
denomina neumona adquirida en la comunidad oextrahospitalaria (NAC), para
diferenciarla de la que aparece en los pacientes ingresados en un hospital o
inmunodeprimidos que tiene un espectro etiolgico distinto y, en general, un peor
pronstico.2
Sin embargo, estas diferencias etiolgicas y pronsticas obedecen ms a una
serie de factores relacionados con el paciente que al entorno particular en el que
ste se encuentra.
Los estudios poblacionales prospectivos sitan una incidencia anual de NAC entre
el 5 y el 11% de la poblacin adulta. Es bien conocido que la enfermedad es mas
frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de
diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco,
malnutricin, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En los
diferentes pases, el numero ingresos por NAC oscila entre 1,1 y 4 por 1.000
pacientes. Entre otros motivos, esta variabilidad podra estar en funcin de las
Medicine. 2010;10(67):4573-81
diferencias en la atencin de los pacientes en los servicios de atencin primaria o

atencin especializada.
Los casos comunitarios pueden ocurrir en el contexto de un brote epidmico
o como casos aislados, afectando generalmente a adultos y, por lo que se puede
observar
en
este
contexto,
gran
parte
de
los
casos
son
benignos.
Haemophilusinfluenzaees una causa infrecuente de neumonas en adultos,

afectando
principalmente
ancianos y a
pacientes con
enfermedades
subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el

tabaquismo. Una causa tambin infrecuente de las NAC son otros bacilos
gramnegativos (enterobacterias, Klebsiellaspp) siendo K. pneumoniaela especie
ms frecuente.
Los microorganismos pueden llegar al parnquima pulmonar por distintas vas.
Los virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias suelen utilizar la va
inhalatoria para alcanzar el tracto respiratorio inferior. Sin embargo, el mecanismo
habitual de produccin de la NAC es la colonizacin previa de las vas areas
superiores por microorganismos potencialmente patgenos y la aspiracin
posterior de secreciones orofarngeas contaminadas. 3
El diagnstico sindrmico de la NAC se basa en la existencia de una clnica de
infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la
radiografa de trax.
As, toda condensacin radiolgica acompaada de fiebre de una semana de
evolucin debe considerarse y tratarse como una neumona mientras no se
demuestre lo contrario. Sin embargo, se ha estimado que entre un 5 y un 30% de
los pacientes inicialmente diagnosticados de NAC tienen otro proceso responsable
de sus manifestaciones clnicas y radiolgicas.
Por otro lado, ante la dispar presentacin clnica de la NAC, se necesita conocer
la epidemiologa del rea geogrfica en la que se trabaja. Tambin puede ser til,
3
Medicine. 2010;10(67):4573-81
sobre todo en adultos jvenes y sin enfermedades asociadas, la diferenciacin

entre cuadros clnicos tpicos y atpicos.
El uso del juicio clnico para evaluar la gravedad de la NAC depende de la
experiencia del mdico responsable y puede infravalorar o sobrestimar la
gravedad del proceso. Para solventar este problema se han desarrollado escalas
pronosticas de gravedad, cuyo propsito es clasificar a los pacientes en diferentes
grupos de riesgo en funcin de la probabilidad de fallecer a los 30 das o de la de
precisar un tratamiento ms agresivo, como ventilacin asistida o administracin
de frmacosvasopresores.
Los dos sistemas ms utilizados para la clasificacin pronstica de un paciente
con NAC son el sistema PORT (Equipo de Investigacin sobre pronstico de los
pacientes con neumona) y los criterios de la BTS (Sociedad Britnica del Trax).
El sistema PORT es una regla predictiva del pronstico de pacientes con NAC
desarrollada por Fine que estratifica a los pacientes en 5 grupos con distinto
riesgo de muerte.4
Por su parte, la ltima modificacin de los criterios de la BTS, conocida por el
acrnimo CURB-65, incluye 5 factores de fcil medida.
Aquellos pacientes con 2 o ms factores deberan ser hospitalizados. Se ha

propuesto incluso una versin simplificada de la anterior conocida con el acrnimo
CRB-65 que no requiere la determinacin de uremia y que puede ser til para la
toma de decisiones en Atencin Primaria.
El tratamiento antimicrobiano se establece de forma emprica, tras valorar la

gravedad del cuadro, su etiologa ms probable y la prevalencia de los
microorganismos ms frecuentes en nuestra rea. Se ha indicado una manera til
de plantear el tratamiento antimicrobiano en funcin de la clasificacin de las NAC
AN. MED. INTERNA (Madrid)

Vol. 24, N. 10, pp. 465-466, 2007
10
en cuatro categoras dependiendo de los sntomas, los signos en la exploracin, la

presentacin radiolgica y los datos de laboratorio.
El presente trabajo tiene como objetivo principal evaluar la efectividad pronostica

entre los factores CURB-65 y FINE en pacientes hospitalizados con Neumonia
adquirida en la comunidad en el rea de neumologa del Hospital Carlos Andrade
Marin desde enero a junio del 2011. Y como objetivos especficos, determinar a
travs de un estudio comparativo entre las variables pronosticas de los factores
CURB-65 y FINE, cual es ms efectivo
en el manejo y pronstico.
Adems
establecer criterios de efectividad mediante parmetros clnicos, de laboratorio y

radiolgicos.
La
efectividad
consigue el
efecto esperado o pretendido, para expresar
asentimiento o confirmacin, que se va a medir en el presente trabajo mediante

parmetros clnicos, tales como inicio de sntomas, tiempo de hospitalizacin,
compromiso neurolgico, presencia de SIRS (fiebre o hipotermia, taquipnea,
taquicardia, leucocitosis o leucopenia), compromiso respiratorio, compromiso
renal.Parmetros
creatinina
de laboratorio:Anemia, leucocitosis o leucopenia.Uremia,
elevada.Hiponatremia.Acidosis
respiratoria,
hipoxemia.Parmetros
Radiolgicos:Infiltrado basal, unilateral, multifocal y presencia de derrame

pleural.
Teniendo como efecto esperado saber cul de los factores pronsticos nos
permite evaluar un alto, intermedio o bajo riesgo de mortalidad, aplicando los
parmetros descritos y las escalas pronosticas, teniendo adems como objeto
brindar al paciente una adecuada atencin.
Los factores pronsticos tiene el efecto de predecir algo futuro a partir de indicios.
Situacin, afeccin o caracterstica del paciente que puede usarse para calcular
la probabilidad de recuperacin de una enfermedad o la probabilidad de que la
enfermedad recurra. Aplicado en este trabajo mediante escalas pronosticas:
CURB-65 (Acrnimo de confusin, urea, frecuencia respiratoria, presin arterial y
edad) utilizada como escala pronostica por la Sociedad Britnica de Trax. Y FINE
escala pronostica conocida tambin como ndice de severidad de neumona
11
adquirida en
la comunidad. La neumona(Proceso inflamatorio agudo del
parnquima pulmonar de origen infeccioso),adquirida en la comunidad(Conjunto

de personas o naciones unidas
denomina
as
cuando
la
por circunstancias o intereses comunes),se

neumona
afecta
la
poblacin
general
inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, la cual

la diferencia de las neumonas nosocomiales, cuyo pronstico obedece ms a
una serie de factores relacionados con el paciente, que al entorno particular en el
que este se encuentra.
El presente trabajo se lo realizo en el Hospital Carlos Andrade Marn en el rea

de neumologa de la ciudad de quito, a los pacientes con diagnstico de neumona
adquirida en la comunidad, mediante una hoja de recoleccin de datos, teniendo
como limitacin que en algunos paciente no se les haba realizado los exmenes
completos, adems los datos de los pacientes se tuvo que revisar en el sistema
informtico AS400, puesto que en este hospital se puso este modelo informtico
tanto para realizar historias clnicas, evolucin, farmacia, laboratorio, teniendo para
la fecha del estudio ms de 1800 ingresos de los cuales se tuvo que revisar para
excluir los pacientes que tenan otros diagnsticos, o exmenes incompletos a los
cuales no se les poda realizar las escalas pronosticas.
12
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Evaluar la efectividad pronostica entre los factores CURB 65 y FINE

en
pacientes hospitalizados con Neumona Adquirida en la
Comunidad en el rea de Neumologa del Hospital Carlos Andrade

Marn desde Enero a Junio del 2011.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar a travs de un estudio comparativo entre las variables

pronosticas de los factores CURB 65 y FINE, cual es ms efectivo
en el manejo y pronstico.
Establecer criterios de efectividad mediante parmetros clnicos, de

laboratorio y radiolgicos.
13
METODOLOGA
TIPO DE ESTUDIO:
El presente trabajo es un estudio descriptivo, de la efectividad entre
los factores pronsticos CURB 65 y FINE en Neumona Adquirida
en la Comunidad de los pacientes hospitalizados en el rea de
Neumologa del Hospital Carlos Andrade Marn desde enero a junio
del 2011.
UNIVERSO:
Estuvo conformado por 1842 pacientes hospitalizados en el rea
de Neumologa y 200pacientes con diagnstico de Neumona
Adquirida en la comunidad en el Hospital Carlos Andrade Marn en
la Ciudad de Quito en el periodo de enero a junio del 2011.
MUESTRA:
La constituyeron 155 pacientes con diagnstico definitivo de NAC
durante el periodo establecido para su estudio.
PROCEDIMIENTO, TECNICAS E INSTRUMENTOS:

El presente trabajo de investigacin se lo realizo en el Hospital
Carlos Andrade Marn el rea de Neumologa de la Ciudad de Quito
y cuyo objetivo consiste en evaluar la efectividad pronostica entre
los factores CURB 65 y FINE establecidos para esta patologa,
basndose en una hoja de recoleccin de datos creado por el
investigador, datos que se obtuvieron paciente a paciente y mediante
el sistema informtico AS400 de la institucin, revisndose historia
clnica de cada paciente ingresado con diagnstico de neumona
adquirida en la comunidad, luego que se obtuvo la informacin se
analizmediante las variables pronosticas establecidas por la
sociedad Britnica del trax, y del sistema PORT mediante la
escala pronostica FINE, y mediante criterios
de efectividad se
procede a realizar la tabulacin de los datos, posteriormente
obteniendo los resultados que se describen posteriormente.
14
CRITERIOS DE INCLUSIN:
En el presente trabajo de investigacin se incluyerona todos
lospacientes con NAChospitalizados en el rea de Neumologa del
HCAM en el periodo establecido.
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Los pacientes que no
tengan
Neumona Adquirida en la
Comunidad.
Pacientes con NAC que no contaban con todos los exmenes de
laboratorio necesarios para la recoleccin de datos.
15
PRESENTACION DE
RESULTADOS.
16
IDENTIFICAR LA EFECTIVIDAD PRONOSTICA ENTRE LAS DOS ESCALAS CURB-65 Y FINE

GRAFICO N1
120%
100%100%
100%
80%
55%
60%
CURB-65
46%
FINE
39%
40%
28%
15% 17%
20%
0%
BAJO
ALTO
INTERMEDIO
TOTAL
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: La escala Fine efectivamente es ms til para detectar enfermos de bajo riesgo de
mortalidad, con un porcentaje del 55%, en comparacin con CURB-65 con un porcentaje del 46%,
por mnima diferencia FINE tambin es ms efectiva para detectar los pacientes con NAC de riesgo
ms elevado, en un porcentaje del 17% que la escala CURB-65, con un porcentaje del 17%, sin
embargo la escala CURB-65 es ms til para detectar los pacientes con riesgo intermedio de
mortalidad correspondiendo al 39% que la escala FINE con el 28%.
17
INICIO DE SINTOMAS
GRAFICO N2
120%
INICIO DE SINTOMAS
100%
80%
60%
100%
40%
46%
20%
22%
18%
0%
1 a 2 dias
3 a 6 dias
7 a 8 adias
14%
15 dias
TOTAL

ANALISIS: EL INICO DE SINTOMAS DE LOS PACIENTES CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD QUE TIENE EL MAYOR PORCENTAJE CORRESPONDIENTE AL 46% SE SITUA ENTRE LOS
3 A 6 DIAS, LE SIGUE EL PERIODO DE 7 A 8 DIAS CON 22%, LUEGO EL PERIODO DE 1 A 2 DIAS CON
EL 18 Y FINALMENTE 15 DIAS DE INICIO DE LOS SINTOMAS CON EL PORCENTAJE DEL 14%.
18
TIEMPO DE HOSPITALIZACION
GRAFICO N3
DIAS DE HOSPITALIZACION
120%
100%
100%
80%
60%
42%
PORCENTAJE
40%
21%
22%
20%
15%
0%
3 A 7 DIAS 8 A 10 DIAS 11 A 15
DIAS
> DE 20
DIAS
TOTAL

ANALISIS: EL TIEMPO DE HOSPITALIZACION EN MAYOR PORCENTAJE ES DE 3 A 7 DIAS EN UN
PORCENTAJE DE 42%, LE SIGUEDE 11 A 15 DIAS DE HOSPITALIZACION CON EL 22%, LUEGO DE 8 A
10 DIAS CON EL 21% Y POR ULTIMO MAS DE 20 DIAS CON EL 15%.
19
COMPROMISO NEUROLOGICO
GRAFICO N 4
COMPROMISO NEUROLOGICO
100%
80%
60%
100%
77%
40%
20%
Porcentaje
23%
0%
SI
NO
TOTAL

ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD QUE
PRESENTARON COMPROMISO NEUROLOGICO TIPO CONFUSION
FUERON 36 CASOS
QUE
CORRESPONDEN A UN PORCENTAJE DE 23% Y EL 77% NO PRESENTO NINGUN TIPO DE

COMPROMISO NEUROLOGICO.
20
PARAMETROS DE LABORATORIO
GRAFICO N5
PORCENTAJE
120%
100%
100%
80%
60%
40%
35%
20%
31%
PORCENTAJE
12%
12%
6%
4%
0%

ANALISIS: DENTRO DE LOS PARAMETROS DE LABORATORIO QUE NOS AYUDO ESTABLECER EL ALTO
RIESGO DE MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON NEUMONIA ADQUIERIDA EN LA COMUNIDAD, SE
ENCUENTRA LA GASOMETRIA ARTERIAL EN UN PORCENTAJE DEL 35%, SEGUIDO POR EL HTO CON
EL 31%, LUEGO LA CREATININA Y LA UREA CON EL 12%, CON EL 6% EL SODIO Y POR ULTIMO LA
GLUCOSA CON EL 4%.
21
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

GRAFIOC N6
SIRS
100%
80%
60%
100%
40%
20%
PORCENTAJE
66%
34%
0%
52
103
155

PRESENTARON SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
FUERON 52 CASOS QUE
CORRESPONDENA A UN PORCENTAJE DE 34%, EL 66% DE PACIENTES NO PRESENTARON ESTA

RESPUESTA.
22
COMPROMISO RESPIRATORIO
GRAFICO N7
100%
80%
60%
100%
79%
40%
20%
PORCENTAJE
21%
0%
33
122
155

ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NAC QUE PRESENTARON COMPROMISO
RESPIRATORIO (ACIDOSIS REPIRATORIA E HIPOXEMIA) FUERON 33 CASOS QUE CORRESPONDENA
A UN PORCENTAJE DE 21%, EL 79%
DE PACIENTES NO PRESENTARON COMPROMISO
RESPIRATORIO.
23
COMPROMISO RENAL
GRAFICO N8
COMPROMISO RENAL
100%
80%
60%
76%
40%
20%
100%
PORCENTAJE
24%
0%
37
118
155

PRESENTARON COMPROMISO RENAL
FUERON 37
CASOS
QUE CORRESPONDENA A UN
PORCENTAJE DE 24%, EL 76% NO PRESENTARON COMPROMISO RENAL.
24
ANEMIA
GRAFICO N9
ANEMIA
100%
80%
60%
100%
40%
20%
PORCENTAJE
69%
31%
0%
48
107
155

ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NAC QUE PRESENTARON ANEMIA FUERON 48
CASOS QUE CORRESPONDENA A UN PORCENTAJE DE 31%, EL 69% DE LOS PACIENTES NO
PRESENTARON ANEMIA.
25
PACIENTES QUE AMERITAN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

GRAFICO N10
REQUIEREN UTI
100%
80%
60%
85%
40%
20%
Porcentaje
15%
0%
SI
NO

ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,
QUE REQUIERIERON TERAPIA INTENSIVA YA QUE PRESENTARON COMPROMISO RESPIRATORIO
SEVERO Y REQUIRIERON DE APOYO VENTILATORIO FUE EL 15%, Y EL 85% DE LOS PACIENTES NO
AMERITARON UTI.
26
AFECTACION RADIOGRAFICA
GRAFICO N11
AFECTACION RADIOLOGICA
100%
80%
60%
40%
20%
0%
100%
54%
4%
31%
12%

ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,
QUE RADIOLOGICAMENTE PRESENTARON MAYOR COMPROMISO PULMONAR ES INFILTRADO
BASAL UNILATERAL EN UN PORCENTAJE DEL 54%, SEGUIDO POR INFILTRADO BASAL BILATERAL
EN EL 31%, INFILTRADO PULMONAR MULTIFOCAL EN EL 12% Y POR ULTIMO PRESENTARON
DERRAME PLEURAL SOLO EL 4%.
27
DISCUSION
Las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC), constituyen una causa

frecuente de consulta mdica en los servicios de urgencias y ambulatorios, as
como de ingreso hospitalario. Es la causa ms comn de infecciones encontradas
en la prctica mdica.5
Se han desarrollado diversas escalas pronsticas al objeto de estimar la

probabilidad de muerte en los individuos que tienen una NAC. Estas escalas
permiten estratificar a los enfermos en grupos de riesgo, en un intento de
racionalizar los recursos disponibles.6
La edad en el presente estudio fue de predominio en los mayores de 60 aos. El

aumento de la edad parece tener una relacin directa con la morbilidad y la
mortalidad por NAC. La edad como factor nico o aislado no aumenta la
mortalidad, pero s cuando se relaciona con alteraciones en el sistema inmunitario,
comorbilidades y factores nutricionales. Dentro de los cambios del sistema
inmunitario que se encuentra en pacientes
ancianos son: disminucin en la
eliminacin de secreciones y del reflejo tusgeno, elasticidad bronquiolar alterada,

cambios en la motilidad mucociliar, deterioro en la inmunidad celular y disminucin
de la funcionalidad de los neutrfilos. La presencia de algunas comorbilidades
potencia la influencia de los factores inmunitarios.
En comparacin con estudio analtico, prospectivo, de series de casos en los que
formaronparte del estudio los 216 pacientes que ingresaron en las salas de
Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados
Intermedios (UCIM) con el diagnstico de NAC,la mayora de los pacientes tenan
65 aos o ms, encontrndosediferencias al comparar la media de la edad entre
vivosy fallecidos (6519 aos y 7811 aos, respectivamente), estos datos nos
5
6
Medicine. 2010;10(50):3389-93
28
permiten deducir que la edad promedio es 60 aos que corresponde al presente

estudio.
Habitualmente la mayor incidencia de NAC, as como la mayor mortalidad se

presenta en los hombres. Esto se relaciona, entre otros factores, con la mayor
frecuencia del hbito de fumar y la ingestin de alcohol, de riesgos profesionales y
la mayor prevalencia de enfermedades como la EPOC. Estos datos se
correlacionan con nuestro estudio en donde
el sexo masculino tuvo mayor
incidencia.
El cuadro clnico tpico se caracteriza por un comienzo brusco de menos de 48

h de evolucin, escalofros, fiebre mayor de 37,8 C, tos productiva, expectoracin
purulenta y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Paralelamente, los datos
ms significativos del cuadro clnico atpico son la tos no productiva, molestias
torcicas inespecficas y manifestaciones extrapulmonares. El inicio de los
sntomas en este estudio fue con mayor porcentaje de 3 a 6 das.8
La evolucin de la neumona se puede dividir en tres periodos, uno inicial de

estabilidad clnica que ocupa las primeras 24 a 72 horas. En las primeras 72
horas, adems de los antibiticos, es primordial evaluar el estado hemodinmico
de cada paciente,
que en comparacin con el presente estudio
el inicio de
sntomas ocurre de 3 a 6 dias. 9
El periodo de resolucin tarda 4 a 6 semanas, con mejora del estado general,

recuperacin de la funcin pulmonar y resolucin de los infiltrados en la radiografa
del trax. El tiempo de hospitalizacin que corresponde al presente trabajo es de
un promedio de 3 a 7 das. 10
Medicine. 2010;10(67):4573-81
AN. MED. INTERNA (Madrid)
Vol. 24, N. 10, pp. 465-466, 2007
10
Medicine. 2010;10(67):4573-81
9
29
La valoracin de la confusin se puede realizar, segn recomienda la BTS, con un

cuestionario de 10 preguntas, o de forma reducida, mediante la valoracin de la
aparicin de desorientacin en tiempo, espacio o personal, a pesar que el estado
mental alterado ha sido identificado como un factor de riesgo independiente de
muerte en varios estudios, incluso en la poblacin senescente.
Dos patrones de estado mental alterado se pueden observar con ms frecuencia

en el anciano, confusin aguda y deterioro de la funcin mental de base. Aunque
los sntomas cerebrales pueden ser menos comunes en los que residen en la
comunidad previamente sanos, la experiencia apoya la necesidad de buscar la
infeccin siempre que en una persona anciana aparece una declinacin no
especfica en su funcin cerebral diaria o de base. En el reporte de la literatura se
dice que el 44.5% de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad,
presentaron sndrome confucional, que en comparacin con el estudio realizado el
porcentaje es menor 23%. 11
A pesar de esto, el compromiso de conciencia cuantitativo y/o cualitativo

constituye un excelente predictor pronstico en pacientes con neumona
comunitaria, como es el caso de este estudio en donde tenemos un alto porcentaje
de pacientes con esta variable positiva.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que se caracteriza por

parmetros clnicos y de laboratorio, constituyen factores independientes de mal
pronstico, que sumado a otros parmetros tales como conmorbilidades, suelen
ser predictores de mortalidad.
Sin considerar la edad del enfermo, la presencia de taquipnea constituye uno de

los indicadores ms confiables de gravedad de la neumona en los anlisis
univariados y multivariados. Se ha descrito una relacin lineal entre la frecuencia
11
BARTLETT JG, MUNDY LM. Community-acquired pneumonia.N Engl J Med1995; 333: 1618-24.
30
respiratoria y la mortalidad por neumona, sin embargo en la prctica clnica, se

recomienda que la frecuencia respiratoria mayor de 20 resp/min sea considerada
un signo de gravedad confiable en los pacientes con neumona. La hipoxemia y la
administracin de oxgeno con una FiO 0,5 para mantener una adecuada
2
oxigenacin tisular o la aplicacin de PEEP son indicadores de mal pronstico. La

insuficiencia respiratoria aguda grave y la necesidad de ventilacin mecnica en la
admisin a la UCI o durante la evolucin tambin son factores predictores de
mortalidad.12
El nitrgeno ureico elevado en la admisin al hospital ha sido descrito como un

factor de mal pronstico en pacientes con neumona comunitaria en los anlisis
univariados y multivariados, probablemente reflejando el deterioro de la perfusin
tisular. Es importante destacar los principales exmenes de laboratorio que
orientan al clnico acerca del riesgo de muerte o curso complicado del paciente
con neumona comunitaria, junto con la radiografa de trax, stos son la
gasometra arterial y la medicin de la uremia.
La radiografa de trax es un examen paraclnico que puede delinear un

diagnstico diferencial o confirmar la sospecha clnica de neumona. Es
adicionalmente til para sugerir la presencia de condiciones predisponentes como
la EPOC, bronquiectasias, insuficiencia cardaca, neoplasia de pulmn, etc. La
presencia de lesiones inflamatorias bilaterales, constituy un factor desfavorable
para el desenlace ya que en estos pacientes existe mayor cantidad de parnquima
pulmonar afectado, por lo que el intercambio gaseoso se encuentra disminuido.
Fine en un reciente metaanlisis encontr al infiltrado multilobar como uno de los
factores de mal pronstico.
Los infiltrados radiogrficos bilaterales, el compromiso de ms de dos lbulos

pulmonares, la presencia de cavitacin y derrame pleural constituyen factores de
mal pronstico. En el hospital y la Unidad de Cuidados Intensivos, la rpida
12
BARTLETT JG, MUNDY LM. Community-acquired pneumonia.N Engl J Med1995; 333: 1618-24.
31
progresin de los infiltrados radiogrficos est asociado a mayor riesgo de

complicaciones y muerte. Sin embargo, la solicitud de radiografas seriadas para
evaluar la evolucin o gravedad del paciente hospitalizado no es recomendado
fuera de la UCI, salvo que existan evidencias clnicas sugerentes de alguna
complicacin.13
La teraputica inicial es casi siempre emprica y, por tanto, debe ser lo

suficientemente amplia en cuanto a espectro antibacteriano, para cubrir los
patgenos potenciales.Posteriormente, el rgimen de tratamiento debe ser
ajustado si los resultados del cultivo y/o serologa revelan algn germen
especfico; no obstante, el esquema teraputico ms apropiado para el paciente
debe ser siempre individualizado.
En los pacientes con NAC que no llevan un tratamiento adecuado, la enfermedad,

generalmente, evoluciona hacia la no resolucin, al empeoramiento de los
sntomas, la extensin de la sepsis y la aparicin de complicaciones. Estos
resultados expresan una asociacin independiente con la mortalidad, en los
pacientes que llevaron un tratamiento inadecuado.
La adopcin de unos criterios homogneos para derivar un paciente con NAC a
UCI es difcil y depende de diversos factores, en este estudio tiene un porcentaje
del 15%, pone de manifiesto la dificultad de homogeneizar estos criterios. La
valoracin clnica de la gravedad no es fcil, con tendencia a subestimarla, y
tampoco existe una definicin clara de neumona grave, sin embargo en este
estudio la escala CURB-65, detecto con exactitud el porcentaje de pacientes de
alto riesgo.14
Asimismo, tras validar la escala de Fine para predecir la mortalidad, se ha

propuesto incluir factores adicionales para mejorar la seguridad de la prediccin
del ingreso. En general, se considera que la escala de Fine es ms til para
13
14
BARTLETT JG, MUNDY LM. Community-acquired pneumonia.N Engl J Med 1995; 333: 1618-24.
Arch Bronconeumol. 2005;41(5):272-89
32
detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB65 para los de riesgo

ms elevado. En el presente estudio la escala Fine efectivamente es ms til para
detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, pero por mnima diferencia
tambin es ms efectiva para detectar los de riesgo ms elevado, que la escala
CURB-65.15
15
emergencias 2003;15:357-367
33
CONCLUSIONES
Luego de haber analizado los datos de la presente investigacin podemos deducir

las siguientes conclusiones:
La escala de Fine es ms til para detectar enfermos de bajo y alto riesgo

de mortalidad que la escala CURB-65.
Luego de establecer el estudio comparativo entre las variables pronosticas

de CURB 65 y FINE, se conoce que el ms efectivo para la decisin del
tratamiento y pronstico es la escala de FINE, detectando un alto riesgo de
mortalidad con un porcentaje del 17% mientras que el CURB-65 lo hace
en un 15%.
El inicio de los sntomas en los pacientes que ingresaron al rea de

hospitalizacin fue de 3 a 6 das correspondiente al 46%.
Los das de hospitalizacin de los pacientes con NAC fue de 3 a 7 das

correspondiendo al 42%.
De los parmetros de laboratorio ms efectivos tenemos la gasometra con

un porcentaje del 35%.
El 34% de los pacientes hospitalizados con NAC presentaron Sndrome de

respuesta inflamatoria Sistmica.
El
15% de los pacientes presentaron compromiso respiratorio severo y
requirieron de apoyo ventilatorio con intubacin ameritando UTI.

34
Los
pacientes
que
presentaron
compromiso
renal
fueron
37
correspondiendo al 24%.
Presentaron anemia el 31% de los pacientes hospitalizados con NAC.
Los pacientes con Neumona adquirida en la comunidad, presentaron el

54% de afectacin radiolgica establecida por infiltrado basal unilateral.
ENTRE OTRAS CONCLUSIONES QUE SE OBTUVIERON EN ESTE ESTUDIO SON:
La
identificacin
de
los
enfermos
de
bajo
riesgo
de
complicacionessusceptible de ser manejado en el medio ambulatorio nos

permitir reducir significativamente los costos de la atencin de salud.
El conocimiento de los factores de riesgo nos permite prevenir de ser

posible, la muerte, estratificando el riesgo de cada paciente y de esta forma
intensificar o diferenciar las acciones teraputicas.
35
RECOMENDACIONES
Al trmino de nuestro trabajo de tesis es necesario dar algunas recomendaciones

tales como:
1.- La escala pronostica de FINE nos permite tomar la decisin clnica del manejo
ambulatorio o ingreso hospitalario del paciente.
2.- Se debe evitar que los pacientes con riesgo sean tratados ambulatoriamente.
3.- Tratar de minimizar el nmero de pacientes de bajo riesgo que son ingresados
en el hospital innecesariamente.
4.- El juicio clnico y la experiencia del mdico deben predominar sobre los
modelos predictivos.
5.- Se recomienda que en todo paciente con sospecha de Neumonaadquirida en

la comunidad debe valorarse
con el protocolo de FINE, y los exmenes
recomendados de laboratorio e imagen como: gasometra, qumica sangunea,

biometra hemtica, electrolitos, y RX Estndar de Trax.
36
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ESTUDIO
NEUMONIA
DE
LOS
ADQUIRIDA
FACTORES
EN
LA
38
COMUNIDADSERVICIO
CUIDADOS
DE
INTENSIVOS.
MEDICINA
INTERNA.
DEPARTAMENTO
DE
UNIDAD
DE
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39
ANEXOS:
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Datos demogrficos:
1. Edad: ___________ aos.

2. Sexo: 1. Masculino: _________ 2. Femenino:__________
Datos clnicos:
Hbitos txicos: Alcohol:____________ Tabaco:___________

Exfumador: ____________ No hbitos Tox.:_________________
Enfermedades previas:
Enfermedad pulmonar
S___
No___
obstructiva crnica
Cardiopata isqumica
Hipertensin arterial
ICC
S___
S___
No___
No___
S___
No ___
40
Bronquiectasia
S___
No ___
TB antigua
S ___
No___
Diabetes mellitus
S___
No___
Demencia
S___
No___
ECV
S___
No___
Enfermedad de Parkinson
S___
Neoplasia de pulmn
S___
No ___
No ___
Otros cnceres
S___
No ___
IRC
S___
No ___
Asma
S___
Cirrosis heptica
Hipotiroidismo
No ___
S___
S___
No ___
No___
41
Psicopatas
S___
No___
Ninguna
S___
No____
Tiempo de comienzo de los sntomas: _____________das
Sntomas respiratorios
Tos
S ___
No ___
Expectoracin
S ___
No ___
Fiebre
S ___
No ___
Escalofros
S ___
No ___
Dolor torcico
S ___
No ___
Disnea
S ___
No ___
42
Otros
S ___
No ___
Cefalea
S ___
No ___
Nausea
S ___
No ___
Vomito
S ___
No ___
Sntomas extrapulmonares:
Cules: _____________________________________________
___________________________________________________
Signos:
1. Temperatura: ______ grados centgrados
2. Frecuencia cardiaca: _____ latidos por min.
3. Frecuencia respiratoria: _____ Resp. Por min.
4. Hipotensin:
S:_____
No:_____
43
5. Confusin mental:
6. Estertores crepitantes:_____
S:____
No:_____
Sin crepitantes:____
Hallazgos de la radiografa de trax:

1. Derrame asociado:___
Datos analticos:
Leucocitos:
1. Frmula normal:___
2. Leucopenia:___
3. Leucocitosis:____
Cifras de Hb-HTO.
1. Normal:____
2. Anemia:____
44
3. Poliglobulia:____
BUN _____
Glucosa------
Sodio----------
PH------------
PaO2-----------
Desenlace:
1. Vivo: ___
2. Fallecido: ____
45
CONTENIDO CIENTIFICO
Una vez hecho el diagnstico de la NAC, la siguiente cuestin que se plantea es

decidir el lugar donde debe aplicarse el tratamiento (domicilio, planta de
hospitalizacin convencional, unidad de medicina intensiva), as como intentar
alcanzar un diagnstico etiolgico.16
Para predecir el riesgo de mortalidad individual se han desarrollado escalas

pronsticas
como
la
de
Finey
sus
colaboradores
(sistema
PORT:
PneumoniaPatientOutcomeResearchTeam) o la CURB65 (confusin; urea > 7

mmol/l; frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto; presin arterial
diastlica < 60 mm Hg o sistlica < 90 mm Hg y edad > 65 aos), de la British
ThoracicSociety(BTS). Hay que recordar que, pese a su utilidad, el valor de estas
escalas siempre debe ser orientador, pues ser la experiencia del clnico y su
sentido comn, as como la situacin psicosocial del paciente, la que cuente a la
hora de ingresar a un paciente con NAC.17
El cuadro clnico del paciente con neumona adquirida en la comunidad (NAC) que
solicita atencin en el medio ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia)
puede variar entre un cuadro infeccioso leve de bajo riesgo de complicaciones
hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital. El amplio espectro de gravedad
en la presentacin de los enfermos explica la extensa variacin en las tasas de
letalidad por neumona, comunicadas en la literatura nacional e internacional en
distintos contextos clnicos. As, el paciente con neumona que no presenta
factores de riesgo manejado en el medio ambulatorio tiene una letalidad inferior al
1-2%, elevndose a 5-15% en los pacientes con comorbilidad y/o factores
16
17
Medicine. 2010;10(50):3389-93
46
deriesgo especficos que son admitidos al hospital y asciende a 20-50% en

aquellos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. 18
La identificacin de los enfermos de bajo riesgo de complicaciones
susceptibles de ser manejados en el medio ambulatorio permitira reducir
significativamente los costos de la atencin de salud, minimizando los riesgos
asociados, sin comprometer la evolucin y pronstico de los enfermos. Las tasas
de admisin hospitalaria de pacientes adultos con neumona comunitaria
comunicadas en la literatura varan considerablemente, lo cual sugiere que los
mdicos no utilizan criterios uniformes para valorar el riesgo de morbilidad y
mortalidad de los enfermos. Se ha comunicado que los mdicos con frecuencia
sobrestiman el riesgo de complicaciones y muerte de los pacientes con NAC y
consecuentemente hospitalizan un nmero importante de pacientes de bajo
riesgo. La estratificacin objetiva del riesgo de los pacientes debera ayudar a
reducir esta variabilidad y mejorar la decisin de ingreso as como el manejo costo
efectivo de la enfermedad.
La valoracin inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronsticos se

realiza tanto para decidir la ubicacin ms apropiada donde atender al paciente,
como para establecer el tratamiento antibitico emprico ms adecuado.
Los mltiples factores asociados con mayor morbimortalidad se enunciaron en un

metaanlisis clsico, donde se clasificaron en:
a) Dependientes del paciente, como la edad y enfermedades

asociadas.
b) Dependientes del episodio de NAC, como los hallazgos
clnicos, analticos y radiogrficos.
18
AnMed Interna (Madrid) 2007; 24: 465-466.
47
Ningn factor pronstico aislado es capaz de predecir la defuncin con suficiente

sensibilidad o especificidad, por lo que debemos recurrir a estudios multivariados,
que ofrecen la posibilidad de obtener factores de riesgo independientes y de valor
pronstico.19
En la ltima dcada han aparecido estudios que proporcionan escalas pronsticas

capaces de estimar la probabilidad de muerte de un paciente con NAC. Su
objetivo va dirigido a 2 aspectos fundamentales en el manejo de la NAC:
1) Identificar pacientes con bajo riesgo de muerte, que podran tratarse en un

mbito extrahospitalario.
2) Reconocer pacientes con alto riesgo de muerte, que deben ingresar.
ESCALA FINE
En definitiva, las distintas escalas pronsticas que se han descrito tratan de

cuantificar la probabilidad de muerte en el momento del diagnstico de la
enfermedad.
Fine,
mediante
modelos
basados
en
estudios
estadsticos
multivariados, han obtenido una escala pronsticaque estratifica a los pacientes en

5 grupos segn su riesgo de defuncin (clase de riesgo de Fine o PSI
[pneumoniaseverityindex]).
Esta escala deriva del estudio multicntrico llevado a cabo en Estados Unidos en
14.199 pacientes con NAC, y ha sido validada en una cohorte independiente de
pacientes (PORT). Para la prediccin de mortalidad combina 20 variables con una
asignacin de puntos que permite estratificar a los pacientes en 5 categoras:
Clases I-III (con riesgo de muerte bajo, entre 0,1-2,8%), clase IV (riesgo de
muerte entre 8,2-9,3%) y clase V (riesgo de muerte elevado, entre 27-31%). Al
19
Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 5, septiembre-octubre 2009
48
identificar pacientes con una probabilidad de muerte < 3% (clases de riesgo I-III)
esta escala se ha convertido en una herramienta para la decisin de tratamiento
ambulatorio. Las clases I y II recibirn tratamiento ambulatorio, la clase III
precisar hospitalizacin en observacin, y las clases IV y V ingresoen el hospital.
20
Aplicada a diferentes poblaciones, se ha comprobado que esta escala clasifica de

forma muy precisa la probabilidad de muerte, sobre todo en personas mayores de
65 aos, aunque su valor predictivo de ingreso hospitalario es menor. Entre sus
limitaciones destaca que requiere 20 variables para su clculo, algunas de ellas
obtenidas de anlisis disponibles slo en hospitales, y que puede infravalorar la
gravedad en sujetos jvenes. Por otra parte, no tiene en cuenta factores sociales o
20
Medicine. 2010;10(50):3389-93
49
circunstancias personales de los pacientes que pueden ser importantes a la hora

de decidir el ingreso en el hospital.
Los estudios prospectivos realizados para verificar su utilidad en la decisin de

ingreso han corroborado que el empleo de la escala de Fine reduce la proporcin
de ingresos en las clases de riesgo bajas, pero aumenta la proporcin de
reingresos en las siguientes 4 semanas.
Las causas de ingreso hospitalario en las clases con riesgo bajo de muerte son
mltiples. En un estudio observacional se concluye que la escala del PSI tiene un
valor predictivo positivo bajo para evaluar la hospitalizacin inadecuada, ya que no
detecta bien la gravedad de las enfermedades asociadas o de las circunstancias
sociales en la NAC no grave (encuentran necesidad de ingreso en escalas bajas
en el 43% de los casos por necesidades sociales, en el 18% debido a intolerancia
a la medicacin oral, en un 14% por fracaso teraputico previo, y en el 9% por
sospecha de sepsis). En nuestro medio, se ha descrito la insuficiencia respiratoria
y las complicaciones pleurales como causas frecuentes de ingreso hospitalario de
NAC y de mayor duracin de hospitalizacin en clases de riesgo de Fine bajas.
Asimismo, tras validar la escala de Fine para predecir la mortalidad, se ha

propuesto incluir factores adicionales para mejorar la seguridad de la prediccin
del ingreso. De hecho, se ha comunicado que hasta el 27% de los pacientes
ingresados en la UCI por NAC tiene un PSI de bajo riesgo (I-III).21
ESCALA CURB 65
La British ThoracicSociety (BTS) tambin confeccion una escala pronstica que

posteriormente se simplific, utilizando slo 4 variables y la edad: CURB65,
21
50
acrnimo de confusin, urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria ( 30 rpm) y

presin arterial (PA) (diastlica 60 mmHgo sistlica < 90), y edad ( 65 aos).
Esta escala, obtenida en un estudio de cohortes de 1.068 pacientes, estratifica
acertadamente a los pacientes segn su probabilidad de muerte. La valoracin de
la confusin se puede realizar, segn recomienda la BTS, con un cuestionario de
10 preguntas, o de forma reducida, mediante la valoracin de la aparicin de
desorientacin en tiempo, espacio o personal.22
El clculo de la puntuacin se realiza sumando un punto por cada variable

presente con un rango entre 0-5. La probabilidad de muerte para cada valor en la
cohorte de derivacin es la siguiente: puntuacin 0 = 0,7%, 1 = 2,1%, 2 = 9,2%, 3
= 14,5%, 4 = 40%, y se aconseja el ingreso hospitalario cuando el valor de la
puntuacin es igual o superior a 1, sobre todo si existen otros factores de
gravedad como hipoxemia o afectacin multilobar de la neumona.23
22
23

51
Adems, en el mismo estudio se valida una simplificacin de la escala, excluyendo

el valor de la urea para su aplicacin en el mbito de la asistencia primaria. Es el
denominado CRB65, con un rango de puntuacin entre 0- 4, y cuya probabilidad
de muerte para cada valor es el siguiente: puntuacin 0 mortalidad 1,2%, valor 12: 8,5% y valor 3-4: 31%.
La sensibilidad de esta regla es 88%, la especificidad es 79%, el valor

predictivo positivo es 19% y el valor predictivo negativo es 99% . Una modificacin
posterior de estos criterios ha incorporado la confusin mental como predictor y se
ha comunicado que la presencia de dos o ms factores de riesgo se asocia con un
aumento de 36 veces del riesgo de muerte. La regla de la Sociedad Britnica de
Trax modificada ha sido validada en diversos estudios extranjeros en poblacin
adulta y senescente. Combinando los estudios de derivacin y validacin se han
comunicado tasas de mortalidad ascendentes, correspondiendo a 2,4% en
aquellos sin factores de riesgo, 8% cuando existe slo un factor, 23% con dos
factores, 33% con tres factores y 83% en pacientes con los cuatro factores de
riesgo.
En el medio nacional, se ha diseado un instrumento pronstico para
evaluar la gravedad de los pacientes con neumona comunitaria atendidos en los
servicios de urgencia y consultorios de atencin primaria. Esta herramienta incluye
slo variables clnico-radiogrficas y no requiere exmenes de laboratorio
complementarios como los ndices pronsticos de Fine y la Sociedad Britnica de
Trax. En el anlisis multivariado, las siguientes variables clnicas resultaron
factores predictores de muerte en el seguimiento a 30 das: presencia de
comorbilidad, compromiso de conciencia, hipotensin arterial, taquipnea mayor de
20 resp/min y ausencia de fiebre.
El empleo del modelo predictivo APACHE II en la evaluacin de pacientes
con neumona grave en la UCI ha demostrado su utilidad como predictor de
mortalidad. Sin embargo, no ha demostrado ser aplicable en unidades de menor
52
complejidad del hospital. La aplicacin de este instrumento pronstico fuera de la

UCI es difcil, consume mucho tiempo y resulta poco prctico.
Dado que con la informacin actualmente disponible ninguna escala pronstica
presenta unos valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte,
en la decisin de ingreso hospitalario debe prevalecer el juicio clnico y la
individualizacin ante cada paciente.24
En general, se considera que la escala de Fine es ms til para detectar enfermos

de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB65 para los de riesgo ms elevado.
Las ltimas recomendaciones de la InfectiousDiseasesSociety of America (IDSA)

establecen una estrategia en 3 pasos para decidir el lugar de atencin al paciente
con NAC.
En el primer paso se valora la existencia de alguna condicin que

comprometa la seguridad de la atencin domiciliaria, como la insuficiencia
respiratoria, problemas sociales o psiquitricos, abuso de drogas o alcohol,
e incapacidad de tratamiento oral.
En segundo lugar, tras descartar los anteriores supuestos, se calculala

clase de riesgo de Fine.
El ltimo paso hace referenciaal juicio clnico para individualizar la

aplicacin de la clase de riesgo de Fine. En la actualidad, existen otras
opciones de atencin al paciente con NAC que se deben valorar, como
hospitalizacin domiciliaria, hospitales de da o admisin en un servicio de
observacin, respecto a los cuales no hay estudios especficos.
24
53
La adopcin de unos criterios homogneos para derivar un paciente con

NAC a UCI es difcil y depende de diversos factores. La amplia variacin en el
porcentaje de NAC ingresadas en las UCI entre distintos hospitales (8,8-26%)
pone de manifiesto la dificultad de homogeneizar estos criterios. La valoracin
clnica de la gravedad no es fcil, con tendencia a subestimarla, y tampoco existe
una definicin clara de neumona grave (NACG).
La indicacin de ventilacin mecnica es un criterio ms homogneo y se ajusta
ms a la gravedad de la enfermedad del paciente que a la variabilidad entre
hospitales.25
Los criterios iniciales de la SEPAR consideraban el ingresoen UCI ante la

presencia de una o varias de estas 6 complicaciones:
Insuficiencia respiratoria grave.
Inestabilidad hemodinmica.
Fracaso renal que obligue a dilisis.
Coagulacin intravascular diseminada.
Meningitis o coma (nivel III).
Las normativas previas de la American ThoracicSociety (ATS), BTS y PSI

proponen diversos criterios para el ingreso en UCI pero su poder de discriminacin
es bajo.
Para mejorarlo se propuso emplear una frmula reducida a 5 factores clasificados

como:
2 criterios mayores:
Necesidad de ventilacin mecnica y shock sptico.
25
54
3 criterios menores:
PA sistlica < 90, afectacin multilobary PaO2/FiO2 < 250.
La existencia de 2 criterios menores o 1 mayor sera indicacin de ingreso en

UCI, lo que aumenta la especificidad al 94% y mantiene una sensibilidad del
78%.
Aunque esta frmula tiene un valor predictivo relativamente bajo, es superior a los
resultados obtenidos con las antiguas recomendaciones de la ATS, de la BTS y el
PSI. La escala britnica CURB-65 tambin puede emplearse para decidir el
ingreso en UCI cuando la puntuacin es> 3. Su validacin en casos de NACG,
considerando como tal la presencia de 2 o ms de las alteraciones reflejadas en el
acrnimo, tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 73% para
predecir muerte o necesidad de UCI.26
El impacto de las enfermedades asociadas en las NAC que ingresan en UCI no es

suficientemente conocido. Se ha descrito que la presencia de neoplasias,
enfermedades neurolgicas o cardiolgicas puede ser la causa de la muerte hasta
en el 47% de los pacientes con NACG. La EPOC slo repercute de forma
significativa en la mortalidad de la NACG cuando se asocia a oxigenoterapia
domiciliaria.
Por el contrario, otros factores s lo hacen, como la extensin de la lesin, el

fracaso de otros rganos, la inmunosupresin o la edad muy avanzada.
La disponibilidad de unidades de cuidados intermediosy el uso de la ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI) en las NACG puede influir en la ubicacin del
paciente al permitir otras opciones teraputicas con tasas inferiores de infeccin
nosocomial y menores costes.
26
55
27
27
Medicine. 2010;10(50):3389-93
56
Recomendaciones para decidir el lugar donde el paciente va a ser tratado

(domicilio u hospital):
1. Descartar condiciones de gravedad o que impidan el tratamiento

domiciliario como la inestabilidad hemodinmica, enfermedades asociadas
descompensadas,
insuficiencia
respiratoria,
derrame
pleural
la
imposibilidaddel tratamiento oral. Valorar las circunstancias o losproblemas

sociales, abuso de alcohol o drogas, o trastornos psiquitricos que dificulten
la adherencia al tratamiento (nivel II).28
2. Calcular una escala pronstica: si es un grado Fine I-II, enviar al paciente a

domicilio; si es Fine III, valorar su ingreso para observacin; si es Fine IV-V,
se realiza el ingreso hospitalario. En el mbito extrahospitalarioutilizar el
CRB-65 para valorar ingreso si 1 (nivel II).
Recomendaciones de ingreso en UCI:

1. Necesidad de ventilacin mecnica o shock sptico (nivel III).
2. Presentar 2 criterios de los siguientes:
Presin sistlica < 90 mmHg, afectacin multilobar y
PaO2/FiO2 < 250 (nivel II).
3. Puntuacin > 3 en el CURB-65 (nivel II).
28
57
Factores asociados con la mortalidad de ancianos hospitalizados por neumona
adquirida en la comunidad29
ngel Julio Romero Cabrera * MedIntMex 2009;25(5):344-51
Antecedentes: la neumona adquirida en la comunidad es ms frecuente en

ancianos y tiene altas tasas de hospitalizacin y mortalidad.
Objetivo: identificar los factores asociados con la mortalidad en ancianos
hospitalizados por neumona adquirida en la comunidad.
Pacientes y mtodo: estudio de 40 casos (ancianos con neumona adquirida en

la comunidad fallecidos) e igual nmero de controles (ancianos con neumona
adquirida en la comunidad egresados vivos, seleccionados al azar). Se obtuvo
informacin demogrfica, clnica, radiolgica y analtica mediante un formulario a
travs de la historia clnica. Para medir la fuerza de asociacin de las variables
escogidas con el desenlace se utiliz razn de momios con intervalo de confianza
del 95%. Para el anlisis multivariado se utiliz regresin logstica con el programa
SPSS versin 10.0. Los resultados se consideraron significativos con p< 0.05. Se
dise un modelo de prediccin de la mortalidad con las variables que resultaron
significativas.
Resultados: en el anlisis univariado se asociaron con la mortalidad:

polimorbilidad, polifarmacia, inmovilidad, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo
(demencia-confusin mental), pulso 95 x minuto, hipotensin arterial, frecuencia
respiratoria 31, creatinina srica elevada y toma bilateral en la radiografa de
trax. Las variables clnicas con mayor fuerza de asociacin en el anlisis
multivariado fueron la polimorbilidad y la confusin mental. La coexistencia de tres
o ms sndromes geritricos (polimorbilidad, inmovilizacin, incontinencia urinaria,
demencia y confusin mental) tuvo alta especificidad y alto valor predictivo positivo
29
MedIntMex 2009;25(5):344-51
58
en su asociacin con la mortalidad. De todos estos, la polimorbilidad y el deterioro

cognitivo (demencia o confusin mental) tuvieron una especificidad de 93.71% y
un valor predictivo positivo de 90.68%.
Conclusiones: la polimorbilidad y el deterioro cognitivo se asociaron con la
mortalidad por neumona adquirida en la comunidad en el anciano hospitalizado.
Factores pronsticos de mortalidad en la neumona adquirida en la

comunidad que requiere hospitalizacin30
M. C. Fragoso Marchante, M. D. Iraola Ferrer, F. C. Alvarez Li, E. Pereira Vldes, J. Bernal Muoz
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. DEPARTAMENTO
DE ESTADSTICAS.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. GUSTAVO ALERGOLOGA LIMA. CIENFUEGOS. CUBA.
Emergencias 2003;15:357-367
Objetivos:Identificar los factores pronsticos de mortalidad en la neumona

adquirida en la comunidad (NAC) que requiere hospitalizacin.
Mtodo:Estudio analtico, prospectivo, de series de casos. Formaron parte del

estudio los 216 pacientes que ingresaron en las salas de Medicina Interna, Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) con el
diagnstico de NAC entre el 4 de enero y el 30 de abril de 1999. Se incluyeron en
el
estudio
variables
demogrficas,
clnicas,
radiolgicas,
analticas,
microbiolgicas y teraputicas. Se realiz el anlisis univariado de cada variable y

se calcul el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para
el anlisis multivariado se escogieron 16 variables, calculndose el odds ratio
30
59
(OR), con un IC del 90%. El punto final de la medicin fue el desenlace (vivo o
fallecido).
Resultados:Las variables que constituyeron factores de riesgo independientes

(anlisis multivariado) para la mortalidad por NAC fueron: edad 65 aos
(OR=1,12; IC 90%: 1,08-1,15; p=0,09), categora II (OR=58,98; IC 90%: 28,0667,24; p=0,01) y categora III del ndice de comorbilidades (OR=319,58; IC 90%:
310,04-331,21; p=0,04), radiografa de trax con lesiones inflamatorias bilaterales
(OR=9,48; IC 90%: 3,70-18,64; p=0,05), neumona atpica (OR=189,79; IC 90%:
110,24-211,37; p=0,002), y tratamiento antimicrobiano inadecuado (OR=9,64; IC
90%: 4,24-14,60; p=0,07). La presencia de tos constituy un factor protector
(OR=0,003; IC 90%: 0,000-0,77; p=0,04).31
Conclusiones:Las variables incluidas en el estudio fueron suficientes para

explicar el desenlace final de los pacientes, por lo que pueden ser utilizadas en la
decisin de la necesidad o no del ingreso hospitalario.
31
60

Efectividad Entre Los Pronosticos Curb 65 y Fine en Pcts Con Nac

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Efectividad Entre Los Pronosticos Curb 65 y Fine en Pcts Con Nac

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

AREA DE CIENCIAS MDICAS

TESIS PREVIA A LA OBTENCIN

Dr. Jos Miguel Cobos

Haber dirigido la presente tesis titulada, EFECTIVIDAD

FACTORES PRONOSTICOS CURB65 Y FINE EN NEUMONIA ADQUIRIDA EN

Por lo expuesto anteriormente autorizo la presentacin, sustentacin y defensa.

En el presente trabajo investigativo, las ideas expuestas y que aparecen como

Luego de tres aos de postgrado realizados en la ciudad de Quito, en donde

La Neumona Adquirida en la Comunidad implica un proceso infeccioso pulmonar

criterios entre ellos el inicio de la sintomatologa, los

das de hospitalizacin, el compromiso neurolgico, la presencia de respuesta

respiratorio y renal, anemia,

afectacin radiolgica, el uso de antibitico, y si requiere o no unidad de terapia

un bajo riesgo de mortalidad dada por las

clase I y II con un porcentaje del 55%, CURB-65 teniendo un

porcentaje en clase 0 y I del 46%, sin embargo el resultado de alto riesgo de

TheCommunity AcquiredPneumoniameansan infectionthat affectspulmonaryadult populationat a

Toestablish the effectivenessofprognosticfactorsand FINECURB65, have established a setof

The effectivenessevaluated byprognostic factors, given by the different criteriagivesthe final

La neumona adquirida en la comunidad (NAC), es un proceso inflamatorio agudo

diferencias en la atencin de los pacientes en los servicios de atencin primaria o

Haemophilusinfluenzaees una causa infrecuente de neumonas en adultos,

subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el

sobre todo en adultos jvenes y sin enfermedades asociadas, la diferenciacin

Aquellos pacientes con 2 o ms factores deberan ser hospitalizados. Se ha

El tratamiento antimicrobiano se establece de forma emprica, tras valorar la

AN. MED. INTERNA (Madrid)

en cuatro categoras dependiendo de los sntomas, los signos en la exploracin, la

El presente trabajo tiene como objetivo principal evaluar la efectividad pronostica

establecer criterios de efectividad mediante parmetros clnicos, de laboratorio y

efecto esperado o pretendido, para expresar

asentimiento o confirmacin, que se va a medir en el presente trabajo mediante

de laboratorio:Anemia, leucocitosis o leucopenia.Uremia,

Radiolgicos:Infiltrado basal, unilateral, multifocal y presencia de derrame

la comunidad. La neumona(Proceso inflamatorio agudo del

parnquima pulmonar de origen infeccioso),adquirida en la comunidad(Conjunto

por circunstancias o intereses comunes),se

inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, la cual

El presente trabajo se lo realizo en el Hospital Carlos Andrade Marn en el rea

Evaluar la efectividad pronostica entre los factores CURB 65 y FINE

pacientes hospitalizados con Neumona Adquirida en la

Comunidad en el rea de Neumologa del Hospital Carlos Andrade

Determinar a travs de un estudio comparativo entre las variables

Establecer criterios de efectividad mediante parmetros clnicos, de

PROCEDIMIENTO, TECNICAS E INSTRUMENTOS:

IDENTIFICAR LA EFECTIVIDAD PRONOSTICA ENTRE LAS DOS ESCALAS CURB-65 Y FINE

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

CORRESPONDEN A UN PORCENTAJE DE 23% Y EL 77% NO PRESENTO NINGUN TIPO DE

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

FUERON 52 CASOS QUE

CORRESPONDENA A UN PORCENTAJE DE 34%, EL 66% DE PACIENTES NO PRESENTARON ESTA

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

DE PACIENTES NO PRESENTARON COMPROMISO

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

PORCENTAJE DE 24%, EL 76% NO PRESENTARON COMPROMISO RENAL.

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

PACIENTES QUE AMERITAN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.

Hbitos txicos: Alcohol:__ Tabaco:_