Ginecologia, aula do dia 23/04/2015.

CA DE MAMA
La mama igual que el cuello uterino son estructuras anatmicas que
felizmente estn en lugares fciles de examinar, pero, a pesar de eso,
hablando de CA de mama, las lesiones primeras iniciales no tienen tumores
palpables. La mamografa se adelanta aproximadamente 2 aos antes de que
la masa tumoral del ndulo pueda ser detectado por el examen clnico
mamrio. Entonces, fijense el tiempo que da el CA de mama para que pueda
ser detectado en etapas tempranas. Como se hace la deteccin de la
enfermedad mamria? 1) La Historia Clinica. Relatos de la paciente. Cmo
empezamos el estudio de la mama aparentemente enferma?
1) INSPECCIN: Este es el primero esfuerzo que hace el mdico para
ver que alteraciones estn presentando estas mamas. Mejor manera de
exponer las mamas: la mujer en posicin sentada, con los dedos cruzados
sobre la cabeza y pedimos que haga movimientos de inspiracin y expansin
para ver la movilidad de estas mamas. Y qu notamos en esta inspeccin? 1)
que normalmente todas las mamas son asimtricas, la mayora tienen
volmenes diferentes, etc. 2) Miramos como est la piel de esta mama. Si hay
protuberancia o no, si hay hundimiento o no. Hay una piel caracterstica que
es la piel de naranja, normalmente se presenta cuando hay un ndulo
canceroso por el lado de esta piel. Observar si hay cicatrices de biopsias, la
biopsia es reflejo de un factor de riesgo que haya tenido esta mujer o seal de
que esta mama puede convertirse en un factor de riesgo.
2) PALPACIN: Aqu tratamos de buscar, examinar, toda la mama con
dos o tres dedos. Hacemos empezar a la hora 12 si le damos una esfera de
reloj a la mama y empezamos por arriba a las 12, 1, 2, 3hasta completar la
vuelta. Buscamos ndulos fijos o mviles que pueden presentarse. De manera
general, ndulos fijos, irregulares y duros casi siempre son patrimonio de un
CA mamario. Los ndulos lisos, que deslizan, se mueven sobre planos
profundos casi siempre son benignos. Hacemos una presin sobre el pezn
para verificar si hay alguna salida sanguinolenta, oscura, lechosa por estas
mamas. Y si estas secreciones por el pezn son espontneas, fluyen
continuamente o solo a la presin que hace el mdico. Y por ltimo, los
exmenes de imgenes que se puede utilizar en esta mama para completar
nuestra sospecha clnica.
Otra cosa que debemos saber es que las mamas tienen cambios
durante el ciclo menstrual. Las mamas estn ms turgentes, ms sensibles a la
palpacin, presin, antes de la menstruacin.
PATOLOGAS DE LA MAMA

Dentro de las patologas que ms acurren en las mujeres que acceden a

la consulta es el dolor mamario. Este es 50% de las causas de consulta
ginecolgica, y por la manera de presentarse se lo ha denominado como:
cclico aquel que aparece antes de la menstruacin y dura durante este
periodo; y el no cclico, aquel que aparece en cualquier momento del ciclo
menstrual. Por ltimo, agregamos el dolor extra mamario, que se refiere a un
dolor que tiene origen fuera de la mama.
Qu es el dolor cclico mamario? este dolor cclico mamario que refiere
la mujer acontece unos das (1-2d) antes de la fecha esperada de menstruacin
y se asocia casi siempre con congestin mamaria. Las mamas se vuelven
turgentes, con dolor continuo, pesadez mamaria y lo que llama la atencin es
la hipersensibilidad de esta zona. La paciente dice que no puede poner sostn,
en las noches no puede soportar las sbanas. Este dolor cclico mamario dura
entre 5-7 das y pasa espontneamente. Pasa este perodo aparece la
menstruacin. Este dolor es lo ms incapacitante para las mujeres que lo
sufren. Se presenta entre la 3 y 4 dcada de vida, estas tienen mayor
posibilidad de presentar este dolor. En el dolor mamario no cclico, la mujer lo
describe de una manera muy clara me quema la mama, es un dolor urente,
caliente. La caracterstica es que los cclicos son bilaterales y los no cclicos
pueden ser unilaterales o bilaterales. Este se presenta en 4 - 5 dcada de
vida o sea, en la premenopausia. Ya el dolor extra mamario paciente relata
cmo dolor mamario pero en realidad est fuera de la localizacin mamaria,
pero cerca de la regin y se debe normalmente a una osteocondritis, dolores
musculares, seos
Cul es el tratamiento de estos dolores?- El dolor cclico mamario no
tiene un tto especfico. Se usa tanazol, 200mg, cada 8h, por 3-6 meses. Es un
anti estrognico con alto poder andrognico, aumenta la masa muscular, voz
se vuelve grave, aparecen vellos en las patillas Se ha indicado hacer dieta
pobre en grasa, proscripcin de bebidas de cola, por las xantinas que tienen,
bien como caf, t, chocolates. Porque dicen que las xantinas estn
emparentadas con las causas de dolor mamario. Tambin se da *bromilcristina
que es una antiprolactina, tamoxifeno, 20mg por da por 60 meses. Un anti
estrognico, se d a las pacientes que han tenido CA mamario y al 3-4 ao
de tto tiene que cuidar el endometrio de estas usuarias de tamoxifeno porque
por su pequea actividad estrognica causa hiperplasia endometrial. Se ha
usado tambin Vit E, 400mg por 60-90 das, vit A, cremas a base de
progesterona, sostn de soporte metlico para mantener las mamas erectas.
Le damos a las veces acetato de hidroxiprogesterona de 10mg desde el da 16
al 26 o progendo que es una progesterona de 10 das. La diversidad de tto
significa que ningn es bueno. El dolor no cclico es urente, quemante, damos
antiinflamatorios y a veces unos pequeos sedantes, se tiene ciclos irregulares
damos progesterona;
irregularidades menstruales con perodos cortos y
perodos largos, damos ACO para regularizar este ciclo. Entonces, damos
antiinflamatorios para calmar el dolor y luego regulamos este ciclo menstrual.

El dolor extra mamario, naturalmente es con antiinflamatorios, tratar

osteocondritis, dolores musculares, etc.
Hay tumores benignos en la mama, entre estes est el famosos quiste
mamario. Hay de todos tamaos macroquistes, microquistes y los
fibroadenomas. Los fibroadenomas son tumores epiteliales de la mama (tejido
mamario, tejido conectivo) que suelen aparecer en la adolescencia y en los
primeros aos de la vida reproductiva entre los 20 25aos. La paciente lo
descubre en un auto examen y va buscar ayuda mdica. En las jvenes el
primero examen que se debe hacer aparte del examen clnico es la ECOGRAFIA
MAMRIA. Nunca empezar por la mamografa. La mamografa debe ser pedida
cuando existen razones especficas suficientes clnicas y por herencia para
pedir una mamografa antes de los 35 40aos de edad. La ECO mamaria va
decir si la tumoracin es solida, tiene formaciones qusticas, puede confirma el
fibroadenoma. El fibroadenoma es un TU slido, que alcanza 2 o 3 cm, pero,
empieza naturalmente por 0,7-0,8 1cm cuando es detectado. En pacientes
jvenes, las mamas son cnicas, voluminosas y si se confirma diagnstico, hay
dos maneras de tratar. En principio no se opera un fibroadenoma que tenga
menos de 2cm, porque suelen desaparecer con el tiempo. Entonces, que
hacemos se paciente tiene un fibroadenoma de 1,5cm: tranquilizamos la
paciente y repetimos estudio mamario cada 6 meses y vemos que ha sucedido.
Si crece, va a extirpacin; si se mantiene igual o menos, sigue el seguimiento
ecogrfico semestral.
Otro de los tumores son los quistes mamarios. Los quistes mamarios no
se presentan en las dcadas jvenes, se presentan en la premenopausia y en
las menopausias se est haciendo tratamiento con TRH; en la premenopausia
se caracteriza por hacer mltiples quistes de diferentes tamaos desde
pequeos que miden 1cm hasta macroquistes de 3 o 4cm. S diagnostican por
el examen clnico y por ECO mamaria. La ECO mamaria es capaz de deducir si
el ndulo que hemos tocado en el examen clnico es slido o qustico y el
mantenimiento se hace con doppler color, para ver si la masa est en silencio o
se a vascularizado. Si no ha vascularizado, quedamos tranquilos. Qu hacemos
con los quistes mamrios? Observacin. Si son quistes de 2 2,5cm y no
deforman el contorno mamario no hacemos nada. Si vemos en la ECO que la
superficie interna es lisa, uniforme, etc, no se hace nada y hacemos control
cada 6 meses. Cuando tiene aspecto espeso, algo en superficie interna de la
cpsula de ese quiste, hacemos puncin mamaria para hacer citologa del
contenido y relacin Na/K en este quiste. Esta variacin Na/K puede ser indcio
de que algo raro est pasando en este quiste.
Otra enfermedad que en realidad no es enfermedad y que antes se
llamaba mastopatia fibroqustica se la denomina actualmente como
condicin fibroqustica mamaria. Esta es una de las patologas ms
frecuentes. Hemos dicho que ms de 70% de las mujeres de ms de 40aos
tienen quistes mamarios. Esta condicin fibroqustica mamaria es un espectro

de signos y sntomas diversos con presencia de cambios histolgicos de la

mama la aparicin de los quistes. Que puede haber en estos quistes
mamarios? - Fibrosis y lo que tememos es que haya una hiperplasia epitelial de
estos quistes. Y cmo sabemos cul vamos puncionar y cul no? Lo mejor es
haciendo una biopsia dirigida por ultrasonido que vemos donde podemos
puncionar o que se pueda agarrar este quiste, debido su tamao, y hacer
puncin. Estas tumoraciones qusticas mamarias se presentan como una
tumoracin con carcter de benignidad, a veces es dolorosa, la mayora es
indolora, algunas veces se encuentra sensibilidad en las mamas.
Esta
condicin fibroqustica mamaria es cuasi siempre la causante del dolor cclico
mamario se hace proscripcin de cosas que tengan xantina, se da vit E, vit A,
crema de progesterona, etc. Hay un tumor fibride, pero se ve muy poco.
Los procesos infeciosos: 1) Mastitis que se presentan en la lactancia y
fuera de la lactancia. Los que se presentan en la lactancia se deben a fisuras
que produce el lactante en el pezn, reas vecinas al pezn, y el que
normalmente ocurre es que en las fauces del lactante hay Staphilococcus
aureus, bacteria esta que contamina la leche cuando regurgita el lactante, y
penetra por las fisuras produciendo los abscesos o las mastitis puerperales.
Estos abscesos o mastitis cursan con toda tetraloga de Celsius: calor, rubor,
dolor, tumor. Paciente se queja de dolor intenso, fiebre, calor local , hay un
tumor que es el absceso. Como todo absceso, requiere incisin y drenaje.
Aunque ltimamente se est tratando con mltiples punciones aspirativas
repetidas. La incisin es hecha bajo anestesias general puesto que duelen
mucho. Cuando est iniciando la tumoracin puede ser una alternativa la
puncin. El tto ideal es con derivado de tetraciclina dicloxacilina 500mg cada
6h por 10 das. En este tiempo restringir la lactancia. Pero, la paciente debe
usar estes saca leche para que no cese la produccin de leche. Se usa
tambin cefalosporina de 3 generacin que son cefoxima, ceftriaxona de 1g,
una ampolla por da (producto boliviano costa 17bol, extranjera 120bol cada
ampolla). Los protocolos de atencin a absceso que se tiene aqu dice que la
primera opcin es la dicloxacilina. Segunda opcin, ceftriaxona. La mastitis
no puerperal tiene las mimas caractersticas, pero es menos pronunciada la
tumoracin, la ttrada de Celsius y se presenta sobretodo en mujeres
inmunodeprimidas. La secrecin no es purulenta, puede ser amarillenta, en
pequea cantidad y el tto seria: identificar el germen, casi siempre es S.aureus,
adm dicloxacilina o la ceftriaxona. Siempre con cuidado en que no pase en el
examen la posibilidad de la paciente estar ocultando un CA inflamatorio de
mama. Esa paciente debe ser seguida hasta desaparicin de los sntomas, si
hay cosa extraa en esta mama, biopsiarla por la posibilidad de un CA
inflamatorio de mama.
Estas son las lesiones benignas en la mama, primero en esta parte son
los dolores, la mayor parte de consulta y son jvenes de 35 a 40 aos. Primero
se debe encasillarlo si es cclico o no cclico o extra mamario. Si es cclico,

buscamos la causa condicn fibroquistica mamra, una ECO se tiene quiste,

vit E, por alguna razn dicen que disminuye la presencia de quiste, vit A
Autoexamen de mama: se hace cuando est iniciando el ciclo
menstrual, en la fase estrognica, la mujer en frente al espejo, inspeccionar
mamas, con una mano en la cabeza y la mano contralateral debe palpar con 2
o 3 dedos tratando de no dejar pasar ningn lugar sin examinar. Esto
indicamos que hagan sobretodo las jvenes para buscar tumoracin benigna
tipo fibroadenoma. As las mujeres se vuelven ms capaces de autoevaluarse y
encuentrar cualquier tumoracin. Si encuentra algo y est en la edad, hacer
mamografa, seguida de una ECO mamaria para ver que est sucediendo.
Deben hacerse una vez al mes en la actividad estrognica, en la 1 fase del
ciclo ovrico, para que se acostumbren y se haga un hbito. Las campaas
hacen inca pi de que la autoevaluacin debe comenzar a los 25aos.