Francisca Rivera Labb

Insuficiencia Suprarrenal
-

Trastorno con origen principalmente a nivel de corteza suprarrenal y que puede afectar las distintas capas de sta,
afectando la produccin de mineralocorticoides y/o glucocorticoides. En general, la zona reticular no se ve
afectada, salvo que el compromiso sea extenso o de instalacin aguda, y no afecta la mdula
Incidencia y prevalencia baja, aunque el nmero de casos ha aumentado por el uso de corticoides

Etiopatogenia
-

Se caracteriza por un dficit en la produccin de glucocorticoides (cortisol) a nivel de la corteza suprarrenal, que a
veces se acompaa de dficit de mineralocorticoides, afectando el eje renina-angiotensina-aldosterona
Puede ser:
o Primaria: patologa glandular
propiamente tal
Hiperplasia suprarrenal
congnita: en adultos y
nios.
Presenta
mutaciones
en
las
enzimas
11-betahidroxilasa
y
21hidroxilasa, claves en la
esteroidognesis para la
formacin
tanto
de
cortisol
como
de
aldosterona.
o Secundaria: dficit de ACTH a nivel hipofisiario
o Terciaria: disrupcin del eje hipotlamo-hipofisiario
En el fondo, existen mecanismos autoinmunes (por destruccin de la glndula) y mecanismos en que se afecta la
esteroidognesis (ac las enzimas ms importantes son la 11 y 1-beta)
El eje del cortisol parte con la produccin de CRH a nivel del hipotlamo, que estimula la produccin de ACTH en la
hipfisis que finalmente estimula la produccin de cortisol. El cortisol ejerce feedback negativo tanto a nivel de la
hipfisis como a nivel del hipotlamo

Epidemiologa
-

ISR Primaria: la ms frecuente como etiologa aislada en pases desarrollados (adrenalitis autoinmune)
ISR Secundaria (2 y 3): la ms frecuente asociada a frmacos (suspensin brusca de corticoterapia).

ISR Primaria
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80-90% corresponde a Enfermedad de Addison o adrenalitis autoinmune

Dao de la corteza suprarrenal o frmacos que bloquean la esteroidognesis
40-50% de los casos son aislados y de predominio en el sexo masculino
50-60% la adrenalitis autoinmune coexiste con hipoparatiroidismo o diabetes tipo 1 o vitligo o tiroiditis de
Hashimoto, lo que se conoce como un sndrome poliglandular, de predominio en mujeres.
Tiene elevacin de la ACTH
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Francisca Rivera Labb

Tiene mltiples etiologas aparte de la adrenalitis autoinmune:
o Sndromes Autoinmunes Poliglandulares tipo 1 y tipo 2
o Adrenalitis infecciosa: en pases no desarrollados es la primera causa de ISR Primaria y es principalmente
por tuberculosis asociada a VIH. Tambin por histoplasmosis, VIH, meningococo (Sndrome de Waterhouse:
meningococcemia o neumococcemia con hemorragia suprarrenal, de alta mortalidad), sfilis, CMV
o Hiperplasia suprarrenal congnita
o Adrenalectoma bilateral (aunque la unilateral puede tambin)
o Infiltracin tumoral: Tumores de pulmn, mama, melanoma y colon
o Inducida por drogas: Ketoconazol, Rifampicina, fenitona, barbitricos y etomidato
o Hemorragia adrenal o infarto: principalmente en sepsis asociada a uso de TACO
o Trombosis de vena suprarrenal
Formas de presentacin:
o Aguda: ms severa por falta de mecanismos compensatorios. < 72 hrs, aunque es ms importante la clnica.
Suele ser por hemorragia adrenal, trombosis (asociada a sndrome antifosfolpidos) o adrenalectoma.
o Crnica

ISR Secundaria/Terciaria
-

Ms frecuente la secundaria (hipofisiaria)

Secundario a procesos que alteran la produccin de ACTH hipofisiario-CRH hipotalmico
o Dficit de ACTH: aislado o en relacin a otras deficiencias hipofisiarias (afeccin de ms grupos hormonales)
o Suspensin brusca de corticoterapia prolongada: principal etiologa
Prednisona 20 mg/da (o equivalente) por ms de 14-21 das
Se sugiere reduccin gradual por sobre los 14 das de tratamiento, que se puede hacer reduciendo 5
mg cada 72 o 120 horas (3-5 das), hasta los 5 mg/da, donde puedo suspender tranquilamente.
Otras causas son:
o Tumores hipofisiarios: Craneofaringeomas, macroadenomas (por efecto de masa o sangrado)
o Apopleja hipofisiaria
o Enfermedades infiltrativas granulomatosas: TBC, sarcoidosis, entre otras
o Traumas craneales
o Secundaria a radioterapia
o Sd de Sheehan
Formas de presentacin:
o Aguda: trauma craneal, intervencin quirrgica hipofisiaria, sangrado y necrosis
o Crnica: por suspensin de corticoides, radioterapia, enfermedades infiltrativas y neoplasias.

Clnica
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Va a depender de la intensidad del dficit, grado de stress del paciente, velocidad de instalacin y si afecta o no la
produccin de mineralocorticoides.

Aguda
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Signos de hipotensin o shock sin respuesta a volumen 90%: Por prdida de agua y sodio. PP
Dolor abdominal 86% (puede asemejar un abdomen agudo)
Fiebre 66%
Nuseas, vmitos, baja de peso 47%
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Francisca Rivera Labb

Anorexia 100%
Debilidad y fatiga 100%
Compromiso de conciencia: Confusin y desorientacin 42%
Signos de deshidratacin
Apetencia por las sales (salt craving): muy raro (en compromisos severos con trastornos de los mineralocorticoides)
Antecedentes de uso de corticoides, frmacos, enfermedades autoinmunes
Laboratorio: Hiponatremia, hiperkalemia (aldosterona y cortisol) e hipoglicemia (cortisol).

ISR Primaria
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Hiperpigmentacin: slo en ISR primario, ya que la ACTH comparte receptores con la melatonina (MSH). Afecta
principalmente a los pliegues, y lo clsico es que afecte mucosas y encas.
Vitligo: Por su asociacin a enfermedades autoinmunes, pero la asociacin no est probada
Hipotensin y ortostatismo

ISR Secundaria
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Hipoglicemia
No hay hipotensin, ya que no hay afectacin directa de la glndula
No hay hiperpigmentacin.

Laboratorio General
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Inespecfico
Eosinofilia: Clsico, pero no se sabe por qu se produce. Principalmente en ISR Primaria.
Disfuncin renal: Secundaria al dficit de volumen
Hipercalcemia: La ISR puede acompaarse de trastornos paratiroideos
Clsico (PP): hiperkalemia, hiponatremia, eosinofilia e hipoglicemia

Confirmacin Diagnstica
-

Consta de 3 etapas:
o Objetivar niveles bajos de cortisol
o Determinar si es o no dependiente de ACTH
o Evaluar si hay dficit asociado de mineralocorticoides (aldosterona plasmtica y ARP)

Screening
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Niveles de cortisol plasmtico

o < 3: altamente sugerente, pero no confirman el diagnstico
o Se debe hacer una prueba de estimulacin: > 18 se excluye dx
Test de estimulacin con ACTH: 250 ug EV/IM (altas dosis). Gold standard normal: aumento de cortisol >20
o <5: sugerente de ISR secundaria
o 5-20: falla pituitaria
Si tengo un paciente con cortisol bajo y ACTH elevada, me oriento a una ISR primaria, pero debo pedir una prueba
confirmatoria. Lo que se hace es estimular con ACTH la produccin de cortisol. Si aumenta por sobre 18-20, confirma
el diagnstico de ISR primaria, mientras que niveles intermedios nos orientan a ISR secundaria.
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Francisca Rivera Labb

Test metirapona 30 mg/kg VO a las 12 AM: no se ocupa. Cortisol < 5
ACTH plasmtica
Test de estimulacin con ACTH a bajas dosis (1 pg EV) : Si el gold standard es poco concluyente
Test de hipoglicemia insulnica: en paciente hospitalizado ya que llega a hipoglicemias de <40 mg/dL sintomticas. Si
yo causo una hipoglicemia en base a insulina en un paciente sano, se activar su eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal lo que aumentar su cortisol. Nos orienta a patologa secundaria o terciaria
Ac anti-corteza SR y anti-21-hidroxilasa: 1 (adrenalitis autoinmune)
Ningn test nos confirma la localizacin de la ISR. La localizacin se confirma en base a la anamnesis, el estudio, la
respuesta a tratamiento y los dficits asociados. Se deben pedir estudios complementarios con TAC de abdomen o
RNM de suprarrenales y RNM de silla turca. Para diferenciar entre secundaria y terciaria, se hace un test de
estimulacin con CRH, pero no es de mdico general.
Siempre hay que investigar otras enfermedades autoinmunes asociadas. En pacientes inmigrantes de pases
subdesarrollados o grupos de riesgo (VIH), pedir radiografa de trax y PPD para descartar TBC. Siempre buscar
metstasis de cnceres no conocidos, adems de TAC de abdomen o RNM de suprarrenales donde podemos
encontrar atrofia suprarrenal (sugerente de adrenalitis autoinmune) y calcificaciones (sugerente de TBC), adems de
evidenciar tumores, infartos suprarrenales o sangramientos.

Francisca Rivera Labb

Tratamiento
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Terapia de Reemplazo Corticoidal

o Hidrocortisona 15-20 mg AM y 5-10 mg 5-6 PM VO simula curva natural del cortisol
o Alternativa: dexametsona o prednisona VO
Evaluar necesidad de reemplazo de mineralocorticoides: hiponatremia, hiperkalemia e hipovolemia.
o Fludrocortisona 0,1 mg/da (rango 0,05-0,2 al da) + dieta hipersdica
o Monitoreo con PA, kalemia, aldosteronemia y ARP.
En situaciones de estrs (ciruga, parto, sepsis, etc.): dosis 100-200 mg/da EV por no ms de 2 a 3 das a menos de
que la injuria persista en el tiempo y no pueda suspender la terapia (dosis de estrs)

Insuficiencia Suprarrenal Aguda (Crisis addisoniana)

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Sintomatologa especialmente por disminucin de mineralocorticoides

Por un dficit de volumen: hipotensin, fatiga, prdida de agua, diuresis excesiva.
Volemizar con suero fisiolgico 20-30 mL/Kg en las primeras 2 horas + dextrosa al 5% (tienden a la hipoglicemia)
Dosis de estrs de hidrocortisona: 100 mg EV, luego 100-200 mg en 24 horas.
Siempre buscar causa de base y si hay factores descompensantes: puede ser una reagudizacin de una ISR crnica
(raro) o el debut de una ISR.