Professional Documents
Culture Documents
____/____/____
Hora _________
Direccin: ____________________________________________________________
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( )
Madre ( )
otro________
2.-
3.-
La casa es : Propia ( )
4.-
5.6.7.8.9.-
Alquilada ( )
Otro_________
Adobe ( )
Madera ( )
Estera ( )
Otro ..
Material noble ( )
Si ( )
no ( )
Red de agua
Si ( )
no ( )
Red de desage
Si ( )
no ( )
Pozo sptico/Letrina/Otro
Si ( )
no ( )
Telfono
Si ( )
no ( )
Quincha ( )
Parentesco
Edad
Jefe de Familia
13.-
_____
Grado de
instruccin
Sexo
F
Sabe
Leer y
escribir
?
Trabaja
A que se dedica?
____________
1
14.-
Abuelo(a) ...............................
Padre ....................................
Madre ...................................
Hijo(a) ..................................
Hijos mayores de 10 aos ......
Hijos menores de 10 anos .......
Pensin/ Jubilacin
Otros Ingresos. (cosecha, ganado Artesana etc.)
Mes(S/.)
Total anual
(S/.)
a. Energa elctrica
b. Agua y desage
c. Alimentos
d. Transportes
e. Salud
f. Educacin
g. Combustible
h. Vestimenta
i. Vivienda (alquiler)
j. Otros
Total
D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA SIN CONEXIN DOMICILIARIA
16. Cul es la principal fuente de abastecimiento de agua (el agua que utilizan)?
a. Ro/ Lago ( )
b. Pileta pblica ( )
c. Camin Cisterna ( )
d. Acequia ( )
e. Manantial
( )
f. Pozo
g. Vecino
h. Lluvia
( )
i. Otro(especificar)________________
( )
( )
no ( )
b.- Semanal ( )
d.- Mensual ( )
20. Cunto paga?
c.- Quincenal ( )
S/. _________________
si ( )
no ( )
Cantidad de recipientes
recipiente
recipiente (soles)
Recipientes
(litros)
Balde-lata
Bidones
Tinaja
Cilindro barril
Tanque
Otros
Total
La madre ( )
Nios ( )
hierve ( )
leja ( )
otro_________________
28. Si se realizan obras (proyecto) para mejorar y/o ampliar el servicio de agua potable, Cunto
pagara por el buen servicio (las 24 horas del da, buena presin, y buena calidad del agua)?
________________
29. Si es no, Por qu no quisiera tener el servicio de agua a travs de redes?
( ) Estoy satisfecho con la forma como me abastezco.
( ) No tengo dinero o tiempo para pagar por la obra
( ) No tengo dinero para pagar cuota mensual
( ) Otro especificar _________________________________________
E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO
30. Est usted conectada a la red de alcantarillado?
Si es si, pasar a la pregunta N 31
si ( )
no ( )
si ( )
no ( )
dinero ( )
mano de obra( )
materiales( )
(
) No me interesa
_________________________________
si ( )
) Otros (especificar)
no ( )
Desage _________________soles
( )
No debe pagarse ( )
43. Cree usted que el agua que consume puede causar enfermedades?
Si
( )
No
( )
44. Durante el da en que momento cree usted que una persona debe lavarse las manos?
Al Levantarse ( )
Despus de ir al bao ( )
Antes de comer ( )
Antes de cocinar ( )
A cada rato ( )
45. Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de su familia y cmo se
tratan?
Enfermedad
Nios
Adultos
Tratamiento
casero
Posta mdica,
hospital o
medico
particular
Ninguna
Diarreicas
Infecciones
Tuberculosis
Parasitosis
A la piel
A los ojos
Otros
( ) No Por qu?
Mano de obra
( )
Herramientas
( )
Materiales de construccin
( )
Slo en reuniones
( )
Dinero
( )
Otros ________________
____________________________________________________
Enterrado( )
Otro (especifique)
En botadero( )
_______________________
2 veces a la semana( )
Cada 2 das( )
1 vez a la semana( )
Diarios y Revistas
Horario
Frecuencia
Canal de T.V.
Canal
Horario
si ( )
no ( )
Lideres
Organizaciones
Si ( )
No ( )
No sabe ( )
No se contamina ( )
No sabe/ No opina ( )
79. Qu es el agua?
La fuente de la vida (
etc.( )
Es solo agua ( )
No sabe ( )
Otro ( )