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Exclusión y
derecho a la salud
La función de los profesionales de la salud
EDHUCASALUD (Educación
en Derechos Humanos con
Aplicación en Salud) es una
asociación civil conformada por
profesionales de distintas
disciplinas cuyo objetivo es
sensibilizar, crear conciencia y
educar en salud como un
derecho humano y velar por su
cumplimiento. Realiza acciones
de formación, investigación,
promoción, vigilancia y defensa
de los derechos humanos en el
campo de la salud, en coordi-
nación con el Estado y otras
organizaciones, para desarro-
llar políticas públicas que
aseguren el ejercicio efectivo
del derecho a la salud y
fortalecer la participación de la
sociedad civil en este campo.
Edhucasalud es miembro de la
Federación Internacional de
Organizaciones de Derechos
Humanos y Salud (IFHHRO).
www.edhucasalud.org
Exclusión y derecho a la salud
La función de los profesionales de la salud
Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006
Exclusión y
derecho a la salud
La función de los profesionales de la salud
© EDUCACIÓN EN DERECHOS HUMANOS CON
APLICACIÓN EN SALUD-EDHUCASALUD
Calle Elías Aguirre 126, Oficina 504, Miraflores
Lima 18–Perú
Telefax: (51-1) 242-3282
info@edhucasalud.org / www.edhucasalud.org
Edhucasalud tiene como objetivo sensibilizar, crear conciencia y educar en salud como un derecho
humano.
Ifhhro promueve la cooperación internacional para la protección y promoción de los derechos
humanos vinculados con la salud.
El Programa «Mejorando la Salud de los Pobres: Un Enfoque de Derechos (Derechos en Salud)» es
una iniciativa conjunta de CARE Perú y CARE Reino Unido, en el marco de un acuerdo programático
entre este último y el DFID. Su propósito es facilitar una mejor relación entre el Estado y la sociedad
civil, y así contribuir con el diseño e implementación de políticas públicas que contribuyan de manera
eficaz a la realización del derecho a la salud de la población peruana, priorizando a las personas que
viven en condiciones de pobreza y exclusión.
Primera edición:
Lima, Perú. Agosto del 2007
Coordinación editorial:
Miriam Egúsquiza Acero-Edhucasalud
Revisión de texto:
Luis Andrade Ciudad
Traducción:
Lida García Álvarez
Fotos:
Archivo personal de autores y archivo de Edhucasalud
Diseño e impresión:
Sonimágenes del Perú
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Discurso inaugural
Paul Hunt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
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Presentación
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Ifhhro-Edhucasalud
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Presentación
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Ifhhro-Edhucasalud
De más está decir que ambos eventos no se hubiesen realizado sin el activo
rol que cumplieron todos y cada uno de los ponentes y participantes. A ellos
va nuestro profundo agradecimiento, por facilitar en todo momento nuestra
labor y por contribuir a generar el ambiente de colaboración, debate y diá-
logo constructivo que caracterizó a ambas reuniones.
Gabriel Arrisueño.
Edhucasalud
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Discurso inaugural
Paul Hunt
Paul Hunt
Relator Especial de Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del
más alto nivel posible de salud física y mental. Abogado, graduado en la Universidad de
Cambridge (Inglaterra) y la Universidad de Waikato (Nueva Zelanda). Entre 1999 y 2000
ha sido relator de las Naciones Unidas en el Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales y miembro del panel consultivo del Informe de Desarrollo Humano del Progra-
ma de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Ha sido director y profesor del Centro de
Derechos Humanos de la Universidad de Essex, Inglaterra.
S iempre me es especialmente grato asistir a las conferencias de Ifhhro,
no sólo porque aprendo mucho de ellas, sino también porque me dan
la oportunidad de describir brevemente algunos de mis trabajos más recien-
tes, contestar preguntas y formular comentarios durante nuestras reunio-
nes; en otras palabras, la conferencia significa una especie de rendición de
cuentas a la sociedad civil.
Así que esta tarde comenzaré con un breve resumen de algunas de mis
actividades más recientes. Luego efectuaré una serie de observaciones
sobre el movimiento de salud y derechos humanos, seguidas de algunos
comentarios sobre el papel decisivo de los profesionales de la salud.
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Discurso inaugural
Existe discriminación contra aquellas personas que buscan asilo, las cuales
no disfrutan del mismo nivel en servicios de salud que los demás. Para los
indígenas suecos (los samis), la crianza de renos forma parte vital de su
cultura. Obviamente, arrear rebaños de renos en las montañas y bosques
a millas de distancia de cualquier parte origina riesgos de salud específicos
relacionados con ese trabajo. Sin embargo, Suecia no cuenta con ninguna
política de salud ocupacional para los pastores de renos samis.
En pocas palabras, a primera vista, se podría pensar que el análisis del de-
recho a la salud no tiene nada útil que enseñar a un país como Suecia. Sin
embargo, creo que el informe demuestra que no es así.
E/CN.4/2006/120.
Comisionado de Justicia Social a cargo de Temas Aborígenes y de la Isla de Torres
Strait, Social Justice Report: 2005, disponible en <http://www.hreoc.gov.au>.
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Paul Hunt
E/CN.4/2006/48.
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Discurso inaugural
Puedo decir que mi trabajo depende totalmente de una amplia red de cola-
boradores, algunos de ellos presentes en este momento, quienes me brin-
dan apoyo y asesoría indispensables. Ninguno de mis trabajos hubiese sido
posible sin el apoyo especializado de un reducido equipo de colegas, muy
trabajadores ellos, de Ginebra y la Universidad de Essex. Les estoy profun-
damente agradecido.
A/HRC/2/7.
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Paul Hunt
En otra parte he expresado que existe una tendencia a tomar los derechos
económicos, sociales y culturales más en serio que nunca, como se puede
ver a nivel internacional, regional, nacional y comunitario, en las leyes, polí-
ticas, programas y proyectos, en organizaciones internacionales, gobiernos
y la sociedad civil. Francamente, a menudo me veo inspirado por el domi-
nio y la familiaridad de la sociedad civil local con respecto a los derechos
económicos, sociales y culturales, lo cual también sucede aquí en el Perú.
En gran medida, las organizaciones internacionales de derechos humanos
respetables —tales como Amnistía Internacional—, que históricamente se
han enfocado en los derechos civiles y políticos, han añadido recientemente
a sus agendas elementos relativos a los derechos económicos, sociales y cul-
turales. En julio, Amnistía publicó un estudio sobre la salud materno-infantil
en el Perú. Hasta no hace mucho, era inconcebible que Amnistía pudiera
publicar un informe basado en un análisis detallado del derecho a acceder al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
Paul Hunt, «Taking Economic, Social and Cultural Rights Seriously», Alternative Law
Journal, vol. 31: 3 de setiembre del 2006, pp. 120-121.
Perú: mujeres pobres y excluidas. La negación del derecho a la salud materno-infantil,
AMR 46/004/2006.
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Discurso inaugural
salud. Por supuesto, estos documentos dejan muchas preguntas sin contestar.
Si bien tienen peso, no son definitivos. Son detallados pero no completos. Son
legales pero no programáticos o funcionales. No obstante, como nunca antes,
proporcionan importantes lineamientos sobre el perfil y el contenido del dere-
cho a acceder al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
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Paul Hunt
Por supuesto, hacer que el derecho a la salud sea funcional en contextos es-
pecíficos es un verdadero desafío, pero es más probable que avancemos de
esta forma que si nos estancamos en burdas generalizaciones de naturaleza
amplia y abstracta.
En segundo lugar, se necesita con urgencia que los equipos de salud enfo-
cados en los pueblos identifiquen las prioridades de salud locales. Su cono-
cimiento local sobre el predominio de una enfermedad en la comunidad
reforzará las perspectivas proporcionadas por un funcionario de salud de la
capital de la región o del país.
En tercer lugar, claro que es esencial contar con más profesionales de salud,
pero también son necesarios incentivos para asegurar que los trabajadores
de salud estén dispuestos a prestar sus servicios en estas comunidades olvi-
dadas de lugares remotos.
En cuarto lugar, existen mitos y conceptos erróneos sobre las causas de las
enfermedades desatendidas. Éstos podrían disiparse mediante campañas de
información accesibles al público.
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Discurso inaugural
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Paul Hunt
En los casos en que los profesionales de la salud sí tienen una idea acerca
de lo que significa el derecho a la salud, esta idea es a menudo retórica. La
retórica es importante y valiosa. Pero el derecho a la salud es mucho más
que retórica. Basado en leyes nacionales e internacionales, el derecho
a la salud tiene una aplicación práctica que puede salvar vidas y reducir
el sufrimiento, sobre todo el de los más vulnerables, desfavorecidos y
excluidos.
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Discurso inaugural
motivo por el cual Ifhhro y todas las organizaciones que la conforman son
sumamente importantes.
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Parte 1
Mortalidad materna
Una perspectiva de derechos humanos sobre
la reducción de la mortalidad materna
Resumen
De acuerdo con las leyes internacionales, la mortalidad materna ha
sido reconocida como un problema de derechos humanos que im-
plica que la muerte de mujeres debido a complicaciones obstétricas
es una vergonzosa injusticia social de la cual se debe responsabilizar a
los gobiernos. Sin embargo, los profesionales de la salud, en general,
permanecen distantes de la retórica de los derechos humanos, de-
bido a que no se les ha hecho comprender cómo se relacionan las
leyes internacionales ratificadas por sus gobiernos con los problemas
a los que ellos hacen frente en su trabajo diario. Este artículo tiene por
objetivo clarificar lo que significa afirmar que la mortalidad materna
es un problema de derechos humanos, y no sólo a nivel conceptual,
sino también desde la perspectiva práctica de los programas de salud
y de la defensa de éstos.
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Una perspectiva de derechos humanos sobre la mortalidad materna
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Alicia Ely Yamin
Abstract
Maternal mortality is recognized as a human rights issue under
international law, implying that the deaths of women from obstetric
complications equate a shameful social injustice, for which governments
should be held accountable. Nonetheless, health professionals, in
general, remain distanced from human rights rhetoric, for they have
not been made to understand how the international laws ratified by
their governments relate to the problems they encounter in their daily
work. This paper seeks to clarifywhat it means to say that maternal
mortality is a human rights problem, not just conceptually but also
from the practical perspective of health programming and conducting
advocacy.
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Una perspectiva de derechos humanos sobre la mortalidad materna
Introducción
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Alicia Ely Yamin
Quisiera hacer dos cosas. En primer lugar, quiero empezar con una pers-
pectiva general sobre las fortalezas y limitaciones de un marco de derechos
para abordar el problema de la muerte materna. En segundo lugar, quiero
enfatizar que es crucial encontrar métodos innovadores para integrar a los
derechos humanos dentro de los componentes técnicos y administrativos
tanto de los programas de capacitación sobre mortalidad materna como en
los programas de monitoreo.
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Una perspectiva de derechos humanos sobre la mortalidad materna
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Alicia Ely Yamin
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Una perspectiva de derechos humanos sobre la mortalidad materna
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Alicia Ely Yamin
No hay necesidad de mencionar que éstas son preguntas que deben ser
respondidas por profesionales de la salud. Las prioridades en la reducción
de la muerte materna no pueden ser establecidas por defensores de los
derechos humanos, que por lo general son abogados o abogadas. De este
modo, si la prestación de servicios obstétricos mejorados es una parte esen-
cial de un proyecto de derechos humanos, entonces desde el principio se
debería incluir a epidemiólogos y planificadores de salud en el diagnóstico
de la situación, así como en las recomendaciones. No bastará consultarles
posteriormente o pedirles consejo técnico.
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Una perspectiva de derechos humanos sobre la mortalidad materna
Por ejemplo, las tres demoras básicas que impiden que las mujeres busquen
atención pueden ser vistas desde una perspectiva de derechos humanos,
así como desde perspectivas administrativas y técnicas. Esas demoras se
relacionan con la decisión de las mujeres de buscar atención médica, con la
demora en llegar al lugar de atención y con la demora en recibir la atención
médica una vez que están en el centro de salud. Cada una de estas demoras
es responsable de miles de muertes evitables cada año, e involucra un gru-
po de temas sobre derechos. Cuando las normas de derechos humanos es-
tán explícitamente vinculadas a los problemas fundamentales de esta forma,
los profesionales de la salud, que están más familiarizados con cuestiones
administrativas y técnicas que con cuestiones legales, pueden identificar su
relevancia de manera más sencilla.
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Alicia Ely Yamin
Conclusiones
Resumiendo, el discurso de los derechos humanos nos da una razón más
para preocuparnos sobre la mortalidad materna más allá del papel instru-
mental que las mujeres desempeñan en la crianza de los niños y la pérdida
de su productividad. Un marco de derechos nos indica que sus muertes
evitables son una injusticia social vergonzosa e indignante. Un marco de
derechos también nos recuerda que la vulnerabilidad tiene muchos rostros
y nos obliga a ver más allá de los promedios nacionales hasta las diferencias
Las seis funciones señales básicas son administrar antibióticos parenterales (intraveno-
sos o por inyección); administrar medicamentos oxitócicos parenterales; administrar
anticonvulsivos parenterales; realizar extracción manual de la placenta; realizar extrac-
ción de los productos retenidos; y realizar parto vaginal asistido (extracción al vacío,
fórceps). Las dos funciones señales adicionales son realizar cirugía (cesárea) y realizar
transfusión sanguínea.
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Una perspectiva de derechos humanos sobre la mortalidad materna
entre niveles de mortalidad materna, las que pueden señalar arraigados pa-
trones de discriminación.
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Mortalidad materna y reducción de la
pobreza: un enfoque basado en derechos
Lynn Freedman
Lynn Freedman
Directora del programa Averting Maternal Death and Disability (AMDD) y profesora de
Población, clínica y salud de la familia en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Columbia. Es graduada en Derecho en la Universidad de Harvard, con maestría en Salud
Pública en la Universidad de Columbia, y grado de bachiller en la Universidad de Yale. Fue
directora del Law & Policy Project (Proyecto en Derecho y Políticas) en Mailman School
of Public Health desde 1997. Ha sido una figura pionera en el campo de los derechos
humanos y la salud, y ha desarrollado un amplio trabajo con grupos de mujeres, salud
y ONG defensoras de los derechos humanos a nivel internacional. Desde la fundación
del programa AMDD en 1999, ha liderado la iniciativa para incorporar un paradigma
basado en el derecho en las estrategias y programas de mortalidad materna. Tiene una
serie de publicaciones sobre temas relacionados con la mortalidad materna y los derechos
humanos, con un énfasis particular en género y salud de la mujer. Ha sido asesora para el
U. N. Millennium Project Task Force en Salud Materno-Infantil, así como autora principal
del informe del Grupo de Trabajo titulado «Who’s Got the Power? Transforming Health
Systems for Women and Children» («¿Quién tiene el poder? Transformando los sistemas
de salud para las mujeres y niños»).
Lynn Freedman
Resumen
El tema de la mortalidad materna hoy en día constituye un punto
estratégico para afrontar el gran desafío de la salud y su vinculación
con los derechos humanos. El desafío es producir un cambio que
trascienda la descripción general de los problemas de salud en térmi-
nos de derechos humanos y que se concrete en planes específicos
de acción basados en los principios y herramientas de los derechos
humanos. Las intervenciones técnicas que resultan críticas para redu-
cir la mortalidad materna, denominadas atención obstétrica de emer-
gencia (AOE), requieren un sistema de salud que funcione realmente
para que la prestación de la AOE se haga de manera equitativa y en
la debida escala. Los indicadores de proceso de la AOE, que han sido
respaldados por las Naciones Unidas, representan una herramien-
ta para monitorear el avance de los sistemas de salud y, por ende,
el cumplimiento del derecho a la salud. Los sistemas de salud en el
enfoque basado en los derechos humanos son considerados como
instituciones sociales primordiales capaces de responder con efectivi-
dad ante los diferentes perfiles de desigualdad que existen en los paí-
ses. El ejemplo de Perú como un país que experimenta la «exclusión
marginal» y el proyecto CARE/AMDD en Ayacucho como un caso
práctico del enfoque basado en los derechos demuestran que los de-
rechos humanos pueden convertirse en una herramienta poderosa
para combatir la mortalidad materna.
Abstract
Maternal mortality presents a strategically important entry point for
addressing the big challenge in health and human rights today: moving
from general description of health problems in human rights terms to
specific action plans for solving health problems based on human rights
principles and tools. The critical technical interventions for reducing
maternal mortality, collectively termed Emergency Obstetric Care
(EmOC), need a functioning health system in order to be delivered
equitably and at scale. EmOC Process Indicators endorsed by the UN
provide one potential tool for monitoring progress in health systems
functioning and so in the progressive realization of the right to health.
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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos
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Lynn Freedman
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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos
De todas las muertes maternas, tres cuartas partes se deben a cinco com-
plicaciones obstétricas graves: hemorragia, sepsis, complicaciones del abor-
to, hipertensión en el embarazo (por ejemplo, preclampsia, eclampsia) y el
trabajo de parto prolongado o con obstrucción. Estas complicaciones, que
representan una amenaza a la vida, son impredecibles y surgen de manera
inesperada. La mayoría no se pueden prevenir, pero pueden ser tratadas.
Casi todas las mujeres pueden salvarse con un conjunto de servicios médi-
cos relativamente simple, conocido como atención obstétrica de emergen-
cia (AOE). Estos servicios que salvan vidas se pueden proveer en cualquier
centro de salud y hospital modesto que cuente con asistentes de parto
debidamente capacitados (parteras, enfermeras, personal técnico calificado
o médicos) que tengan el equipo y los medicamentos necesarios. Si cada
parto fuera atendido por un asistente competente y hábil y la AOE tuviera
acceso y disponibilidad universal, virtualmente se podrían evitar todas las
muertes maternas.
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Lynn Freedman
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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos
Figura 1
Perfiles de equidad
De la privación masiva a la exclusión marginal:
subiendo la escalera de la cobertura
a
Los quintiles de ingreso proveen un índice del estatus socioeconómico del nivel familiar.
Dividen a la población en cinco grupos (en orden ascendente de ingresos de 1 a 5) y usan
una metodología que combina la información de las características del jefe de la familia,
la propiedad de ciertos bienes, la disponibilidad de servicios y datos sobre la vivienda..
Fuente: Organización Mundial de la Salud 2005.
Para dar cifras concretas, tomemos a Chad, el país que fue el tema de la
dramática película Dead Mums Don’t Cry («Las madres muertas no lloran»),
que se mostró en esta conferencia (BBC 2005). En el año 2000, el gasto to-
tal de Chad en salud (incluido el presupuesto del gobierno, la ayuda para el
desarrollo y los gastos no reembolsables) estuvo por debajo de 20 dólares
per cápita al año (Banco Mundial 2007), mucho menos que los 34 dólares
estimados como necesarios para un paquete esencial de atención primaria.
Éste es un país con privación masiva. Como se mostró en la película, las mu-
jeres mueren en los principales hospitales del país debido a la total carencia
de insumos básicos. Y la mayoría de las mujeres con complicaciones que
ponen en peligro su vida nunca llegan al hospital. En Chad se estima que la
PMM es astronómica: 1.100 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos
(OMS-Unicef-Unfpa 2004).
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Lynn Freedman
En cuanto al Perú, su gasto en salud de 104 dólares per cápita al año re-
presenta cerca de cinco veces más que el de Chad. Para la mayoría de la
población del Perú, la PMM está bien por debajo de 200. Pero en el quintil
más pobre, la PMM es de 800. Como muchos países de América Latina, la
desigualdad se debe en gran medida a la exclusión marginal. El sistema tiene
un funcionamiento básico, pero los sectores más pobres o más marginales
de la sociedad están excluidos de los servicios de salud.
Figura 2
Proporción de mortalidad por quintil de ingreso en el Perú (2000)
Fuente: C. Ronsmans y W. Graham en nombre de The Lancet Maternal Survival Series Stee-
ring Group. «Maternal Mortality: Who, When, Where, and Why». The Lancet 368, 2006,
pp.1189-1200.
Por supuesto que el simple gasto no garantiza la equidad ni aun la PMM más
baja. Por un lado, Estados Unidos gasta más de 6.000 dólares per cápita al
año y tiene una PMM de 17. Canadá gasta la mitad, 3.000 dólares per cápi-
ta, y tiene una PMM de 6. Por otro lado, es indiscutible que un país que gasta
menos de 20 dólares per cápita al año simplemente no tiene los recursos
financieros en el sistema de salud tanto para manejar la equidad de manera
adecuada como para cumplir los derechos humanos (aunque, sin duda, ha-
brá importantes pasos que podrá tomar aun con limitados recursos).
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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos
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Lynn Freedman
• Estos servicios que pueden salvar vidas ¿son usados por suficientes mu-
jeres?
• Esas instalaciones de salud ¿son usadas por las mujeres que realmente lo
necesitan?
• ¿Se proveen suficientes servicios críticos?
• ¿Es adecuada la calidad de los servicios?
Cuadro 1
El proceso de indicadores de las Naciones Unidas
y los niveles recomendados
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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos
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Lynn Freedman
Una evaluación del Ministerio de Salud que abarcó cuatro años del proyecto
demostró que el enfoque basado en derechos tuvo un impacto impresio-
nante en la disponibilidad, uso y calidad de las instalaciones de AOE en Aya-
cucho (véanse las figuras 3 y 4; Seclén 2006).
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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos
Figura 3
Cambio en el número de mujeres tratadas con
complicaciones, Ayacucho, Perú
Figura 4
Cambio en la tasa de casos de muerte, Ayacucho, Perú
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Lynn Freedman
Esta evaluación, uno de los pocos estudios de una intervención basada en dere-
chos humanos y aplicada también en un área de control, demuestra que el enfo-
que basado en los derechos no es sólo un juego retórico. Más bien, representa
una vía altamente efectiva para que los sistemas de salud puedan encaminarse
hacia la funcionalidad y el cumplimiento de los derechos humanos.
Referencias bibliográficas
Banco Mundial
2007 HNP Stats. Revisado el 6 de julio del 2007. En <http://devdata.world-
bank.org/hnpstats/tdl.asp?content=finance>.
BBC
2005 Dead Mums Don’t Cry. BBC Panorama Series. BBC.
Freedman L.P., R.J. Waldman, H. de Pinho y M.E. Wirth
2005 Who’s Got the Power? Transforming Health Systems for Women and Chil-
dren. Final Report on the UN Millennium Project Task Force on Child
Health and Maternal Health. Nueva York: Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo.
Gilson, L.
2003 «Trust and Development of Health Care as a Social Institution». Social
Science and Medicine 56, pp.1453-1468.
Graham, W., A. Fitzmaurice, J. Bell y J. Cairn
2004 «The Familial Technique for Linking Maternal Death with Poverty». The
Lancet 363, pp. 23-27.
Kayongo, M., E. Esquiche, M. R. Luna, G. Frías, L. Vega-Centeno y P. Bailey
2006 «Strengthening Emergency Obstetric Care in Ayacucho, Peru». Inter-
national Journal Gynecology & Obstetrics 92, pp. 299-307.
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Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado en derechos
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Muerte sin fin. Experiencias de investigación
sobre la lucha contra la mortalidad materna
en Chiapas, México
Death without end: research experiences on fight
against maternal mortality in Chiapas, Mexico
Resumen
El presente ensayo expone un breve recuento de hallazgos de inves-
tigación sobre muerte materna, a partir del quehacer académico que
Graciela Freyermuth y colaboradores han desarrollado en Los Altos
de Chiapas, durante los últimos veinte años. El estudio de la muerte
materna se enmarca en un enfoque de derechos con énfasis en las
inequidades socioeconómicas, étnicas y de género que representa el
deceso de mujeres indígenas de la región por causas evitables y, por
tanto, injustas e inaceptables.
Abstract
This assay presents a brief summary of research findings on maternal
mortality, based on the academic work developed by Graciela
Freyermuth and collaborators in Los Altos de Chiapas, over the
last twenty years. The study of maternal mortality is based on a
rights approach with focus on socioeconomic, ethnic and gender
inequalities regarding the death of indigenous women in the region
due to avoidable and, therefore, unfair and unacceptable causes.
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Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas
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Graciela Freyermuth Enciso
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Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas
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Graciela Freyermuth Enciso
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Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas
entre otras. Por su parte, las personas adscritas a las iglesias identifican que
la muerte está vinculada con la maternidad, pero es causada por designio
divino. A pesar de que existe una explicación distinta de los problemas, la
estrategia para solucionarlos es similar: para ambos grupos, el rezo es el ele-
mento terapéutico fundamental. Sin embargo, las redes de apoyo pueden
intervenir en estos casos para la búsqueda de otras opciones de atención,
sobre todo cuando se cuenta con conexiones puente.
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Graciela Freyermuth Enciso
Esta iniciativa surge como una preocupación del sistema de Naciones Unidas y de
organismos no gubernamentales que habían ido descubriendo desde principios de la
década de 1980 que, a pesar de la escasez de cifras en el ámbito mundial sobre las
muertes maternas, las mujeres continuaban muriendo por embarazo, parto, puerpe-
rio y aborto. De alguna manera, esto mostraba el fracaso de los programas materno-
infantiles y las iniciativas de la atención primaria.
La agenda de El Cairo incluye entre sus puntos: 1) crecimiento poblacional, desarro-
llo sustentable, medio ambiente; 2) elevación de la calidad de vida (desigualdades y
subdesarrollo); desarrollo humano (empoderamiento de las mujeres y las niñas); 4)
derechos reproductivos; 5) calidad de los servicios de salud reproductiva, y 6) par-
ticipación de la sociedad civil y colaboración entre instituciones gubernamentales y
no gubernamentales. En El Cairo se recoge la preocupación por una maternidad sin
riesgos y se marcan objetivos y metas encaminadas a la disminución de la mortalidad
materna y los embarazos no deseados, así como el acceso universal a los servicios de
salud reproductiva.
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Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas
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Graciela Freyermuth Enciso
Dado que en Los Altos de Chiapas no hay posibilidades de contar con aten-
ción universal del embarazo, parto y posparto por personal calificado, se
promovió la estrategia de AMDD, que en el 2003 era prácticamente des-
conocida en México. Desde entonces, varios grupos han incluido esta pers-
pectiva de atención en su trabajo de activismo o investigación.
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Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas
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Graciela Freyermuth Enciso
También se mostró que las mujeres seguían renuentes a acudir a los servi-
cios de salud, inclusive siendo beneficiarias del programa Oportunidades,
lo que nos llevó a preguntarnos de qué manera habían incidido sobre la
población las actividades de educación para la salud que el sector Salud había
puesto en marcha desde 1998 con sus programas Progresa y Oportunida-
des. Se esperaba que estas mujeres, luego de más de cinco años, por lo
menos hubieran adquirido elementos para ejercer otro de sus derechos: el
de la decisión informada, que implica el contar con información completa
y adaptada a la usuaria —es decir, culturalmente competente—, que posi-
bilite la elección de la mejor opción en caso de una crisis de salud como la
urgencia obstétrica.
Por ello, en el año 2005 emprendimos una investigación cuyo objetivo pri-
mordial fue indagar sobre los conocimientos y las prácticas de la población
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Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas
Nos interesaba conocer el tipo de «consumo» de radio para posteriormente incluir una
campaña a través de este medio de comunicación.
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Graciela Freyermuth Enciso
Un balance
El contexto chiapaneco se ha modificado enormemente durante los últimos
años, así como la forma de vida de los indígenas de la región. Si antes de
1994 había una total ausencia del Estado en las comunidades indígenas, la
irrupción zapatista desencadenó un intenso trabajo de organismos inter-
nacionales y no gubernamentales. Posteriormente, como una respuesta y
estrategia gubernamental frente a este movimiento, se promovió una serie
de programas federales a través de los cuales se realizaron transferencias en
efectivo a las familias beneficiarias. Anteriormente, los programas beneficia-
ban a organizaciones, y era a través de ellas que se pretendía que la pobla-
ción en su conjunto mejorara sus condiciones de vida; al mismo tiempo, esta
estrategia corporativa era utilizada con fines políticos en el mantenimiento
del statu quo. A partir del inicio de Progresa —ahora Oportunidades—, las
transferencias se empezaron a canalizar directamente a las familias, lo que
necesariamente ha modificado la actitud de la población respecto a las insti-
tuciones —sobre todo las de salud—, que han ampliado enormemente su
influencia en las comunidades indígenas; sin embargo, ésta no ha rendido los
frutos esperados, ya que la población sigue presentando enormes rezagos
que se hacen evidentes en el hecho de que 16 municipios de esta región
se encuentran entre los 100 municipios con el menor índice de desarrollo
humano de México y 4 de ellos pertenecen a los 5 municipios con menor
ingreso y con mayor rezago social del país.
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Experiencias de investigación sobre la mortalidad materna en Chiapas
Referencias bibliográficas
Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas (CDI)-
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)
2006 Informe sobre el desarrollo humano de los pueblos indígenas de México.
México D. F.: Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos
Indígenas-PNUD.
Freyermuth, Graciela
2006 «Urgencia obstétrica y saber popular en Tenejapa». En Graciela Freyer-
muth Enciso, Ivonne Villalobos Vázquez, Hilda Argüello y Cecilia de la
Torre. «Urgencia obstétrica y saber popular en Tenejapa Chiapas». Pe-
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Subregistro de la mortalidad materna en
México: aportes desde la investigación e
insumos para la construcción de una agenda
de política pública
Paola Sesia
Paola Sesia
Doctora en Antropología social con especialización en Antropología médica por la Uni-
versidad de Arizona en Estados Unidos, maestra en Salud pública por la Universidad
de Berkeley, California, Estados Unidos. Es profesora-investigadora titular del Centro de
Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social en Oaxaca, México, desde
1990. Sus intereses de investigación abarcan la salud reproductiva y la salud materna,
género y salud, nutrición y seguridad alimentaria, política pública global, salud y pobreza,
y política social y educación, sobre todo en contextos rurales e indígenas.
Paola Sesia
Resumen
En este artículo se presenta una revisión de por qué es relevante,
importante y necesario estudiar el subregistro de la muerte materna
en sociedades con perfiles socioeconómicos y culturales parecidos a
los que presentan México y los países de América Latina en general.
Se relaciona la relevancia, importancia y necesidad de realizar estos
estudios no sólo con la prevención de la mortalidad materna sino
también con la investigación sobre la inequidad social y la promoción
de los derechos humanos en salud.
Abstract
This article presents a review of why it is relevant, important
and necessary to study the underreporting of maternal mortality
in societies with socioeconomic and cultural profiles alike those
presented by Mexico and Latin American countries in general. The
relevance, importance and need of conducting these studies is
81
Subregistro de la mortalidad materna en México
Introducción
Identifico siete razones básicas por las cuales considero que la investigación
del subregistro de la mortalidad materna es importante, relevante y signifi-
cativa no sólo para la promoción de la salud materna sino también para el
análisis y la promoción de la equidad social —de género, étnica y de clase
social—, así como para la promoción de los derechos humanos vinculados
a la salud para los grupos sociales más vulnerables.
82
Paola Sesia
83
Subregistro de la mortalidad materna en México
84
Paola Sesia
En las siguientes páginas voy a ahondar sobre estos siete puntos, presentan-
do ejemplos derivados de mi propio trabajo de investigación sobre muerte
materna en áreas indígenas en el estado de Oaxaca, México.
85
Subregistro de la mortalidad materna en México
Este último método equivale a que el sistema de salud realice una vigilancia
epidemiológica estricta. Cuando este método incluye la investigación siste-
mática de todas las muertes de mujeres en edad reproductiva por causas
que pueden ser sospechosas de muerte materna, se le da el nombre de
«método ramos», una herramienta valiosa y apropiada para detectar el sub-
registro y corregir las estadísticas oficiales de muerte materna (Dirección
General de Información y Evaluación al Desempeño, Secretaría de Salud
2006).
86
Paola Sesia
Gráfico 1
Razones de MM calculadas por la Secretaría de Salud federal
1990-2006
87
Subregistro de la mortalidad materna en México
Por esta razón, es muy importante construir índices alternos de riesgo mater-
no que sean aplicables a distintos contextos locales.
En México, las Oficialías del Registro Civil son las instancias encargadas de registrar y
emitir documentos oficiales relativos a nacimientos, matrimonios, divorcios y muertes.
Siendo una república federal, los registros civiles están descentralizados en las 32
entidades federales del país, además del Distrito Federal. Cada estado tiene sus leyes
y normas dentro del Derecho Civil, que regulan la operación y el campo de acción de
los registros civiles.
88
Paola Sesia
profundidad —en las que se contemplan tanto aspectos clínicos para llegar
a un diagnóstico clínico post mórtem como aspectos sociales de contex-
to— y con la formación de equipos mixtos de antropólogas y médicos de
ambos sexos encontramos un subregistro altísimo con respecto a las fuentes
oficiales: entre 57% en las oficialías y 69% en el Inegi en municipios «focos
rojos», y entre 42% en las oficialías y 75% en el Inegi en municipios «con-
trol». Aun si los porcentajes no se diferencian mucho entre los dos grupos
de municipios, los números absolutos de muertes maternas encontradas
fueron mucho más altos en los municipios «focos rojos» que en los munici-
pios «control». Encontramos también subregistro en la base de la Secretaría
de Salud estatal, base que se crea a partir del seguimiento pormenorizado
de la muerte materna como una estrategia específica de vigilancia epidemio-
lógica: entre 39% y 42%, lo cual llama mucho la atención, ya que esta base
es resultado de una supuesta pesquisa sobre muerte materna que realiza la
Secretaría de Salud.
Todos estos son municipios en los que existe una marginación muy alta y
cuyos porcentajes de población indígena son también muy altos. Son mu-
nicipios que de por sí sufren una carga de exclusión derivada del aislamiento
geográfico, la falta de transporte, la alta ruralidad, el bajo índice de desarrollo
humano, la pobreza y la baja cobertura de servicios de salud. Se trata, preci-
samente, de municipios que presentaban subregistro de muerte materna y a
los que la exclusión del registro invisibilizó y excluyó de la política focalizada de
intervención. En estos casos, se trata, entonces, de situaciones de doble carga
de discriminación, ya que las políticas focalizadas de intervención los excluyen
de la atención focalizada justamente por el subregistro que presentan.
89
Subregistro de la mortalidad materna en México
90
Paola Sesia
91
Subregistro de la mortalidad materna en México
92
Paola Sesia
Problemas estructurales
• Normatividades estatales obsoletas, laxas o no acordes con los plantea-
mientos federales.
• Baja o nula presencia institucional —servicios de salud y Registro Ci-
vil—. Por ejemplo, en Oaxaca hay 123 oficialías con 570 municipios
para casi 11.000 localidades
• Entrenamiento deficiente o nulo de las autoridades civiles locales para
que estén en capacidad de llenar el certificado médico en ausencia de
oficiales profesionales del Registro Civil y/o médicos profesionales.
93
Subregistro de la mortalidad materna en México
Problemas geográficos
• Altísima dispersión y fragmentación en el territorio.
• Distancia de los servicios.
• Esto es más grave durante las temporadas de lluvia, por el aislamiento
de muchas localidades en esta época del año.
Problemas culturales
• Desconocimiento de las lenguas indígenas por parte de los prestadores
de los servicios.
• Desconocimiento de la importancia del registro por parte de los pobla-
dores.
Problemas económicos
• Costos de traslado y de tiempo para registrar una muerte.
• Costos de expedición del acta de defunción.
94
Paola Sesia
95
Subregistro de la mortalidad materna en México
96
Paola Sesia
97
Subregistro de la mortalidad materna en México
Referencias bibliográficas
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Paola Sesia
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99
Parte 2
Determinantes sociales de la salud
Pobreza, muerte y enfermedad:
una perspectiva europea
David Gordon
David Gordon
Profesor de Justicia social en la Universidad de Bristol. Es director del Centro Townsend
para la investigación de la pobreza internacional. Experto en el estudio de las causas de
las inequidades y la pobreza. Tiene una gran experiencia internacional de trabajo en ese
campo y ha publicado, como autor o editor, 17 libros y 32 artículos o capítulos sobre
estos temas. Ha investigado y publicado en los campos de la medición de la pobreza, la
relación causal de la pobreza en la enfermedad, criminalidad y pobreza, discapacidad en
la niñez, medición para la lucha contra la pobreza y pobreza rural.
David Gordon
Resumen
La pobreza es, actualmente, la mayor fuente de daño social del mun-
do. Causa más muerte, enfermedad, sufrimiento y miseria que cual-
quier otro fenómeno social. Hoy en día, la pobreza es un azote para
la humanidad más dañino que la peste y la hambruna. Sin embargo,
no hay justificación para que en el siglo XXI alguna persona, donde
sea que se encuentre, sufra de inanición o carezca de agua potable
segura, servicios sanitarios o acceso a los servicios básicos de salud
y educación. Proveer a las personas pobres de todo esto no tendría
ningún impacto significativo (o incluso perceptible) en el estilo de vida
de los «ricos». La pobreza no es un «hecho fortuito» o «inevitable»
sino más bien una opción política. Lo que falta no es dinero suficiente
sino la voluntad política de acabar con la pobreza. Esta presentación
analiza por qué las desigualdades en salud y la pobreza persisten y
aumentan a pesar de que, durante los últimos 40 años, los gobiernos
se han comprometido en repetidas ocasiones a hacer frente a estos
problemas. Se abordan, desde la perspectiva de la investigación eu-
ropea, las acciones que los encargados de formular las políticas, las
comunidades, los profesionales de salud y la población pueden llevar
a cabo para reducir las desigualdades.
Abstract
Poverty is currently the World’s largest source of social harm, it
causes more death, disease, suffering and misery than any other
social phenomena. Poverty is now a bigger scourge on humanity than
plague, pestilence or famine. Yet there is no need for any person
in the 21st Century, anywhere, to starve, go without clean drinking
water, toilets or access to basic health care and education. Providing
poor people with all these things would not have any significant (or
even noticeable) impact on the lifestyles of the ‘rich’. Poverty is not
an ‘act of god’ or ‘inevitable’ it is a political choice. What is lacking is
not sufficient money but the political will to end poverty. This talk will
examine why health inequalities and poverty continue to persist and
grow when governments have repeatedly committed themselves to
tackling these problems for the past 40 years. It will discuss, from
105
Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea
Figura 1
Edad de muerte por grupo etario, 1990-1995
106
David Gordon
Este gráfico muestra la edad a la que las personas morían entre los años
1990 y 1995, y se divide en las personas de los países ricos del mundo
(primer gráfico) y las personas de los países pobres del mundo (segundo
gráfico). En los países ricos —tales como el Reino Unido, el resto de los
países de la Unión Europea, Norteamérica y el Japón—, la mayoría de las
personas que murieron entre 1990 y 1995 tenían más de 75 años. Ellas
tuvieron vidas largas y saludables, y murieron a edad avanzada. Lamenta-
blemente, no sucede lo mismo en los países pobres, donde vive 80% de la
población mundial. En esos países, se corre el mayor riesgo de morir antes
de los 50 años de edad.
107
Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea
Recuadro 1
Primer video presentado en esta comunicación
108
David Gordon
Figura 2
¿Sólo los buenos mueren jóvenes?
Lo que mata a los niños
Causas de muerte de niños menores de 5 años
Una vez más, las cifras se basan en modelos epidemiológicos. Sin embargo,
muestran que estas muertes tienen sólo de cinco a seis causas principales:
desórdenes neonatales, la mayoría de los cuales podría haberse tratado si
durante el embarazo y el parto se hubiera contado con profesionales de la
salud capacitados; diarrea, neumonía, malaria y, en menor grado, sarampión.
La parte sombreada de este gráfico muestra hasta qué punto la desnutrición
contribuyó con la muerte del niño: lo hizo en aproximadamente la mitad de
todas las muertes. En todo el mundo, tres de cada cuatro niños que han sido
tratados por los servicios de salud sufren de al menos una de estas afecciones.
Todas ellas podrían tratarse con unos cuantos nuevos soles, menos de un
dólar. Al menos dos tercios de estas muertes podrían haberse evitado.
109
Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea
La razón para esta extrema pobreza no tiene nada que ver con la falta de
dinero o de recursos en el mundo. Si se divide a la población del planeta
en cinco grupos, el 20% más rico —es decir, la gente que vive en Europa
y América del Norte, y en otros países ricos— tiene 83% de los ingresos
y la riqueza del mundo. El 20% más pobre tiene menos de 1,5% de toda
la riqueza del mundo. Esta desigualdad es cada vez peor. En la década de
1960, el 20% más rico tenía 30 veces más que el 20% más pobre. Hoy
en día, tiene 80 veces más que el 20% más pobre. El mundo es más rico,
pero las desigualdades se han ampliado, tal como se muestra en la figura 3
(Banco Mundial 1999).
Figura 3
Copa de distribución de los ingresos
110
David Gordon
Hace poco, mis colegas y yo analizamos los datos mundiales sobre infancia
para Unicef, y creamos las primeras estimaciones confiables sobre la po-
breza infantil. Descubrimos que más de un millón de niños, la mitad de los
niños del planeta, experimentan una privación severa de los medios nece-
sarios para atender las necesidades humanas básicas, y que 30% de ellos,
650 millones, son absolutamente pobres, con dos o más privaciones graves
(Gordon et al. 2003).
Recuadro 2
Privación grave de los medios que se requieren para atender
las necesidades humanas básicas de los niños
- Casi un tercio de los niños del mundo vive en hogares con más de
cinco personas por habitación o con piso de barro.
- Más de medio billón de niños (27%) no cuentan con servicios higiéni-
cos en sus viviendas.
- Más de 400 millones de niños (19%) usan fuentes de agua (abiertas)
inseguras o tienen que caminar 15 minutos para acceder a la fuente
de agua.
- Aproximadamente uno de cada cinco niños de entre 3 y 18 años no
tiene acceso a radio, televisión, teléfono o periódicos en su casa.
- 16% de los niños menores de 5 años en el mundo están gravemente
desnutridos; casi la mitad de ellos se encuentra en el sur de Asia.
- 275 millones de niños (13%) no han sido inmunizados contra ninguna
enfermedad o han sufrido recientemente una enfermedad causante de
diarreas y no han recibido ningún tratamiento o información médica.
- Uno de cada nueve niños entre los 7 y 18 años (más de 140 millones)
tienen graves privaciones educacionales, nunca han asistido a la escuela.
Ésta es la situación del mundo a inicios del siglo XXI y ésta es la causa sub-
yacente de todas las muertes infantiles y de la violación de los derechos de
los niños a la salud.
111
Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea
que tiene el poder legal para hacer responsables a los gobiernos». Al menos
en teoría, estos derechos pueden convertirse en ley y el derecho a la salud
puede consagrarse en la legislación.
112
David Gordon
Figura 4
El precio de la vida
El costo de lograr el acceso universal a los
servicios sociales básicos
Costo anual
Necesidad (en miles de mi-
llones de dólares)
Educación básica para todos 6
Salud básica y nutrición 13
Salud reproductiva y planificación
12
familiar
Suministro de agua y saneamiento
9
básico a bajo costo
Total por servicios sociales básicos 40
Si bien estas cifras parecen altas, particularmente para un país como el Perú,
es necesario ubicar el costo en el contexto de la economía mundial.
113
Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea
Recuadro 3
Segundo video presentado en esta comunicación
114
David Gordon
Recuadro 4
Qué hacer frente a las desigualdades en materia de salud:
lecciones del Reino Unido
¿Qué pueden hacer los servicios de salud? Bueno, una de las principales
cosas que pueden hacer es acabar con lo que se conoce como la «ley de
cuidados inversos» y asegurar un acceso equitativo, servicios de salud inclu-
sivos y una distribución de los recursos de salud de manera que los pobres
con mayores necesidades de salud tengan acceso a la mayoría de los servi-
cios de salud.
115
Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea
Recuadro 5
Diez consejos para una mejor salud. Liam Ronaldson, 1999
Estos son buenos consejos que todos debemos seguir. Sin embargo, no
tienen nada que ver con terminar con las desigualdades en materia de salud
o con hacer valer el derecho a la salud, si bien existe un comunicado oficial
similar en muchos países. Para terminar con las desigualdades en materia de
salud y hacer valer el derecho a la salud, es necesario observar los factores
sociales determinantes de la salud. Mis colegas de la Universidad de Bristol y
yo presentamos otros diez consejos para hacer frente a estos problemas:
116
David Gordon
Recuadro 6
Diez consejos alternativos para la salud
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Salud.
117
Pobreza, muerte y enfermedad: una perspectiva europea
118
Desarrollo humano y determinantes sociales
desde la perspectiva de género en la lucha
por la igualdad
Resumen
Para alcanzar los objetivos de desarrollo humano en una comunidad,
se requiere asegurar una vida prolongada y saludable, así como ga-
rantizar el acceso de todas las personas a los servicios de salud. Una
buena salud, objetivo válido en sí mismo, también adquiere relevancia
como factor de formación, mantenimiento y perfeccionamiento de
los seres humanos, e influye positivamente sobre el sistema educati-
vo, la oferta de mano de obra y la productividad laboral. Numerosos
estudios demuestran la relación que existe entre el estado de salud
de una población y sus características biológicas y psicosociales, su
organización económica y política, su historia cultural y sus procesos
demográficos, factores que hay que tener en cuenta al determinar
la tendencia futura del proceso salud-enfermedad. Existe una fuerte
relación entre la esperanza de vida al nacer y otros indicadores del
desarrollo humano, tales como el nivel de ingresos, la educación,
la ocupación, la calidad y la tenencia de la vivienda, la libertad y la
equidad social, entre otros, que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han deno-
minado determinantes sociales de la salud.
121
Desarrollo humano y determinantes sociales desde la perspectiva de género
Abstract
To achieve the objectives of human development in a community,
it is required to ensure a long and healthy life as well as to ensure
122
Margarita Iglesias Saldaña
access of all people to health services. A good health, a valid goal per
se, also gains relevance as a formation, maintenance and perfecting
factor of human beings, and positively influences on the educational
system, labor supply and labor productivity. Various studies show
the relationship between a population’s health condition and its
biological and psychosocial characteristics, its economic and political
organization, its cultural history and its demographic processes. All
these factors should be taken into consideration when determining
the future trend of the health-disease process. There is a strong
relationship between the hope of life when being born and other
indicators of human development, such as the income level,
education, occupation, quality and property of a house, freedom
and social equity, among others, that the World Health Organization
(WHO) and the Pan American Health Organization (PAHO) have
called social determinants of health.
123
Desarrollo humano y determinantes sociales desde la perspectiva de género
124
Margarita Iglesias Saldaña
Kliksberg cita al historiador Richard Wilkinson, quien plantea que «la des-
igualdad es el mayor riesgo para la salud pública en los países desarrolla-
dos», y que es aún más determinante en los países pobres o en vías de
desarrollo.
125
Desarrollo humano y determinantes sociales desde la perspectiva de género
Si el objetivo es medir las condiciones de salud, para que los seres humanos
puedan demandar sus derechos en este ámbito, el primer paso es conocer
cuál es la idea que de la salud se han formado las personas, y vincularla con
sus condiciones socioeconómicas. Y el segundo paso consiste en entrela-
zar esas conductas con el conocimiento y con las prácticas preventivas que
realizan para el cuidado y la promoción de su salud tanto las personas como
las instituciones, los Estados y las organizaciones sociales. Las universidades,
que son instituciones centradas en la creación de conocimiento, la reflexión
crítica y la elaboración de propuestas constructivas, juegan un rol importante
en la formación y transmisión de conocimientos pertinentes sobre el tema.
126
Margarita Iglesias Saldaña
Uno de los derechos que hemos relevado es el derecho a la salud, que im-
plica la capacidad de gozar de un óptimo estado de bienestar físico, mental
y social, además de contar con las condiciones socioeconómicas para que
eso suceda. Asimismo, en la última década del siglo que recién acaba, se
consolidó un nuevo paradigma, el de los derechos sexuales y los derechos
reproductivos, que forman parte intrínseca de los derechos humanos y cuya
plena vigencia y reconocimiento constituye una de las metas más relevantes
del trabajo que hoy realizan las organizaciones de mujeres.
También significa que cuando los ejercitemos, no debemos sufrir ningún tipo
de discriminación, coerción o violencia de parte del Estado u otras entida-
des, ni de personas o grupos. Por el contrario, el Estado y sus instituciones
tienen la obligación de proveer las condiciones para que estos derechos
sean efectivos y para que las demandas ciudadanas en esa materia sean
escuchadas.
127
Desarrollo humano y determinantes sociales desde la perspectiva de género
Ordenamiento jurídico
Los gobiernos, en el plano mundial, han asumido compromisos relaciona-
dos con la salud integral de las mujeres. Para ello, han ratificado numerosos
instrumentos jurídicos internacionales que salvaguardan el derecho de las
128
Margarita Iglesias Saldaña
Por otra parte, sobre todo en la década ya señalada, se realizó una serie de
conferencias internacionales de Naciones Unidas en las que la condición de
la mujer fue analizada a la luz de las actuales problemáticas. De estas reu-
niones surgieron plataformas y programas de acción de importancia crucial
para el avance de los derechos de las mujeres, aunque, lamentablemente,
carecen de fuerza vinculante; es decir, el cumplimiento de sus acuerdos re-
side sólo en la voluntad política de los gobiernos que los han firmado y en la
presión moral de la comunidad internacional para que así se haga.
129
Desarrollo humano y determinantes sociales desde la perspectiva de género
Referencias bibliográficas
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130
Determinantes sociales de la salud:
la experiencia de participación comunitaria
de las organizaciones indígenas del estado
de Acre, Brasil
Social determinants of health: The community
participation experience of indigenous organizations
in the State of Acre, Brazil
Resumen
Mucho se ha discutido sobre los factores sociales determinantes que
deben tomarse en cuenta como guía obligatoria al momento de de-
finir las políticas intersectoriales para revertir los problemas de salud
de la población.
133
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
Abstract
A lot has been discussed on the social determinant factors that should
be taken into consideration as a compulsory guide when defining
cross-sectoral policies to reverse people’s health problems.
134
Maria Elvira Toledo
135
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
En el mundo actual, desde inicios del siglo XXI, las personas de diferentes
países se ven forzadas a convivir con las imposiciones de un sistema so-
cioeconómico globalizado. Éste incluye una serie de complejas interferen-
cias en las diferentes variables sociales, que perpetúan las condiciones de
vida y muerte de las personas en sus clases sociales de origen, sin ninguna
perspectiva de alteración positiva de esa forma de vida.
136
Maria Elvira Toledo
137
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
Esta nueva Carta Magna incorporó por primera vez, en su artículo 196,
definiciones en cuanto a la salud del pueblo brasileño, definiendo a la salud
como «un derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante
políticas sociales y económicas orientadas a reducir el riesgo de contraer
enfermedades y otros daños y a lograr un acceso universal e igualitario a
las acciones y servicios orientados a su promoción, protección y recupe-
ración».
1. Universalidad
• Acceso garantizado a los servicios de salud para todas las personas in-
dependientemente de su color, raza, sexo, ingresos, ocupación u otras
características individuales o sociales.
2. Equidad
• Todos tienen derecho a los servicios, pero las personas no son iguales
y tienen necesidades diferentes. «Tratar de manera diferente a aquellos
que son diferentes».
3. Integridad
138
Maria Elvira Toledo
1. Regionalización y jerarquización
A) Consejos de salud
139
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
B) Conferencias de salud
La estructura legal del ejercicio de la democracia del SUS exige hoy en día la
capacitación de la población, que históricamente ha demostrado un limitado
potencial para actuar de manera efectiva en las instancias legales de control
social.
140
Maria Elvira Toledo
141
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
142
Maria Elvira Toledo
A pesar de las diversas dificultades de este primer proyecto, sus bases con-
tractuales se cumplieron con éxito, y en los siguientes diez años, SSL se
estableció en otras regiones como en el Amazonas y Pernambuco, iniciando
nuevos proyectos de acuerdo con su misión institucional.
En el año 2005, surgió una invitación de los líderes indígenas de Acre para
que la SSL reestableciera sus actividades en esa región.
1. Una reevaluación de los caminos seguidos por los pueblos indígenas y sus
organizaciones en relación con los temas de salud en los últimos diez años
en los que la SSL actuó en Acre.
143
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
La salud de los pueblos indígenas del Brasil, así como la de los demás bra-
sileños, pasa a ser competencia del Ministerio de Salud, responsable de la
gestión y dirección de esta política. Sin embargo, en el caso del Subsistema
de Salud Indígena, la responsabilidad de la ejecución de las acciones median-
te la implantación de los DSEI recae sobre la Fundación Nacional de Salud
(Funasa), órgano directamente vinculado al Ministerio de Salud. Se crearon
34 distritos en todo el territorio nacional, gracias a inversiones internas y ex-
ternas —como las del Banco Mundial— con montos que alcanzaron hasta
cuatro veces los planes presupuestarios anteriores.
144
Maria Elvira Toledo
A pesar de que los DSEI implantados por la Funasa fueron concebidos como
una base para la estructuración de un modelo especial de atención de la
salud de los pueblos indígenas, y a pesar del considerable aumento del po-
tencial de financiamiento, éstos fueron estructurados como un modelo de
gestión de recursos en determinado territorio, privilegiando el estableci-
miento de instancias administrativas y de coordinación de los servicios, pero
sin dar prioridad a los cambios en la organización y a la forma de prestación
de estos servicios. En este sentido, en la prestación de servicios a cargo de
los distritos no se ha logrado concretar un modelo asistencial que tenga en
cuenta las realidades sociales, las particularidades de las comunidades, el
perfil epidemiológico y la condición sanitaria de los pueblos indígenas que
habitan en el territorio distrital.
La Funasa ha firmado nuevos convenios, esta vez con los municipios en donde
se encuentran las tierras indígenas, como forma no específica de garantizar la
145
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
146
Maria Elvira Toledo
147
Determinantes sociales de la salud: la experiencia de las organizaciones indígenas de Acre
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148
Maria Elvira Toledo
149
Desigualdades socioeconómicas en la
autopercepción de la salud y el uso de los
Brasil: evidencias
servicios de salud en el
tomadas del Estudio Mundial de Salud
Francisco Viacava
Doctor en Medicina, Centro de Información Científica y Tecnológica, Fundación Oswaldo
Cruz, Río de Janeiro, Brasil.
Resumen
Como parte del proyecto de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) centrado en evaluar el rendimiento de los sistemas de salud,
en el año 2003 se llevó a cabo el Estudio Mundial de Salud (WHS,
por sus siglas en inglés) en el Brasil. Basándose en los datos del WHS
brasileño, este documento presenta evidencia de las desigualdades
socioeconómicas que existen en la autopercepción de la salud y en el
uso de los servicios.
Abstract
Introduction: As part of the World Health Organization project
focused on health system performance assessment, the World Health
Survey (WHS) was carried out in Brazil, in 2003. Using data from
the Brazilian WHS, this paper shows evidence of socioeconomic
inequalities in self-rated health and service utilization.
153
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
Results: A sharp social gradient was found for not good self-rated
health as well as for health service utilization. Further results show
the persistent association between the index of household assets and
utilization of health services, for both sexes, even after controlling for
the effect of poor self-rated health and age. The social gradient was
sharper among those reporting good self-rated health.
Introducción
El presente trabajo contó con el apoyo financiero de la OMS, el Consejo Nacional para
el Desarrollo Científico y Tecnológico del Brasil y el Departamento de Ciencia y Tecno-
logía del Ministerio de Salud del Brasil.
154
Célia Landmann Szwarcwald et al.
155
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
Métodos
El Estudio Mundial de Salud Brasileño (BWHS) incluyó a 5.000 individuos
de 18 años o más seleccionados en todo el territorio nacional a través de
un muestreo probabilístico. El proyecto fue aprobado por el Comité de
Ética de Investigación de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) en diciem-
bre del 2002. El trabajo de campo se efectuó de enero a setiembre del
2003.
156
Célia Landmann Szwarcwald et al.
En el caso del análisis estadístico, los datos fueron tratados de acuerdo con
el diseño de selección utilizando el programa de software Sudaan (Shah,
Barnwell y Bieler 1997). Los pesos de muestra se basaron en el opuesto
de las probabilidades de selección calculadas para cada etapa del muestreo
(Vasconcellos, Silva y Szwarcwald 2005).
157
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
IHA = ∑ (1 − f i ) bi
i
Resultados
De los 4.997 entrevistados que autoevaluaron su salud, 53% la considera-
ron «buena» o «muy buena» y 47% como «no buena» (38% la considera-
ron «regular» y 9% como «mala» o «muy mala»).
158
Célia Landmann Szwarcwald et al.
Los datos presentados en la tabla del anexo 1 muestran también una varia-
ción importante según el nivel de educación: mientras menor sea el grado
de instrucción, mayor será la proporción de la salud autoevaluada como no
buena. Esta evaluación fue de 27,9% entre las personas que completaron
su educación secundaria y de 59,0% entre aquellas con instrucción básica
incompleta. Las diferencias según el grado de instrucción se encuentran en
todos los grupos etarios y de género (tabla del anexo 1).
159
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
En el caso del modelo II, los resultados fueron similares. El efecto significati-
vo, a nivel estadístico, del índice de bienes familiares (IHA) indica una mejor
autopercepción de la salud, así como un uso más frecuente de los servicios
de salud entre las personas con mayor poder adquisitivo, indistintamente de
la edad (anexo 2).
Discusión
Si bien la documentación sobre las desigualdades en temas de salud y de
servicios de salud a menudo se ha restringido a las naciones más ricas,
160
Célia Landmann Szwarcwald et al.
Los resultados de este estudio muestran una clara asociación entre los factores
socioeconómicos y una autopercepción no buena de la salud en la población
brasileña. Los resultados concuerdan con aquellos encontrados en países de-
sarrollados (Franks, Gold y Fiscella 2003; Heistaro, Vartiainen y Puska 1996;
Pleis, Schiller y Benson 2003). Se ha demostrado que un nivel de educación
bajo y las dificultades materiales son factores determinantes en la mala per-
cepción de la salud (Cavelaars et al. 1998; Martikainen et al. 2003; Yngwe et
al. 2001). En Estados Unidos, el porcentaje de salud evaluada como buena es
más bajo en las mujeres que en los varones, y disminuye con la edad y el nivel
socioeconómico, medido por el nivel de ingresos familiares anuales (Pleis,
Schiller y Benson 2003).
161
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
En el Brasil, la relación entre una mayor tasa de uso y un mejor nivel so-
cioeconómico es bastante conocida (Travassos, Viacava, Pinheiro y Brito
2002; Pinheiro y Travassos 1999), lo cual se explica en parte por la influencia
de los fondos de salud privados, ya que se ha demostrado que es menos
común que las personas con seguros de salud privados utilicen los servicios
de salud (Viacava, Souza-Júnior y Szwarcwald 2005). Otro factor que ex-
plica este hecho es la insuficiente capacidad para satisfacer la demanda de la
red de servicios públicos para pacientes ambulatorios (Castro, Travassos y
Carvalho 2005; Oliveira, Travassos, Carvalho 2004; Brandt 2003).
162
Célia Landmann Szwarcwald et al.
163
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
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168
Célia Landmann Szwarcwald et al.
Anexo 1
Tabla 1
Porcentaje de personas con una autopercepción no buena de su
salud y porcentaje de uso de servicios de salud del año anterior por
grupo etario, género y grado de instrucción
% de autopercepción no buena de
Género Nivel de educación la salud
Grupo etario
18-29 30-44 45-59 60 + T
M Instrucción básica incompleta 34,2 42,2 54,7 72,1 50,6
Instrucción secundaria incompleta 21,6 34,7 38,5 54,2 30,2
Instrucción secundaria completa o más 17,0 23,2 31,5 54,9 24,7
Total 24,8 35,1 46,9 68,6 39,8
F Instrucción básica incompleta 48,5 60,4 74,8 77,8 66,1
Instrucción secundaria incompleta 36,0 45,6 60,3 66,7 44,9
Instrucción secundaria completa o más 24,1 26,8 48,2 63,3 30,6
Total 35,3 47,5 67,8 75,9 52,5
T Instrucción básica incompleta 41,5 52,2 66,5 75,1 59,0
Instrucción secundaria incompleta 28,9 40,6 49,5 60,4 37,8
Instrucción secundaria completa o más 21,1 25,2 39,9 58,0 27,9
Total 30,4 41,9 58,7 72,3 46,7
% de uso de servicios de salud
Género Nivel de educación Grupo etario
18-29 30-44 45-59 60 + T
M Instrucción básica incompleta 57,6 58,4 60,8 66,4 60,7
Instrucción secundaria incompleta 58,5 59,3 65,4 75,0 60,8
Instrucción secundaria completa o más 64,8 64,8 73,2 76,5 67,3
Total 60,5 60,6 64,5 68,4 62,6
F Instrucción básica incompleta 71,5 73,5 76,6 79,1 75,2
Instrucción secundaria incompleta 74,4 74,1 82,8 79,2 75,9
Instrucción secundaria completa o más 81,1 81,3 85,4 80,0 81,9
Total 76,3 76,0 79,0 79,1 77,2
T Instrucción básica incompleta 64,7 66,7 70,1 73,0 68,6
Instrucción secundaria incompleta 66,5 67,5 74,5 77,1 68,7
Instrucción secundaria completa o más 74,2 73,8 79,5 78,8 75,3
Total 68,9 69,1 72,7 73,9 70,6
169
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
Figura 1
Porcentaje de personas con una autopercepción no buena de su
salud y porcentaje de uso de servicios de salud del año anterior por
quintiles del índice de bienes familiares
170
Célia Landmann Szwarcwald et al.
Anexo 2
Tabla 2
Resultados de los análisis logísticos multivariados
Modelo I
a. Variable de respuesta: autopercepción no buena
b. Variable de respuesta: uso de servicios de salud
de la salud
Variables Hombres Mujeres Variables Hombres Mujeres
independientes Exp(b) p Exp(b) p independientes Exp(b) p Exp(b) p
Edad 1,0316 0,0000 1,0291 0,0000 Edad 1,0113 0,0002 1,0104 0,0057
Nivel de . Nivel de .
0,6999 0,0000 0,6361 0,0000 1,1698 0,0015 1,2261 0,0001
educación* educación*
Modelo II
a. Variable de respuesta: autopercepción no buena
b. Variable de respuesta: uso de servicios de salud
de la salud
Variables Hombres Mujeres Variables Hombres Mujeres
independientes Exp(b) p Exp (b) p Independientes Exp (b) p Exp (b) p
Edad 1,0403 0,0000 1,0440 0,0000 Edad 1,0080 0,0046 1,0043 NS
Logaritmo (IHA) 0,6975 0,0000 0,6186 0,0000 Logaritmo (IHA) 1,2597 0,0000 1,2259 0,0001
Modelo III
Variable de respuesta: uso de servicios de salud
Hombres Mujeres
Variables independientes
Exp (b) p Exp (b) p
Edad 1,0066 0,0416 1,0065 NS
Autopercepción no buena.
2,0366 0,0000 1,8430 0,0000
de la salud
Nivel de educación* 1,2413 0,0000 1,3124 0,0000
Modelo IV
Variable de respuesta: uso de servicios de salud
Hombres Mujeres
Variables independientes
Exp (b) p Exp (b) p
Edad 1,0018 NS 0,9988 NS
Autopercepción no buena .
2,0832 0,0000 1,7675 0,0000
de la salud
Logaritmo (IHA) 1,3397 0,0000 1,3005 0,0000
* El nivel de educación fue considerado como una variable ordinal con cuatro catego-
rías: 1. Instrucción primaria incompleta (0-3 años de estudio). 2. Instrucción básica
incompleta (4-7 años de estudio). 3. Instrucción secundaria incompleta (8-11 años de
estudio). 4. Instrucción secundaria completa o más (12 a más años de estudio).
171
Desigualdades socioeconómicas en la autopercepción de la salud y el uso de los servicios
Anexo 3
Tabla 3
Relación entre las variables socioeconómicas y el uso de los servicios
de salud de acuerdo con el estado de la autopercepción de la salud
(buena o no buena)
Autopercepción buena de la salud
Variable de respuesta: uso de servicios de salud
Hombres Mujeres
Variables independientes
Exp(b) p Exp(b) p
Edad 1,0027 NS 1,0093 NS
172
Movimiento Mundial de Salud de los Pueblos:
de Savar a Cuenca
Arturo Quizhpe
Arturo Quizphe
Médico, profesor de Pediatría y ex decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Uni-
versidad de Cuenca, Ecuador. Master en Ciencias, especialista en Pediatría, Gastroente-
rología y Nutrición infantil, diplomado en Salud escolar y en Desarrollo infantil, posgra-
duado en la Universidad Federal de Río de Janeiro, Instituto de Pediatría y Puericultura
Martago Gesteira, Universidad de Tel Aviv y Universidad de Londres. Coordinador regional
para Sudamérica del Consejo Internacional de Salud de los Pueblos. Coordinador general
de la II Asamblea Mundial de la Salud de los Pueblos y miembro del Comité Ejecutivo del
Movimiento para la Salud de los Pueblos.
Arturo Quizhpe
Resumen
Del 17 al 23 de julio del 2005, en Cuenca, Ecuador, alrededor de
1.500 delegados y más de 5.000 participantes —líderes sociales, aca-
démicos, científicos e investigadores; representantes de organizacio-
nes sociales, comunitarias y populares; más de un millar de artistas,
titiriteros, cineastas, poetas, músicos, cantantes, soñadores de nues-
tro planeta—, procedentes de un centenar de países, nos reunimos
para dar al mundo un mensaje de paz con dignidad, de libertad con
justicia. Nos encontramos a través de las diferentes manifestaciones
de las artes, de la cultura y de la ciencia, incorporando la creatividad
para resistir a la deshumanización, al consumismo y a la soledad que
impone el neoliberalismo.
Abstract
From July 17 to July 23 2005, around 1,500 delegates and more
than 5,000 participants, among social leaders, academics, scientists
and researchers; representatives from social, community and
popular organizations; over one thousand artists, puppeteers, film
makers, poets, musicians, singers, and dreamers of our planet, from
approximately one hundred countries, came together in Cuenca,
Ecuador, to give the world a message of peace with dignity and of
175
Movimiento Mundial de Salud de los Pueblos: de Savar a Cuenca
« En todas las profecías está escrita la destrucción del mundo. Todas las
profecías cuentan que el hombre creará su propia destrucción. Pero los
siglos y la vida que siempre se renueva engendraron también una generación
de amadores y soñadores». Recordamos las palabras de la poeta nicaragüense
Gioconda Belli, aparecidas en 1987 en su libro De la costilla de Eva.
«Las madres los encontraban llorando por un pájaro muerto y más tarde tam-
bién los encontraron a muchos muertos como pájaros», apunta Belli en el
mismo poema. Los llamaron locos, soñadores, utópicos, tontos, peligrosos.
Los traficantes de la muerte decidieron eliminarlos a todos. Satisfechos, se
176
Arturo Quizhpe
Esas voces de la Tierra son las que nos convocaron, esos sueños y esos espíri-
tus son los que nos han unido para detener la marcha fúnebre del mercado.
Ahora somos un movimiento, somos acción y energía, nuestra bandera es
multicolor como la humanidad, somos hermanos y hermanas. Nos reuni-
mos en Cuenca para unir nuestro grito enérgico pero amoroso por la vida,
para expresar efervescentemente ese torbellino silencioso de ideas y anhe-
los que se abre paso para forjar el otro mundo posible.
Las voces de la Tierra nos han convocado para que el nosotros sea cada vez
más grande y la vida deje de ser el gran negocio de una minoría, para caminar
rumbo a la construcción de un mundo saludable. Mundo saludable en el que
la vida y la armonía con la naturaleza tengan primacía, en el que no haya niños
sin escuela, campesinos sin tierra, trabajadores sin trabajo, familias sin abrigo,
ancianos con miedo.
Como se recordará, éste fue el eslogan de la sexta edición del Foro Social Mundial,
llevado a cabo en Caracas, Venezuela, entre el 24 y el 29 de enero del 2006.
«Las voces de la Tierra nos convocan. Construyamos un mundo saludable», eslogan
de la Segunda Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos, se inspiró en el eslogan
del XII Laicrimpo, Encuentro Anual de los Pueblos de Argentina, Uruguay y Paraguay,
realizado en Formosa en el 2003.
177
Movimiento Mundial de Salud de los Pueblos: de Savar a Cuenca
178
Arturo Quizhpe
Los distintos ejes temáticos —salud como derecho humano fundamental, mi-
litarización y ocupación, pandemias emergentes y reemergentes, degradación
ambiental, violencia social y política, interculturalidad, pobreza y salud, salud
en manos del pueblo, medicina tradicional y bioenergética, género y reforma
sectorial, entre los más importantes— fueron abordados con una visión am-
plia e integral, a través de exposiciones analíticas y debates, historias, estudios
de casos, exposiciones fotográficas, dibujos, pinturas, artesanías...
Incluimos a todas las personas que se han opuesto y luchan contra la guerra, la
militarización y la destrucción del ambiente. Convocamos y tratamos de incluir
todas las voces de los sin voz, tanto cuanto humanamente nos fue posible.
Priorizamos a los representantes de los pueblos por el carácter de nuestro
movimiento, sin hipotecar la asamblea a intereses de organismos financieros
ni de gobiernos privatizadores. No obstante, incluimos entre los invitados a
líderes de gobiernos humanistas como Miguel Fernández Galeano, vicemi-
nistro de Salud del Uruguay; Mónica Fein, secretaria de Salud de Rosario, Ar-
gentina; y Mathura Prasad Shrestha, ex ministro de Salud de Nepal. También
respondieron al llamado de las Voces de la Tierra personalidades de la talla
179
Movimiento Mundial de Salud de los Pueblos: de Savar a Cuenca
180
Parte 3
Enfermedades olvidadas
y salud mental
¿Existe alguna esperanza para
enfrentar las enfermedades más desatendidas
del mundo?
Gavin Yamey
Gavin Yamey
Estudió Medicina en la Universidad de Oxford y en la Escuela de la Universidad de Lon-
dres, y se graduó en 1994. Miembro del Real Colegio de Médicos. En 1999 se unió al
British Medical Journal (BMJ) como practicante en periodismo médico y edición. En el
2001 se mudó a San Francisco para trabajar como representante de Western Journal of
Medicine, revista publicada por BMJ y la Universidad de California. Es editor principal de
PLoS Medicine y editor consultor de PLoS Neglected Tropical Diseases. Ha escrito sobre
salud global, malaria, VIH-sida y enfermedades olvidadas. Ha sido consultor para la Or-
ganización Mundial de la Salud y la Universidad Abierta. Además, ha colaborado en la
capacitación de editores médicos de países en vías de desarrollo en talleres en Barcelona
y Addis Abeba.
Gavin Yamey
Resumen
Las enfermedades tropicales desatendidas afectan a las personas más
pobres del mundo en el África subsahariana, en Asia y en América La-
tina. Estas enfermedades atrofian el crecimiento y el desarrollo edu-
cativo de los niños y generan sufrimiento y pobreza, causando disca-
pacidad, desfiguración y estigma social de por vida. Durante siglos,
éstas han sido enfermedades olvidadas que afectan a personas tam-
bién olvidadas y que ocurren únicamente en áreas geográficamente
aisladas y de extrema pobreza. Afortunadamente, en la actualidad,
tenemos la oportunidad única de eliminar algunas enfermedades tro-
picales desatendidas y reducir la carga de enfermedades causadas por
otras. Hace poco, se obtuvo un mayor financiamiento para la inves-
tigación y el desarrollo de herramientas de control que son suma-
mente necesarias y se produjo una mejora general en las estrategias
de tratamiento. Sin embargo, el éxito de estas iniciativas requerirá
medidas graduales con el fin de incrementar el nivel de conciencia
mundial sobre las enfermedades tropicales desatendidas e intensifi-
car la comunicación entre las distintas asociaciones público-privadas
que trabajan sobre este tema, los investigadores, los proveedores de
salud, los grupos defensores de derechos, los funcionarios de salud
pública y los medios de comunicación de los países donde estas en-
fermedades son endémicas.
Abstract
The neglected tropical diseases (NTDs) strike the world’s poorest
people in Sub-Saharan Africa, Asia, and Latin America. They stunt
children’s growth and educational development and inflict suffering
and poverty by causing life-long disabilities, disfigurement, and social
stigma. For centuries they have been forgotten diseases among
forgotten people found only in the setting of geographic isolation and
intense poverty. Fortunately, we are now facing a once-in-a-lifetime
opportunity to eliminate some of the NTDs and reduce the burden of
illness caused by others. There has been a recent increase in funding
for research and development for desperately needed disease control
tools and for massively scaling up existing treatment strategies. But
185
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
186
Gavin Yamey
Recuadro 1
Enfermedades tropicales desatendidas
Infecciones bacterianas
Tracoma
Lepra
Úlcera de Buruli
187
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
Figura 1
Superposición geográfica de las enfermedades tropicales
desatendidas
1 enfermedad 4 enfermedades
2 enfermedades 5 enfermedades
3 enfermedades 6 enfermedades
Figura: Molly Brady, Universidad de Emory. Fuente: Hotez, Ottesen, Fenwick y Molyneux
(2006).
188
Gavin Yamey
189
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
Recuadro 2
Dos ejemplos detallados de enfermedades
tropicales desatendidas
Anquilostomiasis
(Fuente: Hotez, Bethony, Bottazzi, Brooker y Buss 2005)
Enfermedad de Chagas
(Fuentes: <http://www.who.int/tdr/diseases/chagas/swg_chagas.pdf>
y <http://www.who.int/tdr/diseases/chagas/diseaseinfo.htm>)
190
Gavin Yamey
Figura 2
Ciclo de vida de la anquilostomiasis humana N. americanus
Figura: Sapna Khandwala. Fuente: Hotez, Bethony, Bottazzi, Brooker y Buss (2005).
191
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
Véase <http://www.doctorswithoutborders.org/pr/2001/05-03-2001.cfm>.
Véase <http://www.who.int/neglected_diseases/resources/en/index.html>.
192
Gavin Yamey
193
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
Véase <http://www.worldbank.org/afr/gper>.
194
Gavin Yamey
Véase <www.gnntdc.org>.
Véase <http://gstudynet.com/ntdconference/>.
195
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
Recuadro 3
Las siete enfermedades tropicales desatendidas
que podrían controlarse con un paquete de
cuatro drogas
• Filariasis linfática
• Esquistosomiasis
• Helmintos transmitidos por el suelo:
o Ascariasis
o Tricuriasis
o Anquilostomiasis
• Oncocercosis
• Tracoma
Véase <http://www.commissionforafrica.org/english/report/introduction.html>.
Véase .<http://www.researchappeal.org>.
196
Gavin Yamey
Véase <http://www.who.int/tdr/diseases/chagas/diseaseinfo.htm>.
197
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
Conclusión
Durante los últimos cinco años, el panorama desalentador de las personas
afectadas por las enfermedades tropicales desatendidas ha experimentado
un giro sorprendente y bien aceptado. A través de un apoyo sin preceden-
tes, la creación de nuevas sociedades público-privadas, un nuevo interés
de integrar e incrementar los esfuerzos existentes para el control de estas
enfermedades y una renovada disposición de los donantes, varias enferme-
dades tropicales desatendidas han sido puestas en la mira para ser controla-
das o eliminadas. Una revolución silenciosa está tomando forma, revolución
que podría aliviar algunas de las más grandes desigualdades de nuestro pla-
neta en cuanto a salud.
Referencias bibliográficas
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Unicef en la conferencia para el desarrollo internacional en Harvard so-
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198
Gavin Yamey
199
¿Existe esperanza para enfrentar las enfermedades más desatendidas del mundo?
200
Monitoreo de acceso al tratamiento para
enfermedades olvidadas
Resumen
Cuando hablamos de «enfermedades olvidadas» (neglected diseases en
inglés), nos estamos refiriendo a un grupo de enfermedades que, por
diversas razones —la mayor parte de ellas económicas—, han dejado
de ser prioritarias para el desarrollo de nuevos medicamentos.
Ahora bien, las compañías farmacéuticas no son las únicas que mues-
tran esta actitud. En muchos países en vías de desarrollo, estas enfer-
medades no forman parte de las prioridades en salud o no se invier-
ten los recursos necesarios para garantizar que la población acceda al
diagnóstico y tratamiento adecuados.
203
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
Abstract
When speaking of neglected diseases, we refer to a group of diseases
that, due to several reasons —mostly economical—, have stopped
being a priority for the development of new drugs.
Pharmaceutical companies are not the only ones showing this attitude.
In many developing countries, these diseases are not part of health
priorities or the necessary resources are not invested to guarantee
that people have access to proper diagnostics and treatments.
204
Camila Gianella Malca
The second part presents an example that shows that having the
appropriate drugs is not enough. Without a structure that guarantees
access to health services for all people, little can be done to fight these
diseases.
205
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
206
Camila Gianella Malca
Gráfico 1
207
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
Diagrama 1
Identificación del problema: acceso a medicamentos
para la enfermedad
208
Camila Gianella Malca
Monitoreo
El monitoreo es una herramienta de evaluación continua, que brinda infor-
mación sobre los avances en la ejecución de actividades o metas acordadas
para determinado período. Al no ser una herramienta de evaluación final, el
monitoreo permite contar con información periódica sobre los problemas
enfrentados o los logros alcanzados. Esta información puede ser utilizada
para mejorar la intervención, decidir cambios de estrategia que permitan
alcanzar los objetivos trazados, etcétera.
Esta evaluación se hace sobre la base de indicadores que deben ser elabora-
dos antes del inicio de la intervención, y que responden al tipo de intervención
y a los objetivos de ésta. Así por ejemplo, un proyecto de educación sobre
enfermedades de transmisión sexual puede incluir entre sus indicadores el
porcentaje de personas que conocen sobre estas enfermedades, mientras
209
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
Tabla 1
Herramientas para el monitoreo
Posibles fuentes de
Monitoreo de... Posibles indicadores
información
Leyes y reglamentos
Número de leyes y reglamentos publicados a nivel na-
aprobados durante el período cional, local en diarios,
boletines oficiales
Número de iniciativas, acuerdos na- Diarios, boletines ofi-
cionales o regionales ciales
Porcentaje del presupuesto —del
programa, regional o nacional— in-
Contexto del pro- vertido en… —sector salud, Progra-
Presupuesto
grama, esfuerzos ma de Control de Malaria, activida-
en políticas des de capacitación del personal de
salud, etcétera—
Número de material distribuido
Sistema logístico (re-
—por ejemplo, condones, medica-
portes)
mentos—
Número de trabajadores del sector
salud capacitados en... —nuevos tra-
tamientos contra la malaria, diagnós-
tico de tuberculosis, etcétera—
Número de trabajadores del sector
salud que saben cómo administrar Encuestas sobre cono-
Cambios en los el tratamiento para… —la malaria, cimientos, actitudes y
conocimientos, la leishmaniasis, la tripanosomiasis, prácticas
las actitudes y el etcétera—
comportamiento
Número de trabajadores del sector
Observaciones
salud que utilizan nuevos protocolos
210
Camila Gianella Malca
Posibles fuentes de
Monitoreo de... Posibles indicadores
información
211
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
Por otro lado, los tratados de derechos de propiedad intelectual hacen im-
posible el acceso a muchos de los medicamentos de los antirretrovirales de
212
Camila Gianella Malca
Tabla 2
Resumen: acceso al tratamiento del VIH en China
213
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
Tabla 3
Atenciones en el centro de salud de Xa Muteba
(consultas externas), 2006
Enero Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Total Media
Total 1.319 992 1.119 973 1.167 1.093 1.000 922 8.585 1.073
<5 589 487 526 518 606 537 497 412 4.172 522
>5 730 505 593 455 561 556 503 510 4.413 552
Malaria 720 543 487 523 623 607 609 456 4.568 571
Total
Mal<5 255 360 301 329 189 190 425 275 2.324 291
Mal>5 465 183 186 194 434 417 184 181 2.244 281
Tabla 4
Atenciones en el puesto de salud de Samba, 2006
<5 376 376 432 606 433 431 431 2.958 423
>5 326 481 406 561 372 448 448 2.993 428
Malaria 298 348 264 623 306 341 341 2.247 321
Total
Mal < 5 179 254 177 189 202 202 202 1.484 212
214
Camila Gianella Malca
Tabla 5
Atenciones en el puesto de salud de Domingo Vas, 2006
<5 511 726 563 829 921 886 1.077 5.513 788
>5 395 514 441 721 929 1.042 1.109 5.151 736
Malaria 461 894 557 863 907 829 1.044 5.555 794
Total
Mal < 5 334 516 375 595 603 481 628 3.532 505
Mal > 5 127 358 182 268 304 348 416 2.003 286
Gráfico 2
Atenciones 2006
215
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
Médicos Sin Fronteras tiene planificado cerrar sus actividades en Xa Muteba en junio
del 2007.
216
Camila Gianella Malca
Tabla 6
Caso: Acceso al tratamiento contra la malaria en el
municipio de Xa Muteba, Angola
Cada mes, Médicos Sin Fronteras recoge información en cada centro, a fin
de monitorear si el personal de salud está brindando el tratamiento adecua-
do a los casos presuntos y confirmados de malaria. Si bien Médicos Sin Fron-
teras tenía planeado cerrar su programa de malaria en Malanje en octubre
del 2006, esta experiencia de monitoreo demuestra la necesidad de contar
con un seguimiento periódico de las actividades del personal de salud. En el
caso de Malanje, si bien todos los enfermeros encargados del diagnóstico y
el tratamiento de la malaria han recibido capacitación con el mismo proto-
colo de atención, no todos lo respetan, y esto es algo que se detecta cuando
se realizan monitoreos del desempeño del personal.
217
Monitoreo de acceso al tratamiento para enfermedades olvidadas
Tabla 7
Monitoreo de la calidad del diagnóstico y tratamiento
de la malaria, agosto del 2006
218
Camila Gianella Malca
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219
La tuberculosis es un escándalo mundial
¿Y en el Perú?
Tuberculosis is a worldwide scandal
And in Peru?
Resumen
Este artículo presenta el problema de la tuberculosis desde una mira-
da social, epidemiológica y humana con enfoque de derechos.
Abstract
This article introduces the tuberculosis problem from a social, epide-
miological and human point of view with a approach rights.
224
Maria van der Linde
Not only does tuberculosis affect lungs but the entire situation of
the person who suffers from it, even though this is relegated to a
second place in terms of the predominant biomedical approach.
The importance given to the agent causing tuberculosis, the fight to
control or to eradicate it, statistics and treatment schemes can easily
minimize the patient’s own identity and existence. Even the language
used shows this reality. It is not strange for a patient to identicy
himself/herself by saying: «I am a MDR-TB Patient» or «I am from
scheme 2.»
Chronic silence due to lack of access to social media and the little
interest of current governments and authorities to fully solve the
problem caused the emergence of organizations of people affected
by tuberculosis. The objective of these organizations is to generate
conditions that allow their voices to be heard. One of them is the
Victoria Castillo de Canales Association of TB Patients (ASET, in
Spanish) of Comas, which has been permanently operating for 30
years.
225
La tuberculosis es un escándalo mundial. ¿Y en el Perú?
226
Maria van der Linde
227
La tuberculosis es un escándalo mundial. ¿Y en el Perú?
228
Maria van der Linde
Por otro lado, existe una actitud claramente discriminatoria en cuanto a uti-
lizar las posibilidades tecnológicas para la mejora del tratamiento. Durante
los últimos 30 años, ha habido muy pocos avances en la investigación de
las medicinas más apropiadas, las vacunas, etcétera. La problemática de la
tuberculosis no anima a los estudiosos a buscar mejores propuestas para
el cuidado del paciente, puesto que no se trata de un tema rentable para
la industria farmacéutica en la medida en que los pobres no cuentan con
dinero.
229
La tuberculosis es un escándalo mundial. ¿Y en el Perú?
tienen acceso a éstos, aunque en el día a día de los servicios se constata que
son predominantemente los pobres y los pobres extremos los afectados
por este mal.
230
Maria van der Linde
Principales actividades
• Organización de foros, seminarios, simposios, talleres y jornadas de tra-
bajo con participación de múltiples actores, tanto de la sociedad civil
como del Ministerio de Salud, sobre la lucha contra la tuberculosis des-
de un enfoque de derechos y vigilancia ciudadana.
231
La tuberculosis es un escándalo mundial. ¿Y en el Perú?
• Motivación para lograr una mayor presencia de las personas con tuber-
culosis, los promotores de salud y otros en las discusiones acerca del
presupuesto participativo.
232
Maria van der Linde
233
La tuberculosis es un escándalo mundial. ¿Y en el Perú?
234
Aplicar los derechos humanos para asegurar
la dignidad y el bienestar de las personas con
discapacidad mental
Resumen
De todos los grupos sociales, los que involucran a personas con dis-
capacidades mentales son, probablemente, los más estigmatizados y
olvidados. Para desarrollar políticas sobre salud mental que se basen en
los derechos humanos debemos comenzar por reconocer que las per-
sonas mentalmente discapacitadas son individuos que gozan de todos
los derechos. Si bien esto puede parecer obvio, a lo largo de mi trabajo
con Mental Disability Rights International (MDRI) me he dado cuenta
de que un marco de trabajo basado en los derechos desafía el enfoque
de trabajo biomédico predominante en la salud mental.
237
Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental
Abstract
Of all societal groups, those with mental disabilities are probably the
most stigmatized and forgotten. To develop policies on mental health,
which are based in human rights, we must begin by recognizing that
people with mental disabilities are full subjects with rights. Although
this may seem obvious, through my work with Mental Disability Rights
International (MDRI), I’ve realized that a rights framework challenges
the predominating biomedical framework of mental health. Through
238
Alicia Ely Yamin
239
Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental
Introducción
240
Alicia Ely Yamin
del Uruguay (Ielsur) y la ONG por los derechos humanos Mental Disabilities
Rights International (MDRI), cuya sede está en Estados Unidos, y que fue
creada en 1993 precisamente para cubrir el vacío existente en los derechos
humanos internacionales con relación a este aspecto. La mayoría de las fotos
que mostraré pertenecen a investigaciones en las que he participado.
241
Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental
242
Alicia Ely Yamin
243
Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental
Responsabilidad-justiciabilidad
Los derechos humanos también comprometen recursos legales en caso de
abuso. El discapacitado mental tiene el derecho a la reparación por viola-
ción de sus derechos fundamentales como cualquier persona (Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas 2000;
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones
Unidas 2004; GAOR 1991). El recurso puede consistir en acciones judicia-
les, pero en otros casos, un ombudsman puede ser igualmente eficaz (Marks
2001). Como el discapacitado mental generalmente no puede valerse de
244
Alicia Ely Yamin
los recursos legales, también es necesario adoptar una actitud previsora res-
pecto al control y al cumplimiento del ejercicio.
245
Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental
Las celdas estaban totalmente vacías, y sólo tenían una plataforma de madera
que se extendía desde la pared. Los agujeros que había en el piso para que
funcionaran como letrinas estaban cerrados a la fuerza y tenían excremento en-
durecido. Las celdas apestaban a orina y heces, y las paredes estaban salpicadas
con excrementos. Cada adolescente pasaba unas dos horas, cada segundo día,
en una jaula al aire libre, entre heces humanas, residuos y vidrios rotos.
246
Alicia Ely Yamin
247
Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental
A continuación mostramos una imagen que da cuenta del lugar donde vive
una niña con síndrome de Down en Ayacucho, Perú. Queremos que viva
en la comunidad, pero que tenga acceso a la atención de salud y a la educa-
ción especial que necesita.
Sin embargo, reconocer que la discriminación fuera del sector salud también
afecta el bienestar es un punto crucial. Por ejemplo, en el Perú, el informe de
Aprodeh y el MDRI ha documentado que a los niños que padecen discapaci-
dades intelectuales se les niegan las mismas posibilidades de acceso a la educa-
ción que a los demás niños, y se los asigna a programas que los mantienen en
condiciones deficientes, porque se supone que no pueden aprender (Mental
Disability Rights International 2004).
248
Alicia Ely Yamin
Conclusiones y reflexiones
Un marco de derechos humanos es un nexo entre mejores servicios de
salud mental y cuestiones más generales sobre justicia social y no discri-
minación relacionadas con el abanico completo de derechos establecidos
en los documentos internacionales (Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales de las Naciones Unidas 2000; Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas 1994). Como
primer paso inmediato, todos los países —en forma independiente de sus
249
Aplicar los derechos humanos para el bienestar de las personas con discapacidad mental
250
Alicia Ely Yamin
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252
La eficacia de las acciones institucionales en
la administración de urgencias psiquiátricas
en Brasilia y Ciudad de México
The efficacy of institutional actions in the
administration of psychiatric emergencies in
Brasilia and Mexico City
Janaina de C. Carvalho
Janaina de C. Carvalho
Antropóloga, maestra en Antropología social y doctora en Ciencias Sociales por la Uni-
versidad de Brasilia, en Brasil. Tiene diez años de experiencia en investigación en el área
de Antropología, con énfasis en Antropología médica. Es autora de varios artículos y del
libro Corpo feminino e mutilação: um estudo antropológico, que trata de la mutilación
sufrida por mujeres portadoras de cáncer de seno.
Janaina de C. Carvalho
Resumen
El objetivo de este artículo es comparar la administración de las ur-
gencias psiquiátricas en Brasilia y en Ciudad de México con relación
a las respuestas de las instituciones ante la demanda de atención, y
abordar de qué manera los profesionales de la salud pueden cambiar
el escenario encontrado. Los datos fueron recogidos a partir de ob-
servación directa en instituciones de salud y seguridad pública en am-
bas ciudades. En Brasilia, la respuesta de las instituciones está fundada
en la contención física, en el internamiento y en la eliminación de los
síntomas a través de la intervención química. En Ciudad de México,
está apoyada en la devolución del «problema» a la familia, indicándole
que debe proceder por sus propios medios. Como un elemento
común a estas respuestas se encuentra el hecho de que ambas están
directamente relacionadas con las concepciones de administración de
la locura y del loco que son seculares en cada una de esas socieda-
des, concepciones que revelan la permanencia y la continuidad de
determinados conocimientos y prácticas en ese ámbito. La eficacia de
las respuestas institucionales también es analizada sobre la base del
actual momento de reforma de los servicios de atención de la salud
mental, tal como preconiza la Declaración de Caracas, cuyo funda-
mento es la atención integral, continua y brindada en la comunidad,
tomando en consideración los derechos del portador del sufrimiento
psíquico. Desde este punto de vista, pero también sobre la base de la
continuidad de determinadas formas de administración de la locura,
es posible decir que las respuestas institucionales en ambas ciudades
son limitadas.
Abstract
The objective of this paper is to compare the administration of
psychiatric emergencies in Brasilia and Mexico City with regard to
institutional responses to medical care demand and address how health
professionals can change the current situation. The data was collected
from direct observation at public security and health institutions in both
cities. In Brasilia, institutional response consist of physical containment,
hospitalization and elimination of symptoms through chemical
255
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
Introducción
E sta ponencia está dividida en dos partes: en la primera analizo las accio-
nes de las instituciones responsables de ofrecer atención a la urgencia
psiquiátrica en Brasilia y Ciudad de México, considerando el actual momen-
to de reforma de los servicios de atención de la salud mental, y en la segun-
da trato acerca de la función que pueden cumplir los profesionales de salud
en cambiar el escenario encontrado.
256
Janaina de C. Carvalho
257
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
258
Janaina de C. Carvalho
Ciudad de México
En Ciudad de México, los datos fueron recolectados a lo largo del período
de octubre del 2004 a junio del 2005, a través de observación directa, en las
siguientes instituciones del Distrito Federal: la Central 060, el Escuadrón de
Rescate y Urgencia Médica (ERUM), en un Juzgado Cívico, en un Centro
Toxicológico y en un Centro de Salud con Módulo de Salud Mental. En
apenas dos de ellas, el ERUM y el Módulo de Salud Mental, fue posible ob-
servar directamente la atención proporcionada a los casos clasificados como
urgencias psiquiátricas. De esa forma, se incluyeron en el análisis solamente
los casos atendidos por esas dos instituciones.
El 9 de marzo del 2006 fue inaugurado un CAPS más, lo que totaliza tres unidades en
todo el Distrito Federal.
Es el órgano de la Secretaría de Seguridad Pública del Distrito Federal que realiza la
atención y encamina las llamadas de emergencia.
Es el órgano de la Secretaría de Seguridad Pública del Distrito Federal que brinda
atención a las urgencias médicas.
La finalidad de los Juzgados Cívicos es aplicar la Ley de Cultura Cívica del Distrito Fede-
ral, que es el instrumento administrativo que establece reglas para el comportamiento
cívico y busca garantizar el respeto por las personas, los bienes públicos y privados,
el medio ambiente, el entorno urbano y la seguridad. La infracción de estas reglas es
considerada una falta administrativa —o una infracción cívica— cuya sanción también
está reglamentada por la misma ley. Los juzgados son operados y supervisados por el
gobierno del Distrito Federal, a través de la Consejería Jurídica y Servicios Legales; por
lo tanto, son instancias administrativas y no están insertadas en el sistema judicial.
En Ciudad de México hay dos unidades del sistema de salud pública, llamados Cen-
tros Toxicológicos, que tienen como función recibir y ofrecer tratamiento a pacientes
dependientes de alcohol y/o substancias psicotrópicas.
Los centros de salud, así como el módulo de salud mental, son unidades del sistema de
salud pública del Distrito Federal destinadas a la atención primaria de la población.
Eso no significa que en las otras instituciones observadas no haya algún tipo de clasi-
ficación y procedimientos con relación a esos casos.
259
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
posee seguro social; es decir, destinado a los trabajadores del Estado y del
sector privado; y b) los servicios dedicados a la población abierta; es decir, a
la que no posee ningún tipo de seguro.
En Brasilia, como en todo Brasil, no existe esa división, y tanto las personas
que tienen seguro social como aquellas que no lo tienen son asistidas por
el mismo sistema. Así, el servicio de salud que, en Ciudad de México, es
comparable con el observado en Brasilia es el que está destinado a la po-
blación abierta.
260
Janaina de C. Carvalho
10 Los motivos pueden ser de lo más diversos, tales como alcoholismo, enfermedad men-
tal, crisis emocional, uso de drogas.
11 Específicamente, se trata del Hospital Regional de Taguatinga y del Hospital São Vi-
cente de Paulo, donde se realizaron las observaciones de la atención de los casos
encaminados por los bomberos.
261
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
Así, la tesis del control social construida por Foucault (1978), Castel (1978)
y Goffman (1972 [1961]), que dominó los estudios sobre la locura, los ma-
nicomios y los espacios relacionados, principalmente durante las décadas de
1970 y 1980, aún tiene validez en lo que respecta al análisis de la actuación
de los agentes del CBMDF y de los agentes de las unidades de salud de
Brasilia en los casos considerados como urgencias psiquiátricas.
Ciudad de México
En Ciudad de México, no obstante que los servicios observados presen-
tan características diferentes —uno brinda atención prehospitalaria y el
otro ambulatoria—, la respuesta de ambos a los casos reconocidos como
urgencias psiquiátricas está fundada en el mismo principio: devolver el
«problema» a la familia, indicando que ésta debe proceder con sus propios
medios.
Según esta autora, el discurso del «Gran internamiento», descrito por Foucault
(1978) —en cuyo marco, a partir del siglo XVII, la locura dejó de ser percibi-
da como un problema de competencia exclusivamente doméstica y pasó de
manera progresiva al ámbito de la Medicina—, no influyó en México. Así, es
262
Janaina de C. Carvalho
263
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
Sin embargo, hay una característica que aproxima las escenas de urgencias
psiquiátricas ocurridas en Brasilia y en Ciudad de México: las relaciones con-
flictivas establecidas entre los usuarios y los trabajadores del sistema de salud
pública, en función del desencuentro entre las expectativas de atención de
los primeros y la atención brindada por los últimos. Eso hace que la urgencia
psiquiátrica se convierta, muchas veces, en un tiempo-espacio marcado por
conflictos (Machado 2003).
264
Janaina de C. Carvalho
265
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
Gorn et al. (2003) también indican que la salud mental en México es el área en
que ocurre la más grande disparidad con relación a disponibilidad de servicios
y es la más retrasada del sistema de salud mexicano. Benassini (2003) informó
que los programas de atención psiquiátrica mexicanos están basados en el
déficit de adaptación de los pacientes y en la incapacidad que les confiere la
enfermedad mental, sin ocuparse de las necesidades producidas por su estado
de salud —tales como los tratamientos para la ansiedad o la depresión—, y
que el eje de la atención es el hospital psiquiátrico, que continúa custodiando
pacientes con secuelas de incapacidades y recibiendo gran parte de los recur-
sos financieros. La OPS llegó a esa misma conclusión en su estudio:
[E]l «pilar» del sistema es el hospital psiquiátrico con las deficiencias ob-
servadas y con un costo muy elevado. Casi toda la hospitalización y la
mayoría de las actividades ambulatorias se ofrecen aún en el marco del
hospital psiquiátrico, en lugar del hospital general o la comunidad (Orga-
nización Panamericana de la Salud 2004: 37).
266
Janaina de C. Carvalho
Es preciso resaltar que ambas respuestas también son limitadas porque sus
acciones están fundadas e informadas por concepciones de administración
de la locura que son seculares. Es de poco beneficio la existencia de de-
claraciones y leyes que preconizan la reforma de la asistencia si no hay un
cambio de mentalidad.
267
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
Referencias bibliográficas
Benassini, Oscar
2001 «La atención psiquiátrica en México hacia el siglo XXI» Revista Mexica-
na de Salud Mental,vol. 24, n.o 6, pp. 62-73. Disponible en <http://
www.insp.mx>. Revisado el 23 de diciembre del 2003.
268
Janaina de C. Carvalho
269
Administración de urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México
270
Los «agentes» de salud mental
Wiñastin, una propuesta de trabajo
comunitario
Resumen
A María Ángela Cánepa,
siempre presente
Las personas se identifican con los modelos de relación con los que
han crecido, los hacen suyos; a la vez, son agentes de la propaga-
ción de estos modelos.
273
Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario
274
Viviana Valz Gen
Abstract
To María Ángela Cánepa,
always present
Figures are important but do not show the quality of our problems.
Let’s compare macroeconomic indexes with the daily evidence to
see the gap between figures and people’s life.
275
Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario
276
Viviana Valz Gen
Una película que 56 años después tiene la misma dramática vigencia. El ne-
gativo original de Los Olvidados ha sido declarado por la Unesco «Memoria
del mundo». Al otorgarle esta distinción, la Unesco señaló que Buñuel «in-
mortalizó la eterna situación de los niños y jóvenes de una barriada urbana
pobre».
Hoy nos reunimos para hablar de las enfermedades o dolencias que ata-
can principalmente a las poblaciones de los países pobres y, por tanto, no
atraen las inversiones de los laboratorios farmacéuticos transnacionales para
la investigación y el desarrollo de medicamentos que las combatan ni, en
el mejor de los escenarios, para que se puedan combatir las causas que las
originan.
277
Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario
Las cifras, además, son engañosas desde más de una perspectiva: basta
comparar los índices macroeconómicos con la evidencia de la cotidianidad
para ver cómo surge una brecha profunda entre los números y la vida de
las personas. Sobre todo las vidas de los miles de mujeres y hombres, ni-
ños y niñas, familias y hasta comunidades enteras que viven en situación de
extrema pobreza.
Por otro lado, es claro que el conflicto armado interno exacerbó y profundi-
zó los graves problemas que atraviesa nuestro país. Nos ha colocado ante la
posibilidad de enfrentar muchos retos con creatividad, originalidad y con un
enfoque que integre diferentes perspectivas. Estamos, entonces, también
frente a una oportunidad.
278
Viviana Valz Gen
Al hablar del sufrimiento emocional, el Minsa señala que los episodios más
frecuentes son de tipo depresivo y de ansiedad generalizada. El suicidio ge-
neralmente está asociado a conflictos en los vínculos interpersonales, con-
yugales, familiares, con un fuerte componente de desesperanza y depre-
sión. La relación entre depresión y suicidio es mayor entre la población de
algunas zonas de la sierra, llegando a 39,2% en Ayacucho. En los estudios
revisados se señala que las mujeres sobrellevan más problemas de salud
mental que los hombres, asociados a la carga cada vez mayor que tienen
en el ámbito familiar. La depresión sigue siendo el trastorno de mayor in-
cidencia, y está relacionado con el maltrato tanto físico como psicológico y
con la pobreza.
Resolución Ministerial 943/2006 Minsa del 10 de octubre del 2006. Aprobación del
documento técnico «Plan Nacional de Salud Mental».
Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe final. «Capítulo 1: Las secuelas psico-
sociales, Tercera parte: Las secuelas de la violencia», tomo VIII, Lima, 2003.
279
Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario
todo esto no puede ser catalogado como enfermedad mental ni ser reducido
a la idea de que las personas sufren de «estrés postraumático» sin tomar en
cuenta el hecho de que ellas han vivido situaciones de violencia política y social
que requieren otros parámetros de comprensión que incluyan la dimensión
sociopolítica.
280
Viviana Valz Gen
Ello tiene especial importancia ahora que discutimos a propósito de las «en-
fermedades olvidadas», de los «olvidados», a la vez que damos cuenta de
la magnitud del sufrimiento de miles de peruanos y peruanas. Es ineludible
resaltar con preocupación la indiferencia de amplios sectores del país, indife-
rencia que enuncia los males de fondo que se ponen en evidencia al analizar
este proceso. Como señala Luis Herrera, recordando a Slavoj Žižek, el
problema se torna más grave cuando en la sociedad se instala la «cultura
del cinismo».
Luis Herrera. «Las coartadas de un país trágico: Una mirada psicoanalítica». Comuni-
cación presentada en el XXVI Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Lima, octu-
bre del 2006.
281
Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario
• Las personas se identifican con los modelos de relación con los que han
crecido y los hacen suyos. Estos modelos se expresan en la manera
como se relacionan con los otros, así como en la manera de percibir y
entender los fenómenos sociales. Simultáneamente, se constituyen en
agentes de propagación de dichos modelos. Debemos tener en cuen-
ta las concepciones que sirven de soporte a determinadas prácticas y
costumbres, poniendo especial énfasis en lo que las personas piensan y
creen, pues se trata de un «sentido común» social, compartido.
282
Viviana Valz Gen
El equipo está conformado por las psicólogas Karina Dianderas y Silvia Revilla (Huan-
ta), Carmen Huamán y Elena Peña (Huamanga), Rosa Ruiz, Fryné Santisteban, Viviana
Valz Gen, Marisol Vega y María Ángela Cánepa (quien falleció este 29 de septiem-
bre).
María Ángela Cánepa, Rosa Ruiz, Fryné Santisteban, Viviana Valz Gen y Marisol
Vega.
283
Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario
284
Viviana Valz Gen
Sin duda, desde una concepción de salud mental que va más allá de los
«expertos del mundo psi»: psicólogos, psicoanalistas, psiquiatras, psicote-
rapeutas, enfermeras psiquiátricas, etcétera. Desde el reconocimiento y la
valoración por lo que venían haciendo los profesionales en la zona.
285
Wiñastin, una propuesta de trabajo comunitario
286
Viviana Valz Gen
El equipo Wiñastin está fortalecido hoy por el aporte de estos agentes loca-
les, que han enriquecido y hecho suya está perspectiva de trabajo integral
en salud mental.
Referencias bibliográficas
Comisión de la Verdad y Reconciliación
2003 «Capítulo 1: Las secuelas psicosociales». Tercera parte: Las secuelas de
la violencia. En Informe final, tomo VIII. Lima: CVR, 2003.
Instituto Especializado de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi»
2003 «Estudio epidemiológico de salud mental en la sierra peruana, 2003».
2002 «Estudio epidemiológico metropolitano en salud mental 2002. Informe
general». Anales de Salud Mental, vol. XVIII, n.os 1 y 2, pp. 13-193.
287
Parte 4
Políticas globales y
derecho a la salud
Comprender la participación comunitaria
requiere de un análisis de procesos que vaya
más allá de la comunidad
Paul E. Farmer
J. Jaime Miranda
Paul E. Farmer
Se graduó de bachiller en la Universidad de Duke, y de M. D. y Ph. D en Antropología en
la Universidad de Harvard. Es director fundador de Socios en Salud. Ha trabajado durante
casi dos décadas en el control de enfermedades transmisibles en América. Es una autori-
dad reconocida mundialmente en el campo del tratamiento y control de la tuberculosis.
Médico tratante de enfermedades infecciosas y jefe de la División de Medicina Social e
Inequidades en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. Ha escrito, además, sobre
la salud y los derechos humanos, y sobre cómo las desigualdades sociales afectan la
distribución y los tipos de secuelas de enfermedades que cuentan con tratamiento. Es
autor o coautor de más de cien publicaciones académicas. Gran parte de estas publica-
ciones se refiere a su experiencia en Haití y Perú, así como a su trabajo en la docencia y
la clínica. Actualmente ocupa el cargo de Presley Professor de Antropología médica del
Departamento de Medicina Social de la Universidad de Harvard y es el director académico
de este departamento.
J. Jaime Miranda
Médico egresado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con maestría en Epi-
demiología en London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), Inglaterra.
Miembro fundador de Edhucasalud. Ha realizado trabajos sobre salud comunitaria con
comunidades quechuas del sur andino del Perú y sobre temas de salud internacional en
el International Health and Medical Education Centre, University College London, Reino
Unido. Actualmente se desempeña como Wellcome Trust Research Training Fellow en
la LSHTM, llevando a cabo investigación en áreas de enfermedades no transmisibles y
ensayos clínicos pragmáticos. Es investigador visitante de la Facultad de Salud Pública y
Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Paul E. Farmer y J. Jaime Miranda
Resumen
Participación comunitaria es un término de uso muy frecuente en mu-
chos ámbitos, sobre todo en el área del desarrollo. Este concepto
es considerado fundamental para la planificación de políticas y para
intervenciones en distintos campos, incluida la salud, por su impacto
esperado —y en cierta medida, asegurado— en la sostenibilidad de
diversos programas. El presente trabajo busca discutir el rol de la
participación comunitaria ampliando su unidad de análisis, yendo más
allá de la comunidad per se y buscando vincularla con procesos que
escapan a los límites geográficos de la comunidad. Tomando como
aproximación ejemplos de participación comunitaria que ocurren en
contextos específicos —Haití rural y Chiapas, México—, se procede
a analizar las distintas esferas de impacto involucradas en el proceso
de interpretación y comprensión del sentido de la participación co-
munitaria. El artículo concluye que un análisis del concepto de partici-
pación comunitaria requiere una evaluación detallada de lo que signi-
fica comunidad, especificando a qué nos referimos con este término.
Para ello, es importante realizar análisis transnacionales, incorporando
los procesos de historia política y económica.
Abstract
Community participation is a term frequently used in many areas,
particularly in development. This concept is considered critical
for policy planning and for the development of interventions in
different fields, including health, due to its expected —and to
certain extent, assured— impact in the sustainability of various
programs. This paper discuss the role of community participation
and, by expanding its unit of analysis, goes beyond the community
per se and seeks to link it to processes that go beyond the
geographic boundaries of the community. Drawing from examples
of community participation in specific contexts such as rural Haiti
and Chiapas in Mexico, this work discusses different areas of the
process related to the interpretation and understanding of the
meaning of community participation. The article concludes that
an analysis of the concept of community participation requires
293
Comprender la participación comunitaria más allá de la comunidad
294
Paul E. Farmer y J. Jaime Miranda
295
Comprender la participación comunitaria más allá de la comunidad
296
Paul E. Farmer y J. Jaime Miranda
Dichas percepciones no deben ser omitidas por todos nosotros, los que
trabajamos en el campo de los derechos humanos. Una reacción natural
podría ser obviar tales argumentos. Otra opción, más reactiva, sería sos-
tener que no es válido el señalamiento de las limitaciones en el grado de
representatividad de los voceros del discurso de derechos humanos frente
a sus representados, en el entendido de que es preferible cierto grado de
representatividad que la ausencia de ésta. El camino correcto, sin embargo,
debe ser una autocrítica. Esta autocrítica debe darse en el nivel individual
—es decir, cada uno de nosotros, que tenemos la oportunidad de reunirnos
y discutir sobre derechos y participación— y en el nivel de los enfoques a
partir de los cuales nos aproximamos a los derechos humanos.
297
Comprender la participación comunitaria más allá de la comunidad
Es claro que existe un conflicto de interés en tal aspecto que afecta direc-
tamente la participación y la representatividad dentro de un discurso de
derechos. Las voces de los «representados» bajo el cartel del respeto por
los derechos humanos no eran necesariamente escuchadas, sin dejar de
mencionar que la información vertida a fuentes internacionales no refleja-
ba la verdad. Lo que sí era reflejado, por el contrario, era el mensaje que
deseaban dar las élites, tanto locales como internacionales, que otorgaban
el financiamiento a esta organización. La información más certera y veraz,
basada en reportes menos parcializados, salió a la luz recién en la prensa
internacional y en la literatura de derechos humanos mucho después de
que hubiera ocurrido aquel golpe de Estado (Griffin 2004). En estas circuns-
tancias, una participación comunitaria genuina —la participación de los po-
bres— habría prevenido algunas de las distorsiones vertidas por los poderes
con intereses específicos.
298
Paul E. Farmer y J. Jaime Miranda
un área donde, durante muchos años, han existido conflictos entre la pobla-
ción indígena y los representantes del poder. En relación con el derecho a la
salud o el derecho a la atención en salud —uno de los DESC más importantes
y el que nos concierne directamente a nosotros—, es necesario precisar que
la Constitución de México garantiza el derecho a la atención en salud para
todos sus ciudadanos y últimamente se han logrado progresos importantes
en la expansión de este beneficio para los ciudadanos mexicanos pobres. A
pesar de ello, el tema de la participación comunitaria nos fuerza algunas veces
a reconsiderar los DESC y la mejor manera de alcanzarlos.
299
Comprender la participación comunitaria más allá de la comunidad
300
Paul E. Farmer y J. Jaime Miranda
El análisis de tales dilemas involucra, entre otros puntos, una mirada sensi-
ble a las divisiones de clase, historia, economía y política, y sobre todo un
análisis que vaya más allá de los límites geográficos y alcance un nivel trans-
nacional. El análisis local es insuficiente. Las preguntas mencionadas —¿qué
significa comunidad?, ¿participación de quién?, ¿participación a qué nivel?,
¿participación en representación de quiénes?, ¿quién o quiénes están repre-
sentados en el discurso?, ¿por quién hablamos? y sobre todo ¿de quién ha-
blamos?— nos ayudarán a ser estrictos de manera sistemática con nosotros
mismos. Como producto de esta rigurosidad se espera un impacto directo
en nuestra comprensión de los conceptos de participación comunitaria y de
derechos, y sobre todo, una mejor interpretación y un uso más apropiado
de dichas expresiones.
Referencias bibliográficas
Farmer, Paul
2006 Lessons from Chiapas. Pathologies of Power: Health, Human Rights, and
the New War on the Poor. Berkeley: University of California Press. pp.
91-114.
Griffin, Thomas
2004 «Haiti Human Rights Investigation: November 11-21, 2004». Miami:
Center for the Study of Human Rights, University of Miami Law School.
Disponible en <http://www.law.miami.edu/news/368.html>.
Odinkalu, Chidi Anselm
2000 «Why More Africans Don’t Use Human Rights Language». Human
Rights Dialogue: Human Rights for All? The Problem of the Human Rights
Box, 2000. pp. 3-4. Disponible en <www.cceia.org/viewMedia.php/
prmTemplateID/8/prmID/602>.
Terry, Fiona
2002 Condemned to Repeat: The Paradox of Humanitarian Action. Ithaca:
Cornell University Press.
301
Cómo monitorear el derecho a la salud
Monitoring the right to health
David Gordon
David Gordon
Profesor de Justicia social en la Universidad de Bristol. Es director del Centro Townsend
para la investigación de la pobreza internacional. Experto en el estudio de las causas de
las inequidades y la pobreza. Tiene una gran experiencia internacional de trabajo en ese
campo y ha publicado, como autor o editor, 17 libros y 32 artículos o capítulos sobre
estos temas. Ha investigado y publicado en los campos de la medición de la pobreza, la
relación causal de la pobreza en la enfermedad, criminalidad y pobreza, discapacidad en
la niñez, medición para la lucha contra la pobreza y pobreza rural.
David Gordon
Resumen
En el presente documento se examina cómo se han desarrollado
los indicadores internacionales sobre pobreza infantil absoluta en el
marco de las convenciones y acuerdos mundiales sobre derechos
humanos, y se presentan las lecciones extraídas de esta investigación
a fin de determinar cómo se podrían desarrollar indicadores simi-
lares para medir el derecho a la salud de manera cuantitativa. Los
recientes avances en cuanto a la tecnología de búsqueda en Internet
y las redes internacionales de salud y derechos humanos emergentes
hacen factible el desarrollo de un sistema de monitoreo de bajo costo
de los derechos a la salud. Para producir este tipo de sistema, sería
necesario contar con una tipología sólida de los derechos a la salud
y con criterios para efectuar una búsqueda sistemática y detallada en
diversos idiomas.
Abstract
This paper examines how international indicators of absolute poverty
for children have been developed within the framework of international
human rights conventions and agreements. It draws on the lessons
from this research to discuss how similar kinds of indicators could
be developed to quantitatively measure the right to health. Recent
advances in web crawler technology and emergent international
health and human rights networks now make the construction of a
low cost health rights monitoring system feasible. To produce this
kind of system would require a robust typology of health rights and
detailed systematic search criteria in many languages.
305
Cómo monitorear el derecho a la salud
Recuadro 1
Metas de Desarrollo del Milenio
306
David Gordon
una condición que se caracteriza por no contar con los medios necesarios
para atender las necesidades humanas básicas, incluyendo alimentos,
agua potable segura, instalaciones sanitarias, salud, vivienda, educación
y acceso a la información. No sólo depende del ingreso sino también del
acceso a los servicios (Organización de las Naciones Unidas 1995).
Recuadro 2
Sucesión de la privación
Ausencia de Privación
privación extrema
307
Cómo monitorear el derecho a la salud
Cuadro 1
Definiciones de privación para la infancia
308
David Gordon
Recuadro 3
Derecho a la salud en la CDN de la ONU, artículo 24.2
309
Cómo monitorear el derecho a la salud
Recuadro 4
Relación entre los indicadores de
derechos y las decisiones jurídicas
Dos problemas
1) Muchos de los derechos incluidos en la CDN de la ONU son ambiguos
o imprecisos y requieren interpretaciones jurídicas para determinar su
significado práctico.
2) Las decisiones jurídicas son de naturaleza binaria; se determina si los
derechos han sido violados o no.
Umbral jurídico
Derechos Derechos
Respeto violados respetados Violación
total de los total de los
derechos derechos
310
David Gordon
Cuadro 2
Relación entre derechos del niño y pobreza infantil
Falla antropomé-
trica grave en ni-
ños menores de 5
años (falta de de-
sarrollo, bajo peso 24 (2) (c)
Desnutrición Imperfecto/ 15% 23%
Alimentos y debilitamiento
grave Salud indirecto (3 mills) (27 mills)
con desviaciones
estándar <-3 por
debajo de la media
de la población de
referencia)
Larga camina-
ta (más de 200
Agua superficial o
metros) hasta la 24 (2) (e)
larga caminata (30 Imperfecto/ 44% 19%
Agua fuente de agua,
minutos) hasta la Salud indirecto (26 mills) (77 mills)
que en ocasio-
fuente de agua
nes está conta-
minada
311
Cómo monitorear el derecho a la salud
312
David Gordon
analizaba estas tablas en el año 1662. Así, de acuerdo con los libros de
texto ingleses al menos, el monitoreo de los datos de salud se remonta
a los orígenes del monitoreo cuantitativo en el mundo. Sospecho que el
monitoreo cuantitativo probablemente tuvo lugar primero en África y Asia
(los censos egipcios y chinos), pero por el momento dejaremos los libros
de texto ingleses tal como están.
Recuadro 5
Transcripción del video de Larry Brilliant, mostrado
durante la presentación
313
Cómo monitorear el derecho a la salud
Para producir este tipo de sistema, primero es necesario contar con una
tipología de los derechos a la salud. Será necesario contar con criterios de
búsqueda sistemática en muchos idiomas y un buscador para periódicos,
blogs, prensa profesional, etcétera. También se necesitará a personas que
puedan evaluar de manera crítica los resultados de la búsqueda en muchos
314
David Gordon
Esta presentación plantea una pregunta: si usted desea contar con un siste-
ma de monitoreo de los derechos de la salud en tiempo real a nivel mundial
y cuenta con todas las habilidades que se requieren para producir uno, ¿qué
lo detiene?
Referencias bibliográficas
Organización de las Naciones Unidas
1995 Declaración de Copenhague y Programa de Acción: Cumbre Mundial para
el Desarrollo Social, 6 al 12 de marzo de 1995. Nueva York: Naciones
Unidas.
315
Pobreza, enfoque de derechos humanos y
derecho a la salud
Ana Angarita
Ana Angarita
Se incorporó al Equipo de Apoyo Técnico (EAT) del Fondo de Población de las Naciones
Unidas (Unfpa) en julio del 2005 como asesora regional en Derechos Humanos y res-
ponsable de la coordinación del proyecto regional «Protección y promoción de derechos
humanos en América Latina y el Caribe». Funcionaria del Fondo de Población durante los
últimos 17 años, ha ocupado cargos en áreas programáticas, técnicas y de políticas. Es
psicóloga, graduada de la Universidad Javeriana en Bogotá, y cuenta con una maestría
en Psicología Comunitaria, Políticas Públicas e Investigación Evaluativa de la Universidad
de Pennsylvania. Ha sido oficial de programas y asesora técnica del Unfpa en los temas
de género, población y desarrollo y derechos humanos, en las oficinas centrales de Nue-
va York. También se desempeñó durante tres años como coordinadora de la Unidad de
Género y Derechos de la Mujer de la Oficina del Alto Comisionado de Derechos Humanos
de Naciones Unidas en Ginebra, Suiza.
Ana Angarita
Resumen
La región de América Latina y el Caribe goza del índice más alto de
ratificación de instrumentos internacionales de derechos humanos en
el mundo en vías de desarrollo. Casi todos los países que integran la
región cuentan con: a) una institución nacional de promoción y pro-
tección de los derechos humanos, enmarcada ya sea por una consti-
tución o por un conjunto de leyes nacionales; b) una amplia base de
instituciones civiles organizadas, experimentadas y eficientes, dispues-
tas a cooperar con el gobierno en el combate contra las causas de las
violaciones a los derechos humanos; y c) la disposición por parte de
los gobiernos a cooperar con los mecanismos de derechos humanos
y a mejorar su historial en el tema.
320
Ana Angarita
Abstract
The region of Latin America and the Caribbean has the highest rate of
ratification of international human rights instruments in the developing
world. Almost every country integrating the region has: a) a national
institution that promotes and protects human rights, in line with either
a constitution or a set of national laws; b) a broad base of organized,
experienced and efficient organizations willing to cooperate with the
government in the fight against the causes of human rights violations;
and c) the willingness of governments to cooperate with human rights
mechanisms and to improve their track record on this issue.
Nevertheless, most people in the region do not yet enjoy from the
social and economic benefits resulting from the establishment of
democracy, and there are still certain weaknesses that prevent total
respect for human rights.
321
Pobreza, enfoque de derechos humanos y derecho a la salud
322
Ana Angarita
Introducción
323
Pobreza, enfoque de derechos humanos y derecho a la salud
324
Ana Angarita
325
Pobreza, enfoque de derechos humanos y derecho a la salud
Si éstos son los retos, ¿cuales serían entonces las responsabilidades de los pro-
fesionales de salud? Asegurar el ejercicio pleno del derecho a la salud; aplicar
un enfoque de derechos humanos en la atención en salud respetando los
principios de universalidad, no discriminación, igualdad, etcétera; mantener
el respeto a la dignidad inherente de todas las personas que acceden o re-
claman los servicios de salud; participar en la identificación de inequidades,
326
Ana Angarita
Por otra parte, surge como segunda pregunta ¿derecho a qué? La respuesta
emana de los compromisos internacionales en materia de derechos hu-
manos y retoma el espíritu de indivisibilidad, integralidad y universalidad de
todos y cada uno de los derechos particularmente establecidos. El enfoque
de los derechos humanos se basa en la noción, hoy aceptada universalmen-
te, de la persona como sujeto de derechos, noción establecida en los di-
versos acuerdos internacionales. Este enfoque es, ante todo, una visión del
mundo fundamentada en las personas y en el contexto deseable para que
puedan desarrollar sus capacidades y vivir dignamente. En este sentido, la
bondad de las políticas públicas no sólo se juzga por los avances en materia
de crecimiento económico sino por las consecuencias que esas políticas de
crecimiento puedan tener sobre el cumplimiento y respeto de los derechos
humanos.
Las políticas públicas no son justificables en sí mismas por los principios que
encarnan, sino que deben ser juzgadas por sus efectos en materia de reali-
zación y el ejercicio de los derechos, especialmente por su impacto en los
sectores de población más excluidos.
327
Pobreza, enfoque de derechos humanos y derecho a la salud
328
Ana Angarita
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329
Buscando políticas de salud más inclusivas
y sostenibles: el rol de la participación
ciudadana
Perú, 2004-2006
Looking for more comprehensive and sustainable
health policies: the role of citizen participation
Peru, 2004-2006
Ariel Frisancho
Ariel Frisancho
Médico, maestro en Políticas, Financiamiento y Planificación de la Salud (London School
of Economics / London School of Hygiene & Tropical Medicine) y con estudios concluidos
en la Maestría de Salud Pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Es responsa-
ble de cursos sobre políticas de salud y organización y reforma del sector Salud en maes-
trías de salud pública y gerencia de servicios de salud de diversas universidades peruanas
como la Universidad Particular San Martín de Porres y la Universidad Nacional Daniel
Alcides Carrión. Cuenta con 18 años de experiencia en el sector Salud del Perú, laborando
tanto en el subsector público como para distintos proyectos de cooperación internacional
sobre salud y desarrollo social. Durante los últimos ocho años ha contribuido, desde los
ámbitos público y privado, en la formulación y análisis de distintas propuestas de políti-
cas para la reforma del sector Salud y en la implementación de acciones orientadas a la
equidad en salud y a la realización del derecho a la salud. Ha sido director ejecutivo de
la Oficina de Cooperación Externa del Ministerio de Salud del Perú. En la actualidad se
desempeña como coordinador nacional del Programa «Mejorando la salud de los pobres:
un enfoque de derechos» (Care Perú - CARE UK - Departament for International Devel-
opment, DFID).
Ariel Frisancho
Resumen
El derecho a la salud va mucho más allá de los servicios de salud.
Comprende los llamados determinantes de la salud, así como el de-
recho a la participación y a la información. Sin embargo, su realiza-
ción enfrenta el reto de la escasa visibilidad, asociada a una excesiva
tolerancia e indiferencia en nuestra sociedad. A ello se agregan los
limitados mecanismos de exigibilidad frente a su incumplimiento, y
un mal entendido principio de progresividad en su realización. Bajo
este marco, serán las distintas decisiones de priorización de políticas
y de asignación de recursos las que tendrán efectos inmediatos sobre
el derecho a la salud de la población. Estos conceptos resaltan el im-
portante rol que cumplen las políticas públicas para que, en el marco
de la mencionada progresividad, se haga el mejor uso posible de los
recursos, y éstos se orienten a un genuino cumplimiento de las obli-
gaciones del Estado asociadas al derecho a la salud.
333
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
Abstract
The right to health goes way beyond health services. It comprises the
so-called determinants of health, as well as the right to participation
and information. However, its achievement faces the challenge of
scarce feasibility, associated with excess tolerance and indifference
in our society, limited enforceability mechanisms with regard to its
non-fulfillment, as well as a misunderstood principle of progressive
realization. According to this framework, the different decisions on
policy prioritization and resource allocation will have immediate
effects on people’s right to health. These concepts highlight the
important role of public policies so that, within the framework of such
progressive realization, resources are used as best as possible and are
aimed at truly meeting the State’s obligations, which are associated
with the right to health.
334
Ariel Frisancho
Un primer tema está referido a cuáles son los contenidos del derecho a la
salud. El derecho a la salud comprende tanto el acceso a servicios de sa-
lud individuales y colectivos de calidad como el hecho de que las personas
puedan vivir en condiciones saludables. Esto significa mucho más que contar
sólo con servicios de salud tradicionales; también comprende el agua, la
educación, la nutrición, etcétera. Estos servicios deben contar con los atri-
butos de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad.
335
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
¿Cuáles son los retos para la realización del derecho a la salud en nuestras
sociedades? Existe un desigual desarrollo de los derechos sociales, econó-
micos y culturales con relación a lo que ha sucedido con derechos un poco
más «antiguos» como son los derechos civiles y políticos.
Por citar un ejemplo, hace unos meses tomó notoriedad en el Perú el caso
de Lay Fun, un perro guardián que atacó y mató a un asaltante. Ante la
posibilidad del sacrificio del perro, los ciudadanos y ciudadanas de Lima se
movilizaron: salieron a las calles a demandar, a exigir que no lo sacrificaran.
Yo tampoco quería que Lay Fun muriese, pero... ¿hace cuánto tiempo que
no vemos una movilización semejante contra la muerte de madres y bebes
que no pueden acceder de manera oportuna a una atención de salud de
calidad?
336
Ariel Frisancho
Aún más: en nuestra Ley General de Salud existe un artículo sobre los de-
rechos de los usuarios de los servicios de salud en el cual se consignan los
derechos de confidencialidad, trato digno, información suficiente a las per-
sonas sobre su situación de una manera que la puedan entender, derecho
a recibir un resumen de su historia clínica, entre otros. Sin embargo, al no
estar reglamentado este artículo, no se sabe cuál es el paso siguiente cuando
no se lo respeta.
337
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
¿Y de qué depende el éxito de las políticas públicas? Gill Walt, una especialista
en políticas de salud, plantea que el éxito de las políticas no depende sola-
mente del contenido de éstas, que son los enunciados, que son las formula-
ciones. En el Perú, uno lee las formulaciones de las políticas y podría pensar
«¡Qué bien estamos!». Es más, si se revisan las formulaciones de políticas de
distintos gobiernos, pareciera que todos están de acuerdo. Pero las políticas
no pueden quedarse en el contenido.
La tercera idea es, entonces, que el éxito de las políticas públicas depende,
al menos, de cuatro elementos claves: el contenido, el proceso desplegado
para su implementación, el contexto en el que se implementan y los actores
involucrados (véase el gráfico 1).
Gráfico 1
¿De qué depende el éxito de las políticas públicas?
338
Ariel Frisancho
339
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
340
Ariel Frisancho
Paul Hunt. Declaración pública para la Tercera Conferencia Nacional de Salud, julio del
2006.
341
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
Gráfico 2
Gobernabilidad y participación ciudadana: niveles de análisis
342
Ariel Frisancho
El tercer nivel está constituido por las condiciones sociales y políticas en cuyo
marco se desarrollan los procesos de participación. Estas condiciones pueden
favorecer o dificultar el encuentro entre los actores.
343
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
Foto 1. Las mujeres de Puno hacen que su voz sea escuchada (III Conferencia Nacional
de Salud, julio del 2006).
344
Ariel Frisancho
dos mil personas, entre ciudadanos y ciudadanas y actores claves del sector
Salud, incluidos funcionarios del Ministerio de Salud (Minsa).
Dicha iniciativa se propuso promover varios temas; entre ellos, mejorar las
estrategias para alcanzar el acceso universal a servicios de salud de calidad, un
mayor impulso de la participación ciudadana y la promoción de la intercultu-
ralidad en salud. Se constituyó una Unidad Técnica Funcional de Derechos,
Equidad de Género e Interculturalidad en Salud dentro del Minsa, para que
analice cómo se podría trabajar el tema dentro del Ministerio, y hubo algunos
avances importantes, como la institucionalización del parto vertical, modalidad
que prefieren las mujeres andinas y de otras zonas del país para su atención;
la implementación de estrategias de mejora en el acceso, especialmente a los
servicios de salud reproductiva; y la capacitación a prestadores de salud en te-
mas como derechos en salud y adecuación cultural. Parte de este proceso fue
la iniciativa de las denominadas Cartas de la salud, mediante las cuales el Minsa
convocó a la ciudadanía para que le hiciese llegar su percepción sobre su salud
y los servicios de salud. Para crédito suyo, el Minsa no tuvo reparo en publicar
las demandas de la población: mejor calidad de atención, mayor acceso a
medicamentos, mejor trato por parte del personal de salud e incremento de
acciones de proyección comunitaria.
Por tanto, el Minsa tuvo, desde el 2004 hasta el final de la anterior gestión, la
voluntad de trabajar el tema, e hizo desarrollos interesantes e innovadores
345
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
Foto 2. Ministra de Salud lanza la Cruzada Nacional por los Derechos y Responsabilidades
en Salud (agosto del 2004).
346
Ariel Frisancho
Finalmente, desde hace 12 años contamos con los CLAS, que se constitu-
yen en una experiencia única de participación ciudadana en la cogestión de
servicios de salud del primer nivel de atención. Como muchos de ustedes
saben, este programa nacional promueve la elección de representantes ciu-
dadanos que conforman, junto al jefe o jefa del establecimiento, un comité,
al cual se le da autonomía para gestionar los recursos y planificar su uso en
los establecimientos del primer nivel de atención. Los CLAS también se
constituyen en espacios de encuentro entre la población y el Estado, con la
ventaja de que cuentan con el poder de tomar decisiones directas sobre el
uso de recursos.
347
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
348
Ariel Frisancho
Por otro lado, una pregunta aún sin respuesta es ¿cómo construir participati-
vamente una política de salud integral, basada en los derechos?
Asimismo, una vez que se tiene la propuesta, es necesario contar con ca-
pacidades específicas de negociación, planificación y propuestas de imple-
mentación de los lineamientos generales que se han desarrollado, de tal
349
Buscando políticas de salud más inclusivas y sostenibles
350
Ariel Frisancho
Una breve mención sobre los CLAS: a pesar de representar el único espa-
cio generado dentro del sector salud en el cual representantes ciudadanos
planifican y deciden sobre el uso de recursos públicos, durante los últimos
seis años el programa de administración compartida de los servicios de sa-
lud ha sufrido un estancamiento y retrocesos importantes que esperamos
puedan revertirse.
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352
Investigación de derechos ciudadanos,
exclusión social y globalidad
Resumen
La investigación sociopolítica estudia la determinación que ejercen va-
riables macropolíticas y socioeconómicas sobre los hechos cotidianos
como enfermar y morir. Así, la investigación sobre políticas públicas
y salud estudia los determinantes, el diseño, la implementación y las
consecuencias de las políticas sobre la salud. La evaluación de los
derechos ciudadanos constituye una de las principales vías en este
campo.
355
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
Abstract
Socio-political research studies the determination of macro-political
and socio-economic variables on daily events, such as falling sick
and dying. Thus, research on health and public policies studies the
determinants, design, implementation and consequences of policies
on health. The evaluation of citizens’ rights is one of the main aspects
in this field.
356
Álvaro Franco Giraldo
The political factor goes beyond civil, political and social rights. Along
with governance, democracy and size of the State, such rights are
new determinants on health. To Amartya Sen, social development,
which depends on individual freedoms —freedoms and capacities, as
an opportunity—, is also important. J. P. Ruger highlights the political
involvement and citizens’ decisions as processes of public policy.
357
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
Introducción
El propósito de este ensayo es explorar esta vía desde el punto de vista teó-
rico y retomar algunos estudios que han relacionado el factor político con la
salud, para lo cual se parte, entre otras investigaciones, de la que se realizó
en todos los países del mundo, tomando en consideración los derechos
358
Álvaro Franco Giraldo
Al respecto, Fleury (2002) anota que «en tanto los derechos políticos se
encuentran prácticamente universalizados, los derechos civiles todavía no
están garantizados», y los derechos sociales sufren retrocesos por cuen-
ta del ajuste estructural, que es recesivo (Franco, Palma y Álvarez-Dardet
2006). Específicamente, en América Latina la situación es distinta que la de
los países avanzados, al no tener desarrollados los derechos civiles.
359
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
360
Álvaro Franco Giraldo
361
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
El factor político constituye ese algo que hace la diferencia, y que determina
la existencia de diferentes niveles de salud y distintos alcances de los sistemas
de salud. Factor político que en los Estados a los que nos hemos referido
va más allá de la mera aceptación de los derechos civiles y políticos, y afian-
za los derechos sociales. Queda establecido que «las diferentes estructuras
políticas de los Estados afectan, virtualmente, todos los aspectos de la socie-
dad, incluida la salud» (Ruger 2005).
Por otra parte, de acuerdo con O’Donnell (1998), las libertades civiles y los
derechos políticos fundamentan el pluralismo y la diversidad, y crean las con-
diciones para una autoridad burocrática que rinda cuentas a la ciudadanía. A
estos tres pilares de la democracia —pluralismo, diversidad y autoridad—,
en salud se les denomina rectoría (OPS 2002: parte II, numeral 7) y son
reclamados insistentemente para la reorientación de la práctica de la salud
pública, sustentada en la ciudadanía y en el rol del Estado de Derecho.
362
Álvaro Franco Giraldo
363
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
364
Álvaro Franco Giraldo
365
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
366
Álvaro Franco Giraldo
Esquema 1
Investigación del factor político y la salud
Factor
La salud
político
Infl
uen
cia
Factores
socioeconómicos
367
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
368
Álvaro Franco Giraldo
Conclusiones
1) El análisis de la globalidad no puede ser ajeno a la vulneración de los
derechos sociales. La globalización genera pobreza, exclusión social
y malas condiciones de salud, además de pérdida de ciudadanía. Los
pobres viven también en peores condiciones ambientales, sociales y
sanitarias. De ahí que los derechos sociales han sido centro de interés
para el desarrollo de investigaciones e importantes propuestas de inter-
vención para superar los problemas de pobreza, inequidad y exclusión
social como expresiones negativas de la política social, especialmente en
América Latina. Tales propuestas y recomendaciones no han sido siem-
pre implementadas porque han primado otros intereses de tipo ético,
político y, por supuesto, económico, toda vez que quienes concentran
la riqueza y el poder en la globalización no se comprometen con ellas.
369
Investigación de derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
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372
El derecho a la salud en la experiencia de los
varones: ¿un concepto ambivalente en los
modelos de masculinidad vigentes?
Resumen
El objetivo de este texto es reflexionar sobre las consecuencias que tie-
nen en el ámbito de la salud algunos modelos de socialización de géne-
ro a los que están expuestos los miembros de la población masculina.
Interesa problematizar dichas consecuencias al interpretar el ámbito de
la salud como un espacio de derechos. Para tal propósito, se sistemati-
zan los supuestos de diferentes vertientes analíticas utilizadas para abor-
dar este tema y se discuten algunos modelos de masculinidad a través
de los cuales se transmiten reglas de comportamiento, experiencias
corporales y exposición intencional a situaciones de riesgo, ya que ello
permea el sentido del proceso de salud-enfermedad en los varones y la
introyección o no de un «cuidado de sí» en su cotidianidad.
Abstract
This text is intended to reflect on the consequences of some gender
socialization models -faced by male population members- in terms of
health. Such consequences should be addressed when interpreting
the scope of health as a space for rights. For such purpose, the
375
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
Some statistical data are shown about male death causes, with special
interest in teenagers and young people. Subsequently, some of the
categories that have been used in masculinity studies -when trying to
report excess male mortality- are discussed. These categories include
«to die as a man», «masculinity as a risk factor», «the hero myth», «to
be a man as something harmful to health» and «premature deaths.»
The data analysis tries to question the notion of male privileges when
evidencing the negative and contradictory consequences of the
acritical repetition of certain masculinity models, associated with the
permanent search of risks, in men’s health.
Introducción
376
Juan Guillermo Figueroa Perea
Algunos autores señalan que los varones aprenden a usar el cuerpo como
una herramienta, minimizando su cuidado e incluso calificando cualquier
atención hacia éste como una muestra de debilidad y de fragilidad (Bonino
1989; De Keijzer 1995; Herrera 1999; López y Vélez 2001; Rodríguez y
De Keijzer 2002).
377
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
Algunos estudios sobre la salud de los varones constatan que muchos de los
accidentes y homicidios surgen de esa exposición intencional a situaciones
de riesgo, legitimada por un estereotipo de la masculinidad (Mansfield, Addis
y Mahalik 2003). Por ello, diferentes autores concluyen que las diferencias
entre las causas de morbilidad y mortalidad entre varones y mujeres no son
naturales, sino que muchas de ellas se relacionan con los modelos de iden-
tidad de género que ellos aprenden en el proceso de llegar a ser varones
(Klein 1995, Stillion 1995, Burin y Meller 2000b).
378
Juan Guillermo Figueroa Perea
379
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
380
Juan Guillermo Figueroa Perea
Vale la pena recordar a Franca Basaglia (1984), quien señaló hace tiempo
que muchas mujeres aprenden a ser «un ser para los otros, un ser para los
demás». Lo que la literatura sobre masculinidad a veces pareciera reflejar es
que muchos varones aprendemos a «ser un ser para nosotros», no para los
otros, sino «un ser para sí», o un ser a pesar de los otros, «un ser autorrefe-
rido». Lo que es muy extraño es que un ser para sí no cuide de sí. ¿Qué pasa
con alguien que ve por él pero no cuida de él?; es decir que ve por él simbó-
licamente en muchos contextos, ya que trata de cumplir un estereotipo de
la masculinidad porque existe una presión de los pares y de la colectividad
para cumplir el estándar, pero a la vez se muere por ser hombre, tratando
de alcanzar cierto estándar de la masculinidad, en particular no cuidando de
sí mismo.
Para una revisión detallada de ese tema, puede verse Figueroa y Sánchez (1999).
381
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
382
Juan Guillermo Figueroa Perea
Soy de la idea de que una lectura ética posibilita identificar a los individuos
como actores en la construcción del entorno para el ejercicio de sus dere-
chos humanos, entre ellos el de la salud (Figueroa 1996). Esta lectura ética
de los derechos puede servir para repensar dinámicamente la discusión so-
bre la salud en tanto objeto de derechos. Adicionalmente, la identificación
de los procesos de resistencia social a la normatividad institucional resulta
relevante como propuesta de investigación y de postura política, así como la
documentación de las estrategias de adaptación, reacomodo y transforma-
ción individual y grupal respecto a los cambios sociales y a las intervenciones
institucionales.
383
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
384
Juan Guillermo Figueroa Perea
Pueden consultarse, entre otros, Huerta (1999; 2002), Fawlkner y McMurray (2002),
Grogan y Richards (2002), Sabo et al. (2002) y Montejo (2005).
385
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
386
Juan Guillermo Figueroa Perea
387
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
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Tesis de Maestría en Estudios de Género, Programa Interdisciplinario de
Estudios de la Mujer, El Colegio de México, cap. III, pp. 51-74.
391
El derecho a la salud en la experiencia de los varones
392
Anexos
Anexos
Día 2: jueves 12
8:00 a 8:30 Inscripción de participantes
Mortalidad materna
Investigación
Lynn Freedman, PHR, Estados Unidos
Mortalidad materna y reducción de la pobreza: un enfoque basado
en los derechos
PLENARIA
395
Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006
13:00
a ALMUERZO
14:30
Determinantes sociales de la salud
Participación comunitaria
Paul Farmer, Partners in Health, Estados Unidos
PLENARIA
396
Anexos
Día 3: viernes 13
Enfermedades olvidadas y salud mental
Investigación
Alicia Yamin, PHR, Estados Unidos
Aplicar los derechos humanos para asegurar la dignidad y el bienestar
de las personas con discapacidad mental
Sala Chavín
PLENARIA
9:30
Janaina Carvalho (MH), Universidad de Brasilia
a
El control social y el encargo familiar en la administración de la urgen-
10:30
cia psiquiátrica en Brasilia y en Ciudad de México
Mario Valcárcel, OPS Perú
Investigación en enfermedades olvidadas
Moderadora: Claudia Lema, Edhucasalud
Ponente
Gavin Yamey, PLoS Medicine, Estados Unidos
¿Existe alguna esperanza para enfrentar las enferme-
dades más desatendidas del mundo?
Advocacy y Maria van der Linde, Isden, Perú
participación La tuberculosis: un escándalo mundial… ¿Y en el
comunitaria Perú?
MESAS REDONDAS
397
Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006
14:30 mental
a
David Gordon, University of Bristol, Reino Unido
15:30
Cómo monitorear el derecho a la salud
Primrose Matambanadzo, ZADHR Zimbabwe
Moderador: Adriaan van Es, Ifhhro
Ponente
Armando De Negri, Abrasco, Brasil
De lo jurídico a lo político. La ética de la equidad como
núcleo de la lucha por el derecho a la salud
Juan Guillermo Figueroa, El Colegio de México
Advocacy El derecho a la salud en la experiencia de los varones:
¿Un concepto ambivalente en los modelos de mascu-
linidad vigentes?
Ana Angarita, Unfpa México
Pobreza, enfoque de derechos humanos y derecho
MESAS REDONDAS
a la salud
15:30 Moderadora: Camila Gianella, Edhucasalud
a Víctor Zamora, Unfpa Perú
18:30 Globalización: ¿Está preparada la salud pública pe-
ruana?
Investigación
Álvaro Franco, Universidad de Antioquia, Colombia
Derechos ciudadanos, exclusión social y globalidad
Moderador: Gabriel Arrisueño, Edhucasalud
Paul Farmer, Partners in Health, Estados Unidos
Participación comunitaria: su comprensión requiere
un análisis de procesos más allá de la comunidad
Participación
Ariel Frisancho, CARE Perú
comunitaria
Buscando políticas de salud más inclusivas y sosteni-
bles: el rol de la participación ciudadana
Moderadora: Pablo Martínez
18:30
Clausura del evento
a
Julio Puntriano Suárez, representante del Ministro de Salud del Perú
19:00
398
Anexos
Apéndice gráfico
399
Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006
400
Anexos
401
402
Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006
ISBN: 978-603-45107-0-8
9 786034 510708