Anatoma funcional y fisiologa bsica

de la deglucin.
Disfagia orofarngea
Alteraciones motoras esofgicas.
ERGE y sus complicaciones.

Dra Ana Pose

SUMARIO
Anatoma funcional y fisiologa bsica
de la deglucin.
Disfagia orofarngea
Alteraciones motoras esofgicas.
ERGE y sus complicaciones.

BIBLIOGRAFA
Sleisenger & Fordtran, Enfermedades Gastrointestinales
y Hepticas
Castell Ritchter, The Esophagus
Castell Castell, Esophageal Motility Testing
Rev Med Urug 2009; 25: 34-44
Manometra esofgica en pacientes con disfagia, reflujo
gastroesofgico y dolor torcico no cardaco. Utilidad
diagnstica
Pose A, Reyes L, Saona G, Umpierre V.

Esophageal-reflux monitoring
John E. Pandolfino, MD, Marcelo F. Vela, MD
www.giejournal.org 2009 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

ETAPAS DE LA DEGLUCION
Anatoma funcional y fisiologa bsica de la deglucin

oral
farngea

esofgica

ETAPAS DE LA DEGLUCION

Fase voluntaria (fase oral)

Fase involuntaria (ltimo tiempo de la fase
oral, fase farngea y fase esofgica)

CENTRO DE LA DEGLUCION
Secuencia de la fase farngea y esofgica
Corteza cerebral
Sector dorsal
NcleoTractoSolitario
orofarngea
Inhibicin de la deglucin

esofgica

Sector ventral
Medula espinal

CENTRO DE LA DEGLUCION
(bulbo raqudeo)
Secuencia de la fase orofarngea
orofarngea
NTS
V, IX y X

Inhibicin de la deglucin

1 Pool
interneuronas
Inhibitorias
excitatorias

2 Pool
intereuronas
premotoras
Inhibitorias
excitatorias

NA

XI
X

esofgica
Sector dorsal

Ncleo motor
V
VI
IX
XII

Sector ventral

Vas aferentes desde receptores perifricos (lengua, amgdalas, paladar faringe, laringe, epiglotis)

Inhibicin
deglutoria

CENTRO DE LA DEGLUCION
(bulbo raqudeo)
Secuencia de la fase esofgica
orofarngea

V, IX y X

1 Pool
Neuronas
Inhibitorias
excitatorias

NTS
Inhibicin de la deglucin

2 Pool
Neuronas
premotoras
Inhibitorias
excitatorias

NA

NDMV

(msc. estriado esofgico)

P. mioentrico
(n. motora preganglinica
excitatoria colinrgica de
msc. liso esofgico)

esofgica
Sector dorsal

Ncleo motor
IX
X

Sector ventral

Vas aferentes desde receptores perifricos (lengua, amgdalas, paladar faringe, laringe, epiglotis)

ANATOMIA FUNCIONAL DE LA DEGLUCION

DEGLUCION: FASE OROFARNGEA

Lengua y elevacin velo paladar

Contraccin
farngea
Cierre nasofaringe

Fase oral voluntaria

Elevacin hioides
Cierre epiglotis

Ultima etapa fase oral: involuntaria

nasofaringe
Onda
farngea
Cierre
nasofaringe
EES
EES
epiglotis

DEGLUCION: FASE FARINGEA Y ESOFGICA

DEGLUCION: FASE OROFARNGEA

Los eventos motores que ocurren en la etapa orofarngea son muy rpidos por lo
que esta etapa es estudiada por videofluoroscopa. (1:30 segundos)

MANOMETRIA Y VIDEOFLUOROSCOPIA

Manometria: Eventos motores en la faringe y EES

orofaringe

Faringe media

Borde sup. EES

Porcin media
EES

PRINCIPALES CAUSAS DE DISFAGIA OROFARNGEA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Accidentes cerebrovasculares
Sndromes extrapiramidales
Traumatismos
Tumores
Alzheimer
Esclerosis mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica
Drogas (fenotiazinas, benzodiacepinas
SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Atrofia mdula espinal
Guillain-Barr
polimielitis

ESTRUCTURALES
Divertculos farngeo (Zenker)
Acalasia cricofarngea
Membranas y anillos
Tumores orofarngeos
Ciruga cabeza y cuello
Radioterapia
Osteofitos cervicales

MIOGENICAS
Miastenia gravis
Dermatomiositis
Polimiositis
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Sarcoidosis
Miopata de la tirotoxicosis
Sindrome paraneoplsicos
Distrofia miotnica
Distrofia muscular oculofarngea
Drogas (amiodarona, alcohol, vastatinas)

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DISFAGIA OROFARNGEA

La disfagia es un componente ms de un sndrome multidimensional
Etapa oral
1. Babeo
2. Escape del alimento de la boca
3. Sialorrea o xerostoma
4. Dificultad en el inicio de la deglucin
5. disartria
Etapa farngea
1. Sensacin inmediata de bolus en la garganta
2. Regurgitacin nasal
3. Necesidad deglutir repetidamente
4. Tos o sensacin de asfixia al comer
5. Disfona
6. Odinofagia o dolor permanente
7. Neumopatas a repeticin

Localizacin
bolus

ANATOMIA Y FISIOLOGA
DEL ESFAGO

ANATOMIA DEL ESOFAGO

Cuerpo esofgico SNE

Oxido ntrico

SNA

acetilcolina

ESOFAGO NORMAL

Fisiologa del Esfago

sfnter

sofgico

uperior

ZAP entre la faringe y el esfago de 2 a 4 cm

Cartlago cricoides y msculo cricofarngeo
Inervado por n. larngeo sup y n. farngeo (NA)
Asimetra axial y radial
Presin en reposo oscilan entre 30 y 200 mm de Hg
Disminuye durante el sueo y con anestesia
Aumenta con la inspiracin, estimulacin farngea,
distensin esofgica, infusin cida esofgica, maniobra
de Valsalva

Esquema de parmetros de anlisis computarizado de relajacin EES

Time (milisec)

Manometria: Eventos motores en la faringe y EES

orofaringe

Faringe media

Borde sup. EES

Porcin media
EES

ALTERACIN DE LA RELAJACION DEL EES

Cuerpo Esofgico
18 a 22 cm de longitud
Comienza a 18 cm de los incisivos y
Termina a 40 cm (26-40) en el y 37 ( 22-41) en la .

Peristalsis
primaria
Duracin
2 - 7 seg
Amplitud
50-70 10
mmHg
Velocidad
4 1,5
cm/seg

8 a 10 sec

Nitric Oxide

NO

NO

NO

NO

Peristalsis
secundaria

Actividad refleja
SNE - SNC

Neurotrasmisor inhibitorio: OXIDO NITRICO

Disminuye Ca+ intracelular
Inhibe actividad contrctil
Produce hiperpolarizacin de membrana, aumentando
guanosin monofaosfato sdico, causando relajacin
muscular.
Este mismo efecto es potenciado por ciertas drogas
como los bloqueadores de canales de calcio y los
nitritos usados con fines teraputicos.

Neurotrasmisor excitatorio: ACETIL-COLINA

Mediadores de la inflamacin (cido araquidnico)
inhiben protenas (caldesmon) que producen
contraccin muscular
In vivo se ha comprobado que estos mediadores pueden
suprimir la contraccin esofgica inhibiendo la liberacin
o la accin de acetil-colina
Atropina suprime amplitud de las contracciones en
el msculo liso y es usado con fines teraputicos

sfnter

sofgico nferior

Localizado en la unin gastroesofgica

ZAP de 2 a 4 cm
Inervacin vagal y simptica.
Asimetra axial y radial
SNE: NO y VIP (inhibitorio) Acetilcolina y Sustancia P
(excitatorio). Clulas de Cajal: amplifican accin de
neurotrasmisores
Tono reposo inhibitorio (bloqueo ON = EEI hipertensivo; bloqueo
Atropina = EEI hipotensivo; vagotoma = EEI normotensivo)

Relajacin EEI

Presin relajacin = presin intragstrica (0 mm Hg)

Presin basal = 10 a 40 mm de Hg
Duracin 8 a 10 segundos
Con degluciones repetidas, permanece relajado hasta la ltima deglucin
VAGO
Peristalsis 1aria, estimulacin faringe
Peristalsis 2 aria (m estriado)
VAGO
Peristalsis 2 aria (m liso)
SNE

SENSACION ESOFGICA

Mecanoreceptores
dolor

Nervio vago y nervios esplcnicos

Axis cerebro - intestino

Aziz Q, Thompson DG, Gastroenterology 1998

TRASTORNOS MOTORES
ESOFAGICOS

Trastornos motores esofgicos

1.
2.

Inadecuada relajacin del EEI

Acalasia clsica
Alteraciones inespecficas de la relajacin del EEI

1.

Peristalsis incoordinada
Espasmo difuso esofgico

1.
2.

Hipercontraccin
Esfago cascanueces
EEI hipertensivo

1.
2.

Hipocontraccin
Motilidad esofgica inefectiva
Conectivopatas y otras enfermedades sistmicas

Trastornos motores esofgicos

DEFECTOS DE TRNSITO

DEFECTOS DE PRESIN

Acalasia
Esclerodermia
Peristalsis inefectiva
Espasmo esofgico distal

Esfago cascanueces
EEI hipertensivo
EEI hipotensivo
Relajacin incompleta del EEI

Acalasia esofgica

SNTOMAS
Disfagia 80 100 %
Regurgitacin 50 95 %
Adelgazamiento 30 90 %
Dolor precordial 15 95 %
Pirosis 20 40 %
Tos 10 50 %

DIAGNSTICO
Rx
Manometrico
Endoscpico

RADIOLOGIA

ENDOSCOPIA

MANOMETRIA ESOFAGICA

MANOMETRIA ESOFAGICA

Trazado normal

Acalasia esofgica

Figure 2 Esophageal manometric findings in achalasia.

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo22

MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCION

Figure 3 Contour plot topographic analysis of esophageal motility in achalasia.

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo22

TRAZADO NORMAL

ACALASIA

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
RELAJANTES DE MSCULO LISO
bloqueadores canales de calcio Nifedipina 10 a 30 mg
nitritos dinitrato de isosorbide 5 a 20 mg
Sublingual 15 a 45 min antes de las comidas
TOXINA BOTULINICA
Potente inhibidor de la liberacin de acetilcolina
DILATACION NEUMATICA
Tratamiento no quirrgico ms efectivo (70 A 90 %)
Balones de 3 a 4 cm dimetro
Media de xito a 5 aos vara entra 60 a 85 %
Complicaciones 30 %: perforacin esofgica
CARDIOMIOTOMIA QUIRURGICA - ESOFAGECTOMIA
Efectividad de 60 a 95 %
Falla por miotoma incompleta ocurre dentro de los 3 aos de tto