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N 5
2012
Sarcopenia
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Sarcopenia
Caso clnico
Sarcopenia grave
por disfagia neurgena
Tema de divulgacin 1
Nutricin, sarcopenia
y envejecimiento
Ref: 0267
Tema de divulgacin 2
Prevencin de la sarcopenia:
la actividad fsica
Revista cuatrimestral
N 5
2012
Sarcopenia
Revista cuatrimestral
FORMACIN ACREDITADA
N 5
2012
Sarcopenia
Caso clnico
Sarcopenia grave
por disfagia neurgena
Tema de divulgacin 1
Nutricin, sarcopenia
y envejecimiento
Ref: 0267
Tema de divulgacin 2
Prevencin de la sarcopenia:
la actividad fsica
Contenido
Editorial
............................................................................................................................................................................................................
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Sarcopenia
...........................................................................................................................................................................................
Caso clnico
PATROCINADO POR
Sarcopenia grave
por disfagia neurgena
19
..............................................................................................................
DIRECCIN EDITORIAL
Tema de divulgacin 1
Nutricin, sarcopenia
y envejecimiento
24
..................................................................................................................................................
Tema de divulgacin 2
D.L.: B. 44860-2010
Prevencin de la sarcopenia:
la actividad fsica
30
.................................................................................................................................................
EDITORIAL
Segn el Consenso Europeo sobre sarcopenia
en personas de edad avanzada1, la sarcopenia
es un sndrome que se caracteriza por una prdida gradual y generalizada de la masa muscular
esqueltica y de la fuerza, y que implica un alto
riesgo de presentar resultados adversos como
discapacidad fsica, calidad de vida deficiente
y aumento de mortalidad. En los ltimos aos
este importante problema de salud ha adquirido un gran auge y han sido muchos los estudios que se han realizado para el conocimiento
de sus causas, de su prevalencia y para el desarrollo de pautas de prevencin y tratamiento.
El msculo estriado desempea una funcin
primordial en el metabolismo y almacenamiento del pool corporal de protenas. La preservacin de la masa muscular es esencial, no slo
para el mantenimiento de una adecuada funcin motora, sino tambin para la conservacin
de un metabolismo proteico eficaz en todo el
organismo, que sea capaz de favorecer una adecuada integridad de la piel, una favorable cicatrizacin de las heridas, una correcta coagulacin y funcin inmunitaria y, en general, un
adecuado funcionamiento de todos los rganos y sistemas del organismo.
Segn su gravedad, podemos establecer varios
grados de sarcopenia. El Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia en Personas de Edad
Avanzada (EWGSOP) propone 3 estadios: presarcopenia, sarcopenia y sarcopenia grave. El estadio de presarcopenia se caracteriza por una
masa muscular baja sin efectos sobre la fuerza muscular ni el rendimiento fsico. El estadio
de sarcopenia se caracteriza por una baja masa
muscular, asociada a una fuerza muscular o a un
rendimiento fsico deficientes. Si se cumplen los
tres criterios (masa muscular baja, menor fuerza muscular y menor rendimiento fsico) estaramos ante una sarcopenia grave.
Hay varios mecanismos que podran intervenir
en el desarrollo, el mantenimiento y la progresin
Editorial
las protenas son, sin duda alguna, el macronutriente principalmente responsable de proteger y tratar a los pacientes contra la sarcopenia. Recientes estudios sealan la necesidad
de recomendar, a personas en riesgo de sufrirla, cantidades de protenas entre 1 y 1,3 gramos por kilogramo de peso corporal y por da,
cantidades superiores a las recomendadas en
la poblacin general adulta, que rondan los 0,8
g/kg/da. En personas que ya han desarrollado
una notable prdida de masa muscular, las necesidades de protenas pueden aumentar hasta
1,5 g/kg de protenas/da para satisfacer la alta
demanda que impone la sntesis proteica. Algunas investigaciones demuestran que la mejor
manera de estimular la sntesis y evitar el catabolismo muscular es un plan de ingesta consistente en 25 a 30 gramos de protenas de alto
valor biolgico en cada comida. No obstante,
en estos pacientes se hace prioritario descartar primero algunas patologas, entre las que se
encuentra la insuficiencia renal crnica en fase
de predilisis, que haran no recomendable este aporte tan elevado de protenas en la dieta.
Recientemente, se ha demostrado que el consumo de protenas enriquecidas con el aminocido ramificado leucina, es un excelente
estmulo para aumentar la sntesis de protena muscular, tanto en jvenes como en ancianos (en stos, algo menos) durante las 6 horas
siguientes al ejercicio moderado2. El -hidroxi-metilbutirato (HMB) es un metabolito del
aminocido leucina, que se produce en las clulas musculares humanas, facilitando la sntesis de protenas por medio del incremento directo de una protena llamada mTOR. El HMB
se transforma en -hidroxi--metilglutaril-coenzimaA (HMG-CoA) en el citosol de las clulas
musculares y ste a su vez en colesterol, ayudando as a mantener la integridad de la membrana celular. Asimismo, el HMB inhibe selectivamente la inflamacin intracelular y atena
vas de degradacin de las protenas presentes
en el msculo estriado, tales como la va proteoltica conocida con el nombre de ubiquitinaproteasoma. La cantidad habitualmente producida de este compuesto en el organismo
BIBLIOGRAFA
1. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y,
Cederholm T, Landi F et al. Sarcopenia: European
consensus on definition and diagnosis / Report of .
the European Working Group on Sarcopenia in Older
People. Age and Ageing 2010; 39: 41223.
2. Wilson GJ, Wilson JM, and Manninen AH. Effects of
beta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) on exercise
performance and body composition across varying
levels of age, sex, and training experience: a review. .
Nutr Metab. 2008; 5: 1-17.
3. Bischoff-Ferrari HA, Borchers M, Gudat F, Drmller U,
Sthelin HB, Dick W. Vitamin D receptor expression in
human muscle tissue decreases with age. J Bone Miner
Res. 2004; 19: 265-9.
FORMACIN ACREDITADA
Los contenidos de esta seccin de la revista cuentan con la acreditacin del Consejo
Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisin de
Formacin Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 3,3 Crditos.
Los contenidos constan de 3 temas de revisin clnica y 3 casos clnicos, que se irn
publicando en los tres nmeros de la revista correspondiente al ao 2012.
Para poder optar a los crditos que se conceden a este programa, se publicar en el tercer
nmero de la revista la prueba de evaluacin correspondiente y se incluir un impreso
donde los profesionales sanitarios que lo deseen debern transferir las respuestas y
remitirlo mediante el sobre adjunto a Profrmaco 2, para determinar el nmero de
respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo,
ser preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.
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Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas
Caso clnico
Sarcopenia grave
por disfagia neurgena ................................................................................ 19
Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca
y Luis Javier Luna Lpez
N 4 2012 5
Sarcopenia
Rafael Lpez Urdiales y Mara Nria Virgili Casas
Unidad de Diettica y Nutricin Clnica.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)
prdida de masa muscular, con la prdida funcional que a su vez puede conllevar1. Y es precisamente esa prdida funcional la que debemos intentar minimizar para, al menos, reducir
la dependencia y mejorar la calidad de vida de
los ancianos.
No fue hasta finales de la dcada de los 80
cuando Irwing H. Rosenberg propuso darle un
nombre a este fenmeno, como un primer paso
N 5 2012 7
Sarcopenia
Definicin, diagnstico
y epidemiologa
Los ltimos consensos reflejan que la sarcopenia es, principalmente, una condicin relacionada con la edad definida por la presencia
combinada de reduccin de la masa muscular y
de la funcin muscular. A la definicin original
Sarcopenia
uso en los ltimos 20 aos. Es menos sensible que las siguientes tcnicas, y es menos
valorable en alteraciones extremas del metabolismo hdrico (deshidratacin o edema generalizado).
FIGURA 1
Mediante BIA: 20% de varones y 25% de mujeres entre 70-75 aos, y 50% de varones y
40% de mujeres de ms de 80 aos.
Mediante DEXA: 13,5% de varones y 8.8% de
mujeres entre 60-69 aos, y 29% de varones y
16% de mujeres de ms de 80 aos.
La propuesta de Janssen et al, en 2002, que
considera la masa muscular esqueltica absoluta en porcentaje del peso (masa muscular/
masa corporal x 100), clasifica la sarcopenia como de clase I (entre 1 y 2 desviaciones estndar
por debajo de la media de un adulto de 18-39
aos del mismo sexo), o de clase II (por debajo
Sarcopenia
Etiologa y patognesis
de la sarcopenia
Se ha demostrado la relacin de mltiples factores con la sarcopenia, y se especula con que
pueda haberla con otros muchos. Es importante conocer estos factores y las relaciones entre
ellos para poder plantear tratamientos contra
la sarcopenia. Sin embargo, seguimos muy lejos
de entender completamente la influencia relativa de cada factor2.
Las conductas relacionadas con el estilo de vida, como malos hbitos dietticos, inactividad
fsica o consumo de tabaco, adems de factores genticos, ayudan a explicar el origen de la
sarcopenia. Los cambios hormonales y de citoquinas relacionados con la edad tambin
contribuiran, al actuar sobre mecanismos como el estrs oxidativo3, el recambio de las protenas musculares, la prdida de motoneuronas
alfa, la apoptosis Esto permitira, al menos en
el marco terico, diversas posibilidades de tratamiento para la sarcopenia.
Los principales factores relacionados con el
desarrollo de la sarcopenia se detallan a continuacin.
Inactividad
Causa una importante prdida de fuerza y masa muscular a cualquier edad, segn lo demuestran los estudios de reposo en cama. Realizar
actividad fsica (especialmente ejercicios de resistencia)2 ayuda a prevenir la sarcopenia, combinando una mejora de la masa
muscular y de su calidad, adems
de su inervacin y del patrn de activacin de las motoneuronas.
En ancianos, la respuesta anablica
al ejercicio est disminuida; se sabe que antiguos atletas que han seguido entrenndose durante toda
su vida tambin pueden desarrollar
sarcopenia3. Esta menor respuesta
anablica al ejercicio parece estar
mediada por una menor activacin
de la ruta sensible a rapamicina
(mTORC 1, del ingls mammalian
target of rapamycin complex)9.
Prdida de funcin
neuromuscular
12
Con el envejecimiento se pierden principalmente las fibras musculares del tipo II (rpidas,
de metabolismo glucoltico), entre un 20-50%,
y no tanto las del tipo I (lentas, de metabolismo oxidativo) que se pierden entre un 1-25%2.
Los niveles de testosterona tambin disminuyen fisiolgicamente, tanto en nmeros absolutos como en su fraccin libre (adems de por
el aumento asociado a la edad de la globulina
transportadora de hormonas sexuales o SHBG,
por sus siglas en ingls)2. Sin embargo, tampoco hay resultados claros en la efectividad de la
administracin de testosterona a ancianos que
no sean deficitarios en ella 10.
Alteraciones endocrinolgicas
Algo similar ocurre con la dehidroepiandrosterona (DHEA), cuya suplementacin aumenta los niveles de testosterona y de IGF-12, pero
sin un claro aumento de la masa, fuerza o funcin muscular.
Con el envejecimiento, los niveles de la 25 (OH)
vitamina D van decayendo, pudiendo asociar un
aumento en la parathormona (PTH). Ambas han
mostrado asociacin con sarcopenia, por tanto
se recomienda medir los niveles de 25 (OH) vitamina D en cualquier anciano con sarcopenia, y
suplementar si los niveles son deficitarios2.
Un aumento de citoquinas proinflamatorias
en enfermedades como el cncer, la insuficiencia cardiaca o la bronquitis crnica se asocia con
prdida de peso corporal y de masa magra2. Puede ocurrir a cualquier edad y se considera una
forma de hipercatabolismo agudo que, como ya
hemos mencionado, se conoce como caquexia.
Es una entidad distinta a la sarcopenia, aunque
tiene caractersticas en comn. En el envejecimiento, sin embargo, el aumento de citoquinas
proinflamatorias como la interleuquina 1 (IL-1)
o la IL-6 es ms crnico y gradual, desequilibrando el ciclo de sntesis de tejido muscular hacia
N 5 2012 13
Sarcopenia
Las mutaciones acumuladas en las mitocondrias del tejido muscular se asocian a un aumento de la apoptosis de los miocitos. Y hay
mayor tendencia a la muerte por apoptosis en
las fibras musculares de tipo II (que eran las
ms afectadas en la sarcopenia).
Es desconocida la magnitud de la apoptosis
comparada con los otros mecanismos que contribuyen a la sarcopenia2, pudiendo representar
el paso final comn de muchos de ellos.
Influencia gentica
Se estima que entre un 36 y un 65% de la fuerza de una persona se pueda explicar por la herencia2. Las exposiciones ambientales en el
inicio de la vida tambin podran aumentar el
riesgo de sarcopenia al llegar a la ancianidad en
individuos con cierta predisposicin gentica.
Mltiples genes se han relacionado, como los
de la va de las miostatinas, el del receptor de
vitamina D, o el de la enzima convertidora de
angiotensina.
Bajo aporte nutricional y proteico
14
con la edad, contribuye a la sarcopenia al reducir el aporte proteico6. Asimismo, hay que tener
en cuenta la influencia de otras enfermedades,
incluyendo las mentales como la depresin, que
pueden causar una disminucin de la ingesta. El
anciano tiene menor capacidad para ajustar su
metabolismo basal a la ingesta (se aumenta menos que en jvenes cuando se come demasiado,
y no disminuye tanto cuando se restringe la ingesta)6. El aporte de aminocidos, especialmente los esenciales y la leucina, estimulan la sntesis proteica a cualquier edad, pero en ancianos
se necesita un mayor nivel de ellos (parece haber una resistencia al efecto anablico de la leucina)2.
Consecuencias de la sarcopenia
La sarcopenia se asocia a prdida funcional y
discapacidad, teniendo como consecuencia
un empeoramiento de la calidad de vida, que
llevara finalmente a una mayor mortalidad.
Tiene un papel predominante en la etiologa
y patognesis de la fragilidad, que a su vez se
relaciona con mayor presencia de enfermedades, hospitalizacin, discapacidad y mortalidad (FIGURA 2).
Las personas con sarcopenia parecen tener entre 2 y 5 veces ms probabilidades de desarrollar discapacidad que aqullas sin sarcopenia,
segn muestran varios estudios transversales.
Sin embargo, todava hay pocos estudios longitudinales que corroboren esta asociacin3. En
el Cardiovascular Health Study, esta asociacin
es pequea y solamente se da en la sarcopenia
importante: durante un seguimiento de 8 aos,
el riesgo de desarrollar discapacidad era solamente 1,27 veces mayor en los pacientes con
sarcopenia importante, sin ser significativo en
la sarcopenia moderada.
En el estudio New Mexico Aging Process se vio
que la sarcopenia en ausencia de obesidad, medida por DEXA, no era un factor de riesgo para
desarrollar discapacidad, pero s lo era la obesidad sarcopnica, con un riesgo 2,6 veces mayor2.
exceso de gasto sanitario anual sera de 860 USD por cada varn sarcopnico y de 933 USD por cada
mujer sarcopnica12.
FIGURA 2
Sarcopenia
Prdida
de masa
muscular
Menor
actividad
habitual
Prdida
de fuerza
muscular
La sarcopenia, por tanto, es un problema de salud pblica de gran importancia, y que si no se le pone remedio ir a ms, dado el progresivo
envejecimiento de la poblacin.
Prdida
de
rendimiento
Menor
actividad
fsica
Adaptada de Cruz-Jentoft et al 2.
Tratamiento y perspectivas
de futuro
El gran nmero de factores relacionados con el origen de la sarcopenia nos permite plantear muchos
posibles tratamientos, combinables entre s para lograr un mayor
efecto. Se agruparan entre intervenciones sobre el estilo de vida
(actividad fsica y nutricin, principalmente), y tratamiento farmacolgico propiamente dicho.
Actividad fsica
Sarcopenia
FIGURA 3
Fuerza muscular
Nutricin
Masa muscular
Rendimiento fsico (umbral)
Masa muscular
Adaptada de Cruz-Jentoft et al 2.
16
La ingesta de protenas es un elemento fundamental para lograr una adecuada masa muscular en la juventud, lo cual facilitara que se
pueda mantener hasta edades avanzadas. Al
igual que un buen aporte de calcio, ya desde
la infancia y la juventud, ayuda al desarrollo de.
los huesos y a prevenir futuras alteraciones.
de la densidad mineral sea, unos hbitos saludables a lo largo de la vida seran una importante ayuda para reducir el riesgo de desarrollar
sarcopenia2. Actualmente se estima que entre
el 32 y el 41% de las mujeres y el 22-38% de los
varones de 50 o ms aos de edad tienen un
consumo de protenas por debajo de las cantidades recomendadas3. Tradicionalmente los
requerimientos proteicos se han calculado mediante estudios de balance nitrogenado, plantendose como un aporte recomendado y seguro para adultos el de 0,66-0,8 g/kg/da (de
protenas de alto valor biolgico). Sin embargo, estos clculos infraestimaban los requerimientos proteicos reales, ya que tanto el modelo estadstico como el mtodo de medicin
del balance nitrogenado que utilizaban tienden a estimar unos valores inferiores a los reales. Las correcciones de Elango et al publicadas
en 2010 elevan las recomendaciones de ingesta
proteica media y segura para la poblacin general a 0,93 y 1,2 g/kg/da, respectivamente14.
Un estudio con adultos sanos que consumieron el aporte proteico tradicionalmente considerado como seguro (0,75 g/kg/da) mostraba
una disminucin del recambio proteico total y
una reduccin en la sntesis de albmina, abundando en la idea de que los clculos considerados tradicionalmente como normales eran insuficientes15.
Los ancianos, asimismo, son menos sensibles
al efecto que tienen los aminocidos esenciales (especialmente la leucina) para aumentar
la absorcin de las protenas ingeridas. Esta
resistencia anablica se podra revertir mediante un mayor aporte en la dieta3. La suplementacin nutricional con aminocidos esenciales servira para complementar una dieta
insuficiente en protenas, sin que estos suplementos tengan un efecto saciante que limitara la ingesta de la dieta. Estudios recientes han
mostrado el beneficio de la suplementacin
con 4 gramos, dos veces al da durante 8 semanas, de aminocidos esenciales (frente a un
placebo isocalrico), en pacientes ancianos institucionalizados, con mejora en la calidad de
vida y la fuerza muscular, e incluso un descenso
de los sntomas depresivos16.
El efecto anablico de la suplementacin
proteica es ms eficiente con un aporte mayor de aminocidos en una nica comida que
en varias ingestas intermitentes2. Tambin se
haba considerado que el efecto anablico de
los aminocidos esenciales se optimiza si se
toman inmediatamente despus de realizar
un ejercicio de resistencia, pero estudios ms
recientes muestran que este efecto seguira
presente incluso 24 horas despus del ejercicio9.
La ingesta de cidos grasos omega-3 (por sus
acciones antiinflamatorias) y de carotenoides
(como antioxidantes) tambin podran ayudar
a prevenir la sarcopenia2,3,10.
Intervenciones farmacolgicas
Sarcopenia
BIBLIOGRAFA
1. Rosenberg IH. Sarcopenia: Origins and Clinical Relevance.
J Nutr. 1997; 127: 990S991S.
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9. Phillips BE, Hill DS, Atherton PJ. Regulation of muscle
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Care. 2012; 15: 58-63.
18
CASO CLNICO
Sarcopenia
grave por disfagia
neurgena
Victoria Luna Lpez
Mdico especialista en
Endocrinologa y Nutricin
Unidad de Nutricin Clnica
Hospital Virgen de las Nieves
(Granada)
Enfermera
Unidad de Nutricin Clnica
Hospital Virgen de las Nieves
(Granada)
Antecedentes personales
Tratamiento domiciliario
La paciente es trada por sus familiares al Servicio de Urgencias del Hospital por presentar
tos y disnea de aparicin sbita (coincidiendo
con la ingesta). Al cabo de las horas, present
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Exploracin general
Exploraciones
complementarias
Gasometra arterial: pH: 7,37; PO2:
54; PCO2: 32. Saturacin O2: 89%
Hb: 11,2 g/dl; hematocrito: 30,9%;
leucocitos: 13.114/mm3 (933 linfocitos); urea: 136 mgr/dl; Cr: 1,6 mg/dl;
Na: 148 mmol/l; potasio: 4,2 mmol/l;
GOT: 15; GPT: 17; GGT: 23; PCR: 24.
Radiografa de trax: neumona en
base pulmonar derecha.
ECG: ritmo sinusal, sin hallazgos patolgicos de inters.
Valoracin nutricional
20
Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca y Luis Javier Luna Lpez
FIGURA 1
TABLA 1
Test NRS-2002
Screening inicial
NO
Estado nutricional
Normal.
Puntuacin: 0
Normal.
Ausente.
Puntuacin: 0
Requerimientos nutricionales
normales.
Desnutricin
leve.
Puntuacin: 1
Leve.
Puntuacin: 1
Desnutricin
moderada.
Puntuacin: 2
Moderada.
Puntuacin 2
Desnutricin
grave.
Puntuacin: 3
Grave.
Puntuacin:3
Si la edad del paciente es >70 aos, sumar 1 a la puntuacin obtenida. Puntuacin: 6 puntos
Adaptado de Kondrup1.
22
Victoria Luna Lpez, M Yolanda Castillo Garca y Luis Javier Luna Lpez
Evolucin
La paciente se recuper por completo de su
patologa infecciosa y normaliz su hidratacin y su funcin renal, por lo que al cabo de
9 das de ingreso hospitalario fue dada de alta.
Se aconsej mantener en su domicilio el tratamiento nutricional iniciado durante su hospitalizacin, as como el tratamiento farmacolgico que vena realizando antes del ingreso para
sus factores de riesgo cardiovascular y para su
demencia. Continu realizando revisiones peridicas por su equipo de Atencin Primaria y a
los 6 meses por la Unidad de Nutricin.
Durante los 6 meses siguientes tuvo una ganancia de peso global de unos 5 kg (peso: 50,1
kg; IMC: 19,8 kg/m2) y adems tuvo una mejora en todos los otros parmetros antropomtricos estudiados: pliegue tricipital: 12 mm
(+5); circunferencia braquial: 22 cm (+3); y circunferencia muscular braquial: 18,2 cm (+1,4).
Asimismo, se apreci una mejora de masa muscular a nivel de miembros superiores y una movilidad fsica mayor en la paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M.
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin
Nutr. 2003; 22: 415-21.
2. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y,
Cederholm T, Landi F et al. Sarcopenia: European
consensus on definition and diagnosis / Report of
the European Working Group on Sarcopenia in Older
People. Age and Ageing 2010; 39: 41223.
3. Paddon-Jones D, Rasmussen BB: Dietary protein
recommendations and the prevention of sarcopenia.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009; 12: 86-90.
Conclusiones
El desarrollo en esta paciente de una sarcopenia grave se debi principalmente a 3 factores:
a su avanzada edad, a su mnima actividad fsica y, sobre todo, a una importante malnutricin calrico-proteica2. La escasa ingesta de
protenas de forma mantenida fue, sin duda, un
factor primordial en la importante prdida de
msculo estriado; esto dificult ms su movilidad fsica, la cual, a su vez, exacerb ms la
N 5 2012 23
TEMA DE DIVULGACIN
Nutricin, sarcopenia
y envejecimiento
Sinforiano Rodrguez Moreno
Unidad de Geriatra
Hospital Universitario Doctor Negrn (Gran Canaria)
Introduccin
Al comenzar a revisar este tema apasionante,
debemos destacar que los casi 600 msculos
que tenemos en nuestro cuerpo conforman la
mitad de nuestra masa corporal. La mitad de
la referida masa muscular se encuentra localizada en las extremidades inferiores, y la mitad
de las protenas del cuerpo se encuentran en
la musculatura.
En el envejecimiento se produce un descenso
de la masa corporal magra, con incremento de
la masa grasa. As, en los jvenes, el 30% del peso corporal corresponde a msculo, mientras
que a los 80 aos este porcentaje disminuye
hasta un 15%.
Es entre los 25 y los 30 aos cuando se alcanza el mximo nivel de desarrollo de la masa
24
Sarcopenia y fragilidad:
nexos de unin
El trmino fragilidad se ha utilizado como sinnimo de vulnerabilidad. As se ha utilizado para
situaciones de mayores de 65 aos con dependencia para las actividades bsicas, que frecuentemente estn institucionalizados, y que
dependen de los cuidados de otros.
26
Para comprender la sarcopenia como sndrome geritrico, al igual que otros sndromes como las cadas, la incontinencia, la inmovilidad,
etc., es preciso tener en cuenta que todos ellos
se caracterizan por la aparicin de mecanismos
fisiopatolgicos complejos. De esta forma, se
han descrito factores de riesgo de la sarcopenia como son los constitucionales, el estilo, la
existencia de hbitos txicos, la malnutricin y
una serie de entidades patolgicas que enumeramos ms adelante.
En resumen, la sarcopenia cumple con creces
los postulados referidos a los sndromes geritricos, tal y como enumeramos a continuacin.
Definicin de la sarcopenia
Enumerados los criterios diagnsticos de la
sarcopenia, la definicin ms reciente data del
ao 2009, y es de la Sociedad de Medicina Geritrica de la Unin Europea (EUGMS), a travs de su Grupo de Trabajo: la sarcopenia es
un sndrome que se caracteriza por una prdida
gradual y generalizada de la masa muscular esqueltica y la fuerza, con el riesgo de presentar
resultados adversos como discapacidad fsica,
calidad de vida deficiente y mortalidad.
Si consideramos la sarcopenia como un proceso universal asociado al envejecimiento, podemos considerar una afectacin del 100% de las
personas mayores. Sin embargo, considerando que la sarcopenia es la prdida relevante
de la masa y fuerzas musculares para que sea
sintomtica, la prevalencia del sndrome sera
bastante inferior. Algunos estudios recientes
apuntan una prevalencia de un 13% a los 65
aos, un 24% a los 70 aos y un 50% en los mayores de 80 aos.
El Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia
en Ancianos (EWGSOP) realiz una divisin al
objeto de sintetizar, segn su gravedad, los siguientes tipos:
Factores constitucionales.
Sexo femenino.
Bajo peso al nacer.
Susceptibilidad gentica.
Estilos de vida.
Malnutricin.
Baja ingesta de protenas.
Tabaquismo.
Inactividad fsica.
Condiciones de vida.
Inanicin.
Encamamiento.
Ingravidez.
El sndrome sarcopnico puede aparecer, asimismo, en el transcurso de varias enfermedades que, por su cronicidad, tienen especial prevalencia en la edad geritrica, a saber:
Deterioro cognitivo.
Trastornos del humor.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia respiratoria.
Patologa articular degenerativa.
Dolor crnico.
Obesidad.
Efecto catablico de los frmacos.
Mecanismos de la sarcopenia
As como el deterioro del hueso se puede cuantificar, de forma que la definicin de osteoporosis no slo se basa en datos clnicos, sino
tambin mediante cuantificacin del material
seo por tcnicas complementarias, no existe
Factores nutricionales: disminucin de la ingesta, aumento del recambio proteico, disminucin del anabolismo proteico posprandial.
Factores hormonales: disminucin de hormona
del crecimiento, testosterona, estrgenos, funcin tiroidea anormal, resistencia a la insulina.
Factores metablicos: disminucin de la sntesis de protenas musculares, estrs oxidativo, entre otros.
Desuso: inmovilidad, inactividad fsica.
Factores inmunolgicos: aumento de TNF.
Factores neurolgicos, en relacin con enfermedades neurodegenerativas: prdida de motoneuronas.
La sarcopenia juega un papel determinante en
la fisiopatologa de la fragilidad, sealada anteriormente, De esta forma, predispone a la aparicin de cadas, deterioro funcional, mayor
uso de recursos hospitalarios y sociosanitarios,
empeoramiento de la calidad de vida, y posteriormente, la muerte.
Los mecanismos con las consecuencias de la
sarcopenia se representan en la figura 1.
Detallamos a continuacin las diferentes tcnicas de cuantificacin de la masa muscular, haciendo hincapi en sus ventajas e inconvenientes.
N 5 2012 27
que las pruebas descritas anteriormente, con resultados anmalos si existen problemas de hidratacin.
FIGURA 1
SARCOPENIA
Disminucin
masa muscular
Disminucin
fuerza muscular
Disminucin
ABVD
Discapacidad
Fuerza muscular
Disminucin
rendimiento
fsico
TAC-RMN: se consigue una valoracin precisa de la masa muscular total, con gran precisin, pero con el inconveniente de su elevado
coste y difcil accesibilidad, utilizndose sobre todo en la investigacin. Otros inconvenientes son la radiacin y la dificultad tcnica,
as como la necesidad de desplazamiento del
personal.
Absorciometra radiolgica de doble energa
(DEXA): aunque los resultados son asimismo
bastante precisos y fiables, la valoracin total
corporal es posible, la dosis de radiacin es mnima, los inconvenientes radican en su coste
elevado y en la dificultad para valorar la grasa
corporal.
Anlisis de bioimpedancia (ABI): se basa en
el estudio del clculo del volumen de la masa corporal magra y la materia grasa. Es una
prueba fcil de realizar y no requiere personal entrenado para su realizacin, pudiendo
realizarse incluso a pacientes inmovilizados.
No obstante, tiene una menor sensibilidad
28
Se mencionan diversas escalas, algunas utilizadas en la prctica clnica diaria, con fiabilidad
asimismo en estudios experimentales:
Tratamiento de la sarcopenia:
intervencion nutricional.
En el contexto actual, las diferentes revisiones
abordan la terapia del referido sndrome desde
tres perspectivas:
1Intervencin nutricional.
2Ejercicio fsico.
3Intervencin farmacolgica.
En el repaso fisiolgico de las funciones del msculo, uno de los factores que ocurren en el envejecimiento es la reduccin de la sntesis protenica a nivel mitocondrial. En condiciones normales,
la degradacin proteica y sntesis proteica deben
estar en perfecto equilibrio para mantener la homeostasis proteica del organismo. Cuando se
produce el desgaste muscular, hay una reduccin
de la sntesis y un incremento de la degradacin.
Los aminocidos esenciales son necesarios para
estimular el crecimiento del msculo, y la nica
forma de obtenerlos es mediante la ingesta a travs de la dieta, pues el organismo no puede sintetizarlos por s mismo. La distribucin ptima consiste en 25 gramos de protenas en cada una de
las tres principales comidas, consiguiendo de esta
forma la mxima estimulacin de la sntesis proteica, y aumentando por tanto la masa muscular.
Se ha observado el efecto estimulante de los
aminocidos esenciales en el comienzo de la
sntesis proteica, fundamentalmente de la leucina. Un metabolito de sta, el beta-hidroximetilbutirato (HMB), es producido en humanos
de forma natural, con efectos beneficiosos sobre el msculo:
Fragilidad.
Enfermedades neurodegenerativas con sntomas de disfagia predominante.
Fracturas de cadera.
Cuadros depresivos de intensidad moderada.
Demencias.
lceras por presin.
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TEMA DE DIVULGACIN
Prevencin de la sarcopenia:
la actividad fsica
Sinforiano Rodrguez Moreno
Unidad de Geriatra
Hospital Universitario Doctor Negrn (Gran Canaria
Conceptos bsicos
No hay otra manera de entender la vida si no es
mirando al futuro, lo que necesariamente nos
lleva a asumir la cultura del envejecimiento como algo consustancial con la propia vida. Este
envejecimiento tiene como consecuencias ms
visibles las dudas acerca de si seremos capaces
de abordar las tareas cotidianas y mantener la
capacidad funcional y, con ella, la independencia. Es indudable que la actividad fsica es un
factor esencial para disfrutar de ese nivel funcional de independencia al que aspiramos.
En 1995, un comit de expertos de la OMS ratific los beneficios de la actividad fsica sobre
la salud, sealando entonces que un estilo vida
sedentario supone un evidente factor de riesgo
para alteracin de la capacidad funcional, y por
extensin, premonitorio para alteraciones de la
salud en diversos grados.
As, una reduccin de la actividad fsica unida a
la aparicin de enfermedades crnicas, derivaran en ms enfermedades, mayor discapacidad,
y a su vez menos actividad.
En nuestro medio, el hacer deporte no se encuentra entre las actividades de tiempo libre
ms mencionadas, siendo evidente el predominio de las actividades sedentarias.
Debemos definir algunos conceptos bsicos,
que aunque tienen aspectos comunes, su finalidad suele ser bien diferenciada:
30
Actividad fsica: es cualquier movimiento corporal producido por la contraccin de los msculos
esquelticos y que tiene como resultado un gasto de energa por encima del nivel metablico de
reposo. La actividad fsica puede ser laboral, o
bien actividades del hogar, actividades de tiempo libre como bailar, caminar, etc.
Ejercicio fsico: consiste en un movimiento
planificado, estructurado, organizado, que tiene como finalidad el mantenimiento de los diversos componentes de la forma fsica. Se puede dividir en:
1Ejercicio dinmico: en l se generan movimientos articulares, con acortamiento y
elongacin, generando fuerza dentro del
msculo (correr, caminar, nadar) con intensidad variable. A su vez este ejercicio dinmico se puede dividir en:
a. Aerbico: consiste en ejercicios prolongados, que se realizan con dependencia
del oxgeno para la obtencin de energa.
Suele ser de larga duracin, intensidad ligera, con adaptaciones beneficiosas para
el organismo, siendo considerado el ejercicio ms recomendable. En los ejercicios
aerbicos, los grandes grupos musculares
se mueven de forma estructurada, como en la bicicleta esttica, alcanzndose
entre un 60-70 de la frecuencia cardiaca
mxima. Se debe recomendar entre 4 y 7
Resistencia cardiorrespiratoria.
Fuerza y resistencia muscular.
Composicin corporal.
Flexibilidad.
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3 Si existe una prdida muscular significativa, las reservas proteicas que se encuentran
en el msculo son insuficientes para realizar
la sntesis de protenas. Por tanto, en estos
casos, la ingesta de protenas habr que aumentarla en vez de disminuirla.
4Habitualmente el anciano come menos, la
ingesta calrica es menor; por tanto, el balance nitrogenado puede estar disminuido
si no aumentamos la cantidad de protenas.
5Las protenas de la dieta no empeoran la
funcin renal de los ancianos si sta no estaba anteriormente alterada.
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Recomendaciones de ejercicio
en los mayores sanos
La prescripcin de ejercicio fsico promueve una serie de adaptaciones fisiolgicas, que
contribuyen a la prevencin y tratamiento de
muchas patologas que van asociadas al proceso del envejecimiento.
Las recomendaciones generales para realizar
ejercicio fsico en los mayores se pueden resumir como sigue:
34
El paseo es una de las actividades ms aceptadas por la poblacin mayor. Se puede realizar
a una intensidad moderada, es de bajo impacto, se ejercitan diferentes grupos musculares, y
permite la conversacin.
Tanto el golf como el tenis son deportes que se
practican durante muchos aos. Ambos deportes requieren un entrenamiento muscular, con
movilidad articular acompaante. Se pueden
continuar practicando si se tiene un mnimo de
condiciones fsicas.
El ciclismo es una excelente alternativa en el
mayor, realizado siempre a intensidades ligeras,
con movimientos suaves, sin impacto, sin someter a los msculos y articulaciones a grandes
tensiones.
Mencin especial merece el grupo de gimnasias suaves, donde se integra el Tai Chi, con
aceptacin cada vez mayor en la poblacin mayor. Entre sus efectos beneficiosos, cabe destacar la mejora del equilibrio, y de la estabilidad
postural y dinmica. Adems, la accin sobre la
musculatura abdominal y de los miembros inferiores lo convierte en una alternativa idnea
para su potenciacin.
El ejercicio y la prevencin
en el paciente geritrico
La mayor parte de las actuaciones preventivas
en el contexto del paciente geritrico estn basadas en mejorar su autonoma personal y, consecuentemente, en mejorar su funcionalidad al
objeto de desarrollar las actividades bsicas.
En la prevencin primaria (evitar la enfermedad antes que aparezca) corresponde a los niveles de promocin de la salud el conseguir los
objetivos propuestos, teniendo en cuenta que
la inactividad fsica es el principal factor de
riesgo de dependencia modificable.
En la prevencin secundaria, se trata de limitar las complicaciones de la enfermedad una
vez que sta haga acto de presencia. Muchos
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N 5 2012 35
CM
MY
CY
CMY
Revista cuatrimestral
N 5
2012
Sarcopenia
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Sarcopenia
Caso clnico
Sarcopenia grave
por disfagia neurgena
Tema de divulgacin 1
Nutricin, sarcopenia
y envejecimiento
Ref: 0267
Tema de divulgacin 2
Prevencin de la sarcopenia:
la actividad fsica