Ocaa, Norte de Santander, 19/06/2015

Seor:
SALUDCOOP EPS Ocaa
Asunto: Derecho de peticin art. 23 C. P.
Yo, PEDRO ANTONIO MORA HILARION, Ciudadano (a) colombiano (a) identificado con c
edula de ciudadana nmero 3177000 de SOACHA, residente en CALLE 9 # 34-16 BARRIO LA
PRIMAVERA, telfono 3138994180, en ejercicio del derecho de peticin consagrado en
el articulo 23 de la Constitucin Poltica de Colombia, respetuosamente me dirijo a
su despacho con el fin de solicitarle lo siguiente:
HECHOS:
Debido a mis multiples quebrantos de salud se me ha imposibilitado el poder labo
rar y por tal motivo no podia cancelar a tiempo las cuotas del seguro.
Con le fin de proteger mi minimo vital, para la fecha 2015-04-05 me fu otorgada
una licencia de incapacidad por 30 dias la cual no me fue reconocida debido canc
elaba a tiempo las cuotas del seguro.
Posteriormente para la fecha 2015-05-06 nuevamente me fueron otorgados 13 dias
los cuales tampoco me fueron reconocidos por los mismos motivos que no me recono
cieron la anterior incapacidad.
Cabe resaltar que actualmente me encuentro al dia con mis cuotas de salud y que
no tengo ninguna cuota atrasada hasta el momento.
PRETENCIONES:
Con base en lo anterior solicito:
se me haga efectivo el pago de las incapacidades que me fueron otorgadas.
Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constituciona
l invocado a la direccin anotada al inicio de este escrito.
Atentamente:
______________________________
PEDRO ANTONIO MORA HILARION
C.C. 3177000 de SOACHA
ANEXOS: copias de las respectivas certificaciones de licencia o incapacidades

Bogot, 31 de octubre de 2008

Seores Empresas de servicios pblicos de Bogot

Presento ante ustedes el siguiente derecho de peticin:
Yo, Mario Alberto Carreo Cifuentes, identificado con cdula de ciudadana nmero 876.45
6.565 expedida en el municipio de Soacha y domiciliado en la transversal 545 #43
-98 de la ciudad de Bogot, en ejercicio del derecho de peticin que consagra el artc
ulo 23 de la constitucin nacional y las disposiciones pertinentes del Cdigo conten
cioso administrativo, respetuosamente solcito lo siguiente:
[Describir con claridad y precisin lo que se desea solicitar]
La peticin anterior est fundamentada en las siguientes razones:
[Exponer con claridad y precisin las razones y hechos que justifican la peticin]
Para los efectos pertinentes, anexo los siguientes soportes y documentos:
[Anexar los documentos que respalden o prueben los hechos que motivaron el derec
ho de peticin]
Por favor enviar respuesta a este derecho de peticin a la direccin que aparece al
pie de mi firma [Puede ser la misma direccin del domicilio o una diferente, en ca
so de que quiera recibir la respuesta en la direccin de su domicilio, puede obvia
r esta parte].
Firma del peticionario
Nombre del peticionario: Mario Alberto Carreo Cifuentes
Cdula: 876.456.565 De Soacha, Cundinamarca
Direccin: Transversal 545 #43-98 de la ciudad de Bogot
Telfono: 265 987 3454

Modelo general de derecho de peticin

Ciudad y Fecha: , _______________________
Seor
Gerente o director de: _______________
Ciudad
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica le solicito se sirva ______________________
(Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo .......; Se sirva certificarme
por que .........; etc.)
Lo anterior lo requiero para ________________
Recibir contestacin en la ________________________
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
2. Modelo de derecho de peticin para pedir semanas cotizadas en pensiones

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor
Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad)
Ciudad

Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po

ltica, le solicito se sirva expedirme una certificacin de las semanas que tengo co
tizadas para pensin.
Lo anterior para corroborar si tienen la informacin completa. De no ser as, ayudar
a recopilarla.
Recibir contestacin en la (direccin) ................ de la ciudad _________.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
3. Modelo de derecho de peticin para pedir semanas cotizadas en salud

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor
Director EPS ________ (Nombre de la entidad)
Ciudad
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica, le solicito se sirva expedirme una certificacin de las semanas que tengo co
tizadas en salud.
Lo anterior para: ____________________________ (Colocar para que se necesita la
informacin, algunos ejemplos son: corroborar si tienen la informacin completa. De
no ser as, ayudar a recopilarla; llevar sta informacin a otra EPS, etc.)
Recibir contestacin en la (direccin) _________________________
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
4. Modelo de derecho de peticin para pedir medicamentos o exmenes o practicar proc
edimientos o cirugas

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor
Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad)
Ciudad
Ref: Derecho de peticin entrega de medicamentos (o practicar exmenes, o llevar a c
abo una ciruga, u otro asunto, etc)
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados ___
_______ (o realizar el examen _____, o llevar a cabo la ciruga ______, etc), orde
nado por el mdico tratante conforme la frmula medica de la cual anexo fotocopia.
En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden l
egal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucion
al y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisin.
Recibir contestacin en la (direccin) ________________,
telfono ____________
Firma:

Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________

5. Modelo de derecho de peticin para pedir certificacin por desafiliacin o no pago

en mas de 6 meses a una EPS

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
EPS _______
E. S. D.
Ref. Derecho de peticin - certificacin
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILI
ADO(A) A ESA EPS, ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes
y conforme lo establece el artculo 58 del decreto 806 de 1998.
Manifiesto que mi inters no es afiliarme a otra EPS, es decir no me voy a traslad
ar a otra entidad, ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar
dentro del rgimen contributivo.
Sin esa certificacin no puedo acceder a la prestacin de los servicios de salud en
el rgimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERME
DAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION.
Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE.
Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias e
stablecidas en el decreto 806/98 artculos 56 y 58, es decir, que no me voy a tras
ladar de EPS, e igualmente si la EPS considera que debo alguna suma, d aplicacin a
l inciso 4 del artculo 56 del decreto 806/98, es decir que acuda al cobro ejecuti
vo que le permite la ley, y no como lo estn haciendo, es decir, presionarme a pag
ar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la certificacin.
Negarme la certificacin es atentar en forma directa contra mis derechos fundament
ales, a la salud, vida y seguridad social, ya que no puedo acceder a los servici
os del rgimen subsidiado.
Recibir contestacin en la (direccin) ________________,
telfono _________ de esta ciudad
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
6. Modelo de derecho de peticin para pedir libre escogencia de IPS o mdico(a).

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
EPS_______
E. S. D.
Ref. Derecho de peticin - certificacin
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica les solicito se sirvan certificar, por qu motivo me obligan a ser atendido e
n una IPS y con un mdico especfico (como ya me ocurri o conforme me esta ocurriendo

debido a que.........., exponer cul es el caso).

Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estable
ci las reglas de libre escogencia en EPS as:
Articulo 14 numeral 5:
"La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. La enti
dad promotora de salud garantizar al afiliado la posibilidad de escoger la presta
cin de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un nmero plur
al de prestadores. Para este efecto, la entidad deber tener a disposicin de los af
iliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunt
o sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan lim
itaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintenden
cia Nacional de Salud.
La entidad promotora de salud deber establecer condiciones de acceso al afiliado
a los prestadores de servicios, para que ciertos eventos sean atendidos de acuer
do con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especializacin
de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos."
Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me
atienda)
Recibir contestacin en la (direccin) _____________
telfono ___________ de esta ciudad
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
7. Modelo de derecho de peticin para exonerar el pago de copagos y cuotas moderad
oras o bonos.

(Adecuar ste modelo conforme la necesidad de la persona)

Ciudad y Fecha: , _______________________
Seor
Gerente General y/o
Jefe Departamento Jurdico
EPS________
Ciudad
Ref. Derecho de peticin - certificacin
(Nombre) _________________________, mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, hac
iendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltic
a, les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente:
El artculo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Sal
ud reza:
"Artculo 3o.- Aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderador
as sern aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que
los copagos se aplicarn nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios."
De la lectura del artculo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios
se le cobra copago y yo soy COTIZANTE.
El pargrafo segundo del artculo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud reza:
"PARAGRAFO 2. Si el usuario est inscrito o se somete a las prescripciones regular
es de un programa especial de atencin integral para patologas especficas, en el cua
l dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habr
lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios".

El artculo 7 del mismo acuerdo 30 reza:

"Artculo 7o.- Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrn aplicarse copagos a tod
os los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepcin de:
1. Servicios de promocin y prevencin.
2. Programas de control en atencin materno infantil.
3. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.
5. La atencin inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artculo precedente."
El suscrito(a) me encuentro diagnosticado(a) con la siguiente enfermedad: ______
___ y por ello hago parte de:
Una enfermedad de alto costo.
Un programa especial de atencin integral para mi patologa especfica, en el cual deb
o seguir un plan rutinario de actividades de control.
Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:
Si debo pagar cuota moderadora.
Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender
mi patologa (como imagenologa, exmenes diagnsticos, de seguimiento, laboratorios, c
onsultas, medicamentos y dems)
Recibir contestacin en la (direccin) __________________,
telfono ___________ de esta ciudad.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
8. Modelo de derecho de peticin para cancelar copagos conforme el valor de los in
gresos de la persona.

(Adecuar ste modelo conforme la necesidad de la persona)

Ciudad y Fecha: , _______________________
Seor
Gerente General y/o
Jefe Departamento Jurdico
EPS _________
Ciudad
Ref. Derecho de peticin - certificacin
(Nombre): __________________, mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, haciendo
uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le
solicito me certifique conforme a lo siguiente:
El Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) reglamen
t las cuotas moderadoras y copagos. Con relacin a stos ltimos estableci:
Artculo 3o.- Aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadora
s sern aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que
los copagos se aplicarn nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.
Artculo 9o.- Aplicacin de copagos segn el nivel socioeconmico. Los copagos para los
beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarn con base en el ingreso del afili
ado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes, de la sigu
iente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnim
os legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS,
sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mnimo
legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos (2) y cinco (5) sal
arios mnimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin qu
e exceda de un (1) salario mnimo legal mensual vigente por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor a cinco (5) salarios mn
imos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el co
bro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigen
tes.
PARAGRAFO. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atencin de un mis
mo evento el manejo de una patologa especfica del paciente, en el mismo ao calendar
io.
Artculo 10 Tope mximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor mximo por ao ca
lendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario c
on base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales
mensuales vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnim
os: hasta la mitad de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mni
mos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mnimos legales mensuales v
igentes.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios
mnimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mnimos legales mensua
les vigentes.
Artculo 11 Contribuciones de los afiliados dentro del rgimen subsidiado. Los benef
iciarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servicios d
e salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras f
ijadas por el SISBEN de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas
, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 de SISBEN y la poblacin incluida en listado censal, el copago
mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exce
da de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por
ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual vigente.
3. Para el nivel 2 de SISBEN el copago mximo es del 10% del valor de la cuenta, s
in que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mnimo legal
mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un salario mnimo legal mens
ual vigente.
Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:
Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender
mi patologa (como imagenologa, exmenes diagnsticos, de seguimiento, laboratorios, c
onsultas, medicamentos y dems) y en caso afirmativo cuanto sera el valor conforme
las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS.
Recibir contestacin en la (direccin) ______________
Telfono __________ de esta ciudad.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________

9. Modelo derecho de peticin para pedir copias de la historia clnica.

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
Hospital ________________
E. S. D.

Ref. Derecho de peticin - Copias de historia clnica

Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clnica que tengo
en esa institucin.
Fundamento esta solicitud as:
RESOLUCIN 1995 DE 1999, ARTCULO 13
"CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. La custodia de la historia clnica estar a cargo de
l prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin, cumplien
do los procedimientos de archivo sealados en la presente resolucin, sin perjuicio
de los sealados en otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar copia
de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solic
ite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes"
DECRETO 1543 DE 1997, ARTCULO 33:
"Historia Clnica. La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones
de salud de la persona; como tal es un documento privado sometido a reserva, po
r lo tanto nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin de su tit
ular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y l
a institucin cumple un deber de custodia y cuidado."
Recibir contestacin en la (direccin)_________________
Telfono _______ de sta ciudad
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
10. Derecho de peticin para pedir examen mdico laboral para diligencias de pensin.

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
Pensiones _____
Ciudad
Ref: Derecho de peticin - Solicitud de examen mdico laboral
Haciendo uso del derecho de peticin, les solicito se sirvan rendir dictamen mdico
- laboral con el fin de establecer el porcentaje de prdida de mi capacidad labora
l y la fecha de estructuracin de la misma.
Lo anterior teniendo en cuenta que:
Me encuentro diagnosticado con ______
Mi estado actual de salud es ____
El artculo 38 de la ley 100 de 1993 consider: "Estado de la invalidez. Para los ef
ectos del presente captulo se considera invlida la persona que por cualquier causa
de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50%
o mas de la capacidad laboral."
Recibir contestacin en la (Direccin) ________________
Telfono ________ de sta ciudad.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
11. Derecho de peticin para que acumulen semanas de una EPS anterior a la nueva.

Ciudad y Fecha: _______________________

Seor
Gerente General y/o
Jefe Departamento Jurdico
EPS __________
Ciudad
Ref: Derecho de peticin - acumulacin de semanas cotizadas
(Nombre):__________________ mayor de edad, haciendo uso del derecho de peticin de
que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le solicito se sirvan certifica
rme conforme a lo siguiente:
Estuve afiliado(a) a la EPS _______ hasta el (fecha) ______
Actualmente estoy afiliado (a) con ustedes.
Como quiera que la afiliacin se hace al sistema de seguridad social (Art. 204 ley
100/93 y dems concordantes) le solicito se sirvan tener en cuenta las semanas qu
e cotic en la anterior EPS.
Luego de la actualizacin, les solicito expedir una certificacin en la que consten
las semanas acumuladas al sistema de seguridad social de la EPS anterior y las q
ue tengo con ustedes.
Recibir contestacin en la (Direccin) _______________
Telfono _______.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
12. Modelo derecho de peticin para pedir aumentar el tiempo de la consulta.

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
Hospital y/o EPS y/O ARS ________________
E. S. D.
Ref. Derecho de peticin para aumentar el tiempo de la consulta
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica les solicito se sirvan AUMENTAR el tiempo de mi consulta con el fin de que
el mdico tratante me atienda en forma eficiente.
Fundamento sta solicitud as:
Resolucin 5261 de 1994:
ARTICULO 97. CONSULTA MDICA GENERAL: Como lo establece la ley 100 de 1993, el mdic
o general es la base y el motor de todo el engranaje de salud en el plan que se
describe, conjuntamente con el personal paramdico y auxiliar, quienes sern la puer
ta de entrada al sistema. El contacto del paciente con la EPS. ser ms estrecho, fr
ecuente y regular a travs de su MDICO GENERAL. Ser l quien establezca las pautas par
a la promocin y la prevencin. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos
. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colabor
ar ms activamente en el mantenimiento, control y recuperacin de su salud."
El Cdigo de tica Mdica (ley 23 de 1981) en su Art. 10 estableci: "El mdico dedicar a s
u paciente el tiempo necesario para hacer una evaluacin adecuada de su salud e in
dicar los exmenes indispensables para precisar el diagnstico y prescribir la terapu
tica correspondiente"

Recibir contestacin en la (Direccin) _________________

Telfono _______ de esta ciudad
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
13. Modelo derecho de peticin para pedir afiliacin de una persona familiar cancela
ndo UPC adicional.

Ciudad y Fecha: _______________________

Seores
EPS ____
Ciudad
Ref: Derecho de peticin - UPC adicional
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliacin de (Nombre de quien
se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE.
La persona quien deseo afiliar es mi: _________ (hijo, hija, padre, sobrino(a),
nieto(a), to(a), primo(a) y depende econmicamente de mi.
Esta peticin la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario
806 de 1998 que reza:
"Artculo 40.- Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otr
as personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan econmicamen
te de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer gr
ado de consanguinidad, podrn incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pa
gue un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacin c
orrespondiente segn la edad y el gnero de la persona adicional inscrita en el grup
o familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. E
n todo caso el afiliado cotizante deber garantizar como mnimo un ao de afiliacin del
miembro dependiente y en consecuencia la cancelacin de la UPC correspondiente.
Este afiliado se denominar cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos ser
vicios que los beneficiarios.
Pargrafo. La afiliacin o desafiliacin de stos miembros deber ser registrada por el af
iliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades."
Srvase informarme:
En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedade
s.
Cuanto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente, teniendo en cuenta
que mi familiar es de sexo ______, y tiene ____ aos de edad.
Recibir contestacin en la 8Direccin)___________________
Telfono ________
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
14. Modelo derecho de peticin para pedir afiliacin de una persona menor de doce aos
que no es familiar de la persona cotizante, cancelando UPC adicional.

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
EPS ____
Ciudad
Ref: Derecho de peticin - UPC adicional
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Po
ltica de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliacin de (Nombre de la per
sona que se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE.
La persona quien deseo afiliar es menor de 12 aos y depende econmicamente de mi.
Esta peticin la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario
806 de 1998 que reza:
Artculo 40.- Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otra
s personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan econmicament
e de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer gra
do de consanguinidad, podrn incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pag
ue un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacin co
rrespondiente segn la edad y el gnero de la persona adicional inscrita en el grupo
familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En
todo caso el afiliado cotizante deber garantizar como mnimo un ao de afiliacin del
miembro dependiente y en consecuencia la cancelacin de la UPC correspondiente.
Este afiliado se denominar cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos ser
vicios que los beneficiarios.
Pargrafo. La afiliacin o desafiliacin de estos miembros deber ser registrada por el
afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades."
Srvase informarme:
En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedade
s.
Cunto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente, teniendo en cuenta qu
e la persona a afiliar es de sexo ______, y tiene ____ aos de edad.
Recibir contestacin en la (Direccin) ___________________
Telfono ________
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________

MODELO DE DERECHO DE PETICIN

.......................... (Ciudad y fecha)
Seor
..........................
(Ente pblico)
E. S. D.

Ref.: Derecho de peticin de informacin ambiental

Yo, .........................., mayor (o menor, si es el caso), vecino de ......
................., identificado con cdula de ciudadana nmero ......................
..... (o tarjeta de identidad) expedida en .........................., me permit
o instaurar en mi propio nombre (o como representante legal) ante su despacho es
te Derecho de Peticin, con fundamento en los siguientes:
HECHOS
(Deben contarse detalladamente las razones que llevan a presentar una peticin, ap
ortando los datos
bsicos o necesarios.)
PETICIN
1. (Finalidad de la solicitud).
2. Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, me permito solicitar infor
macin relacionada con
.......................... (o sobre ..........................);
FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Constitucin colombiana, artculo 23, sobre Derecho de peticin.
2. Artculos 5 y siguientes del Cdigo Contencioso Administrativo y dems normas aplic
ables o pertinentes;
3. Artculo 74 de la Ley 99 de 1993.
ANEXOS
La peticin que elevo mediante este escrito se fundamenta en las razones de hecho
y de derecho anteriormente expuestas, que se dejan debidamente comprobadas con l
os siguientes anexos y documentos:
a. Memorial - poder (si se acta en calidad de apoderado o mandatario de una perso

na natural o jurdica; en este segundo caso deber agregarse el certificado de la Cma

ra de Comercio de la persona jurdica ..............).
b. Una copia de esta peticin se destina a ser autenticada por la autoridad que la
recibe. En consecuencia, solicito a usted que con fecha de hoy se agregue el nme
ro y relacin de los anexos del escrito original, copia que tendr el mismo valor qu
e aqul y que usted, seor ................ se servir devolverme, sin que tal autenti
cacin cause ningn derecho a cargo mo.
c. Copia del (acto administrativo o procedimiento), dictado por.. , el da
l cual se orden ................, que se adelanta ante ................

, mediante e

PRUEBAS
Para la resolucin favorable de mi peticin, solicito tener como pruebas los anexos
que relacion antes y practicar, en caso de que lo encuentre viable, las pruebas q
ue describo en seguida:
1. Elevar solicitud de copia autenticada del acto administrativo nmero ...........
..... (si lo hubiere), si considera insuficiente el que acompaa a la presente sol
icitud.

2. Recibir el testimonio del seor ., en su condicin de ., para que declare si son cierto
los
siguientes hechos:................ (si los hubiere).
3. Se decrete y practique cualquier otro medio de prueba que, a su juicio, sea ne
cesario para la resolucin favorable de mi peticin.
NOTIFICACIONES
Recibir notificaciones personales en ................ (debe ponerse la direccin a
donde debe llegarle la respuesta de la autoridad a la que se est dirigiendo, la c
iudad correspondiente y el telfono al que puede llamrsele).

Atentamente, (El peticionario)

c. c. No. ................ expedida en ................
Anexo: lo enunciado Con copia a: personero municipal (y a otras entidades que de
ban conocer la peticin).