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Introduccin

Los sntomas anorrectales son un frecuente motivo de consulta en servicios de


asistencia primaria, policlnica quirrgica y en servicios de urgencia. La
anamnesis y el examen clnico de estos pacientes pueden resultar en la
formulacin de un diagnstico definitivo o diferirse para pruebas adicionales. El
examen digital del recto o tacto rectal (TR) es considerado parte fundamental
del examen clnico anorrectal pero es un gesto semiolgico con caractersticas
singulares: requiere asistencia de enfermera y disponer de condiciones
especiales para llevarse a cabo (camilla, guantes, lubricante, apsitos y
adecuada iluminacin); por otra parte, puede resultar vergonzoso, molesto y,
eventualmente, doloroso para el paciente. La ausencia de hallazgos
patolgicos no permite excluir enfermedades graves como el carcinoma de
recto, prstata o peritonitis, debiendo siempre complementarse con otras
exploraciones cuando la finalidad diagnstica sea detectar estas afecciones.
Finalmente, se requiere experiencia para una adecuada ejecucin e
interpretacin de los hallazgos

Objetivos generales.
- El estudiante deber conocer al final del curso, la definicin de los sntomas y signos
que traducen alteraciones del aparato digestivo y su semiotecnia, su significacin
fisiopatolgica y/o anatmica, la clasificacin de los mismos de acuerdo a sus
caractersticas cuali-cuantitativas y su potencialidad diagnstica (sensibilidad y
especificidad); ser capaz de efectuar correctamente el interrogatorio y el examen
clnico dirigido a evaluar patologas digestivas, redactar una historia clnica y
confeccionar un resumen de la misma, as como agrupar los sntomas y signos y
efectuar un diagnstico sindromtico, cuando ello sea posible y conocer los principales
estudios paraclnicos dirigidos a evaluar el aparato digestivo desde el punto de vista
funcional y anatmico, sus indicaciones y ser capaz de interpretar sus resultados.
Objetivos especficos
- El estudiante ser capaz de recoger los datos de la hernias, eventraciones, sndrome
recto anal y hemorragia digestiva; a cada uno de los sntomas y causas que siguen,
cabe aplicarles los requerimientos enunciados en el prrafo precedente, por lo que
deber conocer al final del curso, definicin, significado patolgico, las caractersticas
de los mismos en las distintas situaciones clnicas que los originan, as como los
sntomas acompaantes orientadores a su etiopatogenia:

EXAMEN ABDOMINAL
Pared abdominal
Hernias
Una hernia es la protrusin de tejidos contenidos en un saco herniario
a travs de un anillo u orificio. En el caso del abdomen, corresponden a
protrusiones

de

vsceras

abdominales,

generalmente

epipln

asas

intestinales, a travs de puntos dbiles de la pared abdominal, representados


por orificios preexistentes, estando el saco herniario constituido por peritoneo.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. En la produccin de estas
ltimas, influye la debilidad de la pared y el aumento de la presin
intraabdominal por esfuerzos violentos, embarazo, ascitis o tumores. Los
esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presin
intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con
crecimiento de la prstata, favorece su aparicin.
El tamao de las hernias es variable, desde pequeas procidencias hasta
voluminosas hernias inguino-escrotales o umbilicales. Las hernias pequeas
pueden no ser ostensibles cuando se examina al paciente en decbito dorsal y
se ponen de relieve slo cuando el paciente puja, tose o se incorpora de la
cama. Por esto, al examinar al paciente en busca de hernias se le hace
ponerse de pie y pujar, palpndose las ubicaciones anatmicas de los
eventuales orificios herniarios, en busca de la procidencia de vsceras.
Clsicamente la hernia simple se presenta como un aumento de
volumen abdominal localizado y reductible, en lugares de riesgo, debidos
a la existencia de orificios herniarios, sin elementos inflamatorios y que
varan de tamao espontneamente o por reduccin manual.
Principales hernias abdominales
Hernia epigstrica: situada a nivel de la lnea media entre xifoides y
ombligo, generalmente pequea (1 a 2 cm), en su interior contiene grasa o
epipln. Se debe diferenciar de las diastasis de los msculos rectos
anteriores.

Hernia umbilical: cuando es congnita es de pequeo volumen, mientras


que la forma adquirida puede alcanzar grandes dimensiones y albergar en
su interior epipln, parte del colon transverso y asas del intestino delgado.
Hernias inguinales: debidas a una zona dbil en el trayecto inguinal, por el
que pasa el cordn espermtico. El saco herniario puede llegar al escroto y
alcanzar grandes proporciones (hernia inguino-escrotal irreductible, sin
derecho a domicilio). Es ms frecuente en hombres.
Hernia crural: se produce a travs de una debilidad del anillo crural, por
donde trascurre el paquete vsculo-nervioso femoral. Ms frecuente en
mujeres.
Hernia femoral: su saco herniario sigue los vasos femorales y sale por debajo
del ligamento inguinal, inmediatamente al lado de la snfisis pubiana. Puede
simular una hernia inguinal. Es ms frecuente en mujeres
CAUSA: Debilitamiento o desgarro de la pared muscular que cubre la cavidad
abdominal Embarazo y obesidad

Bulto blando

Dolor o sensibilidad

Vomito, indigestin, estreimiento

Tx: reduccin,Ciruga reparadora


Eventraciones
Son hernias debidas a la debilidad de la pared abdominal a nivel de una cicatriz
operatoria. Son ms frecuentes en sujetos obesos, con paredes de escaso
desarrollo muscular y se ven favorecidas por la colocacin de drenajes con
salida a nivel de la herida operatoria. La eventracin se diferencia de la
evisceracin porque en la primera existe integridad de la piel

SINDROME ANO RECTAL


Es el conjunto de sntomas y signos que se pueden dar a nivel o por causa de
patologa ubicada en este sector, que se puede presentar en forma completa o
parcial.
Caso clnico
.
Es una serie de sntomas y signos (dolor, prurito, sangrado, etc.) atribuibles al
tejido hemorroidal generalmente secundarios a alteraciones estructurales de
ste (dilatacin e ingurgitacin) y/o de los tejidos de sostn.
El aspecto ms destacado en la fisiologa del canal anal es la diferencia de
movilidad entre el canal proximal y distal, que lleva a un flujo antiperistltico de
sangre en los plexos venosos y la disfuncin del esfnter anal interno que
contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo hemorroidal interno, lo que
podra contribuir a la formacin de las hemorroides
-FISURA ANAL
La firura anal es una grieta o ruptura en la mucosa (tejido delgado y hmedo)
que recubre la parte inferior del recto, generalmente es dolorosa y puede
sangrar.
Definicin de algunos
sndromes
.
Es el conjunto de sntomas y signos que se pueden dar a nivel o por causa de
patologa ubicada en este sector, que se puede presentar en forma completa o
parcial.
Anatoma Ano Rectal
Es la ltima parte del tracto digestivo.
En su parte distal comienza por el ano, rodeado por dos anillos musculares que
conforman los esfnteres anales externo e interno.

.
Hemorroides
Son estructuras fisiolgicas constituidas por plexos vasculares arterio-venosos
que
forman un almohadillado a lo largo del canal anal.
Hemorroides
La separacin entre el recto y el ano est dada por una lnea formada por las
papilas anales por arriba de las cuales se encuentra el plexo hemorroidal
interno; el plexo externo est entre el esfnter externo y el margen del ano.
Arterias: todas ellas se anastomosan entre si.
Arteria hemorroidal superior (nica) Rama terminal de la mesentrica inferior.
Arteria hemorroidal media (par) rama de la hipogstrica.
Arteria hemorroidal inferior (par) rama de la pudenda interna.
Venas: Siguen el trayecto de las arterias dos plexos:
Plexo hemorroidal superior
Plexo hemorroidal inferior
Irrigacin:
Se compone de tres grupos de msculos: el interno el externo y el elevador.
Fisiologa
-La funcin primaria: la expulsin.
-No interviene en la digestin aunque puede absorber agua.
-Secreta el moco para lubricar la masa fecal.
-La defecacin cuenta de dos actos: uno involuntario y otro voluntario.
Factores Asociados
Principales factores asociados en la enfermedad hemorroidal:
1. Obstruccin al retorno venoso en los plexos hemorroidales por aumento de
la presin intra-abdominal.
2. Estreimiento
3. Sedentarismo,
4. Alcohol, Especias y Picantes, algunos medicamentos

5. Determinadas profesiones que requieren largas permanencias de pie.


6. Estreimiento crnico
7. Embarazo y Parto
La hipertensin portal lleva a la congestin de los vasos venosos hemorroidales
Clasificacin
Hemorroides externas:
Situadas por debajo de la lnea pectnea o dentada,
tercio inferior del ano, cubierta por ano-dermo y con epitelio escamoso.
Se caracterizan por la aparicin sbita de dolor anal continuo, intensificado con
la defecacin, que alcanza su mxima intensidad a los 2-3 das y desaparece
en una semana.
DIAGNOSTICO.
En la inspeccin del ano se observa, en el margen anal, uno o varios ndulos
subcutneos, violceos-azulados, dolorosos y duros al tacto, recubiertos de piel
edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo.
Es importante asociar analgsicos/AINE orales (metamizol magnsico de 0,5-2
gr o ibuprofeno de 400-600 mg cada 8 h), baos de asiento con agua templada
y anestsicos tpicos.
Tratamiento
Son aquellas que se sitan en los dos tercios superiores
del conducto anal, recubiertas por epitelio cilndrico.
Las hemorroides internas se dividen a su vez en cuatro grados:
Hemorroides Internas
Clasificacin
HEMORROIDES I
No desciende por debajo lnea dentada.

Sntomas
Sangrado: Principalmente asociado al acto terminal de la defecacin. Rojo e
indoloro.
Prolapso: Con sensacin de cuerpo extrao anal, tambin asociado al acto
defeca torio en
enfermedad hemorroidal grado II o III.
Secrecin: Producto de la propia produccin mucosa en hemorroides internas
grado II o III.
Prurito: Secundario a la persistencia y permanencia de la secrecin mucosa del
prolapso hemorroidal.
Tratamiento
TRATAMIENTO:
PROCTITIS
-Es una inflamacin en los tejidos que recubren el recto.
CRIPTITIS
En el conducto anal, la zona donde cambia la mucosa del intestino a la piel del
ano hay un rea donde se forman de 10 a 12 pequeas bolsas, y se
encuentran junto a unas papilas pequeas. Una o ms de estas bolsas se
pueden inflamar.
PAPILITIS
5% de la poblacin general presenta sntomas relacionados con las
hemorroides.
Son raras antes de los 20 aos de edad.
Su frecuencia aumenta con la edad.
Es posible que el 50% de los adultos de 50 aos tenga o haya sufrido
sintomatologa hemorroidarial.
Epidemiologa
Definicin de algunos
sndromes

PROLAPSO RECTAL: protrusin de todas las capas de la pared rectal a travs


del canal anal.
Prolapso interno: la porcin superior del recto se prolapsa dentro de la ampolla
sin alcanzar el orificio anal.
Tx: ciruga ( rectopexia ) para fijacin del recto.
INCONTINENCIA ANAL: escape involuntario de heces y gases por el ano
pudiendo ser estas liquidas o solidas.
Puede deberse a traumatismos o daos neurologicos, entre otros.
ABSCESOS ANO-RECTALES: infecciones en espacios adyacentes en recto y
ano.
Se puede iniciar la infeccin por fisuras, hemorroides III y IV, lesiones
traumticas, entre otras. es una cavidad glandular llena de pus ubicada cerca
del ano, ya sea en la profundidad del recto o cerca del orificio del ano.
Prolapso rectal
Es una afeccin que ocurre cuando el recto desciende (se cae o sobresale a
travs) de la abertura anal.
Causas
La mayora de los casos de prolapso rectal ocurre en nios menores de 6 aos
y en ancianos.
En los nios, se puede encontrar con fibrosis qustica, infecciones de lombrices
en el intestino o diarrea prolongada.
En los adultos, generalmente se encuentra con estreimiento o con un
problema muscular o nervioso en la zona plvica o genital.

Sntomas
El sntoma principal es una masa rojiza que sobresale desde la abertura anal,
especialmente despus de una deposicin. La masa rojiza es en realidad el
revestimiento interno del recto. Puede sangrar ligeramente y puede ser molesto
y doloroso.
Pruebas y exmenes
El proveedor de atencin mdica llevar a cabo un examen fsico, el cual
incluir un tacto rectal. Los exmenes pueden determinar la causa.
Tratamiento
Llame a su proveedor de atencin mdica si se presenta un prolapso rectal. En
algunos casos, se puede tratar en el hogar.
Es necesario reintroducir el recto manualmente. Se utiliza una compresa suave,
hmeda y tibia para aplicar presin ligera a la masa para empujarla hacia
adentro a travs del orificio anal. La persona debe acostarse de lado en una
posicin con las rodillas en el pecho antes de aplicar presin. Esta posicin
permite que la gravedad ayude a retornar el prolapso.
Es poco comn que se necesite ciruga inmediata. En los nios, el tratamiento
de la causa generalmente resuelve el problema. En los adultos, la nica cura
para el prolapso rectal es una intervencin que repara los msculos debilitados
de la pelvis y el esfnter anal.
Absceso y Fistula Perianal
Que es un absceso/fstula?
Un absceso es una cavidad llena con pus. Esto usualmente ocurre por un
bloqueo de las glndulas anales localizadas justo dentro del ano. Una fstula es
una conexin o tnel entre la glndula anal y el exterior de la piel perianal, casi
siempre cercana al ano. Una fstula perianal casi siempre resulta de un
absceso, habiendo otras causas como la enfermedad de Crohn.
Cules son los sntomas de un absceso anal o Fstula?

El absceso produce dolor y tumefaccin considerable en la regin perianal,


pudiendo acompaarse de fiebre. La fstula causa drenaje de material
seropurulento en forma continua y crnica en el orificio externo, refiriendo el
paciente manchar su ropa interior.
Como se trata el absceso?
Tratamiento mdico: el paciente con absceso presenta dolor perianal
importante, que le impide incluso el sentarse, adems, pudiendo acompaarse
con fiebre y ataque al estado general. Se requiere el uso de analgsicos
potentes, e iniciar el empleo de antimicrobianos de amplio espectro contra
gramnegativos y anaerobios. Hay que recordar que los antibiticos no actan
adecuadamente mientras no se drene la cavidad abscedada.
Tratamiento quirrgico; consiste en el drenaje y aseo quirrgico de la cavidad
abscedada. Cuando es pequeo, se puede realizar en el consultorio con
anestesia local. Cuando se trata de un absceso isquiorectal, generalmente se
hace con anestesia regional (raquia) en quirfano.
Despus de la ciruga, es ms importante mantener una rea limpia
Como se trata la fstula?
Tratamiento mdico: cuando la fstula es debida a enfermedad de Crohn,
empleando metronidazol, azatioprina, mesalazina, etc.
Tratamiento quirrgico; se realiza la fistulectomia conectando ambos orificios,
interno y externo, ya sea respetando el esfnter o cortndolo segn la ubicacin
del trayecto fistuloso (clasificacin de fstulas), sin embargo, el riesgo de
incontinencia fecal postquirurgica o recidiva siempre existen.
Otros procedimientos se efectan en etapas como el Setton, con la intencin
de disminuir la posibilidad de lesin esfinteriana importante que origine
incontinencia fecal.
Durante la cicatrizacin, se suaviza el bolo fecal y se insiste en higiene con
sedilubios frecuentes.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Generalidades
La hemorragia digestiva un cuadro clnico frecuente, potencialmente grave y
que puede causar la muerte, ya sea por shock hipovolmico o por el desarrollo
de otras complicaciones. Sus causas son muy numerosas, incluyendo desde
cuadros benignos y autolimitados, hasta formas de cncer de diferentes
localizaciones. Segn su magnitud y persistencia, pueden ser clnicamente
crnicas, manifestndose indirecta y tardamente como anemia hipocromas y
microcticas debida a ferropenia, siendo la hemorragia misma inaparente para
el paciente. En la hemorragia aguda, con sangramiento macroscpico y
aparente, se distinguen dos formas clnicas, relacionadas con el nivel del tubo
digestivo afectado. As, las hemorragias digestivas altas se manifiestan por
melena, la que puede asociar hematesis; mientras que las bajas, por
hematoquezia, colorragia y rectorragia. La presentacin aguda se asocia en
grado variable a hipovolemia, con alteraciones hemodinmicas y repercusiones
isqumicas sobre diversos parnquimas.
Las manifestaciones clnicas de la hemorragia digestiva y sus consecuencias
hemodinmicas dependen de:
Estado de previo de las reservas fisiolgicas: la edad avanzada, la preexistencia de anemia, sideropenia o de enfermedades debilitantes,
especialmente las insuficiencias orgnicas, favorecen un cuadro clnico
ms manifiesto y grave. El dao heptico crnico tiene, en este sentido,
gran importancia, ya que se descompensa frecuentemente por hemorragia
digestiva, condicin a la que, adems,

est fisiopatolgicamente

predispuesto.
Magnitud de la hemorragia: a mayor flujo de prdida, mayor es la
descompensacin general y hemodinmica que se produce. Es ms, en

ausencia de manifestaciones clnicas directas de la hemorragia, que ocurre


dentro del tubo digestivo sin exteriorizarse suficientemente, son las
evidencias de descompensacin hemodinmica las indicadoras de su
magnitud.
Brusquedad y rapidez de la produccin de la hemorragia: el sangramiento
agudo, brusco y cuantioso tiene, en general, ms manifestaciones clnicas
que el crnico, insidioso y leve que, por producirse lentamente, permite la
adecuacin de los mecanismos compensatorios y la hace ser mejor
tolerada.
Naturaleza de las lesiones causales: las que comprometen arterias (lcera
pptica gastro-duodenal) y venas (vrices esfago-gstricas) sangran ms
que aquellas que afectan capilares superficiales (lesiones erosivas agudas
de la mucosa). Las hemorragias arteriales son de mayor flujo y, por ende,
de mayor inestabilidad hemodinmica.
Localizacin de la lesin sangrante: mientras ms alto sea el nivel del tubo
digestivo en que se origine la hemorragia, ms factible es la aparicin de
deposiciones con aspecto de melena. La mayora de las veces, las
hemorragias

proximales

al

ngulo

duodeno-yeyunal

(hemorragias

diogestivas altas) se manifiestan por melena. Inversamente, mientras ms


distalmente se origina el sangramiento, mayores probabilidades existen de
que se manifieste por rectorragia.
Velocidad del trnsito digestivo: es uno de los condicionantes del aspecto
que adquieren las deposiciones durante su trnsito por el tubo digestivo.
Una hemorragia de origen alto puede originar deposiciones sin aspecto de
melena debido a la existencia de un trnsito acelerado. La disminucin de
la velocidad del trnsito intestinal, por otra parte, retarda el diagnstico de
hemorragia digestiva, al limitarse su exteriorizacin.
Hemorragia digestiva alta
La hemorragia digestiva alta se manifiesta por melena, que consiste en
deposiciones de consistencia disminuida, como pasta; color negro profundo
(como el alquitrn; y, olor muy desagradable y penetrante. La formacin de
melena requiere del contacto por horas de sangre con el jugo gstrico.
Excepcionalmente, casos aislados de hemorragia digestiva alta no presentan
melena durante su evolucin, lo que puede ocurrir en presencia de trnsito

intestinal acelerado. La melena se puede acompaar, dependiendo de su


velocidad y cuanta, as como del vaciamiento gstrico, de hematemesis, que
es el vmito de sangre, precedido de nusea y del esfuerzo abdominal. El color
de la hematemesis depende del origen de la sangre y acompaado del efecto
que el jugo gstrico haya alcanzado a tener. Por esto, va del rojo vivo, al caf
oscuro.
Tabla: Causas de hemorragia digestiva alta segn ubicacin
Lesiones esofgicas
Vrices esofgicas rotas
Ulcera esofgica
Esofagitis erosiva por reflujo gastro-esofgico
Esfago de Barrett
Ruptura esofgica
Sndrome de Boerhaave
Lesiones cardiales
Sndrome de Mallory-Weiss
Vrices gstricas rotas
Lesiones gstricas
Ulcera pptica
Gastritis erosiva
Ulceracin gstrica aguda
Estomatitis erosiva (boca anastomtica, en gastrectoma)
Cncer gstrico
Tumores gstricos benignos (mioma, fibroma, lipoma)
Lesiones duodenales

lcera duodenal

Sndrome de Zollinger-Ellison

Duodenitis erosiva

Frecuencia relativa de las distintas causas de hemorragia digestiva alta

Las lesiones agudas de la mucosa digestiva alta (esofagitis, gastritis,


duodenitis, sndrome de Mallory-Weiss, lcera aguda de stress) constituyen
actualmente la principal causa de hemorragia digestiva alta.
La enfermedad ulcerosa pptica gastroduodenal ha sido clsicamente una
causa frecuente de hemorragia digestiva, sin embargo, ha experimentado una
gran disminucin desde el advenimiento de los bloqueadores de secrecin
gstrica, efectivos en su curacin, y el descubrimiento del Helicobacter pylori,
germen cuya erradicacin se asocia a una significativa menor recurrencia de la
enfermedad cido-pptica.
La ruptura de vrices esofagogstricas en pacientes con hipertensin portal,
generalmente por cirrosis heptica es una causa frecuente y grave de
sangramiento digestivo.
El cncer gstrico es una causa poco frecuente, pero importante por su mal
pronstico. Recientemente ha aumentado la frecuencia del linfoma gstrico
como causa de sangramiento
Evaluacin clnica de la causa de una hemorragia digestiva alta
El diagnstico confirmatorio de la existencia de hemorragia digestiva alta, as
como la determinacin de su causa, es posible solamnente a travs de la
endoscopa digestiva alta oportuna, o bien, de la ciruga.
La clnica puede sugerir ciertos diagnsticos etiolgicos, pero siempre en
forma inespecfica. En general, en los pacientes jvenes y adultos son ms
frecuentes las

lesiones mucosas agudas y la enfermedad ulcerosa cido-

pptica. En la tercera edad hay mayor frecuencia de neoplasias.


El antecedente de dolor abdominal es sugerente de lesiones agudas de
mucosa.

Si

se

trata

de

un

sndrome

ulceroso,

de

lcera

pptica

gastroduodenal. Si es un dolor sordo, persistente y asociado a anorexia, baja


de peso y repugnancia por las carnes, sugiere cncer.
El antecedente de sntomas de reflujo gastro-esofgico severo hace plantear
la sospecha de esofagitis erosiva. La ingesta de antiinflamatorios no
esteroidales, alcohol o casticos, antecede a las gastritis erosivas agudas.

Los vmitos intensos y repetidos previos al sangramiento sugieren un


sndrome de Mallory Weiss, que es la laceracin de la mucosa esofgica distal
por efecto mecnico del esfuerzo del vmito. Se ve generalmente tras la
ingesta exagerada de alcohol y en la hiperemesis gravdica.
El antecedente de ingesta crnica de alcohol hace plantear la sospecha de
dao heptico e hipertensin portal, con rotura de vrices de esfago o
estmago. Hay que tener presente que, adems, el alcohol se relaciona con
una mayor incidencia de lcera pptica y que su ingesta aguda se asocia a
gastritis erosiva alcohlica
La hematemesis con aspecto de sangre fresca es sugerente de
hemorragia activa y cuantiosa.
Existencia de enfermedades orgnicas previas.
Hipertensin portal severa y de vrices esofgicas rotas.
Evidencias

de

compromiso

hemodinmico

(sudoracin,

decaimiento,

palpitaciones, compromiso de conciencia).


Examen fsico del paciente con hemorragia digestiva alta
Confirmacin del sangramiento:
Presencia de hematemesis o melena.
Aspiracin y lavado gstrico con sonda nasogstrica.
Tacto rectal para detectar melena.
Determinacin de severidad:
Taquicardia e hipotensin arterial.
Hipotensin postural.
Nivel de conciencia.
Signos de shock hipovolmico.
Hallazgos del examen fsico segmentario:

Sugerentes de ulcera pptica o gastritis erosiva: dolor de epigastrio pre o


postprandial

Sugerentes de cncer gstrico: comprmiso nutricional

Sugerentes de vrices esofgicas: ictericia, araas vasculares, ascitis,


hepatomegalia, esplenomegalia

Compromiso nutricional: sospecha de cncer y/o de enfermedad crnica


avanzada.

Ictericia: sugerente de enfermedad heptica y de hemofilia.

Araas vasculares sugerente de cirrosis heptica

Evidencias de aspiracin a va area: signos respiratorios.

Dolor epigstrico: sugerente lcera pptica y lesin erosiva aguda.

Abdomen en tabla y neumoperitoneo: lcera perforada.

Ascitis: cirrosis heptica.

Hepatomegalia: si es nodular sugiere cncer gstrico con metstasis


hepticas; si es dura y cortante, cirrosis.

Esplenomegalia: sugerente de hipertensin portal.

Todo paciente con hemorragia digestiva alta impone la necesidad de una


panendoscopa digestiva alta realizada a la brevedad posible, que permita
identificar y localizar la lesin sangrante y adoptar de inmediato las medidas
teraputicas necesarias.

Tabla: Clasificacin endoscpica de Forrest de la hemorragia digestiva


alta

Forrest I: hemorragia activa.


Forrest II: evidencias de sangramiento reciente detenido.
Forrest III: lesin potencialmente sangrante pero sin evidencia de hemorragia
actual o reciente.

El hematocrito seriado es un elemento til y prctico para determinar la


magnitud de una hemorragia y para monitorizar su evolucin. Alcanza todo su

valor una vez que la hemodilucin ha restablecido la volemia, lo que


generalmente ocurre entre 24 y 36 horas de producido el sangramiento.
B.- Hemorragia digestiva baja
Clsicamente se define como la originada distal al ngulo de Treitz pero
habitualmente se debe a lesiones ano-rectales o del colon izquierdo.
Su manifestacin clnica fundamental es la hematoquezia o rectorragia, que
es la sangre que se elimina por el recto y cuyo aspecto permite reconocer:
-

Rectorragia: sangre roja que generalmente indica lesin ano-rectal.

Colorragia: sangre roja oscura que indica generalmente lesiones ms

altas, especialmente de colon izquierdo, tales como los divertculos colnicos y


las enfermedades inflamatorias intestinales.
-

Sangre roja que rodea una deposicin formada: suele indicar

hemorroides sangrantes o un cncer rectosigmoideo.


-

Diarrea con materias fecales mezcladas y revueltas con sangre y

mucus, asociada a pujos y tenemos rectal: conforma el sndrome disentrico


propio de las enfermedades inflamatorias intestinales y del cncer de colon
izquierdo.

Tabla: Causas de hemorragia digestiva baja


Fisuras anales
lceras anales
Vrices rectales
Trauma rectal
Hemorroides
Angiodisplasias
Enfermedad diverticular
Cncer de colon y recto
Plipos colonicos
Colitis ulcerosa
Colitis granulomatosa (Crohn de colon)
Colitis isqumica

La causa ms frecuente de rectorragia son las hemorroides complicadas. No


obstante, a pesar de que existan hemorroides evidentes al examen fsico (cosa
que es relativamente comn, especialmente en el sexo femenino), frente a toda
rectorragia se impone la necesidad de una exploracin ano-rectal (tacto y
rectosigmoidoscopa completa).
Por otra parte, las causas ms frecuentes de colorragia son las angiodisplasias,
los divertculos, la colitis ulcerosa, el cncer de colon y los plipos. Esta
multiplicidad de posibles causas etiolgicas obliga a realizar siempre una
completa exploracin del intestino grueso mediante colonoscopa, enema
baritado de doble contraste y examen histopatolgico (biopsias).
Elementos anamnsticos orientadores de la causa
de una hemorragia digestiva baja
Edad: en jvenes y adultos son ms frecuente los hemorroides y las fisuras
anales. En tanto que en las personas de la tercera edad, son ms frecuentes
las neoplasias, la enfermedad diverticular y la angiodisplasia.
Evolucin del sangramiento:
Agudo: divertculos colnicos
Intermitente: hemorroides, fisuras anales, cncer, angiodisplasias.
Crnica: hemorroides
Sntomas acompaantes:
Dolor abdominal: colitis, isquemia.
Dolor anal: fisuras, hemorroides.
Evolucin indolora: divertculos, angiodisplasia.
Constipacin de reciente aparicin: hemorroides, masas rectales, neoplasia.
Cambios en el hbito intestinal: cncer.
Baja de peso y compromiso del estado general: cncer.
Para certificar la hemorragia
Observacin de las heces
Tacto rectal
Inspeccin anal (hemorroides, fisuras, traumas)
Sonda naso-gstrica, ya que el 10% de los casos de supuesta hemorragia
digestiva baja se trata de un sangramiento alto.

Para determinar la gravedad del sangramiento


Buscar taquicardia e hipotensin arterial.
Hipotensin postural.
Nivel de conciencia.
Existencia de signos de shock hipovolmico.
Hallazgos del examen fsico complementario:
Masa palpable (cncer de colon)
Palpacin dolorosa (colitis, isquemia)
Hepatomegalia nodular (cncer de colon)
Ascitis (vrices rectales)
Tabla: Principales causas de hemorragia digestiva baja
severa

Angiodisplasias

Enfermedad diverticular

Plipos o cncer

Colitis

Colitis granulomatosa

ulcerosa idioptica

Conclusiones
Este estudio mostr que un examen proctolgico completo permite establecer
un diagnstico clnico primario en la mayora de los pacientes que consultan
por sntomas anorrectales. Ms de la mitad de estas condiciones patolgicas
pueden ser puestas en evidencia mediante una correcta inspeccin y palpacin
anoperineal; si bien la anoscopa incrementa el rendimiento diagnstico, solo
suele estar disponible en consultorios especializados. El tacto rectal permiti
establecer el diagnstico en 10% de las consultas, pero probablemente sea la
maniobra ms observador dependiente dado que su ejecucin e interpretacin
requiere de una experiencia clnica que es difcil de establecer y evaluar, ms
all de la importante informacin que puede ofrecer al clnico.

BIBLIOGRAFIA

escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/290ExamenAbdomen.htm
escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/.../39_abdomen.html
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drmarvinhenriquezsemiologiaqxutesa.blogspot.com/.../normal-0-21-false
www.gastromerida.com/pdf/semio/abdomen/semiologiabadomen.pdf

ANEXO

ndice
Introduccin
Objetivos generales..
Objetivos especficos
Examen abdominal...
Pared abdominal..
Hernias..
Eventraciones..
Sndrome ano rectal.
Hemorroides..
Prolapso rectal.

Absceso y fistula perianal


Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva alta.
Hemorragia digestiva baja
Conclusiones .
Bibliografa..
Anexo..
.

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