Professional Documents
Culture Documents
er
et et limites de lApproche Centr
ee sur le Patient
dans une D
emarche Educative vis-`
a-vis du patient
diab
etique de type 2 en m
edecine g
en
erale. Approche
ph
enom
enologique exploratoire (
etude DEADIEM)
Alain Moreau
N dordre : 246
Anne 2013
DIPLOME DE DOCTORAT
(arrt du 7 aot 2006)
soutenu publiquement le 5 dcembre 2013
par
M. Alain MOREAU
Champ disciplinaire Mdecine Gnrale
TITRE :
Prsident du jury
Directeur de thse
Rapporteur externe
Rapporteur externe
Membre du jury
1
Prsident de lUniversit
M. Franois-Nol GILLY
M. Alain HELLEU
COMPOSANTES SANTE
Charles Mrieux
Facult dOdontologie
Biologie Humaine
Dpartement Biologie
Dpartement GEP
Directeur : M. N. SIAUVE
Dpartement Informatique
Dpartement Mathmatiques
Dpartement Mcanique
Dpartement Physique
Directeur : M. C. COLLIGNON
Directeur : M. B. GUIDERDONI
Polytech Lyon
Directeur : M. P. FOURNIER
Directeur : M. G. PIGNAULT
Directeur : M. C. VITON
Directeur : M. A. MOUGNIOTTE
Remerciements
Rsums
___________________________________________________________________________
TITRE
Intrts et limites de lApproche Centre sur le Patient dans une Dmarche Educative vis-vis du patient diabtique de type 2 en mdecine gnrale. Approche phnomnologique
exploratoire(tude DEADIEM).
___________________________________________________________________________
RESUME
LApproche Centre Patient (ACP) permet sur le plan conceptuel la ralisation dune
dmarche ducative vis--vis du patient diabtique de type 2. Mais la question de son
fonctionnement se pose en pratique clinique de mdecine gnrale. Dans le cadre dune tude
exploratoire qualitative phnomnologique, une Dmarche Educative DEADIEM a t teste
auprs de 10 patients diabtiques de type 2 inclus par 5 mdecins gnralistes pour en
comprendre son fonctionnement. Cette dmarche comprenait lexploration de la perspective
du patient, ce qui est VRAI (Vcu, Reprsentation, Attentes, Important) pour lui, une
dmarche explicative, des conseils hygino-dittiques adapts et un objectif de
comprhension commune avec le mdecin avec valuation 3 mois de ses rsultats. En
confrontant les donnes du discours avec les modles transthorique et transactionnel par
procdure de triangulation thorique, cette dmarche a corrobor une dynamique dadaptation
coping , des processus exprientiels et comportementaux favorisant ou pas des
changements. Les mdecins traitants ont t sollicits pour parler de leur perception de la
relation. Ltude a illustr linteraction symbolique qui existe entre des reprsentations
personnages que chacun se fait de l'autre et qui peuvent bloquer ou faciliter la relation et la
comprhension commune. Les mdecins traitants ont pu exprimer de manire raliste leurs
limites et les difficults de la relation transfrentielle. A lissu de cette tude, lACP, enrichi
par dautres modles, est apparue comme un processus thrapeutique systmique qui peut tre
accessible tout mdecin gnraliste, enseignable et faire lobjet de travaux de recherche
complmentaires.
__________________________________________________________________________
DISCIPLINE : Sciences Mdicales
DOMAINE : Mdecine Gnrale, Sant Publique
__________________________________________________________________________
MOTS-CLES : Approche Centre Patient, Education Thrapeutique, Diabte de type 2,
Mdecine Gnrale, Recherche qualitative phnomnologique
___________________________________________________________________________
INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :
UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL
50 av Tony Garnier 69007 Lyon
___________________________________________________________________________
TITLE
Relevance and limits of Patient Centered Approach in Therapeutic type 2 Diabetic Patient
Education in general practice. Exploratory Phenomenological qualitative research DEADIEM
___________________________________________________________________________
ABSTRACT
The Patient Centered Approach (PCA) allows, on the conceptual level, to undertake an
educative counseling program for type 2 diabetic patients. The question of its efficiency
remains unclear in everyday general practice. In the setting of an exploratory
phenomenological qualitative research DEADIEM, an experiential educative counseling
based on a patient centered care model, was tested on a population of ten type 2 diabetic
patients selected by five general practitioners to understand its functioning. This study
investigated the patients perspective, their real experience, beliefs, expectations, preferences.
An explanatory procedure and adapted hygieno-dietetic counseling was proposed together
with an objective of common ground between patient and practitioner. The results were
evaluated after three months. By triangulating data extracted from the patients transcript
with other trans theoretical model and transactional models, the study revealed coping
dynamic, experiential and behavioral processes which favoured or not changes. General
practitioners were asked to express their perception of the physician patient relationship. The
study illustrated the symbolic interaction existing between the personal fronts
representations that anyone has about others that may block or facilitate relation and common
understanding. GPs have been able to express in a realistic way their limits and the difficulties
of transferential relationship. At the end of the study, PCA, enriched by other models
appeared as a systemic therapeutic process that can be of ready access to any GP, can be
taught and must be the subject of further research.
___________________________________________________________________________
KEY WORDS : Patient Centered Care, Therapeutic Patient Education, Type 2 Diabetes,
General Practice, Phenomenological qualitative research
___________________________________________________________________________
INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :
UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL
50 av Tony Garnier 69007 Lyon
Publications et communications
Revues internationales
Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients diabtiques
de type 2. Revue de littrature. Exercer 2011; 99 (22):191-200.
Moreau A, Boussageon R, Girier P, Figon S. Efficacit thrapeutique de leffet mdecin
en soins primaires. Presse Med 2006;35:967-73.
Moreau A, Dedianne MC, BornetSarassat L, Hauzanneau P, Labarre J, Terra JL. Attente et
perception de la qualit de la relation entre mdecins et patients. Rev Prat Med Gen
2004 ;674/675:1495-1498.
Moreau A, Flicioli P, Senez B, Le Goaziou MF. Evaluation de la qualit de vie des
diabtiques (Etude QUODIEM Qualit de vie et Observance de Diabtiques de type 2 en
Mdecine gnrale). Rev Prat Med Gen 2003;609 :520-24.
Communications orales
Moreau A, Danion PE, Simone A. Processus de changement de comportement et acquisition
de comptences lors dune dmarche ducative dapproche centre patient chez des patients
diabtiques de type 2. Poster comment Congrs Sant Education de lAFDET (Association
Franaise pour le dveloppement de lducation thrapeutique) Paris 7-8 fvrier 2013.
Moreau A, Danion PE, Simone A. Quelles acquisitions de comptences et changement de
comportement se construisent lors dune dmarche ducative dApproche Centre Patient
chez des patients diabtique de type 2 en mdecine gnrale? Communication Orale 12
Congrs du Collge national des gnralistes enseignants. Lyon, 2012.
Chapitre de livre
Moreau A, Boussageon R. Leffet nocebo : prise en charge par approche centre sur le
patient. In : Maire P, Boussageon R (dir). Nocebo, la toxicit symbolique. Collection
Thriaka Lyon J Andr diteur 2010, p 119-128.
Moreau A. Leffet mdecin lheure de lEBM. In Maire P, Boussageon R. Placebo, le
remde des remdes collection thriaka Lyon J Andr diteur 2008, p 81-87.
10
12
13
14
Introduction .............................................................................................................................. 19
Chapitre 1 : Le diabte de type 2, interventions ducatives et adhrence thrapeutique ......... 23
Chapitre 2 : Comptence Approche Centre Patient ................................................................ 29
Chapitre 3 : Cadrage thorique de l'tude ................................................................................ 33
1. Lapproche phnomnologique et anthropologique ......................................................... 35
2. Education thrapeutique.................................................................................................... 36
3. Modle Transthorique du changement ............................................................................ 39
4. Sentiment defficacit personnelle .................................................................................... 44
5. Modle transactionnel ( coping ) ................................................................................. 47
6. Interactionnisme symbolique et le "Soi" .......................................................................... 50
7. Modle Approche Centre Patient .................................................................................... 52
Chapitre 4 : Approche Centre Patient : un concept adapt la prise en charge ducative du
patient prsentant un diabte de type 2 .................................................................................... 55
1. Explorer la perspective du patient en tant que personne et couter sa narration ........ 57
2. Comprendre la personne dans sa globalit biopsychosociale, historique et son contexte 59
2.1 Rflchir sur Soi ......................................................................................................... 59
2.2 Approche globale biopsychosociale ............................................................................ 59
3. Sentendre, trouver un terrain dentente-comprhension commun entre mdecin et patient
............................................................................................................................................... 61
4. Mettre en valeur la relation et lalliance thrapeutique .................................................... 63
4.1 La relation- rencontre interactionniste symbolique .................................................... 63
4.2 Comptence professionnelle communication-relation et attitudes thrapeutiques...... 64
4.3 Faire vivre une exprience relationnelle et porter attention aux motions .................. 68
4.4 Travailler sur le Soi et la personnalit ......................................................................... 69
4.5 Crer un environnement didactique et recadrer en position mta ......................... 69
5. Valoriser la Promotion de la sant dans une optique de ralisation de Soi ................ 71
6. Mdecin comme personne rflexive, raliste et thique ............................................. 72
6.1 Pratique rflexive : entre raisonnement, rsonance et reconnaissance des mcanismes
transfrentiels..................................................................................................................... 72
6.2 La gestion raliste de lACP dans le temps et la continuit des soins ......................... 72
6.3 Position thique du mdecin et ACP ........................................................................... 74
7. Limites de lACP ............................................................................................................. 76
7.1 Que reprsente lACP en situation de pratique courante ? .......................................... 76
7.2 Quels sont les obstacles identifis par rapport la pratique ACP ? ............................ 76
Chapitre 5 : Etude qualitative phnomnologique DEADIEM ................................................ 79
1. Introduction ....................................................................................................................... 81
2. Mthode ............................................................................................................................ 82
2.1 Droulement de l'tude et inclusions des sujets de l'tude .......................................... 82
2.2 Description de DEADIEM .......................................................................................... 83
2.3 Population de ltude ................................................................................................... 85
2.3.1 Contexte Bio mdical et sociodmographique des patients ................................ 85
2.3.2 Caractristiques des mdecins traitants ayant inclus les patients ........................ 87
2.4 Mthode danalyse des donnes .................................................................................. 88
15
16
17
18
Introduction
19
20
Tout mdecin doit rflchir sa fonction soignante dont lobjectif est de gurir le malade.
Les anglais possdent 3 mots pour dcrire cette ralit complexe du soin et de la gurison :
Cure- Care -Heal (1). Les avances de la mdecine scientifique (Evidence Based
Medecine EBM) ont permis de trouver des remdes efficaces mdicamenteux, gestes
chirurgicaux ou dispositifs mdicaux curatifs contre la maladie qui soignent pour gurir
dfinitivement le corps (Cure). LEBM a permis de mettre en vidence des facteurs de
risques de maladie que toute personne peut viter en prenant soin de soi et en faisant attention
sa sant (Care). Comme tout nest pas gurissable, la mdecine peut aussi soigner en
soulageant et cicatrisant les souffrances et les blessures de la vie de toute personne (Heal). Le
Curing est plus centr sur la maladie. Le Caring et le Healing sont plus centres
sur la personne.
LEBM reprsente lidal valid de la perspective biomdicale mais nest pas toujours adapt
au contexte psychosocial dune personne et ses perspectives auxquelles elle se confronte.
Les populations incluses dans les ECR de lEBM ne sont pas forcment reprsentatives des
populations de patients complexes et poly pathologiques que lon rencontre en mdecine
gnrale ambulatoire. Le conflit entre la subjectivit du patient qui raconte sa maladie et
lobjectivit recherche par le mdecin peut tre un obstacle une pratique mdicale
efficiente(2).
Pour valoriser ces 2 dimensions Caring et Healing de la fonction soignante et mieux
les articuler avec la dimension Curing , a t cr le concept dApproche Centre sur le
Patient (ACP) reconnu internationalement ( Patient Centered Approach )(3). Il fait lobjet
dun travail de recherche abondant et donc dune littrature abondante. Le mot mesh
Patient Centered Care introduit dans la base de donnes Pubmed retrouve plus de
12000 citations.
La prise en charge dun patient diabtique de type 2 fournit une situation clinique qui permet
de mettre en jeu les 3 dimensions de la fonction soignante du mdecin gnraliste telle que
nous lavons dfinie prcdemment (curing, caring et healing).
Les mdecins sont bien forms aux soins curatifs qui impliquent des remdes mdicamenteux
ou gestes techniques quils ont la capacit prescrire et mettre en uvre. Par contre les
mdecins sont moins bien forms aux soins prventifs et psychothrapiques qui ncessitent
une implication de leur part comme remde (4) et thrapeute instrument de la gurison
du patient en tant que personne dans sa globalit (1).
21
22
23
24
Le Diabte de Type 2 (DT2) est un problme majeur de sant publique en France avec une
prvalence estime autour de 4 % de la population (5).
Ce syndrome multifactoriel associe des facteurs gntiques de formes polygniques
(rarement mono gniques : 10% type MODY) des facteurs environnementaux (excs
pondral, sdentarit) qui le favorisent et sur lesquels on peut agir.
1) Sur le plan physiologique, linsuline intervient sur les 3 mtabolismes :
Glucidique par captation du glucose au niveau musculaire, synthse du glycogne,
meilleure utilisation du glucose par glycolyse et oxydation du glucose.
Lipidique par inhibition de la lipolyse (diminution des Acides Gras Libres AGL) et
stimulation de la lipogense partir du glucose.
Protique par stimulation de la synthse des protines hpatiques et musculaires en
rduisant leur catabolisme.
2) Sur le plan physiopathologique,.
Les altrations ne porteraient pas sur les gnes cls de laction de linsuline mais sur la
rgulation nutritionnelle de lexpression de ces gnes (6).
Une altration de la sensibilit linsuline des cellules des tissus adipeux, hpatiques et
musculaires contribue ce quon appelle linsulinorsistance (7)(8). Au niveau du muscle, il y
a une diminution de lutilisation du glucose avec une diminution de la synthse du glycogne
et de loxydation du glucose. Au niveau de ladipocyte, il y a une rsistance linhibition de
la lipolyse qui, associe limportance de la masse adipeuse, entrane une augmentation des
AGL dans le sang. Ces dAGL, capts par le muscle, entre en comptition avec loxydation
du glucose (effet Randle). Les AGL stimulent la synthse des triglycrides , alors que le
glycrol issu de la lipolyse stimule la production de glucose dorigine hpatique.
Lobsit surtout abdominale est associe un tat inflammatoire avec production de
cytokines adipokines libres par le tissu adipeux alors que ladiponectine est abaisse
(protine amliorant la sensibilit linsuline). Des perturbations du mtabolisme du cortisol
(antagoniste de linsuline) interviendraient aussi dans linsulinorsistance. Chez le patient
diabtique, il existe une absence de compensation de linsulinorsistance par le pancras
(alors quelle existe chez lobse non diabtique)
Une altration de la scrtion dinsuline intervient aussi. Linsuline est secrte ltat basal
de manire discontinue pulsatile avec des oscillations priodiques rapides (10-15 min) et plus
lentes (60-120 min). Chez le diabtique, il y a diminution de la scrtion oscillatoire rapide
entranant lhyperglycmie postprandiale en particulier et surtout une altration du 1er pic
dinsulino-scrtion. On retrouve donc une altration la fois quantitative et qualitative de la
scrtion dinsuline. Il y a enfin une dtrioration des cellules bta de Langerhans du pancras
par glucotoxicit lie lhyperglycmie chronique et lipotoxicit lie llvation des
triglycrides et AGL.
25
26
27
Les causes des difficults dadhrence au traitement sont multifactorielles. On retrouve des
raisons lies la perspective du patient vis--vis du traitement (vcu, croyances, priorits) ,
la faon de prescrire du mdecin, la qualit de la relation-communication mdecin patient
mais aussi des facteurs sociaux externes (21). On est pass de la notion dobservancecompliance connotation de soumission-obissance dans le cadre dune relation paternaliste
la notion dadhrence et de concordance qui implique plus le patient dans une dcision
partage avec le mdecin. Un nouveau concept merge actuellement la suite de recherches
qualitatives qui explorent les perspectives des patients et leur intention adhrer au traitement
(ou pas) et des recherches quantitatives qui quantifient les facteurs externes responsables des
difficults dadhrence. Ce concept insiste sur le rle du professionnel comme soutien
ladhrence du patient par un choix inform aprs avoir explor sa perspective sur son
intention ou pas dadhrer ( informed choice and supportive adherence ) (22).
Lamlioration de ladhrence au traitement pour prvenir des complications redoutables peut
passer par une dmarche ducative dACP. La loi HPST (Art. L. 4130-1 du code de la sant
publique) a reconnu le rle du gnraliste dans lducation pour la sant (23). Mais
l'ducation thrapeutique ncessite des acquisitions de comptences aussi bien du ct patient
que du ct mdecin. Le patient doit dvelopper son expertise dtre acteur de sa propre sant
et le mdecin son expertise aider le patient dans ce sens en amliorant ses comptences.
28
29
30
LACP fait partie des comptences reconnues des mdecins gnralistes en Europe(24). A la
suite dun long processus qui a dmarr en 1974 Leeuwenhorst, lors de la Second
European Conference on the Teaching of General Practice, la WONCA Europe a dfini les
caractristiques de la discipline mdecine gnrale - mdecine de famille en 2002. Parmi
celles-ci, on retrouve la capacit dvelopper une approche centre sur la personne dans
ses dimensions individuelle, familiale, et communautaire . Ce concept ACP est cependant
assez mal connu de la plupart des mdecins gnralistes dans une logique dapproche par
comptence qui est une notion relativement rcente en France.
A la suite du travail de la mission Evaluation des comptences professionnelles des
mtiers de la sant au cours de laquelle a t labor un rfrentiel mtier et
comptences des mdecins gnralistes(25), le Collge National des Gnralistes
Enseignants (CNGE), collge acadmique de la discipline mdecine gnrale, a dvelopp
une approche par comptence dans la formation initiale des futurs mdecins gnralistes.
Une comptence est un savoir agir modulable, adaptable, pour aborder une situation
clinique ou professionnelle authentique et complexe. (26) Etre comptent, cest mettre en
uvre une pratique professionnelle pertinente, performante, contextualise en vue de rsoudre
une situation problme en mobilisant des ressources personnelles (savoir, savoir faire, savoir
tre) mais aussi des ressources externes quil faut combiner. Avoir des ressources est donc
une condition ncessaire mais non suffisante pour tre reconnu comme comptent . Le
rfrentiel mtier dtaille les activits et tches que doit effectuer le professionnel pour
assurer un rle et une fonction dont les buts sont dfinis par la socit. En rsum, la
comptence permet daccomplir des taches pour remplir un rle et une fonction soignante.
Le CNGE a plac la Relation- Communication- Approche centre patient au sein dun modle
dit de la marguerite des comptences comme comptence centrale et transversale avec 5
autres types de comptences. Deux autres ptales de la marguerite (la prise en charge globale,
la gestion de la complexit, lducation, la prvention dpistage, sant individuelle et
communautaire) font aussi partie du concept global de lACP (cf. schma). Mais le contenu
de ces comptences reste flou et sujet discussion (27).
Figure 1Marguerite des comptences en Mdecine Gnrale
Premier recours
Urgences
Continuit
Relation
Suivi
CommunicationPrise en charge
Coordination Approche centre Globale
des soins autour
Complexit
patient
du patient
Education en sant
Dpistage
Prvention
Sant individuelle
&
communautaire
31
Pour dvelopper et apprcier les comptences mises en uvre, il faut confronter ltudiant ou
le professionnel des situations problmes complexes et prototypiques. Le CNGE a dclin
toutes ces comptences dans 16 situations cliniques illustrant au mieux la diversit de la
pratique en mdecine gnrale. La prise en charge du patient diabtique de type 2 fait partie
de ces 16 situations cliniques complexes prototypiques qui permettent dinfrer la comptence
dun mdecin gnraliste si elles sont gres de manire pertinente(25).
32
33
34
35
2. Education thrapeutique
Selon lOMS, L'ducation thrapeutique du patient devrait permettre aux patients d'acqurir
et de conserver les capacits et comptences qui les aide vivre de manire optimale leur vie
avec leur maladie. Il s'agit, par consquent, d'un processus permanent, intgr dans les soins,
et centr sur le patient (32). On peut aussi la dfinir comme une rencontre singulire entre
un professionnel qui a ses modles, son rfrentiel et une personne qui a ses propres
conceptions et perspectives dans une optique dlibrative dapprentissage(33). Lducation
thrapeutique sadresse des personnes malades pour les aider bien grer leur maladie et
leur traitement, prvenir les complications vitables et sadapter toute volution de la
maladie, afin quil soit autonome. Cette ducation doit contribuer amliorer leur qualit de
vie. Pour faciliter leur comprhension mutuelle, tant en matire de vcu de la maladie que de
qualit de vie et de compliance thrapeutique, les changes entre acteurs de soins et personnes
malades sont des atouts incomparables (34).
Lducation pour la sant du patient vise une " culture de sant " en amont de la maladie qui
sintresse aux comportements de sant et au mode de vie. Elle sinscrit dans une dmarche
globale de promotion de la sant et intgre tous les niveaux de prvention (primaire,
secondaire et tertiaire). L ducation thrapeutique du patient ( ETP) restreint le champ de
lducation du patient au domaine de la thrapeutique, curative ou prventive. Elle fait partie
intgrante de la fonction soignante(35).Mais ces deux types dducation ont un but commun :
acqurir des comptences pour entretenir et dvelopper son capital sant (36)
Lducation thrapeutique de manire clectique emprunte son mode de fonctionnement
beaucoup de modles thrapeutiques. Mais dans le domaine de lapprentissage des
comptences, elle sarticule principalement autour de 2 modles complmentaires (33) :
Le modle cognitivo-comportemental de lapprentissage
Lapproche cognitivo-comportementale favorise plutt la transmission des savoirs et des
savoir-faire par exposition avec des variantes dadaptation en fonction des capacits
cognitives du patient et de son contexte socioculturel. Lapprentissage par laction cognitivocomportementale prend en compte la faon dont la personne traite linformation, sa
motivation, ses croyances, la gestion des motions et des penses automatiques, le
renforcement positif des russites, la rptition des comportements appris, le recours aux
mtacognitions et lanalyse que le patient fait de son problme. Laction se situe dans une
alliance thrapeutique, une interaction langagire et le rle mdiateur du professionnel.
Lapprentissage vise modifier le mauvais comportement en vue dadopter le bon
comportement, de favoriser ladhrence du patient une approche biomdicale objective. Les
savoirs acquis et comptences sont cumulatifs. Les savoirs complexes sont constitus de
savoirs lmentaires. Les objectifs atteindre sont progressifs. Il faut sexercer et mettre en
application pour maitriser.
36
37
Dans le Health Belief Model (38), les changements de comportement dpendent des
croyances que le patient peroit de sa sant.
Pour changer de comportement, il faut :
Ressentir de lintrt pour la sant
Ressentir un processus morbide comme une maladie, se sentir risque de maladie,
croire dans le diagnostic dun mdecin (perception de vulnrabilit)
Ressentir la gravit potentielle ou actuelle dune maladie (perception de la gravit)
Percevoir le bnfice agir contre la maladie / cot, limplication, leffort faire pour
agir contre une maladie, les obstacles ressentis (Perception bnfice/ risque)
Percevoir les stimuli et les dclencheurs internes ou externes permettant de mobiliser
des dispositions psychologiques et de pousser agir (les dclics, les signaux
dclencheurs et cls daction cue to action ).
La thorie de laction raisonne (TAR) et du comportement planifi (TCP) de Ajzen (39)fait
intervenir le rle important des croyances de la personne dans lintention dadopter un
comportement dans un contexte psycho-social. Les cognitions sociales fournissent des normes
sociales qui se traduisent par des normes subjectives perues qui interviennent dans
lintention de changer de comportement. Les croyances relatives aux consquences des
comportements et lvaluation de ces consquences aboutissent des attitudes gnrales qui
interviennent aussi dans lintention de changement de comportement. Ajzen a complt le
modle prcdent en intgrant le contrle comportemental peru driv du SEP de Bandura et
que lon retrouve aussi dans le modle transactionnel : suis-je capable dadopter et de
contrler ce comportement ? Est-ce que cela donne de bons rsultats ? (attentes de rsultats).
Nous avons choisi de nous appuyer sur le modle transthorique du changement et le SEP
pour le cadrage thorique de la thse.
38
Selon Prochaska, ce processus global de changement est associ six processus cognitivomotionnels (lis lexprience et aux caractristiques de la personne : penses, sentimentsmotions, vcu) et quatre processus comportementaux.
Les 6 processus cognitivo-motionnels exprientiels :
- La prise de conscience-sensibilisation au risque ( consciousness raising ) :
La personne ressent des dclics et des signaux pour agir ( cue to action ) aprs un travail
dobservation, de confrontation la ralit des faits, de comprhension du comportement
problme et dinterprtation positive vis--vis du changement. Lobjectif de lintervention du
professionnel est une sensibilisation cognitive au risque dans le cadre dune dmarche
explicative personnalise par entretien et des techniques de feed back.
39
40
41
Contemplation
Prparation
Action
Maintien
Prise de conscience-sensibilisation
Soulagement motionnel
Rvaluation de lenvironnement
Rvaluation de Soi
Libration de Soi
Renforcement du maintien
Relation daide
Contre conditionnement
Autocontrle Contrle
Interpersonnel
Quelles sont les preuves EBM de la pertinence du MTT dans les processus de
changement ?
Un ECR (43) a compar 2 populations de DT1et DT2 (n : 1029). Un groupe de patients
ayant bnfici dune intervention dveloppe partir du modle transthorique (MTT) a
t compar un groupe recevant des soins usuels (SU). Lintervention visait lutilisation de
lauto-surveillance glycmique, larrt de tabac et lquilibre dittique chez des patients au
stade pr action selon le MTT pour ces 3 auto-soins . Les critres de jugement taient les
dispositions au changement, les capacits dauto-soins, et lamlioration du contrle du
diabte. Les dispositions au changement un stade action dans les 3 domaines
dintervention taient significativement suprieures dans le groupe MTT/SU. Le taux
dHba1c tait significativement diminu uniquement chez les participants qui taient passs
laction. Il nya pas eu de rduction de poids significative lie lintervention sur lquilibre
dittique sauf pour ceux qui bnficiaient de lintervention sur lauto-surveillance associe.
42
Dans une revue de littrature faite par Prochaska (42) regroupant 12 tudes correspondants
12 comportements de sant et une mta analyse de 48 comportements de sant, on a retrouv
une association entre balance dcisionnelle et stade de changement : largumentation
contre tait statistiquement plus importante au stade de prcontemplation et
largumentation pour progressait au stade de contemplation.
Ce modle transthorique essaie de considrer les diffrentes caractristiques de chaque
thrapie de manire complmentaire. Les thrapies cognitives exprientielles ou psychoanalytiques sont plus adaptes aux stades pr-contemplatif et contemplatif alors que les
thrapies existentielles et comportementales correspondent mieux aux stades prparation et
action. LACP fournit ces 2 composantes cognitivo-motionnelles et comportementales.
43
Ce systme de croyance sur soi exerce son contrle et sa rgulation en feed back sur les
actions, processus cognitifs, les tats motionnels, les motivations et les tats physiologiques.
Quand on exerce un contrle, on utilise des comptences cognitives, motionnelles,
comportementales, des connaissances procdurales et des processus dadaptation pour
obtenir une performance en vue dun rsultat.
Le SEP ncessite une valuation de soi (self evaluation) et de ses capacits personnelles par
rapport la performance accomplir. Cette auto-valuation doit tre pertinente et raliste.
Le SEP sappuie sur dautres capacits comme celles effectuer des activits qui ont des
aspects dsagrables, ennuyeuses frustrantes (Sentiment defficacit autorgulatrice) ou le
Sentiment optimiste defficacit personnelle.
44
Dans le MTT(47), le SEP est une variable importante qui explique le passage dune tape
une autre dans le changement. Il existe un lien inversement proportionnel entre le sentiment
de confiance que le patient a dans sa capacit changer par rapport la tentation du maintien
du comportement risque.
Figure 2 : SEP /maintien du comportement
46
48
ANTECEDENTS
= Prdicteurs
Environnement
social
Dispositions
Psycho
-Facteurs
protecteurs
-Facteurs de
vulnrabilit
Antcdents
biomdicaux.
TRANSACTION
INDIVIDUS
ENVIRONNEMENT
Evaluation :
- stress peru
- contrle peru
- soutien social peru
Stratgies
dajustement
- coping sur le
problme
- coping sur lmotion
- recherche de soutien
social
ISSUES
= Rsultats
Etat de sant
physique
Critres bio
mdicaux
Bien tre
Qualit de vie
Fonctionnement du
systme physiologique
49
50
De manire assez proche, la conscience de soi (self awareness self consciousness) est une
attention que lon porte soi (57). Selon ce concept, chaque personne se fait une ide
normative des attitudes ou des traits de personnalit que chacun doit adopter pour le bien
vivre en socit. La conscience de soi va entrainer une autovaluation et un jugement de
valeur entre ce que lon connait de soi (le moi ) et ces normes. Par comparaison, elle va
provoquer un certain degr de divergence. Cette situation va entrainer des ractions
motionnelles positives (en cas de faible divergence et conformit la norme idale) ou
ngatives (en cas de forte divergence par rapport la norme). Les motions associes
lattention sur soi activent un processus dattribution qui donne une explication et vise
modifier des lments de soi ou la norme (modle attributionnel de Duval). Quand la
divergence est forte entre le moi image de soi et la norme, lestime de soi va diminuer. Si
une exprience vcue entraine un ressenti motionnel ngatif dans une forte divergence entre
le moi et la norme, la rgulation du soi se fait en modifiant plutt le ressenti. Si le conflit
porte entre le je et le moi image de soi idal renvoyant une valeur morale norme
personnelle, la rgulation se fera par un changement de comportement (modle de Gibbons).
La norme devient comme un signal, une valeur qui sert de rfrence comportementale. Une
prise de conscience de soi va provoquer une rduction ou un accroissement dcart en
fonction de la valeur que lon accorde la norme changement de comportement.
51
52
Le modle ACP dans ses six composantes devrait fournir un cadre conceptuel adapt une
dmarche ducative en mdecine gnrale. Il semble bien adapt pour favoriser larticulation
des 3 dimensions de la fonction soignante telles que nous les avons dfinies. Mais nous avons
besoin de le confronter et de lenrichir des donnes de la littrature.
54
Ce chapitre reprend lessentiel dun article accept par la revue Exercer . Nous navons pas
repris lintroduction de cet article qui a dj t labor dans la propre introduction de cette
thse. Lobjectif de cet article-synthse tait de dcrire les 6 composantes de lACP partir
dune revue de la littrature pour mieux comprendre sa dynamique interne comme ensemble
de processus thrapeutiques.
55
56
57
Au total, aborder la perspective du patient, cest comprendre son Vcu, ses Reprsentations,
ses Attentes, ce qui est Important pour lui, ce qui est VRAI chez lui et quil signifie par
sa narration. Lexploration du Vcu ouvre sur le monde motionnel du patient. Lexploration
de ses Reprsentations ouvre sur ses cognitions. Lexploration de ses Attentes ouvre sur ses
besoins. Ce qui est Important ouvre sur son systme de valeur et ce qui a du sens pour lui.
Dans une perspective phnomnologique, lacronyme VRAI peut reprsenter une ouverture
structure sur lexprience du patient et une porte dentre pour faire travailler le patient sur le
Soi .
58
59
60
62
64
La technique d'entretien des sept R complte et renforce cette coute active (81)(cf. tableau
2).
Tableau 2 : La technique des 7 R
1. Reformuler consiste reprendre mot pour mot ce qui vient dtre dit comme un
reflet simple de la pense de lautre. On peut aussi mettre laccent sur lambivalence,
les dissonances, lexpression motionnelle et lui donner un reflet interprtatif. La
reformulation permet de sassurer davoir bien compris, den rechercher la
validation. Elle signifie lautre la qualit de lcoute.
2. Recontextualiser permet de recentrer sur la situation-problme-maladie et son
contexte.
3. Recadrer peut se comprendre comme faire respecter le cadre de lentretien (o,
qui, quoi, comment)et recentrer pour viter de partir dans le hors sujet. Il permet de
gagner du temps et de favoriser la qualit et lefficacit de lentretien (proche de la
recontextualisation). Mais cest aussi proposer un nouvel clairage, un nouveau cadre
de rfrence, point de vue grand angle et favoriser une mta-communication .
4. Rsumer, cest faire la synthse de ce qui sest dit et reprendre les points de
malentendus. Cest aussi faire rsumer son interlocuteur pour vrifier sa
comprhension de lentretien.
5. Renforcer positivement permet dencourager tous les comportements que lon
souhaite voir se dvelopper, favoriser lalliance thrapeutique et dvelopper une
relation de confiance.
6. Rouler avec la rsistance (cf. entretien motivationnel).
7. Rintgrer les propos du patient dans sa propre histoire.
A la suite de cette coute active empathique de la perspective du patient dans une approche
globale biopsychosociale en vue dune comprhension commune de la situation-problmemaladie, les capacits informer et conseiller du mdecin ont toute leur place. Les capacits
du mdecin expliquer et conseiller font partie des attentes des patients (82).
Linformation doit tre loyale, claire, approprie, comprhensible et valide sur les
Donnes Actuelles de la Science (DAS) (83).
Le contenu de cette information doit rpondre 4 types de questions :
-
65
66
Le conseil dcoule des DAS et des recommandations pour la pratique clinique (RPC) qui
impliquent le mdecin. Pour les conseils hygino-dittiques, nous pouvons nous appuyer sur
les recommandations du Plan National Nutrition Sant (PNNS) tout fait valables pour les
patients diabtiques (84). Les stratgies de conseils sont efficaces dans les comportements
prventifs en sant (85). Sintresser et questionner sur lhygine de vie de tous les jours du
patient permet de personnaliser et dadapter les conseils (cf. tableau 4).
Tableau 4 :Exemple de Fiche Conseils hygino-dittiques
Les 10 commandements Conseils dittiques de base inspirs du PNNS (qui peuvent tre
intgr sur ordonnance pour prolonger les conseils personnaliss)
1. Rduire les apports en graisses (Objectif prioritaire) en limitant les graisses
contenues dans les aliments (fromage, charcuterie, ptisseries, viennoiseries,
olagineux, frites, chips, chocolat)
et en limitant les matires grasses
dassaisonnement (beurre, crme, huiles, mayonnaise). Respecter le besoin
minimum : 2 c soupe dhuile par jour dhuile vgtale (Mlanger olive-colza pour
quilibrer les acides gras essentiels). Faire une cuisson sans graisses ou trs peu.
2. Prfrer viandes maigres et poissons (mme gras riches en omga 3),
3. Consommer des produits laitiers (lait demi-crm, yaourt, petit suisse, fromage
blanc) en limitant les fromages secs riches en matire grasse.
4. Consommer les glucides en quantit suffisante chaque repas sous forme de
fculents et surtout lgumes secs qui font trs peu monter la glycmie (faible index
glycmique).
5. Valoriser les lgumes (en les mlangeant aux fculents) et les fruits (2 par jour).
6. Eviter les sucreries comme les bonbons, les sodas, les sucres simples de peu
dintrt nutritionnel.
7. Prfrer leau et viter ou limiter lalcool (1 2 verres-ballons maxi par jour selon le
sexe).
8. Rduire la consommation de sel en cas dhypertension.
9. Faire au moins 3 repas (dont un petit djeuner mme succinct), viter le grignotage,
de sauter des repas ou de se resservir au cours du repas.
10. Bien mastiquer, prendre son temps pour ne plus sentir la faim... et continuer de se
faire plaisir
Conseils activit physique
Bouger au quotidien avec la marche, le plus souvent possible (pour se rendre au travail, faire
les courses, descendre une station de bus avant destination, utiliser les escaliers, promener le
chien).
Si on aime, on peut faire du jardinage et bricolage ou des activits sportives (gymnastique,
activits dendurance comme le footing, le vlo nature ou dappartement, la natation...).
Lidal est de faire une activit physique au moins h par jour ou 2 3 h par semaine.
Arrter de fumer en cas de consommation de tabac.
67
68
motionnel dune situation, changer le point de vue pour le faire correspondre au mieux une
nouvelle ralit vcue. Pour modifier ses conceptions, le patient doit en percevoir lui-mme le
sens et le cot plus fonctionnel pour atteindre un nouvel quilibre homostatique travers
sa nouvelle conception. Dans une logique systmique, ce changement de type 2 se distingue
dun changement de type 1 par transmission de savoir qui repose sur le bon sens du
toujours plus dinformations ou de conseils du style Ya Qu...Faut que . Pour
viter les blocages dfensifs, cet apprentissage doit saccompagner dun climat empathique et
aborder les avantages et les inconvnients, les acquis positifs et les difficults.
70
71
72
73
Cette dimension rflexive philosophique permet de rester critique vis vis des risques de
faire de la bonne hygine de vie une religion coercitive avec un risque dexclusion de
personne non conforme (alcoolique, toxicomane) (97). La drive industrielle du
dpistage existe avec la difficult en mesurer le bnfice souvent surestim par les
mdecins par rapport au risque. Le risque est de rendre malade des patients qui ne
prsentent que des facteurs de risques (Exemple de l HTA). La recherche de la longvit
tout prix peut empcher de vivre le prsent et occasionner une perte de la qualit de vie
prsente pour un bnfice alatoire futur valu de manire statistique . La rencontre entre
les 2 systmes de rfrences-perspectives, celles du mdecin (bas sur lEBM et les notions
statistiques de RR, RA) et celle du patient qui veut savoir si cest pour lui coup sr
bnfique sur le long terme est souvent problmatique. Mme pour la bonne cause
74
75
7. Limites de lACP
76
On peut reprocher au modle ACP de sriger en modle universaliste qui peut tre
ressenti comme idaliste ou totalitaire et en consquence peut susciter des rsistances.
Les concepteurs du modle insistent peu sur la comptence communicationnelle mettre en
uvre en fonction du contexte de soins et de la situation clinique (101).Une tude hollandaise
a analys partir denregistrement vido en milieu hospitalier 322 consultations faites par 30
mdecins (15 rsidents et 15 internistes) (102). Lanalyse sest faite partir dune grille
valuant les caractristiques comportementales ACP ou non, lors de la consultation. Il en
ressort que les mdecins ajustent leur style ACP en fonction de la situation clinique du patient
avec une certaine flexibilit oscillant entre centr patient et centr mdecin et non
pas systmatiquement en fonction des prfrences du patient. Les femmes taient globalement
plus ACP que les hommes. Quand les patients ont des symptmes svres, les mdecins ont
tendance tre moins ACP .
La littrature fait tat dun dclin de lattitude ACP , humaniste et empathique au fur et
mesure de lavance des tudes. Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser ou contrarier
cette comptence au cours des tudes ? Une tude qualitative de luniversit dAnvers a voulu
mieux connaitre les expriences vcues des tudiants et professeurs de la formation
lACP(103). 11 focus group (FG) ont t constitus : 7 FG reprsentatifs des diffrentes
annes du curriculum et 4 FG denseignants (3FG gnralistes et 1FG autres spcialistes)
Les tudiants avaient des ides positives priori sur lACP mais ils ne sestimaient pas
comptents en pratique la suite des formations. Le curriculum fournissait pourtant de
nombreuses occasions de rencontres avec les patients. Mais les tudiants qui avaient un
manque de SEP, qui taient confronts un manque de temps, du surmenage, des modles
de rle non ACP et qui avaient un manque dexprience forte et significative dans ce
domaine perdaient ou ne dveloppaient pas cette capacit ACP. Celle-ci ncessitait un
dveloppement personnel qui permettait de mieux grer ses motions, se confronter la
souffrance, devenir plus raliste, prendre conscience et prendre soin de Soi. Cette acquisition
de comptence devait se faire en relation avec le superviseur-tuteur qui permettait une
transmission de savoir, savoir-faire, savoir-tre et un soutien social. La reconnaissance de
ltudiant comme personne par une attitude tudiant centre et lexpression dune certaine
vulnrabilit en se montrant comme une personne permet lenseignant de diminuer les
distances avec les tudiants.
Les limites essentielles de ce modle ne rsident pas dans son mode de fonctionnement. Mais
son application en pratique courante se heurte des limites lies la force culturelle du
modle biomdical, au contexte de soin, au niveau dimplication, de rsistance et de
comptences tant des mdecins que des patients dans leur interaction relationnelle.
Lapprentissage de ce modle centr sur la personne malade ne peut se faire que par des
enseignants centrs sur la personne tudiante .
78
79
80
1. Introduction
Pour rpondre la dimension holistique de lACP et lobjectif central de la recherche, nous
avons cr une situation exprientiel-exprimentale permettant dobserver le caractre
fonctionnel et les rsultats dune Dmarche Educative dApproche centre patient DIabtique
de type 2 En Mdecine gnrale (DEADIEM) afin de mieux comprendre ce phnomne
au travers des perceptions de patients diabtiques de type 2 et de leurs mdecins traitants.
Cette tude se situe dans un cadre de recherche qualitative phnomnologique et
anthropologique par analyse thmatique (104).
Nous exposerons dans un premier temps la mthode utilise dans cette tude, puis nous
aborderons les rsultats retrouvs tant sur le plan de lvaluation quantitative biomdicale que
lanalyse descriptive thmatique des discours des patients et des mdecins.
81
2. Mthode
2.1 Droulement de l'tude et inclusions des sujets de l'tude
15 mdecins du dpartement de mdecine gnrale de la Facult de Mdecine de Lyon ont t
sollicits par courrier lectronique. Ce courrier prsentait en quelques mots les modalits de
cette tude. Nous leur demandions sils pouvaient inclure deux ou trois patients diabtiques
DT2 gs de moins de quatre-vingt ans capables de parler correctement le franais. En pices
jointes, ils ont reu un descriptif dtaill des objectifs de ltude, une fiche patient remplir
et enfin une fiche de consentement clair pour les personnes acceptant de participer. Avec
laccord du patient, les mdecins devaient nous fournir leurs coordonnes tlphoniques afin
que nous puissions les contacter. Ils nous transmettaient la fiche patient dans laquelle taient
consigns des renseignements sur lhistoire du diabte et son observance.
3 mdecins gnralistes, enseignants, matres de stage ont rpondu cette sollicitation.
Linterne thsard a lui-mme sollicit une jeune femme mdecin de ses connaissances et un
mdecin chez qui il faisait un remplacement. Ces 5 mdecins ont permis dinclure 10 patients
DT2.
Nous avons choisi de rencontrer les participants au cabinet de leur mdecin traitant, souvent
dans une pice annexe la salle de consultation. En effet, ce lieu permettait aux interviews
de se retrouver dans la situation naturalistique que nous cherchions tudier, celle de
patients pris en charge de faon chronique en mdecine ambulatoire. Pour deux patients, cela
na pas t possible et nous avons donc ralis les deux entretiens leur domicile. Nous les
avons avertis de la dure prvisionnelle, entre une demi-heure et une heure, pour quils
sorganisent en fonction de cela. Les entretiens taient semi-directifs et suivaient le plan de
modlisation de lintervention. Nous avons demand linterview son accord pour que
lentretien soit enregistr, en lassurant du respect de la confidentialit.
L'objectif tait dans une premire tape de tester la faisabilit et lefficacit dune Dmarche
Educative dApproche centre patient DIabtique de type 2 En Mdecine gnrale (que nous
avons nomm DEADIEM) auprs de ces 10 patients diabtiques de type 2 suivis en mdecine
gnrale et d'en faire une analyse descriptive. Cette premire tape a fait lobjet dune thse
dexercice (105).
82
83
5.
Quest-ce qui motive le patient changer son comportement ? Comment peut-on
motiver le patient ?
6.
Quelle formation avez-vous eu ?
Les questions 2-3-4 sont inspires dun questionnaire utilis dans une tude visant
mesurer les caractristiques ACP des mdecins (99)
Lobjectif final tait de faire une analyse comparative des 2 types de perceptions partir des
entretiens croiss entre patients et leurs mdecins traitants autour de la prise en charge
ducative thrapeutique du diabte et de rpondre aux questions de cette tude :
Comment le patient diabtique peroit-il son diabte, quelles sont ses perspectives,
son exprience vcue ? Par quel processus a-t-il construit son changement de comportement ?
Quelles comptences a-t-il acquises ? Comment sest-il adapt la situation ? Quel est
limpact sur lobservance de lintervention ?
Que peroit le mdecin gnraliste de la perspective du patient, de ses comptences,
de ses motivations au changement de comportement et de la globalit biopsychosociale ?
Quelle comprhension commune-terrain dentente entre mdecins et patients se dgage-til de ces perceptions ? Comment les mdecins peroivent- ils leurs comptences grer la
relation et motiver le patient dans les processus de changements ? Quels sont les facteurs
favorables, les obstacles et les limites perus par les mdecins en tant que personne dans
une dmarche ducative dACP avec le patient ?
84
Age
Etat civil
Niveau dtudes
57
Mari
Non prcis
Retrait (commerant)
77
Veuve
Non prcis
Retraite (couture)
74
Mari
Non prcis
Retrait (vitrier)
60
Mari
Non prcis
Retrait (technicien)
Patient
Profession
Retraite
E
75
Marie
Non prcis
(commerante)
Veuve
F
73
Certificat dtudes
Retraite (confection)
Sans enfant
G
56
Mari
Sixime
Chmage
53
Divorce
Bac + 2
Cadre suprieur
59
Mari
Bac + 4
Cadre suprieur
55
Marie
au bac
Femme de mnage
85
IMC
(kg/m)
TA
(mmHg)
HbA1c
(%)
Anciennet
du diabte
Complications
36,7
150/80
7,5
15 ans
Aucune
42,8
125/70
6,8
9 mois
Aucune
Hyperlipidmie
AOMI
HTA
31,6
130/70
6,9
10 ans
Autres FRCV
Cataracte
D
36,7
120/70
8,1
2 ans
Aucune
HTA
33,8
110/60
8,8
6 ans
ACFA
HTA
30.1
130/70
6,7
6 ans
Aucune
HTA
28,4
150 /80
6,7
2 ans
Aucune
Tabagisme actif
HTA
23,65
125/70
14,1
8 ans
Aucune
Tabagisme actif
28,1
110/70
10,2
9 ans
Aucune
HTA
30,6
120/80
9, 6
Dcouverte
Aucune
Hyperlipidmie
86
Les mdecins taient majoritairement gs de plus de 50 ans et tous travaillaient dans Lyon et
sa banlieue.
Tableau 8 : Caractristiques des mdecins traitants ayant inclus les patients
Mdecin
Sexe
Age
Nombre de
Anciennet
patients
recruts
Type
dexercice
Matre de stage
Universitaire
MGF 1
53 ans
27 ans
Urbain
Oui
MGH1
62 ans
31 ans
Urbain
Oui
MGF2
63 ans
33 ans
Urbain
Oui
MGF3
35 ans
5 ans
Urbain
Non
MGH2
53 ans
28 ans
Urbain
Non
87
Aprs ce travail dencodage, pour chaque patient et chaque mdecin, une synthse
descriptive a t effectue grce la fonction mmo dans le logiciel NVIVO en associant
verbatims et commentaires reformulant au plus prs ces transcriptions de faon en dgager
le sens profond et en saisir la complexit. Cette cration de mmo permet de crer des
liens avec les nuds et le dossier source des transcriptions. A tout moment, il est possible
de retrouver le dossier source. Ce travail rcursif de lecture du discours et de reformulation a
pu dboucher sur lanalyse thmatique
Lanalyse de cette tude DEADIEM sest faite en confrontant les analyses et interprtations
avec ltudiant de mdecine thsard (PED) dans le cadre de sa thse dexercice pour la partie
analyse des patients.
88
Pour la partie analyse des perceptions des mdecins, les verbatims ont t renvoys auprs
des mdecins de ltude pour avoir leur point de vue sur lanalyse descriptive de leurs
discours dans une perspective de vrification par les participants ( Member checking ). Cela
na pas t fait pour les patients. Faire appel la validation par les rpondants ( Respondent
validation ) a beaucoup dattrait et dintrt dans une perspective de valorisation du rle
acteur des participants(106). Elle amliore la crdibilit de la recherche et permet de mesurer
le degr de correspondance entre les deux points de vue (107). Les participants peuvent
prciser leur pense mais cette pense reste particulire la personne alors que le chercheur a
une vue plus large du problme. Il ne doit pas forcment adhrer lexplication ou la
justification romantise de la personne mais faire confiance dans sa propre interprtation.
La validation des rpondants est intressante en recherche action o il existe une sorte de
travail commun entre participants et chercheurs (106), ce qui est en partie le cas de cette tude
comme nous le verrons plus loin dans lanalyse des rsultats de DEADIEM. Sur les 5 MG
impliqus dans ltude, un seul (MGH2) na pas donn suite ce processus de validation.
Pour mieux corroborer les rsultats de cette tude, nous les avons confront dautres
modles thoriques par une procdure de triangulation que nous aborderons aprs le chapitre
rsultat.
89
3. Rsultats
Ltude DEADIEM est principalement qualitative mais nous avons souhait y intgrer une
partie quantitative de faon se rapprocher le plus possible dune situation de pratique
quotidienne.
Le deuxime entretien a fait lobjet dune auto-valuation associe une valuation clinique
et bioclinique.
(cf. tableau 9)
90
Changement
Satisfaction
Pour Mme E, recevoir des explications claires a jou un rle de dclic pour
amliorer son comportement. Elle a pu renforcer sa motivation observer les rgles
hygino-dittiques.
Mme J a t satisfaite davoir reu des informations qui lui ont permis de mieux
comprendre sa maladie. Elle se sentait moins frustre dtre malade mais avait du
mal se sentir capable..
91
92
Tableau 10 :
Patient
Changement
Satisfaction
HbA1c initiale
HbA1c finale
Poids initial
Poids final
Mr A
7.5
8.2
113.5
113
Mme B
6.8
6.6
103
102
Mr C
6.9
7.3
87
89
Mr D
8.1
6.5
107
103
Mme E
8.8
7.5
92
90
Mme F
6.7
6.7
77
75
Mr G
6.7
6.7
82
79.5
Mme H
14.1
11.9
70
72
Mr I
10.2
89
81.5
Mme J
9.6
76.1
76
Jai vu que ma mre, elle tait interdite de manger sucrJtais triste (Mme J)
Il ne partira jamais, il a t trop fort pour quil parte (Mr I)
Je me suis dit bon le diabte cest quelque chose qui vient mon ge et puis qui va
sans doute partir, on va soigner a (Mr D)
Qu'est-ce que vous voulez que j'y fasse d'autre? Puisque je l'ai, qu'est-ce que je
risque de plus? (Mr C)
a me gonfleNon? Tous les jours penser a !...elle mennuie, elle menquiquine
et jai pas envie de lavoir (Mme H)
Supprimer tous ces trucs que jaime bien..Sortir le chien...je suis bien oblig. (Mr
C)
(Le rgime diabtique ?) Honntement chiant !... (Mr A)
Jessaie de bricoler, je mets trois heures pour un truc de cinq minutes et puis il y a
les yeux, je vois pas bien et puis je mnerve, Et puis je deviens feignant. (Mr C)
Quelque chose dans mon mtabolisme qui sest transform (Mr D).
je ne scrte plus dinsuline, cest--dire que je garde le sucre dans mon sang, je ne
llimine plus je pense que jai une glande ou quelque chose en moi qui fait que je
nabsorbe plus le sucre que je consomme, donc il se diffuse dans mon sang et que cest
pas trs bon parce que a reste dans les artres (Mme H).
Parce quon a trop bien mang, on a t trop gourmande Mme F.
Ctait un diabte de stress quand on ma annonc que ma femme tait perdue,
parce quelle a rcidiv, elle a eu des mtastases osseuses et jai cru que le monde
scroulait sur moi, donc il a fallu memmener lhpital (Mr I).
Trop de bonnes bouffes (Mr A).
Le diabte cest un manque dinsuline on me lavait dit : malheureusement, il ne
partira jamais, par exprience (Mr I).
Le sucre nocif (Mme E, Mr I).
94
Les attentes vis--vis de la prise en charge, dune relation daide et dun cadre
thrapeutique
Les patients ont exprim des attentes de rsultats (gurison-traitement miracle -non
magique) mais parfois aucune attente.
Je sais que cest impossible, mais mon rve cest davoir une gurison, que jai plus
de sucre. Ce serait sublime comme gagner au loto (Mr G).
Je souhaiterais une piqre une fois par mois, qui hop, me ferait plus penser que jai
du diabte ! (Mme H).
Si vous voulez le mdecin cest pas un bon dieu, ce nest pas un magicien Il va
vous donner des conseils, bon. Vous les suivez ou pas et si vous les suivez pas cest
tant pis pour vous(Mr A).
Je men fous, il y a rien qui mintresse y a plus rienjy vois plus rien...(Mr C)
Que a dure le moins longtemps possible, cest tout a, a ne me sert rien de
vivre jusqu cent anspour rien foutre je mennuie . Et des mdecins ? Quils me
soignent le plus longtemps possiblene pas souffrir (Mr C)
Les attentes taient principalement vis--vis dune relation daide thrapeutique (pouvoir
parler, tre motiv, rechercher et recevoir des informations, besoin de partager la dcision,
tre soutenu, cadr, stimul pour faire attention ).
Ce qui a t important pour moi cest de reparler de tout de ce quil fallait faire
pour amliorer le diabte elle (mdecin traitant) me dit si cest trop lev. Je sais
cqui faut faire et donc cest important pour moi davoir quelquun dautre qui me
motive, qui me pousse Quand je mange une tartine de confiture je pense plus vous
qu mon docteur traitantredclencheur de faire attention certaines choses (Mme
H).
Jai eu, appelons a une piqre, pour me dire quest-ce que ctait : les
consquences, les dangers, pourquoi si, pourquoi l, donc par consquent a ma
ouvert. peut-tre que si on mavait mis un petit coup de semonce, peut-tre que
jaurais pas fait des conneries (Mr D)
Je crois que les mdecins et le malade ils doivent faire corps pour combattre une
maladie (Mr D).
95
Mais cque jattends de la part des mdecinsde maider vivre un ptit peu plus
longtemps, de maider tenir la route Cest quelque chose qui me tient en veil,
jaime bien parce que a me rappelle lordreDe temps en temps il faut quil y ait
une personne qui vous pose des questions, qui vous dise ahje me redresse. Parce
que cest facile de se laisser aller a ma fait du bien la dernire fois cest
vrai (Mr G).
96
Raconter une exprience vcue, sa thorie explicative qui donne du sens en associant la
survenue du diabte au stress dune prretraite mal vcue et en se posant des questions.
Il y a deux ans je me suis retrouv, plus de boulot, bon par la force des choses, je ne
suis pas parti sans rien, javais une belle paye, javais une belle vie. a allait, quoi.
Ce nest pas a, alors je lexplique peut-tre que indirectement jai ressenti a comme
tant quelque chose dealors que jattendais a, le dpart la retraite avec
impatience. Peut-tre que je ne lavais pas prpar correctement. Alors est-ce que
cest a ? Souvent janalyse tout seul, cest la premire fois que jen parle. Alors estce que cest a ou pas a ? (Mr D).
3.2.2 Rflchir sur Soi, utiliser des processus dfensifs et coping
Box 2
Rflchir sur Soi autovaluations
Ambivalence divergence dissonances cognitives
Coping dfensif
Coping centr sur le problme
DEADIEM a permis de mobiliser les capacits rflexives et dauto-valuations du patient
avec autocritique des attitudes dfensives, des comportements antrieurs de ngligences
(mauvais lve qui ne doit pas reporter toute la faute sur le "matre d'cole-docteur"), la
reconnaissance des limites.
Je crois que cest moi qui est pas clair parce que je le prends peut-tre un peu la
lgre alors que je devrais pas (Mr A).
a a t dur, cest dur. Quand on est un mangeur comme je suis, il faut pas me
demander davoir perdu trente kilos en trois mois. Il nen est pas question, je suis
habitu manger des bonnes choses et je suis un bouffeur n, jaime bien la bouffe, je
le dis honntement (Mr D).
Je crois que si cette maladie mavait t explique au dbut comme ma t
explique mon apne du sommeil, peut-tre que je naurais pas continu faire
certaines conneriesFaut tre honnte aussi, vous savez quand un gosse est mal
lev, cest le matre dcole qui doit le corriger On est dans un systme qui est
comme a. Quand je suis malade cest la faute de mon docteur !Non, ce nest pas
a ! Mr D
Je le sais, il faut que je fasse attention, il faut que je prenne mes mdicamentset
aprs derrire, je nai peut-tre pas toutes les consquences de cette maladieje me
dis cest une maladie grave si je fais des excsje ne sais pas o sont vraiment les
limites je connais peut-tre pas les consquences exactes du diabte (Mme H).
97
98
Moi je suis labruti parfait, quest-ce que vous croyez ?... Je mhabitue toutes les
salets quelle me refile Jtais un cancre moi de partout, il y a rien de
changquand jtais militaire je mtais enrhum de temps en temps, jai attrap des
maladies wagnriennes (larythmie ? Il parait que cest faible par moments. Il
bat surtout quand on me demande des sous. (Mr C).
Minimiser la gravit du diabte permettait dviter de se dmoraliser.
Parce que si je dis que cest grave, je vais meffondrer avant (Mme J).
Lajustement a pu se faire aussi sous la forme de stratgies coping centres sur le
problme en posant des questions et laborant un tableau de bord.
Jai une difficult norme et jen ai parl avec le remplaant du Dr X : le glycque
et ce que je mesure le matin. Jai cru comprendre que ce que je mesure le matin cest
linstant T et le glycque sur deux ou trois mois. (Mr D).
Depuis quon sest vu jai jamais dpass 1,2. Cest sr parce que je le mesure.
Parce que jtais entrain de prparer mon tableau de bord pour le mois de novembre,
avec ce que je mange et ce que je ne mange pas (Mr D)
Dautres ont utilis des ressources externes comme des documents, des fiches conseils aidemmoire (Mme H), la recherche dinformation par le questionnement(Mme H, Mme J), la
mise en place dun plan daction par auto-surveillance glycmique (Mme H) et un programme
dactivits physiques(Mme H).
Box 3
Prise de conscience Sensibilisation au risque
Le soulagement motionnel
La rvaluation de soi et de lenvironnement
Libration de soi
Un certain nombre de processus exprientiels cognitivo-motionnels ont t retrouvs comme
la prise de conscience (comme dclic flash rflexif, sensibilisation au risque par
lexplication, ressenti d un Signal rouge- Attention Danger).
La prise de conscience, a a t la premire chose... X (son mdecin traitant), men
avait parl mais bon jtais un peu dpassje me disais : bon on vit bien avec,
quoi ! ...Je pense que maintenant jessaie plus davoir flash sur le rendez-vous que
nous avons eu (Mr D).
99
Jai retenu les dangers. Pour moi a a t les dangers, les consquences de
continuer mener une vie comme je menais sans faire attentionjai regard surtout
la lumire rouge qui sallumait. (Mr D).
Vous avez quand-mme bien expliquvous connaissez bien votre sujet. (Mme E).
Ce que jai retenu cest que, la sortie, aprs une discussion comme a avec vous,
on a un peu les jetons, parce que vous redites quand-mme que le diabte cest
vachement dangereux, alors que finalement je le prends un peu folklorique Bah a
ma satisfait, a ma apport diffrentes choses, choses que je savais pratiquement
djmais a rend servicependant deux ou trois semaines, cest vrai que a vous
fait rflchir et puis aprs la routine reprend le dessus. (Mr A).
La prise de conscience provoque laction quand la valeur famille est en jeu. On rvalue le
comportement risque comme drisoire ( con ) mais posteriori, quand on a russi.
Jai arrt le jour o jtais dans le midi et le ballon de mes gamins est parti dans la
flotte et jtais incapable de le rattraper. Alors l je me suis dit faut que jarrte de
fumer et puis jai arrt de fumer. Une fois quon sest arrt on se dit putain ce quon
tait con de fumer (Mr A).
Le soulagement motionnel permettait de diminuer la tension motionnelle, favoriser la
prise de conscience et la motivation simpliquer, avec des chiffres glycmiques jouant
comme baromtre motionnel capable de faire sortir le diabte du silence. Les
explications permettaient une comprhension rationnelle et favorisaient une prise de distance
motionnelle.
A la dcharge de X (son mdecin traitant), javais un problme de placement avec
ma mre et des trucs qui venaient sajouter. Jai pas cout au dbut... Jtais
proccup par dautres choses Au moment o on sest rencontr la situation
commencer se calmer avec ma mreVous tes arriv au moment o jai commenc
me poser une question : jarrive plus faire ci ou a. Bon a ma ouvert les yeux..
(Mr D)
Je crois que cest maintenant du fait que je me rends compte des dangers de cette
maladie, je suis en train dessayer dinverser la tendance et a, pour moi quand je
resterai entre 1g et 1g20 jaurai commenc gagner. Pour linstant le matin a me
fait chier quand je vois 1,30 1,50 (Mr D).
La dernire fois vous mavez bien expliqu au niveau du diabte, les diabte de
vieux, les diabtes de jeune, les gens qui prennent de linsuline a ma mme aid
moralement parce que je voyais le diabte : le mec qui allait se faire piquer tout le
temps et moi a me fait peur... a ma servi (Mr G).
100
La rvaluation de lenvironnement peut tre une motivation mener une vie plus saine et
permettre de mieux soigner le diabte.
Un peu plus dhygine, un peu plus de repos, peut-tre on bringuait un peu trop.
Cest pas seulement parce que je suis diabtique, les conditions ont voulu que ce soit
comme a, on recevait normment de monde la maison. Et ma femme ne peut plus
avec ses problmes de vertbre, cause de la maladie. Et on mange peut-tre un peu
plus sainement. (Mr I).
101
Box 4
Rechercher du soutien social, relation daide et ressources externes
Autocontrler, savoir faire attention lalimentation et bouger au quotidien
Eviter les situations risques, les personnes qui influent sur le comportement risque
Substituer le qualitatif au quantitatif
Renforcer le maintien
Exprience vcue et SEP
La recherche de soutien social et de relation daide a dj t exprime par les attentes de
relation daide des patients vis--vis des professionnels (p 95).
Utiliser des ressources externes et lexprience de lentourage donnait un savoir-faire par
imitation (Exprience vicariante modlisante).
Le Dr voulait menvoyer chez une ditticienne et cest moi qui nest pas voulu...
mon fils, une anne il est all du ct dEvian pour son diabte et il tait revenu avec
tout ce quil fallait manger et pas manger et alors jai fait pareil (Mme B)
102
influent sur le
Bon l maintenant, a ma fait faire des conomies, parce que je trane moins dans
les restos. Pas les Fast Food, les bons restos. Bon mais faut savoir que la bande quon
est, il y a lapro, le vin, y a les digestifs et tout ce qui sen suit. (Mr D).
Cest comme la cigarette, je suis rest sept ans sans fumer et puis javais un copain,
jallais le voir de temps en temps, a fumait et puis tout dun coup je me suis trouv
attir par la cigarette, jai repris la cigarette. Donc pour le sucre, je dois viter un
environnement comme a. (Mr G).
103
Vivre une exprience de matrise de lalimentation et faire des efforts rcompenss donne
un SEP. Mais il faut dcider dans sa tte. Par contre, faire des efforts non rcompenss par
des rsultats, dcourage et pousse au laisser-aller.
Jai utilis ce que vous mavez dit pour continuer et faire un peu plusCest vrai
que quand on perd six kilos, quand on marche un peu malgr quon a des problmes
de genou, a arrange pas mal de choses. Du fait que maintenant je suis le matin, avec
mon appareil 1g de sucre et que dans la dernire analyse, jai 6,5 de glycole. Alors
que javais 8,4, cest tout a qui me satisfait. Je pense quil y a plus de positif que de
ngatif (Mr D).
Eviter le sucre normment, viter de la graisse parce que j'ai du cholestrol. Je
mange du poisson, j'vite le mouton, tout ce qui est gras. Et je vois a m'apporte car je
maigris, je maigris normment (Mr G).
En fait javais dcid de le faire a ma un peu pouss(DEADIEM)Ctait pas
trs pnible. Jai perdu daprs ma balance plus de 8 kilos (Mr I).
Je me mets faire a (des efforts sur le plan dittique) pendant une semaine et
jarrive pas perdre un gramme, alors a mnerve et puis je me dis bon allez, on a
un gueuleton faire, je men vais et je le fais (Mr D).
Sadapter des conditions de vie professionnelles difficiles en substituant une stratgie faire
attention au laisser aller en exprimentant que cela ne prive pas tant que a. Faire
voluer son comportement suite dexplication.
Vu lactivit professionnelle que jai, jtais toujours tent. Jai eu normment de
salons aprs notre entretien. A midi on mange trs mal : on mange soit un sandwich,
soit une assiette froide parce quon a pas le temps. Et le soir par contre on se laisse
aller, on va dans un restaurant jai fait un peu attention et a a t, a ma pas
normment priv (Mr I).
Au dpart, pour moi, ctait surtout pas de sucre et vous mavez expliqu que ctait
surtout pas de gras. a a chamboulje me suis rendu compte dailleurs, jai maigri
parce que jai arrt le gras (Mr I).
104
105
3.2.6
Interaction
commune ,concordance,
personnages
terrain
alliance
dentente,
comprhension
thrapeutique reprsentations
Dans cette tude, diffrents types dinteraction ont t reprs en fonction du Terrain
dentente-Comprhension commune
et son impact sur
la relation et lalliance
thrapeutique. Quelles
reprsentations personnages retrouve-t-on en interaction
symbolique et en contexte relationnel douverture/fermeture dans le discours des mdecins et
des patients ?
Dans 3 interactions MGF1/ Mme B, MGF2 /Mme F et MGF3 / Mr G, le Terrain dentente
-Comprhension commune semblait satisfaisant pour mdecin et patient avec concordance,
des sentiments de sympathie, un contexte relationnel de confiance et douverture, une bonne
alliance thrapeutique, des attentes partages entre les diffrentes reprsentations
personnages :
Dr Svre /Mme Gentille Compliante :
MGF1 /Mme B : vieille dame bien gentille tout fait compliante qui ne pose pas de
questions... a roule... ; Mme B/ MGF1 : Je ne sors pas beaucoup et je me fais
disputer par le docteur .
Dr Qui me dit si a-va /Mme Gentille Agrable :
MGF2 /Mme F : trs gentille... pour moi, c'est une patiente agrable parce que
qu'elle comprend les choses... elle s'applique ; Mme F /MGF2 : (le docteur) me dit
que a va, a va c'est bon .
Dr Cadrant Eveil /Mr Sympathique Confiance :
MGF3/Mr G : patient trs sympathiqueJe lui fais passer des messages, je pense
qu'il entend et puis aprs, il fait sa mesure ...y a une relation de confiance... ; Mr
G/ MGF3 : les attentes vis--vis de son mdecin maider tenir la route une
chose qui me tient en veilque a me rappelle lordre Parce que cest facile de
se laisser aller .
Dans les 3 interactions MGF1 /Mr A, MGF1/ Mme H MGH2 /Mr I, le Terrain dentente Comprhension commune semblait un peu moins satisfaisant et concordant mais mdecins
et patients taient dans une relation de confiance et un contexte douverture susceptible
dvoluer positivement avec des reprsentations personnages du style :
Dr Persvrant La tronche /Mr Sympathique Bon vivant :
MGF1/Mr A : monsieur sympathique volubilebon vivant qui aime bien boire
bien manger je trouve quil progresse ; Mr A /MGF1 : le Dr elle ma
106
dit : Prochain coup faudra avoir perdu 5 kg elle ma rebranch et jaime pas
quon me branche jaimerais perdre encore un petit peusinon cest la tronche .
Dr Coach Guide / Mme Narcisse blesse rsistante :
MGF1/ Mme H : Elle me fait l'effet de quelqu'un qui a t bless dans son
narcissismeelle avait un rapport terrible avec la maladie ...elle n'acceptait pas cette
maladie...elle commence aller mieux et accepter sa maladie ; Mme H
/MGF1 : Je reconnais quelle (son mdecin traitant) me remet dans le droit chemin.
Elle mexplique, elle me dit, non, cest pas bien, faites attentioncest un coach un
peu, cest bien .
Dr Confiance Excellent /Mr Gros malade Gros traitement :
MGH2/ Mr I :"Gros malade...gros traitement Sur le plan alimentaire, il fait trs
attention c'est quelqu'un qui travaille beaucoup... L'activit physique, il essaie mais
pas suffisamment " ; Mr I/MGH2 : Il a une grande confiance dans son mdecin traitant
quil trouve excellent .
107
MGF1 /Mme E :"une cause perdue l' impossibilit de suivre des conseils, de
modifier ses habitudes ngligente sans conscience des problmes ; Mme E/
MGF1 : cela fait longtemps que je la connais et elle aussi elle me connat.
Dr Faut qui maide et me rassure / Mme Exigence Radine :
MGH2/Mme J : femme intelligente qui conoit mal de payer pour sa sant pas
facile grerchec dorigine culturel ; Mme J/MGH2 : a exprim des besoins
daide et de rassurances.
108
- Percevoir des insatisfactions comme remplir un rle non voulu guidance- dernier repre
social-mdecin modle rfrent (MGF2), vivre difficilement les rsistances et les dfenses
des patients (MGF2, MGH1), le manque de confiance et le doute vis vis du
mdecin(MGF2), limpression dchappement tout contrle de certains patients sans en
comprendre la cause (MGF3).
- Comprendre de manire empathique les obstacles au travail ducatif chez le patient qui a
envie de se lcher sur la nourriture alors que son mdecin lui dit toujours non (MGF3), le
patient qui a des difficults changer un comportement quand cest source de plaisir
(MGH1), le patient qui vit ngativement les interdits, qui a la perception honteuse du diabte
li au surpoids et aux perceptions ngatives de son entourage (MGH2).
- Percevoir comme des obstacles au changement les perceptions symboliques, culturelles, la
barrire de la langue (MGH1, MGH2, MGF3).
- Se sentir satisfait quand le patient est acteur de son changement (MGH2 MGF3), quand le
patient ouvre sa porte la relation et que limpact thrapeutique des paroles existe mme
diffr dans le temps (MGH1). Exprimer de la satisfaction dtre en congruence avec son
cadre thrapeutique (MGF3).
De manire gnrale, ils ont abord leur exprience professionnelle par des exemples concrets
(MGF1, MGF2, MGF3, MGH1). Ils ont manifest beaucoup de distance professionnelle en
riant de leurs propres attitudes et limites (MGF1, MGF2, MGF3, MGH1) en tirant des leons
de leur exprience et en acceptant la non toute puissance (MGF1). Sintgrer dans un
travail multidisciplinaire, sappuyer sur les messages mdiatiques de sant publique(MGF2),
recourir des spcialistes, partager avec des pairs(MGF2, MGF3,MGH1,MGH2)permettaient
de trouver des solutions face ces limites. Par contre, il na pas t abord les contraintes et la
gestion du temps
110
intervenir. Par contre si la croyance est un moyen docculter le vrai problme, le professionnel
doit ragir en donnant son explication et son avis (MGF2). Par contre, quand il ny a pas
dexplication biomdicale au problme de sant, rechercher lide du patient permet de
crer des liens entre les vnements de sa vie et la plainte (MGF2). Comprendre le sens de la
maladie permet au patient de se librer de sentiments de maldiction ou de culpabilit et
donc de prendre de la distance vis--vis de la maladie. Mais quand le problme de sant est li
la fatalit, il vaut mieux sabstenir daborder la question ( MGF2).
Les mdecins de ltude ont parl aussi des obstacles et des difficults quils ressentaient.
Parler du sens, cest aborder lintime, des croyances en lien avec une histoire personnelle et
des contextes culturelles. Le professionnel peut ainsi se retrouver confront des rsistances
fortes ou des rponses floues (MGH1). La signification de certains problmes comme le
cancer est difficile aborder pour le professionnel (MGF2). Les reprsentations de la maladie
trs ancres sont difficiles modifier mais le rle dun soignant est de corriger les erreurs
de croyance (MGF2). On peut aussi se poser la question du bnfice pour le patient (MGF2).
Les patients ne sont pas forcment rceptifs ce type d'introspection (MGF1). Ils nont pas
toujours les capacits de rflexion et d'analyse(MGF3) Il faut saisir le moment opportun,
savoir y penser (MGF1).Aborder le sens de la maladie demande du temps (MGF1 MGF2
MGH1).
Pour valider cette analyse thmatique, nous avons besoin deffectuer une triangulation des
donnes par une procdure de comparaison avec des modles thoriques que nous avons
dfinis prcdemment.
112
113
114
115
Nous proposons de trianguler les donnes de DEADIEM avec les 3 modles thoriques MTTSEP, transactionnel et interactionnisme symbolique.
116
SE
RE
RS
LS
RA
AC
CIP
CC
RM
+
+
C
D
F
+
H
I
+
+
+
+
+
118
Cette tude a t source de SEP pour les six personnes (Mr D, Mme E, Mme F, Mr G, Mme
H, Mr I)qui ont vcu une exprience de maitrise positive qui leur a permis de se sentir capable
dagir efficacement pour modifier leur comportement. Lobjectif du mdecin est donc de faire
vivre des expriences positives. Mais pour quelles russissent, il faut viter de se fixer des
objectifs trop ambitieux.
Une seule patiente (Mme B) a utilis lexprience et les ressources externes de son entourage
pour suppler son exprience directe (exprience vicariante modlisante).
Plusieurs personnes (Mme E, Mr G, Mr I) ont exprim le besoin dtre stimules par leur
mdecin qui devait jouer un rle dactivation facilitateur de changement en tant persuasif et
impliqu.
Dans lexpression de leur vcu, plusieurs personnes ont cr du lien entre leurs symptmes
corporels et leurs sentiments - motions (Mr G, Mme J).
A linverse, ltat dpressif de Mr C ne lui donnait aucun SEP.
119
Nous pouvons synthtiser les rsultats de DEADIEM obtenus dans ce tableau en reprenant la
version intgrative transactionnelle biopsychosociale de Bruchon en tant que modle
explicatif telle que nous lavons dfinie dans le chapitre cadrage thorique(50).
Nous avons mis un (+) quand les critres situation-problme-maladie du modle taient
favorables et satisfaisants pour la sant du patient dans une approche globale : une situation
biomdicale satisfaisante, des dispositions psychologiques et une situation sociale favorables,
une perception non stressante du diabte, un lieu de contrle peru interne, une perception de
soutien social, lexistence dun coping, des critres biologiques et de qualit de vie
satisfaisants pour le patient. Le (-) repre des critres de situation-problme-maladie
dfavorables la sant du patient. Nous avons dcrit des situations intermdiaires par un +/-.
Lensemble de ces critres peuvent conduire un diagnostic largi et approfondi de
situation-problme-maladie .
Psycho
Social
Perception
DT2
bio
Contrle
soutien
Peru
Coping
Coping
Critres
motionnel
Centr
bio
QDV
problme
+/-
+/-
+/-
LCI
(+LCE)
LCI
+/-
LCE
+/-
LCI
+/-
+/-
I
J
+/-
+/-
LCI
+/-
+/-
LCI
LCI
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
LCI
(+LCE)
LCI
+/-
SEP -
LCI : Lieu de Contrle Interne, LCE : Lieu de Contrle Externe, SEP : Sentiment dEfficacit Personnelle
120
Pour 2 patients, ce modle sest rvl quasi pur dans un sens de diagnostique largi et
approfondi. Un des 2 patients en chec (Mr C) illustre bien cette dynamique transactionnelle
intgrative prdictivit et rsultats ngatifs : une histoire de vie problmatique, un pass
douloureux, une reprsentation exogne et lieu de contrle externe, une relation conjugale et
mdicale difficile, un coping motionnel dfensif dautodrision, cynisme, minimisation,
aucun sentiment defficacit personnelle, aucune capacit de d'autocontrle et aucune
motivation au changement. Il ne se ressentait mme pas dpressif alors quil ltait
probablement avec un sentiment dinutilit, un manque denvie et de plaisir vivre, une
irritabilit, un sentiment de rupture et de perte de capacit avec lapparition des
complications du diabte, un manque de confiance dans les mdicaments, et une attente de la
mort pour honorer le contrat de maladie si possible rapidement et sans souffrir.
A linverse, on retrouve une illustration de ce modle dans un sens de prdictivit et rsultats
positifs chez Mr D qui avait un diabte dsquilibr au dpart mais des dispositions
psychologiques positives salutognes avec une vie pleine denvie et un contexte social
favorable, une perception du diabte comme un stress positif qui pousse agir, des
reprsentations du diabte qui donne une LCI +, un coping motionnel qui joue un effet
protecteur. On a retrouv surtout un coping centr sur la rsolution de problme, des
processus favorable au changement, des expriences vcues de russite qui donnent un SEP et
des rsultats cliniques et de qualit de vie positifs.
Pour les autres patients, le modle reste partiellement explicatif et prdictif et ne doit pas tre
appliqu de manire mcanique. Mme H se rapproche de Mr D malgr des antcdents
biopsychosociaux plus dfavorables. Mr A tait certes en chec lvaluation au bout de 3
mois. Son coping motionnel dfensif rejoignait celui de Mr C avec une mauvaise estime de
soi, une situation sociale prcaire une perception problmatique du DT2 mais un vcu positif
de la vie, une reprsentation endogne, un lieu de contrle interne, un SEP + quand il avait
russi arrter le tabac et un bon soutien social. Il avait progress dans son stade de
motivation avec une prise de conscience, un dbut deffort laissant un espoir de changement
qui a t confirm par son mdecin traitant pas la suite. A linverse, Mme E avait de bons
antcdents psychosociaux, une bonne perception de son DT2, un contrle peru +, un bon
soutien social, un bon contrle de ses critres clinique. Par contre au niveau des rsultats, elle
avait une mauvaise qualit de vie lie ses antcdents mdicaux problmatiques. Pour Mme
J, il lui manque uniquement un SEP pour tre dans une dynamique transactionnelle et
biopsychosociale positive.
121
La rencontre entre le mdecin et son patient est une interaction symbolique dans un champ
mutuel dinfluence. Chacun joue un rle dans un cadre social prdfini. Chacun simplique
avec des attentes rciproques et une prise en compte des perspectives de lautre. Le Moi du
patient DT2 sait quen tant que patient DT2, il doit faire son rgime et que son mdecin
attend cela de lui. Mais le Je du patient fait ou ne fait pas ce que lui recommande son
mdecin. A chaque instant, dans linteraction, chacun se positionne par rapport lautre la
fois en tant que personne mais aussi personnage-faade symbolique en sajustant et
rvaluant ses propres perspectives et attitudes par rapport celles de lautre.
Ltude DEADIEM a repr cette dramaturgie mdicale (en rfrence avec la
dramaturgie sociale de E Goffman) o les reprsentations personnages de chacun des
protagonistes mdecin-patients sont en interaction symbolique, en comprhension commune
ou pas, en concordance ou discordance, en ouverture ou fermeture, dans une alliance
thrapeutique satisfaisante ou pas. MGF3 a mme parl dune interaction faonnante .
Les 3 interactions MGF1/ Mme B, MGF2 /Mme F et MGF3 / Mr G reprsentaient un
Terrain dentente-Comprhension commune satisfaisant avec une bonne alliance
thrapeutique et une relation de confiance, des sentiments de sympathie permettant une
bonne relation transfrentielle. On peut remarquer que les 3 mdecins traitants rpondaient
aux attentes de cadre thrapeutique et de besoin dun mdecin cadrant-stimulant .
Cependant MGF1 avait du mal voir son cot autoritaire et MGF2 refusait un rle
paternaliste. MGF3 riait sur son cot cadrant mais se sentait bien dans ce rle.
Les 3 interactions MGF1 /Mr A, MGF1/ Mme H MGH2 /Mr I ont t places en position
intermdiaire plus problmatique sur le Terrain dentente-Comprhension commune . Mais
lalliance thrapeutique et la relation de confiance taient bonnes dans un contexte
douverture susceptible dvoluer positivement. Dans linteraction MGF1 /Mr A, le problme
venait plutt de lattitude dfensive bien repre par son mdecin et confirme lors de
lintervention DEADIEM alors que dans linteraction MGF1/ Mme H, la relation
transfrentielle a bien t dcrite comme plutt problmatique par MGF1. Dans linteraction
MGH2 /Mr I, la comprhension commune tait limite par une dlgation de tache de la prise
en charge du diabte par lendocrinologue.
Dans les 4 interactions MGF1/ Mr C, MGH1/ Mr D, MGF2/Mme E etMGH2/Mme J, le
Terrain dentente-comprhension commune tait plutt discordant, ferm, avec une
alliance thrapeutique problmatique. Mr C tait enferm dans son tat dpressif et une
attitude dfensive bien repre dans ltude, provoquant un contre transfert peru comme
difficile maitriser par son mdecin. Dans linteraction MGH1/ Mr D, lincomprhension
commune dominait avec des reprsentations personnages Dr Rgime Comprend rien /Mr
Enfant Chtrant qui enfermait dans une relation transfrentielle problmatique difficile
maitriser. Lors de lintervention DEADIEM, Mr D a bien reconnu de manire autocritique sa
122
part dans ce blocage en se comparant un gosse mal lev qui navait pas bien cout les
explications du matre d'cole cause de ses proccupations. MGH1 a de manire
authentique reconnu son attitude trop jugement de valeur et trop dfensivement
interprtatif psychologisant . Dans linteraction MGF2/Mme E, la reprsentation
personnage Cause toujours, Cause perdue du mdecin traitant tait bloquante sur le plan
contre transfrentielle pour le mdecin traitant lempchant de voir, malgr tout, les progrs
de Mme E qui, de son ct, a manifest plutt de la confiance en son mdecin. Pour ces deux
dernires dyades interactionnistes, DEADIEM a pu jouer un rle de tiers mdiateur
permettant une rflexivit et une mta communication (communication sur la
communication, qui va au-del de la communication simple) avec les mdecins traitants
source de progression dans la prise en charge. Dans linteraction MGH2/Mme J, les
difficults relationnelles transfrentielles nont t que rapidement effleures. Les rflexions
jugement de valeur de MGH2 le laissaient entrevoir mais nont pas t approfondies.
Mme J na pas parl de sa relation son mdecin.
interactionniste qui passe uniquement par des changements de type 1 interne sans effectuer de
changement de type 2 reste dans un jeu sans fin .
Nous avons retrouv une varit de cas de figures interactionnistes qui illustre la diversit que
lon peut rencontrer en pratique clinique. Cette approche interactionniste symbolique semble
intressante car elle interpelle le 3 composantes de lACP : la comprhension commune, la
relation mdecin malade et la rflexivit du mdecin dans sa rsonance affective et sa relation
transfrentielle.
Nous avons propos une analyse illustrative dapproche globale ACP de Mr D et de son
interaction avec son mdecin traitant en annexe 4 et analyse synthtique rcapitulative par
patient des facteurs favorables et dfavorables au changement en annexe 5.
125
126
127
128
Ce systme ACP a un effet thrapeutique parce quil favorise 6 facteurs communs tout
processus thrapeutique(76) :
-
Ce modle clectique est intgrateur dautres modles avec des passerelles communes. Nous
avons vu quil permet denclencher 9 des 10 processus du MTT, majoritairement 6 dentre
eux :la sensibilisation-prise de conscience, le soulagement motionnel, la rvaluation de Soi,
la relation daide, lautocontrle et le renforcement du maintien. Nous pouvons remarquer les
liens de proximit de ces 6 processus avec les 6 facteurs communs leffet thrapeutique :
-
129
130
131
Au total, ce systme thrapeutique intgre bien les trois dimensions de la fonction soignante
de chaque mdecin (Cure-Care -Heal) en identifiant ses complmentarits en fonction du
contexte. La situation clinique de prise en charge du patient diabtique de type 2 revalorise la
fonction thrapeutique Care-Heal et la pharmacologie humaine du remde mdecin et
relativise la fonction thrapeutique technicienne Cure de la mdecine survalorise dans
notre systme de soin.
132
Chapitre 8 : Discussion
133
134
136
reprsentations sur lducation thrapeutique par exemple. Mais la saturation des donnes
nest pas le meilleur critre de validit dune tude et ne doit pas tre rige en dogme.
La reprsentativit des patients peut tre aussi critique. Nous navions que deux patients au
stade de complications. La proportion de 4/10 patients bien quilibrs tait peut-tre trop
forte. Mais dans lensemble, lchantillon des patients tait assez diversifi sans tre
reprsentatif.
La faiblesse de lchantillon du ct mdecin tait plus visible. Trois MG taient des
gnralistes enseignants pas forcment reprsentatifs du mdecin gnraliste "en gnral".
Mais les deux autres MG, ni Maitres de stage ni enseignants, ont permis un certain
rquilibrage. Le fait que les trois MG enseignants connaissaient linvestigateur a pu entrainer
un biais de dclaration avec le risque d'un discours "bienveillant" conforme aux attentes ou
valeurs du chercheur peru par les interviews ( selon les principes de l'interactionnisme
symbolique...).
La forme d'entretien conversationnel a permis de jouer son rle de brise-glace, favorisant
une baisse des attitudes dfensives. Mme si certaines rponses taient conformes aux
recommandations de bonnes pratiques relationnelles et communicationnelles, les capacits
rflexives, le discours raliste sur les difficults et obstacles, le discours narratif sur des
situations vcues concrtes et l'expression de distance autocritique par un rire sur soi
frquent chez les interviews semblaient tre en congruence avec une pratique clinique
authentique.
Cette chantillonnage ne pouvait permettre de gnraliser mais il a atteint lobjectif de ltude
de comprendre le fonctionnement de lACP.
3.3 Biais de recrutement
2 patients (Mr I et Mme J) ont t recruts directement par l'interne thsard dans le cadre d'un
remplacement chez MGH2. Linterne s'est retrouv identifi comme soignant. Mais les autres
patients ont eu tendance considrer l'interviewer DEADIEM comme un soignant plus que
comme un phnomno-anthropologue de la sant, ce qui peut trs bien sintgrer dans
l'optique pragmatique de l'tude DEADIEM.
3.4 Biais d'interprtation (Fiabilit, validit, crdibilit)
Notre classement en 3 catgories vert, orange, rouge peut tre contest. Notre objectif tait de
symboliser de manire visuelle les rsultats court terme de l'intervention. Nous avons mis
dans la mme catgorie rouge Mr A et Mr C mais l'analyse globale a pu mettre en vidence un
espoir de progression chez Mr A avec quelques "feux" oranges et mme verts dans l'analyse
qualitative alors que tous les feux taient aux rouges chez Mr C. Ceci a t confirm par
son mdecin traitant MGF1 qui a not la progression de Mr A lors de son entretien. Par contre
MGF1 nous a annonc le dcs de Mr C survenu quelques annes aprs DEADIEM, dcs qui
tait pratiquement prvisible dans son discours pathtique et morbide.
137
Si nous reprenons le cas de Mme J, ses rsultats cliniques quantitatifs autant que l'analyse
qualitative pouvaient la placer dans le groupe vert des bons rsultats. Mais l'introduction de la
Metformine dans l'intervalle offrait un biais vident dans les bons rsultats cliniques observs
3 mois. Nous avons prfr la classer en orange. A l'inverse, nous avons hsit classer
Mme H en vert car ses rsultats cliniques taient contradictoires. Mais l'analyse qualitative a
permis de montrer la ralit de sa progression.
Cette tude DEADIEM comprenait aussi un aspect quantitatif avec des rsultats chiffrs au
bout de 3 mois. On ne peut pas dire de manire premptoire que lamlioration des chiffres
refltait le succs de DEADIEM. Nous pouvons simplement ladmettre comme une hypothse
plausible. La fiabilit (reproductibilit) des donnes a t teste par une r-analyse du discours
des patients avec l'aide du logiciel NVIVO. Globalement, l'analyse descriptive du vcu, des
attentes et des prfrences a t
stable dans le temps (diachronique). Quelques
reprsentations ont t rinterprtes. Par exemple se reprsenter le diabte comme un
drglement mtabolique ou li au stress ou surconsommation de sucre ou un
excs d'aliments trop riches avait t tiquet comme exogne dans un premier temps alors
que la reprsentation pouvait s'interprter plutt comme fonctionnelle.
La comparabilit (synchronique) des discours des patients et des mdecins sur la
comprhension commune et l'alliance thrapeutique dans l'interaction symbolique est un des
grands intrts de cette tude. Les reprsentations personnages exprimes par les mdecins
ont fait l'objet d'un questionnement spcifique. Ceci navait pas t initialement spcifi chez
les patients si ce n'est par un questionnement sur leurs attentes. Ce questionnement patient
n'tait pas exactement symtrique et synchrone avec le questionnement des mdecins car il
n'tait pas prvu au dpart. Le discours ambivalent de Mr D vis vis de son mdecin traitant
a fait surgir l'envie de questionner cette interaction symbolique chez son mdecin qui ne s'est
pas fait prier pour exprimer le ressenti problmatique de sa relation avec son patient. Cette
irruption non prvue au dpart de cette dynamique interactionnelle symbolique MGH1/ Mr D
illustre le ct "mergence d'ides nouvelles" de la recherche qualitative partir des donnes
de terrain et justifie ses caractristiques de thorisation ancre ("grounded theory"). Cette
comparabilit synchronique a t trs labore et trs fructueuse dans l'interaction
"symbolique" MGH1/ Mr D car chacun des protagonistes a pu exprimer sa vision des choses.
Elle a t possible de manire plus partielle pour les autres interactions.
Un dcalage dans le temps de 3 ans entre linterview des patients et celui des mdecins a pu
entrainer aussi un dcalage dans les perceptions qui limite le synchronisme dans la perception
de linteraction mais peut renseigner aussi sur son diachronisme et faire office de feed
back distance. Linterview de MGF3 3 ans aprs, a permis de pointer les difficults de
couple de Mr G et relativiser son discours idaliste sur sa famille.
Mais globalement, lanalyse a permis une comprhension descriptive (ce qui s'est pass et
comment a s'est pass) et interprtative (dgager du sens et pourquoi a s'est pass) de cette
dmarche ACP qui reste crdible et plausible.
138
4.Perspective de recherche
Ce travail de recherche se veut exploratoire. Il devra tre complt car un certain nombre de
questions sont apparues la suite de ce travail, lies aux insuffisances et limites de cette
tude.
Nous nous sommes demands pourquoi les questions du sens de la maladie pour le patient
nont pas t abordes directement lors des entretiens avec les mdecins ? La petite enqute a
permis douvrir quelques pistes de discussion pour un travail futur.
La ralisation de soi comme objectif thrapeutique dans une ACP est apparue comme
essentielle dans cette tude. Mais elle na pas non plus t aborde spontanment par les
mdecins de cette tude probablement du fait de la faiblesse de lchantillon. Cette
thmatique pourra faire lobjet dun travail complmentaire pour en comprendre la
complexit.
Les rsultats de cette tude doivent tre relativiss car elle na pas t conue ds le dpart
pour tudier spcifiquement linteraction mdecin patient. Seuls les mdecins ont t
interrogs spcifiquement sur ce thme. Les patients avaient le choix den parler quand ils
exprimaient leurs attentes mais nont pas t incits en dire plus. Une tude plus
spcifiquement labore sur ce thme avec plus de dyades interactionnistes sera prvoir.
Des recherches plus cible sur linteractionnisme symbolique devront tre entreprises : en
quoi permet il daider le professionnel dans sa relation transfrentielle ?
Dautres questions se posent sur son enseignement et son apprentissage. Quels sont les
mthodes et outils pdagogiques les mieux adapts ? Le rle du tutorat et la formation des
tuteurs dans lapproche centre tudiant ?
Ce modle ACP devra assumer une comparaison et un dialogue avec le modle des
comptences du CNGE. Comme le montre le schma du modle propos par cette thse, le
modle ACP intgre un grand nombre de comptences retrouves dans le modle dit de la
marguerite des comptences de la discipline MG mme si on ne retrouve pas une mme
architecture et la mme ralit derrire les mmes mots (27). Ce qui a t tiquet comme
approche centre patient-relation-communication dans le cur de la marguerite
correspond la capacit mener un entretien centre patient en utilisant des capacits
communicationnelles et en construisant une relation qui tient compte des limites de chacun.
Lapproche globale biopsychosociale et la prise en compte de la complexit correspondent
ladoption de posture thrapeutique (soins, soutien, accompagnement, ducation...),
llaboration dun diagnostic de situation et la ngociation dune dcision partage. La
comptence ducation- prvention-sant individuelle et communautaire, correspond la
relation partenariale, lalliance thrapeutique, la collaboration interdisciplinaire et la posture
rflexive. La composante urgence de premier recours nest bien sr pas adapte
lducation thrapeutique du patient mais la pratique clinique en gnral. Au total, la
convergence et complmentarit entre les deux modles mriteront discussion.
139
Sur le plan quantitatif, ce travail peut servir de base llaboration dun modle de base de
dmarche ducative dACP qui pourrait faire lobjet dun ECR comparant des MG forms
lACP vs MG non forms sur des critres de jugement cliniques et qualitatifs.
Au total, lACP fournit un champ de recherche inpuisable tant sur le plan qualitatif (pour en
comprendre les forces et limites dans son application pratique) que sur le plan quantitatif
(pour valuer son efficacit et son efficience). Ce champ est bien adapt la mdecine
gnrale en tant que discipline universitaire. Il lui permet de sintgrer une recherche
reconnue sur le plan international.
140
Conclusion
141
142
Nous sommes partis dun modle ACP en 6 composantes qui sempilent de manire
apparemment htroclite sans que sen dgagent une architecture et un sens explicite. Pour
comprendre ses modalits de fonctionnement et dans une dmarche phnomnologique, nous
avons construit une dmarche ducative dACP pour en faire une exprience vcue par des
patients DT2 et observer ses rsultats. Nous avons interpell dans un deuxime temps les
mdecins traitants sur leur exprience vcue de dmarche ducative avec ces patients pour
croiser les regards et mieux cerner la comprhension commune que chacun avait de la
situation-problme-diabte. Lobjectif tait que cela se passe le plus possible comme dans la
vraie vie, de manire pragmatique.
Cette tude a rpondu positivement aux 2 questions de recherche. Les rsultats de cette tude
ont permis une comprhension de son mode de fonctionnement comme systme
thrapeutique. La confrontation et comparaison avec d'autres modles ont enrichi la
comprhension de ce modle ACP. Elle a permis dapporter des explications son
fonctionnement et de faire merger des processus de changement et dadaptation.
143
144
Bibliographie
145
146
1.
2.
3.
4.
5.
BEH Diabte trait en France en 2007 - beh_43_2008.pdf [Internet]. [cit 11 juill 2013].
Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/beh/2008/43/beh_43_2008.pdf
6.
7.
8.
9.
10. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC et al. Pharmacological and lifestyle interventions to
prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2007;(334):299308.
11. Prescrire Rdaction. Prvenir ou retarder le diabte de type 2. Rev Prescrire
2006;26(276):676684.
12. Yamaoka K, Tango T. Efficacy of Lifestyle Education to Prevent Type 2 Diabetes. A
meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2005;(28):27806.
13. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG (Finnish Diabetes Prevention Group).
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lyfestyle among subjects with
impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001;(344):134350.
14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Diabetes prevention research group:
reduction in the evidence of lifestyle intervention or metformine. N Engl J Med
2002;(346):393403.
147
15. Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients
diabtiques de type 2. Exercer 2011;(99):191200.
16. Nathan D. Finding New Treatments for Diabetes: How Many, How Fast . . . How
Good? N Engl J Med 2007;(356):43740.
17. Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle
Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2013;(369):14554.
18. Boussageon R, Supper I, Bejan-AngoulvantT et al. Reappraisal of Metformin Efficacy in
the Treatment of Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.
PLoS Med 2012;9(4):1-10.DOI:e1001204. i:10.1371/journal.pmed.1001204
19. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action.
Geneva: WHO; 2003. Available online at the WHO Library and Information Networks
for
Knowledge
Database
(WHOLIS)
[Internet].
Disponible
sur:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545992.pdf
20. Moreau A, Aroles V, Souweine G et al. Patient versus general practitioner perception of
problems with treatment adherence in type 2 diabetes: From adherence to concordance.
Eur J Gen Pr 2009;15(3):14753.
21. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment:
three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001;(26):112.
22. Van Camp Y, Bastiaens H, Van Royen P, Vermeire E. Treatment Adherence. In: Olson
K, Young R, Schultz I. Handbook of Qualitative Research for Evidence Based Practice.
Springer-Science. In press.
23. Loi HPST portant rforme de lhpital et relatif aux patients, la sant et au
territoire. Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. LOI
n 2009-879 du 21 juillet 2009.
24. WONCA europe. Dfinition europenne de la mdecine gnrale-mdecine de famille.
2002.http://dmg.medecine.univparis7.fr/documents/Cours/MG%20externes/woncadefmg
.pdf
25. Mission Evaluation des comptences professionnelles des mtiers de la sant, CNGE,
CNOSF, CASSF CNGOF. Rfrentiels mtiers et comptences: mdecins gnralistes,
sages femmes et gyncologues -obsttriciens. Paris: Berger Levrault; 2010. 155 p
26. Frapp P, Attali C., Matillon Y. Socle historique des rfrentiels mtier et comptences
en mdecine gnrale. Exercer 2010;(91):4146.
27. Compagnon L, Bail P, Huez JF et al. Dfinitions et description des comptences en
mdecine gnrale. Exercer 2013;24(108):148155.
148
28. Depraz Nathalie. Comprendre la phnomnologie Une pratique concrte. Paris: Armand
Colin; 2006. 210 p
29. Bourrel G. Comprendre le patient: sengager derrire la recherche qualitative? Exercer
2013;24(104):456.
30. Good Byron. Comment faire de lanthropologie mdicale ? Mdecine, rationalit et
vcu. Le Plessis Robinson: Institut Synthlabo; 1998. 433 p
31. Le Moigne Jean Louis. Les pistmologies constructivistes. 3ime d. Paris: Presses
Universitaires de France; 2007. 128 p
32. OMS Europe. Education Thrapeutique du Patient. Programmes de formation continue
pour professionnels de soins dans le domaine de la prvention des maladies chroniques.
1998.57p. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/145296/E93849.pdf
33. Eymard Chantal. Des modles de lducation et de la sant lactivit dducation
thrapeutique. In Foucaud J, Bury J, Balcou-DebusscheM,Eymard C (sous la
dir)Education Thrapeutique du Patient. Modles, pratiques et valuation. Issy-lesMoulineaux: INPES; 2010. 412 p
34. Plan 2007 - 2011 pour lamlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de
maladies chroniques 15 mesures [Internet]. [cit 11 juill 2013]. Disponible sur:
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan2007_2011.pdf
35. CRAEPS CRIPS. Dossier documentaire ducation thrapeutique du patient [Internet].
2006. Disponible sur: http://www.craes-crips.org/ind/m.asp
36. Traynard P-Y, Gagnayre R. Quest ce que lducation thrapeutique? In Simon D,
Traynard PY, Bourdillon F, Grimaldi A. Education Thrapeutique Prvention et
maladies chroniques. Issy-les- Moulineaux: Elsevier Masson; 2007. p. 269.
37. Whitlock EP, Orleans TO, Pender N, Allan J. Evaluating Primary Care Behavioral
Counseling Interventions: an Evidence-based Approach. Am J Prev Med
2002;22(4):26784.
38. Rosenstock I, Strecher V, Becker M. Social Learning Theory and the Health Belief
Model. Health Educ 1988;15(2):17583.
39. Ajzen I. The Theory of Planned Behavior. Organ Behav Hum Decis Process 1991;50
179-211.
40. Prochaska J, DiClemente C, Norcross J. In Search of How People Change. Applications
to Addictive Behaviors. Am Psychol 1992;47(9):11021114.
149
41. Prochaska J. Decision Making in the Transtheoretical Model of Behavior Change. Med
Decis Mak 2008;(28):84549.
42. Prochaska J,Redding C, Evers K. The Transthorical model and stages of change. Health
Behav Health Educ. 4ime d. San Francisco: Jossey- Bass; 2008. 97121.
43. Jones H, Edward L, Vallis T et al. Changes in Diabetes Self-Care Behaviors Make a
Difference in Glycemic Control. The Diabetes Stages of Change (DiSC) study. Diabetes
Care 2003;(26):73237.
44. Bandura Albert. Auto-efficacit. Le sentiment defficacit personnelle. 2ime dition.
Bruxelles: De Boeck & Larcier; 2007. 859 p
45. Miller W, Rollnick S. Lentretien motivationnel. Aider la personne engager le
changement. 1ire dition. Paris: InterEditions -Dunod; 2006. p 237
46. Peyrot M, Rubin R. Structure and Correlates of Diabetes-Specific Locus of Control.
Diabetes Care 1994;17(9):9941001.
47. Velicer W, Prochaska J, Fava J et al. Smoking cessation and stress management:
Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis
1998;38(216-33).
48. Golay A, Lagger G, Giordan A. Comment motiver le patient changer? Paris: Maloine;
2011. 247 p
49. Gagnayre R. Le patient: un apprenant particulier. In Simon D, Traynard PY, Bourdillon
F, Grimaldi A. Education Thrapeutique Prvention et maladieschroniques. Issy-lesMoulineaux: Elsevier Masson; 2007. p. 269.
50. Bruchon-Schweitzer M. Psychologie de la sant. Modles, concepts et mthodes. Paris:
Dunod; 2002.440 p
51. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal, and coping [Internet]. Springer; 1984.
Disponiblesur:http://books.google.fr/books?id=iySQQuUpr8C&printsec=frontcover&hl
=fr#v=onepage&q&f=true
52. Paulhan I. Le concept de coping. Anne Psychol 1992;92(4):545557.
53. Le Breton David. Linteractionnisme symbolique. 2ime d. Paris: Presses
Universitaires de France; 2008.249 p
54. Mead George Herbert. Social Attitudes and the Physical World. Mind Self Soc
[Internet]. Chicago: University of Chicago Press; 1934. Disponible sur:
http://www.cf.ac.uk/socsi/undergraduate/introsoc/social4.html
150
55. Goffman Erving. The Presentation of Self in Everyday Life. New York: Doubleday;
1956. Disponible sur: http://www.cf.ac.uk/socsi/undergraduate/introsoc/social1.html
56. Goffman E. La distance au rle en salle dopration. Actes Rech En Sci Soc
2002;(143):8087.
57. Auzoult Laurent. Conscience de soi et rgulations individuelles et sociales. Paris:
Dunod; 2012. 189 p
58. Rogers Carl. Psychothrapie et relations humaines. Thorie de la thrapie centre sur la
personne. Issy-les Moulineaux: ESF diteur; 2009. 157 p
59. Laplantine Franois. Anthropologie de la maladie, Payot, 1992). Paris: Bibliothque
Payot; 1992. 411 p
60. Little P, Everitt H, Williamson I et al. Preferences of patients for patient centred
approach to consultation in primary care: observational study. BMJ 2001;(322):46872.
61. Holmes J. Narrative in psychiatry and psychotherapy: the evidence. Med Humanit
2000;(26):9296.
62. Lacroix A, Assal JP. Lducation Thrapeutique des patients. Accompagner les patients
avec une maladie chronique: nouvelles approches. 3ime d. Paris: Maloine; 2011. 247
p
63. Engel G. From Biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain.
Psychosomatics 1997;(38):52128.
64. Balint M, Balint E. Techniques psychothrapeutiques en mdecine. 2006 Edition Payot
et Rivages. Paris: Petite Bibliothque Payot; 1966. 396 p
65. Britten N, Stevenson F, Barry C et al. Misunderstandings in prescribing decisions in
general practice: qualitative study. BMJ 2000;(320):48488.
66. Dowell J, Jones A and Snadden D. Exploring medication use to seek concordance with
non-adherent patients: a qualitative study. Br J Gen Pract 2002;(52):2432.
67. Sultan S, Attali C, Gilberg S et al. Physicians understanding of patients personal
representations of their diabetes: Accuracy and association with self care. Psychol
Health 2011;26(sup 1):101107.
68. Stewart M, Brown JB, Donner A et al. The Impact of Patient-Centered Care on
Outcomes. J Fam Pr 2000;(49):796804.
151
69. Moreau A , Carol L, Dedianne MC et al. What perceptions do patients have of decision
making (DM)? Toward an integrative patient-centered care model. A qualitative study
by focus group interviews. . Patient Educ Couns 2012;(87):206211.
70. Aujoulat I, DHoore W, Deccache A. Patient empowerment in theory and practice:
Polysemy or cacophony? Patient Educ Couns 2007;(66):1320.
71. Pollock Kristian. Concordance in mdical consultations. A critical review. Oxon:
Radcliffe Publishing 2005 155 p.
72. Michie S, Miles J, Weinman J. Patient-centredness in chronic illness: what is it and does
it matter? Patient Educ Couns 2003;(51):197206.
73. Griffin S, Kinmonth A L, Veltman M et al. Effect on Health-Related Outcomes of
Interventions to Alter the Interaction Between Patients and Practitioners: A Systematic
Review of Trials. Ann Fam Med 2004;2(6):595608.
74. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE. Assessing the effects of physicianpatient
interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989;(27):11027.
75. Kinmonth A, Woodcock A, Griffin S et al. Randomised controlled trial of patient
centred care of diabetes in general practice: impact on current wellbeing and future
disease risk. BMJ 1998;(317):12028.
76. Chambon O, Marie -Cardine M. Les bases de la psychothrapie. Approche intgrative et
clectique. Paris: Dunod; 1999.304 p
77. Suchman A. A New Theoretical Foundation for Relationship-centered Care.Complex
Responsive Processes of Relating. J Gen Intern Med 2006;(21):S4044.
78. Street R, Gordon H, Haidet P. Physicians communication and perceptions of patients: Is
it how they look, how they talk, or is it just the doctor? Soc Sci Med 2007;(65):58698.
79. Cape J, Barker C, Buszewic M et al. General practitioner psychological management of
common emotional problems (1):definitions and literature review. Br J Gen Pr
2000;(50):31318.
80. Rollnick S, Miller W, Butler C. Pratique de lentretien motivationnel. Paris: Interditions
Dunod; 2009. 247 p
81. Cottreaux J. Les psychothrapies comportementales et cognitives. 5ime d. Issy-lesMoulineaux: Elsevier Masson; 2011. 358 p
82. Moreau A, Dedianne MC, Bornet Sarassat L et al. Attentes et perceptions de la qualit
de la relation entre mdecins et patients. Rev Prat Med Gen 2004;(674/675):149598.
152
153
154
Annexes
155
156
157
159
160
janalyse tout seul, cest la premire fois que jen parle. Alors est-ce que cest a ou pas a ? Mr D
Ce qui membte le plus cest la maladie de ma femme Elle a eu un cancer du sein, qui a rcidiv par des
mtastases osseuses. Et elle se fait traitercest ce qui a dclench mon diabte Mr I
Avoir profit de la vie dans son pass permet de se soucier du diabte dans le prsent pour ne pas trop souffrir
dans lavenir.
Vous savez jai bien vcu, par consquent maintenant il faut se dire jai bien vcu . Jai fait ce que jai voulu
dans la vie, jai deux enfants qui ont une belle situation, bon voil cest tout. Le reste maintenant vous savez
soixante ans Le diabte, je commence maintenant men inquiter mais jusqu aujourdhui, jtais un gars
qui aimait bien manger, qui aimait bien vivre.... Mr D
161
Lieu de contrle :
Par leur reprsentation fonctionnelle et endogne, Mr A, Mme B, Mr D, Mme E, Mme F, Mr I, Mme J
dveloppaient un Lieu de Contrle Interne (LCI).
Deux autres patients, tout en ayant un LCI, ont une composante socioculturelle externalisante.
Les habitudes alimentaires culturelles antillaises Mr G, Cest dur parce quon est dans une socit de
surconsommation On passe devant des points chauds, cest plus facile de se prendre une pizza que de se dire
je me pose cinq minutes pour manger une grosse salade. Souvent cest du par le stress, parce quon est press,
on court. (Mme H)
Seul Mr C exprimait un LCE + par ses reprsentations exognes qui confirment le lien entre LCE et non
changement. On peut constater que lon peut avoir un LCI + et ne pas changer (Mr A) et avoir une tendance
LCE + tout en ayant la capacit changer (Mr G et Mme H) .
Lors de lintervention DEADIEM, les connaissances ont t values comme tant bonnes chez quatre patients
(Mr A, Mme E, Mme H et Mr I) et moyennes chez trois autres (Mr D, Mr G et Mme J). Un patient (Mr C)
prsentait un niveau moyen de connaissances, tout en tant capable de restituer les rgles hygino-dittiques.
Un autre (Mme F) avait une mauvaise connaissance des chiffres biomdicaux de la maladie (HbA1c, TA), de
ses traitements mdicamenteux et des modalits de surveillance de la maladie mais par contre avait une bonne
connaissance des rgles hygino-dittiques. Enfin, un seul patient (Mme B) avait globalement de mauvaises
connaissances sur le diabte.
1-3 Les attentes vis--vis de la prise en charge, dune relation daide et dun cadre thrapeutique :
Vis--vis de la maladie, les patients taient en attentes de rsultats, de gurison - traitement miracle . Je
sais que cest impossible, mais mon rve cest davoir une gurison, que jai plus de sucre. Ce serait sublime
comme gagner au loto (Mr G) Quon est plus de diabte ! (Mme B) , je souhaiterais une piqre une fois par
mois, qui hop, me ferait plus penser que jai du diabte ! (Mme H) Faire une piqre une fois pour la
vie (Me J).
Mais dautres avaient perdu lillusion de gurison ou du pouvoir magique des mdecins.
ils ne peuvent pas faire de miracle pour me gurir, donc ils font avec leurs moyens. (Mr I). Vous savez les
mdecins ce nest pas, la baguette magique et cest tout. (Mr D)
Si vous voulez le mdecin cest pas un bon dieu, ce nest pas un magicien Il va vous donner des conseils,
bon. Vous les suivez ou pas et si vous les suivez pas cest tant pis pour vousMr A
Certain attendait beaucoup de la recherche mdicale comme Mme J
Un patient nattendait plus rien de la vie en gnrale, sauf de ne pas souffrir.
Je men fous, il y a rien qui mintresse y a plus rien. jy vois plus rien... Que a dure le moins
longtemps possible, cest tout a, a ne me sert rien de vivre jusqu cent anspour rien foutre je
mennuie . Et des mdecins ? Quils me soignent le plus longtemps possiblene pas souffrir (Mr C)
Parler un professionnel qui joue un rle de redclencheur de faire attention renforant la vigilance au-del
de la simple surveillance des chiffres de glycmie faite par le mdecin traitant.
Ce qui a t important pour moi cest de reparler de tout de ce quil fallait faire pour amliorer le diabte
elle (mdecin traitant) me dit si cest trop lev. Je sais cqui faut faire et donc cest important pour moi davoir
quelquun dautre qui me motive, qui me pousse Quand je mange une tartine de confiture je pense plus vous
qu mon docteur traitantredclencheur de faire attention certaines choses. Mme H
Etre conseiller par un mdecin qui connait son patient ce qui donne confiance
Quelle me conseille bien quils continuent bien me soigner cela fait longtemps que je la connais et elle
aussi elle me connat.(Mme E) Elle a trs bien soign maman et elle me connat un peu maintenant, moi
aussi. Mme F
Recevoir des informations comme des piqures de rappel et des coups de semonce sur les dangers et les
risques.
162
Jai eu, appelons a une piqre, pour me dire quest-ce que ctait : les consquences, les dangers, pourquoi
si, pourquoi l, donc par consquent a ma ouvert. peut-tre que si on mavait mis un petit coup de semonce,
peut-tre que jaurais pas fait des conneries (Mr D) et des mdecins aide mmoire De la part des
mdecins plus dinformations et de la part de la personne, quelle aura une mmoire pour retenir (Mme J).
Collaborer avec le mdecin et se prendre en charge en dcidant ou non de suivre ses conseils (dcision
partage).
Je vais vous dire, un mdecin, il est l pour me dire ce que je devrais faire. Si moi soixante ans je suis pas
capable de me prendre en main, cest pas la peine que jaille voir un mdecinSi moi je fais pas a, le mdecin
il va pas tre derrire moi 60 ans.
Je crois que les mdecins et le malade ils doivent faire corps pour combattre une maladie (Mr D)
Garder la maitrise sans multiplier les intervenants ou les rendez-vous.
Je suis assez satisfait dans lensemble jai pas besoin den voir cinquanteje suis pas tellement
mdecin...je la vois (la diabtologue) deux fois par an, cest largement suffisant. Le cardiologue je le revois que
dans un an(Mr I)
Etre aid, soutenu, maintenu en veil, rappel lordre, redress , faisait du bien et vitait le laisser aller
Mais cque jattends de la part des mdecinsde maider vivre un ptit peu plus longtemps, de maider
tenir la route Cest quelque chose qui me tient en veil, jaime bien parce que a me rappelle lordreDe
temps en temps il faut quil y ait une personne qui vous pose des questions, qui vous dise ahje me redresse.
Parce que cest facile de se laisser aller a ma fait du bien la dernire fois cest vrai. (Mr G)
Etre accompagn par un mdecin traitant rassurant et encourageant, source de force pour gurir .
Un mdecin en fin de compte quand on vient le voir cest pour se sentir rassur : quand je viens voir le Dr X
qui me dit Bon Mr G l a a baiss , l a me fait plaisir. Se sentir rassur, quand je sors dici jai de la force
quoi. Cest ce que je vois, la gurison quoi. Mr G
Etre cadre et stimule par un mdecin coach .
Les mdecins, je sais pasJe pense que je connais un petit peu cette maladie, je sais pas ce quils peuvent
mapporterJe reconnais quelle (son mdecin traitant) me remet dans le droit chemin. Elle mexplique, elle me
dit, non, cest pas bien, faites attentioncest un coach un peu, cest bien (Mme H)
1-4 Limportant, les prfrences, priorits, valeurs
Pour la plupart des participants, profiter de la vie et se faire plaisir taient une priorit.
Moi je pars du principe que la vie est con et courte donc quil faut en profiter cest sr cest pas quand vous
tes 50 cm sous terre quil faut dire si javais su jaurais fait si, jaurais fait a. Enfin cest peut-tre con comme
rflexion .
Profiter de la vie, profiter des bons moments qui peuvent arriver, je sais pas moi, comment vous dire : des
bonnes bouffes, des runions de famille, des rigolades, des trucs comme a quoi. Bon cest vivre .Mr A
Lamour dune vie pleine denvie comptaitle plus.
Envie, jai toujours des envies, 60 ans, 80 ou 100 ans jaurai toujours des envies, envie de dcouvrir
dautres lieux, voyager toujours envie de quelque chose. Si on a pas envie, on russit pas dans la vie.
Je suis quelquun du sud, donc par consquent quand je vois le soleil tout va bien. Mr D
Lamour de la vie avec tous ses alas
De vivre dj malgr qu'on s'en voit des fois, c'est agrable quand-mme. On a des soucis, on a si ou a mais
c'est la vie (Mme F).
Laspiration une vie de couple aprs un divorce
Jai enviepersonnellementde retrouver quelquun et davoir de lintimit avec quelquun. Mme H
La vie tait un bien prcieux mais fragile.
Pour moi, jai vcu la guerre toute petite, et a ma traumatise. Lenvie, je ne lai plus parce que, dun
moment lautre, on peut perdre tout mais Cest magnifique de vivre, voil. (Mme J).
Il fallait se satisfaire de ce que lon a, mme de manire limit, sans sinterdire.
Je me trouve bien comme je suis maintenant alorsavant jaimais bien lire, maintenant moins. Du
chocolat oui quand jen ai enviejai t aux commissions, javais envie de chocolat, alors jai achet une
tablette Mme B
Lacte de se nourrir sinscrivait dans le plaisir de manger et se partageait dans la convivialit.
Parlertre ensemble on a toujours t nombreux, donc on a toujours t une grande table Mme Ftous
les jours je me trouve la mme place, c'est dire en famille j'adore a. Le soir il faut que tout le monde soit
table, pour moi c'est une forme de convivialit. (Mr G) mais aussi chez Mr D Mme E Mme H Mr IMme J.
163
Les plaisirs taient diversifis et non exclusifs : les voyages (Mr A, Mr D) les sorties culturelles (Mme F, Mme
H), les mots croiss (Mme B) la lecture (Mme HMme J). Lactivit physique pouvait aussi tre un plaisir : la
pratique de la marche (Mr D Mme H) le vlo dappartement (Mme J).
Des plaisirs qui font aimer la vie
Il y a beaucoup de choses qui me font plaisir. Tout ce qui est culturel, a me fait plaisir, faire des bons repas,
cuisiner, a me fait plaisirMacheter un bon livre, a me fait plaisirAller marcher dans la nature a me fait
plaisir, aller me perdre dans l Ardche profonde un week-end, o il ny a personne, parce quon est au mois de
novembre, ou au mois doctobre, a me fait plaisirJaime la vie Mme H
Les habitudes alimentaires taient des valeurs de vie lies lhistoire familiale.
Maman cuisinait pas mal parce quon tait nombreux et il y avait des repas de famille tous les week-ends
Mme H. Le milieu culturel pouvait influencer Je suis pour le sucre. Je fais des plats sucrs...La culture les
gteaux et les plats sucrs avec des pruneaux, des raisins secs. Tout a ctait prsent disons une fois par mois
ou chaque fois quon invite quelquun Mme J
La valeur famille tait centrale.
: Mes enfants, mes petits enfants a me suffit de vivre comme a De voir mes petits-enfants bien russi
(Mme E mais aussi Mr C, Mr D,Mme F,Mme H)
Elle tait parfois (trop ?) fusionnelle.
La vie de famille, voir mes enfants grandir, leur donner manger, moccuper deux quoi a cest important
pour moi. Vous mavez parl de peur tout lheure, tre spar de mes enfants, a serait un gros problme.
Alors je morganise pour tre avec eux quoi... Mon rve cest dtre avec eux tout le temps, au maximum (Mr
G).
Assurer lharmonie de la famille tait important de mme que la russite avec droiture de ses enfants.
La vie de tous les jours, avec ma famille, moi je trouve que cest bien de vivre en harmonie avec sa famille.
Pour nous, cest le plus important Mr I
Cest davoir des enfants qui ont russi dans chaque domaine quils veulentCest de voir par exemple les
jeunes comme lancien temps, ils taient obissants, ils taient droits, parce que les vieux, ils taient sages.
(Mme J).
La valeur tait exprime avec rfrence parfois un modle familial.
Je sais pas si cest le milieu do je sors, mais le lien familial est trs important. Que ce soit dans ma famille,
avec ma femme, mes enfants, que ce soit avec mon frre, ma sur. On sappelle deux ou trois fois par semaine.
(Mr I).
Il tait parfois difficile de maintenir un quilibre entre vie personnelle et vie professionnelle.
Il faut avoir un juste milieu entre la vie personnelle et la vie professionnelle. Ce nest pas toujours facile
faire ! Malheureusement, et je pense quon sen aperoit quand on a quelques annes derrire soi (Mme H).
Les amis comptaient aussi (Mme F Mme H).
Les valeurs travail et sant (plus rarement) taient associes la valeur famille, sans oublier les sous .
La russite de mes enfants et la russite dans mon foyer cest dans sa vie de travail et puis bien-sr il y a la
sant, parce que si vous lavez pas, vous avez beau russir ct mais si vous tes moiti escagass a sert
rien. (Mr D)
La vie de tous les jours, elle est pas dsagrable, mme le travail. Vivre en bonne entente, en bonne harmonie
avec beaucoup de gens Mr I
Actuellement, ce qui est le plus important dans ma vie, cest ma famille, mes amis, a na pas toujours t le
cas, il y a des choses qui vous font changer dans la viequand on a trente ans... travailler passe souvent avant
le reste, mme si le reste a toujours t trs important Mme H .
Avoir la sant et un peu de sous, logique ? Mr G
Ces perspectives hdonistes et les imbrications de lacte de se nourrir pouvaient tre problmatiques quand elles
sassociaient des comportements comme le grignotage.
Hum, humoui, moi, je sais que quand je bouquine le soir chez moi, jaime bien grignoter 2,3
MNMsvoil Menfin, je prfre. Je vais me faire plaisir ou me dtendre en mangeant 2, 3 cuillres, une
tartine de Nutella Mme H
164
165
166
Un niveau dexigence perfectionniste provoquait une insatisfaction qui poussait faire encore plus
descendre la glycque alors que les chiffres glycmiques taient plutt bon.
Vu mon ge et mon poids, il faudrait que je sois autour de 6,5 Moi mon taux 6,5 ne me satisfait pas je
veux descendre un peu plus, parce que je pense, qu mon avis je dois faire des grand pics par moment, alors
pourquoi jen sais rien Mr D
Scarter du bon comportement alimentaire entrainait une culpabilit.
Jaime bien boire un petit canon de temps en temps quand je bois un canon tout de suite aprs cest comme
le mec qui couche avec une femme sans capote et qui dit aprs merde jai pas mis de capote , cest pareil. Je
bois un canon et tout de suite aprs je dis merde jai du sucre . Mr G
167
Ce matin, petit djeuner : au bureau, les filles ont pas trop le moral, elles sont jeunes je me dis : aller hop,
je vais acheter du jus dorange, jai achet des croissants je leur remonte le moralet je bois un verre de
jus et je mange un bout de raisinje ne suis pas quelquun de pessimiste et je les fais rigoler. Mme H
168
En fait javais dcid de le faire a ma un peu pouss. Ctait pas trs pnible. Jai perdu daprs ma
balance plus de 8 kilos. Mr I
Prendre de conscience de la gravit potentielle et tre motiv au changement par la peur de linsulinothrapie
aprs une priode dinsouciance.
Au dpart, je lai pas mal vcu, cest maintenant je commence me dire... je pense que cest une maladie
grave je commence me dire oh merde et comme jai pas envie de me piquer, je vais essayer de maigrir et
peut-tre quen maigrissant ce sera une solution(Mr D)
Prendre conscience des risques et dsirer viter les complications futures.
Ce qui a fait que aprs notre entretien, une fois que jai analys ceci : les consquences, c'est--dire la vision,
les problmes du sang, les problmes de tout ce quon peut avoir. Il y a videment une prise de conscience pour
aller voir lophtalmo, ce qui a t fait tout de suite Mr D
Ressentir les comportements ne pas faire attention comme un signal rouge -attention danger .
Jai retenu les dangers. Pour moi a a t les dangers, les consquences de continuer mener une vie comme
je menais sans faire attention. a jai retenu. Jai retenu le danger. Alors je sais que a venait du pancras. Tout
a je lai pas gomm, mais jai regard surtout la lumire rouge qui sallumait. Mr D
Acqurir des connaissances par des explications claires qui permettent de comprendre.
Vous avez quand-mme bien expliquvous connaissez bien votre sujet. Oui vous mavez bien expliqu.
Mme E
a ma appris pas mal de chose sur le diabte. Mr D
Complter des connaissances en partie acquises par exprience vcue et aider la mmoire.
Bah oui quand-mme il y a des choses que j'ai apprises, quoique que je savais bien parce que mon mari il
avait du diabte. Alors mais c'est toujours bon savoir, il y a toujours des choses qu'on ne sait pas Je vous
dis ma mmoire, elle est plus jeune. Mme B
Prendre conscience de la ncessit de faire attention par lobservation de lentourage et le travail dinformation
pour viter les complications.
Parce que par rapport aux gens que je vois qui ont de linsuline matin et soir et les cachets et tout aje suis
pas ce point l mais je dis si jtais pas prvenu que jai le diabte, je ferais pas attention jusqu ce que je
sois aveugle ou ampute (Mme J)
Prendre conscience des risques grce aux conseils convergents des mdecins, en particulier sur le rle du
gras .
Entre vous, le cardiologue, Me X (son diabtologue) jai commenc comprendre que sans tre vraiment
catastrophique a devenait srieux. Donc il fallait vraiment faire attention une prise de conscience et si vous
voulez jabusais pasle sucre jen mangeais jamais mais par contre cest vrai que la charcuterie, le fromage
cest quelque chose que jaime donc je me laissais aller. Mr I
Prendre conscience de la ncessit de sa propre implication et internaliser le lieu de contrle.
Parce quon fait pas attention et on croit que a arrive quaux autres. Mme J
Susciter des inquitudes par linformation sur les risques et faire sortir le diabte du silence permettait de dbuter
une remise en cause et une rflexion sur soi, mme si le poids de la routine entrainait le non maintien du
changement.
Ce que jai retenu cest que la sortie aprs une discussion comme a avec vous, on a un peu les jetons, parce
que vous redites quand-mme que le diabte cest vachement dangereux, alors que finalement je le prends un
peu folklorique Bah a ma satisfait, a ma apport diffrentes choses, choses que je savais pratiquement
djmais a rend servicependant deux ou trois semaines, cest vrai que a vous fait rflchir et puis aprs la
routine reprend le dessus. Mr A
2-5-2 Besoin de soulagement motionnel
Les proccupations perturbaient sur le plan motionnel et empchaient dcouter. Etre soulag sur le plan
motionnel au moment de lintervention permettait de se poser des questions, de prendre conscience de la gravit
du diabte, de faire le deuil dune gurison quasi chirurgicale du diabte, dprouver la ncessit de
simpliquer et se rendre disponible au changement.
A la dcharge de X (son mdecin traitant), javais un problme de placement avec ma mre et des trucs qui
venaient sajouter. Jai pas cout au dbut. .. Jtais proccup par dautres chosesAu moment o on sest
169
rencontr la situation commencer se calmer avec ma mreVous tes arriv au moment o jai commenc
me poser une question : jarrive plus faire ci ou a. Bon a ma ouvert les yeux. A partir de ce moment jai
commenc plus prendre le diabte comme quelque chose de grave. Donc pour pas le rendre grave, faut que
moi je mette du mien. Je sais que maintenant on pourra pas me lenlever mais au moins que a memmerde pas
toute la vie comme a. Alors cest surtout a. Et puis peut-tre que jtais plus rceptif. (Mr D)
Avec la prise de conscience des risques de la maladie, les chiffres glycmiques reprsentaient un baromtre
motionnel qui faisait sortir le diabte de son silence.
Je crois que cest maintenant du fait que je me rends compte des dangers de cette maladie, je suis en train
dessayer dinverser la tendance et a, pour moi quand je resterai entre 1g et 1g20 jaurai commenc
gagner. Pour linstant le matin a me fait chier quand je vois 1,30 1,50 Mr D
Des explications rationnelles permettaient de relativiser un vcu dramatis des piqures dinsuline.
La dernire fois vous mavez bien expliqu au niveau du diabte, les diabte de vieux, les diabtes de jeune,
les gens qui prennent de linsuline a ma mme aid moralement parce que je voyais le diabte : le mec qui
allait se faire piquer tout le temps et moi a me fait peur ...a ma servi Mr G
Comprendre permettait de prendre une distance par rapport au vcu dramatis du diabte maternel pendant
lenfance.
Davoir une maladie cest pas satisfaisant mais de comprendre malgr que ctait dans ma famille, cest
ancien parce que ma mre elle est morte en 82. Mais quand jtais petite je voyais Quelle tait pas bien
Mme J
2-5-3 La rvaluation de lenvironnement
Soulager son entourage en vitant les bringues peut tre une motivation mener une vie plus saine et
permettre de mieux soigner le diabte.
Un peu plus dhygine, un peu plus de repos, peut-tre on bringuait un peu trop. Cest pas seulement parce
que je suis diabtique, les conditions ont voulu que ce soit comme a, on recevait normment de monde la
maison. Et ma femme ne peut plus avec ses problmes de vertbre, cause de la maladie. Et on mange peut-tre
un peu plus sainement. Mr I
2-5-4 Rvaluation de soi
Remettre en cause son pass de ngligence alors que l'on peut bien vivre avec son diabte quand on fait
attention .
Cest de ne pas lavoir pris au srieux, que je nai aucune difficult actuellement pour la vivre et que je suis en
train maintenant de me rendre compte de a. Et peut-tre que le fait que je ne me suis pas inquit fait que
maintenant je commence avoir des taux de sucre Mr D
Repenser soi la suite dun travail de deuil permettait de ressentir la ncessit de faire un rgime.
Cela fait un an que ma mre est dcde et a faisait depuis 1993 que je moccupais delle tous les jours. Et
ctait lourd quand-mme, il a fallu que je me rhabitue tout un tas de trucs. Cest l que jen ai profit pour
faire mon rgime bien comme il faut Depuis le mois doctobre jai quand-mme repris du poil de la bte
Mme F
Comprendre le cot destructeur de se goinfrer dvalorisait le comportement et poussait au changement.
Avant je mangeais comme un goinfre Je consommais beaucoup, beaucoup de sucre, jtais un spcialiste de
pain aux raisins, croissant, pain au chocolat et jai laiss tomb tout a. a sert rien du tout, a sert
dtruire. Mr G
Rvaluer la ncessit de courage et de volont pour changer.
Dans le rgime diabtique cest avoir du courage, viter le sucre et dviter de manger tout moment. Mr G
Accorder de la valeur Prendre soin de soi qui devenait une croyance, une conviction.
Le diabte dj personnellement je crois que lindividu doit prendre soin de son corps Pour moi, non cest
pas tellement grave, tant quon prend soin cest lessentiel quoi : viter du sucre, faire un peu de footing, se
mettre en condition. (Mr G)
170
171
Faire des efforts sur la dittique (en vitant le gras) lobservance mdicamenteuse et les activits du quotidien.
Je fais plus attention ce que je mange, aux mdicaments les graisses, surtoutles graisses Jai rien fait
de spcial part monter mes tages plus souvent je vais au march, je fais des petites sortie quand-mme
trois tages monter, a fait un peu de gymnastique . Mme F
Autocontrler les quantits, le gras et le sucr sans renoncer certains plaisirs, refaire du footing et bouger au
quotidien.
Cest fini je mange plus comme avant, avant je mangeais comme un goinfre, maintenant cest fini Avant je
mangeais trois ou quatre fois par jour, j'avais toujours des pains au raisin, des pains au chocolat. Je buvais
beaucoup de coca, c'est fini tout a. Je bouffe, je bois un verre de vin, comme je dis au docteur, de temps en
temps, pas tous les jours et puis vogue la galre, la vie continue. je bouge un petit peu plus, c'est--dire un
petit footing, faire un peu dexercice physique comme ma dit le docteur pour viter le poids Je nai pas de
voiture et cest pas tous les jours que jai des sous pour prendre des tickets alors je marche normment Mr G
Trouver un compromis par une collation en fin d'aprs midi pour rpondre une sensation de faiblesse tout
en faisant attention.
L'aprs-midi je grignote, entre quatre heures et six heures, faut que je bouffe quelque chose, je sais pas si c'est
le sucre. Un bout de pain, une banane, du chocolat. Pas du chocolat en morceau, du chocolat boire avec du
lait. Mais il faut que je bouffe quelque chose. Cela m'est arriv d'avoir des faiblesses vraiment, je me suis senti
faible, j'ai mang un petit bout et puis c'est parti. Mais je suis pas grand grignoteur toute la journe pain et
chocolat, non, non ! Mr G
Avec lge, on pouvait mieux sauto contrler et changer de perception.
Comme je vous dis par rapport lge je pense comme a, jai limpression si javais vingt ans jaurais pens
autrement. Jai 56 ans, javais un peu de ventre, jai maigri un peu, et puis je vois les choses diffremment. Mr
G
Refaire du sport sans contrainte en sadaptant, et supprimer le sucre sans s'interdire des gourmandises.
Jai refait du sportparce que je nen faisais pas trop, et jai supprim le sucre, dans le caf, dans le
thsupprim le sucre sauf quelques gourmandisesJessaye de sortir entre midi et deux et de marcher au
moins une heuresi je vais manger avec des collgues, non. Jessaye daller la piscine au moins une fois
par semaine Mme H
Auto contrler par des rappels faire attention et des stratgies dvitement par rapport au grignotage.
a ma rappel que sur certaines choses il fallait que je fasse trs attention quoi, ne pas en consommer. Alors
par exemple pour les repas je me suis dit allez hop je supprime le dessert, bon quatre heures si je fais une
pause je mange un yaourt et je vais pas aller macheter une barre de mars. Mme H
Sautocontrler, sautorguler et trouver des compromis.
Je baisse : jarrivais manger la moiti dune plaquette de chocolat, jen mange deux carrs, quoi une barre.
Cest pas mal ?... Cest pas tout le temps, jessaie de pas le faire, par exemple si je rentre tard. Mme H
Adopter un nouveau comportement faire attention en vitant rgime ou laisser aller ou se resservir.
Pour moi surtout lessentiel cest de faire attention la nourriture pas le rgime, mais pas se laisser aller
des choses qui sont mauvaises. Pas du tout de sucre et un peu moins de fculent quand il y a un plat qui me
plait avant je me resservais, deux fois, mme trois fois Mr I
Faire des efforts sur les sucres dabsorptions rapides(Mm J).
2-6-3 Contre conditionnement, substitution
Substituer le plaisir qualitatif au plaisir quantitatif.
Jessaie de goter, de me faire plaisir juste en gotant un plat, sans faire ce que je faisais avant qui tait de la
gloutonnerie. Mr D
Substituer son plaisir du sucre et du gras vers les aliments recommands crudits, fruits et lgumes
Moi ce qui me sauve cest que jaime normment les crudits. En fait jaime tout et a me prive sans me
priver. Quand on est invit je mange normalement sauf le sucrea ma chang les choses : on mange toujours
sainement. Y a des lgumes frais la maison, normment de fruits et de lgumes, pas mal de poisson. Mais l
jai accentu un peu quand-mme. Mr I
172
173
Se crer une reprsentation malfique partir de nouvelles connaissances (le rle de gras dans le dsquilibre du
diabte) qui poussaita exprimenter un nouveau rgime auto valu comme positif au niveau des rsultats.
Au dpart, pour moi, ctait surtout pas de sucre et vous mavez expliqu que ctait surtout pas de gras. a a
chamboul Je savais quil fallait pas manger du gras, mais pour moi il fallait surtout pas manger du sucre. Et
daprs ce que vous mavez expliqu, cest presque aussi grave de manger du gras et je me suis rendu compte
dailleurs. Jai maigri parce que jai arrt le gras Mr I
Exprimenter que lon peut viter et autocontrler la consommation de sucre sans ressentir de la privation "dans
la tte" permettait de relativiser la difficult de changer.
Je fais attention tout ce que a ne prive pas, car cest quelque chose qui est dans la tte. Cela ne prive pas
du tout de ne pas manger du sucre Cest pas quelque chose qui me hante Mr I
Je suis amateur de vin, donc je bois que les week-ends, mais jaime bien. Comme l jai dcid de me mettre
au rgime, jen bois pas du tout, ou je bois un verre. Mais du point de vue alimentaire, non a ne me prive
pas. Mr I
Sadapter des conditions de vie professionnelles difficiles en substituant une stratgie faire attention au
laisser aller en exprimentant que cela ne prive pas tant que a.
Vu lactivit professionnelle que jai, jtais toujours tent. Jai eu normment de salons aprs notre
entretien. A midi on mange trs mal : on mange soit un sandwich, soit une assiette froide parce quon a pas le
temps. Et le soir par contre on se laisse aller, on va dans un restaurant jai fait un peu attention et a a t, a
ma pas normment priv. Mr I
2-7 LImpact sur lobservance
Mr A estimait son observance 50 %.
I : Avez-vous limpression de respecter les traitements et le rgime que le docteur vous a prescrit ? A : On va
tre un peu con : oui et non I : Sinon vous avez limpression dcouter ses conseils comme vous disiez ?
A : On va dire 50%.... .
Il disait parfois ne pas prendre ses cachets quand il navait pas le temps de manger. Ce quil qualifiait de pas
bien .
La prise des mdicaments reprsentait une certaine contrainte avec tendance les oublier de temps en temps.
Faut bien prendre des mdicaments Il y a des fois joublie mais enfin.a marrive quand-mme quelques
fois et puis jy pense comme mon fils il en a. Quand je vois ses cachets sur la table, je dis : oh mon cachet !
Mme B
Ces cachets prendre.... pas les oublier, pas si, pas l. Alors quand c'est le matin mais aprs c'est plus
dur Mme F
Mr C restait observant pour les mdicaments mais pas sur le plan hygino dittique.
Mr D naimait pas prendre les comprims.
Lobservance du traitement tait un devoir moral, une source de vie et les carts de rgime taient culpabiliss et
compars un comportement sexuel risque pour Mr G
Pour moi dans la tte un diabtique qui suit bien les traitements, qui reste bien dans la droiture des choses, il
peut vivre longtemps. Jaime bien boire un petit canon de temps en temps quand je bois un canon tout
de suite aprs cest comme le mec qui couche avec une femme sans capote et qui dit aprs merde jai pas mis
de capote , cest pareil. Je bois un canon et tout de suite aprs je dis merde jai du sucre . Quand jai fait
un cart avec les cachets, je suis mal
Avant lintervention, Mme H n'aimait pas prendre des mdicaments qu'elle avait tendance oublier. Elle n'aimait
pas trop consulter les mdecins.
Le dosage de la metformine ? Je ne me souviens plusoh ! a ne mintresse pas, a me saouleje suis pas
mdecinje crois que jusqu lge de 50 ans, je suis jamais alle chez le mdecin. Ah le traitement, si on
pouvait me lenleverjoublie, joublieje nai jamais aim prendre des mdicamentsje suis quelquun qui va
plus utiliser lhomopathie ou des plantes cest pas que je suis contrepeut-tre cest parce que jai pas eu
dans ma vie de grosse maladie avant le diabte, pour me dire de prendre des mdicaments.
Le fait de reparler de son diabte lui permettait de mieux laccepter et la rendait plus observante
Bah cest li ce quil y avait longtemps que javais pas trop discut sur le diabte, javais plus envie den
parler, je faisais abstraction de cette maladie quoiavant on me disait il faut prendre un cachet matin midi et
soir, jen prenais un dans la journe, quand jy pensais. Donc a, a ma remotiv penser prendre mon
cachet, parce que pour moi cest une maladie je me lapproprie pas quoi. Donc du coup je ne fais pas leffort
de prendre mes cachets et l a ma remotiv. Voil cest dj quelque chose.
Mr I dclarait une observance trs bonne sur le plan mdicamenteuse quil vivait sans contrainte.
174
175
176
Selon MGH1, seules les interventions extrieures marchaient (comme DEADIEM) mais il ne maintenait jamais
ses bons rsultats.
Chaque fois qu'il y a eu une intervention extrieure, y a eu un mouvement vers le moins pire ou vers le
mieux....rien ne se maintient... un an aprs, il a tout repris...
Ces checs et les difficults du patient maintenir ses bonnes performances taient dmotivant pour le mdecin
qui se sentait inefficace et impuissant.
Cest difficile de se motiver et d'tre efficace d'autant plus que je ne suis pas le seul qu'il ait mis en chec
puisque y a eu une amorce aprs l'entretien avec l'interne. Et plouf ! Cest retomb, y a eu une sacre perte de
poids en 2009 aprs le travail avec les endoc. Et plouf ! Un an plus tard, retour la case dpart (silence)...je
suis pas tout seul avoir t plant .
La remplaante de MGH1 (qui passait au moment de linterview) a exprim un vcu diffrent avec plus de
distance et une vision plus raliste.
La remplaante : son diabte se dsquilibre par rapport son tat psychique. Dernirement, il y avait un
contexte ractionnel : il avait perdu sa mre. Il a eu des difficults lui trouver une place et quand il a trouv,
elle est morte. Moi, je trouve que c'est ractionnel donc je perds pas espoir .
Elle lui reconnaissait un cot compulsif, exagr, boulimique dans son changement de comportement
comme si il en faisait trop, avec un cot instable sans persvrance.
La remplaante : quand il s'est mis faire du vlo, on a l'impression quy a quelque chose qui ne va pas dans
le fond c'est mme un peu addict... aprs il peut plus s'en passer pendant un an. Il a perdu 10 kg... il a eu une
Hba1c 5... il tait content... MGH1: puis plouf, a rebascule
Mr D tait apparu lintervieweur DEADIEM comme avide de sexprimer lors des deux entretiens, trs
logorrhique ce qui donnait le sentiment dun patient un peu beau parleur . Il a montr une attitude cooprante
et collaborative dans le cadre dune alliance thrapeutique.
De son cot, Mr D stait bloqu sur une reprsentation connotation ngative restrictive de son docteur
rgime qui, selon lui, comprenait mal ses difficults et ne le prenait pas au srieux. Il prfrait une stratgie
dvitement du conflit et de non confrontation avec son mdecin pour maintenir la relation.
Alors l je ne sais pas... On en a pas tellement discut pour lui X (son mdecin) cest rgime, rgime,
rgime il arrive pas concevoir que je narrive pas faire et quand on voit ce que je mange et ce que je
prends, jai limpression quil me prend pour un farfelus, alorsbon maintenant je lui dis oui et puis jattends.
Alors l maintenant je vais aller voir un ditticien, on va en discuter.
Nous avons vu que mme sil ressentait un manque d'explication au dbut de la dcouverte de sa maladie, il
tait aussi capable de ne pas reporter toute la "faute" sur son mdecin comme gosse mal lev que le "matre
d'cole" n'avait pas assez corrig. Il tait capable de reconnatre son manque dcoute vis--vis de son mdecin
traitant au dpart de sa maladie cause de ses proccupations.
3-5 Interaction Mme E /MGF2
MGF2 la ressentait comme "une cause perdue" . Ce mot d'ailleurs la fait rire..."c'est l' impossibilit de suivre des
conseils, de modifier ses habitudes".
L'histoire mdicale de cette patiente quelle suivait depuis longtemps a marqu MGF2.
je me souviens de son histoire ... elle consultait trs peu ...un vrai problmeelle se ngligeait ...elle devait
beaucoup bosser elle ne comprenait pas les enjeux... a avait t tout une histoire complique sur le plan
cardiaque (dcouverte d'un rtrcissement aortique )on lavait rcupr difficilement ...dix ans aprs elle en
est morte
Elle a assist impuissante la lente dgradation de Mme E.
je pense que c'est une femme qui se ngligeait compltement, qui n'avait absolument pas conscience des
problmes... (Comme si) on lui parlait tranger ...elle avait une comprhension limite ...pas capable de
changer leur mode de vie... peu apte
MGF2 ne la percevait pas comme observante pour les examens biologiques en particulier". Elle la dcrivait
comme mangeuse excessive , non dpressive, avec des capacits intellectuelles de comprhension "plus
limite... pas trs fute comme on dit "
MGF2 reconnaissait sa consommation excessive d'alcool mais elle ne considrait pas Mme E comme
alcoolique
177
178
hypoglycmies.
Elle sentait Mr G en dpression ractionnel face aux soucis.
mais il n'est pas trop dans la plainte non plus. Il est battant, il va chercher du boulot l o il y en a...
Globalement MGF3 se sentait satisfaite de la prise en charge de Mr G qui sait faire attention et est capable
d'agir sur sa maladie sa mesure .
la limite, des patients comme a, c'est satisfaisant pour nous... il est globalement quilibr ...t'es pas
ramer, dire bouger monsieur... il fait ce qu'il faut... Je pense qu'il fait gaffe .il fait sa mesure...
Lintervieweur DEADIEM a ressenti Mr G comme ayant une attitude collaborative partenariale, trs
respectueux, acteur dans la dmarche et qui suscite de la sympathie.
On a dj vu que de son cot, Mr G attendait de son mdecin accompagnement, rassurance et encouragements
pour lui donner de la force pour gurir .
3-8 Interaction Mme H/MGF1
MGF1 connaissait bien le contexte environnemental social et historique de cette patiente.
Elle vit seule ...elle a 2 enfants... elle est grand mre... elle a parl de son petit fils qui venait de naitre avec
beaucoup d'motion et de joie
Elle reconnaissait que lintervention DEADIEM lavait amlior : elle tait pass de 14 11.9 % d'HbA1c.
a a un peu jou mais c'tait pas suffisant, c'tait une intervention ponctuelle
Par la suite
elle a t hospitalise fin 2007 o elle eu un bilan complet ... pendant la mme priode elle a eu un gros
problme de boulot chez Candia qui a t relocalis Paris. Elle bossait beaucoup, elle avait un poste
responsabilit elle croyait en son boulot...battante...elle a fait plein de choses... on l'a remerci comme une
vieille chaussette et a, ouah ! a a t douloureux "... elle a t mis sous insuline et progressivement elle a t
mieux depuis 2 - 3 ans qu'elle est en retraite. Elle fait du bnvolat depuis.
MGF1 a dcrit une relation problmatique avec Mme H :
"Elle pose certaines choses ici mais a la contrarie a l'nerve d'en parler ... le sentiment que j'ai, c'est qu'elle
voudrait tre quelqu'un de fort et qu'elle vit a comme une faiblesse ....elle ne supporte pas cette faiblesse... Elle
me fait l'effet de quelqu'un qui a t bless dans son narcissisme ...c'est une vieille histoire qui n'est toujours pas
rpare"
Sur le contexte psychologique MGF1, aprs hsitation, ressentait beaucoup de souffrance chez Mme H qui a eu
un suivi psy en 2009...
"Elle a dpos certaines choses ici mais elle ne m'a pas repr comme interlocuteur pour a, au niveau de
l'coute..."
MGF1 considrait son observance comme mauvaise avec tendance l'oubli.
Sur sa reprsentation de la maladie :
elle avait un rapport terrible avec la maladie ...elle n'acceptait pas cette maladie"...elle commence aller
mieux et accepter sa maladie
En janvier 2011, son HbA1c est 6.8. La relation samliorait depuis sa mise la retraite avec moins de
distance.
Lintervieweur a trouv Me H implique dans la dmarche DEADIEM en manifestant une attitude de
coopration.
De son cot, on savait quau moment de la dcouverte du diabte, Mme H restait distante et naimait pas la
compagnie des mdecins en gnral. Elle cheminait progressivement vers des attentes de coaching de la part
de son mdecin qui pouvait la remettre dans le droit chemin lui expliquer et lui dire de faire attention .
3-9 Interaction Mr I/MGH2
MGH2 avait un statut de mdecin auxiliaire dans la prise en charge du diabte de Mr I qui tait prise en
charge surtout par son endocrinologue.
"Je ne le traite pratiquement jamais pour son diabte je suis bien au courant de son tat de sant par son
diabtologue qu'il voit tous les 6 mois ....je le vois uniquement pour renouvellement, si il est en manque de
mdicaments, pour des problmes administratifs comme le renouvellement du 100% ou des pathologies de
179
180
Les 5 mdecins se situaient dans une relation thrapeutique daide et daccompagnement avec des variantes et
des sensibilits diffrentes.
Ils pouvaient :
Accompagner le patient dans une relation thrapeutique daide de premier recours d'approche globale en en
prenant en compte le contexte environnemental et psychosocial des patients
On est aussi un repre le premier recours ...soit parce qu'ils ont un problme somatique soit parce qu'ils
sont pas bien ... pour poser certains choses Soignant ...accompagnateur... dans le sens de la sant physique
et psychique ...dans le sens d'une aide potentielle si le patient l'accepte... c'est une relation duelle... il faut que le
patient fasse confiance... prendre soin et accompagner, a veut dire coute... MGF1
Dvelopper une coute attentive et favoriser la relation dans un climat de confiance, une attitude de
bienveillance, sans jugement de valeur permettant de jouer un rle de catalyseur de changement
" l'attention, l' coute, l' intrt... laisser le temps au patient de dire ou pas dire (silence )"... Respecter aussi le
fait qu'ils ne veulent pas ...c'est lapprivoiser "On n'est que catalyseur ...ou freinateur ... Les patients, ils
ont peur d'tre juger ...les rassurer la dessus ...la bienveillance et l'absence de jugement ..c'est notre
comportement, notre faon de parler qui va les mettre l'aise . MGF1
Sintresser la perspective du patient et ses reprsentations de la maladie :
partir de l o il en est avec sa maladie Pour le coup, si je pars pas de leur reprsentation psy de leur
maladie, je pars vraiment de leur tat de vie et de voir ce qui va pasle contexte de vie ... c'est hyper important,
plus important que les mdocs... je m'appuie surtout la dessus quand c'est possible et que a marche tant mieux
...aprs, a a ses limites ...on est bien content d'avoir les mdicaments . MGF3.
Mais MGF3 avait du mal pour le faire dans le diabte car chez les diabtiques ...a leur parle pas ...ils disent
"mais je sens rien, machin truc" ... faut creuser
Comprendre la problmatique globale biopsychosociale comprendre pourquoi ils viennent me voir et ce
qu'ils attendent....ensuite faire mon travail de diagnostique (MGF2) et en avoir une comprhension commune
avec le patient quand elle me dit que a va pas ...ses histoires avec son fils... elle arrive parler et moi je
comprends bien pourquoi a va pas ...elle a mis des mots sur pourquoi a n'allait pas. (MGF1)
Aborder la dimension psycho motionnelle en ouvrant des portes que le patient pouvait refuser
Je suis assez psychologisant, j'aborde trs facilement toutes les problmatiques de la souffrance motionnelle.
Ya des patients...qui rentrent bien dans un abord de leurs motions, de leur souffrance... y'en a d'autres
probablement pour qui c'est tellement douloureux qu'ils btonnent (MGH1)
Disposer doutils techniques comme le mdicament et des techniques de communication comme l'coute et
la reformulation
On a un rle la fois de technicien... j'aime bien ce terme technicien puisqu'on a des outils pour les aider,
des outils thrapeutiques, des outils techniques ...d'ailleurs, moi je fais appel des techniques de thrapie
comportementale (MGH2).
On va tre l'coute des gens... on va reformuler ce qu'ils nous disent pour bien valider ce qu'ils nous ont dit
parce quand ils disent quelque chose, quand on leur rpte, c'est pas vraiment a ...entre ce qu'ils nous disent et
ce qu'ils veulent nous dire c'est quand mme diffrent (MGH2).
Remplir un rle de conseiller technique de la sant vis--vis dun patient adulte qui a besoin de
connaissances et qui fait confiance
Ya le rle simple pour les patients qui vont trs bien, qui viennent chercher un conseil technique parce qu'ils
n'ont pas la connaissance, qui ont un besoin de connaissance, qui font confiance, qui sont adultes (MGF2).
Remplir une fonction d'explicitation et de rassurance
On a des fonctions d'explicitation, de rassurance, d'accompagnement qui sont trs importantes... (MGF2)
Informer les patients experts connaisseurs deux mme de faon les rendre acteurs conscients de leur
maladie .
a a rien d'extraordinaire... je leur dis de bouger, manger moins ... c'est rpter sans cesse, ils le savent, ils
connaissent leurs analyses, ils connaissent leur vie.je reprends chaque fois le travail d'information sur le
diabte ... y a des prises de consciences chez tous mes diabtiques (MGF3)
Aprs avoir fait comprendre le problme au patient, le mdecin fournit des pistes ou des clairages pour
trouver des solutions, libre au patient dadhrer ou pas ( les causes perdues ) a dpend des patients... s'ils
sont capable de comprendre que le problme c'est eux qui l'ont et c'est pas moi... c'est vous qui trouvez la
181
solution ...je ne peux que vous donnez des pistes ou des clairages... y a ceux qui appliquent et ceux qui
nappliquent pas... que j'appelle "les causes perdues " (rires) (MGF2).
Prfrer un modle dlibratif dinteraction relationnelle qualifi de faonnante entre mdecin et son patient
avec implication et ngociation dans un cadre thrapeutique ferme, rsolu mais adapter en fonction du
contexte (par exemple chez les personnes ges en maison de retraite)
J'ai quand mme l'impression de les faonner un peu mes patients, les cadrer un peu... et puis je pense qu'ils
me faonnent aussi quand ils mettent leurs limites ou quand ils veulent leurs trucs on le sent pour le coup...
(MGF3)
Dvelopper un travail dquipe collaboratif entre un mdecin technicien du mdicament (avec sa
responsabilit dinformer des bnfices /risques ) et le patient acteur de son changement de comportement
Cest un travail d'quipe entre le mdecin et son patient... nous, en tant que technicien, on va pouvoir les aider
sur la thrapeutique mais si eux ne nous aident pas, un moment le diabte va s'aggraver exponentiellement
Je dis souvent aux gens : j'ai 50 % du traitement...ya le traitement et ya ce que vous allez faire de votre
cot . (MGH2)
Ecouter les prfrences des patients et ngocier dans le cadre dune dcision partage dadulte adulte dans un
cadre et des limites fixes par lautorit morale du mdecin vis--vis de patients exigeants ayant des
comportements perus comme gamins .
Sils n'ont pas envie de faire certaines choses, de faire certains examens, a la limite, a se discute ; c'est
dans la ngociation ...j'accepte de discuter ... ce que je n'accepte pas " je veux des ATB a ira plus vite " c'est
une relation qui est difficile d'emble
en tant que professionnel qui a quelques convictions j'ai pas l'intention...( laisse en suspens...)... c'est
exactement comme un gamin qui on ne dit pas non... a va dgnrer si je ne dis pas non une fois... (MGF2)
C'est quelque chose auquel je tiens beaucoup, c'est avoir une relation d'adulte adulte... j'ai horreur du
paternalisme ... je leur propose quelque chose ... ils sont OK ou sont pas OK...mais ils font pas a pour me faire
plaisir... a, a ne me va pas du tout (MGF2)
Ce qui casse la relation, c'est les gens qui exigent quelque chose, qui ne respectent pas les limites ... qui ne
respectent pas la personne du mdecin ...je suis capable de leur dire...et y en a qui ont pris la porte ... a c'est
lourd ...si on a un petit peu le soucis de rester justement un bon thrapeute et de faire avancer un peu les gens...
faire ce qu'on pense pour qu'il aille un peu moins mal"(MGF2)
Une relation daccompagnement actif dans un cadre thrapeutique de continuit des soins avec laide des
recommandations et des spcialistes, quitte auto slectionner la patientle
Les rendez vous... la rgularit, les suivis... c'est important de tenir la surveillance, ne pas les lcher la
dessus... ...un accompagnement cadr c'est pas aux grs ... c'est un accompagnement actif.certains, ils aiment
bien parce que c'est bien tac tac... ils savent qu'avec moi, ils sont suivis partout, chez la cardiologue chez
langiologue, lophtalmo...je suis assez systmatique... .aprs je m'assouplis si y en a que a les gonfle
vraiment ou ils ont plein d'autres soucis, on reporte . (MGF3)
Si malgr le dialogue, linteraction ne fonctionnait pas en fonction des attentes de chacun, elle envisageait la
sparation sans difficults. Il y avait des limites ladaptation.
je suis pour le dialogue et si on se comprend pas, on arrte ... ...si faut changer de mdecin, on change de
mdecin... jai eu des patients trs manipulateurs qui ne voulait que certaines choses... je dis non ! On change
de mdecin ...je me laisse adapter mais y a des limites (MGF3)
182
MGH1 dcrivait sa pratique de lenqute alimentaire dont lobjectif est de partir de la ralit de lalimentation du
patient, de son exprience vcu, de pointer les erreurs, de proposer des changements en tenant compte de son
plaisir et de ses sentiments d'auto efficacit.
Je propose assez souvent aux patients en surpoids quasi systmatique de faire une enqute alimentaire. Je
leur explique comment on la fait... Cest un vrai outil, une discussion o on part de ce quil a mang. On
travaille dessus, on pointe les erreurs Essayer de proposer au patient de s'emparer lui mme des choses pour
arriver modifier tout en gardant le plaisir On part de leur ralit : et maintenant, qu'est ce que vous vous
sentez capable de faire ? Et quand a marche, c'est parce que les gens disent : a, je peux le faire... l, a a des
chances de bouger .
MGH2 commenait par faire une enqute alimentaire afin de donner des conseils personnaliss et cibls. Il
associait le conseil dactivit physique
Je leurs fais une petite enqute alimentaire : je leurs demande comment ils mangent, qu'est ce qu'ils mangent,
ce qu'ils boivent ...et puis je leur laisse de faon un peu individualise, une ordonnance avec des conseils
alimentaires ...2- 3 conseils alimentaires dj... je quantifie, je vois par rapport au poids... si ya un surpoids, je
leur explique qu' il faut qu'il perdre du poids... l'autre volet important, je recommande de faire de l'exercice
physique
En rectifiant les ides fausses, il proposait des modifications dittiques faciles faire qui vont aider les patients
mieux se sentir capable et valoris.
Je pense que dj ya des fausses ides au niveau alimentaire... en mettant le point sur les diffrentes
modifications au niveau alimentaire, les gens vont dire c'est facile faire ...a va les aider a va les valoriser
Il tenait compte du contexte socio culturel
Ya aussi des causes culturelles au niveau de l'alimentation, au niveau de l'alcool ...quelqu'un qui travaille dans
le btiment, quelqu'un qui travaille dans le commercial, qui mange dans les restaurants plusieurs fois par
jour Quand ce sont des algriennes de 65 ans, je vais pas leur demander de s'inscrire un club de gym mais je
leur demande de marcher .
2) Comment accompagner le changement et motiver le patient ?
MGF1 reprait le stade de motivation, les obstacles au changement, et le sentiment dauto efficacit chez le
patient.
Est ce qu'ils ont envie de changer quelque chose dans leur vie ? Cest pas reprer leurs failles mais leur porte
d'entre (dans la motivation) ...et s'ils n'ont pas envie, c'est explorer le pourquoi, le comment, qu'est ce qui
bloque ? ... est ce qu'ils ont peur ? Est ce qu'ils pensent qu'ils nen sont pas capables ?... On va travailler sur
qu'est ce qui peut bloquer
Elle soulignait la ncessit de respecter les dfenses du patient et le "bon moment" du changement.
Et puis le bon moment... y a des moments, on a beau tre bienveillant et sans jugement, si c'est ferm, c'est
ferm quoi! ... c'est pas parce c'est ferm aujourdhui que on ne peut pas recommencer la semaine prochaine,
dans 3 mois ou dans 6 mois ...c'est l o on est dans le respect
Le patient pouvait tre sur la dfensive dans le pari que les problmes de sant ne sont pas susceptibles de
l'atteindre ou dans un sentiment de vulnrabilit possible.
Dans l'environnement, quand ils connaissent quelqu'un qui est arrive une saloperie ...ils se mettent dans la
position "a ne m'arrivera pas" ou ils se remettent en question "et si a m'arrivait ?" ...
Elle dcrivait l'importance des questions qu'un mdecin pouvait lancer comme des petites perches que l'on
tend au patient qu'il peut prendre ou pas et qui peut servir de dclic rflexif mme en diffr.
dans les questions du style, idiotes, " et sur le plan moral, a va ?
Lors dune consultation de gynco, elle avait pos ce type de question une patiente qui avait rpondu :"a
va..."... 3 mois aprs elle est revenu la voir pour un suivi psy.
"Cest pas par hasard non plus qu'on les dit"
Aborder le lien entre les valeurs du patient et la ncessit du changement peut tre important mais attention de ne
pas les utiliser pour culpabiliser.
...en faisant attention de ne pas jouer, aprs, sur la culpabilit du style "vous avez des enfants, enfin !" Les
valeurs ce qui est important pour eux : oui mais la marge de manuvre est parfois dlicate faut y tre attentif
...
Parfois il valait mieux faire parler le patient de sa problmatique que de donner des conseils dittiques
prmaturs
" Tout mon travail a une poque c'tait pas qu'elle (Mme H) fasse le rgime mais c'est qu'elle me parle de sa
maladie, comment elle acceptait sa maladie... le rgime, on en n'tait mme pas l
183
Il fallait viter les incitations rptitives, harcelantes, culpabilisantes qui pouvaient casser la relation
thrapeutique.
Faire attention ne pas tre trop insistant. Par exemple, avec le conseil minimal, on dit que ce serait bien que
l'on parle du rgime, de l'activit... faut faire attention parce que, des fois comme on dit, "t es relou"... ils le
diront pas mais du coup ils ne viendront plus ou ils esquiveront ...jusqu'o on peut aller, reprer les limites
force de rpter, on finit par tre dans la culpabilit.
Elle acceptait l'incertitude et la libert dvolution du patient dans l'avenir sans acquis dfinitifs entre rechute et
russite.
Se pose la question de l'efficacit sur le long terme (sourire) c'est pas parce que a n'a dur que 3 mois que a
ne peut pas reprendre 2 ans aprs...dans cette dimension ducation, entretien motivationnel, je pense que rien
n'est crit, rien n'est dfinitif... a me parait difficile de savoir comment les choses vont voluer
Les facteurs de motivation pouvaient tre externes bien quinsuffisants.
Y a l'environnement, les aidants naturels, la famille, les amis... a peut aider parfois, a a une petite place... la
place essentielle : surement pas... MGF1 cite l'exemple des fumeurs dont les enfants disent "il faut arrter de
fumer y'en a marre " ...a peut marcher mais a ne suffit pas...
Au fil du temps, MGF1 avait volu dans un sens plus comportementaliste en se fixant des objectifs de
changement dfinis en commun avec le patient et donc valuables.
Jai chang, je me transforme en thrapeute comportementaliste avec des objectifs... a va mieux, et pour elle
et pour moi
MGF2 donnait des conseils structurs quelle expliquait laide de fiches standardises. Elle recherchait ce que
le patient pouvait faire.
"Jai un fiche standard de conseil dittique que j'explique... je leur demande si c'est possible de le faire, sinon
qu'est ce qu'on peut changer "
Elle adaptait son temps dintervention en fonction des difficults des patients, de manire pdagogique et sans
brusquer.
je dveloppe plus d'nergie pendant un certain temps avec les gens qui ne sont pas bien ... je prends plus le
temps de leur expliquer que ceux qui vont bien je leur dis que tout va bien .. Y a aussi la faon dont on prsente
les choses faut aller doucement... faut pas les attaquer de front
Par son travail d'explication sur les complications, MGF3 souhaitait faire prendre conscience des risques du
diabte pour faire bouger et motiver les patients. De manire ambivalente, elle utilisait la peur comme moteur de
changement pour provoquer des dclics .Tout en doutant de son caractre ducatif , il lui semblait important
de faire sortir le diabte de son silence.
je pense que je pourrais faire des progrs... o je suis pas trs dou, c'est que je leur fais un peu peur ( rires) je
leur parle toujours d'amputation... plutt complications parce qu'ils sentent rien jusqu'au jour o il faudra les
amputer, o ils feront l'infarctus ou l'AVC et que ce sera pas trs confortable pour eux, et s'ils peuvent bouger
aujourdhui autant le faire aujourdhui mais je trouve pas a trs ducatif mais, malgr tout, pour avoir eu
des patients en maison de retraite qui ont du se faire amputer, c'est quand mme une ralit ...je trouve que c'est
important de leur dire quand on ne souffre pas, c'est sur qu'on ne voit pas toujours l'intrt de se traiter
Les diabtiques avaient souvent une reprsentation du diabte travers le vcu de leur histoire familiale. Quand
il ny avait pas ces antcdents, MGF3 fournissaient une reprsentation dramatise pour une prise de conscience
de la gravit de cette maladie silencieuse
Certains, ils ont des diabtiques dans leur famille ...y'en a qui ont la reprsentation de la maladie o petit
petit, c'est galre, on en meurt ... si ils l'ont pas, je leur fais cette reprsentation pas trs glorieuse, pas trs
optimiste ...faut qu'il y ait une prise conscience parce qu 'on n'a pas de plainte
Pour MGF3, valuer les problmes et tre en recherche avec le patient de solutions concrtes dans une prise en
charge globale montrait l'intrt que l'on lui porte et la connaissance que lon a deux.
(Elle valuait ) ce qui va pas, pour que a aille mieux ... style je peux pas sortir toute seule : avec qui vous
pourriez sortir ? ... avec qui vous pourriez aller marcher, aller la piscine ? ...des solutions autres que les
mdicaments, dans une prise en charge globale... c'est des petits plus qui sont hyper importants parce que les
patients voient qu'on sintresse eux, on les connait
Evaluer la ralisation de ces solutions dans le cadre de son suivi tout en tant conscient des limites.
Je sais pas si j'y gagne beaucoup mais au moins je fais ce je peux ...Elle, par exemple ( la personne ge de 76
ans), je verrai dans 3 mois ce qu'elle a mis en place ... je lui ai dit d'aller marcher, qu'elle secrterait des
endorphines et que a lui ferait du bien pour le moral ...mais bon aprs, quand elle aime bien aller la piscine
et qu'elle peut plus faire de vlo parce qu'elle a peur de tomber et qu'elle a personne pour marcher, je sais que
a a ses limites aussi mais on aura cherch ensemble ...chercher des trucs autres ...
184
Pour MGH1, la motivation du patient passait par l'envie ou pas de changer de comportement. Il la suscitait par
l'expression du vcu en terme de bien tre/ mal tre. Il utilisait le questionnement socratique pour faire prendre
conscience et renforcer lintrt dune perte de poids.
d'abord, c'est l'envie du patient : si le patient n'a pas envie, on ne peut rien faire on peut chercher des voies
d'approche, en questionnant le patient sur son bien tre ou son mal tre actuel physique... un IMC 36 : vous
vous sentez bien comme a ? Vous ne pensez pas que si vous tiez un petit peu moins lourd, vous seriez moins
fatigu ? On essaie de motiver partir du handicap quand le patient dit "vous croyez que j'aurai moins mal
aux genoux, que je serai moins fatigu, je serai moins essouffl dans les escaliers ? Oui ! a mrite dtre
essay .
Le patient motiv, observant et autonome ne posait pas de problme. Par contre, il fallait faire peur au non
motiv pour le rendre actif.
je crois qu'y a 2 types de patients : ya le patient trs rigoureux qui va respecter la lettre ce qu'on va lui dire...
donc l, c'est assez facile... d'ailleurs ce sont souvent des gens qui se renseignent aussi par eux mme... et puis
ya ceux qui ont des habitudes alimentaires trs ancres que, parfois, l'on menace un peu : "vous vous rendez
compte ...vous allez perdre la vue ... la dialyse a existe..." j'ai encore vu un patient dernirement qui a arrt
pour voir ce que cela faisait... il est revenu me voir en me disant :"docteur, regardez, c'est super bien! Jai
perdu 15 kg ..." il avait une glycosurie majeure... donc je pense que c'est notre rle essentiel
Il fallait savoir mettre en garde en incitant faire attention et recadrer.
la fois, il faut avoir un cot un peu rpressif en disant : "oh l l ? mais l faites attention ! Vous avez pris
du poids..." quand a va mal il faut recadrer les choses
MGH2 proposait des techniques dentretien motivationnel en faisant parler la balance entre le positif et le
ngatif le pour et le contre tout en valorisant le positif
Sur des lments positifs, on va tout fait valoriser les gens ... on va appuyer la dessus en disant : "c'est
bien, je vous flicite" on va employer des mots qui vont booster les gens
On va quand mme, aprs, parler aussi de ce qui est ngatif, on va essayer de travailler la dessus ...qu'est ce
que a vous apporte ?
vous posez le pour et le contre "on liste les lments positifs, aprs on met les lments ngatifs et puis on voit
dans la balance
Il fallait susciter chez le patient des motions positives comme mon mdecin est content mais aussi des
motions ngatives comme la crainte
Il faut que le patient en sortant de l ait eu une motion " tiens mon mdecin tait content de moi aujourdhui"
quelque fois, si je vois que a fait 2 -3 fois que je lui fais des remontrances et que je vois que ces rsultats
sont mauvais et puis je vois qu'il a pris 3 kg sur la balance et puis sa femme m'a dit qu'il se lve la nuit pour
manger des gteaux...je veux qu'il ressorte avec une motion, peut tre une motion de crainte tant pis
MGH2 incitait parler du diabte comme dune maladie
Il faut leur dire que c'est une maladie, qu'ils peuvent aussi en parler
La peur devait tre llment moteur dans la motivation au changement. Il fallait parler des complications qui
font du diabte une maladie potentiellement grave alors quelle ne prsente pas de symptmes au dpart. On
disposait de mdicaments efficaces.
Ce qui motive les patients, c'est souvent la peur de la maladie quoi !... il faut dire les choses telles quelles
sont parce que pour la majeur partie des patients, le diabte ne les rend pas malade... c'est une maladie qui
embte parce quils savent bien que le diabte c'est une maladie... on voit bien diabte avec l'insuline, la
gangrne etc...Maintenant on ne voit plus tout a ...ils savent qu'on a des mdicaments ...
Le mdecin devait expliquer les risques de complications lies au diabte
Nous, notre rle, c'est de leur expliquer que c'est pour leur sant ...il faut leur mettre en main les risques... on
a un rle d'information des risques
Il fallait tre prcis dans les informations sans tre alarmiste car on ne soignait pas uniquement des chiffres mais
des complications futures.
il faut bien que le patient soit au courant des risques qu'il encoure et que c'est une maladie importante, que
ce n'est pas simplement un chiffre sur une analyse, une Hba1c 8 ou 9..donc bien expliquer les facteurs de
risques et parfois leurs dire attention ! tre non pas alarmiste mais trs prcis... faut pas cacher les risques .
Rpter toujours les mmes choses pouvait banaliser la consultation et diminuer son efficacit
si on lui dit toujours la mme chose, la consultation se banalise, a sert rien ...on va passer une demi heure
parler... le gars, il va ressortir, il va dire : il m'a dit la mme chose... a sert pas grand-chose .
MGH2 apprenait au patient savoir dire non et refuser les sollicitations
j'ai le cas d'un patient qui a un grosse entreprise, qui a beaucoup de repas d'affaire : " vous tes pas oblig de
boire un apritif, pas oblig de manger un dessert ... vous pouvez dire que vous avez un diabte qui s'est
aggrav, qui explique le fait que vous tes au rgime..." on va lui apprendre dire non certaines
sollicitations alimentaires...
185
186
Pour MGH2 encourager et valoriser le patient dans ses changements de comportement tait li sa perception
que le cot des efforts demands lemportait sur le bnfice damliorations des critres biologiques
intermdiaires ( quelques points dHbA1c ).
Quand ya un effort de fait il faut les fliciter parce que c'est pas facile et que, finalement, a leur apporte pas
grand chose, part quelques points sur l'hbA1c ...pour beaucoup de patients, a ne veut pas dire grand chose
par rapport tous les efforts qu'on leur demande... a les briment ...ce nest pas facile du touton essaie de les
valoriser Les encourager en disant: bravo, c'est trs bien ce que vous faites
Les efforts devaient tre encourags et explicits par le patient. Les encouragements sapparentaient ce que
lon fait pour un enfant.
c'est super, c'est vraiment trs bien ce que vous avez fait ...qu'est ce qui s'est pass ? Expliquez-moi qu'est ce
que vous avez fait comme effort ?" ...comme avec un gosse quoi !
Exprimer que l'on est content ou pas content, s'impliquer pour un mdecin tait un moteur de changement pour le
patient
Cest vrai...je sais pas si c'est du coaching ...si on verbalise, en disant : voila, je suis heureux de vos rsultats
aujourdhui vraiment a me satisfait bien... on avance bien ensemble .
5) Le mdecin en tant que personne : rflexivit, autovaluation, rsonance motionnelle, transfert contre
transfert, tre raliste sur soi, satisfaction/insatisfaction.
MGF1 tait capable d'autovaluation et de rflexivit sur ses limites ressenties.
Elle avait compris la souffrance de Mr C et autocritiquait son non questionnement sur son histoire de vie
j'ai le sentiment d'une souffrance extrme mais je ne suis pas arriv l'aider, avancer la dessus
Jai jamais pu savoir... enfin peut tre que j'ai pas vraiment pos la question non plus... mais comment il en
tait arriv l ...son histoire ...je ne sais pas...
Elle avait la capacit de tirer des leons de son exprience. Elle dveloppait une rflexivit sur les interdits
qu'elle se mettait et qui jouait comme des obstacles la bonne comprhension du patient. Elle utilisait cette
rflexivit pour progresser.
La difficult aussi, je trouve, c'est que parfois je ne m'autorise pas revenir sur le pass, leur histoire quand je
l'avais pas fait au dbut ... Je me suis rendu compte que c'tait utile (rires)...l'histoire du patient ne commence
pas le jour ou tu le vois pour lui (Mr C) j'ai appris qu'il tait vitrier avec l'intervention... c'est fou hein ?...je
pense que c'est avec ce patient que j'ai un peu boug la dessus
Elle reconnaissait les limites humaines de chaque mdecin qui, par manque de disponibilit, fatigue, non
maitrise du contre-transfert, jugement dvalorisant pouvaient tre des obstacles une bonne relation
thrapeutique.
Notre manque de disponibilit...il ne faut pas se leurrer... ya des fois o on est fatigu ...o on en a marre...
c'est des freins qu'on peut revoir a posteriori ...dont on a conscience aussi surtout ...ou d'engueuler le patient
Elle a illustr ce point de vue par lexemple d'un patient de 35 ans qui fumait comme un pompier, obse,
hypertendu.
tout ce qu'il fallait quoi ...je me suis mis l'engueuler... je ne l'ai jamais revu... c'est normal " (clats de rire)"
c'est mme bloquant... une erreur de jeunesse... de quel droit on fait a ? L, c'tait un vrai jugement de
valeur
Elle distinguait la non toute puissance quil fallait accepter de limpuissance.
accepter notre impuissance... notre non toute puissance qui n'est pas l'impuissance ... a me parait important
...on va pas sauver toujours le monde
Lentretien dans la relation daide fait partie dun travail "normal" et na pas donner une impression
gratifiante.
Je pense linterne ce matin ...ce matin on a eu un entretien... il me dit " ah ben c'est bien c'est gratifiant ce
qu'on a fait..." j'ai dit mais non, y a rien de gratifiant, on a fait notre travail, c'est normal
MGF1 tait cependant gratifi par l'expression de la satisfaction du patient surtout dans son expression non
verbale. Mais elle en nuanait le caractre parfois phmre.
Quand, aprs, les patients viennent te dire "et bien vous m'avez bien aid docteur... Merci " Quand les
patients arrivent et qu'ils sourient ...des fois ils disent pas merci mais a se voit sur leur tte... c'est le non
verbal ... moduler quand mme... a peut ne pas durer
Elle avait des difficults supporter lagressivit.
"Le patient qui te rentre dedans ... l'agressivit vis a vis de toi ... "
Elle sinterrogeait sur ses sentiments ambivalents vis--vis dune patiente entre nervement face certaines
plaintes hystriques et bienveillance compassionnelle.
187
une patiente qui m'nervait vraiment beaucoup... une patiente que je suis depuis trs trs longtemps... c'est
vrai qu' elle est hystrique, pas possible, insupportable ...elle tait venue me rclamer une arrt de travail de 2 j
parce qu' elle n' en pouvait plus... je l'avais envoy bouler ... elle est revenu au bout d'un mois, elle m' a dit
qu'elle avait trouv cela trs dur (soupirs) ...en mme temps, je me dis que je suis trop bienveillante avec elle ...
c'est pas a qui va l'aider...c'est un peu comme si la bienveillance... a veut dire un peu compassion ...la
frontire est tnue ...elle est en souffrance a c'est certain ...du coup je pense tre trop en compassion.
Une "bienveillance routinire" ne fait pas avancer le patient bien qu'elle puisse tre une attente du patient.
toujours se complaire, redire la mme chose...on est toujours en train de tourner en rond ...est ce que je sers
quelque chose encore ... on dit qu'en tant que mdecin a sert rien ...une fois sur l'autre a ne change pas
...mais les patients sont demandeurs de rendez vous
Il fallait une distance professionnelle et savoir dire non sans agresser.
ya intrt sinon j'existe plus...il faut que j'arrive trouver le bon moyen de la secouer sans qu'elle le prenne
pour une agression ... l'autre fois elle l'a vcu comme une agression... elle n'avait pas compltement tort ...on
n'avance pas, elle se complait dans sa maladie se regarder le nombril
Pour MGF2, la relation thrapeutique avait ses limites. Elle pensait une patiente quelle avait du mal
supporter. Elle lui avait demand de ne pas exagrer ses problmes.
Depuis qu'elle a accouch avec des problmes de complications dans les suites d'accouchement... elle est dans
la plainte, c'est l'horreur quoi ...pourrir la vie de tout le monde ... j''ai essay de lui dire un petit peu ....qu'il
fallait pas exagrer non plus mais c'est pas possible quoi .
Ce que cachent certaines attitudes exagrment plaintives, ressortait dun cadre psychothrapique.
qu'est ce qu'elle a rgler? Aprs, c'est de la psychothrapie
Cette patiente allait la quitter bien qu'elle ait reconnu que j'tais un bon mdecin .
La rsistance des patients, le manque de confiance et le doute vis vis du mdecin taient un obstacle la
relation et provoquaient une gne.
a me drange beaucoup quand j'ai l'impression que les gens sont sur la dfensive ... qui ne font pas
confiance dans ce qu'on leur dit .... Ce que j'apprcie pas c'est quand la fin il doute de ce que je leur dis
MGF2 dcrivait un autre obstacle la bonne relation quand les patients avaient des exigences de consommateurs
qui heurtaient les exigences thiques de bonnes pratiques professionnels :
Cest les gens qui viennent en disant "il faut que je prenne par exemple pour le cholestrol ...j'ai entendu la
radio... il faut que vous me fassiez a ... a me drange beaucoup si c'est pas justifi ... (ce) qui va contre ma
faon de considrer la sant et les soins
Elle comprenait la complexit de la relation transfrentielle : mme si le mdecin ressent un contre transfert
ngatif vis vis d'une patiente, celle-ci peut exprimer un transfert positif. Pour l'illustrer, MGF2 citait l'exemple
dune patiente:
elle est dans la victimisation ...c'est l'horreur ...et malgr tout japplique la mme ligne de conduite... elle est
trs fche que je parte elle me dit " vous tes un mdecin efficace et nergique avec qui je m'entends bien"
...alors que moi je ne m'entends pas du tout bien avec elle
Ce type de relation transfrentiel pouvait tre thrapeutique si le mdecin en avait conscience et restait
professionnel en faisant la part de ses sentiments. MGF2 comprenait que son "efficacit et son nergie" aidait la
patiente mme si elle trouvait dsagrable son cot plaintif et victime. Cette difficult d'empathie exprime par
MGF2 entrainait une attitude dfensive et un ressenti pnible qu'il fallait grer en professionnel avec du recul
pour tre thrapeutique.
Elle a de moi un trs bon avis mais moi je ne la supporte pas ...je pense qu'elle est chiante mourir ( rires)...
je ne la vois pas venir avec plaisir c'est une relation que je subis ( rires)... je suis peut tre utile... il faut que je
me dise : tu es mdecin, tu es professionnel ...c'est pas le cot agrable du mtier... y'en a un petit nombre que je
vois venir avec assez peu d'empathie, qui s'accrochent dsesprment et qui sont trs contents ...pour cette
dernire, je n'ai jamais eu d'empathie... pourtant elle m'aime bien elle m'a offert une fleur ...j'tais toujours sur
mes gardes c'est compliqu... mais je sais pas pourquoi... j'en ai bien conscience... c'est des consultations
pnibles, prouvantes... heureusement qu'elles ne sont pas toutes comme a
Elle se reconnaissait des limites.
je suis pas bonne pour reprer l'alcool... je m'en suis aperu il y a quelques temps ... je ne suis pas du tout
bonne ...surtout pour les femmes " (rires)
MGF2 se posait beaucoup de questions de socit sur ce rle de guidance-dernier repre social-mdecin
modle rfrent qui ne devrait pas tre celui du mdecin.
il y a un vraiment un vrai problme de socit ...tous ceux qu'on a besoin de porter parce qu ils n'ont pas de
modle, de rfrent, ils sont paums au niveau ducatif "
on est les derniers repres qui restent ... des guidances parentales ...face des parents paums ...c'est pas des
rles mdicaux... a devrait pas tre notre rle...
188
Quand a va pas, je nattends pas 5 ans, j'envoie chez l'endoc et je lche rien.
La satisfaction de MGH1 tait prsente quand le patient ouvrait sa porte au changement sur proposition du
mdecin, attrapait les petites perches tendues ou abordait ses difficults.
Toi, tu sonnes la porte... le patient, il ouvre ... il te dit : ah ! Oui... vous avez raison, oui c'est vrai ... tiens
hier, j'ai vu un patient nettement trop gros, qui je dis : va falloir qu'on discute de poids... il me dit : oui, une
fois vous m'aviez parl de faire une enqute alimentaire, vous m'aviez expliqu y a au moins 2 ans... ben j'ai
commenc la semaine dernire ...je vais vous la ramener... et l j'ai dit : tiens ! On y va ...l, c'est une vrai
satisfaction ... tant que le patient ne s'investit pas, toi tu fais les propositions...le plaisir, la satisfaction, c'est
quand tu as ouvert une porte, tu as tendu une perche, le patient l'attrape et mme quand il y a une rechute.
Lalcool, le poids...quand on peut parler d'une rechute et donc de la difficult modifier ses comportements
avec des patients et que le patient rentre dans cette discussion autour de la difficult, c'est satisfaisant pour le
mdecin .
Par contre, il tait difficile de conseiller quand les gens rsistaient au changement ou taient sur la dfensive.
Un des outils, c'est de dire aux gens : vous allez au boulot en transport en commun et vous descendez une
station avant et vous le faites pied : "mais non docteur : moi je travaille vingt bornes, je prends ma
voiture .
MGH1 jugeait l'efficacit de son enqute alimentaire autour de 50 %. Il s'attribuait en partie les checs. Pour
Mr D, il a eu le sentiment davoir toujours t mis en chec.
Y en a moins de la moiti qui la ramne (lenqute)..... Je dois pas bien l'expliquer ou a les touche pas ou
sen fouteLui (Mr D), certains moments, a a donn des rsultats mais jamais quand c'est moi qui l'ai
propos .
La perception castratrice de la mise en chec des propositions du mdecin empchait la relation thrapeutique de
se mettre en place comme il la illustr avec Mr D avec son cot chtrant ...
MGH1 considrait parfois ces obstacles comme authentiquement rels pour le patient mais aussi comme une
stratgie construite intentionnelle de mise en chec, marqueur dun chec de la relation.
On se retrouve face des obstacles parfois rels, parfois construits par le patient qui rentre dans la
"stratgie" pour mettre tes propositions en chec.( I : tu le vis comme ton chec toi ?) Non ! Comme un chec
de la relation avec ce patient l
Mais les difficults relationnelles ne sont-elles pas aussi construites dans la tte du mdecin ?
MGH1a cit l'exemple d'un nouveau patient rencontr la veille en consultation et qui venait avec un lourd
dossier qu'il a pressenti comme compliqu :
a a t la galre ...est ce que la galre n'tait pas dans ma tte ?
Les checs du patient sont vcus ngativement comme des checs personnels de la relation d'aide car ils psent
plus lourds que les succs en termes de ressenti ( par exemple dans la prise en charge de lobsit).
C'est vrai que face l'obsit, je me sens en trs trs grande difficult (le ton est insistant)... je l'explique pas
et...si... quand on essaie d'aider quelqu'un arrter de boire ou boire modrment, t'as quoi comme succs
long terme ? 20 % un an ? Ben voila ! Alors je ressens probablement difficilement les 80 % d'checs...et je
merde... quand tu as 80 % d'checs dans un domaine, c'est quand mme assez inconfortable ...quand on a des
succs, les 20 % vous font plaisir, les 80 %, moi je trouve qu'ils psent sur les paules .
L'attitude de confrontation face la mauvaise foi apparente du patient rend difficile la relation
thrapeutique et fait tomber le rideau de la consultation.
Quand on est face quelqu'un qui nous amne une enqute l'vidence biaise (le ton de MGH1 est
insistant), tu regardes l'enqute et tu te dis : si moi je mangeais a, je perdrais du poids et lui, il a pris 3 kg
pendant la priode (rires) ...donc son enqute, elle est inexacte, il a biais sur les quantits, il a crit n'importe
quoi...si tu lui renvois : attendez ! Vous me racontez n'importe quoi, vous me dites que vous avez mang haricot
vert l'eau, radis sans beurre machin, que vous avez pris 4 kg dans la semaine ? C'est pas cohrent ....Ah! Mais
si! Je vous jure Docteur! ...quand tu es face ce "Ah! Mais si! Je vous jure docteur!" c'est un peu le rideau qui
tombe...
Le symbolique et le culturel taient parfois des obstacles au changement.
Les patients pour qui l'alimentation a une valeur symbolique forte... Les gens pour qui ce n'est pas dans leur
culture, on n'arrive pas les aider passer une alimentation saine... les gens pour qui l'activit physique c'est
pas dans leur culture, on narrive pas les faire marcher
MGH1 s'opposait l'ide de proposer un rgime sans plaisir de manger car il comprenait de manire empathique
la difficult changer de comportement si on nintgre pas cette valeur de vie.
Dans mon discours, le mot rgime n'existe pas... (Je dis) adaptez votre alimentation... il ne s'agit pas de faire
un rgime pour perdre 10 kg court terme ... il faut modifier l'alimentation d'une faon telle que vous allez
pouvoir vivre une vie entire en ayant modifi cette alimentation en sachant que l'alimentation est un des grands
plaisirs de la vie .
Peut tre aussi parce que moi j'aime bien manger... dire aux gens qu'il n'est pas question d'tre condamn aux
190
191
192
symbole de sa jeunesse perdue, dont il fallait faire le deuil. Il associait ses origines mditerranennes son
amour des voyages et de la mer. Il avait des gots alimentaires prcis. Plaisir de manger et convivialit taient 2
valeurs de vie.
Au total, il a dcrit une exprience Vcue et une histoire de vie plutt positive contrari par un vcu ngatif
mergent du diabte (dissonance-stress peru). Ses Reprsentations (endogne, fonctionnelle ) ont plutt
favoris un lieu de contrle interne . Il a pris conscience(MTT) de la gravit potentielle du diabte comme
un dclic et une inquitude qui le pousse agir (balance dcisionnelle) tout en minimisant sa peur de la
mort(coping dfensif). Il tait en Attente de relation daide et de soutien social ( modle transactionnel) . Il avait
besoin de comprendre ce qui se passe pour lui (coping centr problme). Une vie pleine denvie tait
important pour lui.
Le travail sur Soi- Personnalit
- Dimensions cognitivo-motionnelle Prise de conscience Auto valuation ambivalence coping dfensif
Le travail d'explication lui avait permis de mieux comprendre son diabte. Il avait compris les risques et avait
pris conscience de la ncessit d'un suivi. Il avait mmoris les dangers ne pas faire attention qu'il ressentait
comme un feu rouge. Mme si au dbut, il ne s'est pas inquit de son diabte, il commenait le considrer
comme une maladie grave qui dpassait le simple recours aux mdicaments. Il souhaitait surtout viter les
piqures d'insuline ce qui pourrait l'inciter trouver d'autres solutions du cothygino dittiques pour maigrir.
Il reconnaissait la duret des efforts dittiques et les sacrifices fournir quand on est un "bon mangeur" mme
si on peut en tirer un bnfice financier ( balance dcisionnelle) . Il savait qu'il fallait perdre du poids pour
amliorer le diabte et ses douleurs de genoux. Mais de manire ambivalente et dfensive, il vivait cette perte
comme un affaiblissement. Il prenait en compte et valuait son exprience pour adapter son comportement. Il ne
se sentait pas dprim. Il a appris normaliser les hauts et les bas de la vie. Le meilleur antidpresseur dans le
sud, c'tait le soleil.
La glycmie tait un vritable baromtre motionnel de la performance de sa prise en charge. Il se sentait
gagnant quand la glycmie ne dpassait pas 1.2 et contrari au del. Il se posait des questions ( la diffrence
entre "le glyque" et la "glycmie "). Il connaissait les bons repres en termes d'HbA1c mais aurait tendance au
perfectionnisme et un manque de ralisme. Il suspectait des pics hyper glycmiques sans preuve.
Il s'autocritiquait de ne pas avoir pris son diabte au srieux au dbut et le regrettait. Il se rendait compte que l'on
pouvait bien vivre sans difficults avec son diabte quand on suivait les bonnes recommandations hyginodittiques.
194
les
Mr A avait une reprsentation mixte du diabte endogne - additive tendance Lieu de Contrle Interne
LCI + et exogne tendance Lieu de Contrle Externe LCE + avec une perception de vulnrabilit et
gravit potentielle de la maladie diabte mais un cot du changement de comportement encore lev par rapport
aux bnfices attendus. Il avait des prfrences prendre en compte ( profiter de la vie au prsent). Il tait en
attente de conseils. Il avait des capacits dautovaluation ( observance 50 %. activit physique + ; grignotage
0 ) mais un coping dfensif freinateur ( pseudo indiffrence, minimisation, vitement, pseudo dsinvolture,
pseudo provocation ). Sur le plan psy, il manifestait une tendance lautodprciation avec une mauvaise
estime de soi. Il tait ambivalent : il vitait de penser son diabte (pariant quil mourrait dautre chose) mais
sinterrogeait sur les signes avant coureurs de sortie de la priode silencieuse du diabte. Il tait au stade
dintention de changement avec prise de conscience. Il a vcu positivement lintervention qui a permis de tirer
des sonnettes dalarme , de remettre en cause sa pseudo insouciance et de rflchir sur un compromis entre
vivre correctement son prsent et viter dtre malade au futur mme si les efforts nont pas dur. Il avait besoin
de ressentir des symptmes comme dclic. Linteraction comprhension commune tait positive, ouverte et
concordante avec son mdecin traitant qui croyait dans ses capacits changer.
Au niveau biomdical, les rsultats sont certes ngatifs avec un HbA1c qui a augment de 7.5 8.2. Son poids
est rest stable. Mais les perspectives futures semblaient ouvertes et bonnes si lintervention ducative se
poursuivait.
Mme B prsentait un certain nombre de facteurs favorables : une exprience vcue du diabte qui donne des
connaissances, une petite dose dinquitude mobilisatrice, un vcu de satisfaction au quotidien, sans troubles
dpressifs, un LCI +, une perception de vulnrabilit et de gravit potentielle de la maladie, des attentes
dinformation de la part les mdecins, une capacit dautogestion de sa maladie, faire attention son
alimentation sans faire un rgime draconien, lutilisation de ressources externes. Elle a fait des efforts pour
bouger au quotidien, cuisiner moins gras et limiter les fruits sucrs. Lintervention a jou comme rappel
mmoire et lui a permis de perdre 1 kg. Son diabte est rest quilibr. Le Terrain dentente Comprhension commune est favorable avec une bonne concordance et une alliance thrapeutique .
Les facteurs limitants taient reprsents par ses gonalgies, un vcu de contrainte dans
mdicamenteuse.
lobservance
195
Mr D est le plus reprsentatif parmi les 5 patients qui ont bnfici au mieux de lintervention. Il avait des
reprsentations (endogne, fonctionnelle ) qui favorisaient plutt un lieu de contrle interne . Il a pris
conscience de la gravit potentielle du diabte comme un dclic et une inquitude qui le pousse agir tout en
minimisation sa peur de la mort. Il dsire une vie de sant pleine denvie , un plaisir plus qualitatif que
quantitatif. Il est en demande de soutien social et a besoin de comprendre ce qui se passe pour lui. Cest une
personnalit plutt extravertie non dpressive avec un SEP + , des capacits dadaptation, dautovaluation,
dautorgulation dautolimitation, de cration de lien symptme / motions. Son coping est plutt centr
rsolution de problme avec recherche de conseils et dexplications, des outils dvaluation, plan daction avec
le tableau de bord de son alimentation.
Son discours laissait transparaitre des facteurs limitants problmatiques potentiels comme un possible laisseraller,un dcouragement accompagn dun sentiment dinjustice, des attitudes perfectionnistes exigeantes et
irralistes, des valeurs bonne bouffe - convivialit
Une difficult de comprhension commune a rendu la relation mdecin malade problmatique. L intervention
DEADIEM externe a permis de dpasser ces difficults de comprhension commune . Sur le plan
biomdical, son HbA1c est passe de 8.1 % 6.5% et son poids de 107 103 Kg
Mme Eavait des facteurs favorables au changement : un vcu de non contrainte vis--vis des rgles hyginodittiques, la cohrence entre ses reprsentations additives et malfiques du diabte et sa connaissance correcte
de la maladie diabtique , une tendance linternalisation du lieu de contrle de son diabte, une perception de la
gravit potentielle du diabte, une absence de troubles anxiodpressifs, des capacits d'autovaluation , un
sentiment de capacit agir sur sa consommation d'alcool et faire plus attention son comportement
alimentaire .
Les facteurs limitants taient reprsents par sa valvulopathie qui tait un obstacle la pratique de lactivit
physique.
Le Terrain dentente-comprhension commune est plus problmatique et discordant du ct de son mdecin
mais lalliance thrapeutique est bonne de son ct car elle a confiance.
Aprs lintervention DEADIEM, son HbA1c est pass de 8.8 7.5 %. Elle a perdu 2 kg
Mme F avait des facteurs favorables au changement comme une reprsentation du diabte de type additif
malfique avec un lieu de contrle plutt internalis et des connaissances raisonnables sur les causes du
diabte, une perception de vulnrabilit face au diabte de faible gravit pour elle-mme, des prfrences et
priorits de vie positives, une capacit avoir une activit physique du quotidien et des capacits de changement
de comportement (arrt tabac). Les facteurs limitants taient reprsents par unsentiment de fatalisme vis--vis
du diabte, une mauvaise connaissance des chiffres biomdicaux de la maladie (HbA1c, TA), de ses traitements
mdicamenteux et des modalits de surveillance de la maladie, une perception plus des cots, des efforts que des
bnfices, un faible sentiment dauto-efficacit pour la perte de poids et le maintien des rsultats et des
difficults dobservance des mdicaments. Lintervention a jou un rle dclic avec amlioration de la
motivation au changement suite dune priode de deuil difficile. Ses efforts dittiques ont permis de perdre 2
kg. Son diabte est rest stable avec une HbA1C 6.7 %.
Le Terrain dentente -Comprhension commune avec son mdecin traitant tait aussi favorable
concordance et bonne alliance thrapeutique.
196
avec
Mr G avait de nombreux facteurs favorables au changement : un vcu du diabte agissant comme source de
dclic et de signal agir pour changer, un vcu d exprience de maitrise qui donne des rsultats, des
reprsentations vigilantes du diabte, endognes, fonctionnelles, additives et malfiques (permettant une
internalisation de son Lieu de contrle en cohrence avec des connaissances sur ce quil y a faire), des
perceptions (gravit potentielle du diabte avec peur des complications, capacits changer avec lge , le
cot des efforts fournir, la ncessit de courage et de volont pour maitriser le diabte), des objectifs de vie
(qui donnent du sens et des valeurs la vie), des dsirs-besoins ( prendre soin de soi par observance dun
comportement hygino dittique moral et raisonnable, tre cout sur sa perspective, accompagn, rassur,
encourag et stimul par des professionnels qui empche le "laisser aller") des capacits (faire attention et
fournir des efforts sans interdits , crer des liens entre croyance, connaissances et modifications de son
comportement, entre frustrations et ractions motionnelles, relativiser ses peurs, changer son mode de vie
(activit physique et comportement alimentaire). Ces facteurs sont mettre en balance avec des obstacles et
facteurs limitant le changement : un vcu dpressif potentiel, des conflits de valeurs ( plaisir des bons repas
conviviaux), des reprsentations idalises de la famille avec des rsistances parler de ses problmes familiaux,
une minimisation de son diabte. une certaine dose de lieu de contrle externe (les habitudes alimentaires
culturelles antillaises) On peut aussi considrer comme facteurs limitants les doutes sur ses capacits russir le
contrle et le sentiment dtre influenable. Mais ces autovaluations ralistes comme cause de non maintien des
efforts peuvent tre utilises dans une stratgie dvitement, de substitution et de renforcement de ses capacits.
Le Terrain dentente -Comprhension commune avec son mdecin traitant tait aussi favorable avec
concordance et bonne alliance thrapeutique.
A lannonce de la dcouverte de son diabte, Mme H a eu une peur dclic qui poussait agir mais non
accompagne, avec rsistance se faire aider et vcu dune mdecine impuissante. Les changements sont rests
phmres. Elle avait un vcu ngatif dune maladie sournoise qui ne sexprime que par des chiffres et une
perception ambivalente du diabte (grave/ pas grave, acceptation/ non acceptation , sentiment dinjustice, de
contrainte permanente / fatalisme, obligation de faire/ ne pas faire, besoin de s'informer/ ne pas savoir, rgime
stricte / laisser aller complet). Elle avait une reprsentation mixte ambivalente du diabte : fonctionnelle et
endogne avec une possibilit dinternalisation de lieu de contrle mais aussi exogne (avec possible
externalisation du lieu de contrle ). Ses valeurs et plaisirs de vie taient diversifis mais elle dcrivait des
difficults dquilibre de vie entre vie personnelle affective et vie professionnelle et des plaisirs obstacles un
bon quilibre dittique (grignotage Nutella, bon repas conviviaux). Sur le plan psychologique, elle avait
tendance s'auto-dvaloriser ( mauvaise lve ) et manifester des attitudes dfensives et des signes de
rsistance (ngligence de la auto surveillance glycmique pour ne pas savoir, autojustification altruiste de sa
gourmandise et image de "bonne vivante" antidpresseur, difficults dobservance). Elle percevait plus le cot
du changement que les bnfices ce qui limitait ses capacits deffort (dans lactivit physique par exemple).
Lintervention DEADIEM a permis lmergence de certains facteurs favorables aux changements : une
meilleure acceptation de sa maladie, la reconnaissance de "divergences" entre ses savoir, savoir faire et priorits
de vie, une tendance internaliser sa reprsentation du diabte source de stratgie d'vitement ( viter de
sempoisonner avec le sucre), des besoins de parler de son diabte et de le questionner, des attentes de cadre
thrapeutique daccompagnement counselling , de soutien social, de stimulation persuasive, de rappels
l'ordre "reminders", des capacits dautolimitation et de compromis faire attention ( par rapport au
comportement de grignotage) sans interdits, effectuer sa auto surveillance glycmique , adapter lactivit
physique son quotidien et amliorer son observance mdicamenteuse. Elle est passe dune alternance en cycle
court des stades dintention-prparation-action - rechute au gr de son humeur cyclique la dimension actionmaintien avec un engagement et des premiers pas vers le changement de comportement.
Le Terrain dentente -Comprhension commune tait au dpart problmatique mais elle semblait voluer de
manire ouverte vers plus de concordance et une bonne alliance thrapeutique.
197
Lors de lintervention chez Mr I des facteurs favorables au changement ont t reprs: des bonnes
connaissances du diabte avant lintervention , des reprsentations fonctionnelles , endognes soustractives
associes une reprsentation positive de l'insuline et lapparition dune reprsentation malfique du
gras cot du sucre la suite de lintervention, favorable un lieu de contrle internalis (mme si
il existait une reprsentation exogne diabte de stress ). La prise en charge nergique de ses mdecins lors de
la dcouverte du diabte vcu comme une rupture dramatise lui a donn confiance, contrastant avec la
distance vis--vis du monde des mdecins avant cette dcouverte. Il a eu une prise de conscience de la
vulnrabilit et dun diabte potentiellement grave si on ne fait pas attention grce aux discours convergents
des mdecins. Il a exprim des valeurs altruistes (harmonie familiale, travail , modle familial), la perception
davoir t gt par la vie. Etre raisonnable et observant tait un devoir moral vis--vis des mdecins. Sans se
faire dillusions miraculeuses sur la mdecine, il prfrait garder la maitrise de la prise en charge tout en
recherchant du soutien. Il avait un sentiment dAuto efficacit confort par lexprience que faire attention et
faire des efforts ne le privait pas tant que a. Lintervention a jou comme un "dclic" pour passer l'action de
changement, mais il stait prpar dans sa tte. Il avait des capacits dauto valuer ses erreurs passes , de
minimiser son inquitude en tant observant , de modifier en consquence son comportement alimentaire (ne
plus se resservir, ne plus grignoter, faire attention et non pas faire un rgime) et dlaborer de stratgies de
substitution. Ses valeurs altruiste vis--vis de son pouse lui ont fait adopter un nouveau comportement
alimentaire. Il a auto-valu ses nouvelles connaissances comme positives au niveau des rsultats et les bnfices
du changement suprieurs aux cots des privations. Mais en contrepoint, il dcrivait des facteurs limitants,
problmatiques comme des conditions de vie professionnelles non favorables des changements de
comportement, un plaisir de manger comme valeur familiale, des sentiments ambivalents et des difficults
crer des liens entre symptmes anxiodpressifs, vnements de vie et symptmes corporels.
Lors de l'intervention, Mr I a adopt une attitude trs volontaire et collaborative. Les critres intermdiaires de
son diabte se sont bien amliors. Son HbA1C est pass de10.2 8 %, son poids de 89 81.5 kg. Sa TA est
reste normale stable.
Mm J prsentait les facteurs favorables au changement : Un vcu de peur tout en relativisant et minimisant ses
problmes, une expertise sur la maladie lie une exprience vcue, une auto valuation et reconnaissance
de comportement problme, des valeurs de vie positive et thique, une capacit faire de lactivit physique, la
recherche de soutien, dinformation, des attentes daide, de rassurance auprs de mdecins aide mmoire , le
besoin de donner du sens, faire plus attention et se prendre en charge, la croyance dans la recherche mdicale, la
capacit crer du lien entre comportement et vcu motionnel , le besoin de se rassurer en minimisant son
inquitude, la satisfaction de comprendre qui vite un sentiment fataliste, la capacit fournir des efforts cibls,
vivre une exprience dauto-efficacit et dautocontrle. On retrouve aussi des facteurs limitants
problmatiques comme le vcu dprimant du rgime restrictif de sa mre, lui donnant un faible sentiment
dautoefficacit, une reprsentation de DT2 maladie silencieuse donc non grave , linfluence des habitudes
culturelles et ses gots alimentaires. Mme J avait compris les enjeux de sa propre implication dans la prise en
charge. Son HbA1c est passe de 9.6 % 8 % en partie d lintroduction de deux comprims quotidiens de
Metformine 500 un mois avant le deuxime rendez-vous. Son poids est rest stable et sa TA normale.
198
Article 1 :
Moreau A, Carol L, Dedianne MC, Dupraz C, Perdrix C, Lain X, Souweine G . What
perceptions do patients have of decision making (DM)? Toward an integrative patientcentered care model. A qualitative study by focus group interviews. Patient Education and
Counseling 2012;87 : 206211.DOI: 10.1016/j.pec.2011.08.010.
Article 2:
Moreau A, Aroles V, Souweine G, Flori M, Erpeldinger S, Figon S, Imbert P, Denis A, Iwaz
J, Riou JP, Ploin D. Patient versus general practitioner perception of problems with treatment
adherence in type 2 diabetes: from adherence to concordance.Eur J GenPract 2009;15(3):14753.
Article 3 :
Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients diabtiques
de type 2. Exercer 2011;(99):191200.
199