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Urgencias oncolgicas
Joan Nadal Amat, Montserrat Torrent Espaol
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
INTRODUCCIN
Las complicaciones que pueden aparecer en los
nios con cncer a veces son urgencias en cuanto a
que pueden ser potencialmente mortales y requieren
una valoracin y tratamiento inmediato. Adems pueden afectar a diferentes rganos o sistemas empeorando el pronstico inicial. Estas complicaciones pueden ser la primera manifestacin de su enfermedad en
un paciente no diagnosticado previamente, o pueden aparecer a lo largo de su evolucin ya sea por progresin de la misma o como complicacin del tratamiento utilizado.
FIEBRE
Los pacientes oncolgicos presentan una especial
susceptibilidad a sufrir infecciones potencialmente graves. Ello depende de diferentes factores de riesgo como
puede ser la alteracin de barreras cutneo mucosas
(mucositis, punciones venosas,...), malnutricin, alteraciones de la inmunidad, etc. Sin embargo el principal factor de riesgo es la presencia de neutropenia.
Las infecciones constituyen una complicacin
frecuente en estos pacientes, sin embargo hay que
tener en cuenta tambin que pueden existir otras causas de fiebre como la administracin de determinados
citostticos (Ara-C), transfusiones, reacciones alrgicas o por el propio proceso tumoral.
La deteccin de fiebre en un paciente oncolgico nos obliga a practicar una exploracin meticulosa en bsqueda del potencial foco infeccioso. ste
puede ser difcil de encontrar principalmente en
pacientes neutropnicos. Tambin hay que realizar
una analtica con hemograma y PCR y cultivos microbiolgicos. Ante un paciente neutropnico y sin foco
evidente de la fiebre se debe iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro de forma emprica.
La mayora de las infecciones son por grmenes de la flora endgena del paciente. Los grmenes
que mas frecuentemente vamos a encontrar van a ser
bacterias: cocos grampositivos, principalmente en
relacin con catteres, y bacilos gramnegativos que
van a ser responsables de las infecciones potencialmente mas graves. Hay que tener en cuenta tambin
la posibilidad de infecciones por hongos invasivos,
sobretodo ante pacientes con neutropenias prolongadas en tratamiento con antibiticos de amplio espectro o en tratamientos prolongados con corticoides u
otros inmunosupresores.
Hay una serie de criterios que hay que tener en
cuenta porque se asocian a un alto riesgo de bacteriemia. sta a veces puede ser la nica evidencia de infeccin, sobretodo en pacientes neutropenicos:
T axilar > 39C.
Neutrfilos < 100 /mm3 y monocitos < 100/mm3.
Duracin prolongada de la neutropenia (> 7 das).
PCR > 90 mg/L.
Edad < 2 aos.
Mucositis, dolor abdominal, vmitos o diarrea.
Hipotensin arterial, taquipnea, hipoxemia.
Fallo renal o heptico.
Alteraciones neurolgicas o cambios del estado
mental.
Proceso neoplsico no controlado.
Entre los antibiticos ms utilizados inicialmente y que presentan un amplio espectro de cobertura,
tenemos:
Cefalosporinas de 3 y 4 generacin como Ceftazidima o Cefepima a dosis de 150 mg/kg/da
cada 8 h (mx 6 g/da).
Carbapenem como Meropenem a dosis de 60-120
mg/kg/da cada 8 h (mx de 3 g/da) o Imipenem
a dosis de 50 mg/kg/da cada 6 h (mx de 4 g/da).
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Se considerar aadir tratamiento con algn Aminoglicsido con actividad antipseudomona en caso de
sospecha de infeccin por dicho germen o en pacientes de alto riesgo:
El ms utilizado es la Amikacina a dosis de 20
mg/kg/da cada 8-12 h (mx de 6 g/da).
Tambin se puede asociar la Amikacina a Carboxipenicilina antipseudomona como la Ticarcilina/
Clavulnico a dosis de 200-300 mg/kg/da cada
4-6 h (mx de 24 g/da) o Ureidopenicilina como
la Piperacilina/Tazobactam a dosis de 300
mg/kg/da cada 4 h (mx de 12 g/da).
La utilizacin de Vancomicina a dosis de 60
mg/kg/da cada 6-12 h (mx de 3 g/da) o Teicoplanina a dosis de 10 mg/kg/12 h x 3 dosis seguido de 10
mg/kg/24 h (mx de 400 mg/dosis), debe considerarse de entrada en pacientes con:
Sospecha de infeccin relacionada con catteres.
Mucositis importante.
Signos clnicos de sepsis.
Colonizacin por neumococos resistentes a penicilinas y cefalosporinas o por estafilococos aureus
meticilin resistente (MARSA).
La persistencia de neutropenia febril a los cinco
das de iniciado el tratamiento antibitico obliga a considerar aadir tratamiento antifngico de forma emprica. El antifngico mas utilizado es la Anfotericina B
en sus formulaciones lipdica o liposomal a dosis de
3-5 mg/kg/da. Otros antifngicos a considerar en caso
de evolucin trpida o ante sospecha de infeccin fngica invasiva son los nuevos imidazoles como el Voriconazol y las equinocandininas como la Caspofungina.
Hay que considerar tambin el tratamiento con
CSF-G (factor estimulador de colonias granulocticas) en pacientes neutropnicos con fiebre si se prevee que la neutropenia va a ser prolongada o si se sospecha una infeccin grave.
SNDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)
Conjunto de alteraciones metablicas que se producen por la destruccin masiva de clulas neoplsicas con un alto ndice de proliferacin y liberacin
de su contenido a la circulacin. Suele presentarse
despus de iniciar tratamiento citotxico, habitualmente en las primeras 12-72 horas, pero tambin puede presentarse de forma espontnea.
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HIPERCALCEMIA
Se produce cuando la movilizacin del calcio seo
supera la capacidad de eliminacin renal. El aumento de calcio puede deberse a la destruccin sea o a
la produccin por el tumor de sustancias que estimulan la actividad osteoclstica. Es poco frecuente y se
presenta ms en pacientes con LAL y linfoma de
Hodgkin, as como en tumores seos (S. Ewing). Tambin puede aparecer en otros tumores como el rabdomiosarcoma con metastasis seas.
Los sntomas de la hipercalcemia leve, con niveles de Ca de 12 a 15 mg/dl, o Ca inico > 5,2 mg/dl,
son: debilidad generalizada, somnolencia, anorexia,
nuseas, vmitos, estreimiento, dolor abdominal o
dorsal y poliuria. Con valores ms altos hay debilidad intensa, vmitos intensos, coma y bradiarritmia
con ondas T amplias y PR prolongado en el ECG.
Cuando los valores superan los 20 mg/dl puede ser
mortal.
El tratamiento consiste en:
Disminuir el aporte de calcio y vitamina D.
Aumentar la eliminacin de calcio: hiperhidratacin con SSF a dosis de 100- 200 ml/m2/hora y
furosemida a 1-3 mg/kg/dosis cada 2-4 horas.
Seguir segn estado hemodinmico con 1,5-2,5
L/m2/da de SSF. Hay que vigilar la aparicin de
trastornos hidroelectrolticos. Si hay oligoanuria,
se aplicarn mtodos de dilisis con lquidos sin
calcio.
Inhibir la reabsorcin sea: emplear fosfatos a
dosis de 0,15-0,3 mmol/kg (5-10 mg/kg) EV
cada 6 horas. Se emplea en casos graves. No utilizar en casos de hiperfosforemia o insuficiencia renal.
Corticoides: prednisona a dosis de 1,5-2
mg/kg/da. Efecto a los 2-10 das.
En el tratamiento de estos pacientes tambin se
han utilizado, con buenos resultados, los biofosfonatos y el pamidronato EV: 1 mg/kg en 2-3 horas (mxi-
mo 60 mg). Adems de los bifosfatos se puede utilizar la calcitonina SC IM: 4,8 U/kg/6-12 horas durante 2 a 4 das.
HIPERLEUCOCITOSIS
Se puede presentar en diversos tipos de leucemia
y se define como una cifra de leucocitos superior a
100.000/mm3. Se produce un aumento de la viscosidad sangunea que puede ocasionar leucostasis consistente en lesin endotelial y oclusin vascular por
las clulas leucmicas. Si bien puede afectar cualquier
rgano, los ms frecuentemente afectados son el cerebro y el pulmn:
Leucostasis pulmonar: signos y sntomas de insuficiencia respiratoria. Puede haber presencia de
infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.
Leucostasis cerebral: cambios en el estado mental, cefaleas, convulsiones y papiledema.
El tratamiento es similar al de la lisis tumoral con
hiperhidratacin, alcalinizacin y rasburicasa. Se debe
mantener una Hb < 10 g/dl y se deben transfundir plaquetas si su recuento es inferior a 20.000/mm3. En
estos pacientes hay que evitar en lo posible el empleo
de diurticos.
Para disminuir el nmero de clulas circulantes,
de manera transitoria, es efectiva la leucoafresis con
separadores de flujo continuo, que puede reducir en
el 20-50%. En pacientes graves con insuficiencia cardaca tambin es til la exanguinotransfusin.
El tratamiento especfico de la leucemia se debe
iniciar inmediatamente una vez solucionada la leucostasis.
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
Es el sndrome resultante de la obstruccin del flujo de la sangre en la vena cava superior por lo que dificulta el retorno venoso de la cabeza y el cuello. Cuando existe tambin compresin de la traquea, se denomina sndrome del mediastino superior. La etiologa
ms frecuente son los tumores malignos: linfomas no
hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin y leucemia aguda linfoblstica tipo T. Adems de la compresin extrnseca, se puede producir por trombosis en cualquier tipo
de paciente portador de un catter venoso central. Dejando aparte las exploraciones habituales en oncologa,
sern tiles la TAC torcica y la RMN.
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El cuadro clnico puede presentarse de forma aguda o subaguda. Hay sudacin profusa, pltora con cianosis facial y sufusin conjuntival, edema de cuello
y extremidades superiores, ingurgitacin yugular y
circulacin torcica colateral superficial. Pueden presentarse tambin sntomas neurolgicos: cefaleas, alteraciones de la conciencia y visuales, convulsiones y
sncope.
Si hay compresin en la trquea, habr sntomas
de obstruccin de la va area: tos, disnea, ortopnea
y estridor.
El tratamiento depender del tipo de tumor y la
situacin clnica. Si la situacin clnica no es grave, se
proceder a una biopsia de la masa y se tratara en funcin del diagnstico anatomopatolgico. Si la situacin clnica es muy grave y las dems exploraciones
no han permitido un diagnstico, se instaurar un tratamieto con el objetivo de reducir la masa tumoral con
corticoides a dosis altas y/o radioterapia. Hay que tener
en cuenta los efectos de ambos. Los corticoides pueden causar tumefaccin traqueal y aumentar la disnea.
La radioterapia, aun a dosis bajas, puede encoger los
ganglios supraclaviculares y deformar su histologa.
Las medidas generales incluyen mantenimineto
de la va area, elevacin del cabezero de la cama,
oxgeno y diurticos con precaucin ya que pueden
aumentar la hemoconcentracin. Se deben evitar las
punciones venosas en las extremidades superiores.
Si existe una masa mediastnica con la sospecha de linfoma, se puede iniciar tratamiento con prednisona i.v.: 40 mg/m2/da en cuatro dosis. Otra opcin
a valorar es hacer radioterapia a dosis de 100-200 cGy
dos veces al da. Si aparece edema traqueal postradioterapia: prednisona e.v. Se pueden combinar ambos
tratamientos con otros quimioterpicos.
En el caso de trombosis venosa se iniciar tratamiento con uroquinasa i.v. a 200 U/kg/hora. Si no
mejora, se retirar el catter. Ello es vlido para cualquier tipo de trombosis aunque no forme parte del sndrome de la vena cava superior. A veces puede resultar til un stent intravascular.
CISTITIS HEMORRGICA
Es la causa ms frecuente de hematuria macroscpia en el paciente oncolgico. Se debe al tratamiento con frmacos como la ciclosporina y la ifosfamida,
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