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Vacunacin Antirrbica
en Humanos
Vacunacin Antirrbica/
ndice:
Pg.
I. Introduccin...
1. Rabia
1.1 Modo de transmisin
1.2 Perodo de incubacin
1.3 Perodo de Transmisibilidad
1.4 Cuadro Clnico
2. Situacin Epidemiolgica
3. Aspectos legales vigentes
3.1 Respecto a la poblacin objetivo a inmunizar
3.2 Respecto a la inmunizacin y tratamiento
3.3 Respecto a la obligatoriedad de inmunizacin
3.4 Respecto a la vacunacin pre-exposicin
1. Vacunacin pre-exposicin
1.1 Esquema de vacunacin pre-exposicin
2. Profilaxis post-exposicin
2.1 Tratamiento local de heridas
2.2 Vacunacin antirrbica post-exposicin
3. Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas por pre o postexposicin
4. Requerimientos para dosis de refuerzo
5. Vacunas e Inmunoglobulinas Antirrbicas para humanos
5.1 Tipo de vacuna
5.2 Va administracin de vacuna
5.3 Reacciones adversas de la vacuna
5.4 Uso de Inmunoglobulina
5.5 Contraindicaciones y precauciones
13
IV. Referencias...
14
V. Anexos.......
15
Vacunacin Antirrbica/
I. Introduccin:
1. Rabia
Encefalomielitis vrica aguda con una letalidad en la prctica cercana a un 100%, causada por
Rhabdovirus del gnero Lyssavirus, siendo todos los mamferos susceptibles a la enfermedad, pero los
principales responsables del mantenimiento y propagacin de la infeccin en humanos son los
carnvoros y los quirpteros (murcilagos). En los pases en desarrollo el perro sigue siendo el reservorio
principal.
Rara vez contraen la infeccin los animales herbvoros, conejos, ardillas de diversos tipos. En caso de
mordedura por estos animales, la necesidad de vacunacin antirrbica es excepcional y en caso de duda,
debe ser consultada con el Epidemilogo o la enfermera encargada del PNI del Servicio de Salud
respectivo. El anlisis de riesgo ante una mordedura de cualquier animal debe hacerse caso por caso, y
aunque hay algunas reglas generales de prevencin, el manejo de cada caso depender del anlisis
cuidadoso del riesgo representado por diferentes factores y circunstancias presentes en cada situacin
individual.
1.1. Modo de transmisin
Inoculacin o contacto con secrecin o de tejido infeccioso del animal enfermo (saliva, tejido nervioso),
a travs de una mordedura o rasguo o, con heridas o aberturas de la piel como lesiones o cortes
recientes. El contacto con piel intacta no es considerado una exposicin, pero si el contacto con
mucosas (por ej. cavidad oral, nariz, ojos).
La va area no representa riesgo de trasmisin en condiciones normales para el pblico en general. Los
reportes existentes de casos de transmisin por aerosol, corresponden a situaciones de alta
concentracin viral, tales como experimentos de laboratorio, que no se presentan en el trabajo rutinario
de diagnstico de rabia o en la vida diaria de la poblacin.
1.2. Perodo de incubacin
En el ser humano generalmente es de 2 a 8 semanas, 45 das en promedio, habindose observado
excepcionalmente perodos de incubacin tan cortos como de 5 das, y tan largos como 8 aos.
La duracin del perodo de incubacin depende, entre otros factores, de las siguientes condiciones:
sitio de la inoculacin, inervacin del sitio de inoculacin, carga viral inoculada, distancia entre el
cerebro y la zona de la mordedura, y factores inmunolgicos, lo que hace que la poblacin infantil se
encuentre entre las ms expuestas y en mayor desventaja. El perodo de incubacin en el perro es de 10
das a varios meses.
La administracin de vacuna antirrbica oportunamente interrumpe el perodo de incubacin y
exitosamente evita el cuadro clnico cuando es completado antes del inicio de sntomas.
Vacunacin Antirrbica/
Vacunacin Antirrbica/
Vacunacin Antirrbica/
antirrbico pre exposicin de acuerdo al esquema de vacunacin vigente, segn la norma de vacunacin
antirrbica del programa nacional de inmunizacin establecido por el Ministerio de Salud.
La vacunacin pre-exposicin debe ser financiada por cada persona, empresa o institucin de la que
dependa directamente el trabajador.
Para el caso de funcionarios pblicos de las SEREMI o Servicios de Salud, estas entidades se deben hacer
cargo de la vacunacin pre-exposicin.
1 dosis
Da 7
1 dosis
Da 28
1 dosis
Vacunacin Antirrbica/
2. Profilaxis post-exposicin:
Profilaxis post-exposicin consiste en:
Lavado y tratamiento local de la herida inmediatamente despus de producirse la exposicin.
Vacunacin antirrbica.
Administracin de inmunoglobulina antirrbica, si est indicada.
Los factores que se deben tomar en consideracin para la profilaxis post-exposicin son los siguientes:
Epidemiologa del pas.
Severidad de la exposicin.
Caractersticas clnicas del animal.
Posibilidad de observacin del animal y resultados del laboratorio de rabia del ISP.
2.1 Tratamiento local de heridas (Anexo B):
Una etapa importante en la profilaxis post-exposicin, es el tratamiento inmediato de todas las
mordeduras y rasguos. Como primer auxilio, se debe lavar la herida profusamente por al menos 10
minutos con jabn y agua corriente, detergente, povidona yodada y/u otras sustancias con actividad
viricida. Si el jabn o viricida no se encuentra disponible, la herida se debe lavar profusamente con agua
y de forma extensa. Para mayor informacin del manejo de heridas revisar Anexo B.
Adems de las medidas de manejo de la herida debe administrarse toxoide tetnico de acuerdo a las
normas. Segn disponibilidad puede ser Toxoide diftrico y tetnico o vacuna dTpa (dosis reducida de
antgenos y pertussis acelular). No olvidar que las personas que hayan recibido vacuna contra el ttano
hace 10 aos o ms deben revacunarse .Por otro lado, es necesaria la evaluacin mdica del uso de
antibiticos debido a la presencia de bacterias patgenas en la boca del perro.
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2.1.1
Tabla N1: Esquema recomendado para la prevencin de ttanos segn tipo de herida y antecedentes
de vacunacin.
Antecedentes de
vacunacin con componente
antitetnico
Esquema completo y/o
refuerzo hace menos de 5
aos
Esquema completo y/o
refuerzo entre 5-10 aos
Esquema completo y/o
refuerzo hace ms de 10
aos
Sin antecedentes de vacuna
o desconocido
Herida Limpia
Herida Sucia
Toxoide
tetnico
Inmunoglobulina
antitetnica
Toxoide
tetnico
Inmunoglobulina
antitetnica
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI1
NO
SI1
NO
SI1
NO
SI2
NO
SI2
SI3
Vacunar con un refuerzo de toxoide tetnico. En aquellas personas que nunca han recibido dTpa, pueden recibir una dosis de
esta vacuna como refuerzo.
2
Vacunar con esquema de tres dosis: 0, 1 y 7 meses. Se podra administrar dTpa como reemplazo de una de estas dosis.
3
Una dosis de 250UI de inmunoglobulina antitetnica por va intramuscular.
Personas nacidas antes de 1975 posiblemente no han sido vacunados por lo que deben recibir
vacunacin antitetnica en esquema de tres dosis: 0, 1 y 7 meses.
Personas nacidas despus de 1975 que han sido inmunizadas hasta los 7 aos de edad (primer ao de
educacin bsica), el esquema de vacunacin antitetnica otorga proteccin segura durante 10 aos;
sobre esos aos se debe indicar vacunacin complementaria con 1 dosis de refuerzo de toxoide tetnico
(segn tabla N1).
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Personas expuestas:
Persona mordida, rasguada o lamida en piel lesionada y/o mucosa por un animal sospechoso o
diagnosticado rabioso.
Persona mordida por un animal vagabundo que desaparezca o muera posterior a la mordedura.
Persona mordida por un animal mamfero silvestre.
Persona mordida o que haya estado en contacto con murcilagos (manipulacin a manos desnudas
voluntaria o involuntariamente, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias sin usar
proteccin respiratoria, o presencia de murcilagos en habitacin1)
1
El fundamento est relacionado con que la mordida del murcilago no siempre es perceptible (sobre todo mientras la persona
duerme), por lo que las personas no refieren haber sido mordidas, sin embargo, muchos casos que reportan esta situacin
terminan desarrollando la enfermedad.
La
profilaxis
post-exposicin
(tratamiento
con
inmunoglobulina y vacunacin) es gratuita en los
establecimientos pblicos y privados en convenio.
1 dosis /
da 0
2 dosis /
da 3
3 das
3 dosis /
da 7
4 das
7 das
4 dosis /
da 14
5 dosis /
da 28
14 das
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Da 7
1 dosis
Da 21
1 dosis
Dosis a completar
2, 3, 4, 5
3, 4, 5
4, 5
Ejemplo: Si la persona abandon el tratamiento con su 1 dosis colocada, y consulta meses despus
para completarlo, corresponde continuar el tratamiento colocando la 2 dosis inmediatamente; y debe
ser citado a recibir la 3 dosis cuadro das despus; la 4 dosis debe ser recibida siete das despus de la
3 y la 5 dosis catorce das despus de recibida la 4.
3. Esquema a usar en personas anteriormente vacunadas por pre o post-exposicin:
En caso de exposicin o re-exposicin de pacientes que han sido inmunizados previamente con
vacunacin completa por pre-exposicin o post-exposicin deben recibir una dosis de vacuna los das 0
y 3, como refuerzos de post-exposicin. La inmunoglobulina antirrbica no est indicada en estos casos.
Este esquema tambin puede ser utilizado en personas que han sido vacunadas contra la rabia que
tienen anticuerpos neutralizantes detectables del virus de la rabia.
Para las personas que han recibido profilaxis pre y post exposicin completa en un plazo mximo de 3
meses antes de la exposicin o la re-exposicin a una mordedura u otro contacto, se debe garantizar un
manejo apropiado de heridas, y la revacunacin puede ser retrasada si el perro o gato mordedor esta
saludable, vacunado y disponible por un perodo de observacin de 10 das.
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Inmunoglobulina antirrbica es administrada solo una vez, preferentemente lo antes posible despus de
iniciada la vacunacin post-exposicin o simultneamente, y deben ser administradas, tanto como sea
posible, anatmicamente (pero evitando el posible sndrome compartimental) dentro o alrededor del
sitio o sitios de la herida.
Su indicacin es como mximo hasta 7 das despus de la primera dosis de la vacuna antirrbica,
independientemente de si las dosis de los das 3 y 7 das se recibieron, debido a que ya ha comenzado la
respuesta de anticuerpos a la vacuna y la inmunizacin pasiva ya no es necesaria.
Se debe evitar el uso de la misma jeringa o mezclar la vacuna antirrbica con la inmunoglobulina
antirrbica. Para las heridas severas o mltiples, es posible que se requiera ms volumen del que se
obtiene al calcular la dosis de inmunoglobulina, en este caso, el producto puede ser diluido con solucin
salina normal estril en un volumen suficiente para la infiltracin efectiva de todas las heridas.
5.5 Contraindicaciones y precauciones:
No existen contraindicaciones para la profilaxis post-exposicin. El riesgo de reacciones adversas a la
vacuna o a la inmunoglobulina antirrbica es mnimo y no es comparable con el riesgo de muerte por
contraer la rabia. El personal de salud debe estar debidamente capacitado en la administracin y en la
gestin de las posibles reacciones adversas. Tampoco existen contraindicaciones para la profilaxis postexposicin en nios, mujeres embarazadas o personas inmunocomprometidas, incluidos los nios con
VIH/SIDA.
Al igual que con todas las vacunas, los beneficiarios deben mantenerse bajo supervisin mdica durante
al menos 15-20 minutos despus de la vacunacin. Una reaccin severa anterior a cualquier
componente de una vacuna (excepto inmunoglobulina contra la rabia) es un contraindicacin para el
uso de la misma vacuna para la profilaxis pre-o post-exposicin, y se debe continuar la vacunacin con
una vacuna alternativa.
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Evaluacin del
animal
Animal
aparentemente
sano, ubicable y
conocido: Observar
1
10 das
Perro o gato
Animal
desconocido, no
ubicable y/o vago
Murcilago, monos,
carnvoros silvestres
Considerarlos
(Zorros, Pumas,
rabiosos
Hurones, Chingues,
Huias, etc)
Animales de abasto
(bovinos, ovinos,
cerdos, caballos,
conejos y otros)
No vacunar.
Si durante el perodo de observacin
el animal presenta sntomas, muere o
desaparece, comenzar el tratamiento
completo de inmediato. Suspender
tratamiento si examen de laboratorio
de rabia del ISP resulta negativo.
Vacunar segn esquema.
Animal sospechoso
2
o rbico
Ratas, ratones y
roedores exticos en
cautiverio tales
como hmster,
cobayos, etc.
Uso de Inmunoglobulina
Murcilago: Casos
4
especificos
5
Resto animales
No vacunar.
Vacunar solo si el animal presenta
signos neurolgicos compatibles con
rabia o examen de laboratorio de
rabia del ISP resulta positivo.
No vacunar.
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IV. Referencias:
1- WHO Expert, Consultation on Rabies: second report. (WHO technical report series; no. 982) 2013, pag
37-44, 54-63.
2- Leonor Jofr M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Vernica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier
Lpez Del P., en representacin del Comit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectologa.
Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23 (1):
20-34
3- Stanley A. Plotkin, Walter A. Orenstein, and Paul A. Offit. Vaccines. Pag.646-667
4- Rupprecht CE et al. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to
prevent human rabies, recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010, 59(RR02):19.
5- Advisory Committee on Immunization Practices, Human Rabies Prevention. United State 2008, pag
18-19.
6- Ministerio de Salud, Debridamiento y manejo de heridas infectadas pg. 20-27.
7- Ministerio de salud, Manual de procedimiento de medidas ambientales para el control y prevencin
de rabia animal pg. 11-13.
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ANEXO A:
Categora de riesgo
Continuo
Frecuente
Infrecuente (mayor
que la poblacin en
general)
Raro (poblacin en
general)
Poblaciones tpicas
Presencia continua de
virus, a menudo altas
concentraciones.
Exposiciones especficas
que puedan pasar
desapercibidas. Mordida,
no mordida, o exposicin
area.
Exposicin usualmente
episdica, con fuente
reconocida, pero
exposicin tambin podra
ser reconocida.
Trabajadores de
laboratorios de
investigacin de rabia;
trabajadores en
produccin de biolgicos
de rabia.
Trabajadores de
laboratorios de
diagnsticos de rabia,
espelelogos,
veterinarios y asistentes,
y trabajadores en control
de animal silvestres en
reas donde la rabia es
enzotica. Todas las
personas que
frecuentemente
manipulan murcilagos.
Veterinarios y equipo de
control de animal que
trabajan con animales
terrestres en reas
donde la rabia es poco
comn o rara.
Estudiantes de
veterinaria. Viajeros que
visitan reas donde la
rabia es enzotica y
donde el acceso a
cuidados mdicos
adecuados y biolgicos
es limitado.
Poblacin en general,
incluyendo a las personas
en reas donde la rabia
es epizotica
Recomendaciones
de pre-exposicin
Esquema primario.
Test de serologa
cada 6 meses;
vacunacin de
refuerzo si los ttulos
de anticuerpos se
encuentran bajo lo
aceptable.*
Esquema primario.
Test de serologa
cada 2 aos;
vacunacin de
refuerzo si los ttulos
de anticuerpos se
encuentran bajo lo
aceptable.*
Vacunacin primaria.
No se realiza test
serolgico ni
vacunacin de
refuerzo.
Exposicin siempre
Vacunacin no es
episdica con fuente
necesaria.
reconocida. Exposicin a
mordedura o no
mordedura.
*El ttulo mnimo especificado por la OMS de 0,5UI/ml de suero, medido por la prueba rpida de
inhibicin del foco fluorescente (RFFIT por la sigla en ingls)
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ANEXO B:
Manejo de Heridas:
Anamnesis paciente:
Descartar cofactores de mayor riesgo para desarrollar una infeccin bacteriana como: diabetes mellitus,
estados de inmunocompromiso, alteraciones cutneas de la zona afectada, hipo o asplenias funcionales
o anatmicas, mesenquimopatas e insuficiencia hepticas, entre otras.
Lavado:
Lavado por arrastre mecnico con suero Ringer Lactato, fisiolgico o agua bidestilada, con la tcnica
correcta, las veces que sea necesario.
En heridas sucias con tierra, pus u otros elementos se debe efectuar un lavado con jabn,
recomendndose la clorhexidina jabonosa al 2%, recordando que el lavado se debe efectuar con
movimiento rotatorios y produciendo espuma, lavando abundantemente con suero una vez terminado
el procedimiento. Esta tcnica no debe ser repetida por periodos largos (mximo 3 das).
Curacin:
-Si la herida tiene tejido esfacelado o necrtico, es necesario realizar debridamiento quirrgico, en
pabelln o sala, dejando posteriormente un hidrogel, un debridante enzimtico o una gasa tejida.
-Asear cuidadosamente clasificar el tipo de herida y su extensin y, de sospecharse un compromiso
articular u seo, efectuar radiografas.
Este tipo de herida en general no se sutura, a menos que se ubique en la cara y tenga menos de 8 horas
de evolucin. Las heridas profundas, lacerantes, localizadas en la mano, con ms de 8 horas de
evolucin, y en pacientes con factores de riesgo, tienen una mayor probabilidad de infectarse, con una
frecuencia que va entre 15 y 20%.
Constituyen indicaciones de hospitalizacin: herida con compromiso de tendones o articulaciones, la
presencia de manifestaciones sistmicas, lesiones que requieran ciruga reparadora, celulitis graves,
heridas en pacientes inmunocomprometidos y fracaso del tratamiento antimicrobiano oral.
Profilaxis antimicrobiana:
Est indicada en presencia de heridas profundas, localizadas en mano y en aquellas que requieren
ciruga. El tratamiento antimicrobiano a efectuar estar dirigido a agentes tanto aerobios como
anaerobios estrictos y que incluya P. multocida.
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ANEXO C:
En los animales se distinguen dos formas de presentacin de la rabia: la rabia furiosa y la paraltica o
muda, segn la sintomatologa neurolgica predominante.
Perros:
Fase Prodrmica: Los perros manifiestan cambios de conducta, se esconden en lugares obscuros o
muestran una agitacin inusitada, dando vueltas intranquilos. La excitabilidad refleja est exaltada,
reaccionando al menor estmulo. Hay prdida del apetito (anorexia), irritacin en la regin de la
mordedura, estimulacin de las vas genitourinarias y un ligero aumento de la temperatura corporal.
Rabia Furiosa: Se caracteriza por una acentuacin notable, despus de 1 a 3 das de enfermedad, de
los sntomas de excitacin y agitacin. El animal se vuelve peligrosamente agresivo, con tendencia a
morder objetos, otros animales y al hombre, incluyendo a su propio dueo. Muchas veces se muerde
a s mismo, infligindose heridas graves. La salivacin es abundante, porque el animal no deglute la
saliva debido a la parlisis de los msculos de la deglucin y hay una alteracin del ladrido por la
parlisis parcial de las cuerdas vocales. El perro rabioso tiene propensin a abandonar su casa y
recorrer grandes distancias, atacando furiosamente a sus congneres u otros animales. En la fase
final de la enfermedad se pueden observar convulsiones generalizadas y luego incoordinacin
muscular y parlisis de los msculos del tronco y de las extremidades.
Rabia muda: Se caracteriza por sntomas predominantemente paralticos, siendo muy corta la fase de
excitacin, la que a veces no se presenta. La parlisis empieza por los msculos de la regin de la
cabeza y cuello, se presenta dificultad en la deglucin y es frecuente que el dueo sospeche que su
perro se ha atragantado con un hueso por lo que trata de socorrerlo, exponindose de tal manera a
la infeccin. Luego sobreviene parlisis de las extremidades, parlisis general y la muerte.
Gatos:
La mayor parte de las veces la enfermedad es de tipo furioso, similar a la que se presenta en perros. A
los 2 a 4 das de haberse presentado los sntomas de excitacin, sobreviene la parlisis del tercio
posterior del cuerpo.
Bovinos:
Los sntomas son generalmente de tipo paraltico, y comienzan a presentarse entre 25 y 150 das o ms.
Los animales afectados se alejan del grupo, algunos presentan pupilas dilatadas y pelo erizado, otros,
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Animales silvestres:
En Chile, hasta la fecha, se ha identificado el ciclo silvestre representado por los murcilagos
insectvoros, los que en los ltimos aos se han demostrado ser el reservorio ms importante de la
enfermedad en el pas.
Si bien no se conoce con exactitud la sintomatologa de la rabia en los murcilagos, se deben considerar
sospechosos todos aquellos quirpteros que presenten uno o ms de los siguientes sntomas o
conductas: se encuentren volando de da; presenten dificultades para volar; se encuentren dentro de
las habitaciones; se encuentren muertos o moribundos en cualquier lugar que no sea su refugio.
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ANEXO D:
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