Ejercicio N 1

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Lectura Recomendada
Felipe Serman. REV CHIL OBSTET OBSTET GINECOL 2002; 67(4) REV CHIL GINECOL
2002; 67(4): 318-323. Seguidamente responda a las preguntas que se encuentra al
final del artculo.
1. Fundamentar la importancia del Cncer Cervicouterino desde el punto
de vista epidemiolgico.
El cncer de cuello uterino se desarrolla en mujeres jvenes a partir de los 30
aos y se origina a causa de la infeccin por el Virus del Papiloma Humano, el
cual tiene ms de 110 subtipos y solo algunos de ellos como el 16 y 18 son
responsables de aproximadamente del 70% de los casos de cncer de crvix. El
cncer Cervicouterino (CaCu) es uno de los principales problemas de salud
pblica en el mundo, acontece en 10% de todos los cnceres, es la tercera
neoplasia ms diagnosticada y la segunda causa de muerte por neoplasias
malignas en la mujer. Cada ao alrededor de 500,000 casos nuevos son
diagnosticados en todo el mundo. Se estima que produce alrededor de 231,000
muertes por ao, 80% de las cuales ocurre en pases en vas de desarrollo. Las
zonas de alto riesgo incluyen Sudamrica, Este y Sur de frica y la India. En los
Estados Unidos existen ms de 10,000 nuevos casos al ao con ms de 3,700
muertes por ao atribuidas a esta enfermedad. La poblacin femenina originaria
de Latinoamrica es considerada como de alto riesgo para desarrollar CaCu,
cada ao se reportan 68,000 casos nuevos. En el Per el cncer de crvix
constituye la principal, causa de muerte entre la poblacin femenina el registro
de Cncer de Lima y el de la ciudad de Trujillo han coincidido en que el CaCu
tiene en la mujer peruana, segn el ltimo estudio se dice que en el 2015 se
detectaran ms de 5 mil nuevos casos de cncer de cuello uterino y fallecern
cerca de mil 900 personas a causa de la enfermedad, es decir 6 mujeres
fallecern diariamente.
A la elevada incidencia del CaCu, que ya es un problema de salud pblica, se
suma el hecho que 85% de los casos tienen cncer invasor, y 70% son casos de
cncer avanzado del cuello uterino con limitadas probabilidades de curacin .
Hace 50 aos que se tienen todos los conocimientos cientficos para salvar a la
mayora de estas mujeres, y todos los pases que han implementado programas
de screening para CaCu han reducido sustancialmente la proporcin de cncer
invasor, mejorando los ndices de control. La atencin prestada a este problema
entre nosotros lamentablemente no guarda proporcin a la importancia del
problema; por lo dems, la enorme inversin en una equivocada estrategia
asistencial y pasiva, contrasta con las reiteradas invocaciones de la Organizacin
Mundial de la Salud para que los pases del tercer mundo inviertan sus recursos
en campaas de despistaje para diagnosticar el CaCu antes de que se vuelva
invasor, y pueda ser curado.

El saber los datos estadsticos y cuanto ha avanzado a nivel mundial y nacional

el CaCu sirve para promocionar, prevenir y evitar muertes, y esto se debe a que
muchas veces las mujeres no acuden al centro de salud ms cercano, ya sea
por el trayecto de dos horas de camino, las creencias locales o los malos
servicios de salud, millones de mujeres en todo el mundo no llegan a hacerse
pruebas de deteccin de cncer cervical en toda su vida, y cientos de miles
mueren prematuramente sin siquiera saber la causa de su enfermedad. En un
intento de reducir la morbimortalidad por este tipo de cncer, existen programas
y organizaciones que se esfuerzan por eliminar los obstculos en la deteccin y
el tratamiento de los signos iniciales de la enfermedad gracias a la citologa y a
la histopatologa adems se suma a estas medidas el contar ahora con vacunas
que prometen disminuir este cncer ya que afecta a las ms pobres y
vulnerables, con lo que tiene un efecto reverberante en sus familias y
comunidades, que dependen en gran manera del papel esencial de la mujer para
su cuidado y el sustento de las mismas.
2. Describir las caractersticas principales de la historia natural del cncer
Cervicouterino.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad progresiva, que comienza como
una lesin intraepitelial que evoluciona a una neoplasia invasora en un periodo
de entre 10 y 20 aos, salvo excepciones. Estas dos etapas, intraepitelial e
invasora, se diferencian por su morfologa, caractersticas clnicas, tipo de
tratamiento, y fundamentalmente por el pronstico.
La historia natural de esta enfermedad implica la progresin gradual por etapas
intraepiteliales pre invasoras (neoplasias intraepiteliales - NIE-I, II y III o
carcinoma in situ CIS), de acuerdo a la proporcin del grosor del epitelio
cervical comprometido. La prevalencia global de estas lesiones pre invasoras es
de 10 a 15%. Las edades de mxima prevalencia son entre los 15 y 30 aos para
la NIE I, 30 a 34 aos para NIE II, y 35 a 49 para NIE III. La tasa de progresin de
la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra entre el 6% y el 34%),
explicndole la amplitud de este rango por las condiciones de diferentes pases,
distintas estrategias de deteccin precoz en distintas poblaciones, diferentes
medios socioculturales y distintos estndares de atencin sanitaria.
Crvix normal

Desde hace algn tiempo, se ha demostrado el rol protagnico del VPH en la

gnesis del cncer de cuello uterino, el cual en presencia de cofactores como
Infeccin
inicio temprano de las relaciones sexuales, promiscuidad
sexual, tabaquismo,
VPH
estado inmunolgico
60 % deficiente, rgimen alimentario deficiente constituyen una
VPH
progresan
asociacin ideal
en elendesarrollo de esta
neoplasia. Estos factores son de difcil
2

3
aos
control, pero se puede intervenir educando en cambiar los hbitos de vida,
costumbres y comportamiento sexual de la poblacin; se debe colocar la
vacuna VPH, adems de realizarse el Papanicolaou anualmente.
NIC I - Atpica
15 %
progresan en
3 4 aos

30 70 %
progresan
en 10
aos

NIC II, III Ca. in

situ

Cncer

Cofactores alto
riesgo VPH
(tipos 16 18,
etc.)

3. Fundamente la asociacin entre el papiloma virus humano (HPV o VPH)

y el cncer Cervicouterino.
El virus papiloma humano (VPH), una infeccin de transmisin sexual comn, es
la principal causa subyacente de cncer Cervicouterino. El VPH puede infectar a
las clulas de la superficie de la piel, y aquellas que revisten los genitales, el
ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o los rganos
internos como el corazn o los pulmones. El VPH se puede transmitir de una
persona a otra durante el contacto con la piel. Una forma en la que el VPH se
transmite es mediante el sexo, incluyendo el sexo vaginal, anal y hasta oral.
Es muy difcil prevenir la transmisin del VPH. Los mtodos anticonceptivos de
barrera slo tienen una eficacia parcial, dado que el virus puede existir en la
mayor parte del rea anogenital (incluso en reas que no son cubiertas por el
condn masculino) y puede permanecer activo durante aos.
Si bien no existe un tratamiento para el VPH, en la mayora de los casos la
infeccin se remite hasta alcanzar niveles indetectables. En algunas mujeres, sin
embargo, la infeccin por VPH persiste y evoluciona a lesiones precancerosas,
llamadas displasias. Las mujeres inmunocomprometidas pueden presentar alto
riesgo de una infeccin persistente.
La infeccin detectable de VPH es ms comn en mujeres jvenes. Aunque la
prevalencia vara entre las distintas regiones, suele alcanzar su punto ms alto
(alrededor de un 20%) en las mujeres entre 20 y 24 aos, disminuyendo hasta
alcanzar aproximadamente un 8 to 10% en mujeres de ms de 30 aos.

4. Acorde a la lectura y sus conocimientos, llene los espacios en blanco

del siguiente esquema de Historia Natural del Cncer Cervicouterino,
enfatizando en la prevencin primaria y secundaria, acorde a lo
descrito por Leavell y Clark.

PERIDO PREPATOGNICO
El Cncer
Cervicouterino es
una enfermedad
progresiva
que
comienza
como
una lesin intra
epitelial
que
evoluciona a una
neoplasia
invasora.
AGENTE:
Infeccin por VPH.
HUSPED: El
sexo femenino
(cncer del cuello
uterino) con
factores de riesgo
como:
- Edad: Se
desarrolla con
ms frecuencia
a partir de los
40 aos, aunque
ya se est
detectando a
antes de los 20
aos.
- Raza:
principalmente
la raza

PERIDO PATOGNICO
Signos y
sntomas
SUB
CLNICA:
El periodo de
incubacin
suele ser de
1 a 3 meses,
la mayora
de las
infecciones
son
subclnicas, y
desaparecen
sin dejar
rastros de la
infeccin, de
progresin
displasica y
el carcinoma
necesita de 5
a 30 aos.
Puede
provocar
purito vulvar,
vaginal o
dispareunia.

Complicacion
es
CLNICA
Los signos y
sntomas son:
Hemorragias
leves o fuertes,
dolor en la
parte baja del
abdomen,
irregularidad en
el ciclo
menstrual, bajo
peso,
inflamacin de
ganglios,
palpacin de
ndulos en las
ingles, verrugas
genitales
asintomticas,
malestar
general. La
neoplasia
intraepitelial
vulvar puede
producir
prurito.
Se manifiesta
Sangrado
vaginal, post
coital, post

Secuelas

Muerte

RECUPERACI
N:

En el estadio I
la defuncin es
del 10%, II
15%, III 75% y
el estadio IV en
un 85%.

Segn distintos
estudios va a
depender de la
etapa.
CRONICIDAD:
La incapacidad
depender del
momentos en
que se haya
realizado el
diagnostico.

afroamericanas.
- Alteracin o
supresin del
estado inmune.
- Inicio temprano
de las relaciones
sexuales.
- Multparas, a
mayor partos
mayor riesgo.
- Promiscuidad.
- No es
hereditario.

menopasico,
Flujo vaginal
inusual,
Dolor plvico,
Dolor durante
las relaciones
sexuales y
Apariencia
normal del
crvix.

AMBIENTE:
- Tabaquismo
- Coinfeccin con
otra enfermedad
de transmisin
sexual como el
VIH
- Uso a largo
plazo de
anticonceptivos(
ms de 5 aos)
- Deficientes
Respuesta del
sistema de
salud.
- Barreras
culturales.
- Deficientes
condiciones
socioeconmicas
.
Prevencin primaria
Promocin de la
salud

- Educacin para
la
salud:
informar a las
mujeres y sus
parejas
la
importancia del
autocuidado de
la salud sexual y
reproductiva,
que reconozcan
los factores de
riesgo asociados
al
cncer
Cervicouterino.
- Posponer edad
de inicio de vida
sexual.

Proteccin
especfica

Dx precoz y
Tto oportuno.

Limitacin de
secuelas

Vacunas
Profilctica
s
contra
VPH
- Uso
consistente
de condn.

Los controles
de Dx precoz
deben
iniciarse
no
ms tarde de
3 aos del
inicio
de
relaciones
sexuales
deben
realizarse
2
citologas
seguidas con
periodicidad
anual.
Si
ambas
son
normales,

Evitar
complicaciones:
- Conizacin
- Histerectoma
- Crioterapia
- Exenteracin
plvica
- Ciruga laser

Prevencin
terciaria

Prevencin secundaria

Rehabilitacin
-

En la etapa ms
avanzada:
- Quimioterapia,
- Radioterapia.
-

Cumplimiento
del
Tratamiento y
rehabilitacin
Acciones para
la mejora de
la calidad de
vida.
Clnica
de
dolor
Apoyo
psicosocial
familiar.
Cuidados
paliativos

- Prcticas
de
relaciones
sexuales
monogmias.
- Reducir
el
consumo
de
tabaco
u
alcohol.
- Mantener dieta
balanceada.

pueden
realizarse
control trienal.
Realizar PAP,
Colposcopia y
Biopsia

Lectura Recomendada:
Avances recientes en HIV/SIDA: Patognesis, historia natural y carga viral. Campo
Rafael E, MD.* Scerpella Ernesto G. MD.*. Seguidamente responda las siguientes
preguntas.
1. Fundamentar la importancia de la infeccin por HIV desde el punto de
vista epidemiolgico.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) descrita por primera vez en
1981 por los Centros para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos
(US.CDC), es una condicin que presenta una amplia gama de manifestaciones
que van desde una infeccin asintomtica hasta cuadros severos de diarreas,
infecciones oportunistas y neoplasias. Este sndrome es causado por un virus: el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Se calcula que cerca del 60% de los individuos infectados pueden permanecer
asintomticos durante seis o ms aos, llegando incluso hasta los doce aos, y
que durante ese tiempo son capaces de transmitir la infeccin a otras personas.
La nica manera de saber si una persona est o no infectada es mediante una
prueba serolgica de laboratorio.
Ante este problema de salud mundial, es necesario atacar en dos frentes:
primero, estableciendo medidas de salud pblica para prevenir y detener la
propagacin del VIH; y segundo, favoreciendo la investigacin cientfica que
permita avanzar en el conocimiento o alguna vacuna capaz de prevenir la
infeccin.
2. Describir las caractersticas principales de la historia natural de la
infeccin por HIV.
La historia natural de la enfermedad se inicia en el momento de transmisin del
virus y termina en la muerte del paciente, la cual, la mayora de las veces, se
presenta secundaria a las complicaciones infecciosas y neoplsicas que ocurren
como consecuencia de la inmunosupresin.
La historia natural de la infeccin y enfermedad por el VIH se divide en transmisin,
sndrome retroviral agudo, seroconversin, infeccin crnica asintomtica y
sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Transmisin: la enfermedad se transmite por tres mecanismos. El primero y

ms importante es a travs de las relaciones sexuales heterosexuales y
homosexuales masculinas. El semen y lquido vaginal son ricos en el virus.
Estos se depositan en las mucosas laceradas (vagina, recto y boca)
favoreciendo la penetracin del virus en el husped. La coexistencia de otras
enfermedades de transmisin sexual, principalmente las que causan ulceras
genitales, aumenta el riesgo de transmisin. La segunda forma de
transmisin es a travs de la sangre y sus hemoderivados, ya sea por
transfusin o en el caso de los drogadictos intravenosos que comparten la
misma jeringa. De igual forma los trabajadores de la salud pueden adquirir la
enfermedad por inoculacin accidental de sangre o lquidos corporales
contaminados procedentes de un paciente VIH positivo. El tercer mecanismo
es la transmisin vertical, la cual ocurre de una gestante infectada a su hijo.
La infeccin puede ocurrir in tero en el momento del parto o posparto
durante la lactancia.

Sndrome retroviral agudo: se presenta dos o tres semanas despus de la

infeccin y se acompaa de una disminucin transitoria de los linfocitos CD4
y una elevada viremia. La enfermedad puede pasar desapercibida tanto para
el paciente como para el mdico, pero del 50 al 80% de los pacientes pueden
presentar sntomas. Los sntomas ms frecuentes son fiebre, odinofagia,
adenopatas generalizadas palpables, ulceras en la cavidad oral y exantema
morbiliforme. Tambin puede asociarse sntomas gastrointestinales, hepatitis
o sntomas neurolgicos (meningitis asptica, neuropata perifrica, parlisis
facial, guillain barr, neuritis braquial, trastornos cognitivos o psicosis). La
duracin de los sntomas es de dos semanas generalmente, aunque pueden
tardar hasta dos meses en resolverse.

Seroconversin: La deteccin de anticuerpos totales y especficos contra el

virus ocurre la mayora de las veces dentro de las primeras doce semanas
despus de la infeccin cuando a su vez disminuye la viremia y aumenta
nuevamente el nmero de linfocitos CD4.

Infeccin crnica asintomtica: durante este periodo las personas

infectadas son asintomticas. Su duracin vara entre 3 y 9 aos. Se inicia
una disminucin lenta y progresiva de los linfocitos CD4 al mismo tiempo que
aumenta la carga viral.

Al final de este periodo pueden aparecer algunas manifestaciones en piel y

mucosas dentro de las cuales estn la dermatitis seborreica, foliculitis, ulceras
orales etc.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida: ocurre cuando los niveles de
inmunosupresin llegan a un nivel crtico (CD4 menores de 200/mm3) o cuando se
presenta alguna de las complicaciones infecciosas (enfermedades oportunistas) o
malignas que se consideran definitorias de la enfermedad. Si se deja evolucionar
naturalmente la enfermedad, la posibilidad de supervivencia de los pacientes en
este periodo es de 3.5 aos en promedio.
3. Fundamente la asociacin entre el virus del HIV y el SIDA.

Es muy importante tener clara la diferencia entre ser seropositivo/a o portador/a

del VIH y tener sida. Una persona es portadora del VIH desde el mismo momento
en que se infecta. Aparte de los sntomas que se dan en la infeccin aguda, a las
pocas semanas de haber adquirido el virus, la mayora de las personas con VIH
no manifiestan ningn signo ni sntoma durante mucho tiempo.
Para ser diagnosticado de sida es necesario que la persona afectada, adems de
ser positiva para el virus del VIH, tenga un recuento de linfocitos CD4 menor de
200 clulas/mm3 o que padezca alguna de las enfermedades definitorias de
sida. Estas enfermedades incluyen infecciones oportunistas y neoplasias que no
ocurren en personas sanas y que, en cambio, son muy frecuentes en personas
con VIH.
Es por ello que, si una persona no se ha hecho nunca una prueba de deteccin
de anticuerpos del VIH es probable que desconozca o ni siquiera sospeche que
lleva el virus en su organismo.
E cambio el sida constituye la etapa crtica de la infeccin por VIH. En esta fase
de la infeccin, el portador del VIH posee un sistema inmunolgico que
probablemente sea incapaz de reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el
ataque del VIH y tambin ha visto reducida su capacidad citotxica hacia el
virus. Este fenmeno coincide con el aumento en las tasas de replicacin del
virus, que merma la capacidad de reaccin del anfitrin ante otros agentes
causantes de enfermedades. De esta manera, el portador del virus es presa
potencial de numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la
muerte. La neumona por P. jiroveci, el sarcoma de Kaposi, la tuberculosis, la
candidiasis y la infeccin por citomegalovirus son algunas de las infecciones ms
frecuentes que atacan a los seropositivos que han desarrollado sida.31
La mayora de los pacientes que han desarrollado sida no sobreviven ms de
tres aos sin recibir tratamiento antirretroviral. Sin embargo, incluso en esta fase
crtica el sida y el VIH pueden ser controlados mediante la terapia antirretroviral
de gran actividad. Los antirretrovirales pueden brindar una mejor calidad de vida
a un portador del VIH y aumentan sus posibilidades de supervivencia. Dado que
el VIH tiene una gran capacidad de mutacin, con el tiempo los antirretrovirales
pierden su efectividad porque el virus desarrolla resistencia a ellos. Una vez que
esto ocurre, el paciente queda expuesto nuevamente a las infecciones
oportunistas y, eventualmente, a la muerte, en tanto que no se dispone de un
medicamento que cure la infeccin por VIH.
4. Acorde a la lectura y sus conocimientos, llene los espacios en blanco
del siguiente esquema de Historia Natural la infeccin por HIV,
enfatizando en la prevencin primeria y secundaria, acorde a lo
descrito por Leavell y Clark.

PERIODO PRE PATOGNICO

HUSPED: Ser humano
- Zonas endmicas.
- Personas sexualmente activas

(htero y homosexuales).

- Drogadictos por vas

intravenosas.

- Recin nacidos de mujeres con

VIH positivas y sin manejo

farmacolgico.
AGENTE: Retrovirus de la
familia Lentaviridae
- Lbil fuera del cuerpo humano.
- VIH tipo I, presente en todo el
mundo.
- VIH tipo II, presente en
occidente.
- Virus ARN Anscriptasa Reversa.
AMBIENTE:

- No tiene incidencia estacional.

- De predominio en frica, altas

tasas de VIH.

- Personas trabajadoras sexuales,

PERIODO PATOGNICO
ETAPA
SUBCLNICA:
- Fase inicial aguda:
cambios tisulares y
fisiolgicos.
- Sndrome retroviral
agudo.
- Perodo de ventana
de 5 a 10 aos.
PRODRMICO:
- Sntomas

inespecficos:
prdida de peso
superior al 10%.
- Diaforesis nocturna
- Astenia y adinamia
- Fiebres recurrentes
- Fatiga
- Sudores nocturnos
persistentes e
inexplicables.
- Linfadenopata
generalizada

altos ndices de promiscuidad.

ETAPA
CLNICA:
ENFERMEDAD:
Infecciones
recurrentes por
agentes
oportunistas y no
oportunistas por
alta destruccin
de los linfocitos
CD 4 < 200ul por
parte del virus.
- Sarcoma de
Kaposi.
- Caquexia.
- Diarrea
abundante y
persistente.
- Herpes Zoster.
- TBC pulmonar.
- Dermatitis
persistente.
- Dificultad para
respirar.
- Fiebre > 38c
de un mes o
ms.
INCAPACIDAD:
Una vez
instaurado el
SIDA se produce
supresin
completa y
severa del
sistema inmune.

CRONICIDAD:
Infecciones
oportunistas,
demencia por
VIH, prdida
progresiva de las
funciones
motoras, el
conocimiento y la
conducta,
Adems de
bacteriemia,
micosis,
deshidratacin e
incapacidad.
SECUELA:
El individuo
lleva una vida
con la
enfermedad,
exposicin a
sarcoma de
Kaposi,
inmunosupresi
n definitiva y
demencia por
lo que no
podra darse
una
rehabilitacin
total, tan solo
extender el
tiempo de vida
por acceso a
antirretrovirales
. .
MUERTE:
Inmunosupresi
n con
exposicin a
otros tipos de
enfermedad.
Todo infectado
con VIH
termina con
muerte (3 a 5
aos despus
de iniciada las
complicaciones
)

Prevencin primaria
Promocin de
la salud
- Accesibilidad a

medidas de

Proteccin
especfic
a
- Medidas de

biosegurid

Prevencin secundaria
Dx precoz y Tto
oportuno.
*Diagnsticos
preventivos:

Prevencin
terciaria

Limitacin de
las
secuelas

Rehabilitacin

- TARGA;
tratamiento de

-No hay
rehabilitacin

prevencin como
preservativos y
material de
inyeccin;
- Comportamiento
s sexuales
responsables.
- No compartir ni
reutilizar agujas.
- Educacin a la
poblacin sobre:
ITS y cmo
Prevenirlas.
Sexo seguro
Monogamia
Modo de
transmisin y
prevencin
del VIH.
-Campaas de
sensibilizacin,
informativas,
difusin en medios
masivos, folletos,
charlas, etc. En
donde se hablara
de modo de
transmisin,
medidas de
prevencin,
monogamia, sexo
seguro, etc.
- No compartir
agujas

ad.

- Mtodo de

barrera
(preservati
vo) en
relaciones
sexuales.
- Profilaxis
postexposicin.
-Abstinencia
(sexo
seguro)
-Pruebas de
detencin al
100% en
mujeres
embarazada
s

- Pruebas de Dx:
.Presuntivas o de
Tamizajes (ELIZA,
aglutinacin,
prueba de Dot Blot
y el mtodo de
fluorimetrico.
.confirmatorias:
western Blot
.suplementarias:
recuento de
linfocitos CD4 y de
carga viral
*Tratamiento
oportuno:
-Tratamiento
antirretroviral
-Educacin en salud
acerca de la
cronicidad de la
infeccin por VIH
-control de
enfermera cada 3 a
4 meses:
prevencin de
complicaciones,
vacunacin,
verificacin de toma
de medicamentos,
suplementos
nutricionales, los
hbitos de vida e
higiene adecuados
y educacin sexual
-consulta
psicolgica cada 6
meses
(psicoterapias, Dx
neuropsicolgicos,
asesoramiento al
paciente y su
familia.

las
enfermedades
OPORTUNISTAS;
apoyo
psicosocial;
cuidados
paliativos
Nutricin
adecuada.

fsica.
-La rehabilitacin
social y mental
se alcanza por
medio de grupos
de apoyo para
personas
infectada con
VIH, para evitar
la discriminacin
y malos tratos al
paciente.
- Adems de
educar en
Habilidades de
autocuidado:
higiene,
alimentacin,
descanso,
tratamiento;
apoyo psicosocial
para afrontar
adecuadamente
la enfermedad.