UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA DE PSIQUIATRIA
DOCENTE:
DR. ROBERTH LOOR
ESTUDIANTE:
LUCA FERNANDA
FLORES PRRAGA
TEMA DE EXPOSICIN:
AFECTIVIDAD
SPTIMO B
CICLO ACADMICO:
SEPTIEMBRE-FEBRERO
2015-2016

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El examen del estado mental se ha definido como una obtencin sistemtica de datos basada en la
observacin de la conducta del paciente, realizada tanto durante la entrevista, como en otras
circunstancias (sala de espera, unidad de hospitalizacin). Puede ser considerada como algo anlogo a
la exploracin fsica de los pacientes mdicos.
Las respuestas del paciente a preguntas directas constituyen una parte muy importante del examen del
estado mental, especialmente para valorar el funcionamiento cognitivo. La evaluacin del estado
mental debe incluir diversos apartados que se recogen a continuacin.
a. Descripcin general. Se valorar:
Aspecto general e higiene. Se observa la higiene personal, la forma de vestir y el aspecto general
del paciente, describiendo rasgos que pudieran ser considerados como extravagantes.
Psicomotricidad. Se recoge el aumento o la inhibicin de la actividad motora, la presencia de
inquietud o agitacin, perseveraciones motoras (estereotipias motoras), ecopraxia (repeticin
mimtica de gestos realizados por el entrevistador) tics o movimientos involuntarios, que sern
descritos de la manera ms precisa posible.
Conducta y actitud general. Se recoge si el paciente se muestra colaborador, si muestra inters por la
entrevista o, por el contrario, est distante, desinteresado o ausente; si est tranquilo y relajado o tenso,
angustiado, receloso, con una actitud defensiva o si realiza comentarios sarcsticos. Es importante
resear si las respuestas son adecuadas a las preguntas, y si ha reaccionado especialmente hacia alguna
pregunta concreta. Asimismo, quedar reflejado en la evaluacin si el paciente se muestra hostil y
amenazante, adopta actitudes de desafo, negativismo, o muestra alguna conducta que pudiera ser
considerada anormal o excntrica.
b. Nivel de conciencia. Fundamentalmente se examina el grado de alerta o vigilancia que mantiene
el paciente durante la entrevista, as como sus posibles fluctuaciones. Cuando el nivel de conciencia
est reducido se dice que el paciente est obnubilado (obnubilacin-estupor-coma); suele ir asociado
a otras alteraciones cognitivas, como desorientacin y disminucin de la capacidad para fijar
informacin.
Orientacin personal (orientacin autopsquica) y temporo-espacial (orientacin alopsquica),
evaluadas mediante la realizacin de las oportunas preguntas concretas.

c. Funcionamiento cognitivo. Realizar una evaluacin del funcionamiento cognitivo exige la administracin de una compleja batera neuropsicolgica que habitualmente es administrada por un
profesional especializado en este campo, y cuya descripcin desborda el objetivo de este captulo.
Sin embargo, el examen psiquitrico debe valorar, al menos sucintamente, algunas funciones, como:
Concentracin: capacidad para mantener y centrar la atencin durante la entrevista.
Memoria: se valora la capacidad para recordar tres palabras al cabo unos pocos minutos, y se indaga
la capacidad para recordar actividades concretas realizadas el da anterior.
Habilidades apraxo-agnsicas: identificacin de objetos comunes, identificacin de colores;
repeticin de posturas manuales previamente realizadas por el entrevistador, copia de figuras sencillas
tridimensionales, realizacin de una secuencia de rdenes sencillas.
Clculo: realizacin de clculos numricos sencillos.
Valoracin de la capacidad de juicio y abstraccin: establecimiento de diferencias o semejanzas entre
objetos, interpretacin de refranes.
Actualmente se dispone de instrumentos como el Mini Examen Cognoscitivo que permite evaluar
todos los apartados anteriores de una manera rpida y estructurada.
d. Estado de nimo y afectividad. Incluye:
Estado de nimo, aspecto subjetivo. Descripcin que realiza el paciente sobre cmo se siente
interiormente a nivel emocional (triste, angustiado, desesperado, alegre, irritable).
Estado de nimo: aspecto objetivo. Emocin comunicada por el paciente a travs de su expresin
facial, gestos, tono de voz.
Afecto o grado de variabilidad emocional observada a lo largo de la entrevista. As, puede apreciarse
una incapacidad para mostrar cualquier tipo de cambio emocional o, por el contrario, un aumento de la
reactividad emocional. La observacin de la expresin gestual o de las modificaciones en las
inflexiones de la voz proporciona informacin sobre este punto. Es importante recoger si esta
variabilidad emocional es adecuada, o si el paciente presenta una respuesta emocional inadecuada al
entorno ambiental.
e. Lenguaje y aspectos formales del pensamiento. Este apartado hace referencia a la produccin
verbal, no al contenido; es decir, a la rapidez del habla, adecuada utilizacin del vocabulario,

neologismos, presencia de un lenguaje vago e impreciso, dificultad para mantener el hilo argumental
de forma que el tema del discurso cambia sin que exista una relacin lgica, presencia de respuestas
tangenciales o no relacionadas con la pregunta o, incluso, presencia de un lenguaje incoherente, donde
apenas existe relacin entre dos frases consecutivas. Tambin se incluye en este apartado la presencia
de mutismo, palilalia (repeticin espontnea de slabas o palabras), ecolalia (repeticin de la ltima
frase o palabra) o verbigeracin (repeticin sin sentido de una frase o palabra que se intercala en un
discurso).
f. Contenidos del pensamiento. En este apartado se recoge la presencia de:
Ideas delirantes. Es indispensable describir de una forma precisa el tema de las ideas delirantes,
utilizando siempre que sea posible expresiones utilizadas por el paciente. Asimismo, deber
especificarse el nivel de sistematizacin del delirio, la presencia de rasgos bizarros y su repercusin
conductual.
Ideas, sentimientos o impulsos autolesivos, precisando su consistencia, grado de planificacin y
circunstancias ambientales relacionadas con su presencia. En la tabla 3 se recogen aspectos
especficos del examen del paciente con conducta autolesiva.
Preocupaciones, autorreproches e ideas o sentimientos de culpa, ideas o sentimientos de infravaloracin, contenidos obsesivos, temores, fobias, realizando siempre una descripcin detallada del
contenido y de su repercusin.
g. Alteraciones perceptivas. Las alucinaciones (percepcin sin objeto) y las ilusiones constituyen
las alteraciones perceptivas ms significativas, pudiendo afectar a los distintos sentidos. Son
evaluadas preguntando al paciente de una manera ms o menos directa sobre el tema; no obstante, a
partir de la observacin se pueden encontrar indicadores conductuales que sugieren su presencia (p.
ej., presencia de soliloquios).
h. Capacidad de introspeccin y conciencia de enfermedad. Se examina la conciencia y el grado de
comprensin que el paciente muestra sobre su trastorno psiquitrico (insight). Asimismo, es
importante valorar la actitud y el grado de aceptacin que muestra hacia los distintos tratamientos.

PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
El estudio psicopatolgico de la afectividad ha sufrido un cierto descuido respecto de otras facultades
psquicas, debido en parte a la consideracin secundaria de los afectos respecto de la razn, a la natu-

raleza subjetiva de los sentimientos, y a la notable dispersin terminolgica en esta materia. Entendemos por afectividad o vida afectiva, el conjunto de experiencias evaluativas que definen y
delimitan la vida emocional de un individuo. Para Arnold, la afectividad supone una tendencia sentida
a la accin y basada en la apreciacin, y se nutre de:
Los sentimientos. Para Schneider, cualidades del Yo vivenciadas de un modo directo (pasivo), y caracterizadas por su tono agradable o desagradable. Fish habla del sentimiento como
la experiencia subjetiva de una emocin. Sims entiende el sentimiento como una reaccin
positiva o negativa intensa y transitoria ante una determinada experiencia. Castilla del Pino
prefiere hablar de actitudes en vez de sentimientos, destacando su componente
motivacional, con tres caractersticas: contactan con los procesos cognoscitivos; son casi
siempre bipolares; y desde la lgica categorial representan las valoraciones personales que
hacemos de los diferentes objetos y de nosotros mismos, de nuestra conducta, por lo que
constituyen un criterio de clase, superior al de los objetos evaluados. Marina considera los
sentimientos como el producto final de la evaluacin cognitiva automtica de la realidad
circundante. Para este autor, el balance sentimental configura tanto el estado de nimo del
individuo en un momento determinado, como su carcter (estilo afectivo), cuyo fin ltimo
es la accin, y viene constituido por: la situacin real a la que nos enfrentamos; los deseos
(gradiente deseo-pulsin-motivacin); las creencias del individuo, condicionadas por su
entorno socio-cultural; y la autoimagen, o idea que el sujeto tiene de s mismo. Scheler divide
los sentimientos

en: sensoriales, vitales, psquicos y espirituales. Jaspers2 propone su

categorizacin atendiendo a: su fenomenologa; a los objetos a los que se dirigen; a su origen

en la sucesin de estratos de la vida psquica; a su importancia para la vida; a que sean
particulares o totales; a su intensidad y duracin; y por ltimo, los distingue de las sensaciones (los sentimientos son estados del Yo, las sensaciones son elementos de la percepcin
del ambiente y del propio cuerpo). Para Marina los sentimientos pueden clasificarse por: su
intensidad, su duracin (los fenmenos afectivos tienen una peculiar relacin con su duracin
en el tiempo), y su profundidad.

Las emociones. Sentimientos intensos de aparicin abrupta y duracin breve, que se

acompaan de un cortejo psicosomtico con participacin neurovegetativa y endocrina. Mantienen al individuo alerta con vistas a reaccionar eficazmente frente al estmulo que las
desencadena. Para Fish la emocin constituye la vertiente somtica del sentimiento.

 Los deseos. Representan la conciencia de una necesidad, carencia o atraccin. Se acompaan de sentimientos que los amplan y dan urgencia. Para Kernberg los deseos (apetencias
inconscientes concretas) constituyen el repertorio motivacional del Ello, y se expresan de
forma consciente como apetencias concretas. Chasseguet-Smirgel relaciona los deseos con la
satisfaccin pulsional, y con el desarrollo del Ideal del Yo.
Las pasiones. Son sentimientos duraderos, que monopolizan catatmicamente la vida
psquica del individuo, impulsndole a actuar con determinacin de forma concreta. Luis
Vives identifica las pasiones con alborotos anmicos.

El humor o estado de nimo. Estado afectivo no necesariamente reactivo, de duracin

prolongada, estable y persistente. Representa el tono hednico dominante en un momento
determinado (Fish), o el estado del Self individual en relacin con su entorno (Sims).
Jacobson define el humor como una fijacin y generalizacin temporal de los afectos en el
mundo global de las relaciones objetales internalizadas, o bien la generalizacin de un estado
afectivo en la totalidad del s-mismo y las representaciones objetales del individuo, a las que
colorea durante un lapso limitado de tiempo.
Para Ey existe una afectividad de base (holotmica), que engloba aquellos afectos que entran en la
experiencia sensible en forma de sentimientos vitales, humor y emociones, y elude otras
manifestaciones sentimentales complejas (pasiones, sentimientos sociales), que tien todo el
psiquismo individual y conforman un nivel superior (afectividad catatmica o catatimia). La
exploracin clnica de la afectividad es una tarea difcil. Los afectos tienen una doble vertiente
(subjetiva y objetiva), son experimentados internamente y expresados al mundo exterior. En la historia
clnica hemos de recoger la presencia/ausencia de un estmulo causal (psicolgico u orgnico) del
estado afectivo en cuestin. Conviene detallar la reactividad emocional del individuo, su
irradiacin afectiva, as como el mayor nmero posible de caractersticas de los afectos que vamos a
tratar, incluyendo aspectos como su forma y orden de aparicin, si son reactivos a un estmulo
concreto, su patrn circadiano y estacional, el contexto situacional en el que se producen, su duracin,
intensidad, si varan o se mantienen estables en el tiempo, su grado de adecuacin y de
proporcionalidad frente a las supuestas circunstancias desencadenantes, la presencia o ausencia de
clnica somtica acompaante (sueo, apetito, variaciones ponderales, libido o quejas somticas), y los
cambios conductuales as como su repercusin cotidiana en base a la personalidad premrbida del
individuo. Desde un punto de vista neurofisiopatolgico, la respuesta emocional es un fenmeno
multidimensional y complejo. Las emociones integran: estados afectivo-cognitivos subjetivos;
respuestas biolgicas (reacciones fisiolgicas que preparan el cuerpo para una accin adaptativa y

funcional); y fenmenos sociales (a travs de ciertas reacciones corporales informan a los dems de
nuestras experiencias internas).
La respuesta emocional est constituida por tres componentes: conductual, autonmico, y humoral
(monoaminas, cortisol, CRF, inmunoglobulinas). Todos ellos estn regulados por diferentes sistemas
neurales cuya integracin se produce en los lbulos temporales a nivel del complejo amigdalino, el
cual a su vez se divide en diversas reas funcionales (corticomedial, basomedial lateral, basolateral y
ncleo central, que desde el punto de vista de las emociones, del aprendizaje y de la memoria es el que
ms nos interesa, ya que recibe todas las modalidades de la informacin sensorial desde la corteza
sensorial primaria, la corteza de asociacin y el tlamo, y las proyecta al hipotlamo, mesencfalo,
protuberancia y al bulbo raqudeo, responsables ltimos de la expresin de los diferentes componentes
de la respuesta emocional). Por ltimo, la amgdala no decide por s misma la respuesta emocional.
Representa una especie de interruptor conectado a los circuitos neurales que controlan la respuesta
emocional (tlamo, corteza de asociacin sensorial y corteza rbito-frontal). Por su parte, tambin
existe un control neural jerrquico de las conductas agresivas, que si bien obedecen a mecanismos
reflejos troncoenceflicos, vienen reguladas desde el rea tegmental ventral del mesencfalo, el
hipotlamo y el sistema lmbico (especialmente la amgdala), sin olvidarnos del sistema
sensoperceptivo que detecta la situacin ambiental y propioceptiva de cada momento. La respuesta
ofensiva es activada por la accin de las hormonas sexuales y por la vasopresina, e inhibida por la
actividad serotoninrgica. En cuanto a la conducta defensiva y predatoria, estn controladas por
neuronas de la sustancia gris periacueductal, y moduladas por el hipotlamo (medial y lateral) y la
amgdala. Atendiendo al papel de los afectos en la modulacin de la motivacin, Kernberg (desde la
Teora de las relaciones objetales) considera los afectos como el sistema motivacional primario,
definindolos como estructuras instintivas, pautas conductuales psicofisiolgicas que incluyen una
apreciacin cognitiva, una pauta facial comunicativa (propia de cada afecto), una experiencia subjetiva de naturaleza recompensadora o aversiva, y un patrn determinado de descarga muscular y neurovegetativa. De este modo los afectos son un puente entre los instintos (biolgicos), y las pulsiones
(psquicas) que los integran como forma jerrquica superior. Por ltimo, divide los afectos en dos
tipos: los afectos primitivos, de aparicin en los primeros aos de vida, intensos y con un elemento
cognitivo difuso, no bien diferenciado; y los afectos derivados, ms complejos, fruto de la
combinacin de los anteriores, con un mayor grado de elaboracin cognitiva que condiciona que el
componente psquico domine gradualmente los aspectos psicofisiolgicos y de comunicacin facial.
Para estos afectos complejos reserva los trminos sentimiento y emocin.
Para terminar este apartado, entendemos la voluntad como la capacidad de elegir o decidir entre
caminos distintos, y de actuar segn la eleccin tomada, ms an cuando la accin se dirige hacia un

fin especfico, o se inspira en ciertos ideales y principios de conducta. La conducta derivada del
instinto, del reflejo o del hbito, no implica necesariamente eleccin, ni cumple el requisito de la
consciencia, a diferencia del acto volitivo (acto voluntario que supone la culminacin, por ejecucin
u omisin, de toda una serie de pasos intermedios que comienzan con el proceso ideativo). Podemos
dividir los pasos del acto volitivo en: primer paso (representacin ideacional de la meta u objetivo en
la conciencia); segundo paso (deliberacin); tercer paso (decisin); cuarto paso (ejecucin o
realizacin efectiva del acto). En el acto volitivo estn implicados aspectos motivacionales, cognitivos
y afectivos. La voluntad los integra, y determina la ejecucin (por accin u omisin) de la meta
inicialmente representada. Mediante la integracin de la unidad motivacional en la autoevaluacin de
un individuo y en su propio autoconcepto, la motivacin se vuelve personalizada, de forma que la
conducta se transforma en una accin personalizada (Halish). El abordaje conceptual de la voluntad
incluye la integracin de aspectos filosficos (determinismo, indeterminismo, volicionismo) y
psicolgicos

(psicoanlisis,

conductismo,

humanismo/existencialismo,

cognitivismo,

neuropsicologa), entre otros. La actividad involuntaria se desarrolla al margen de la propia voluntad

y no constituye en s misma un trastorno de la voluntad. En este apartado se incluyen los diferentes
trastornos psicomotores. Un cuadro independiente de difcil clasificacin es el de la vulnerabilidad a
la sugestin, o la conducta inducida bajo hipnosis.
La tabla 10, recoge la clasificacin semiolgica de los principales trastornos de la voluntad.

AFECTIVIDAD NEGATIVA

Afectividad negativa. El estudio de las distintas variables psicolgicas que parecen intervenir en la
aparicin de sntomas somticos y disfunciones biolgicas ha conducido a la elaboracin de
construcciones psicolgicas de segundo orden; es decir, a factores que integran rasgos y variables
covariantes, medidas con distintos instrumentos. Una de estas construcciones recibe el nombre de
afectividad negativay resume la confluencia de predisposiciones temperamentales y actitudinales
(neuroticismo, irritabilidad, hostilidad, tendencia a la preocupacin), variables psicosociales (soledad,
dificultades de relacin interpersonal) y estados psicopatolgicos predominantes (malestar emocional,
ansiedad, depresin) que sitan al sujeto en riesgo de disfuncin psicolgica y orgnica.

No est claro si la afectividad negativa es una variable psicolgica compleja que antecede a los
sntomas y disfunciones corporales o si se trata de un epifenmeno psicolgico del fracaso orgnico
global.

Personalidad tipo D. Aunque la bsqueda de una personalidad especfica para cada enfermedad
psicosomtica se ha saldado con un fracaso sistemtico2, en el transcurso de los ltimos aos la
personalidad de los pacientes con enfermedades mdico-quirrgicas no slo se ha estudiado desde
la perspectiva de las teoras factoriales10,11 sino que se ha ampliado el estudio de variables observaciones, medidas con instrumentos especficos.

De acuerdo con ello, en los pacientes cardiolgicos ha podido identificarse un modo de ser definido
por la experimentacin de estados emocionales negativos (afectividad negativa) y por la inhibicin
social, que describe la tendencia estable a inhibir la expresin de emociones, pensamientos o
conductas en la interaccin social.

A esta asociacin de afectividad negativa e inhibicin social se la ha denominado personalidad tipo D

(distrs), y su aparicin est determinada por factores hereditarios y es mucho ms prevalente en los
pacientes cardiolgicos (26-53%) que en la poblacin general (13-32%)24. Los pacientes

con

personalidad tipo D tienen un mayor riesgo de reinfarto y extenuacin vital, ms mortandad a largo
plazo (con independencia de otros factores de riesgo), responden peor a los tratamientos y tienen pero
calidad de vida tras el trasplante cardaco25. La personalidad tipo D constituira, por tanto, una
construccin psicolgica de tercer orden puesto que propone la asociacin de una construccin de
segundo orden (afectividad negativa) con un nuevo factor que incrementa los riesgos biolgicos muy
significativamente.

CASO CNICO
CASO CLNICO: TRASTORNO AFECTIVO

Filiacin
Nio de 8 aos, el menor de dos hermanos. Su hermano mayor tiene 25 aos y
recientemente se ha independizado del ncleo familiar, la madre seala que tuvo problemas con la
droga, aunque ahora parece que va mejor. Las relaciones con este hermano aunque parecen haber
mejorado en el momento actual, fueron conflictivas y tensas, fundamentalmente en relacin a la
problemtica derivada del consumo de txicos: ahora yo lo llevo mejor, tambin l desde que se
fue de casa; al menos no discutimos tanto.

La madre es una mujer de 47 aos, trabaja en una peluquera desde hace aos, situacin
estable, sin conflictos en el terreno laboral. Viuda desde hace un ao, el padre del nio falleci a los
45 aos en un accidente de trabajo. Estaba empleado en una empresa de construccin como
montador de gras. Describe la relacin matrimonial como buena, l me ayudaba mucho con los
nios, era ms tranquilo que yo.

La madre y el nio conviven en un piso en un medio urbano, la casa es propia y el nivel

econmico es medio.

Poco contacto con la familia materna y paterna (abuelos, tos,...), ya que los padres se
vinieron a vivir a Galicia tras su matrimonio por motivos de trabajo del padre.

El nio es remitido a consulta por su pediatra. En el informe de derivacin se recoge que,

desde hace un ao, presenta problemas en el medio escolar (disminucin de rendimiento, no se
esfuerza por estudiar, pasa de los estudios,...) y en el familiar (irritable, desobediente,...),
solicitndose la valoracin por nuestra U.S.M.

Es un nio de complexin fuerte, aparenta mayor edad pero los rasgos de su facies le
confieren un aspecto dulce, ojos grandes y expresivos; permanece sentado, con la cabeza baja y en
silencio, durante el discurso inagotable, quejoso y en tono de reproche que realiza su madre, a veces
tmidamente me mira y observo que se le humedecen los ojos aunque mantiene control del llanto.
Incluso en algunos de esos huidizos contactos oculares intenta esbozar una sonrisa y ladea la cabeza
a modo de disculpa. En ningn momento, cuestiona a su madre o la descalifica, si me dirijo a l
contesta de forma parca, generalmente con monoslabos o con gestos como encogerse de hombros,
resignado de algn modo a mantener la entrevista.
Motivo de consulta

Su madre dice que le pidi al pediatra que lo mandase a alguien: ya no aguanto ms con l, esta
provocndome todo el tiempo, as es imposible convivir,.... me hace la vida imposible, todo le
parece mal, no podemos ir a ningn sitio, siempre protesta, se queja, se aburre, desobedece, se niega
a todo.... me amarga salir con l y he decidido que no salgamos ms juntos as al menos no
montamos escndalos en pblico. A su vez expresa temores de que este hijo pueda acabar
teniendo problemas como el otro y confiesa que es una mujer con poca paciencia, incidiendo

en sus sentimientos

de incapacidad, impotencia, desbordamiento que traduce en relacin al

manejo de la situacin.

Descripcin psicopatolgica

En la entrevista individual el nio se muestra ms distendido, se queja de dificultades para

concentrarse en clase, y para recordar lo que estudia, se observa cierta inhibicin y bloqueo. Me
pongo a hacer los deberes y me salen mal, arranco la hoja y vuelvo a empezar pero no soy capaz de
acabarlos como antes. Humor triste, en consulta no se muestra irritable pero acepta que le molestan
y afectan mucho las cosas, incluso cosas a las que antes apenas les daba importancia: el otro da
me puse a llorar porque no me sacaron a jugar en el equipo de ftbol, discut y acab peleando con
uno de los nios.
Pensamiento centrado en la perdida paterna y en la visin que sin su padre las cosas no van a
marchar bien, desesperanza: si mi padre no hubiese muerto yo no estara triste, tampoco mi madre
y mi hermano, l no se hubiese ido de casa,... (llora desconsolado). Sentimientos de soledad y
culpa. Insomnio de conciliacin.

Antecedentes personales y desarrollo

Todo dentro de la normalidad, destacar que antes del fallecimiento de su padre era un nio con una
buena historia de adaptacin y rendimiento en el medio escolar. En el ltimo ao su madre dice que
lo encuentra delante del cuaderno, a veces con las hojas llenas de tachaduras y borrones y hojas
arrancadas; que cuando le pregunta se queda callado y no le dice nada.

Antecedentes familiares

No hay antecedentes familiares, salvo el consumo de txicos de su hermano mayor. La madre dice
que ste se inici en la adolescencia porros, ms tarde otras cosas como cocana. Abandon los
estudios y su padre le consigui un trabajo en la construccin. Describe que la convivencia con este
hijo fue muy difcil, generando muchos conflictos en el seno familiar e incluso el sentimiento de
haber descuidado, al hermano menor durante los periodos ms crticos. Segn la informacin
aportada, a pesar de abandonar el consumo, las relaciones con l siempre han sido difciles tiene

mucho carcter, como yo,..., aunque tras su independencia, ella confiesa que han mejorado. El
hermano mayor, deja de vivir en casa tras el fallecimiento del padre. Su madre deja entrever en
consulta sentimientos de abandono y cierto reproche: l ahora tiene su vida, as ya no tiene tantos
problemas,....cuando viva su padre era distinto, no le hubiese sido tan fcil.

Exploracin psicopatolgica y pruebas

Entrevista clnica
Utilizacin de dibujos y test-mtodos proyectivos (familia, desiderativo).
Sealar que los dibujos son pequeos, en el margen de la hoja. En uno de ellos al referirse a la
familia, dibuja dos pequeas figuras acostadas en la playa, representan a l y a su madre, ambas
separadas por una sombrilla y bastantes distantes entre s a pesar de situarlas en el margen inferior
de la hoja. Al comentar el dibujo dice: estn durmiendo,...estn cansados.
En relacin a otros contenidos, hace referencia al deseo de ser un perro da compaa, un perro
siempre est con uno, siempre va detrs del dueo y juega con l. Tambin llega a expresar de forma
abierta el deseo de que su padre no hubiese muerto y rompe en llanto durante la entrevista.
Juicio clnico

Trastorno afectivo (depresivo), enmarcado en duelo familiar.

Presencia de tensiones familiares y cambios en el ncleo familiar, posteriores a la

prdida,

incrementndose las exigencias adaptativas del sistema.

Madre muy afectada por la prdida, dificultades de adaptacin, ms centrada en s misma en su
malestar e incapacidad que se traduce en reaccin negativa ante el hijo menor con el cual convive:
- Poca empata y sensibilidad hacia el duelo de ste, se siente abrumada y sobrepasada en
relacin a las demandas de atencin y comportamiento (irritabilidad, negativismo,...) y la
disminucin en el rendimiento escolar.

-Rigidificacin materna en el manejo educativo, estilo excesivamente exigente y poca

calidez afectiva, rechazo y distanciamiento.
-Vivencia de nuevo abandono/prdida ante hijo mayor. Parece que el duelo paterno, actu como
desencadenante de la ruptura con el hijo mayor, (conflicto anterior), reagudizando y prolongando el

duelo.

Propuesta teraputica

1.- Intervencin farmacolgica para el control de la sintomatologa depresiva.

2.-Intervencin familiar, fundamentalmente dirigida hacia la madre para lograr una aceptacin por
parte de sta de su hijo como ser que tambin ha sufrido una perdida y unin/apoyo a travs de la
misma, compartir parte de las entrevistas como expresin del duelo conjunto (favorecer la expresin
de emociones y tolerancia ante las mismas, as como los trastornos de conducta y el bajo
rendimiento como expresin de duelo). Actuacin emptica con la madre, intentando apoyarla y
reforzarla y mejorando la interaccin madre-hijo (mayor flexibilidad, modelo menos exigente y
rgido). Abordaje de los sentimientos de culpa y abandono, fundamentalmente en relacin al
fracaso como madre (hijo mayor-----hijo menor), que obstaculizan y dificultan los mecanismos
adaptativos y evolucin del sistema familiar hacia una nuevo estado.
3.- Intervencin individual con el nio: psicoterapia de apoyo encaminada a una elaboracin
emocional de la prdida y una visin reparadora dada la fase actual de desesperanza y sentimientos
depresivos.

Evolucin

Las entrevistas se mantuvieron cada 15 das. A partir de la segunda entrevista notable mejora tanto
en el estado del nio (sintomatologa depresiva, traduccin comportamental, rendimiento,...), como
en su madre (expresin de satisfaccin, no queja/rechazo,...),

con

- Poca empata y sensibilidad hacia el duelo de ste, se siente abrumada y sobrepasada en

relacin a las demandas de atencin y comportamiento (irritabilidad, negativismo,...) y la
disminucin en el rendimiento escolar.
-

Rigidificacin materna en el manejo educativo, estilo excesivamente exigente y poca

calidez afectiva, rechazo y distanciamiento.

Vivencia de nuevo abandono/prdida ante hijo mayor.

Parece que el duelo paterno, actu como desencadenante de la ruptura con el hijo mayor, (conflicto
anterior), reagudizando y prolongando el duelo.

Comentario:

El caso presentado es de gran inters y manifiesta varios elementos de suma enjundia, tanto para el
diagnstico clnico y diagnstico diferencial (bien expresado como juicio clnico), como para la
intervencin.

1 No es un caso puro, en sentido estricto, de duelo patolgico y prolongado. Pero es

precisamente el duelo el que desencadena y manifiesta el proceso, haciendo tambin de factor de
mantenimiento del proceso en su conjunto.

2 Factor relevante: la muerte del padre acontece de forma accidental. Es una prdida brusca
que puede originar muchas preguntas, ms en la fase de

elaboracin psicoteraputica y

dependiendo del grado de profundidad al que quieran llegar los pacientes y no el psicoterapeuta.

3 Los antecedentes de toxicomana en el hermano mayor son de gran relevancia: gran

diferencia de edad, solapamiento entre el momento lgido de la toxicomana del hermano (en clnica
y tratamiento) y los requerimientos vinculares ms relevantes en este cro en su proceso de
desarrollo. Clave poder trabajar la percepcin de la posibilidad de cierto abandono emocional de
este cro en ese momento, pues las demandas y necesidades del hermano cubran mucho tiempo y
precisaban de una gran inversin emocional (incluyendo las descargas comportamentales de tipo
impulsivo y las dificultades relacionales que incrementan su deterioro). Importante el impacto
emocional con contenidos de culpa/reparacin a varios niveles, posibles de elaborar y trabajar en la
psicoterapia, si emergen en lo explcito.

4 La intervencin planeada parece adecuada, tpico caso de psicoterapia focal de tipo

integrado.

BIBLIOGRAFA:
Segarra R, Eguluz I, Guadilla ML, et al. Psicopatologa de la
afectividad. En: Eguluz JI, Segarra R Eds. Introduccin a la
psicopatologa. p. 161-210. Ed. Ars Mdica. Barcelona, 2005.
Jaspers K. Psicopatologa general, segunda edicin en espaol,
de la quinta edicin en alemn, 1946. Ed. Fondo de Cultura
Econmica, Mxico. 1993.
http://www.neurociencia.cl/dinamicos/articulos/232259rcnp2012v7n3-3.pdf