(NEUMOCOCO): Streptococcus pneumoniae

MICROBIOLOGA Y CARACTERSTICAS PPALES

Coco Gram+, Ana facultativo. Con estructura en cadenas cortas o en pares
lanceolados.
Catalasa Negativo.
Crece entre 25-45 C. Su metabolismo es fermentativo y produce poco cido
lctico.
Es inmvil, no forma esporas.
El neumococo pierde su viabilidad a 60C por 30 minutos, se lisa fcilmente. Puede
perder su caracterstica de Gram-positivo despus de la fase logartmica.
PATOGNESIS
Los ppales componentes que dan la virulencia del Neumococo son:
Cpsula y polisacrido asociado (p.capsular); Componentes de la pared cell: acido
teicoico, polisacrido C.; Neumolisina, autolisina, protena A,
adhesinas,neuramidasa, proteasa de IgA 1.
Cpsula -> capsula polisacarida, sta vara la virulencia de acuerdo con los
serotipos y depende de la composicin qumica del polisacrido (hay ms de 90
serotipos de los cuales 23 producen la enf.). La cpsula interfiere en la fagocitosis
por ser hidroflicas y de carga -, la capacidad de ingestin y destruccin por el
fagocito del hospedero exige que el microorganismo est cubierto por anticuerpos o
complemento para la opsonizacin, sin embargo, el Mo puede enmascarar el ac o
protenas del complem. depositndolas en la pared cell bloqueando la opsonizacion
y la fagocitosis. El polisacrido capsular como ya dijimos es un determinante
esencial para la antigenicidad del neumococo y todo el sistema de la clasificacin en
serotipos se basa en su diversidad antignica, es el responsable de la diferenciacin
de sta nica especie en 90 serotipos. El PS fue descrito como el primer antgeno,
no protico, inductor de anticuerpos en humanos.
Polisacrido de la pared celular (Polisacrido C) -> es un complejo de cido
teicoico, principal componente de la pared celular del neumococo. Est ligado
covalentemente al peptido-glucano a travs de residuos de cido murmico. El C-PS
puede activar el sistema del complemento por la va alterna.
Antgeno de Forssman.-> Est formado de cido lipoteicoico y cido teicoico,
similar al polisacrido C de la pared celular y est ligado covalentemente a lpidos.

La presencia de este antgeno inhibe fuertemente la autolisina neumoccica y

tambin regula la actividad de la enzima murena hidrolasa, que tiene actividad en la
lisis bacteriana. Todos los neumococos son susceptibles a la lisis, durante la fase
estacionaria del crecimiento y es durante esta fase que el antgeno Forssman es
excretado. La prdida de ste antgeno regulador resulta en la degradacin de la
pared celular bacteriana.
Protena A-> Es una protena de superficie (PspA), con estructura antignica
variable en las diferentes cepas de neumococo. Funcin dsconocida.
Neumolisina -> Es una citotoxina de gran importancia para la virulencia del
neumococo. Es una protena intracelular, la cual no se secreta y solamente se libera
cuando ocurre lisis bacteriana. Esta toxina se une al colesterol de la membrana de la
clula eucaritica a la que destruye a travs de la formacin de poros.
Neuraminidasa.-> Es una protena que est asociada con la pared celular, causa
dao en el hospedero separando el cido silico terminal de las glicoprotenas,
glicolipdos y oligosacridos presentes en la superficie de las clulas y en fluidos
corporales. Esta separacin facilitara la adhesin de la bacteria a las clulas
epiteliales del hospedero.
Enzimas autolticas.-> Estas enzimas estn relacionadas con el proceso de divisin
bacteriana y de la transformacin gentica.Estn localizadas en la membrana celular.
La principal enzima autoltica es la N-acetil-murmico-alanina amidasa (autolisina),
la cual rompe la unin entre el cido murmico y la alanina del mucopptido de la
pared celular, durante la fase estacionaria del crecimiento de la bacteria, esto causa
que aumente la inflamacin y la liberacin de la neumolisina. Recientemente, se ha
demostrado que la autolisina es activada por la lisozima humana, factor de defensa
del hospedero, que es liberada durante la infeccin y la inflamacin, e induce as la
lisis del neumococo, lo que aumenta el proceso inflamatorio. La autolisina que al
producir la lisis de la bacteria esta vierte sus contenidos y aumenta la reaccin de
inflamacin.
Proteasa de la inmunoglobulina A.-> Las proteasas de la Ig A son enzimas
extracelulares presentes en bacterias, como S. pneumoniae, que causan infeccin en
las mucosas de humanos. Estas protenas son excretadas en el medio de cultivo,
principalmente al inicio de la fase logartmica de crecimiento. La IgA proteasa
rompe la unin prolil-treonil de la molcula de IgA, en los fragmentos Fab y Fc y
as impide el bloqueo de la adherencia por la IgA secretora. La funcin de sta
proteasa en la patognesis de las infecciones neumoccicas no est todava bien
determinada.

Hialuronidasa. -> Aproximadamente 99% de los aislamientos clnicos producen

esta enzima, que degrada el cido hialurnico, componente del tejido conectivo del
hospedero. Es secretada activamente en el medio de cultivo durante la fase
logartmica del crecimiento bacteriano.
Perxido de hidrgeno -> Cuando crece aerbicamente produce gran cantidad de
H2O2, esto produce un efecto bactericida que inhibe crecimiento de otros MO y
adems causa dao en las cells. epiteliales.
EPIDEMIOLOGA
Es un patgeno exclusivo de humanos y se disemina por aerosoles. La va de
transmisin del neumococo es area, a travs de gticas de saliva de portadores o de
enfermos. Es un organismo sensible al calor, al fro y a la desecacin, por lo tanto la
transmisin requiere de un contacto estrecho de persona a persona, por esto es ms
riesgoso en lugares hacinados (guarderas y acilos).
Se puede encontrar en tracto respiratorio, se encuentra en un 20-40% de nios y 510% de adultos sanos. Los nios son colonizados a los 6 meses de edad, tiempo en
el que el mo puede persistir de manera asintomtica, sin embargo no se considera
parte de la flora normal porque desaparece despus de unos meses.
Es la principal causa de: Nios -> Septicemia y meningitis. Adultos -> Septicemia y
neumona.
S. pneumoniae es la principal causa de neumonas bacterianas y de otitis media
aguda en todo el mundo. Tambin el neumococo es uno de los agentes ms
frecuentes de meningitis despus de N. meningitidis y H. influenzae. La neumona
neumoccica es considerada como una de las ms prevalentes y serias tanto en los
pases desarrollados como en desarrollo y afecta en primera instancia a los
individuos con factores de riesgo.
La enfermedad neumoccica es ms frecuente en los extremos de la vida: los 2
primeros aos de vida, disminuyendo luego rpidamente despus de los 10-15 aos
y volviendo a aumentar su incidencia en los mayores de 65 aos.
Adems es muy comn en pacientes inmunosuprimidos: con mieloma mltiple,
linfomas, leucmia linfoctica crnica y VIH. Tambin influyen la desnutricin,
diabetes, alcoholismo, insuf. Renal,etc.
La identificacin de serotipos antes mencionados tienen una implicacin importante
en la epidemiologia y la salud pblica ya que estos difieren de acuerdo al hospedero
o la ubicacin geogrfica: los serotipos ms frecuentes en LA son: 6A, 6B, 14, 18,
19F, 19A, 23F.

Es muy comn encontrar R a penicilina en muchos tipos de aislamientos en distintas

zonas geogrficas del mundo.
CUADRO CLNICO
Es el ppal agente etiolgico de las neumonas, otitis media, sinusitis, septicemia,
bronconeumona, bronquitis, artritis, y en ciertos casos de meningitis.
Los lugares infectantes por la diseminacin a partir de la nasofaringe son: odo
medio (otitis), senos paranasales (sinusitis), trquea, bronquios, pulmones
(bronconeumona, bronquitis). La neumona es la ms frecuente tanto en adultos
como nios y causa tos, expect. purulenta, fiebre alta y en ocasiones derrame
pleural.
La bacteria puede causar meningitis neumoccica por va hematgena o incluso a
raz de complicaciones de sinusitis y otitis.
DIAGNSTICO
Obviamente el diagnstico y el tipo de muestra a evaluar depende de las
manifestaciones clnicas; se asila de lquidos corporales: LCR, sangre, lquido
pleural, peritoneal, sinovial
El diagnstico incluye: Morfologa macroscpica (cultivo) y microscpica (Gram).
Serotipificacin, Aislamiento e identificacin: prueba de la catalasa, solubilidad en
bilis y susceptibilidad a optoquina.
Micro
Visualizacin de los cocos Gram + en parejas lanceolados u ocasionalmente en
cadenas que da un diagnstico presuntivo. En aislamientos con abundante capsula se
puede observar un halo refringente. En esputos para diagn. Neumona neumoccica
se debe observar +25PMN y -10c.epiteliales por campo (esto garantiza la calidad
dela muestra).
Caractersticas Macro
S. pneumoniae es un microorganismo dficil de cultivar, por lo que requiere medios
enriquecidos para su aislamiento primario; tales como agar tripticasa soya o agar
infusin cerebro corazn, enriquecidos con 5% de sangre de cordero desfibrinada,
sangre de caballo o sangre de conejo. Deben ser inoculados a 2-5% CO2 por 18-24
a 35-37C.

Las colonias tienen un dimetro +- de 1mm, despus de 24 h exhiben una zona de

depresin central causada por una autolisis parcial, grisceas, bordes definidos,
mucoides y con alfa hemolisis (halo verdoso).
Susceptibilidad a optoquina
La optoquina (hidrocloruro de etilhidrocuprena), es un compuesto al cual S.
pneumoniae es susceptible en bajas concentraciones (5 g o concentraciones
menores) y por lo tanto inhibe su crecimiento. La optoquina puede inhibir el
crecimiento de otros Streptococcus alfa hemolticos, pero en concentraciones altas.
Las clulas de S. pneumoniae alrededor del disco son lisadas, producindose una
zona o halo de inhibicin. Para la se usan discos de 6 mm, en una concentracin de
5 g. El disco es colocado sobre una placa de agar sangre ovina a 5%, la cual ha
sido inoculada a partir de una colonia del aislamiento a investigar. Despus de 18-24
horas de incubacin a 35C en ambiente de CO2 (5-7%), la caja es examinada para
observar la inhibicin del crecimiento alrededor del disco. Zonas de inhibicin
mayores o iguales a 14 mm son interpretadas como susceptibles, lo que permite
realizar una identificacin presuntiva del aislamiento como S. pneumoniae. Dado
que algunos aislamientos de S. pneumoniae son CO2 dependientes, se recomienda
la incubacin en ambiente del CO2 al 5-7%. Si la prueba es incubada en aerobiosis,
el crecimiento bacteriano puede presentarse ligeramente disminuido y se interpreta
como una zona mayor de inhibicin (tamao falso de la zona de inhibicin).
Algunos aislamientos presentan zonas de inhibicin dudosas o cuestionables (entre
6 y 14 mm), en esos casos se debe realizar como prueba confirmatoria la solubilidad
en bilis.
Cepas: Control positivo: S. pneumoniae ATCC 49619
Control negativo: Streptococcus grupo viridans
Solubilidad en Bilis
Las sales de bilis especficamente el desoxicolato y el taurocolato de sodio tienen la
capacidad de lisar S. pneumoniae. S. pneumoniae produce enzimas autolticas que
son las responsables de la caracterstica umbilicada de la colonia en cultivos viejos.
La adicin de la solucin de sales de bilis a la suspensin de la bacteria, acelera el
proceso de lisis. La prueba de solubilidad en bilis se puede realizar a partir de
cultivos en caldo o en agar sangre ovina al 5%.
A partir de un subcultivo puro, prepare una suspensin densa del microorganismo en
solucin salina estril, con una turbidez igual al No 1 de la escala de McFarland.
Para cada microorganismo tome dos tubos de 12x75 mm, marque un tubo como
tubo prueba (P), y el otro como tubo control (C).

 Coloque en cada tubo 0,5 ml de la suspensin salina del microorganismo; al tubo

prueba (P) adicione 0,5 ml de desoxicolato de sodio al 10% y al tubo control (C)
adicione 0,5 ml de solucin salina estril (0,85%).
Mezcle suavemente los tubos e incube a 37C en el bao Mara, o a 35C en la
incubadora por un perodo de 2 h.
Examine la lisis del cultivo por aclaramiento del mismo despus de 1, 2 y 3 h de
incubacin.
La claridad o transparencia ocurrir en el tubo con el control positivo y la solucin
de bilis (desoxicolato de sodio al 10%). El control negativo deber permanecer
turbio.
Lea el tubo control (microorganismo mas la solucin salina) el cual debe estar
turbio, lea la prueba comparndola con el tubo control.
Un resultado de solubilidad parcial es interpretado como positivo.
Serotipificacin (ID final)
La identificacin puede ser confirmada mediante la prueba Neufeld-Quellung:
usando el Omni suero, el cual es una mezcla de sueros polivalentes producido en
conejos. Es una reaccin de precipitacin entre el suero especfico (anticuerpo), que
reacciona con el polisacrido capsular (antgeno), haciendo evidente la cpsula
cuando se observa al microscopio.
TRATAMIENTO
La penicilina sigue siendo an el B-lactmico de eleccin, otros ATBs de eleccin
son: macrlidos, fluoroquinolonas, cefalosporinas, glucopptidos, que son
alternativas cuando hay R a penicilinas. Aunque Neumococos R a penicilina tienden
a ser R tambin a eritromicina, tetraciclinas, trimetropin-sulfa, etc.
Vacunas conjugadas: son varias que abarcan distintos grupos de serotipos.
CASO CLINICO
Hombre de 18 aos, de medio socioeconmico bajo, ocupacin transportista, con
viajes frecuentes a la frontera norte de Mxico. Su padecimiento se inici tres das
antes del internamiento hospitalario, con astenia, mal estado general, fiebre de hasta
39 C, rinorrea y odinofagia. Acudi con un mdico quien prescribi penicilina y
antipirtico, sin embargo, no hubo mejora y posteriormente se agreg cefalea
holocraneana intensa de tipo expansiva y fotofobia, adems de somnolencia,
confusin mental y agresividad, por lo que acudi al hospital. A su ingreso se

document fiebre de 39 C, Glasgow de 7, respiracin irregular y rigidez de nuca,

pupilas anisocricas a expensas de midriasis izquierda, fondo de ojo con papiledema
bilateral, fuerza muscular 2/5 en las cuatro extremidades, con reflejos de
estiramiento muscular disminuidos. Posteriormente present deterioro de sus
condiciones generales y neurolgicas, por lo que amerit soporte ventilatorio
mecnico. La tomografa axial computarizada de crneo mostr disminucin de las
cavidades ventriculares y borramiento de las circunvoluciones cerebrales, con
prdida de la interfase sustancia blanca-gris. La puncin lumbar revel lquido
turbio, glucosa de 0 mg/dL, protenas de 150 mg/dL y 2 a 5 leucocitos por campo.
La tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo revel abundantes diplococos
grampositivos, sin leucocitos. Los estudios de laboratorio general mostraron
glucemia de 70 mg/dL, creatinina de 0.9 mg/dL, hemoglobina de 16.3 g/dL, 7200
leucocitos/mm3, con 85 % de neutrfilos, 10 % de linfocitos, 3 % de monocitos y
anticuerpos para VIH negativos. Se inici tratamiento con 2 g de ceftriaxona
intravenosa cada 12 horas. La evolucin del paciente fue mala, con deterioro rostrocaudal rpidamente progresivo. El electroencefalograma demostr ausencia de
actividad cerebral y el paciente falleci a las 72 horas de su hospitalizacin. El
informe del cultivo del lquido cefalorraqudeo fue positivo para Streptococcus
pneumoniae resistente a penicilina (CMI > 2 mg/mL), mediante el mtodo de
difusin en agar y prueba E.
Todos los pacientes aqu informados contaban con cinco de estos siete factores de
mal pronstico. En ninguno se sospech la resistencia bacteriana a penicilina, por lo
que no recibieron el tratamiento antimicrobiano adecuado, lo cual podra explicar la
evolucin de los pacientes. El tratamiento recomendado para la meningitis por
Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina es con cefalosporina de tercera o
cuarta generacin (ceftriaxona o ceftazidima), adems de vancomicina y
rifampicina. En los casos aqu tratados no se investig la sensibilidad a ceftriaxona,
antibitico utilizado en todos. Tambin podra utilizarse teicoplanina y linezolid.
TOMA DE MUESTA: PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Puede afectar eepidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia y msculo, y
folculos pilosos y g. sudorparas. La ocurrencia de estas infecciones depende de:
integridad de la barrera, virulencia del patgeno, y la capacidad inmunitaria del
hospedero.
Las infecciones de piel y partes blandas se definen segn la localizacin de las
mismas independientemente del microorganismo que las produce (Tabla I). As, las
infecciones de piel afectan a la epidermis, dermis o TCS, mientras que las
infecciones de partes blandas afectan a la fascia profunda o al msculo.

Las bacterias ms importantes implicadas en infecciones cutneas, son S. aureus y

S. pyogenes.
FUENTE DE LA MUESTRA
A. Heridas abiertas
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
Limpiar la herida del borde hacia afuera con gasa impregnada con solucin salina
normal y alcohol isoproplico al 70%, con el fin de evitar la contaminacin de la
muestra con flora colonizante que no est realmente implicada en el proceso
infeccioso.
Lavar la parte interna de la herida con solucin salina abundante, sin presin. No
usar antispticos.
TCNICA DE RECOLECCIN
Aspire si es posible o pase un escobilln dentro de la herida. Tome la muestra con
dos escobillones.
Si emplea medio de transporte coloque uno en dicho medio y con el otro haga un
extendido en lmina de vidrio.

 Si no tiene medio de transporte coloque los escobillones en un tubo estril con

tapa.
EQUIPO
Guantes estriles.
Solucin salina normal o alcohol al 70%.
Gasa estril.
Medio transporte o frasco estril con tapa rosca o tapn de caucho.
Escobillones estriles.
Lmina de vidrio.
TRANSPORTE
Se recomienda en los primeros 15 minutos de la recoleccin, no exceder de dos
horas y a temperatura ambiente.
B. Heridas cerradas
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
Herida cerrada con rgano adyacente estril: lavar con jabn y soluciones
antispticas a base de yodopovidona o clorhexidina.Posteriormente aplicar alcohol
isoproplico al 70%.
Herida cerrada con rgano adyacente no estril: limpiar con solucin salina normal
y luego alcohol isoproplico al 70%.
Cuando se toman muestras para anaerobios por aspiracin no se recomienda
colocar tapn de caucho en la aguja, por riesgo de accidente biolgico. Utilice el
capuchn de la aguja.
TCNICA DE RECOLECCIN
Puncionar el absceso con aguja y jeringa estriles.
Colocar el material obtenido en tubo estril con tapa o dejar el material en la
jeringa, mantener las condiciones ideales para el crecimiento de grmenes
anaerobios evitando la exposicin de la muestra al medio ambiente.
Cuando no se realiza puncin-aspiracin, tomar la muestra con los escobillones del
medio de cultivo para anaerobios.

EQUIPO
Guantes estriles.
Solucin salina normal o alcohol al 70%.
Gasa estril.
Jeriga con agujas estriles.
Medio de cultivo para anaerobios.
Escobillones estriles.
TRANSPORTE
En caso de enviar la muestra en jeringa con aguja protegida por el capuchn, el
transporte debe ser inmediato para garantizar el crecimiento de grmenes
anaerobios. Si se enva la muestra en tubo estril con tapa, se recomienda hacerlo en
los primeros 15 minutos de la recoleccin a temperatura ambiente.
IMPTIGO: Se define como infeccin de la epidermis, y es la infeccin cutnea
ms frecuente en pediatra. Se presentan 2 formas: contagioso, causado por S.
pyogenes y el ampolloso, causado por S. aureus.
Imptigo ampolloso: Se caracteriza por lesiones ampollosas, muy frgiles, sin
eritema, cuando se rompen pueden dejar la zona eritematosa.
Imptigo contagioso (costroso): El impetigo infeccioso inicia con vesculas
flacidas y pustulas con halo eritematoso, que facialmente se rompen, originando un
exudado que, una vez seco, produce costras amarillentas.
Obtencin de muestra: Se limpia la superficie con SS estril, se quita la costra y se
toma el exudado con el escobilln. Cuando no hay exudado, se raspa la superficie
con bistur y se siembra la muestra directamente, y se hace un segundo raspado para
gram. Se solicita gram y cultivo del exudado.
Medio de transporte: Se introduce el escobilln en el tubo con medio Amies.
ECTIMA: Se considera una variante del imptigo. Pero se extiende a la dermis.Dos
tipos: aislada en un individuo normal y diseminada (por sepsis que causa
bacteriemia) en un inmunosuprimido. Inicia con vesicula con halo eritematosa, que
crece en pocos dias y penetra a traves de toda la epidermis, formando una ulcera en
sacabocados con bordes elevados violaceos y costra amarillo-verdosa. Por aureus,
pyogenes, pseudomona en su forma diseminada.

Obtencin de la muestra: Por biopsia. Se hace la asepsia del sitio y se procede a

tomar 2 muestras del tejido profundo (4-5mm): incisin, raspado o sacabocados.
Una muestra a solucin de formalina para coloracionese histopatologa. Otra a
medio de transp. Para cultivo. Se hace hemocultivo- 2-3 muestras antes de iniciar la
terapia. La coloracin se hace segn solicitud de acuerdo a la sospecha clnica.
FOLICULITIS, FORUNCULOSIS, HIDRADENITIS Y CARBUNCULOSIS:
La foliculitis se presenta como pstulas foliculares con halo eritematoso y
corresponde con inflamacin superficial del folculo piloso por su obstruccin.
Cuando la lesin se profundiza se denomina fornculosis, y se manifiesta como un
ndulo inflamatorio profundo, muy doloroso a la palpacin, con un folculo piloso
centrado. Mltiples fornculos unidos en un rea se denominan carbnculos est
asociado a infecciones sistmicas.. La Hidradenitis compromete las g. sudorparas
apocrinas y hay destruccin de tubulos secretores.
Tipo de muestra y transporte: Si hay exudado, se toma con escobilln y se mete al
medio de transp. Si se trata de una zona fluctuante se aspirsa con jeringa. En
infecciones sistmicas asociadas se debe hacer hemocultivo antes de iniciar la
terapia..