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TRASTORNOS
PSIQUITRIC
OS EN EL
EMBARAZO,
PARTO Y
PUERPERIO
201
5
Ps.. William E.
Humpire Castro
SEGUNDA ESPECIALIZACIN
DOCENTE:
WILLIAM EVONY HUMPIRE CASTRO
SEGUNDA ESPECIALIZACION
CURSO
1.3
1.4
CREDITOS
DOCENTE
: En Salud Reproductiva
: Psiquiatra en el embarazo, parto y
puerperio
:
: Ps. William E. Humpire Castro
Williamhc43@hotmail.com
______________________________________________________________________
I.
SUMILLA
Asignatura de naturaleza terico-prctica que brinda conocimientos actualizados sobre la
importancia y valor de la psiquiatra sobre la salud mental, naturaleza e identificacin de los
trastornos mentales y su enfoque bsico teraputico en el embarazo, parto y puerperio.
Contribuye a la capacitacin del (a) profesional de Obstetricia para que asuma la atencin
primaria de gestantes, parturientas y purperas con problemas de salud mental. Durante
el desarrollo del curso se prioriza su adecuada formacin cientfica, tica y humanista.
II.
UNIDADES
2
3
4
III.
TEMAS
Salud y enfermedad mental, normalidad y anormalidad: Concepto y estudio de las
esferas mentales. La obstetricia y la atencin primaria en salud mental.
Historia clnica psiquitrica: definicin, aspectos a tener en cuenta en la elaboracin.
Trastornos de la personalidad en la madre gestante.
Psicosis esquizofrnica y otros trastornos psicticos (con nfasis en los trastornos
mentales y del comportamiento en el puerperio): Definicin, causas, modalidades de
presentacin, historia natural del caso clnico, medidas preventivas
Trastornos depresivos y trastornos bipolares: Definicin, causas, modalidades de
presentacin, historia natural del caso clnico, medidas preventivas
Trastornos neurticos: Definicin, causas,
modalidades de presentacin, historia
natural del caso clnico, medidas preventivas.
METODOLOGA.
La estrategia de enseanza incluye una variedad de tcnicas propias de la educacin de
adultos, entre ellas: clase magistral, tcnicas de elaboracin de casos, trabajo grupal,
exposiciones orales de la elaboracin de trabajos de investigacin.
IV.
EVALUACIN.
PRIMERA UNIDAD
donde
muestra
que
tiene
resistencia,
fuerza,
agilidad,
habilidad,
Est "adaptado Del latn: ad=a y aptare=acomodar: ajustar una cosa a otra. Y
aquellos que se alejan del promedio (como en los extremos de la curva de Gauss) son
considerados ANORMALES.
El Criterio Normativo.
NORMAL es
aquel que se asemeja a un MODELO de perfeccin humana, de acuerdo a un
sistema de valores imperante.
Establece cmo el hombre normal "DEBE SER", es decir, es un criterio axiolgico, la n
ormalidad es una condicin cualitativa.
Conceptos Mixtos de Normalidad- Anormalidad y Salud-Enfermedad
De estos criterios bsicos derivan conceptos mixtos. Por ejemplo para la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) la SALUD MENTAL es "la capacidad del hombre para
adaptarse al medio social (criterio estadstico) y de lograr satisfaccin para s y para
sus semejantes (criterio normativo)".
Jahoda: Es mentalmente sano el que se adapta o tiene intentos activos de dominio del
ambiente; conserva unidad de la personalidad y capacidad de percibir correctamente
mundo y a s mismo. Para Hughling Jackson la enfermedad mental se produca por un
dficit en un plano superior del SNC, mientras los planos inferiores continuaban
funcionando.
Adolf Meyer: "La enfermedad mental es una respuesta psico- biolgica a la situacin
vital especial y compleja dentro de la cual es colocado un individuo.
Ginsburg: "La Salud Mental es la capacidad de mantenerse en un trabajo, de tener
una familia, de evitar problemas con la justicia y de disfrutar de las oportunidades
habituales de placer (amor - juego-trabajo)
PSIQUITRICA
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
Estructurada o semiestructurada
Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente.
Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos
psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los
mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros
profesionales)
2.1.2. CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA
Modo de acceso
El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que necesita
ayuda, puede ser remitido por otro profesional de la salud que solicita una opinin
sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de una
forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de una
correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser
consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la
entrevista.
Lugar de la entrevista
Lo importante es que profesional de la salud y paciente se encuentren cmodos,
asegurando en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede
garantizada la confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos
queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede ms bajo
que el otro, adems algunos prefieren que no hayan muebles entre el entrevistador
y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del mdico en caso
de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fcilmente de la
habitacin o que pida ayuda.
Duracin
Variable, segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo
a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente,
etc. Es as que conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse
que una consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de revisin,
ya que muchas veces en estas segundas, la profundizacin en la relacin mdicopaciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas
sea ms menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable
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de
alteraciones
psiquitricas
(trastornos
adaptativos,
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psicolgicos,
neurolgicos
de
laboratorio
segn
estn
indicadas:
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PRONSTICO
No en todas las historias clnicas se hace alusin a este apartado, sobre todo si es
de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el
paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisin, lo conocemos a fondo, ya que
depender entre otras cosas de la intensidad y evolucin de la enfermedad y del
apoyo socio-familiar que dispone el paciente.
EPICRISIS
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar
una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental,
se debe realizar una valoracin general de la evolucin del caso, donde se anotar
de forma resumida y concreta los aspectos ms importantes de su historia clnica,
las
disquisiciones
diagnsticas,
el
pronstico,
los
diferentes
tratamientos
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20
1. Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les
van a hacer dao o les van a engaar.
2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los
amigos y socios.
3. Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que
compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos
que son degradantes o amenazadores
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos,
injurias o desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los
dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
"premrbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad (premrbido)".
EJEMPLO DE CASO
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA
ANAMNESIS
I.
II.
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Grado de Instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin
: M. A. P
: 39 aos
: Femenino
: 26-02-1975
: Superior
: Conviviente
: Arequipa
: Ama de casa
: Catlica
: La paciente y la madre
: Domicilio de la paciente
: Mayo, 2014
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude a consulta porque refiere que no confa en su pareja, pienso que
l me est engaando no confo en l ni en las personas por que no quiero que me
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vuelvan a lastimar, reacciono con clera y rabia cada vez que discuto con l, me
desespero y quiero que el cambie porque es el quien tiene el problema, no perdonara
que l me engae, nunca le perdonara.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente tiene un tiempo de enfermedad de 10 aos aproximadamente, los
problemas se inician cuando la paciente es chantajeada y forzada a contraer
matrimonio con el padre de sus dos primeros hijos, al quedar embarazada de su
primera hija le manifiesta a su doctora que ya no quera vivir.
Luego del nacimiento de su segundo hijo, la paciente recibi tratamiento psicolgico,
sin embargo manifiesta la paciente que no le gusto como la psicloga realizaba la
terapia, no se senta en confianza y no tuvo inters alguno, el tratamiento duro
aproximadamente un mes y medio asistiendo una vez por semana.
Al quedar embarazada de su tercera hija de su actual pareja, el no acepta el sexo de
la nia provocando cierto rechazo tanto a la madre como a la hija cuando se enter
que mi hija iba a ser mujer no quera tenerla, por mi estado yo tengo antojos y l no
me hace caso, me rechaza, cuando caminamos me dice que vaya por otro lado,
siempre me ha tratado de castigar, tengo miedo que me vaya a dejar.
Hace cuatro meses atrs el problema se incrementa debido a la enfermedad de la
paciente y a los problemas relacionados con su pareja, ella manifiesta el me engaa,
tiene otra familia, me quiere castigar por mi pasado, me siento incomprendida, me
molesta todo lo que me dice.
Cuando la paciente tiene problemas siente como que algo entrara en su cuerpo que no
lo puede controlar, siente odio, llega a temblar, tiene un resentimiento, manifiesta que
es capaz de hacer entender a las personas aunque sea utilizando los golpes.
Actualmente la paciente presenta dolores de cabeza, irritabilidad, ataques de ira,
desconfianza hacia las personas por qu piensa que le van hacer dao y dificultad en
su trabajo.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Etapa Pre-natal
La madre de la paciente quedo embarazada a los 14 aos de edad, su estado de
salud era buena, ambos deseaban tener al bebe, sin embargo la madre no recibi
proteccin por parte del padre, no ha tenido amenazas de aborto, manifiesta que de
vez en cuando consuma cafena siendo su estado de nimo ms frecuente de
preocupacin.
Etapa Natal
Fue atendida por una partera, la duracin de las contracciones fue aproximadamente
12 horas, el parto fue normal, la presentacin del feto fue ceflica.
Al momento de nacer la nia llor de inmediato, presento un color normal y midi
aproximadamente 50 cm.
Etapa Post-natal
22
La paciente recibi lactancia materna hasta los 2 aos, cuando tena 8 meses la
madre empez a darle todo tipo de alimentos slidos, siendo su sueo tranquilo.
Le justaba jugar con sus muecas, acostumbraba jugar sola en el patio por la falta de
amigos y de tiempo.
Desarrollo psicomotor
La nia logro obtener el control de su cabeza a los 3 meses, gatear a los 8 meses, a
los 11 meses empez a dar sus primeros pasos.
Empez a balbucear a los 8 meses y decir sus primeras palabras a los 10 meses, no
presentando dificultad para hablar.
Sntomas neuropticos
La paciente logr el control de sus esfnteres a los 2 aos y medio aproximadamente.
Etapa escolar
Ingres al colegio a los 6 aos, la paciente manifestaba que le gustaba asistir al
colegio durante la primaria porque poda jugar, sin embargo en la secundaria ya no
tena tiempo porque tena que ayudar a su madre en el trabajo y cuidar de sus
hermanos; con sus compaeros la relacin no era buena debido a que se burlaban de
su segundo nombre, en la Universidad manifiesta que sus compaeros la queran
mucho.
Desarrollo y funcin sexual
La paciente refiere que cuando le vino su menarquia pens que estaba embarazada y
se encerr en el bao del colegio durante dos horas siendo la directora del Centro
Educativo quien le explic lo que le haba pasado.
Tuvo su primer enamorado a los 19 aos de edad siendo presionada aceptar esta
relacin por los constantes acosos por parte de su primo, asimismo refiere que sus
dos primeros hijos no fueron planificados.
Aspecto Psicosexual
Durante su infancia manifiesta que la nica vez que fue feliz en su vida era cuando se
fue de viaje a Bolivia permaneciendo junto a sus padres por un periodo de 2 aos.
La paciente refiere que su padre la quera pero que no respetaba sus derechos como
nia, cuando ella tena sus problemas l no la apoyaba, su madre nunca le dijo si la
quera como hija, era violenta, rencorosa, cuando la paciente no realizaba sus labores
domsticas su madre le castigaba utilizando objetos como la escoba, pedazos de
manguera, hebillas de correa y constantemente la agreda verbalmente. Asimismo la
relacin de sus padres no era buena debido a las constantes peleas y agresiones
fsicas entre ellos.
A la edad de 9 aos regresa a Arequipa para vivir con sus hermanastros y sus primos
y en una ocasin en que la paciente se encontraba sola es abusada sexualmente por
su primo, pasado un periodo de tiempo le cuenta a su madre lo sucedido, para lo cual
ella no le cree y la trata de mentirosa.
Actividad Laboral
La paciente comenz a trabajar a los 7 aos de edad como ayudante de cocina en un
restaurante, luego empez a laborar como secretaria en un Instituto, ms adelante se
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ANTECEDENTES FAMILIARES
La paciente tiene 5 hermanos con quienes no vive actualmente, y 3 hijos; sus padres
se encuentran separados, la relacin entre ellos no es buena, debido a que el padre se
torna agresivo con la madre cada vez que consume alcohol, se enojan con frecuencia,
la agresin entre ellos es fsica y verbalmente y el motivo ms frecuente de las peleas
es el dinero.
La paciente refiere que sus padres nunca se queran, se peleaban mucho y delante de
ellos, cada vez que la madre le reclamaba algo l le golpeaba con objetos como la
silla, le daba cachetadas y puetes.
Con una de sus hermanas la relacin tampoco es buena debido a que siempre de
pequea sus padres la discriminaban por el color de su piel y ello ocasion
resentimiento hacia la paciente, con sus dems hermanos la relacin se ha tornado
difcil, se agreden verbalmente, no aceptan que ella vuelva a rehacer su vida con otra
persona y la tratan mal.
La relacin con su actual pareja se ha deteriorado debido a las constantes agresiones
provocando en la paciente clera y rabia.
Condicin socioeconmica
24
La vivienda donde vive la paciente es de material noble, cuenta con todos los servicios
higinicos, siendo su pareja actual quien solventa los gastos de la casa.
Antecedentes familiares patolgicos
El padre de la paciente consume alcohol constantemente, la madre refiere que tena
depresin pero no le di importancia.
VI. RESUMEN
La madre de la paciente qued embarazada a los 14 aos de edad, no recibi
proteccin por parte del padre, de vez en cuando consuma cafena, su estado de
nimo ms frecuente era de preocupacin, durante el parto no present
complicaciones, su desarrollo psicomotor fue normal.
Ingres al colegio a los 6 aos de edad, durante la primaria le gustaba asistir al
colegio, en la secundaria tuvo que ayudar a su madre en el trabajo y cuidar de sus
hermanos menores, no interactuaba mucho con sus compaeros de clase porque
tena miedo a otros nios.
A la edad de 9 aos es abusada sexualmente por su primo siendo amenazada que le
iba a suceder lo mismo a su hermana si ella contaba lo ocurrido.
A los 10 aos aproximadamente sufre un accidente llegando a perder el conocimiento,
tuvo su primer enamorado a los 19 aos de edad aproximadamente y posteriormente
contrajo matrimonio debido a los chantajes de su madre, cuando tuvo su segundo hijo
recibi tratamiento psicolgico por un periodo de un mes y medio.
Fue intervenida quirrgicamente en 2 ocasiones, a los 25 aos la operaron de la
columna y a los 31 aos del colon.
Cuando tena 34 aos de edad empez a consumir alcohol por un periodo de 2 aos.
Actualmente cuando la paciente tiene problemas presenta dolores de cabeza,
pensamientos negativos, se torna desconfiada, irritable, tiene poco inters en
establecer relaciones sociales siendo su estado de nimo inestable, tiene temor al
abandono.
La paciente refiere que sus padres nunca se queran, se agredan fsica y
verbalmente, cada vez que la paciente no hacia sus cosas su madre la agreda
fsicamente y la castigaba, la relacin con sus hermanos no es buena, se agreden
verbalmente.
La vivienda donde actualmente vive es de material noble, cuenta con todos los
servicios higinicos, siendo su pareja quien solventa los gastos econmicos.
I.
EXPLORACIN MENTAL
ACTITUD PORTE Y COMPORTAMIENTO
Apariencia general y actitud psicomotora
La paciente aparenta su edad cronolgica, en cuanto a su vestimenta es aseada y
arreglada, pesa aproximadamente 60 Kg. Y mide 1.60 cm; su postura es encorvada,
su expresin facial denota preocupacin, su tono de voz es regular, su lenguaje es
fluido y coherente; durante la primera entrevista la paciente se mostr desconfiada,
25
INFORME PSICOMTRICO
I.
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Grado de Instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin
26
: M. A. P
: 39 aos
: Femenino
: 26-02-1975
: Superior
: Conviviente
: Arequipa
: Ama de casa
: Catlica
: La paciente y la madre
: Domicilio de la paciente
: Mayo, 2014
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Test de Inteligencia No Verbal TONY 2 (Forma A)
Inventario de Eysenck (E.P.Q.) Adultos
Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)
Inventario Multifasico de Personalidad Minessota 2
IV.
ESCALA E
ESCALA N
Puntaje
Puntaje
Introvertido
Estabilidad
ESCALA P
22
Puntaje
ESCALA L
7
Flexibilidad
Puntaje
No
16
es
consistente
Extrovertido
Neuroticismo X
Psicoticismo
Escala (Sinceridad) L
La paciente no presenta conducta socialmente apropiada en relacin a los valores
morales.
Escala de (Neuroticismo) N
27
P. D.
Percentil
Puntaje T
Eneatipos
Estado
68
99
72
Rasgo
63
95
68
Percentil
Rango
Categora
diagnostica
Estado
99
Ansiedad severa
Rasgo
95
Ansiedad severa
Prioridad
Categora
Puntaje T
diagnostica
Estado
72
Muy alta
Rasgo
68
Alta
Eneatipo
Niveles de ansiedad
Estado
Ansiedad Alta
Rasgo
Ansiedad Alta
de
28
HS
+5K
HI
Dp Mf Pa Pt Es Ma Is
4
1K 1k 2
K
P.D.
24
Constante K
P.D.
21
4
24
43 33 35
K
34
22
37
44
22
51
25
43 33 38
34
22
45
52
24
51
Puntuacin 62 120 35 76
99 75 89
55
92
83
90
62
75
corregido
T
La paciente es una persona convencional y conformista, poco cooperativa, insegura,
retrada y temerosa, tiene un pobre auto concepto de s mismo, es inestable,
agresiva y arriesgada, presenta indicar alteracin en el pensamiento, creencias
equivocadas e ideas de referencia, vengativo y preocupado, puede actuar con base
en delirios o fantasas, presentar fobias basadas en ideas supersticiosas, tiene poca
V.
tolerancia a la monotona.
RESUMEN
De acuerdo a los resultados obtenidos la paciente tiene un nivel de inteligencia
promedio, asimismo presenta sentimientos de tensin, preocupacin, nerviosismo y
tiene tendencia a responder a situaciones como si fuesen amenazantes o peligrosas.
En cuanto a su personalidad, la paciente es una persona ansiosa, emocionalmente
inestable, caprichosa, retrada, inquieta y temerosa, presenta creencias equivocadas
e ideas de referencia, vengativa y preocupada y puede actuar con base en delirios o
fantasas y tiene poca tolerancia a la monotona.
I.
INFORME FINAL
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Grado de Instruccin
Estado civil
Procedencia
Ocupacin
Religin
Informante
Lugar de evaluacin
Fecha de evaluacin
: M. A. P
: 39 aos
: Femenino
: 26-02-1975
: Superior
: Conviviente
: Arequipa
: Ama de casa
: Catlica
: La paciente y la madre
: Domicilio de la paciente
: Mayo, 2014
29
Paciente que acude a consulta porque refiere que no confa en su pareja, pienso
que l me est engaando no confo en l ni en las personas por que no quiero que
me vuelvan a lastimar, reacciono con clera y rabia cada vez que discuto con l, me
desespero
30
V. OBSERVACIONES CONDUCTUALES
La paciente aparenta su edad cronolgica, aseada y arreglada, su postura es
encorvada, su expresin facial denota tristeza y preocupacin, pesa aprox. 60 Kg. Y
mide 1.60 cm; su tono de voz es regular, lenguaje fluido, presencia de ideas de
persecucin, durante la primera entrevista la paciente se mostr nerviosa e inquieta,
preguntando el porqu de las pruebas, cuando no entenda las instrucciones peda a la
examinadora que le haga comprender.
VI. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS
De acuerdo a los resultados obtenidos la paciente tiene un nivel de inteligencia
promedio, asimismo presenta sentimientos de tensin, preocupacin, nerviosismo y
tiene tendencia a responder a situaciones como si fuesen amenazantes o peligrosas.
En cuanto a su personalidad, la paciente es una persona ansiosa, emocionalmente
inestable, caprichosa, retrada, inquieta y temerosa, presenta creencias equivocadas e
ideas de referencia, vengativa y preocupada y puede actuar con base en delirios o
fantasas y tiene poca tolerancia a la monotona.
DIAGNSTICO
La paciente tiene un nivel de inteligencia promedio que le permite resolver toda clase
de problemas, es una persona desconfiada, irritable, emocionalmente inestable,
nerviosa e insegura, socialmente se aisla porque piensa que las personas le van a
lastimar, presenta creencias equivocadas e ideas de referencia presentando:
Trastorno de Personalidad
pareja.
PRONOSTICO
Reservado, porque la paciente no es consciente que tiene un problema y no cuenta
con el apoyo de su familia.
RECOMENDACIONES
Se recomienda recibir:
Terapia farmacolgica
Terapia individual
Terapia familiar
TRATAMIENTO
Referencia a Psiquiatra
Control semanal por consultorio psicolgico o psiquitrico.
Tcnicas para el tratamiento del trastorno de personalidad paranoide:
* Reestructuracin cognitiva, con la que combatir los pensamientos inadecuados que
van a incitar las conductas de evitacin. A travs de esta tcnica se van a conseguir
descubrir los pensamientos intrusivos como: ste quiere..., me va a..... Una vez
identificados, hay que trabajar con ellos conscientemente con otros como: no tiene
31
porque ser malo para m, voy a ver su punto de vista, de forma que se automatice el
proceso y con ello se superen dichos pensamientos.
*Entrenamiento en habilidades sociales, con las que mejorar su comunicacin con los
dems, facilitando as que pueda establecer nuevas relaciones con las que enriquecer
su vida, lo que a su vez le va a permitir tener mayores posibilidades de recuperacin,
al contar con un grupo de apoyo ms grande.
*Terapia ocupacional, con la que reeducar los comportamientos que hasta ahora
estaban interfiriendo en el correcto desarrollo de las tareas laborales, formando a la
persona en aquellas que precise su puesto, para que obtenga confianza en sus
propias habilidades.
*Aproximaciones sucesivas a los lugares o personas temidas injustificadamente, de
forma que adquiera las habilidades necesarias para saber superar su desconfianza en
situaciones que con anterioridad no se atrevera a afrontar.
*Tcnicas de control del estrs, que le ayuden a relajar y rebajar la tensin que
producen estos episodios paranoides, lo que le permitir darse cuenta de que
nicamente est pensando de esta forma a causa del episodio.
PLAN PSICOTERAPUTICO
I.
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos : M. A. P
Edad
: 39 aos
Sexo
: Femenino
Fecha de nacimiento : 26-02-1975
Grado de Instruccin : Superior
Estado civil
: Conviviente
Procedencia
: Arequipa
Ocupacin
: Ama de casa
Religin
: Catlica
Informante
: La paciente y la madre
Lugar de evaluacin : Domicilio de la paciente
Fecha de evaluacin : Mayo, 2014
II.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude a consulta porque refiere que no confa en su pareja, pienso
que l me est engaando no confo en l ni en las personas por que no quiero que
me vuelvan a lastimar, reacciono con clera y rabia cada vez que discuto con l, me
desespero
TCNICAS A TRABAJAR
Se trabajara con la paciente:
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Familiar
32
TCNICAS PSICOLGICAS
OBJETIVO
Psico educacin
Dialogo socrtico
Reestructuracin cognitiva
Autoestima
creencias de la paciente
Elevar el nivel de autoestima de la paciente
que le permita lograr su seguridad
Habilidades Sociales
confianza.
Adquirir habilidades
Auto instrucciones
que
le
permitan
emociones.
33
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
"premrbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la personalidad (premrbido)".
3.1.3. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA
PERSONALIDAD
A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo
y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco
(o ms) de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
2. Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es
consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin, creer en la
clarividencia, telepata o "sexto sentido"; en nios y adolescentes, fantasas o
preocupaciones extraas)
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafrico,
sobreelaborado o estereotipado)
5. Suspicacia o ideacin paranoide
6. Afectividad inapropiada o restringida
7. Comportamiento o apariencia raros, excntricos o peculiares
8. Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a
asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno
mismo
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro
trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
"premrbido",
(premrbido)".
por
ejemplo,
"trastorno
esquizotpico
de
la
personalidad
34
35
36
7. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las
circunstancias.
8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
3.1.7. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO NARCISISTA DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una
necesidad de admiracin y una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los
siguientes tems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y
capacidades,
espera
ser
reconocido
como
superior,
sin
unos
logros
proporcionados).
2. Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios.
3. Cree que es "especial" y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto
status.
4. Exige una admiracin excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de
favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems para
alcanzar sus propias metas.
7. Carece de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los dems.
8. Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l.
9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
3.1.8. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIN
Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una
hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta
y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems:
37
hasta
el
punto
de
presentarse
voluntario
para
realizar
tareas
desagradables.
6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores
exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo.
38
7. Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le
proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que
cuidar de s mismo.
3.1.10. CRITERIOS
PARA
EL
DIAGNSTICO
DE
TRASTORNO
OBSESIVO-
COMPULSIVO DE LA
PERSONALIDAD
Un patrn general de a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que
empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los
horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado
estrictas).
3. Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades
de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o
valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin).
5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un
valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se
considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinacin.
39
SEGUNDA UNIDAD
PSICOSIS ESQUIZOFRNICA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
I.
PSICOSIS
La psicosis es un trmino genrico utilizado en la psicologa para referirse a un
estado mental descrito como una prdida de contacto con la realidad. A las
personas que lo padecen se les llama psicticas. En la actualidad, el trmino
psictico es a menudo usado incorrectamente como sinnimo de psicoptico. Las
personas que experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o delirios y
pueden exhibir cambios en su personalidad y pensamiento desorganizado. Estos
sntomas pueden ser acompaados por un comportamiento inusual o extrao, as
como por dificultad para interactuar socialmente e incapacidad para llevar a cabo
actividades de la vida diaria.
40
Una amplia variedad de elementos del sistema nervioso, tanto orgnicos como
funcionales, pueden causar una reaccin psictica. Esto ha llevado a la creencia
que la psicosis es como la fiebre de las enfermedades mentales, un indicador
serio pero no especfico. Sin embargo, muchas personas tienen experiencias
inusuales y de distorsin de la realidad en algn momento de sus vidas, sin
volverse discapacitadas o ni siquiera angustiadas por estas experiencias.
El Diccionario mdico de Stedman define la psicosis como un desorden mental
severo, con o sin un dao orgnico, caracterizado por un trastorno de la
personalidad, la prdida del contacto con la realidad y causando el empeoramiento
del funcionamiento social normal.
Los sujetos psicticos suelen experimentar (o no) alucinaciones, pensamientos
delirantes (siempre si estn en perodo de estado), y trastornos formales del
pensamiento (cambios de las relaciones semnticas y sintcticas).
1.1. CLASIFICACIN
Existen histricamente muchas clasificaciones, algunas de las cuales se establecan
en funcin de ser cuadros delirante-alucinatorios (por ejemplo, las esquizofrenias) o no
alucinatorios (por ejemplo la paranoia), en psicosis delirantes verosmiles o
inverosmiles, bien o mal sistematizadas, en relacin a su irrupcin como proceso o
desarrollo, etc.
Por lo general el sujeto carece de introspeccin acerca de la naturaleza extraa o
extravagante que puede adoptar su conducta o sus pensamientos, los que terminan
por provocar una grave disfuncin social.
El DSM (Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales, de la Asociacin
Psiquitrica Estadounidense) reconoce varios tipos de psicosis:
- Esquizofrenia
- Tipo paranoide de esquizofrenia.
- Tipo desorganizado de esquizofrenia.
- Tipo catatnico de esquizofrenia.
- Tipo indiferenciado de esquizofrenia.
- Tipo residual de esquizofrenia.
41
- Trastorno esquizofreniforme
- Trastorno esquizoafectivo
- Trastorno delirante
- Trastorno psictico breve
- Trastorno psictico compartido.
- Trastorno psictico debido a enfermedad mdica asociada.
- Trastorno psictico inducido por sustancias.
- Trastorno psictico no especificado.
1.2. SNTOMAS
Los siguientes son sntomas que sugieren la presencia de un trastorno de tipo
psictico:
- Cambios bruscos y profundos de la conducta.
- Replegarse sobre s mismo, sin hablar con nadie.
- Creer sin motivos que la gente le observa, habla de l o trama algo contra l.
- Hablar a solas (soliloquio) creyendo tener un interlocutor, or voces, tener
visiones
(alucinaciones visuales, auditivas) sin que existan estmulos.
- Tener perodos de confusin mental o prdida de la memoria.
- Experimentar sentimientos de culpabilidad, fracaso, depresin.
II. PSICOSIS PUERPERAL
El trmino de psicosis puerperal apareci por primera vez en Frstner en 1875.
Comprenda el 14 % de los ingresos femeninos en clnicas psiquitricas. En la
actualidad la cifra oscila entre el 2 y el 3 %.
La gestacin y el postparto representan dos etapas de importantes cambios en la
mujer tanto a nivel biolgico como psicosocial. Durante el embarazo los trastornos
psicticos son raros, ms frecuente es que se presenten modificaciones
caracterolgicas y sntomas neurticos leves que forman parte de las conductas
culturalmente aceptadas en la embarazada (antojos).
El parto, sin embargo, puede ser motivo de que ocurran situaciones vivenciales
anmalas, sobre todo cuando en la vivencia del parto se impone el temor sobre el
42
caso
por
alteraciones
psquicas
leves
como
ligeras
depresiones
43
2.2. ETIOLOGA
Algunas psicosis postparto pueden ser el resultado de alteraciones orgnicas o
enfermedades mdicas asociadas a sucesos peri natales como tiroiditis postparto u
otro tipo de infecciones, sndrome de Sheehan, trastornos auto inmunes relacionados
con el embarazo, infeccin relacionada con el VIH, estados de abstinencia, tumoracin
intracraneal, intoxicacin por sustancias, tambin podra deberse a causas
hormonales: el descenso brusco tras el parto de las hormonas estrgenos y
progesterona podra ser una causa, de modo que el parto sera un proceso estresante
que, a travs de un mecanismo hormonal produce el desarrollo de un episodio mayor
de un trastorno del estado de nimo. En cualquier caso el tratamiento con estrgenos y
progesterona no ha sido efectivo.
Algunos investigadores sostienen que el motivo por el que se produce este trastorno
es puramente psicosocial, debido a la preponderancia de madres primparas y a la
asociacin entre las psicosis postparto y factores estresantes recientes. Los estudios
psicodinmicos de las enfermedades mentales tras el parto tambin han sugerido la
presencia de sentimientos de conflicto en la madre en relacin a su experiencia con la
maternidad. Algunas mujeres podran desear no haber quedado embarazadas, otras
pueden sentirse atrapadas en matrimonios infelices debido a su maternidad, etc. El
desacuerdo marital durante el embarazo se ha asociado a una mayor incidencia de la
enfermedad, aunque el desacuerdo puede estar relacionado con el lento desarrollo de
sntomas afectivos en la madre.
2.3.
DIAGNSTICO
44
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
45
CASO CLNICO
ANAMNESIS
1. Datos generales
Nombre:
xxxxxxx
Edad: 31 aos
Sexo: femenina
Lugar y fecha de nacimiento: Chivay, 25 de octubre 1983
Grado de instruccin: secundaria completa
Situacin laboral: Ama de casa
Situacin socioeconmica: Mediano
Estado civil: Conviviente
Religin: catlica
Domicilio Actual: Ciudad Majes sector 2 modulo A Mz. D Lt.5 el Pedregal.
Fecha: 24 de octubre 2014
2. Motivo de la consulta: Cambios bruscos en su conducta y progresivamente apareci
un delirio de perjuicio hacia ella y su hijo.
3. Enfermedad actual:
Repentinamente, se puso ansiosa y no era capaz de estar quieta. Empez a pensar que
alguien intentaba hacerles dao al beb y a ella. Reconoca que era ridculo pero no
poda parar de pensar que alguien estaba intentando envenenar al beb o entrar en la
casa y matarle a ella. Empez a preocuparle a la pareja al decir cosas extraas, como
que haban tenido nios gemelos, en vez de una nica nio. Algunas veces se
encontraba normal, mientras que otras, estaba inquieta y preocupada con sus ideas
extraas. Durante la semana siguiente se encontr tan mal que no pudo hacerse cargo
del beb y en ocasiones, no poda ni levantarse por las maanas. Se senta culpable de
todo, no poda dormir por las noches y no tena apetito. Con frecuencia, estaba
confundida, no sabiendo dnde estaba o lo que le estaba pasando.
4. Antecedentes personales:
4.1. Periodo de Desarrollo
Historia prenatal y perinatal
El embarazo no fue planeado, no hubo patologas maternas, el parto fue
eutcico, no se pudo recoger ms antecedentes sobre el estado mental de la
madre
46
Primera infancia
En cuanto al vnculo madre hijo no era tan afectivo, en la alimentacin era
regular y no se pudo recoger ms antecedentes
Infancia media
Desarrollo psicomotor normal, escolaridad desde los 6, con rendimientos
regular y no tena muchas amistades.
Infancia tarda
A los 12 aos padeci de reumatismo articular de las rodillas; ha tenido adems
viruela, sarampin y neumona.
No tena pareja ni amigos de sexo masculino.
No ha sido posible constatar antecedentes convulsivos ni histricos en ninguna
poca de su vida.
Edad adulta
En lo socio-laboral tenia diversos empleos temporales, donde conoci a su
pareja actual y vienen conviviente hace un ao y medio, se dedicaba a las
tareas del hogar. Su primer hijo (un varn) naci hace una semana de un parto
normal.
5. ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES
Fue hospitalizada hace 19 aos por el cuadro de neumona que presentaba en su
infancia.
6. HBITOS
Asimismo neg consumo de medicamentos, alcohol, tabaco y drogas.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
El padre muri a los 65 aos, la madre an vive, ella es la sexta de nueve hermanos (5
varones y 4 mujeres), Uno falleci hace 2 aos sin saber su causa .No ha sido posible
recoger ms antecedentes sobre todo de importancia para el estudio mental, no refiere
enfermedades nerviosas, mentales, neurosis, intoxicaciones crnicas, criminalidad o
suicidio ni en sus ascendientes, ni en sus colaterales descendientes.
8.- ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES
Al padre le dio un infarto al corazn.
47
9. EXPLORACIN MENTAL
La paciente se encontraba en regular estado general, consiente y desorientada en
tiempo y espacio. Al contacto con la paciente era psictico; su discurso era con pocas
palabras, en voz baja y con tono de voz montono. Refera un delirio de perjuicio y
paranoide que no nos especific. Se mostraba desconfiada. Refera hipotimia, tena
miedo, as como alucinaciones auditivas en forma de (ruidos). En la exploracin se
evidenci una deficiente memoria de fijacin.
En las sucesivas entrevistas con la paciente (varias de ellas con ayuda de una
traductora) sta refiri que hacia los dos das posteriores al parto inici un tras torno del
estado de nimo que oscilaba entre tristeza o llanto y nimo elevado Progresivamente
apareci un delirio de perjuicio hacia ella y su hijo que le van a envenenar o que quieren
entrar a su casa, as como alucinaciones auditivas en forma de voces que la criticaban y
daban rdenes como que vaya a dar de lactar a sus gemelos. En relacin a dicha clnica
psictica la paciente explicaba angustia y miedo intenso a sufrir dao (ella o su hijo),
sentimiento de culpabilidad de todo
10.- DIAGNSTICOS
La paciente presenta un CUADRO DE TRASTORNO PSICOSIS PUERPERAL. Los
sntomas ms destacados son por ejemplo los delirios, esto lo vemos cuando la
paciente asegura que tuvo gemelos; paranoia, cuando afirma que van a envenenar al
beb o que quieren entrar en su casa; sentimiento de culpa
11.- PLAN DE TRATAMIENTO
Antes de tomar cualquier decisin teraputica en una mujer con psicosis se tiene que
tenerse en cuenta las siguientes consideraciones
Los medicamentos no son necesarios en todos los casos. La psicoterapia es
una opcin que ha demostrado ser efectiva como monoterapia en eventos
leves a moderados y su uso depender de la disponibilidad local de sta y de
la prontitud con que la paciente pueda tener acceso a ella.
La severidad de los episodios previos y del actual, as como la res puesta a
tratamientos anteriores, son elementos que pueden ser tiles para escoger la
mejor opcin
Adems de informar sobre los riesgos de los medicamentos durante la
lactancia materna, se deben incluir opciones teraputicas que le permitan a la
madre seguir lactando en caso que ella lo desee, en vez de proscribir la
lactancia materna durante el tratamiento.
En caso de elegir tratamiento farmacolgico es necesario usar los
antidepresivos con mejor perfil de riesgo para la madre y el nio, preferir la
monoterapia y emplear la dosis mnima efectiva. En caso de recin nacidos
48
trada por su
49
Terapia
psicolgica
individual
Cognitiva-conductual (detallada en el
cuadro 2)
OBJETIVO
FECHA
Evitar la desercin.
Monitoreo constante de
Primera
la medicacin y asistencia
sesin
a sesiones de terapia y
grupales
Reduccin en la cantidad 1
vez
rgimen
50
Buena
adherencia
al
tratamiento.
Disminucin de sntomas
Programa educativo
(conexin
con
la
familia)
Grupos
inter-
familiares
(taller
manejo de estrs y
afrontamiento)
Trabajo con la Talleres
familia
unifamiliares
(Reintegracin a la
profesional y social)
desenganche
externos.
Evitar
riesgos
recadas.
Aumentar
las
de
de
redes
sociales de la familia
Evitar expectativas
no
1 vez cada
realistas.
Mejorar la comunicacin 15 das
Incrementar el nivel de
paciente.
Desarrollar
Rehabilitacin
final
funcionamiento
sociedad;
Taller
residuales y recadas
Reducir la vulnerabilidad
con
tcnicas
estructuradas.
del
habilidades
altamente
51
TERCERA UNIDAD
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y TRASTORNOS BIPOLARES
I.
INTRODUCCIN
Los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos mentales habitualmente
caracterizados por un conjunto coherente de sntomas que son la expresin de la
afectacin de diferentes funciones psicolgicas: afectividad (tristeza), cognicin
(desesperanza), psicomotricidad (inhibicin) y conducta (hipoactividad). El sndrome
depresivo es extraordinariamente heterogneo en relacin a sus causas (desde
factores biolgicos a factores psicolgicos), su evolucin (desde la remisin ad
integrum hasta la cronicidad o el suicidio), o su intensidad (desde estados prximos a
la normalidad o con repercusin casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros
muy graves con incapacitacin en todas las reas de funcionamiento personal).
Por otra parte, hay que reconocer que los lmites de la depresin son difusos, y la
depresin puede ser conceptualizada alternativamente como sntoma, sndrome,
enfermedad, o incluso, como una forma de reaccin normal del ser humano ante
acontecimientos de la vida. Esto hace que cuestiones como la definicin, diagnstico
y clasificacin de la depresin planteen serios problemas tericos y prcticos
(teraputicos) an no resueltos completamente. Estos problemas se reflejan en las
principales denominaciones empleadas para definir estas condiciones. La palabra
depresin es la ms utilizada tanto en ambientes mdicos como popularmente, sin
embargo, es demasiado genrica e inespecfica y adems implica que todas las
depresiones son iguales, lo cual no es cierto; con el trmino plural de las depresiones
se enfatiza su heterogeneidad clnica, el trmino de trastorno(s) depresivos(s) refleja
que la condicin es clnicamente relevante; y el trmino de enfermedad depresiva se
emplea para aquellos casos ms graves con sntomas endogenomorfos y de
fundamento ms biolgico que clsicamente han constituido el ncleo de las
definiciones de trastorno depresivo.
En este captulo se intenta realizar un abordaje integrador de la conceptualizacin de
las depresiones. Partiendo de un anlisis de los elementos psicopatolgicos bsicos
(afectos, sentimientos, humor) realizamos una definicin del sndrome depresivo
52
53
psicolgicos ya que stos son los ms frecuentes y aparentes, por lo que en adelante
nos referiremos a ellos a no ser que se especifique lo contrario.
54
II.1.
cuando
ste
existe,
no
guarda
proporcin
con
el
55
56
nucleares
del
sndrome
depresivo.
Las
diferentes
tiempo
(endgena,
melanclica,
autnoma,
somatgena,
vital,
mayor)
fundamentales.
reflejan
las
II.3.
57
CLASIFICACIONES CATEGORIALES
58
59
Los Cambios Esperados al estar enfrentando una nueva experiencia como es el embarazo
y dado los cambios hormonales que en el se producen, las mujeres muchas veces
experimentan cambios emocionales. Algunos de ellos pueden ser:
Cambio de temperamento (cambios de nimo). De sentirse muy contenta a
s entirse
60
Miedo al parto
61
Partiendo de aqu, resulta imposible hacer una distincin entre lo biolgico y lo afectivo,
pues las emociones desencadenan en ella unos fenmenos biolgicos secreciones
hormonales, que van a modificar el medio biolgico que est constituyendo para su hijo
en desarrollo. As pues, podramos hablar del apego como realidad bio-psquica, en
continua interaccin.
Por tanto, partiendo de estas tres realidades, el vnculo afectivo prenatal se desarrollara a
travs de tres canales de comunicacin como seran el fisiolgico, el conductual y el
simptico. Este dilogo comienza sobre un nivel muy temprano del desarrollo intrauterino,
cuando la madre experimenta los movimientos fetales (fisiolgico), y responde a ellos a
travs de un encuentro con su hijo (conductual-simptico) independientemente del grado
de desarrollo morfolgico del nio. Se produce ya, desde ese momento, una respuesta
hormonal hacia el embrin por el impacto psicolgico que para la madre supone ese
encuentro.
Durante el embarazo, la madre no debe de mostrar un estado emocional muy malo para el
beb porque a este le afecta, pues el estado emocional de la madre puede influir en las
reacciones y en el desarrollo del nio o nia por nacer.
Durante el embarazo la madre puede mostrar a su hijo e hija su afecto de diferentes
formas:
cuidndose as misma.
El padre tambin puede mostrar afecto por el beb que viene, hablndole, acaricindole en
el vientre materno, interesndose por su desarrollo y crecimiento, acompaando a la
madre cuando valla al centro de salud para que le hagan su chequeo o control.
Como precaucin general, es aconsejable intentar evitar en lo posible las emociones
fuertes ms para vivir una gestacin serena y tranquila que por las repercusiones que
puedan tener sobre el feto.
62
63
64
Embarazo en adolescentes
mbito Personal y familiar
Cuando la maternidad llega sin haberse planificado y sobre todo cuando la mujer apenas
comienza a desarrollarse y a madurar. Esta situacin, puede transformarse en una
experiencia gratificante o traumtica dependiendo de la manera en que la futura madre
asuma su nuevo rol, la familia preste apoyo afectivo y la sociedad brinde oportunidades de
integracin social.
Por otra parte, es comn que la primigesta adolescente se preocupe por el nuevo rol que
deber asumir, si su relacin de pareja cambiar con la llegada del bebe y que pasara
cuando comience a estudiar o trabajar, y no puede atender al bebe. Segn lvarez, M
(ob.cit.) seala que diversos pensamientos pasan por la mente de la mujer que se
estrenar en su nuevo papel de madre. Estos temores hacen que los estados de nimo
cambien constantemente, a medida que el parto se aproxima.
65
Factores sociales
El tipo de integracin que el adolescente efecte en la sociedad, depende de las
caractersticas planteadas por Saenz I. (ob.cit).
-
Ejemplo moral y tico: que promueve el abandono de principios y una visin ambigua
ajustada a intereses mezquinos, adems de la tolerancia a la corrupcin con una
justicia mediatizada.
Presin negativa de otros adolescentes para que actu segn deseos del grupo.
Doble cara social para juzgar la conducta adolescente; permisiva por un lado y
destructivamente critica por otro.
66
Finalmente es preciso puntualizar, que los aspectos tericos que fundamentan esta
investigacin van en contraste con tos avances en las comunicaciones, la ciencia, 3a
democracia participativa y la creciente valorizacin de los derechos humanos; contrasta
con la incertidumbre del adolescente en su propio futuro. Esto exige que los profesionales
de la salud deben incluir, estos conceptos en el ensamblaje de los diversos programas de
enseanza a los padres y el abordaje desde temprana edad a los nios y nias sobre la
madurez psicoafectiva ya que existe una incultura sexual en la mujer.
MENOPAUSIA
No solo la mujer gestante o en edad reproductiva puede presentar sntomas fsicos
asociados a una condicin emocional. Uno de los acontecimientos ms traumatizantes en
la edad madura de la mujer es la aparicin de la menopausia. Esta edad es propicia para la
aparicin de los sentimientos de culpa, inutilidad, angustia y, sobre todo, depresin en su
forma reactiva o endgena. Adems del sentimiento de castracin que genera la cesacin
de la regla, preocupa el alejamiento de los hijos, el enfrentamiento del futuro, la prdida de
las facultades. Nuestros esfuerzos deben ser dirigidos a identificar los estados
emocionales reseados: la angustia, la depresin, los sentimientos de culpa y de soledad,
reacciones de la paciente ante la cesacin de las reglas y la separacin de los hijos, la
jubilacin en el trabajo y ofrecerle a la paciente las herramientas que le permitan hacer un
manejo adecuado de esta nueva situacin de vida que necesariamente debe enfrentar.
Algunas consideraciones a tener en cuenta durante el embarazo:
La situacin de una mujer embarazada con patologa psiquitrica concomitante merece
una cuidadosa evaluacin de la ecuacin riesgo - beneficio en cada paciente en particular,
no pudiendo establecerse una regla general aplicable por igual en todos los casos. Ser
67
necesario considerar la gravedad de la patologa y el riesgo que sta implica para la mujer
y el desarrollo normal del embarazo, la presencia de antecedentes psiquitricos de
importancia que orienten hacia un diagnstico en particular, el antecedente de patologa
psiquitrica en un embarazo previo y la evolucin presentada en dicha oportunidad, y el
riesgo fetal asociado al uso de cada psicofrmaco a prescribir en los diferentes cuadros
clnicos.
Trastorno bipolar en el embarazo:
El trastorno bipolar, si bien no presenta una predileccin por el sexo femenino como la
depresin, ya que la distribucin por sexos es similar, es una patologa con una prevalencia
vitalicia que oscila entre el 0,5 al 1,6 % de la poblacin general, con una edad de comienzo
entre la adolescencia y los 30 aos .
Estos datos tambin suponen la posibilidad de padecer un episodio manaco o depresivo
en el momento de un embarazo.
La discontinuacin de los frmacos antirrecurrenciales aumenta la posibilidad de recadas
tanto en el embarazo como en el puerperio.
Por su parte, la mana no tratada empeora la evolucin global del embarazo.
Aumenta el riesgo de consumo de alcohol, drogas ilcitas y tabaco.
Aumenta el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual (incluyendo HIV) por
conductas sexuales promiscuas.
Mayor exposicin a situaciones de violencia fsica potencial.
Disminucin de los cuidados prenatales.
Menor aporte nutricional.
Mayor predisposicin a padecer situaciones estresantes, como prdida del empleo, casa
o soporte social.
Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas.
Se asocia con una mayor probabilidad de parto prematuro.
Mayor riesgo de psicosis puerperal.
Depresin en el embarazo:
El diagnstico de depresin mayor puede ser difcil de objetivar, ya que hay sntomas
propios del embarazo que pueden encontrarse tambin en un episodio depresivo. Por
ejemplo: la fatiga, la falta de concentracin, el insomnio e hipersomnia, las alteraciones del
apetito y los cambios del peso corporal, y la disminucin de la libido .
68
69
La mujer embarazada afronta una serie de cambios fsicos y psicolgicos que repercuten
en s misma y en el Nio por Nacer. Considerando este aspecto de la salud del binomio
Madre-Nio, el Misterio de Salud ha implementado el control prenatal en sus distintos
establecimientos, el cual debe ser precoz, peridico y completo.
El control prenatal es el cuidado de la salud de la madre y el Nio por Nacer y tiene como
finalidad procurar un nio sano, nacido en trmino (9 meses), de peso normal y que la
madre se encuentre sana y en condiciones de criar a su hijo.
Asimismo la PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA, es la preparacin integral: terica, fsica y
emocional de la gestante y purpera para un parto y puerperio en ptimas condiciones
actualmente tiene un enfoque integral que comprende una vivencia consiente del
embarazo, naturalmente, amoroso con la participacin activa de la pareja y familiares; as
mismo, mediante el conjunto de actividades de educacin, prevencin y promocin de la
salud dirigidas a la mujer durante la etapa del embarazo, parto y puerperio a travs de
Psicoprofilaxis Obsttrica se contribuye para mejorar estilos de vida saludables
disminuyendo la morbilidad y mortalidad materno perinatal. con la finalidad de obtener una
madre y un nio saludable..
CONCLUSIONES
Por todo lo anteriormente sealado, es necesario concluir matizando que la vida de todo
ser humano presenta una continuidad e indisolubilidad (desde el SNC, inmunolgico,
emocional, neurolgico, neuroendocrinolgico, etc.) entre el periodo de la vida prenatal y el
desarrollo posterior de la persona hasta la vida adulta. Si durante el periodo prenatal se
generan vnculos positivos con el nio intrauterino, se concluye que:
1. Favorece una adecuada relacin de entendimiento madre-padre-hijo-fratra, ya que
el vnculo afectivo aumenta la sensibilidad hacia el entendimiento del otro. Lo que
implica que puede realizarse una prevencin en los desajustes materno-filiales.
2. Ayuda a la madre a soportar de manera positiva los problemas que pudieran surgir
durante la gestacin, generando confianza en s misma para poder llevar a buen fin
el embarazo. Esto significa la posibilidad de reducir la incidencia de desrdenes
emocionales en la gestante.
3. Se reducen los miedos e inquietudes de la pareja durante todo el proceso del
embarazo, propicindose una actitud realista de la maternidad y paternidad. Esta
actitud, favorece, despus del nacimiento, el aceptar al recin nacido tal como es,
incluso si presenta alguna discapacidad. Se genera una red familiar ms
cohesionada con la participacin de todos los miembros en el proceso.
70
MATERNITY BLUES
Definicin
Considerado un trastorno del estado de nimo en el postparto, es un sndrome leve,
transitorio, que se presenta aproximadamente en un 20-80% de las madres. Ocurre
alrededor de los 2-4 das despus del parto y desaparece sin secuelas, de forma
espontnea, en un plazo de dos semanas.
71
Internamientos previos.
Cambios en la autoestima.
Eventos estresantes durante el embarazo.
Tener un hijo del gnero femenino
Terminacin del embarazo por cesrea.
Sentimientos de depresin durante el mes previo al parto.
Ansiedad el da del nacimiento del nio
Hipocondriasis
Vivir en unin libre y
Tabaquismo.
Sntomas:
Ansiedad
Tristeza
Irritabilidad
irascibilidad
Labilidad emocional
Insomnio
Cefaleas
Cansancio se tiene ms sueo que nunca
Apetito variable (por exceso o por defecto)
Sentimientos de inutilidad y culpa, minusvala
Preocupacin
Falta de confianza en las habilidades para atender al beb.
DIAGNSTICO
La deteccin precoz de los trastornos del estado de nimo en el postparto es difcil, lo que
provoca que su incidencia est subestimada y que muchas de estas pacientes pasen
desapercibidas, ya que en funcin de las expectativas sociales deben estar contentas y
llenas de satisfaccin tras el acontecimiento y pueden mostrarse recelosas de revelar sus
72
Historia clnica completa junto con un examen fsico y analtico: La fatiga y astenia
pueden ser debidas a la excesiva prdida de sangre durante el parto, a la
disminucin del sueo y a la adaptacin a las necesidades del recin nacido. La
prdida de iniciativa y los cambios de humor pueden deberse al hipotiroidismo,
generalmente transitorio, que ocurre en el 4-7% de las pacientes entre el cuarto y
sexto mes postparto.
MANEJO TERAPUTICO
Existe escasa literatura que se ocupe de la prevencin y del tratamiento multifactorial de
estos trastornos, pero un manejo teraputico adecuado incluye:
Tratamiento psicoteraputico. La importancia que han demostrado tener las medidas de
apoyo y psicoeducacionales para disminuir de forma significativa la incidencia de los
sntomas depresivos ha dado lugar a la creacin de grupos de soporte y asociaciones
dirigidas al tratamiento de estos problemas. En el Maternity Blues, dado que es un cuadro
transitorio y sin consecuencias, dar seguridad y apoyo, junto a informacin sobre su
posible aparicin y clnica suele ser suficiente en la mayora de los casos . Sin embargo, su
resolucin a veces puede verse comprometida y las mujeres que lo experimentan pueden
tener un riesgo aumentado para desarrollar depresin postparto.
Tratamiento farmacolgico. Existen muy pocos estudios que permitan obtener
conclusiones fiables sobre este tema. Aunque la psicoterapia constituye el tratamiento de
primera lnea, muchas pacientes con una depresin postparto moderada o grave requieren
73
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78
79
afirmativamente este aspecto. Las particularidades sociales de desventaja, dado los bajos
ingreso y escolaridad podran explicarlo, pero tambin las motivaciones de ellas para
abrigar estos pensamientos. Esto se aborda ms adelante.
En la preez, 7.7% manifestaron haber deseado morir menos frecuentemente que alguna
vez en la vida (24.8%). El porcentaje total de 32.5%, casi una tercera parte, parece
elevado. Ante la ausencia de datos comparativos, mencionamos los resultados de la
Encuesta Nacional de Salud Mental,27 donde 10% presentaron ideacin suicida en
poblacin general de 1865 aos.
Es tambin menor la frecuencia de haber estado a punto de quitarse la vida en la preez
(2.6%), en comparacin con alguna vez en la vida (24.8%). La cifra total es de 13.7%. La
encuesta mencionada,27 informa de 4.1% que han planeado cometer suicidio.
El intento de suicidio muestra la frecuencia ms baja de los cuatro indicadores incluidos,
slo una de las entrevistadas habla de l (0.9%). Gandhi et al.,5 informan de 0.4 intentos
en cada mil y Newport et al.,6 de 0.3% en sujetos con trastornos psiquitricos, lo que a su
vez muestra la baja frecuencia de este problema en esta poblacin. El intento de suicidio
en el embarazo fue menor que en otro momento de la vida (8.5%), como era de esperarse.
Su frecuencia total es de 9.4%. De nuevo, ante la carencia de datos comparativos,
mostramos los datos sobre intento de la encuesta aludida, que informa de 4.9% en mujeres
de 18 a 29 aos (alguna vez en la vida) y de 2.6% en las de 30 a 40.28 De confirmarse que
la muestra en estudio tiene una prevalencia mayor en ideacin y comportamiento suicida,
una posible explicacin podran ser las diferencias en edad y escolaridad, variables que se
relacionan positivamente con los aspectos en cuestin.27
Finalmente, si analizamos las frecuencias de los indicadores, vemos que se dieron de
menos a ms, entre los pensamientos de muerte, deseo de morir, intencin suicida e
intento, lo cual es consistente con los estudios previos, que informan de menor prevalencia
de intentos en comparacin con la ideacin suicida en el embarazo.1
Por qu si la ideacin es tan elevada en el embarazo, el intento es inusual? Ello intriga a
ciertos investigadores.3,6 Quiz se deba al sentimiento de responsabilidad de la futura
madre o a un posible efecto hormonal, que funcionan como factores protectores, tal como
observa Brockington.9
Respecto a las motivaciones, pensar mucho en la muerte en el embarazo se adjudica a la
separacin de la pareja de la que se hablar ms adelante,29 a la muerte de un hijo, a
temor al parto, al temor a accidentes o enfermedad y a inters sobre el tema de la muerte.
Destacan los temores al parto, las enfermedades y los accidentes, y las experiencias de
separacin y muerte. Una posible explicacin es que algunas de estas experiencias las
vuelven vulnerables a los referidos pensamientos, en una etapa de por s sensible; otra,
que muchas de sus preocupaciones son comunes en madres gestantes, quienes muestran
80
aprensin por el bienestar del futuro beb y por anticipar un alumbramiento difcil,30,31 as
como ansiedad ante la propia muerte o la del feto durante el proceso.32 Respecto a la liga
entre muerte y embarazo, Molenat y Roy32 consignan: <<muerte y nacimiento se han
disociado progresivamente gracias al avance tcnico que ha vuelto nfima la mortandad de
las madres y escasa la mortandad perinatal [], pero la sensacin de muerte sigue
estando presente en las mujeres y en los profesionales de la salud, por una parte, porque
persiste el riesgo de que nazca un nio particularmente vulnerable>> Otros aspectos que
relacionan a la muerte con el embarazo, y que mencionan tales autores, tienen que ver con
sentimientos de prdida que derivan de modificaciones en la identidad implicadas en el
acceso a la parentalidad.
III.
Trastornos Bipolares:
Se usa el termino Bipolar porque los trastornos por lo general son acompaados
por uno o mas episodios depresivos. Las personas en quienes han ocurridos
episodios manacos pero no depresivos son raras en extremo; en tales casos se
presume que aparecer un episodio depresivo en algn momento.
Este trastorno se subdivide en:
Trastornos Bipolares I:
Episodio Manaco Unico: Presencia de un solo episodio manaco y sin
episodio mixto (por ejemplo, todos los das, durante un periodo de al menos
1 semana, los criterios para un episodio depresivo mayor-excepto por la
duracin- y uno manaco han sido cumplidos ambos).
Episodio Reciente Deprimido: En la actualidad (o de manera mas reciente)
81
82
La paciente embarazada
83
84
DE LA DEPRESION
EN EL
~
-
85
TRATAMIENTO PSICOLOGICO
El tratamiento psicolgico se considera en tres partes:
I .-Terapia de conducta
II .- Terapia cognitiva
III .- Terapia interpersonal.
1.- TERAPIA DE CONDUCTA.
Esta terapia ofrece un planteamiento completo de la depresin, dispone tanto de una
teora psicopatolgica, como de la evaluacin psicodiagnostica
y del
procedimiento
86
3.-PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
La terapia interpersonal a diferencia de la terapia de conducta y de la cognitiva, no ofrece
una teora general de la depresin, sino un procedimiento teraputico de base clnicoemprica,
sea demostrada
mantenimiento.
Las disfunciones que tiene en cuenta son:
-
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Al iniciar un tratamiento farmacolgico, debe tenerse en cuenta los sntomas somticos de
la paciente, con objeto de no potenciarlos con los frmacos prescritos y diferenciarlos de
posibles efectos secundarios. As por ej. el vaciado gastrointestinal disminuye en un 30 a
40% durante el embarazo, esta que predispone al estreimiento, aadirle frmacos de
efecto anti colinrgico contribuir a aumentar la incomodidad de la paciente, as como
tambin el de la teratogenicidad, pues pequeos ndices
distinguir de una anormalidad espontanea. Una vez hecha estas aclaraciones podemos
tener las siguientes opciones teraputicas.
Antidepresivos triciclicos.
de eleccin durante el
embarazo, fue dado durante dcadas presenta pocos efectos anti colinrgicos en
comparacin con otros.
Sea observado que para controlar los sntomas depresivos en la segunda mitad del
embarazo debe aumentarse la dosis de estos frmacos.
En el Post parto se sugiere la suspensin del tratamiento ya que siempre hay la posibilidad
se que se excreten pequeas dosis en la leche materna
87
Antidepresivos IMAO
Antidepresivos ISRS
concentraciones
significativas en el plasma del lactante, los sntomas que se detectan son aumento del
llanto, disminucin del sueo, vmitos y diarrea.
Carbamacepina y Valproato
en mujeres
gestantes.
Benzodiacepinas
Neurolpticos.
88
CUARTA UNIDAD
TRASTORNOS NEUTTICOS
I.
89
90
II.
91
92
Trastornos Depresivos:
Los trastornos depresivos en el DSM-IV incluyen: Trastorno Depresivo Mayor y
Trastorno Distimico.
93
1. Ansiedad:
La ansiedad es una emocin humana fundamental que fue reconocida desde hace
unos 500 aos.
Todos la han experimentado y seguiremos experimentndola a lo largo de nuestras
vidas.
Muchos observadores consideran a esto una condicin bsica de la existencia
moderna.
Algo andara mal si un individuo no sintiera ansiedad al enfrentar eventos
estresantes cotidianos pero cuando los enfrentan es probable que los individuos sin
un trastorno manejen la situacin enfrentndola.
Usan estrategia tales como: la relajacin y solucin de problemas para reducir el
estrs.
Un diagnostico de trastorno por ansiedad ocurre solo cuando una ansiedad
abrumadora altere el funcionamiento social u ocupacional o produce una angustia
significativa.
La ansiedad se manifiesta de 3 maneras: Cognitivamente (en los pensamientos de
1 persona), Conductualmente (en sus acciones), y Somticamente (en la
regeciones fisiolgicas o biolgicas).
Los trastornos por ansiedad no implica una perdida de contacto con la realidad. Las
personas que los sufren por lo general pueden continuar con la mayor parte de los
asuntos cotidianos de la vida. Aunque estas personas no destacan de la naturaleza
lgica u autoderrotante de algunas de sus conductas parecen incapaces de
controlarlas.
Las manifestaciones cognitivas pueden ir desde una preocupacin leve hasta el
pnico. Las manifestaciones conductuales de la ansiedad implican levitacin de
situaciones provocadoras de la misma, y los cambios somticos incluyen la
respiracin entrecortada, resequedad de la boca, manos y pies fros, diarrea,
mareos, palpitaciones cardiacas, elevacin de la presin sangunea, indigestiones,
etc.
Clasificacin de los trastornos de la ansiedad:
La clasificacin de los trastornos de la ansiedad es continua y ocurren cambios en
cada nueva edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM).
94
Trastorno de Pnico.
95
c. Fobias:
El termino fobia viene de la palabra griega que significa "Temor". Una fobia es un
temor intenso, persistente e injustificable de algn objeto o situacin especifica.
Los intentos de evitar el objeto o situacin interfieren de forma notable con la vida
del individuo. Las fobias es el trastorno mental mas comn en Los Estados Unidos.
La tasa de prevalencia de por vida estimada es de 12.53% con mas de 15 millones
de individuos afectados en cualquier momento dado.
El DSM-IV incluye 3 categoras de fobias:
-
96
d. Trastorno Obsesivo-Compulsivo:
Se caracteriza por obsesiones o compulsiones las cuales pueden ocurrir juntas. Los
sntomas de este trastorno son descritos como egodistonico, es decir, son
considerados, apenas y no procedidos de manera voluntaria por el individuo
afectado.
El trastorno es muy angustiante debido a que implica una carencia del control
voluntario sobre los pensamientos y acciones propios.
En un estudio epidemiolgico del trastorno obsesivo-compulsivo Karna y sus
colegas reportaron que la tasa de prevalencia de por vida para el trastorno esta
entre el 2 y el 3%.
De aquellos que cumplen con los criterios para el trastorno, el 55% reporto
obsesiones, el 53.4% report compulsiones y solo el 8.6% en los ambos. El
97
98
del
eje
hipotlamo-hipfisis-adrenal,
interaccin
oxitocina-prolactina,
99
Estas mujeres viven la maternidad como una amenaza para su integridad fsica. Los
procedimientos obsttricos les resultan agresivos, y pueden originar depresin y
reactivacin de la sintomatologa del TEPT.
-
resultado
perinatal
pueden
desencadenar
reacciones
100
conducir
sentimientos
de
desesperanza,
La realizacin de episiotoma.
informacin
escucha
durante
los
procedimientos
101
psicolgica
(antecedentes
psiquitricos,
baja
realizar
procedimientos
mdicos
y/o
quirrgicos
segn
Engelhar,
como
factor
aadido
al
parto
102
perinatales,
embarazos
ectpicos,
abortos,
hiperemesis,
103
En el posparto
-
Terapias cognitivoconductuales.
Terapias psicodinmicas.
Terapias de grupo.
Se
ha
comprobado
que
algunos
frmacos
antidepresivos
medicina
holstica,
neurolingstica),
reflexologa,
mientras
que
yoga,
las
taich,
tcnicas
rigor
104
metodolgico
suficiente
como
para
considerarse
un
Facilitar
el
acceso
al
tratamiento
adecuado.
Actividades
preventivas terciarias
-
105
noradrenrgicos
serotonrgicos.
sto
provoca
mayor
actividad
106
El inicio de esta clase de trastornos podra ocurrir durante los primeros das luego de haber
dado a luz, o podra ir surgiendo gradualmente durante el primer ao luego de haber dado
a luz. Las mujeres que padecen este trastorno tienden a exhibir el siguiente
comportamiento:
Insomnio.
Agotamiento.
Prdida de apetito.
sucede en el mundo.).
Temor de volverse loca o de hacer algo descontrolado.
Sensacin de que pasar algo malo en cualquier momento o pensar en la muerte.
107
Las mujeres que posean antecedentes de haber sufrido ansiedad o ataques de pnico son
ms propensas a desarrollar estos trastornos durante el perodo postparto. Adems,
aquellas mujeres que posean antecedentes familiares de trastornos de ansiedad y/o de
pnico corren mayores riesgos de desarrollar trastornos de ansiedad y/o pnico.
Es realmente importante que las mujeres que sufran este trastorno busquen ayuda mdica.
Si no se lo tratara, el trastorno podra afectar la relacin de la mujer con su beb, asi como
tambin podra afectar su capacidad de lidiar con los hechos de la vida cotidiana. Sin
embargo, si las personas afectadas se sometieran al tratamiento apropiado, muchas
mujeres podran recuperarse de este trastorno, y podran disfrutar de sus vidas con
felicidad.
Por lo general, el curso tpico de los tratamientos disponibles para las mujeres a las que se
les haya diagnosticado trastorno de ansiedad y/o pnico postparto es la administracin de
medicacin. Se ha descubierto que los medicamentos anti-ansiedad y anti-pnico son muy
eficaces para tratar estos trastornos. Sin embargo, el hecho de recurrir a asesoramiento
psicolgico tambin puede ser extremadamente beneficioso para muchas mujeres. En
algunos casos, recurrir nicamente a asesoramiento podra ser suficiente para ayudar a las
mujeres que sufrieran alguno de estos trastornos.
Algunas mujeres que tienen pensamientos obsesivos relacionados con sus bebs y que
llevan a cabo tareas de manera repetitiva podran estar experimentando trastorno
obsesivo-compulsivo postparto
C. TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:
Los trastornos psicosomaticos son enfermedades que tienen una base fsica valida,
pero que en gran medida son provocadas por factores psicolgicos como el estrs y
la ansiedad. De hecho, en la actualidad muchos psiclogos reconocen que casi
toda enfermedad fsica puede ser vinculada al estrs psicolgico, en el sentido de
que tales tensiones pueden afectar negativamente la qumica corporal, el
funcionamiento de los rganos y el sistema inmune.
La medicina conductual incluye varias disciplinas relacionadas con la enfermedad
y se ocupa de los siguientes factores:
-
108
109
110
Ningn plan da buenos resultados con todos los pacientes. El tratamiento debe adaptarse
a las necesidades del paciente y al tipo de trastorno, o trastornos, que tiene. El terapeuta y
el paciente deben trabajar realizar ajustes al plan, dado que los pacientes responden de
manera diferente al tratamiento. No hay duda de que varios tipos de trastornos de
ansiedad pueden afectar gravemente la funcin que desempea una persona en el trabajo
y el entorno familiar y social. Sin embargo, las posibilidades de una recuperacin a largo
plazo para la mayora de las personas que buscan ayuda profesional son muy buenas. Las
personas que tienen trastornos de ansiedad pueden trabajar con un terapeuta calificado y
experimentado, como un psiclogo autorizado para que les ayude a recuperar el control de
sus sentimientos y pensamientos, y ltimamente el control de sus vidas.
Tratamiento Farmacolgico de la Ansiedad
En el tratamiento de la ansiedad, se emplean habitualmente dos tipos de frmacos:
Los ansiolticos, y los antidepresivos.
-
(adiccin)
tolerancia
(prdida
progresiva
somnolencia,
disfuncin
sexual).
111
Apenas
presentan
interacciones
con
otros
de
estos
posibles
sntomas
adversos.
informar
al
enfermo
sobre
los
riesgos
de
la
automedicacin.
ejemplo:
consumo
de
cafena,
alcohol,
cannabis,
etc...)
ansigenos.
112
FARMACOLOGICO
Y PSICOLOGICO
EN
PACIENTES
CON
113
poner nerviosa, lo que, efectivamente, le pondr ms nerviosa. Son crculos viciosos que
se van estableciendo en torno a la ansiedad.
QUE CAUSA LA ANSIEDAD
No es sencillo responder a esta pregunta. Hay muchas causas y varan de unas personas
a otras. Unas personas tienen problemas con la ansiedad porque tienen tendencia a
reaccionar exageradamente ante las dificultades.
Otras se vuelven ansiosas como consecuencia de un acontecimiento especialmente
desagradable.
En otros casos, la aparicin de un problema importante o la acumulacin de pequeos
problemas causa la ansiedad.
En ocasiones, la ansiedad aparece justo cuando se han resuelto una serie de problemas y,
por tanto, era de esperar que esa persona se encontrase mejor. Los modos de desarrollar
un trastorno de ansiedad son, pues, muy variados. Por esto, es importante reflexionar para
descubrir la causa que ha podido producir la ansiedad y poder as hacer frente a los
problemas de un modo ms eficaz.
Qu mantiene la ansiedad?
Una vez que la ansiedad aparece, tiende a mantenerse, incluso si parece que ya no hay
causa aparente para ello. Esto es debido a que se ha adquirido el hbito de preocuparse,
de esperar dificultades y de evitar situaciones difciles. Fsicamente, el cuerpo se ha
habituado a estar tenso y a reaccionar con ansiedad en todo tipo de situaciones. La
ansiedad crea un crculo vicioso: como los sntomas son desagradables, la persona se
vuelve ms sensible a cualquier alteracin fsica, se preocupa continuamente de que le
pueda pasar algo (de que le d un ataque cardaco, pierda el control...), lo que le hace
estar ms ansiosa. Y as su sintomatologa se agudiza.
QUE CONSECUENCIA TIENE LA ANSIEDAD
Lo primero que hay que saber es que la ansiedad no produce lesiones en el corazn ni
locura. Aunque la ansiedad pueda llegar a ser muy desagradable, no puede causar
problemas fsicos ni daar la mente. Sin embargo, la ansiedad s puede traer consigo
114
115
En primer lugar, adopte la postura ms cmoda que le sea posible; tmbese cmodamente
en un sitio donde no le molesten. Afloje la ropa apretada y qutese todo lo que le pudiera
molestar (relojes, zapatos, etc.). En cada ejercicio, tense el msculo durante unos 10
segundos, notando la tensin. Despus, suelte la tensin durante unos 15 segundos,
permitiendo que los msculos se relajen. Aprecie la diferencia entre tener el msculo tenso
y tenerlo relajado (sensacin mucho ms agradable). Una vez destensado un grupo
muscular, no vuelva a tensarlo. Empiece tomando aire profundamente y echndolo
lentamente.
Manos Cierre los puos fuertemente; reljelos. Extienda los dedos; reljelos.
Bceps y trceps Tense los bceps (las bolas de los brazos); reljelos. Tense los trceps
(empujando los brazos hacia abajo); reljelos.
Hombros chelos hacia atrs; reljelos. Empjelos hacia delante; reljelos.
Cuello chelo hacia la derecha; reljelo. chelo hacia la izquierda; reljelo. Lleve la
cabeza hacia adelante hasta que la barbilla se apoye en el pecho; reljela
Cara Hay muchos msculos en la cara, pero concntrese nicamente en los ojos y en las
mandbulas. Abra los ojos y la boca tanto como sea posible, hasta que la frente se
arrugue. Cierre los ojos tan fuertemente como sea posible y apriete las mandbulas;
reljelos.
Pantorrillas y pies Doble los pies hasta que los dedos apunten hacia la cabeza; reljelos.
Doble los pies en direccin opuesta; reljelos.
Respiracin Haga una aspiracin tan profunda como sea posible manteniendo el aire en
los pulmones; expulse el aire. Expulse todo el aire hasta que los pulmones se vacen;
coja aire y respire normalmente.
Espalda Descansando los hombros contra el suelo, impulse el tronco hacia adelante con
el fin de arquear toda la espalda; reljelo.
Estmago Mtalo tanto como sea posible, como si fuera a tocar la espina dorsal; reljelo.
Squelo hacia afuera, ponindolo duro; reljelo. Tras estos ejercicios, piense en una
situacin agradable, en la que est muy a gusto. Imagnese bien la situacin con sus
sonidos, olores... y disfrtela tanto como lo desee.
Pantorrillas y pies Doble los pies hasta que los dedos apunten hacia la cabeza; reljelos.
Doble los pies en direccin opuesta; reljelos.
COMO MANEJAR LA PREOCUPACION
Ante todo, es necesario aprender a distinguir entre preocupaciones reales y no reales.
Preocupacin real es la causada por un problema real y que, por eso, permite hacer algo
para buscar una solucin o para mejorar la situacin. Por ejemplo, si una persona tiene un
116
problema econmico, tendr que pensar en una solucin: ahorrar de algunos gastos,
vender algo o pedir un prstamo. Un problema real no se puede ignorar porque no se
soluciona por s solo. Ante preocupaciones reales, siempre hay que actuar. Preocupacin
no real es la causada por un problema imaginario, no real. Por ejemplo, una persona sigue
pensando que tiene una enfermedad cardiaca debido al dolor en el pecho despus de que
le ha examinado el mdico o la mdica y le ha explicado que la sintomatologa es debida a
la ansiedad.
QUE HACER CON LAS PREOCUPACIONES REALES
Cuando empiece a preocuparse intente reemplazar el pensamiento por una idea ms
racional. Por ejemplo, si est pensando "voy a tener un ataque cardaco, dgase la verdad:
"esta sensacin se debe a ansiedad y no a un problema fsico. Ponga empeo en no
exagerar ("todo me sale mal") y sea ms realista ("el que se me estropee el coche no
significa que todo me salga mal).
Si la preocupacin persiste, distrigase. Fjese en lo que est pasando a su alrededor.
Realice alguna actividad mental o fsica. La actividad mental, como hacer un crucigrama, y
la actividad fsica, como ir a dar un paseo, le permitirn distraerse y, por tanto, dejar de
preocuparse.
Pregntese qu probabilidad real hay de que ocurra lo que tanto le preocupa. Se
sorprender a menudo pensando, sin razn, siempre lo peor.
Intente no hablar mucho de esas preocupaciones descabelladas, ya que hablar de ello
hace que sigan presentes en su mente. La persona que est ansiosa deja muchas veces
que los problemas continen, en lugar de intentar solucionarlos. Para que no le ocurra eso,
hgase un plan para afrontar las situaciones difciles que est tratando de evitar:
Dese cuenta de qu situaciones le crean ansiedad.
COMO AFRONTAR LAS SITUACIONES DIFICILES
Son seguramente situaciones que trata de esquivar habitualmente. Pero, para superar su
ansiedad, deber dejar de evitarlas y hacerlas frente.
117
Concrete qu quiere cambiar. Por ejemplo, est evitando salir a la calle o estar con
gente? Estas sern entonces las actividades a modificar. Haga una lista de estas
situaciones.
Comience por algo fcil. Empiece por alguna situacin que le cause alguna ansiedad
pero que se vea capaz de afrontar. Hay que ir avanzando poco a poco.
Practique diariamente y de forma regular y prolongada. Haga frente a esas situaciones
difciles por lo menos una vez al da hasta que la ansiedad desaparezca. Cuanto ms
practique ms rpido ser el progreso.
Pida ayuda a familiares y personas amigas. Su ayuda es muy importante. Adems, al
principio, quizs necesite que le acompaen para hacer frente a las actividades difciles.
Compruebe qu tal lo est haciendo. Utilice un diario de actividades para que sea
consciente de lo que hace. Cmo afrontar las situaciones difciles?
Muvase y respire despacio. Utilice los ejercicios de relajacin que ha aprendido.
Haga progresos gradualmente. Cuando se sienta mejor en las primeras situaciones a que
ha hecho frente, elija otras un poco ms difcil.
Sea perseverante. En ocasiones tendr la tentacin de olvidar algo que haba planificado
cuando se siente con ansiedad. No se d excusas. Es vital hacer frente a las dificultades
en cualquier estado en que se encuentre.
Qu hacer si no funciona. - Si no avanza y no llega a cumplir el objetivo, busque algunos
pasos intermedios. - Pida ms ayuda a otras personas para hacer las cosas que le
parezcan difciles. - Dedique ms tiempo a relajarse y a hacer cosas agradables.
Prmiese con algo que le apetezca cuando haya hecho algn progreso.
Cambie su modo de sentir. Cuando haga cosas difciles, se encontrar con ansiedad al
principio. nicamente afrontando las situaciones una y otra vez empezar a sentirse mejor.
El pnico es definido como ansiedad aguda o severa que puede suceder en ocasiones en
forma de crisis, que pueden ser muy desagradables, pero que no son perjudiciales y
remiten siempre. Aprenda a manejar estas crisis:
118
119
o indirecta la mejora de
120
Recomendaciones generales
121
primera lnea, cuando estn disponibles los recursos apropiados para poder realizar
TCC.
Crisis de angustia/pnico
122
123
Recomendaciones generales
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales
como reestructuracin cognitiva, exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica.
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que
no se consigue una mayor efectividad aplicndola durante ms tiempo.
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son
similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.
124
Recomendaciones generales
125
La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1
a 2 horas.
Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se
recomiendan intervenciones de TCC que incluyan exposicin in vivo.
Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por
Crisis de angustia/pnico
Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis de pnico se ha
considerado este aspecto como una parte importante de la investigacin.
En el tratamiento de la crisis de pnico se debe tener en cuenta que los episodios que la
caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las personas que las padecen y que
126
con
la
crisis
de
ansiedad:
consejos
de
actuacin
por
escrito.
de
ejercicios
de
respiracin
para
manejar
la
hiperventilacin.
- Tcnicas de exposicin.
Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin
de nuevas crisis.
4. Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los
sntomas, prevenir las recadas y evitar las secuelas, con la mayor tolerabilidad posible
hacia la medicacin.
4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
127
son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora
despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente
mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas
potenciales para la madre debidas a los ISRS prescritos superan los posibles
riesgos para el feto.
Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la
128
Otros frmacos
Azapironas
Las azapironas (buspirona) parecen ser tiles y superiores al placebo a corto plazo (4 a 9
semanas), sobre todo si los pacientes no han tomado benzodiacepinas antes. Los efectos
secundarios no parecen ser graves y se trata sobre todo de sntomas fsicos (nauseas,
mareos y somnolencia).
129
130
Otros frmacos
Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en
B
aquellos pacientes con TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque
en Espaa su uso es muy limitado.
La
utilizacin
de
otros
frmacos
como
la
pregabalina,
hidroxicina,
No recomendados
B
131
132
por lo que la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo (al
menos 12 meses).
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas
potenciales debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles
riesgos para el feto.
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la
133
tambin su uso a corto plazo, en cualquier momento, para disminuir la agitacin o ansiedad
aguda o grave. En su utilizacin a largo plazo, las guas seleccionadas, no las
recomiendan, pero si se usan, aaden que su uso debe estar supervisado.
Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas
potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el feto. En
etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos
adversos en los neonatos (hipotona neonatal, sndrome de retirada, sedacin e
hipotermia). Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis
eficaz ms baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible, y como
monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir la dosificacin
diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
Recomendaciones sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
sea crucial por agitacin o ansiedad aguda o grave, con la dosis ms baja posible,
teniendo que ser disminuida sta gradualmente.
Otros frmacos
Azapironas
134
(anticonvulsivante):
cierta
eficacia
en
pacientes
graves.
demostrado
cierta
eficacia
en
ensayos
abiertos.
Hasta que no se disponga de ms datos, estos frmacos slo deben ser utilizados en
pacientes con TA refractario.
No recomendados
Otros agentes como la tradozona (antidepresivo), propanolol (beta-bloqueante) y la
carbamazepina (anticonvulsivante) no han demostrado ser eficaces, por lo que no se
recomienda su utilizacin.
135
Crisis de angustia/pnico
Es escasa la evidencia sobre el tratamiento farmacolgico agudo de los ataques de pnico.
En el tratamiento inmediato de las crisis de pnico las BZD tienen la ventaja, respecto a los
AD, del inicio ms rpido de su accin. Alprazolam y lorazepam son comnmente utilizados
en las urgencias, y no est clara la ventaja de la va sublingual con respecto a la oral.
En el tratamiento farmacolgico de mantenimiento se constata la utilizacin de ISRS y ADT
como frmacos de eleccin. En los pacientes tratados 8 a 10 semanas con imipramina o
fluoxetina, comparado con placebo, se encuentra un efecto significativo en la reduccin del
nmero de crisis espontneas.
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico para la crisis de angustia
Para el tratamiento inmediato de las crisis de pnico graves pueden utilizarse las BZD
alprazolam y lorazepam.
Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el
tratamiento farmacolgico de mantenimiento de las crisis de pnico.
ANALISIS DE CASOS
CASO CLNICO 1
Julia de 35 aos, con segundo ao de secundaria, casada, una hija de 8 aos y un hijo de
1 meses de edad.
Asisti al consultorio de atencin por sntomas angustiosos y depresivos de ocho aos de
evolucin, sin tratamiento e iniciados posteriormente al nacimiento de su hija mayor. La
sintomatologa se haba exacerbado en el ltimo ao, despus del nacimiento de su
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segundo hijo. Junto a lo anterior, golpeaba a su hija, por lo que el marido le sugiri
consultar a un profesional de la salud.
Antecedentes: Fue golpeada durante su infancia por un padre alcohlico, quin abus de
ella con caricias sexuales sin penetracin, desde los 10 aos hasta los 15, cuando
abandon el colegio y se traslad a otra ciudad a trabajar como asesora del hogar. En la
primera casa donde trabaj fue violada por el hijo de la patrona. Esta experiencia
traumtica la silenci por susto, vergenza y culpa. Posteriormente present angustia,
pesadillas e imgenes intrusivas de la violacin que cedieron espontneamente al mes,
con el abandono del lugar de trabajo. Estos sntomas se reactivaron un ao despus,
cuando
divis
casualmente
en
la
calle
al
victimario
nuevamente
cedieron
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138
139
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saludable y durante los primeros das despus del alumbramiento todo era normal. Cuatro
das despus del parto, la paciente fue dada de alta de la maternidad. Al llegar a su casa,
se la not excitada e irascible. Acus a su marido de mantener la casa a temperatura
demasiado baja, aunque la casa estaba, en realidad, bastante templada. Tena discusiones
con su madre sobre cmo usar los paales, y por ltimo perdi el control y ech a su
madre porque ella pretendi tomar al beb en brazos. La paciente comenz a hablar y a
regaar a todos incesantemente y, como resultado se puso casi afnica. Continu
refiriendo detalles sin importancia sobre el parto, y habl de mal trato. Llam a amigos y
parientes, as como tambin a la clnica maternal, quejndose por el trato que haba
recibido. Estaba continuamente activa y no dejaba al beb quieto, cambindolo o lavndolo
frecuentemente. Sin embargo, en medio de una actividad se distraa fcilmente y lo dejaba
sin atencin, aparentemente olvidando qu estaba haciendo, porque otra cosa haba
llamado su atencin.
Por momentos trataba mal al beb, regandolo y aun pegndole cuando lloraba. Dorma
irregularmente y slo algunas horas por vez. Coma muy poco porque estaba muy ocupada
para sentarse y terminar su comida. Eventualmente se mostr muy perturbada, trataba de
leer la hora en el termmetro, quem el cubre-tetera sin razn alguna, y le grit a un
conductor de televisin. No quera ni or de enfermedad mental y se neg a ver al mdico
general que haba sido llamado por su esposo.
Antecedentes: La paciente naci y creci en una ciudad pequea, donde complet sus
estudios secundarios. En la escuela le iba bastante bien y luego consigui trabajo en una
biblioteca donde ha estado empleada hasta el momento. Su esposo trabajaba como
programador de sistemas y describieron su matrimonio como bueno y estable. l describi
a su esposa como una persona extrovertida, sociable y muy confiable, pero algo
malhumorada y con un temperamento rpidamente cambiante.
Su salud fsica siempre haba sido buena. No fumaba, beba slo raramente en
compromisos sociales y no haba evidencia de uso de drogas. El padre de la paciente
muri de enfermedad cardaca cuando la paciente tena 27 aos. Su madre estaba viva y
bien, pero haba sido tratada por recurrentes episodios de depresin. El paciente tena un
hermano mellizo que era discapacitado mental.
Por lo que su pareja decide llevarla por la fuerza a que sea tratada con el especialista.
CASO CLNICO 4
Teresa de 30 aos, estudio secundaria completa, conviviente, que presenta un cuadro de
ansiedad con crisis de pnico y una disfagia de probable origen psicgeno tras una
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actual
recomienda
ir
al
especialista
en
el
que
le
hicieron
estudios
que sealan como principales efectos de los abusos sexuales en la infancia los siguientes:
A corto plazo: prdida del control de esfnteres, consumo de drogas o alcohol, huidas del
hogar, bajo rendimiento acadmico, agresividad u hostilidad, depresin, ansiedad, baja
autoestima, excesiva curiosidad sexual A largo plazo: hipocondra y trastornos de
somatizacin, desrdenes alimenticios, consumo de drogas, depresin, ansiedad, baja
autoestima, trastornos de personalidad, creencia de ser valorada por los dems
nicamente por el sexo
El impacto psicolgico a largo plazo depender de las vivencias posteriores de la persona,
de sus recursos y del apoyo recibido. Vemos como nuestro caso coincide con gran parte
de estos efectos por lo que planteamos cmo los abusos sexuales sufridos en la infancia,
as como los malos tratos deben haber influido en el desarrollo de la sintomatologa actual.
CASO CLNICO 5
Delia de 25 aos, producto del segundo embarazo en la segunda unin de su madre. Sus
padres vivan en unin libre, era una pareja de bajos recursos econmicos y escasa
escolaridad. A los dos aos de edad fue abandonada por su madre, quedando junto con su
hermana mayor de 12 aos al cuidado de su abuela materna. Su padre le proporcionaba
sustento econmico, pero debido a su trabajo eran pocos los momentos que compartan.
Creci en un hogar con una situacin econmica precaria; mantuvo un estrecho vnculo
afectivo con su abuela materna y su hermana mayor. La madre regresa 11 aos despus a
la casa, no da explicaciones sobre su ausencia, y durante todo este tiempo no tuvo
contacto por ningn medio con el ncleo familiar. La relacin con la madre fue conflictiva
por la ausencia de vnculo, recibi maltrat fsico y verbal. A los 15 aos cuando la paciente
cursaba 4to grado se trasladaron suspendiendo sus actividades acadmicas e iniciando su
vida laboral.
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A los 17 aos se independiza, a los 21 aos se fue a vivir en unin libre, quedando
embarazada durante el primer ao de convivencia; meses despus la relacin empez a
deteriorarse, ya que sostenan conflictos y discusiones frecuentemente, debido a
problemas de embriaguez e infidelidad de su pareja, motivo por el cual se separaron
cuando su primer hijo tena ocho meses, busc tener su custodia la cual finalmente fue
concedida al padre debido a que tena mayor estabilidad familiar y econmica.
La paciente se describe como emprendedora, alegre, optimista, capaz de alcanzar lo que
se propone, responsable con sus obligaciones familiares y laborales; se acepta a s misma,
es abierta al dilogo, entabla con facilidad relaciones con otras personas. Es sensible ante
los rechazos de la gente aunque es tolerante a las frustraciones, cree tener buen control de
emociones ante situaciones adversas, en sus relaciones sentimentales es entregada,
sumisa y no consume sustancias psicoactivas.
Dentro de los antecedentes familiares de importancia, la abuela tuvo un sndrome
convulsivo tnico clnico generalizado sin tratamiento; padre consumidor de bazuco y
marihuana desde hace cuatro aos
Al examen fsico de ingreso se encuentra paciente lgida y estable hemodinmicamente.
Abdomen globoso por tero grvido, altura uterina: 31 cm, frecuencia cardaca fetal:
135/min, movimientos fetales presentes, feto nico vivo longitudinal ceflico dorso
izquierdo. Se evidencia actividad uterina irregular y dolor a la palpacin de hipogastrio sin
signos de irritacin peritoneal. Genito-urinario: genitales externos normoconfigurados,
vagina eutrmica, cuello posterior lateralizado hacia la derecha, blando y cerrado. No se
evidencia salida de lquido con la maniobra de valsalva. Se observa salida de flujo vaginal
claro, no ftido.
Al examen mental como positivo present fascies de tristeza; ideas de culpa,
desesperanza con respecto a su embarazo, e ideas fijas de minusvala. Sin ideas de
muerte ni suicidio, lenguaje musitado, nimo triste, anhedonia, llanto fcil; hipoblica,
hiporexia, insomnio de conciliacin y de mantenimiento y sueo no reparador