34

Coagulacin
sangunea
I. VISIN GENERAL
La formacin de cogulos sanguneos (coagulacin) tiene por objetivo detener
rpidamente la hemorragia causada por la afectacin de un vaso sanguneo
y mantener un volumen sanguneo constante (hemostasia). La coagulacin
se consigue a travs de la vasoconstriccin y la formacin de un cogulo
(trombo) que consiste en una agregacin de plaquetas y una red de la protena
fibrina que estabiliza el trombo hemosttico. La coagulacin est relacionada
con las membranas de la superficie de las plaquetas y los vasos sanguneos
afectados (fig. 34-1). [Nota: si la formacin del cogulo se produce en un
vaso intacto de manera que la luz se ocluye y se impide el flujo sanguneo,
puede tener lugar una trombosis, puede producirse una afeccin tisular grave
y puede incluso sobrevenir la muerte. Es lo que ocurre, por ejemplo, en un
infarto de miocardio.] Los procesos que limitan la formacin de cogulos en
la zona de la afeccin y que eliminan el cogulo una vez iniciado el proceso
de reparacin del vaso tambin desempean funciones importantes en la
hemostasia. [Nota: explicar por separado la formacin del trombo hemosttico
y la formacin de la red de fibrina facilita la presentacin de estos procesos
en los que intervienen muchos componentes y muchos pasos. No obstante,
ambos estn interrelacionados para mantener la hemostasia.]

LUZ DEL VASO

Capa
endotelial

Eritrocito
Plaqueta activada atrapado

Fibrina

Subendotelio

Figura 34-1
Cogulo de sangre formado por un
trombo de plaquetas activadas y una
red de fibrina en el sitio de la lesin
del vaso.

II. FORMACIN DE LA RED DE FIBRINA

En la formacin de la red de fibrina intervienen nicamente dos vas que
convergen para formar una va comn (fig. 34-2). En cada va, los principales
componentes son protenas (llamadas factores) designadas por nmeros
romanos. Los factores son glucoprotenas sintetizadas y segregadas principalmente por el hgado. [Nota: varios factores tambin reciben otros nombres.
Por ejemplo, el factor activo X (FXa), el punto de convergencia de la va,
tambin se conoce como factor Stuart.]

Va 1

FXa
Va comn

A. Cascada proteoltica
Dentro de las vas, se establece una cascada en la que las protenas
pasan de una forma inactiva, o cimgeno, a una forma activa por escisin
proteoltica en la que el producto protenico de una reaccin de activacin
inicia otra. La forma activa de un factor se designa con una a minscula
despus del nmero. Las protenas activas FIIa, FVIIa, FIXa, FXa, FXIa y
FXIIa son enzimas que actan como serina proteasas con especificidad

Va 2

Red de fibrina

Figura 34-2
Las tres vas implicadas en la
formacin de la red de fibrina.

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34. Coagulacin sangunea

FXIa
1

Arg 145 Arg 180

FIX

(factor Christmas)

Figura 34-3
Activacin del FIX (factor Christmas)
mediante protelisis por parte del
factor serina proteasa FXIa. [Nota:
la activacin puede tener lugar por
cambio conformacional de alguno
de los factores.] a, activo; Arg, arginina.

Fosfolpidos de membrana

Ca2+

Puente
de calcio

Ca2+

Gla OOC COO OOC COO

H3N+
Polipptido

COO
SANGRE

FII, FVII, FIX, FX

Figura 34-4
El Ca2+ facilita la unin de factores
que contienen -carboxiglutamato
(Gla) a los fosfolpidos de
la membrana. F, factor.

Polipptido
H
N CH C
CH2 O
CH

COO COO

Residuo de
carboxiglutamato

Figura 34-5
Residuo de -carboxiglutamato.

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como la tripsina y, por lo tanto, escinden un enlace peptdico del extremo

carboxlico de un residuo de arginina o lisina en un polipptido. Por ejemplo, el FIX (factor Christmas) se activa a travs de la escisin de la arginina 145 y la arginina 180 por parte de FXIa (fig. 34-3). La cascada proteoltica produce una enorme aceleracin de la velocidad, porque una proteasa
activa puede producir muchas molculas de producto activo, cada una de
las cuales, a su vez, puede activar muchas molculas de la figura siguiente
en la cascada. En algunos casos, la activacin puede ser debida a un
cambio conformacional de la figura en ausencia de protelisis. [Nota: las
protenas no proteolticas constituyen protenas accesorias (cofactores)
de las vas. El FIII, el FV y el FVIII son las protenas accesorias.]
B. Funcin de la fosfatidilserina y el calcio
La presencia del fosfolpido cargado negativamente fosfatidilserina (FS)
y de los iones de calcio cargados positivamente (Ca2+) acelera la velocidad
de algunos pasos de la cascada.
1. Fosfatidilserina cargada negativamente: la FS se localiza principalmente en la cara intracelular (citoslica) de la membrana plasmtica.
Su exposicin indica lesin de las clulas endoteliales que revisten los
vasos sanguneos. La FS tambin queda expuesta en la superficie de
las plaquetas activadas.
2. Iones de calcio: el Ca2+ se une a los residuos de g-carboxiglutamato
(Gla) cargados negativamente que hay en determinadas serina proteasas de la coagulacin (FII, FVII, FIX y FX), lo que facilita la unin de
estas protenas a los fosfolpidos expuestos (fig. 34-4). Los residuos
Gla son buenos fijadores del Ca2+ gracias a sus dos grupos contiguos
carboxlicos cargados negativamente (fig. 34-5). [Nota: el uso de sustancias quelantes, tales como citrato de sodio que fija Ca2+, en las
sondas o bolsas que se utilizan para extraer sangre impide que sta
se coagule.]
C. Formacin de residuos de g-carboxiglutamato
La g-carboxilacin es una modificacin postraduccional en la que los
residuos de glutamato 9-12 (en el extremo amino o N de la figura diana)
son carboxilados en el carbono g, por lo que se forman residuos Gla. El
proceso tiene lugar en el retculo endoplsmico rugoso (RER) del hgado.
1. g-carboxilacin: esta reaccin de carboxilacin requiere un sustrato
protenico, O2, CO2, -glutamilcarboxilasa y la forma hidroquinona de la
vitamina K como coenzima (fig. 34-6). En la reaccin, la forma hidroquinona de la vitamina K se oxida a su forma epxido a medida que el O2
se reduce a agua. [Nota: la vitamina K, una vitamina liposoluble (v. pg.
389), se reduce y pasa de la forma quinona a la forma hidroquinona de
la coenzima por medio de la vitamina K reductasa (fig. 34-7).]
2. Inhibicin por warfarina: la formacin de residuos Gla es sensible a
la inhibicin por warfarina, un anlogo sinttico de la vitamina K que
inhibe la enzima vitamina K epxido reductasa (VKOR). Se requiere
reductasa, un complejo protenico integral de la membrana del RER,
para regenerar la forma hidroquinona funcional de la vitamina K a
partir de la forma epxido generada en la reaccin de g-carboxilacin.
As pues, la warfarina constituye un anticoagulante que inhibe la coagulacin actuando como antagonista de la vitamina K. Las sales de
warfarina se utilizan desde el punto de vista teraputico para limitar la
formacin de cogulos. [Nota: la warfarina se utiliza comercialmente
como sustancia para controlar plagas, como es el caso del veneno para

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II. Formacin de la red de fibrina

Warfarina
Vitamina K epxido reductasa
(forma hidroquinona) Vitamina K
(reducida)
Polipptido
O2, CO2

Glu

(forma epxido)

Gla

-glutamilcarboxilasa

CH2

Grupo R

Vitamina K
(oxidada)

+ 2H2O

CH2
CH

CH2

COO

C OO

COO

Figura 34-6
-carboxilacin de un residuo de glutamato (Glu) a -carboxiglutamato (Gla) por la -glutamilcarboxilasa que requiere vitamina K.
El carbono aparece en color azul.

ratas. Fue sintetizada por la Wisconsin Alumni Research Foundation,

de ah el nombre.]
Las diferencias genticas (genotipos) en el gen de la
subunidad 1 del complejo VKOR (VKORC1) influyen
en la respuesta del paciente a la warfarina. Por ejemplo, un polimorfismo en la regin del promotor del gen
disminuye la expresin gnica, lo que hace que se
forme menos VKOR y en consecuencia se requiera
una menor dosis de warfarina para conseguir una
concentracin teraputica. Tambin son conocidos
los polimorfismos de la enzima del citocromo P450
(CYP2C9) que metaboliza warfarina. En 2010, la
Food and Drug Administration de Estados Unidos
aadi una tabla de dosis basada en el genotipo en
el prospecto de la warfarina (dentro del envase). La
influencia de la gentica en la respuesta de un individuo se conoce como farmacogentica.

O
CH3
R
O

Vitamina K (quinona)
Vitamina K
reductasa
OH
CH3
R
OH

D.Vas

Vitamina K (hidroquinona)

Hay tres vas distintas que intervienen en la formacin de la red de fibrina:

la va extrnseca, la va intrnseca y la va comn. La produccin de FXa
por parte de las vas extrnseca e intrnseca inicia la va comn (v. fig.
34-2).
1. Va extrnseca: en esta va interviene una figura, el factor tisular
(FT), que no est en la sangre pero que se halla expuesto cuando
los vasos sanguneos se lesionan. El FT (FIII) es una glucoprotena
transmembrana abundante en el subendotelio vascular. Se trata de
una protena accesoria extravascular y no de una proteasa. Cualquier
lesin que exponga FIII a la sangre rpidamente (en segundos) inicia
la va extrnseca (o del FT). Una vez expuesto, el FT se une a una
protena circulante que contiene Gla, el FVII, que se activa a travs
de un cambio conformacional. [Nota: el FVII tambin puede activarse
proteolticamente a travs de la trombina (v. apartado 3 ms adelante).]
La unin de FVII al FT requiere la presencia de Ca2+ y de fosfolpidos.

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-glutamilcarboxilasa
O

VKOR

CH3
O
R
O

Vitamina K (epxido)

Figura 34-7
Ciclo de la vitamina K. VKOR, vitamina K
epxido reductasa.

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FVII
(Gla)

34. Coagulacin sangunea

FT (FIII)
Ca2+, FL

A continuacin se forma el complejo FT-FVIIa y activa el FX mediante

protelisis (fig. 34-8). En consecuencia, la activacin del FX por la
va extrnseca tiene lugar en asociacin con la membrana. La va extrnseca es inactivada rpidamente por el inhibidor de la va del factor
tisular (IVFT) que, por medio de un proceso dependiente de FXa, se
une al complejo FT-FVIIa y evita la posterior produccin de FXa. [Nota:
el FT y el FVII son exclusivos de la va extrnseca.]

[FVIIaFT(FIII)]

IVFT

FXa

FX
(Gla)

2+

Ca
FL

Cogulo de fibrina

Figura 34-8
Va extrnseca o del factor tisular (FT).
La unin del FVII al FT expuesto (FIII)
activa el FVII. [Nota: la va se inhibe
rpidamente con el inhibidor de la va del
factor tisular (IVFT).] a, activo; F, factor;
FL, fosfolpido; Gla, -carboxiglutamato.

FXIa

FIX
2+
(Gla) Ca
FL
[FVWFVIII]
FVW

c. Carencia del factor XII: una carencia del FXII no provoca un trastorno hemorrgico. Esto es as porque el FXI, la siguiente protena
de la cascada, puede ser activada proteolticamente por la trombina
(v. apartado 3 ms adelante).

FIXa

FVIIIa
FX
2+
(Gla) Ca
FL

FXa

Cogulo de fibrina

Figura 34-9
Fase de activacin del FX de la va
intrnseca. [Nota: el factor de Von
Willebrand (FVW) estabiliza el FVIII
en la circulacin.] a, activo; F, factor;
FL, fosfolpido; Gla, -carboxiglutamato.

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a. Fase de contacto: en esta fase tiene lugar la activacin del FXII

(factor de Hageman) a FXIIa mediante un cambio conformacional a
travs de la unin a una superficie negativa. Las carencias de FXII
(o de las otras protenas de esta fase, ciningeno y precalicrena,
de alto peso molecular) no causan problemas hemorrgicos, lo
que cuestiona la importancia de esta fase en la coagulacin. No
obstante, la fase de contacto desempea un papel clave en la inflamacin. [Nota: el FXII puede activarse proteolticamente mediante
trombina (v. apartado 3 ms adelante)].
b. Fase de activacin del factor X: la secuencia de acontecimientos
que lleva a la activacin del factor X a FXa por medio de la va
intrnseca es iniciada por el FXIIa (fig. 34-9). El FXIIa activa el
FXI, y el FXIa activa el FIX, una protena que contiene Gla. El FIXa
se combina con el FVIIIa (una protena accesoria de transmisin
hemtica [no enzimtica]), y el complejo activa el FX, una serina
proteasa que contiene Gla. [Nota: el complejo que contiene FIXa,
FVIIIa y FX se forma en regiones de la membrana expuestas y
cargadas negativamente, y el FX es activado por el FXa. A veces se
hace referencia a este complejo como Xasa. La unin del complejo
a los fosfolpidos de la membrana requiere Ca2+.]

FXIIa

FXI

2. Va intrnseca: todos los factores protenicos que intervienen en la va

intrnseca se encuentran en la sangre y son, por lo tanto, intravasculares. La va intrnseca consta de dos fases: la fase de contacto y la fase
de activacin del FX, ambas con carencias conocidas.

d.Hemofilia: la hemofilia es una coagulopata, una alteracin en la

capacidad para coagular. La hemofilia A (la forma ms frecuente
de hemofilia) se debe a una carencia del FVIII, mientras que la
carencia del FIX produce hemofilia B. Cada carencia se caracteriza
por una menor capacidad para coagular o por un retraso en dicha
capacidad, as como por la formacin de cogulos anormalmente
friables (que se rompen fcilmente). Esto puede manifestarse, por
ejemplo, con hemorragia articular (fig. 34-10). El grado de alteracin del factor determina la gravedad de la enfermedad. La terapia
actual de la hemofilia es el tratamiento restitutivo de factores, que
utiliza factores obtenidos a partir de sangre humana mezclada
o mediante tecnologa de ADN recombinante. El objetivo es el
tratamiento restitutivo de genes. Los genes de ambas protenas se
hallan en el cromosoma X, por lo que la hemofilia es un trastorno
ligado a dicho cromosoma. [Nota: la carencia de FXI produce un
trastorno hemorrgico al que a veces se hace referencia como
hemofilia C.]

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II. Formacin de la red de fibrina

La inactivacin de la va extrnseca por el IVFT causa

una dependencia de la va intrnseca para la produccin continuada de FXa. Esto explica por qu los
sujetos con hemofilia sangran incluso aunque la va
extrnseca se mantenga intacta.
3. Va comn: el FXa producido tanto en la va intrnseca como en la
extrnseca inicia la va comn, una secuencia de acontecimientos que
provoca la generacin de fibrina (FIa) (fig. 34-11). El FXa se relaciona
con el FVa (una protena accesoria de transmisin hemtica [no enzimtica]) y, en presencia de Ca2+ y fosfolpidos, forma un complejo
unido a la membrana al que se hace referencia como protrombinasa.
El complejo escinde la protrombina (FII) a trombina (FIIa). [Nota: el
FVa potencia la actividad proteoltica del FXa.] La unin de Ca2+ a los
residuos Gla del FII facilita la unin del FII a la membrana y al complejo
protrombinasa, con la posterior escisin a trombina. La escisin separa
la regin que contiene Gla, liberando trombina de la membrana y, por
lo tanto, liberndola para activar fibringeno (FI) a la sangre. [Nota: es
el nico ejemplo de escisin de una protena Gla que provoca la liberacin de un pptido que contiene Gla. El pptido se desplaza al hgado
donde se cree que acta como seal para aumentar la produccin de
protenas coagulantes.] Se ha aprobado el uso clnico limitado de los
inhibidores orales directos del FXa como anticoagulantes.

Figura 34-10
Hemorragia continua a los espacios
articulares (hemartros) en un sujeto con
hemofilia.

Una mutacin puntual habitual (G20210A) en la que

una adenina (A) sustituye a una guanina (G) en el
nucletido 20210 de la regin sin traducir 3 del gen
de la protrombina hace que la concentracin de protrombina en el torrente circulatorio sea mayor. Esto
produce trombofilia, una enfermedad que se caracteriza por una mayor tendencia a coagular.
a. Conversin del fibringeno en fibrina por parte de la trombina: el fibringeno es una glucoprotena soluble que se sintetiza
en el hgado. Consta de dmeros de tres cadenas polipeptdicas

Protrombina (FII)
(Gla)

Va intrnseca
FVa
FXa

Va extrnseca

Ca2+
FL

[FXaFVa]
(protrombinasa)

Trombina (FIIa) + pptido que contiene Gla

Fibringeno

Fibrina (FIa)

Figura 34-11
Generacin de fibrina por el FXa y va comn. a, activo; F, factor; FL, fosfolpido; Gla, -carboxiglutamato.

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34. Coagulacin sangunea

[(Aa) 2 (Bb2 (g) 2] unidas en los extremos N por enlaces disulfuro.
[Nota: Aa y Bb representan cada una un nico polipptido.] Los
extremos N de las cadenas Aa y Bb forman penachos en la
parte central de los tres dominios globulares (fig. 34-12). Los penachos estn cargados negativamente y producen repulsin entre
las molculas de fibringeno. La trombina escinde los penachos
cargados (liberando los fibrinopptidos A y B) y el fibringeno se
convierte en fibrina. Como resultado de la prdida de carga, los
monmeros de fibrina pueden asociarse no covalentemente en una
matriz sucesiva y se forma un cogulo de fibrina blando (soluble).

(Penachos cargados negativamente)

Fibringeno
H2O
Trombina
Fibrinopptidos
(A + B)
D

b. Formacin de puentes transversales en la fibrina: las molculas de fibrina asociadas forman puentes transversales covalentes.
Esto convierte el cogulo blando en un cogulo duro (insoluble).
El FXIIIa, una transglutaminasa, une covalentemente el grupo
g-carboxamida de un residuo de glutamina de una molcula de
fibrina con el grupo e-amino de un residuo de lisina de otra molcula
de fibrina por medio de un enlace isopeptdico y liberando amonaco
(fig. 34-13). [Nota: el FXIII tambin es activado por trombina.]

Monmero de fibrina
Asociacin
no covalente

E
D

D
D

D
E

E
D

c. Importancia de la trombina: la activacin del FX por la va extrnseca proporciona la chispa del FXa que provoca la activacin
inicial de la trombina. La trombina activada activa a continuacin
factores de las vas comn (FV, FI, FXIII), intrnseca (FXI, FVIII) y
extrnseca (FVII) (fig. 34-14). Tambin activa el FXII de la fase de
contacto. A continuacin, la va extrnseca inicia la coagulacin mediante la generacin del FXa, y la va intrnseca amplifica y sostiene
la coagulacin despus que la va extrnseca haya sido inhibida por
el IVFT. [Nota: la hirudina, un pptido segregado a partir de la glndula salival de sanguijuelas medicinales, es un inhibidor potente,
directo y oral de la trombina. Se ha aprobado el uso clnico limitado
de la hirudina recombinante.] Se consigue ms interferencia entre
las vas de la coagulacin mediante la activacin de la va intrnseca mediada por FVIIa-FT y la activacin de la va extrnseca mediada por FXIIa. En la figura 34-15 se muestra la representacin
completa de la coagulacin sangunea fisiolgica por medio de
la formacin de un cogulo de fibrina duro. En la figura 34-16 se
muestran los factores de la cascada de la coagulacin organizados
por funcin.

Cogulo blando de fibrina

Figura 34-12
Conversin del fibringeno en fibrina
y formacin del cogulo blando de
fibrina. [Nota: D y E hacen referencia
a los dominios en la fibrina.]

Lisina
CH2
CH2

Grupo R

CH2
CH2

Glutamina

FVa

FVII FVIIa

CH2

FXIIIa (transglutaminasa)

CH2
NH + NH3
C=O

Enlace
isopeptdico

CH2
CH2

Trombina (IIa)

FVIII FVIIIa

FXIII FXIIIa

CH2

FIa

CH2
NH2
+
NH2
C=O

FV

CH2
CH2

FI

Grupo R

Lisina

FXI FXIa

Glutamina

Figura 34-13

Figura 34-14

Formacin de puentes transversales en la fibrina. El FXIIIa forma un enlace

isopeptdico covalente entre un residuo de lisina y un residuo de
glutamina. F, factor.

Importancia de la trombina en la formacin

del cogulo de fibrina. a, activo; F, factor.

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III. Limitacin de la coagulacin

Va intrnseca (amplifica, mantiene)

FXII

FIIa

Va extrnseca (inicia)

FXIIa
FVII

FXI

FIIa
FIX

FVIII

FIIa

FT (FIII), Ca2+, FL

FXIa

FIIa

Ca2+, FL

FIXa

FVIIaFT
IVFT

FVIIIa

FX

FXa

Ca2+, FL
FV

FIIa

chispa

Ca2+, FL

FX

FVa

Protrombina (FII)

Trombina (FIIa) + pptido Gla

Ca2+, FL
Fibringeno

Fibrina (FIa) + fibrinopptidos

FIIa

Va comn

FXIIIa
FXIII
Cogulo de fibrina (con enlaces transversales)

Figura 34-15
Representacin completa de la coagulacin sangunea fisiolgica por medio de la formacin de un cogulo de fibrina con enlaces
transversales (duro). a, activo; F, factor; FL, fosfolpido; FT, factor tisular; Gla, -carboxiglutamato; IVFT, inhibidor de la va del factor
tisular.

Existen pruebas analticas para evaluar la va extrnseca desde el inicio hasta el final pasando por la va
comn (tiempo de protrombina [TP] utilizando tromboplastina y expresado como ndice internacional
normalizado [INR]) y la va intrnseca desde su inicio
hasta el final pasando por la va comn (tiempo de
tromboplastina parcial activado [TTPa]). La tromboplastina es una combinacin de fosfolpidos + FIII. Un
derivado, la tromboplastina parcial, slo contiene la
parte de fosfolpidos porque no se requiere FIII para
activar la va intrnseca.

III. LIMITACIN DE LA COAGULACIN

La capacidad de limitar la coagulacin a las zonas afectadas (anticoagulacin) y eliminar los cogulos una vez estn en marcha los procesos de
reparacin (fibrinlisis) son aspectos muy importantes de la hemostasia.
Estas acciones las llevan a cabo protenas que inactivan los factores de la
coagulacin unindose a ellos y eliminndolos del torrente circulatorio o
degradndolos, y protenas que degradan la red de fibrina.

Serina proteasas

II, VII, IX, X, XI, XII

Proteasas
que contienen Gla

II, VII, IX, X

Protenas accesorias

III, V, VIII

Figura 34-16
Factores protenicos de la cascada
de la coagulacin organizados por funcin.
La forma activada debera indicarse con
una a despus del numeral. [Nota: el Ca2+
es el IV. No hay VI. El I (fibrina) no es
una proteasa ni una protena accesoria.
El XIII es una transglutaminasa.]
Gla, -carboxiglutamato.

A. Protenas que inactivan

Las protenas sintetizadas por el hgado y por los propios vasos sanguneos equilibran la necesidad de formar cogulos en los sitios del vaso
donde hay lesin con la necesidad de limitar su formacin ms all de la
zona afectada.

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34. Coagulacin sangunea

ATIII, heparina

FIIa
(en la sangre)

[FIIATIIIheparina]

[FIIATIII] + heparina
(al hgado)

Figura 34-17
Inactivacin del FIIa (trombina) por medio de la unin de la antitrombina III (ATIII) y el transporte al hgado. [Nota: la heparina
aumenta la afinidad de la ATIII por el FIIa.] a, activo; F, factor.

Fibringeno

Fibrina (FIa)

Trombina (FIIa)
Trombomodulina
Protena C activada
(APC) (Gla)

Protena C

Protena S
(Gla)
Complejo APC

FVa, FVIIIa

Productos
peptdicos

Figura 34-18
Formacin y accin del complejo APC.
a, activo; F, factor; Gla, -carboxiglutamato.

1.Antitrombina: la antitrombina III (ATIII), a la que tambin se hace referencia simplemente como antitrombina (AT), es una protena heptica
que viaja por el torrente circulatorio. Inactiva la trombina libre unindose a ella y transportndola al hgado (fig. 34-17). As pues, la ATIII
elimina trombina del torrente circulatorio, impidiendo que intervenga
en la coagulacin. [Nota: la ATIII es un inhibidor de la serina proteasa
o serpina. Una serpina contiene un asa reactiva a la que se une una
proteasa especfica. Una vez unida, la proteasa escinde un enlace
peptdico en la serpina provocando un cambio conformacional que
incorpora la enzima en un complejo covalente. La a1-antitripsina (v.
pg. 50) es tambin una serpina.] La afinidad de la ATIII por la trombina
aumenta mucho cuando la ATIII se une a la heparina, un glucosaminoglucano intracelular que liberan los mastocitos en respuesta a la lesin
asociado a los vasos sanguneos. La heparina, un anticoagulante, se
utiliza teraputicamente para limitar la formacin de cogulos. [Nota:
a diferencia del anticoagulante warfarina, que tiene un inicio lento,
una semivida larga y se administra por va oral, la heparina es de
inicio rpido, tiene una semivida corta y requiere una administracin
intravenosa. Es habitual recurrir a una pauta en la que se superpongan
ambos frmacos para tratar la trombosis.] La ATIII tambin inactiva el
FXa y las otras serina proteasas de la coagulacin, el FIXa, el FXIa, el
FXIIa y el complejo FVIIa-FT. [Nota: la AT se une a un pentasacrido
especfico dentro de la forma oligosacrida de la heparina. La inhibicin de FIIa requiere la forma oligosacrida, mientras que la de FXa
requiere slo la pentasacrida. El fondaparinux, una versin sinttica
del pentasacrido, se utiliza clnicamente para inhibir el FXa.]
2. Complejo protena C-protena S: la protena C, una protena circulante que contiene Gla y se sintetiza en el hgado, es activada por la
trombina asociada a trombomodulina. La trombomodulina, una protena integral de la membrana de las clulas endoteliales, se une a la
trombina y en consecuencia disminuye la afinidad de la trombina por
el fibringeno y aumenta su afinidad por la protena C. La protena C
junto con la protena S, tambin una protena que contiene Gla, forma
el complejo de la protena C activada (APC) que escinde las protenas
accesorias FVa y FVIIIa necesarias para la actividad mxima de FXa
(fig. 34-18). La protena S contribuye al anclaje del APC al cogulo. La
trombomodulina modula a continuacin la actividad de la trombina, convirtindola de una protena coagulante a una protena anticoagulante, y
por lo tanto limita la extensin de la coagulacin. El factor V Leiden es
una forma mutante del FV (la glutamina es sustituida por arginina en
la posicin 506) que es resistente al APC. Constituye la causa hereditaria ms frecuente de trombofilia en Estados Unidos, con la frecuencia
ms alta en la poblacin caucsica. En los heterocigotos, el riesgo de
trombosis venosa es siete veces mayor que en la poblacin normal, y
en los homocigotos este riesgo es 50 veces ms alto. [Nota: las mujeres
con el FV Leiden corren un riesgo incluso mayor de trombosis durante
el embarazo o cuando toman estrgenos.]

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IV. Formacin del trombo hemosttico

La trombofilia (hipercoagulabilidad) puede ser debida:

a carencias de las protenas C, S y ATIII; a la presencia del FV Leiden y a anticuerpos antifosfolpidos, y
a la produccin excesiva de protrombina (mutacin
G20210A). [Nota: la formacin de un trombo en las
venas profundas de la pierna (trombosis venosa profunda, o TVP) puede causar una embolia pulmonar si
el cogulo (o parte del mismo) se rompe, se desplaza
a los pulmones y bloquea la circulacin.]
B.Fibrinlisis
Los cogulos son parches temporales que deben eliminarse una vez
que la reparacin ha empezado. El cogulo de fibrina es escindido por
la protena plasmina a productos de la degradacin de la fibrina (fig.
34-19). [Nota: cuantificar el dmero D, un producto de la degradacin de
la fibrina que contiene dos dominios D con puentes transversales y es
liberado por accin de la plasmina, puede ser til para evaluar la extensin
de la coagulacin (v. fig. 34-12).] La plasmina es una serina proteasa
generada a partir del plasmingeno por activadores del plasmingeno.
ste, segregado por el hgado al torrente circulatorio, se une a la fibrina y
se incorpora a los cogulos a medida que se forman. El activador tisular
del plasmingeno (tPA), sintetizado por clulas endoteliales vasculares
y segregado en una forma inactiva en respuesta a la trombina, se vuelve
activo cuando se une a fibrina-plasmingeno. La plasmina unida y el tPA
evitan as la accin de sus inhibidores, la a2-antiplasmina (una serpina)
y los inhibidores del activador del plasmingeno, respectivamente. Una
vez disuelto el cogulo de fibrina, la plasmina y el tPA vuelven a estar
disponibles para sus inhibidores. En pacientes que han sufrido un infarto
de miocardio o un ictus isqumico puede llevarse a cabo la fibrinlisis
teraputica con un tratamiento comercialmente disponible a base de tPA
fabricado con tcnicas de ADN recombinante. [Nota: la urocinasa es un
activador del plasmingeno (uPA) sintetizado en una variedad de tejidos
y originalmente aislado a partir de la orina. La estreptocinasa (de las bacterias) tambin activa el plasmingeno y acta tanto sobre plasmingeno
libre como sobre plasmingeno unido a fibrina.]

Fibrina
Plasmingeno

Fibrina-plasmingeno
tPAi

Fibrina-plasmina-tPAa
Productos
de degradacin + plasmina + tPAa
de la fibrina
PAI
2-antiplasmina
plasminai

tPAi

Figura 34-19
Fibrinlisis. a, activo; i, inactivo;
PAI, inhibidor del activador del
plasmingeno; tPA, activador tisular
del plasmingeno. [Nota: la plasmina
unida a fibrina evita la accin de su
inhibidor.]

El plasmingeno contiene motivos estructurales conocidos como dominios kringle que intervienen en
las interacciones entre protenas. La lipoprotena (a)
[Lp(a)] tambin contiene dominios kringle y, en consecuencia, compite con el plasmingeno para unirse a
la fibrina. El potencial para inhibir la fibrinlisis puede
constituir la base de la asociacin entre la Lp(a) elevada y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
(v. pg. 237).

Plaquetas
Leucocitos
Eritrocitos

IV. FORMACIN DEL TROMBO HEMOSTTICO

Las plaquetas (trombocitos) son pequeos fragmentos enucleados de megacariocitos que se adhieren al colgeno expuesto del endotelio daado, se
activan y se agregan para formar un trombo hemosttico (fig. 34-20). Para
referirse a la formacin de este trombo se habla de hemostasia primaria.

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Figura 34-20
Comparacin del tamao entre plaquetas,
eritrocitos y leucocitos.

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34. Coagulacin sangunea

En un adulto normal hay 150000-450000 plaquetas por
microlitro de sangre. Tienen una semivida de hasta 10 das,
perodo tras el cual son captadas por el hgado y el bazo y
destruidas. Hay pruebas analticas que determinan el nmero de plaquetas y su actividad.

Plaquetas

LUZ
Capa
a
endotelial
telial

A.Adhesin

aquetas expuestas
tas
Plaquetas
al colgeno

FVW

Receptor
R
t d
de G
GPIb

Figura 34-21
Unin de plaquetas por medio del receptor de la
glucoprotena Ib (GPIb) al factor de Von Willebrand (FVW).
El FVW se une al colgeno expuesto en el sitio de la lesin.

Trombina unida a receptor activado por proteasa

PIP2

Fosfolipasa C

DAG
Protena cinasa C

IP3
Liberacin de Ca2+

Fosfolipasa A2
TXA2

Desgranulacin
FVa,
FXIIIa

FVW

PDGF

ADP

Serotonina
Vasoconstriccin

Activacin de otras plaquetas

Figura 34-22
Activacin de las plaquetas por trombina. [Nota: los receptores
activados por proteasa son un tipo de receptor acoplado
a protena G.] ADP, difosfato de adenosina; DAG, diacilglicerol;
F, factor; FVW, factor de Von Willebrand; IP3, trifosfato
de inositol; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas;
PIP2, fosfoinositol bisfosfato;TXA2, tromboxano A2.

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En la adhesin de plaquetas al colgeno expuesto en el

sitio del vaso donde hay la lesin interviene la protena
factor de Von Willebrand (FVW). Este factor se une al
colgeno y las plaquetas se unen al FVW por medio
de la glucoprotena Ib (GPIb), un componente de un
complejo receptor de membrana (GPIb-V-IX) situado
en la superficie de la plaqueta (fig. 34-21). La unin al
FVW detiene el movimiento de avance de las plaquetas.
[Nota: la carencia del receptor para el FVW produce
el sndrome de Bernard-Soulier, un trastorno en el que
se constata una disminucin en la funcin y el nmero
de plaquetas.] El FVW es una glucoprotena liberada por
las plaquetas que tambin se sintetiza y segrega en las
clulas endoteliales. Adems de intervenir en la unin
de las plaquetas al colgeno, el FVW tambin se une
al FVIII sanguneo y lo estabiliza. La carencia de FVW
produce la enfermedad de Von Willebrand (EVW), la alteracin hereditaria ms frecuente en la capacidad para
coagular (coagulopata). Se trata de una enfermedad
debida a una menor unin de las plaquetas al colgeno y
a una carencia de FVIII (debido a la mayor degradacin).
Las plaquetas tambin pueden unirse directamente al
colgeno a travs del receptor de membrana GPVI. Una
vez adheridas, las plaquetas se activan. [Nota: la afectacin del endotelio tambin expone FIII, lo que inicia la va
extrnseca de la coagulacin sangunea y la activacin
del FX (v. fig. 34-8).]
B.Activacin
Una vez adheridas a las zonas daadas, las plaquetas se activan. En esta activacin intervienen cambios
morfolgicos (forma) y la desgranulacin, el proceso
por medio del cual las plaquetas segregan el contenido
de sus grnulos a y d (o densos). Las plaquetas activadas tambin exponen FS en la superficie. La trombina
es el activador ms potente de las plaquetas, se une a
receptores activados por proteasas, un tipo de receptor
acoplado a protena G (GPCR), que hay situados en
la superficie de las mismas (fig. 34-22) y los activa. La
trombina se asocia principalmente con protenas Gq (v.
pg. 205), que provocan la activacin de la fosfolipasa
C y un aumento del diacilglicerol (DAG) y el trifosfato de
inositol (IP3). [Nota: la trombomodulina, a travs de su
unin a trombina, disminuye la capacidad de la trombina
para activar las plaquetas (v. fig. 34-18).]
1.Desgranulacin: el DAG activa la protena cinasa
C, un fenmeno clave para la desgranulacin. El IP3
provoca la liberacin de Ca 2+ (procedente de los
grnulos densos). El Ca2+ activa la fosfolipasa A2, que

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IV. Formacin del trombo hemosttico

escinde fosfolpidos de membrana para liberar cido araquidnico, el
sustrato para la sntesis de tromboxano A 2 (TXA 2) en las plaquetas
activadas por ciclooxigenasa-1 (COX-1) (v. pg. 214). El TXA2 produce
vasoconstriccin, aumenta la desgranulacin y se une a los GPCR de
las plaquetas induciendo la activacin de otras plaquetas. Hay que recordar que el cido acetilsaliclico inhibe de manera irreversible la COX
y, por consiguiente, la sntesis de TXA2, y se hace referencia al mismo
como frmaco antitromboctico. La desgranulacin tambin produce
la liberacin de serotonina y disfosfato de adenosina (ADP) de los grnulos. La serotonina provoca vasoconstriccin. El ADP se une los GPCR
de la superficie de las plaquetas y activa otras plaquetas. [Nota: algunos
frmacos antitrombocticos, como el clopidogrel, son antagonistas de los
receptores de ADP.] El factor de crecimiento derivado de las plaquetas
(que interviene en la cicatrizacin de las heridas), el FVW, el FV, el FXIII
y el fibringeno son otras protenas liberadas de los grnulos a. [Nota:
el factor activador de plaquetas (FAP) un ter fosfolpido (v. pg. 202)
sintetizado por una variedad de tipos celulares tales como las clulas
endoteliales y las plaquetas, se une a los receptores de FAP (GPCR)
que hay en la superficie de las plaquetas y los activa.]
2. Cambio de forma: el cambio de forma de las plaquetas activadas,
que pasan de discoidales a esfricas con prolongaciones de tipo
seudpodo que facilitan las interacciones entre las plaquetas y entre
stas y la superficie (fig. 34-23), empieza con la liberacin de Ca2+
de los grnulos densos. El Ca2+ unido a calmodulina interviene en la
activacin de la cinasa de la cadenas ligeras de miosina que fosforila
la cadena ligera de miosina (v. pg. 151), lo que provoca una reorganizacin importante del citoesqueleto de las plaquetas.

Plaqueta inactivada
(forma discoidal)

Ca2+

Plaqueta activada
(forma esfrica con seudpodos)

Figura 34-23
Las plaquetas activadas sufren
un cambio conformacional
iniciado por Ca2+.

C.Agregacin
La activacin provoca cambios drsticos en las plaquetas que llevan a
su agregacin. Los cambios estructurales en el receptor de la superficie
(GPIIb/IIIa) exponen los sitios de unin al fibringeno. Las molculas de
fibringeno unidas juntan las plaquetas activadas entre s (fig. 34-24),
con un nico fibringeno capaz de unir dos plaquetas. El fibringeno es
convertido a fibrina por la trombina y a continuacin se forman puentes
transversales covalentes con el FXIIIa, procedente tanto de la sangre
como de las plaquetas. [Nota: la exposicin de FS en la superficie de las
plaquetas activadas permite la formacin del complejo Xasa (VIIIa, IXa, X
y Ca2+) con la posterior formacin de FXa y la generacin de trombina.] La
fibrina refuerza el trombo hemosttico. [Nota: la presencia poco frecuente
de alteraciones en el receptor de fibringeno de las plaquetas produce
trombastenia o enfermedad de Glanzmann (una disminucin en la funcin
de las plaquetas), mientras que los autoanticuerpos de este receptor
constituyen una causa de trombocitopenia inmunitaria (disminucin del
nmero de plaquetas).]

La activacin innecesaria de plaquetas se impide porque:

1) una pared vascular intacta separada de la sangre por
una monocapa de clulas endoteliales impide el contacto
de las plaquetas con el colgeno; 2) las clulas endoteliales sintetizan prostaglandina I2 (PGI2, o prostaciclina)
y xido ntrico, cada uno de los cuales provoca vasodilatacin, y 3) las clulas endoteliales tienen una ADPasa
de la superficie celular que convierte ADP a AMP.

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34. Coagulacin sangunea

LUZ
Plaqu
uetas
Plaquetas

Fibringeno
Fibringe
eno
GPIIb/IIIa
GPIIb/IIIa
Capa endotel
endotelial
ial

GPIb FVW

Colgeno expuesto del subendotelio

Figura 34-24
Unin de plaquetas por fibringeno a travs de la glucoprotena de los receptores (GP) IIb/IIIa. [Nota: las formas de la molcula
de fibringeno representan los dos dominios D y E.] FVW, factor de Von Willebrand; GPIb, receptor Ib de la glucoprotena.

V. RESUMEN DEL CAPTULO

La formacin de cogulos sanguneos (coagulacin) tiene por objetivo detener rpidamente la hemorragia de un
vaso sanguneo daado para mantener un volumen de sangre constante (hemostasia). La coagulacin se lleva a cabo
a travs de la formacin de un cogulo (trombo) que consiste en una agregacin de plaquetas (trombocitos) y una red
de la protena fibrina (fig. 34-25). La herida de un tejido daa los vasos sanguneos y expone colgeno. Las plaquetas se
adhieren al colgeno expuesto, se activan y se agregan para formar un trombo hemosttico. En la adhesin interviene
el factor de Von Willebrand (FVW). ste se une al colgeno y las plaquetas se unen al FVW a travs de la GPIb del
complejo del receptor de la superficie de la plaqueta. La carencia de FVW causa la enfermedad de Von Willebrand, la
coagulopata congnita ms frecuente. Una vez adheridas, las plaquetas se activan. Su activacin implica cambios de
forma (de discoidal a esfrica con seudpodos) y la desgranulacin, el proceso a travs del cual las plaquetas liberan el
contenido de sus grnulos. La trombina es el activador ms potente de las plaquetas. Se une a receptores acoplados
a protena G y activados por proteasa que hay en la superficie de las plaquetas. Las plaquetas activadas liberan sustancias que provocan vasoconstriccin (serotonina y tromboxano A 2 [TXA2]), incorporan y activan otras plaquetas
(difosfato de adenosina y TXA 2) y sostienen la formacin de un cogulo de fibrina (factor [F] V, FXIII y fibringeno).
La activacin produce cambios en las plaquetas que llevan a su agregacin. Los cambios estructurales en un receptor
de la superficie (GPIIb/IIIa) exponen sitios a los que el fibringeno puede unirse. Las molculas de fibringeno unen las
plaquetas entre s. El fibringeno es activado a fibrina por la trombina y a continuacin el FXIIIa, una transglutaminasa
procedente tanto de la sangre como de las plaquetas, hace que se formen puentes transversales. El trombo hemosttico
inicialmente laxo (hemostasia primaria) es reforzado por la red de fibrina (hemostasia secundaria).
En la formacin de la red de fibrina intervienen las vas extrnseca e intrnseca (y los factores protenicos asociados)
que convergen en el FXa para formar la va comn. Muchos de los factores protenicos son serina proteasas con especificidad de tipo tripsina. El Ca2+ se une a los residuos de g-carboxiglutamato (Gla) cargados negativamente que hay
en determinadas protenas de la coagulacin (FII, FVII, FIX y FX), lo que facilita la unin de estas protenas a la fosfatidilserina expuesta en el sitio de la lesin y en la superficie de las plaquetas. La g-glutamilcarboxilasa y su coenzima, la
forma hidroquinona de la vitamina K, son necesarias para la formacin de residuos Gla. En la reaccin, la vitamina K se
oxida a la forma no funcional epxido. La warfarina, un anlogo sinttico de la vitamina K utilizado clnicamente para
reducir la coagulacin, inhibe la enzima vitamina K epxido reductasa que regenera la forma reducida funcional. La va
extrnseca se inicia con la exposicin de FIII (factor tisular [FT]), una protena accesoria, en el subendotelio vascular.
El FT expuesto se une a una protena circulante que contiene Gla, el FVII, y la activa a travs del cambio conformacional.
A continuacin el complejo FT-FVIIa se une a FX y lo activa mediante protelisis. La va extrnseca se inhibe rpidamente
con el inhibidor de la va del factor tisular. La va intrnseca se inicia con el FXIIa, que activa el FXI, y el FXIa activa el
FIX. El FIXa se combina con el FVIIIa (una protena accesoria) y el complejo activa el FX. La carencia de FVIII produce
hemofilia A, mientras que la carencia de FIX produce hemofilia B que es menos frecuente. El FXa se relaciona con el

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V. Resumen del captulo

Coagulacin sangunea
requiere la formacin de un

Cogulo en la zona de la lesin

por la formacin de

Cogulo hemosttico

Red de fibrina

por

generada por

Adhesin de plaquetas al colgeno

expuesto a travs del factor de Von Willebrand

Va intrnseca

seguido de

Cambio de forma
de las plaquetas

en la que intervienen

por

[FIIFVIIa]

-glutamilcarboxilasa
que requiere vitamina K

FXIIa
FXI

en la que interviene

Desgranulacin
(liberacin de materiales)

FXIa

inhibida por

FIX

FIXa

FVIII

FVIIIa

Warfarina, un antagonista
de la vitamina K
activan

FX

mediado por

Ca2+

-carboxilacin de
FII, FVII, FIX, FX

Va extrnseca

en la que intervienen

Activacin de plaquetas
mediada por trombina

precisa

incluye

Las carencias congnitas

producen hemofilia

FVa, FVIIIa

mediante protelisis
degrada

FXa

Complejo protena C
activada

inicia

produce

Va comn

causa la formacin de

en la que interviene

[FVaFXa]
Mayor cantidad

FV Leiden

Trombomodulina

FII (protrombina)
FIIa (trombina)

causa

Agregacin de plaquetas

unida a

FI

FIa (fibrina)

unida a
e inactivada por

Trombofilia

mediada por

Antitrombina III
Fibringeno y su
conversin a fibrina

formacin de puentes transversales

de fibrina mediante

FXIIIa
El cogulo de fibrina
con puentes transversales
estabiliza el tapn hemosttico

degradado por

Plasmina

Figura 34-25
Mapa conceptual de la coagulacin sangunea. a, activo; F, factor.

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34. Coagulacin sangunea

FVa (una protena accesoria) que forma protrombinasa que escinde la protrombina (FII) para formar trombina (FIIa).
A continuacin, la trombina escinde el fibringeno para formar fibrina (FIa). Los monmeros de fibrina se asocian y
forman un cogulo de fibrina soluble (blando). Las molculas de fibrina se unen por puentes transversales por la accin
del FXIIIa y se forma un cogulo de fibrina insoluble (duro). Las protenas sintetizadas por el hgado y los propios
vasos sanguneos equilibran la coagulacin con anticoagulacin. La antitrombina III, un inhibidor de la serina proteasa
o serpina, se une a la trombina sangunea y la elimina. Su afinidad por la trombina aumenta con la heparina, que se
utiliza teraputicamente para limitar la formacin de cogulos. La protena C, una protena que contiene Gla, es activada
por el complejo trombina-trombomodulina. La trombomodulina disminuye la afinidad de la trombina por el fibringeno
haciendo que pase de ser una protena de la coagulacin a una protena de la anticoagulacin. La protena C junto con
la protena S (una protena que contiene Gla) forma el complejo protena C activada (APC) que escinde las protenas
accesorias FVa y FVIIIa. El factor V Leiden es resistente al APC. Constituye la enfermedad tromboflica congnita ms
frecuente en Estados Unidos. El cogulo de fibrina es escindido (fibrinlisis) por la protena plasmina, una serina
proteasa generada a partir de plasmingeno por activadores del plasmingeno tales como el activador tisular del
plasmingeno (tPA). El tPA recombinante tiene utilidad clnica. Los trastornos hemostticos y de la coagulacin pueden
provocar desviaciones en la capacidad para coagular. El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial
activado sirven para evaluar la cascada de la coagulacin.

Preguntas de estudio
Elija la mejor respuesta.
En el caso de las preguntas 34.1 a 34.5, hay que hacer corresponder la protena de la coagulacin ms apropiada a la
descripcin.

A.
B.
C.
D.
E.

FI.
FII.
FIII.
FV.
FVII.

F.
G.
H.
I.
J.

FVIII.
FIX.
FX.
FXI.
FXIII.

34.1Este factor activa componentes de las vas intrnseca,

extrnseca y comn.
34.2Este factor convierte el cogulo soluble en un cogulo
insoluble.
34.3Este factor inicia la va comn.
34.4Este factor es una protena accesoria que potencia la
actividad del factor Xa.
34.5Es un factor serina proteasa que contiene g-carboxiglutamato de la va extrnseca.
34.6En qu paciente el tiempo de protrombina no se vera
afectado y el tiempo de tromboplastina parcial activado
sera mayor?
A. En un paciente tratado con cido acetilsaliclico.
B. En un paciente con una hepatopata terminal.
C. En un paciente con hemofilia.
D. En un paciente con trombocitopenia.

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Respuestas correctas = B, J, H, D, E. La trombina

(FII) se forma en la va comn y activa componentes en cada una de las tres vas de la cascada de
la coagulacin. El factor (F)XIII, una transglutaminasa, forma puentes transversales covalentes
asociados a monmeros de fibrina, por lo que
convierte un cogulo soluble en uno de insoluble.
La generacin de FXa en las vas intrnseca y
extrnseca inicia la va comn. El FV aumenta la
actividad del FXa. Es una de las tres protenas accesorias (no proteasas). Las otras son el FIII (factor tisular) y el FVIII (que forma un complejo con
el FIX para activar el FX). El FVII es una serina
proteasa, que contiene g-carboxiglutamato, que
forma complejos con el FIII en la va extrnseca.
Respuesta correcta = C. El tiempo de protrombina
(TP) mide la actividad de la va extrnseca desde
el inicio hasta el final pasando por la va comn,
y el tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa) mide la actividad de la va intrnseca desde
el inicio hasta el final pasando por la va comn.
Los pacientes con hemofilia carecen del factor (F)
VIII (hemofilia A) o del FIX (hemofilia B), componentes de la va comn. La va extrnseca se mantiene intacta, por lo que el TP no se ve afectado
y el TTPa es mayor. Los pacientes tratados con
cido acetilsaliclico y los que sufren trombocitopenia presentan alteraciones en la funcin y el
nmero de plaquetas, respectivamente, y no en
las protenas de la cascada de la coagulacin. En
consecuencia, ni el TP ni el TTPa se ven afectados. Los pacientes con una hepatopata terminal
tienen reducida la capacidad para sintetizar protenas de la coagulacin. Tanto el TP como el TTPa
son mayores.

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V. Resumen del captulo

34.7Cul de las siguientes puede descartarse en un paciente con trombofilia?
A. Una carencia de antitrombina III.
B. Una carencia de factor IX.
C. Una carencia de protena C.
D. Un exceso de protrombina.

Respuesta correcta = B. Las carencias sintomticas de factores de la coagulacin estn asociadas a una menor capacidad para coagular
(coagulopata). No obstante, la trombofilia se
caracteriza por una mayor tendencia a coagular.
Las opciones A, C, D y E producen trombofilia.

E. La expresin del factor V Leiden.

34.8Las directrices actuales para el tratamiento de pacientes
con ictus isqumico agudo (un ictus causado por un
cogulo de sangre que obstruye un vaso que irriga el
cerebro) incluyen la recomendacin de utilizar activador
tisular del plasmingeno (tPA) enseguida tras el inicio
de los sntomas. La recomendacin se basa en que es
el tPA el que activa:
A. La antitrombina III.
B. El complejo de la protena C activada.
C. El receptor para el factor de Von Willebrand.
D. La serina proteasa que degrada fibrina.
E. La trombomodulina.
34.9La adhesin, activacin y agregacin de plaquetas proporciona la agregacin inicial en el sitio del vaso donde
hay la lesin. Cul de las siguientes afirmaciones con
respecto a la formacin de este trombo hemosttico es
correcta?
A.Las plaquetas activadas sufren un cambio de forma
que disminuye su rea superficial.
B.La formacin de un trombo hemosttico se impide en
los vasos intactos mediante la produccin de tromboxano A 2 por parte de las clulas endoteliales.
C.La fase de activacin requiere la produccin de monofosfato de adenosina cclico.
D.En la fase de adhesin interviene la unin de plaquetas al factor de Von Willebrand por medio de la
glucoprotena Ib.
E.La trombina activa plaquetas unindose a un receptor
acoplado a protena G y activado por proteasas y
provocando la activacin de la protena cinasa A.
34.10Varios das despus de haber sometido su hogar a
una desratizacin, los padres de una nia de 3 aos
estn preocupados por si su hija podra haber ingerido
las bolitas envenenadas. Despus de llamar al servicio
telefnico de intoxicaciones, deciden llevar a su hija a
urgencias. Las analticas revelan un tiempo de trombina
y de tromboplastina parcial activada prolongados y una
disminucin de la concentracin de factor (F)II, FVII, FIX
y FX. Por qu la administracin de vitamina K sera una
estrategia razonable para tratar a esta paciente?

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Respuesta correcta = D. El activador tisular del

plasmingeno (tPA) convierte el plasmingeno en
plasmina. La plasmina (una serina proteasa) degrada la red de fibrina, eliminando la obstruccin
del flujo sanguneo. La antitrombina III junto con la
heparina se une a la trombina y la llevan al hgado,
disminuyendo as su disponibilidad sangunea. El
complejo de la protena C activada degrada las
protenas accesorias FV y FVIII. El receptor de
plaquetas para el factor de Von Willebrand no se
ve afectado por el tPA. La trombomodulina se une
a la trombina y la convierte de una protena de la
coagulacin a una de la anticoagulacin disminuyendo su activacin de fibringeno y aumentando
su activacin de protena C.

Respuesta correcta = D. La fase de adhesin en

la formacin del trombo hemosttico comienza
con la unin de factor de Von Willebrand a un receptor (glucoprotena Ib) situado en la superficie
de las plaquetas. El cambio de forma de discoidal
a esfrica con seudpodos aumenta el rea superficial de las plaquetas. El tromboxano A 2 se
sintetiza en las plaquetas. Provoca la activacin
de las plaquetas y vasoconstriccin. El disfosfato de adenosina liberado procede de plaquetas
activadas y al mismo tiempo activa plaquetas.
La trombina acta principalmente a travs de receptores acoplados a protenas Gq provocando la
activacin de la fosfolipasa C.

Muchos venenos para roedores son superwarfarinas, frmacos con una semivida prolongada en
el cuerpo. La warfarina inhibe la g-carboxilacin
(produccin de residuos g-carboxiglutamato,
o Gla) y las protenas de la coagulacin, cuya
cantidad se constata que es menor, son las
proteasas que contienen Gla de la cascada de
la coagulacin. [Nota: las protenas C y S de la
anticoagulacin tambin son protenas que contienen Gla.] Puesto que la warfarina acta como
un antagonista de la vitamina K, la administracin
de vitamina K es una estrategia razonable.

15/01/14 17:11