Professional Documents
Culture Documents
Standar
Kriteria
Dokumen
t
7.1
7.1.1.1 1. SPO Pendaftaran
7.1
7.1.1.2 2. Bagan Alur Pendaftaran
7.1
7.1.1.3 3. SPO Pendaftaran
4. SPO untuk Menilai Kepuasan Pelanggan
7.1
7.1.1.5
5. Form Survei Pasien
6. Hasil Survey
7.1
7.1.1.6
7. Tindak Lanjut Survey
7.1
7.1.1.7 8. SPO Identifikasi Pasien
7.1
7.1.2.1 9. Media Informasi di Tempat Pendaftaran
10. Hasil Evaluasi terhadap Penyampaian Informasi di
7.1
7.1.2.2
Tempat Informasi
11. SPO Penyampaian Informasi
7.1
7.1.2.3
12. SPO Ketersediaan Informasi Lain
13. Ketersediaan Informasi tentang Fasilitas Rujukan
7.1
7.1.2.5
14. MoU denganTempat Rujukan
7.1
7.1.2.6 15. MoU denganTempat Rujukan
16. Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga
7.1
7.1.3.1 17. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
18. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
19. SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien kepada
7.1
7.1.3.3
Pasien dan Petugas
20. Bukti Pelaksanaan Penyampaian Informasi
21. Persyaratan Kompetensi Petugas, Pola Ketenagaan, dan
7.1
7.1.3.4
Kesesuaian terhadap Persyaratan Kompetensi dan Pola
Ketenagaan, Pelatihan yang Diikuti
7.1
7.1.3.5 22. Persyaratan Kompetensi Petugas Pendaftaran
7.1
7.1.3.6 23. SPO Pendaftaran
SPO Koordinasi dan Komunikasi Antara Pendaftaran dan
Unit-unit Penunjang Terkait :
7.1
7.1.3.7
24. SPO Rapat antar Unit Kerja
25. SPO Transfer Pasien
Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien,
Kepada Pasien :
26. Broschure
27. Leaflet
7.1
7.1.3.8 28. Poster
Kepada Karyawan :
29. Rapat
30. SPO Tindak Lanjut tentang Hak dan Kewajiban Tidak
Terpenuhi
7.1
7.1.4.1 31. SPO Alur Pelayanan Pasien
7.1
7.1.4.2 32. SPO Alur Pelayanan Pasien
33. Broschure tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan
7.1
7.1.4.3 34. Papan Pengumuman tentang Jenis dan Jadwal
Pelayanan
35. Perjanjian Kerja Sama dengan Sarana Kesehatan untuk
7.1
7.1.4.4
Rujukan Klinis, Rujukan Diagnostik, dan Konsultatif
36. Bukti Pelaksanaan Rujukan
37. Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa, Budaya,
7.1
7.1.5.1
Kebiasaan dan Penghalang Lainnya
38. Bukti Adanya Upaya Untuk Mengatasi Hambatan
7.1
7.1.5.2
dalam Pelayanan
7.2
7.2.1.1 39. SPO Pengkajian Awal Klinis
7.2
7.2.1.2 40. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi
Tanggal
Setor Revisi
TTD
7.2
7.2.1.3
7.2
7.2.1.4
7.2
7.2.2.1
7.2
7.2.2.2
7.2
7.2.3.1
7.2
7.2.3.2
7.2
7.2.3.4
7.3
7.3.1.1
7.3
7.3.1.2
7.3
7.3.1.3
7.3
7.3.1.4
7.3
7.3.2.1
7.3
7.3.2.2
7.3
7.3.2.3
7.4
7.4.1.1
7.4
7.4.1.3
7.4
7.4.1.4
7.4
7.4.1.5
7.4
7.4.2.4
7.4
7.4.3.1
7.4
7.4
7.4
7.4.3.2
7.4.3.3
7.4.3.4
7.4
7.4.3.5
7.4
7.4
7.4
7.4
7.4
7.4.3.6
7.4.3.7
7.4.4.1
7.4.4.2
7.4.4.3
7.4
7.4.4.4
7.4
7.4.4.5
7.5
7.5.1.1
7.5
7.5
7.5
7.5
7.5.1.2
7.5.1.3
7.5.1.4
7.5.2.1
7.5
7.5.2.2
7.5
7.5.2.3
7.5
7.5.3.1
7.5
7.5
7.5
7.5.3.2
7.5.3.3
7.5.3.4
7.5
7.5.4.1
7.5
7.5.4.2
7.6
7.6.1.1
7.6
7.6
7.6
7.6
7.6.1.5
7.6.1.6
7.6.1.7
7.6.1.8
7.6
7.6.2.1
7.6
7.6.2.2
7.6
7.6.2.3
7.6
7.6.2.4
7.6
7.6.2.5
7.6
7.6.3.1
7.6
7.6.3.2
7.6
7.6.4.1
7.6
7.6.4.3
7.6
7.6.4.4
7.6
7.6.4.5
7.6
7.6.5.1
7.6
7.6.5.2
7.6
7.6.5.3
7.6
7.6.5.4
7.6
7.6.6.1
7.6
7.6.6.2
7.6
7.6.7.1
7.6
7.6.7.3
7.7
7.7.1.1
7.7
7.7.1.2
7.7
7.7.1.3
7.7
7.7.1.4
7.7
7.7.2.1
rujukan
127. Panduan Kewaspadaan Universal
128. SPO Kewaspadaan Universal
129. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan dan
pemberian obat dan/ atau cairan intravena
130. SPO Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau
cairan intravena
131. Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/
cairan intravena
132. Daftar indicator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
133. Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
134. Data hasil analisis monitoring dan evaluasi layanan
klinis
135. Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
layanan klinis
136. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan
137. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang
mengidentifikasi keluhan
138. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan
139. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
keluhan
140. Dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan
tindak lanjut keluhan
141. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis; semua pemeriksaan
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SPO
layanan klinis memuat jika pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
ptugas kesehatan wajib memberi tahu kepada dokter
yang bersangkutan.
142. SK Kepala Puskesmas berkaitan dengan pelayanan
antar profesi dan atau tentang layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan.
143. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.
144. SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
145. Ceck list yang berisi tentang informasi yang sudah
diterima/ dipahami pasien.
146. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di Puskesmas.
147. SK Kepala Puskesmas tentang Tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi.
148. SPO Pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
149. Panduan pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
150. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
151. Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
7.7
7.7
7.7
7.7
7.7
7.7.2.2
7.7.2.3
7.7.2.4
7.7.2.5
7.7.2.7
7.8
7.8.1.1
7.8
7.8.1.2
7.8
7.8.1.3
7.8
7.8.1.4
7.9
7.9.1.1
7.9
7.9.1.2
7.9
7.9.1.3
7.9
7.9.1.5
7.9
7.9.2.1
7.9
7.9.2.2
7.9
7.9.2.3
7.9
7.9
7.9.3.1
7.9.3.2
7.9
7.9.3.4
7.10
7.10.1.1
7.10
7.10.1.2
7.10
7.10.1.3
7.10
7.10.1.4
7.10
7.10.1.5
7.10
7.10.2.1
7.10
7.10.2.3
7.10
7.10
7.10.3.1
7.10.3.2
7.10
7.10.3.3
7.10
7.10.3.4
Kriteria
8.1
8.1.1.1
8.1
8.1.1.2
8.1
8.1.1.3
Dokumen
1. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia
2. SPO Pemeriksaan laboratorium
3. Broschure pelayanan laboratorium
4. Panduan pemeriksaan laboratorium
5. Pola ketenagaan pelayanan laboratorium
6. Persyaratan kompetensi petugas pemberi layanan
laboratorium
7. Ketentuan jam buka layanan laboratorium
8. Persyaratan kompetensi analis/ petugas laboratorium
Tanggal
Setor Revisi
TTD
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1
8.1.5.1
8.1
8.1.5.2
8.1
8.1.5.3
8.1
8.1.5.4
8.1
8.1.5.5
8.1
8.1.6.1
8.1
8.1
8.1.6.2
8.1.6.3
8.1
8.1.6.4
8.1
8.1.7.1
8.1
8.1.7.2
8.1
8.1.7.3
8.1
8.1.7.4
8.1
8.1.7.5
8.1
8.1.7.6
8.1
8.1.7.7
8.1
8.1.8.1
8.1
8.1.8.2
8.1
8.1.8.3
8.1
8.1.8.4
8.1
8.1.8.5
8.1
8.1.8.6
8.1
8.1.8.7
8.2
8.2.1.1
8.2
8.2.1.2
8.2
8.2.1.3
8.2
8.2.1.4
8.2
8.2
8.2.1.5
8.2.1.6
8.2
8.2.1.7
8.2
8.2.1.8
8.2
8.2.2.1
8.2
8.2.2.2
8.2
8.2.2.3
8.2
8.2.2.4
8.2
8.2.2.5
8.2
8.2.2.6
8.2
8.2.2.7
8.2
8.2.2.8
8.2
8.2.2.9
8.2
8.2.3.1
8.2
8.2.3.3
8.2
8.2.3.4
8.2
8.2.3.5
8.2
8.2.3.6
8.2
8.2.3.7
8.2
8.2.3.8
8.2
8.2.4.1
8.2
8.2.4.3
8.2
8.2.4.4
8.2
8.2.5.1
8.2
8.2.5.2
8.2
8.2.5.3
8.2
8.2.5.4
8.2
8.2.6.1
8.2
8.2.6.2
8.2
8.2.6.3
8.3
8.3.1.1
8.3
8.3.1.2
8.3
8.3.2.1
8.3
8.3.2.2
8.3
8.3.2.3
8.3
8.3.2.4
8.3
8.3.2.5
8.3
8.3.2.6
8.3
8.3.2.7
8.3
8.3.3.1
8.3
8.3.3.2
8.3
8.3.3.3
8.3
8.3.3.4
8.3
8.3.3.5
8.3
8.3.4.1
8.3
8.3.4.2
8.3
8.3.5.1
8.3
8.3.5.2
8.3
8.3.5.3
8.3
8.3.5.4
8.3
8.3.5.5
8.3
8.3.5.6
8.3
8.3.6.1
8.3
8.3.6.3
8.3
8.3.6.4
8.3
8.3.6.5
8.3
8.3.7.1
8.3
8.3.7.2
8.3
8.3.7.3
8.3
8.3.7.4
8.3
8.3.7.5
8.3
8.3.7.6
8.3
8.3
8.3
8.3
8.3
8.3.8.1
8.3.8.2
8.3.8.3
8.3.8.4
8.3.8.5
8.4
8.4.1.1
8.4
8.4.1.2
8.4
8.4.1.3
8.4
8.4.2.1
8.4
8.4.3.1
8.4
8.4.3.2
8.4
8.4.3.3
8.4
8.4
8.4.4.1
8.4.4.2
8.4
8.4.4.3
8.5
8.5.1.1
8.5
8.5.1.2
8.5
8.5.1.3
8.5
8.5.1.4
8.5
8.5.1.6
8.5
8.5.2.1
8.5
8.5.2.2
8.5
8.5.2.3
8.5
8.5.2.4
8.5
8.5.3.1
8.5
8.5.3.2
8.5
8.5.3.3
8.5
8.5.3.4
rekam medis
223. Tindak lanjut dari hasil penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
224. SPO Kerahasiaan rekam medis
225. SPO Pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
226. Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas
227. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas
228. SPO Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan system lain
229. Bukti pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan system lain
230. Tindak lanjut hasil pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan system lain
231. SPO Jika terjadi kebakaran
232. SPO Ketersediaan APAR
233. SPO Pelatihan penggunaan APAR
234. SPO Pelatihan jika terjadi kebakaran
235. SK Kepala Puskesmas tentang Pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
236. SPO Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan.
237. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
238. SK Kepala Puskesmas tentang Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
239. SPO Inventarisasi bahan berbahaya
240. SPO pengelolaan bahan berbahaya
241. SPO penyimpanan bahan berbahaya
242. SPO penggunaan bahan berbahaya
243. SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
244. SPO Pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
245. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
246. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
247. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
248. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
249. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
250. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
251. Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
252. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
253. Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas, memuat : perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan
evaluasi
254. Bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak
8.6
8.6.1.1
8.6
8.6.1.2
8.6
8.6.1.3
8.6
8.6
8.6.1.4
8.6.2.1
8.6
8.6.2.2
8.6
8.6.2.3
8.6
8.6
8.6.2.4
8.6.2.5
8.7
8.7.1.1
8.7
8.7.1.2
8.7
8.7.1.3
8.7
8.7.2.1
lanjut.
255. SK Kepala Puskesmas tentang Memisahkan alat
yang bersih dan yang kotor
256. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang
memerlukan sterilisai
257. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai)
258. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletaknnya
259. SPO Memisahkan alat yang bersih dan yang kotor
260. SPO Alat yang memerlukan sterilisai
261. SPO Alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai)
262. SPO Alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletaknnya
263. SPO Sterilisasi
264. SPO Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrument
265. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemantauan
berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrument
266. Hasil Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrument
267. Tindak lanjut hasil Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
268. SPO Penanganan bantuan peralatan
269. Daftar Inventaris peralatan klinis di Puskesmas
270. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
271. SPO Kontrol peralatan untuk peralatan klinis yang
digunakan
272. SPO Testing peralatan untuk peralatan klinis yang
digunakan
273. SPO Perawatan peralatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
274. Dokumentasi hasil pemantauan
275. SPO Penggantian dan perbaikan alat yang rusak
276. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang member pelayanan klinis
277. SPO Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
278. SPO Kredensial
279. SPO Tim Kredensial
280. Bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
281. SPO Peningkatan kompetensi
282. SPO Pemetaan kompetensi
283. Rencana peningkatan kompetensi
284. Bukti pelaksanaan
285. SPO Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis
286. SPO Proses evaluasi kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
287. Hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis
288. Tindak lanjut hasil evaluasi kinerja petugas
8.7
8.7.2.2
8.7
8.7.2.3
8.7
8.7.3.1
8.7
8.7.3.2
8.7
8.7.3.3
8.7
8.7.3.4
8.7
8.7.4.1
`8.7
8.7.4.2
8.7
8.7.4.3
8.7
8.7.4.4
TTD
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.1
9.2
9.2
KPC, KNC.
14. SPO Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7 15. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
16. SK Kepala Puskesmas tentang Penerapan manajemen
resiko
17. Panduan manajemen resiko klinis
9.1.1.8 18. Bukti identifikasi resiko
19. Analisis identifikasi resiko
20. Tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9.1.1.9 21. Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
22. Kerangka acuan keselamatan pasien
23. Perencanaan program keselamatan pasien
24. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
9.1.1.10 25. Bukti evaluasi program keselamatan pasien
26. Tindak lanjut hasul evaluasi program keselamatan
pasien
27. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
28. Bukti analisis hasil evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
9.1.2.1
29. Tindak lanjut dari analisis hasil evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis
30. Panduan pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis
31. SK Kepala Puskesmas tentang Penyusunan indicator
klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya.
9.1.2.3 32. SPO Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis
33. SPO Penilaian indicator klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis
34. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9.1.3.1
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
35. Kerangka acuan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
36. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
37. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
9.1.3.2
dan keselamatan pasien
38. Bukti evaluasi program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
39. Tindak lanjut hasil evaluasi program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
40. Rencana peningkatan mutu dan keselmatan pasien
41. Bukti pelaksanaan rencana peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
42. Bukti monitoring peningkatan mutu dan keselmatan
9.1.3.3
pasien
43. Bukti evaluasi peningkatan mutu dan keselmatan pasien
44. Tindak lanjut hasil evaluasi peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
45. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
9.2.1.1
dengan criteria pemilihan yang jelas
9.2.1.2 46. Dokumentasi penggalangan komitmen
47. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
9.2
9.2.1.4
9.2
9.2.1.5
9.2
9.2.1.6
9.2
9.2.1.7
9.2
9.2.2.1
9.2
9.2.2.2
9.2
9.2.2.3
9.2
9.2
9.2.2.4
9.2.2.5
9.3
9.3.1.1
9.3
9.3.1.2
9.3
9.3.1.3
9.3
9.3.1.4
9.3
9.3.2.1
9.3
9.3.2.2
9.3
9.3.2.3
9.3
9.3.3.1
9.3
9.3.3.2
9.3
9.3.3.3
9.4
9.4.1.1
9.4
9.4.1.2
9.4
9.4.1.3
9.4
9.4.1.4
9.4
9.4.2.1
9.4
9.4.2.2
9.4
9.4.2.4
9.4
9.4.2.5
9.4
9.4.2.6
9.4
9.4.2.7
9.4
9.4.2.8
9.4
9.4.3.1
9.4
9.4.3.2
9.4
9.4.3.3
9.4
9.4.3.4
9.4
9.4.4.1
9.4
9.4.4.2
9.4
9.4.4.3
9.4
9.4.4.4
keselamatan pasien
104. Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
105. Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
106. Laporan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
107. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
evaluasi sosialisai dan komunikasi
108. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota