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INTRODUCCIN
Desde hace cerca de un siglo la apendicitis aguda se reconoci como una entidad
clnica y patolgica que requiere tratamiento quirrgico; no obstante, an representa
un reto para el cirujano por sus variadas manifestaciones. Aunque la tcnica de
apendicetomia abierta es muy directa, no existe tal cosa como una apendicectoma
abierta es muy directa, no existe tal cosa como una apendicectomia simple la
localizacin inesperada o los hallazgos que no se anticipaban pueden someter a
prueba el conocimiento y recursos tcnicos del cirujano. Ningn cirujano debe
practicar una apendicectomia si no es capaz de manejar con la misma destreza las
alteraciones que pueden confundirse con apendicitis. En la actualidad existe un
nuevo procedimiento, la apendicectomia laparascpica; an no se definen por
completo todos sus lineamiento tcnicos, problemas y ventajas. La apendicectomia,
la enfermedad aguda que requiere tratamiento quirrgico con mayor frecuencia, se
practica por cualquiera de las tcnicas, pero debe acompaarse de una morbilidad y
mortalidad muy bajas.
La apendicectomia laparascpica gana cada vez ms aceptacin por varias razones:
la exploracin de la cavidad abdominal puede abarcar ms de lo que es posible a
travs de una incisin de McBurney; puede extirparse un apndice negativo con
morbilidad mnima; tal vez conlleva menor inhibicin para echar una mirada
temprana; los pacientes con cierto hbito corporal, por ejemplo obesidad,
experimentan menos traumatismo quirrgico que con una exploracin abierta y
existe cicatrizacin abdominal mnima.
APENDICITIS AGUDA
I.
DEFINICIN
Inflamacin aguda del apndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad
clnica y anatomopatolgica se debe a Reginaid Fitz (1886) . Hasta entonces,
la inflamacin localizada en el cuadrante inferior derecho del abdomen era
considerada una enfermedad del ciego (tiflitis o peritiflitis).
II.
EMBRIOLOGA
En el primer mes del desarrollo, el segmento del tubo digestivo que se
extiende desde el estmago a la cloaca, ocupa el plano sagital. Hasta la 5
semana de desarrollo, el intestino sufre un alargamiento.
La dilatacin cecal, al principio visible, a la 6 semana marca la unin de los
intestinos delgado y grueso, y experimenta una gran diferenciacin.
A las 8 semanas, el intestino delgado entra el grueso, cambia la inicial de la
abocadura; en la unin de ambos se forma un divertculo ser el futuro ciego
y que aumenta de tamao hasta el te cuando su extremo dista! demora su
crecimiento como un dimetro mucho menor que este vermiforme.
En el adulto, el intestino medio comienza de inmediato en la desembocadura
del coldoco en el duodeno y termina en la unin de los dos tercios
proximales del colon transverso, en el tercio distal. En toda su extensin, el
intestino medio recibe irrigacin de la arteria mesentrica superior.
El esbozo de ciego que aparece cuando el embrin tiene 12 mm, en forma de
una dilatacin cnica, vuelve a la cavidad abdominal. Si sita en el cuadrante
superior derecho, por debajo del hgado; luego desciende a la fosa ilaca
derecha y forma colon ascendente y ngulo heptico. El extremo distal no se
desarrolla por igual y da lugar al apndice primitivo.
De acuerdo con la rotacin del intestino primitivo y la posicin que adopte el
ciego, el apndice puede hallarse en varios sitios de la cavidad abdominal.
III.
ANATOMA
El apndice cecal es de forma cilndrica, Flexuoso y de aspecto vermiforme
por su similitud con los vermis; tiene una longitud media de 8 a 10 cm. Se
han descrito apndices de 2.5 cm (Ribert) hasta 23 cm (Luscka), aunque los
autores encontraron uno de 32 cm y otro de 25 cm de longitud.
Los linfticos del ciego siguen el curso de los vasos sanguneos y se conocen
tres grupos: a) linfticos anterior o prececales; b) linfticos posteriores o
retrocecales; y c) lifticos apendiculares.
La inervacin espinal, responsable de las manifestaciones dolorosas y la
hiperestesia, corresponden por lo general a los nervios 10, 11, 12 dorsales y al
primer lumbar.
IV.
EPIDEMIOLOGA
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de "abdomen agudo
quirrgico".. pero, debido a que la notificacin de la enfermedad no es
obligatoria, la incidencia exacta se desconoce.
La apendicitis se observa con mayor frecuencia en Amrica del Norte, Islas
Britnicas, Australia, Nueva Zelanda y entre los sudafricanos blancos. Es rara
en la mayor parte de Asia, frica Central y entre los esquimales. Cuando los
habitantes de esas zonas migran hacia el mundo occidental o adoptan una
dieta occidental, la apendicitis se hace ms prevalente, lo que sugiere que la
distribucin de esta enfermedad esta determinada por el medio ambiente ms
que genticamente. Es indudable que es mucho ms frecuente entre las razas
blancas que consumen carne y es relativamente rara en las razas que
consumen una dieta abundante en celulosa.
V.
ETIOLOGA
La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado
de la apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores
luminales, apritales o extraparietales.
Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos
extraos y el bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito
predomina en la poblacin adulta y estara favorecida por una dieta escasa en
fibras y rica en hidratos de carbono. El fecalito puede alcanzar dimetros de
hasta 1 cm. La obstruccin luminal por parsitos es el resultado de una
FISIOPATOLOGIA
Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis
aguda son la hipertensin endoluminal por aumento de la secrecin de moco,
la falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la
virulencia de los grmenes habituales en su luz.
Etapas:
Apendicitis Congestiva
A partir de la obstruccin luminal, la secrecin continua de la mucosa del
apndice produce acumulacin de mucus en su luz. Esto, junto con la
falta de elasticidad de las paredes del apndice, eleva la presin
intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linftico. La
acumulacin de moco y la estasis del contenido apendicular favorecen el
desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta lceras mucosas
e importante edema parietal.
Apendicitis Supurativa
Si el proceso contina, la presin intraluminal alcanza valores suficientes
para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e
isquemia del apndice. Por otro lado, la invasin bacteriana se expande a
travs de todas las capas.
Apendicitis Gangrenosa
La progresin inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al
compromiso de la irritacin arterial. En el borde antimesentrico del
apndice, que es el rea de menor irrigacin, se producen infartos
elipsoidales.
Apendicitis Perforativa
Finalmente, la secrecin permanente de las porciones viables de la
mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presin
intraluminal, lo cual provoca la perforacin de las zonas infartadas
(apendicitis perforativa). En esta etapa, el contenido apendicular e
intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal.
VII.
CLNICA
Sntomas
El sntoma principal es el DOLOR ABDOMINAL el cual generalmente es
leve a moderado, continuo con exacerbaciones que se inicia en epigastrio o
mesogastrio y que con el transcurrir de las horas 4, 12, 24 horas este dolor
migra hacia la fosa ilaca derecha (FID) en un 50 a 60%.
Nauseas y vmitos: sntomas que se presentan en un 80 a 90% el primero y
60 a 70% el segundo.
Fiebre: Generalmente los pacientes cursan sensacin febril moderada la que
puede llegar hasta 38C y que en un 50 a 60% presentan disociacin de la
temperatura bucorectal con 1 de diferencia entre ambos.
Inapetencia (Anorexia): Generalmente en un porcentaje de 80 a 90% el
paciente va perder el apetito.
Otros sntomas: Pueden presentarse sntomas como diarrea esto cuando el
apndice se localiza en posicin retrocecal ya que va estimular el
peristaltismo o tambin cuando se encuentra en posicin intra plvica
estimulando la ampolla rectal produciendo asi diarrea; molestias urinarias
tipo polaquiria por estimulacin vesical.
Signos
El aspecto general de un paciente con apendicitis aguda no complicada es
bueno y cambia frente a un cuadro de peritonitis.
El abdomen: Generalmente es simtrico, mvil con la respiracin en las
apendicitis agudas no complicadas presentando dolor a la movilizacin activa
de la FID en un 60 a 70% , se encuentra adems dolor a la palpacin profunda
en la FID (Signo de Me Burney), presentando tambin defensa muscular,
algunas veces cuando esto no es positivo se suele encontrar el signo de
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DIAGNSTICO
Es netamente CLNICO. Sin embargo existirn casos de dolor abdominal
cuyo examen clnico es negativo y la conducta deber ser de observacin
hospitalaria con hidratacin y algunos estudios complementarios ya sean de
laboratorio o imagenolgicos pero que transcurridas 36 lloras mximo 48
horas el paciente deber ser operado.
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X.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es necesario hacer presente que el cuadro de apendicitis aguda puede
confundirse con una serie de patologas intra y extra abdominales tanto
mdicas como quirrgicas para lo cual el cirujano deber estar preparado.
El diagnostico diferencial de apendicitis depende de tres factores principales:
Edad y sexo.
Gastroenteritis aguda.
Invaginacin
Enteritis regional
Clculo urteral.
Yersinlosis.
Pancreatitis aguda.
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En mujeres:
-
Endometritis.
En varones:
XI.
Torsin testicular.
Epididimitis aguda.
Vesiculitis seminal
Apendicitis en nios
La precisin diagnostica de apendicitis aguda es mucho ms baja que en
adultos. A ello contribuye un cuadro clnico menos "tpico" con
frecuencia fiebre ms alta y ms vmitos; el hecho inevitable de que los
lactantes no pueden proporcionar una historia de la enfermedad actual y la
falla del mdico de no considerarla por su relativa rareza en los muy
pequeos.
La afeccin progresa con mayor rapidez que en adultos - la gangrena y la
rotura ocurren antes en la evolucin de la apendicitis aguda en nios. La
frecuencia de rotura varia de 15 a 50% en las series publicadas. En
preescolares es incluso ms alta, de 50 a 85%, La rotura de una
apendicitis gangrenosa va seguida con mayor frecuencia de peritonitis
difusa y abscesos intraabdominales distantes que en adultos.
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Apendicitis en el anciano
Igual que en los muy jvenes, la apendicitis aguda en el grupo de mayor
edad es una enfermedad mucho ms grave. Menos de 10% de quienes se
operan por apendicitis aguda son mayores de 60 aos, pero ms de 50%
de la mortalidad total por apendicitis corresponde a este grupo. Ello se
atribuye a retraso en el tratamiento definitivo, mayor frecuencia de
infeccin progresiva no controlada y un ndice ms alto de afecciones
concomitantes.
Con frecuencia la apendicitis es muy engaosa en la edad avanzada
porque las manifestaciones clnicas son mucho ms leves de lo que cabria
esperar por la gravedad del proceso patolgico. Se encuentran los
sntomas usuales, pero son sutiles y difciles de obtener; a menudo el
dolor del abdomen es leve y preocupa poco.
Apendicitis en el embarazo
La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica extrauterina ms comn,
con una frecuencia de casi 1 en 2000 a 40000 partos. En casi 1 de 1500
embarazos se hace una apendectoma por diagnstico preoperatorio de
apendicitis aguda. Es ms comn en los dos primeros trimestres.
El diagnstico es difcil. Durante el embarazo tambin son comunes
sntomas de apendicitis como dolor abdominal y nuseas. La leucocitosis
del embarazo, en la que son normales cifras de leucocitos tan altas como
15000/ mm3, compromete el valor de esta prueba. Con frecuencia la
desviacin a la izquierda que ocurre en la apendicitis resulta til para
diferenciarla.
XII.
COMPLICACIONES
Preoperatorias
Plastrn apendicular.
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Peritonitis localizada.
Peritonitis generalizada.
Postoperatorias
En apendicectomas sin perforacin apendicular las complicaciones son el
5%, pero en los casos de apendicitis aguda con perforacin o gangrenada
sube a 30%.
Podemos citar los siguientes:
-
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Evisceracin
Hematoma.
1 paquete de 4 mandiles.
1 lavatorio.
2 rioneras
1 bandeja
Electro
Material Especial
-
1 jebe de succin
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Torunditas
Guantes
Suturas
-
Hilo 2/000, nylon 2/0 con aguja RM20 o seda 40 con aguja RM20.
Tcnica Quirrgica:
1. Anestesia que puede ser epidural, espinal o general inhalatoria
dependiendo del caso.
2. Incisin de la piel la cual puede ser:
-
A la Mc. Burney.
A la Rocky Davis
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3. Cierre de herida
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4. Drenaje opcional.
Procedimiento
1) Anestesiado el paciente, lavada la zona operatoria y preparado el
equipo quirrgico, se le alcanza al cirujano una gasa en pinza y un
tazn con el antisptico para que haga la pincelacin de la zona.
2) La instrumentista procede a pasar la ropa estril:
a) 4 campos y despus de esto 4 pinzas Backhaus.
b)
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c)
d)
e)
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2. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Definicin:
Exceresis del apndice a travs de video laparoscopica.
Instrumental y Equipo:
-
1 paquete 4 mandiles.
2 ganchos de Hook.
2 pinzas de Grasper.
2 pinzas Babcock.
2 trocares de 10 y 12 mm
2 trocares de 5 mm.
1 tijera Metzembaum
Clips de titanio
Pinza de Merylan
1 lavatorio
2 rioneras
1 eq. Anestesia
1 bandera
Equipo de limpieza
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1 jebe de aspiracin
1 hoja de bistur N 15
1 monitor de televisin
1 cmara
1 insuflador de CO2
1 fuente de luz
1 VHS
Supresores de pico
Estabilizador de corriente
Guantes
Aguja de Verrez
Tcnica Quirrgica:
1. Anestesia.- Que frecuentemente es general y que puede usarse epidural y
raqudea eventualmente.
2. Neumoperitoneo.- con la tcnica habitual (hasta 14 mmHg).
3. Colocacin de trocares
-
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6. Ligadura y apendicectomia.
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15) Cierre de las heridas con nylon o seda c/a MC15 o con steri-strip
(banditas adhesivas).
Asimismo es sumamente til identificar grupos de pacientes en quienes la
apendicectoma laparoscpica ayudara a obtener ventajas definitivas:
-
Personas obesas.
Seguridad y eficacia:
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impidiendo
estas
que
se
puede
realizar
la
apendicectoma
Aspectos tcnicos.
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