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en nios
Descripcin de una secuencia de cribado y manejo de los trastornos
alimentarios en pediatra.
Autor: Benny Kerzner, Kim Milano, William C. MacLean, Glenn Berall, Sheela Stuart and Irene Chatoor Pediatrics 2015; 135; 344
Desarrollo
Los padres de nios pequeos de todo el mundo estn preocupados por las
dificultades en la alimentacin. Cuando se les pregunt, ms del 50% de las madres
afirmaron que al menos uno de sus hijos coma deficientemente; esto implica ~ 20% a
30% de los nios. Estos problemas de alimentacin percibidos abarcan un amplio
rango, de leves (alimentacin exigente o quisquillosa) a graves (como los vistos en el
autismo).
Para tratar de resolver estas preocupaciones el pediatra necesita un enfoque amplio,
que se extienda ms all de las guas adecuadas para subespecialistas y equipos
multidisciplinarios que se enfrentan al extremo ms grave del espectro: los llamados
"trastornos de la alimentacin" (Figura 1).
Los trastornos de la alimentacin estn reconocidos en los sistemas de codificacin
del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales, Quinta Edicin (DSM-V)
y de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud.
Las clasificaciones de estos trastornos se remontan a la dcada de 1980 y tienden a
reflejar la disciplina de los autores, careciendo a menudo de una nomenclatura
convenida previamente. Aquellas de la comunidad mdica peditrica generalmente se
enfocan en condiciones orgnicas bien definidas, pero no enfatizan en un enfoque
sistemtico de los problemas conductuales.
Las clasificaciones en el terreno psiquitrico se centran ms en los problemas
de conducta, cuyas etiquetas diagnsticas son necesariamente "construcciones" (es
decir, modelos diseados en base a la observacin clnica, sujetos a la variabilidad,
pero que proporcionan la oportunidad de instituir una terapia adecuada).
Nomenclatura:
Una nomenclatura acordada es fundamental para cualquier clasificacin. Los trminos
descriptos a continuacin, utilizados frecuentemente en la literatura sin uniformidad,
son utilizados en este artculo de la siguiente manera:
Neofobia: Definida como "el rechazo de alimentos que son nuevos o desconocidos
para el nio". Tal rechazo se ve en todos los omnvoros y resuelve con las
exposiciones repetidas.
Alimentacin exigente o quisquillosa: Un trmino que tiene definiciones y
significados contradictorios en diferentes pases. Varios criterios para la alimentacin
quisquillosa o caprichosa son utilizados por diferentes autores y en algunas culturas
incluye a nios "exigentes" con pobre apetito. Otros lo ven como una forma leve de
disturbios sensoriales ms patentes. Generalmente connota un problema leve o
transitorio. Aunque no se considera una "condicin mdica", requiere la atencin de
un proveedor de atencin primaria.
Trastorno de la alimentacin: Un trmino que connota un problema grave que
resulta en consecuencias orgnicas, nutricionales, o emocionales sustanciales.Se
equipara al diagnstico de trastorno de ingesta de alimentos por evitacin/restriccin
del DSM-V y de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y
Problemas Relacionados con la Salud, Dcima Revisin.
Dificultad en la alimentacin: Un trmino abarcativo til que simplemente sugiere
que hay algn tipo de problema de alimentacin. En esencia, si la madre dice que hay
un problema, hay un problema.
Identificacin de dificultades en la alimentacin:
El enfoque de los autores para la identificacin y el manejo de las dificultades en la
alimentacin se ilustran en el algoritmo mostrado en la Figura 2. Si un padre expresa
su preocupacin por la alimentacin de un nio, esto es suficiente como para requerir
la resolucin constructiva de la situacin por parte del pediatra.Caractersticas
adicionales que pueden indicar una interaccin disfuncional en la alimentacin se
enumeran en la Tabla 1.
Los nios son clasificados en base a las preocupaciones expresadas por los padres
sobre la alimentacin/conducta alimentaria del nio, lo que puede caer en 3
categoras principales: los que no comen lo suficiente (apetito limitado); los que
comen una variedad inadecuada de alimentos (ingesta selectiva); y aquellos con
miedo de comer (miedo a la alimentacin).
Cada categora tiene subcategoras para reconocer si esas preocupaciones pueden
ser una percepcin errnea por parte de los padres o si son principalmente
conductuales u orgnicas, con un espectro que vara de leve a grave (Figura 1). Dado
que la alimentacin es una transaccin influenciada tanto por el comportamiento del
nio como por la tcnica de alimentacin de los padres, los autores tambin incluyen
los 4 estilos de alimentacin fundamentales que tienen el potencial de afectar positiva
o negativamente cada problema alimentario.
Tabla 2: Criterios para la Clasificacin "Ideal" de las dificultades de alimentacin
Percepcin errnea
La caracterstica ms importante de la interpretacin errnea de la falta de apetito es
la excesiva preocupacin de los padres a pesar del crecimiento normal del nio. Los
padres comnmente perciben a los nios genticamente pequeos con un apetito
"pequeo" consecuente como pobres consumidores. Saarilehto y col. llamaron la
atencin sobre esta posibilidad en un estudio de ms de 400 nios en el que 30% de
los participantes fueron descriptos por sus padres como consumidores pobres.
Los nios eran un poco ms pequeos que los nios del grupo control. Sin embargo,
la ingesta en relacin con el tamao corporal era equivalente a la de los consumidores
normales y apropiada para satisfacer las necesidades de nutrientes. Los padres fallan
en apreciar que la tasa de crecimiento se desacelera hacia el final del primer ao y en
el segundo ao de vida con una concomitante disminucin del apetito. Esta mala
interpretacin puede ser la base de una dificultad alimentaria si los padres ansiosos
adoptan prcticas inadecuadas de alimentacin.
El nio activo, energtico, con apetito limitado
Estos nios son considerados repetidamente como con fallo de medro no orgnico y
retraso del crecimiento nutricional. Chatoor y col. los caracterizaron en detalle y se
refieren a ellos como portadores de "anorexia infantil."
Estos problemas se desarrollan durante la transicin a la auto-alimentacin;
caractersticamente, estos nios son activos, enrgicos, curiosos y mucho ms
interesados en jugar y hablar que en comer. Se niegan a permanecer sentados
durante las comidas, comen pequeas cantidades, y con frecuencia dejan de ganar
peso. No existe una explicacin orgnica subyacente.
Una caracterstica distintiva es el conflicto entre los padres y el nio, que si no se
resuelve puede obstaculizar la capacidad del nio para alcanzar su potencial cognitivo
ptimo. Esto refleja conflictos en el medio ambiente hogareo, ms que una baja
ingesta de nutrientes.
El nio aptico, aislado
Estos nios son inactivos, estn desinteresados tanto en la comida como en su medio
ambiente, y se comunican pobremente con sus cuidadores. Ellos pueden parecer
poco exigentes y a menudo fallan en hacer contacto visual, balbucean, o tienen
dificultades en el habla. Ellos y sus cuidadores parecen deprimidos y en general
interactan pobremente. La desnutricin es evidente en estos nios. La desnutricin
en s puede ser una causa de depresin y anorexia, creando un crculo vicioso en el
que la anorexia y la mala nutricin se exacerban entre s.
Enfermedad Orgnica
En el enfoque de los autores para identificar a estos nios, se utiliz la modificacin
de Burklow y col. de la clasificacin de Rudolph y Link para la pronta consideracin de
pecho. La mayora de ellos lloran por otras razones, posiblemente por incapacidad
para calmarse a s mismos (estado de regulacin desordenado) o por clicos. En casi
todos los casos, estos nios reciben cantidades adecuadas de comida.
Miedo a la alimentacin en el lactante
Se piensa en alimentacin dolorosa en un lactante aparentemente hambriento que
comienza ansiosamente a comer y que, despus de unos pocos bocados, se
desprende del pezn con aparente dolor, pero que va a comer contento cuando est
somnoliento. Con el tiempo emerge un temor evidente a la alimentacin, a veces con
la simple presencia del pecho o el bibern, orientando a que el medio ambiente o la
silla para la alimentacin del nio inducen resistencia y llanto en el mismo.
Miedo a la alimentacin en el nio mayor
Esto se ve en el nio que se atraganta, regurgita o vomita la comida y luego deja de
comer, ms a menudo slidos. Esto se ha denominado disfagia funcional, fobia por
ahogamiento, o fagofobia. Algunas veces es el resultado de un padre que fuerza
enrgicamente la alimentacin del nio, y esto puede ser lo suficientemente grave
como para provocar la prdida de peso.
Orgnica
Cualquier condicin orgnica resultante en dolor significativo con la alimentacin tiene
el potencial de causar temor al comer. Los nios dependientes de la alimentacin por
sonda son un ejemplo destacado, as como la odinofagia debido a esofagitis. Causas
ms sutiles como la gastroparesia y los trastornos de la motilidad del intestino delgado
se asocian actualmente con estos problemas en la alimentacin.
Manejo del miedo a la alimentacin
El objetivo principal es reducir la ansiedad asociada con la alimentacin/comida. Ante
la percepcin errnea del lactante que llora, el tratamiento principal es tranquilidad,
evaluacin sistemtica de las causas de malestar en el nio y su tratamiento
adecuado, y alivio de la ansiedad del alimentador.
Cuando hay miedo real a la alimentacin en un lactante, los pediatras deben
identificar y resolver la causa del dolor y descondicionar el temor del nio. Inicialmente
la alimentacin se puede hacer cuando el beb est empezando a quedarse dormido,
lo que permite establecer un esquema de alimentacin-sueo para proporcionar una
nutricin adecuada. El ambiente y el equipamiento de alimentacin pueden necesitar
ser alterados para mejorar la aceptacin de los alimentos. En algunos nios, resulta
til la transicin temprana a la taza o a los alimentos slidos.
La tranquilidad es la clave para la recuperacin del nio mayor con miedo a la
alimentacin. Si la orientacin inicial falla, entonces puede requerirse el uso de
medicamentos ansiolticos, refuerzos positivos con recompensas, terapia cognitivoconductual, o derivacin psiquitrica. Adems, a veces es necesario administrar
cuidadores ignoran las seales de hambre del nio y pueden usar la fuerza, el castigo
o recompensas inapropiadas para coaccionar al nio a comer. Estas prcticas
parecen inicialmente efectivas, pero se vuelven contraproducentes, resultando en un
pobre ajuste de la ingesta de energa, en un menor consumo de frutas y verduras, y
en un mayor riesgo de sobrepeso o bajo peso.
Los alimentadores indulgentes satisfacen al nio. Ellos tienden a alimentar al nio
cuando y lo que demanda, frecuentemente preparando comidas especiales o
variadas. Este alimentador siente que es imprescindible cumplir con todo lo que el
nio necesita, pero al hacerlo ignora las seales de hambre del mismo y no establece
lmites. Las consecuencias de estas prcticas de alimentacin incluyen un menor
consumo de alimentos adecuados (por ejemplo, leche) que contienen importantes
nutrientes y un consumo desproporcionado de productos ricos en grasas, aumentando
el riesgo de sobrepeso posterior.
Los alimentadores negligentes abandonan la responsabilidad de alimentar al nio y
pueden dejar de ofrecer alimentos o poner lmites. Cuando alimentan a sus bebs,
pueden evitar el contacto visual y parecer desinteresados. A menudo dejan que los
nios ms grandes se valgan por s mismos.
Los padres negligentes ignoran las seales de hambre del nio y otras necesidades
fsicas y emocionales. Ellos pueden tener problemas emocionales, alteraciones del
desarrollo, depresin, u otras condiciones que hacen que sea difcil alimentar a sus
hijos efectivamente. La negligencia puede ser lo suficientemente grave como para dar
lugar a falla de medro. En al menos un estudio de nios de ms edad, se asoci un
mayor riesgo de obesidad con estas prcticas de alimentacin.
Los pediatras pueden diferenciar fcilmente los estilos de alimentacin haciendo 3
preguntas: Cun ansioso est usted acerca de la alimentacin de su hijo? Cmo
describira usted lo que sucede durante alguna comida? Qu hace usted cuando su
nio no quiere comer? Las respuestas de los padres negligentes sern vagas; los
padres controladores describirn que presionan/fuerzan a sus hijos a comer. Los
padres indulgentes describirn que suplican, ruegan, y preparan alimentos especiales.
Otra forma de evaluar las interacciones a la hora de la comida es tener filmaciones de
ese momento, algo que se logra fcilmente en la actualidad con los telfonos
inteligentes.
Las guas generales de alimentacin (Tabla 3), que ayudan a los cuidadores a ser
alimentadores ms responsables y a prevenir prcticas de alimentacin
contraproducentes, deben ser parte de la orientacin anticipatoria para todos los
nios. Los pediatras deben ajustar sus instrucciones en base al estilo de alimentacin
parental. El control de los padres debe estar guiado a ofrecer alimentos de una forma
no coercitiva, ms que en las cantidades o tipos de alimentos especficos a
administrar. El asesoramiento a padres indulgentes o negligentes deben ser ms
estructurado y preciso.
Discusin:
Los padres requieren de directrices para prevenir y/o resolver dificultades en la
alimentacin, ya sean leves o graves. Por lo tanto, los profesionales de la salud
necesitan un enfoque sistemtico para la evaluacin y el manejo de las dificultades en
la alimentacin en el mbito de la atencin primaria, donde los padres buscan ayuda
primero.
La clasificacin actual reduce los grupos diagnsticos a 3 en base a las inquietudes
que presentan los padres, integra sub-categoras orgnicas y conductuales en cada
grupo, e incorpora en la evaluacin los estilos de alimentacin. Esta clasificacin
debera permitir al profesional adaptar la terapia especficamente al problema, y
abordar tanto el comportamiento del nio como las prcticas de alimentacin de los
padres. Las condiciones leves deben resolverse dentro del mbito del consultorio.
Las dificultades de alimentacin graves o los trastornos de la alimentacin pueden
requerir de especialistas para resolver el problema. Una clasificacin apropiada facilita
derivaciones ms especficas a especialistas o equipos multidisciplinarios.
Aunque la clasificacin propuesta hace que el tratamiento sea ms manejable para los
pediatras, mantiene algunas limitaciones. Las 3 categoras de dificultades en la
alimentacin son compatibles con la literatura. Sin embargo, los subgrupos dentro de
cada categora, aunque tiles para destacar diferencias sutiles importantes en el
manejo, caen en un continuo sin divisiones bien definidas. Adems, los nios pueden
tener ms de una dificultad para alimentarse, y ms de una condicin mdica, lo que
complica el manejo.
El cuidador al salir del consultorio del pediatra debe poder comprender si la dificultad
en la alimentacin es un problema de apetito limitado, selectividad, miedo a la
alimentacin, o una combinacin de ellos. Las directrices especficas para la hora de
la comida, las prcticas de alimentacin y el establecimiento de lmites deben ser
claros y basados en el estilo de alimentacin parental. Los cuidadores tambin
deberan tener la confianza para llevar a cabo una intervencin adecuada, entender
los riesgos de la alimentacin coercitiva, y tener expectativas razonables de los
objetivos y resultados.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol
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