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Diretrizes para
implante
Diretrizes
Marcapasso cardaco permanente
Introduo
A estimulao cardaca artificial nasceu no final dos
anos 50, com o objetivo primordial de eliminar os sintomas e
reduzir a mortalidade dos pacientes com bloqueios atrioventriculares (BAV) avanados. Essa finalidade foi conseguida j nas primeiras geraes de marcapassos, que inicialmente eram assincrnicos (VOO) e depois sincrnicos ou de
demanda (VVI).
A partir da, enorme avano tecnolgico ocorreu na
fabricao dos geradores, com a utilizao de microcircuitos
integrados (alta capacidade de programabilidade e baixo
consumo), baterias de ltio (grande durabilidade), fechamento hermtico (aumento de segurana), multiprogramabilidade (diversidade de recursos), telemetria bidirecional (segurana e confiabilidade) sensores biolgicos (possibilidade de alterao de freqncia). A evoluo tambm foi observada na tecnologia dos cabos-eletrodos, desenvolvidos
com menor calibre, maior flexibilidade, maior resistncia,
melhor histo-compatibilidade e fcil implantao por via
venosa, tanto em cmaras atriais como ventriculares.
A associao do desenvolvimento da tecnologia de
fabricao e de implante do marcapasso ao maior conhecimento eletrofisiopatolgico dos distrbios de conduo
cardaca permitiu um progresso consistente na estimulao
cardaca artificial, extremamente diversificada no seu modo
de funcionamento, com alta confiabilidade, segurana e
cada vez mais fisiolgica.
Ampliado o campo de ao dos marcapassos e diversificadas as suas indicaes e modos de operao, as Sociedades que congregam os especialistas da rea passaram a
revisar periodicamente, as recomendaes para a sua utilizao, dadas as constantes inovaes. Em nvel nacional, o
Departamento de Estimulao Cardaca Artificial (Deca), da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)
emitiu em 1987 as Diretrizes para Implante de Marcapasso
Cardaco Permanente. Em 1990, em conjunto com o Depar-
tamento de Arritmia e Eletrofisiologia Clnica (Daec), tal trabalho, revisto e atualizado, foi publicado sob o ttulo: Indicaes para Implante de Marcapasso Cardaco Permanente. Cinco anos aps, outra publicao do Deca modernizou
as diretrizes para utilizao da estimulao cardaca artificial:
Consenso para o Implante de Marcapasso Cardaco Permanente e Cardioversor-Desfibrilador Implantvel - 1995.
A presente atualizao foi motivada pelo extraordinrio e rpido desenvolvimento da estimulao cardaca artificial no tratamento das bradi e taquiarritmias, como tambm na teraputica das miocardiopatias hipertrficas e dilatadas, correo dos distrbios hemodinmicos, ressincronizao de cmaras cardacas, preveno de taquiarritmias e
monitorao cardiovascular diagnstica.
Indicaes
Seguindo o mesma orientao dos trabalhos anteriores, as vrias situaes clnicas em que se discute o implante de marcapasso cardaco permanente foram classificados
em: classe I - situaes em que existe concordncia geral
quanto indicao do implante de marcapasso; classe II - situaes em que freqentemente h indicao de estimulao artificial, mas nas quais no existe concordncia geral
quanto sua necessidade absoluta. Nessas condies, a
ampla avaliao, o senso clnico, a experincia e a individualizao de cada deciso podero incluir ou excluir certo nmero de casos; classe III - situaes em que h concordncia
geral de que o implante de marcapasso no necessrio.
Bloqueio atrioventricular do 3 grau
Classe I - 1) Bloqueio atrioventricular total (BAVT)
permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer
etiologia ou localizao, com sintomas definidos de baixo
dbito cerebral e/ou insuficincia cardaca, conseqentes
bradicardia; 2) BAVT assintomtico, conseqente a infarto
agudo do miocrdio, persistente por mais de 15 dias; 3)
BAVT assintomtico, conseqente a cirurgia cardaca, persistente por mais de 15 dias, com QRS largo; 4) BAVT assintomtico, conseqente a cirurgia cardaca, persistente por
mais de 15 dias, com QRS estreito e ritmo de escape infranodal; 5) BAVT assintomtico, irreversvel, de localizao
intra ou infra-His, ou com ritmo de escape infra-His; 6)
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depressora da funo sinusal ou da conduo atrioventricular; 3) pacientes com sncope neurocardiognica com
importante componente crdio-inibidor, documentado com
teste de inclinao (tilt-test), claramente refratria ao tratamento farmacolgico.
Classe II 1) Pacientes com sncopes ou pr-sncopes
espontneas e repetitivas, nos quais a massagem do seio
carotdeo provoca assistolias superior a 3s, sem reprodutibilidade da sintomatologia; 2) pacientes com sncopes neurocardiognica com importante componente crdio-inibidor,
documentado no teste de inclinao (tilt-test), com resposta
inadequada ou insuficiente ao tratamento farmacolgico.
Classe III 1) Pacientes nos quais a massagem do seio
carotdeo provoca assistolia inferior a 3s, no se conseguindo atribuir origem cardiovascular sintomatologia; 2) pacientes sintomticos nos quais a massagem do seio carotdeo
identifica apenas resposta vasodepressora; 3) pacientes assintomticos nos quais a massagem do seio carotdeo provoca assistolia, com ou sem aparecimento de sintomatologia; 4) pacientes com sncope neurocardiognica com
componente crdio-inibidor, documentado com teste de inclinao (tilt-test), com resposta adequada ao tratamento
farmacolgico; 5) pacientes com sncope neurocardiognica do tipo vasodepressora; 6) pacientes com sncopes situacionais, provocadas por mico, tosse, deglutio, mergulho, etc.
Sncopes recorrentes de origem desconhecida
Classe I Nenhuma.
Classe II 1) Sncopes em pacientes nos quais se demonstra intervalo HV igual ou superior a 70ms ou se induz
BAV paroxstico de 2 ou 3 graus, de localizao intra ou
infra-His, por estimulao atrial ou teste farmacolgico.
Classe III 1) Sncopes em pacientes nos quais no se
consegue atribuir origem cardaca aos sintomas.
Indicaes especiais
Classe I - Nenhuma.
Classe II 1) Pacientes portadores de cardiomiopatia
hipertrfica obstrutiva, sintomticos, refratrios ao tratamento farmacolgico; 2) pacientes portadores de sndrome
do QT longo, com tratamento farmacolgico contra-indicado ou insuficincia para o controle das arritmias; 3) pacientes com cardiomiopatia dilatada, insuficincia cardaca congestiva (classe funcional III/IV NYHA), refratrios ao tratamento farmacolgico, com BRE e/ou PR prolongado; 4)
BAV 1 grau, permanente ou intermitente, irreversvel ou induzido por frmacos necessrios e insubstituveis, com sintomatologia limitante, comprovadamente relacionada contrao atrioventricular simultnea.
Classe III 1) Pacientes com cardiomiopatia hipertrfica
obstrutiva, assintomticos ou controlados por teraputica
medicamentosa; 2) pacientes com cardiomiopatia hipertrfica
no obstrutiva; 3) pacientes assintomticos, com cardiomiopatia dilatada; 4) pacientes sintomticos, com car-
diomiopatia dilatada, controlados por teraputica medicamentosa; 5) pacientes com cardiomiopatia dilatada isqumica.
Modos de estimulao
A escolha do modo de estimulao deve envolver a
obedincia aos princpios fisiolgicos, mas tambm respeitar a individualidade de cada paciente e os recursos pessoais e materiais disponveis no servio.
Idealmente deve-se procurar manter o sincronismo
atrioventricular (AV), obtendo-se a variao da freqncia
de estimulao ventricular com a sincronizao dessa estimulao variao da freqncia de P num n sinusal que
apresente cronotropismo conservado ou com a utilizao
de um biossensor que, captando as necessidades metablicas, modifique artificialmente a freqncia de estimulao j
na cmara atrial. Os seguintes princpios so aconselhveis:
- a estimulao ventricular dever ser utilizada sempre que
houver presena ou risco de BAV; - o sincronismo atrioventricular dever ser preservado sempre que possvel; - a estimulao atrial ter indicao na ausncia de cronotropismo
positivo no n sinusal; - a resposta de freqncia dever ser
perseguida pela utilizao da variao de freqncia ditada
por um n sinusal normal ou pela resposta de um biossensor; - o biossensor preferencialmente dever apresentar
um sistema de ala fechada.
Quanto s cmaras e stios a serem estimulados a forma de estimulao, deve propiciar a otimizao hemodinmica, objetivando a estabilidade eltrica e a melhora do dbito cardaco.
AAI - Estimulao atrial monocmara
Indicao - Doena do n sinusal sem bloqueio atrioventricular e sem incompetncia cronotrpica.
Contra-indicaes - Bloqueio atrioventricular; taquiarritmia atrial persistente; sndrome do seio carotdeo hipersensvel e/ou sncope neurocardiognica; doena do n
sinusal com necessidade de resposta cronotrpica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; marcapasso monocmara padro; manuteno do sincronismo atrioventricular.
Desvantagem - Ausncia de proteo no surgimento de
bloqueio atrioventricular ou incompetncia cronotrpica.
AAIR - Estimulao atrial monocmara com resposta de
freqncia
Indicao - Doena do n sinusal sem bloqueio atrioventricular, com incompetncia cronotrpica.
Contra-indicaes - Bloqueio atrioventricular; taquiarritmia atrial persistente; sndrome do seio carotdeo hipersensvel e/ou sncope neurocardiognica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; manuteno do
sincronismo atrioventricular; resposta de freqncia
Desvantagens - Ausncia de proteo no surgimento
de bloqueio atrioventricular; sndrome do marcapasso em
pacientes com prolongamento da conduo atrioventri477
cular ao exerccio; possibilidade de bloqueio atrioventricular com elevao da resposta de freqncia; cabo-eletrodo
especial em alguns tipos de sensores.
VVI - Estimulao ventricular monocmara
Indicaes - Fibrilao/flutter e outras taquiarritmias
atriais persistentes com bloqueio atrioventricular; bloqueio
atrioventricular em crianas.
Contra-indicaes - Sndrome do marcapasso; doena
do n sinusal; sndrome do seio carotdeo hipersensvel;
sncope neurocardiognica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; marcapasso monocmara padro
Desvantagens - Impossibilidade de sincronismo atrioventricular normal com predisposio sndrome do marcapasso; fibrilao atrial e tromboembolismo; ausncia de resposta de freqncia.
VVIR - Estimulao ventricular monocmara com resposta de freqncia
Indicaes - Fibrilao/flutter e outras taquiarritmias
atriais persistentes, com bloqueio atrioventricular adquirido
ou provocado; bloqueio atrioventricular em crianas e/ou
pacientes com limitaes ao uso do DDD.
Contra-indicaes - Sndrome do marcapasso; doena
do n sinusal; sndrome do seio carotdeo hipersensvel;
sncope neurocardiognica.
Vantagens - Cabo-eletrodo nico; resposta de freqncia.
Desvantagens - Impossibilidade de sincronismo atrioventricular normal, com predisposio sndrome do marcapasso; fibrilao atrial e tromboembolismo.
DDI - Estimulao de dupla-cmara sem deflagrao
ventricular pelo trio
Indicaes - Sndrome do seio carotdeo hipersensvel; sncope neurocardiognica; doena do n sinusal com
paroxismo de taquiarritmia atrial.
Contra-indicaes - Bloqueio atrioventricular isolado;
taquiarritmia atrial persistente.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventricular; proteo do surgimento de bloqueio atrioventricular;
impossibilidade de taquicardias mediadas; impossibilidade
de deflagrao ventricular por taquicardias atriais.
Desvantagens - Ausncia de resposta de freqncia;
necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de sndrome
do marcapasso
DDIR - Estimulao de dupla-cmara sem deflagrao
ventricular pelo trio com resposta de freqncia
Indicao - Doena do n sinusal com incompetncia
cronotrpica ou com paroxismo de taquiarritmia atrial.
Contra-indicaes - Bloqueios atrioventriculares isolados; taquiarritmias atriais persistentes.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventri478
cular; resposta de freqncia; ausncia de taquicardias mediadas; ausncia de deflagrao ventricular de taquiarritmias atriais.
Desvantagens - Necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de sndrome do marcapasso.
DDD - Estimulao dupla-cmara com deflagrao
ventricular pelo trio
Indicaes - Bradiarritmias permanentes ou intermitentes, com cronotropismo preservado; bloqueio atrioventricular com funo sinusal normal; situaes especiais
Contra-indicao - Taquiarritmias atriais persistentes
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventricular; preservao da resposta natural de freqncia.
Desvantagens - Necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de taquicardias mediadas; possibilidade de comportamento no fisiolgico no limite de freqncia mxima
do marcapasso; possibilidade de deflagrao ventricular de
taquiarritmias atriais.
DDDR - Estimulao dupla-cmara com deflagrao
ventricular pelo trio com resposta de freqncia
Indicao - Bradiarritmias permanentes ou intermitentes com ausncia de resposta de freqncia;
Contra-indicao - Taquiarritmias atriais persistentes.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventri
cular; Deflagrao ventricular pelo trio; resposta de freqncia.
Desvantagens - Necessidade de eletrodos atriais; possibilidade de taquicardias mediadas; possibilidade de deflagrao ventricular de taquiarritmias atriais.
VDD - Estimulao ventricular deflagrada pelo trio sem
possibilidade de estimulao atrial
Indicao - Bloqueio atrioventricular com funo sinusal normal.
Contra-indicaes - Doena do n sinusal; taquiarritmias atriais; sndrome do seio carotdeo hipersensvel; sncope neurocardiognica.
Vantagens - Manuteno do sincronismo atrioventricular; resposta natural de freqncia; possibilidade da utilizao de eletrodo nico.
Desvantagens - Possibilidade de sndrome do marcapasso; impossibilidade de estimulao atrial.
C - Cardiomioestimulao
Indicao - Pacientes com insuficincia cardaca congestiva, classe funcional III ou IV NYHA, com frao de ejeo menor ou igual a 35%, dimetro diastlico final de ventrculo esquerdo <75mm (ecocardiograma), sem hipertenso
arterial pulmonar.
Contra-indicaes - Falncia de mltiplos rgos;
doenas musculares degenerativas.
Vantagens - Reduo da classe funcional de insuficincia
cardaca congestiva; melhora da frao de ejeo pela estimulao sincrnica, com o msculo esqueltico translocado.
Desvantagem - Porte cirrgico.
D - Monitorao endocavitria ou epimiocrdica transtelemtrica do corao transplantado
Procedimento diagnstico para acompanhamento de
processos de rejeio, infecciosos ou inflamatrios, em
transplantados de corao e em miocardiopatas, alvissareiro
mas ainda em fase de investigao.
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