GPC 429 Diabetes 2 Osteba Resum

Osteba Nm.
2006/08
GPC sobre Diabetes tipo 2
P.V.P.: 6 e
Gua de Prctica
Clnica sobre Diabetes
tipo 2
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica
Clnica y est pendiente su actualizacin.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin

teniendo en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
www.msc.es
Versin resumida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica
tipo 2
ca
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lic
ci
de
t
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ct
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C
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Versin resumida
sd
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5
de
s
GUAS
DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
m
do
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tra
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
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en
i
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n
ci
su
ac
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca

General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
n
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en
i
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pe
t
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado
es cumplimiento
ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario.
y
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P
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G
ta
s
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c
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lic
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pu
a
l
Edicin:
1., julio
e 2008
d
es ejemplares
Tirada:
d4.250
os http//publicaciones.administraciones.es
Internet:
a
5
Edita:
Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
de
s
c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
m
doFotocomposicin: Composiciones RALI, S.A.

Particular de Costa, 8-10, 7. - 48010 Bilbao
Impresin:

Estudios Grficos ZURE, S.A.

Carretera Lutxana-Asua, 24-A - Erandio Goikoa (Bizkaia)
ISBN:
978-84-457-2754-6
NIPO:
354-07-051-4
Depsito legal:
BI-2206-08
su
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C
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pe
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por

el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del
Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agencia de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en el marco
de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud.
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Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes
tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas
Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
su
ac
ndice
.
Presentacin
11
Autora y colaboraciones
13
1. Introduccin
15
te
2.Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo 2 e

2.1. Epidemiologa de la DM 2
2.2. Los costes de la DM 2
rri
u
c
an
tr
s
an
es
a
2.3.Organizacin y asistencia a las personas con DM 2 enicel Sistema
l n
Nacional de Salud
C
a
c
ti
3.Definicin, historia natural, criterios diagnsticos
cy cribado de DM 2
r
P
3.1. Definicin de diabetes mellitus
de
a
3.2. Diagnstico de DM 2
u
G
3.2.1. Criterios diagnsticos a
t
s
e
3.2.2. Mtodos diagnsticos
e
d
3.3. Cribado de la DM 2
n
i
c
a
4.Prevencin de la diabetes
lic en pacientes con hiperglucemias intermeb
dias
pu
a
l
4.1. Glucemia ebasal alterada (GBA)
d
s
4.2. Intolerancia
de a la glucosa (TAG)
s
4.3.Intervenciones
preventivas en pacientes con hiperglucemias intero
amedias
5
de
s y ejercicio
5.Dieta
m
5.1.Dieta
do
en
i
nd
17
17
18
18
19
19
20
20
21
23
25
26
26
26
29
29
5.1.1.Introduccin
29
5.1.2.Eficacia de las intervenciones para la prdida de peso
29
5.1.3.Composicin de la grasa en la dieta
31
5.1.4.Otras intervenciones dietticas
31
5.1.5.Mtodos de planificacin de dietas
32
5.2.Ejercicio
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2
34
n
ci
liz
a
u
su
ac
6.Control glucmico
37
6.1.Control glucmico con antibiabticos orales (ADO)
37
6.1.1.Cifras objetivo de HbA1c
37
6.1.2.Tratamiento inicial con monoterapia
39
6.1.3.Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial
42
6.1.4.Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada con dos

frmacos
44
6.2.Terapia con insulina
45
6.2.1. Asociacin de insulina con ADO
6.2.2.Anlogos de insulina
7.Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares
7.1.Riesgo cardiovascular en los pacientes diabticos
ic
es
d
en
7.1.1.Comparacin de la morbimortalidad cardiovascular

en los
ln
C
diabticos y en pacientes con infarto agudo
a de miocardio
ic
previo
ct
7.1.2.Tablas de riesgo cardiovascular
7.2.Cribado de la cardiopata isqumica

7.3.Tratamiento angiagregante
7.4.Tratamiento con estatinas
st
de
Pr
an
9.Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento
50
50
51
54
55
57
57
58
58
60
61
63
65
9.1.Introduccin. Factores de riesgo
65
9.2.Mtodos para evaluar el pie de riesgo
65
9.2.1.Neuropata
66
9.2.2.Enfermedad arterial perifrica
66
9.3.Efectividad de los programas de cribado y prevencin
49
54
7.5.2.Tratamiento farmacolgico
de la HTA
ci
a
ic
l
b
8.Cribado y tratamiento
pude las complicaciones microvasculares
la
e
8.1.Cribado de
la retinopata diabtica
sd diabtica
e
8.2.Nefropata
d
s Cribado de la nefropata diabtica
8.2.1.
o
a
5 8.2.2.Tratamiento de la microalbuminuria diabtica
e Neuropata perifrica diabtica
d8.3.
s
8.4.Disfuncin erctil
m
o
d
ns
tra
49
52
d
7.5.1.Cifras de presinn arterial
objetivo
rri
u
c
45
51
e arterial
7.5.Tratamiento de la hipertensin
e
te
en45
67
n
ci
liz
a
u
su
ac
9.4.Tratamiento de las lceras del pie diabtico
69
9.4.1.Apsitos
70
9.4.2.Desbridamiento
70
9.4.3.Frulas y dispositivos para aliviar la presin
70
9.4.4.Tratamiento antibitico de las lceras infectadas
71
9.4.5. Factores estimuladores de colonias
71
10.Educacin diabetolgica
73
10.1.Objetivos de la educacin diabetolgica

10.2.1. Educacin
10.2.2.Autocontrol: intervenciones individuales y grupales
10.2.3. Autoanlisis
11.Organizacin de la consulta con el paciente DM 2
11.1.Contenido de las visitas de enfermera
11.2.Contenido de la consulta mdica
11.3.Frecuencia de visitas
ns
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l
C
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ni
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d
en
10.2.Eficacia de la intervencin educativa y del autocontrol en diabetes
c
r
P
a
u
11.4.Criterios de remisin a consulta mdica
G
11.5.Criterios de derivacin a atencin
ta especializada
s
e
11.6.Sistemas de registro
de
n
i
Anexos
c
a
lic
b
Anexo 1. Niveles de
u evidencia y grados de recomendacin
pen
Anexo 2. La dieta
la DM 2
a
l
e
Anexo 3. Frmacos
hipoglucemiantes
d
es
Anexo 3.dVademcum
de antidiabticos e insulinas
os Inicio de la insulinizacin
Anexo3.
a
Anexo
5 4. Tratamiento de las hipoglucemias
e 3. Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada)
dAnexo
s
m Anexo 3. Tratamiento en el enfermo inconsciente (coma hipoglucemco)

o
Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR
d
te
73
en
74
74
74
75
79
79
80
82
82
82
84
85
85
87
101
101
105
106
106
107
108
Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata en el diagnstico

y seguimiento de la DM 2
109
Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico
110
Anexo 8. Utilizacin del monofilamento
112
Anexo 9. Educacin del paciente diabtico y material para pacientes
114
Anexo 3. Contenidos de la educacin diabetolgica
114
n
ci
liz
a
u
su
ac
Anexo 3. Qu es la diabetes tipo 2?
115
Anexo 3. Hipoglucemia
116
Anexo 3. Cuidado de los pies en la diabetes

Anexo 10. Propuesta de evaluacin. Indicadores
118
Anexo 11. Glosario y abreviaturas
122
Anexo 12. Declaracin de intereses
127
Bibliografa
129
te
en
i
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ca
a
lic
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t
es
de
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r
a
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ln
C
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an
tra
10
120
n
ci
liz
a
u
su
ac
Presentacin
.
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores,

y el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
nd
de
A principios del ao 2006 la Direccin General

de la Agencia de Calidad
a
uel Sistema Nacional de Salud que
del SNS elabor el Plan de Calidad para
G
a
se despliega en 12 estrategias.
st
El propsito de este Plan esdeincrementar la cohesin del Sistema Nan

cional de Salud y ayudar a garantizar
la mxima calidad de la atencin sanii
c
a
taria a todos los ciudadanos
ic con independencia de su lugar de residencia.
bl
u Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a

Formando parte pdel
a
diferentes agenciaseyl grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas
d
con las estrategias
es de salud. Esta gua sobre Diabetes tipo 2 es fruto de este
d
encargo.
s
o
a se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboAdems,

5
racin ede GPC para el SNS, que se ha realizado como un esfuerzo colectivo de
d
consenso
y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro pas.
s
ns
m
o
En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de
d
i
r Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de
r
cu
an
tra
GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Evidencia. Asimismo, pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso
de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
Esta GPC aborda la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), enfermedad con
grandes repercusiones en la morbilidad y mortalidad de nuestra poblacin.
11
liz
a
u
ct
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los u a
s
profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos,
e
t
n
objetivo al que dedican importantes esfuerzos.
ie
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
pe Salud
t
(SNS) cre el proyecto GuaSalud que tiene como objeto final las mejora en
e
la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica,
y a travs de
a
actividades de formacin y de la configuracin de un registro
ic de Guas de
n
Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. lDesde
entonces, el
C
proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de
acuerdo
con
criterios
a
tic
explcitos generados por su comit cientfico, las hacregistrado
y las ha difun
dido a travs de Internet.
Pr
n
ci
Ha sido elaborada por un equipo multidisciplinar, formado por profesionales

mdicos, de enfermera y de farmacia, de los mbitos de atencin primaria y
de endocrinologa. El punto de vista de los y las pacientes se ha tenido en
cuenta a travs de su participacin en un grupo focal especfico. Asimismo,
se ha recogido la opinin de las sociedades cientficas y de la Federacin
Espaola de Diabetes.
La GPC responde a 40 preguntas sobre la atencin a pacientes con

ct
diabetes tipo 2. Se hace especial nfasis en aspectos como la educacin y el u a
s
autocuidado, las nuevas estrategias farmacolgicas, la prevencin de complie
t
n
caciones macro y microvasculares y los estadios prediabticos. La evidencia
ie
d
que apoya la mayora de las recomendaciones es slida y consistente.en
liz
a
u
Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin

de
st
e
mayor calidad al paciente diabtico.
y
a
ic
Dr. Alberto
n Infante Campos
l
D. G. de la AgenciaCde Calidad del SNS
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
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la
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de
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de
ns
an
tra
12
n
ci
Autora y colaboraciones
.
liz
a
u
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2

Alicia Cortzar Galarza, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bizkaia)
Pablo Daza Asurmendi, mdico de familia, C.S. de Billabona su

(Comarca Gipuzkoa Oeste)
te
en
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria

di
n
e Este)
(Comarca Gipuzkoa
Este)
Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa
st
e
y C.S. Tolosa
Ignacia Idarreta Mendiola, mdica de familia,
a
(Comarcaic Gipuzkoa Oeste)
ln
Nekane Jaio Atela, farmacutica de Atencin Primaria

C (Comarca Interior)
Mercedes Machimbarrena Minchero,

tic enfermera educadora,
c
C.S. Ntra.
r Sra. del Coro (Gipuzkoa)
Mikel Moreno Baquedano, mdico dee familia, C.S. Irurtzun (Navarra)
a
Rafael Rotaeche deluCampo,
mdico de familia, C.S. Alza
G
(Comarca Gipuzkoa Este)
ta
M ngeles Sola Gainza, enfermera

de Atencin Primaria, C.S. Iztieta
es
e
d
Itziar Villa Canibe,imdica de familia, C.S. Basurto (Comarca Bilbao)
ac
Alfredo Yoldi lArrieta,

endocrinlogo, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
ic
de
la
pu
es
d
rri
u
c
an
tr
s
an
Coordinacin
d Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria

s
o
a
Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este)
5
Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza
de
s
m
Colaboracin experta
Sara Artola Menndez, mdica de familia, C.S. Hereza Legans (Madrid)
Javier Dez Espino, mdico de familia, Servicio Navarro de Salud Osasunbidea,
C.S. Tafalla (Navarra)
Josep Franch Nadal, mdico de familia, Institut Catal de la Salut, C.S. Raval-Sud
(Barcelona)
13
n
ci
ac
Sonia Gaztambide Senz, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bilbao)

Francisco Javier Garca Soidn, mdico de familia, C.S. Porrio (Pontevedra)
Jos Javier Mediavilla Bravo, mdico de familia, Sanidad Castilla y Len
(SACYL), Centro de Salud Pampliega (Burgos)
Carmen Surez Alemn, farmacutica de Atencin Primaria,

Servicio Andaluz de Salud, D.A.P. Mlaga
Jos Antonio Vzquez Garca, endocrinlogo, presidente de la Federacin
Espaola de Diabetes (FED)
te
ie
Otras colaboraciones
nd
Rosa Rico Iturrioz, mdica especialista en medicina preventiva y salud

pepblica
t
(OSTEBA): coordinacin logstica y labor
s editorial
Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyoyadministrativo

a
ic y labor editorial
l
Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA):Capoyo
administrativo
a
y
labor editorial
c
i
t
c
r
P
rri
u
c
an
s
an
Agradecimientos
de
a
Al equipo directivo de la Comarca Gipuzkoa
u Este Ekialde (Osakidetza) por las
G
facilidades logsticas
para la elaboracin de la GPC
ta
s
e
de
Sociedades colaboradoras
n
i
c
Federacin Espaola de Diabetes (FED)
ca
i
l
Sociedad Espaola
de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP)
ub
pEspaola
Sociedad
de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)
la
e Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad
sd
e
d sociedades han participado en la autora y colaboracin experta
Miembros de estas
s
de la GPC. o
a
5
de
Declaracin de intereses
s
Amtodos los miembros del Grupo de Trabajo, as como a los profesionales que han
doparticipado como colaboradores expertos, se les ha solicitado una declaracin de
intereses (anexo 12).
tr
14
n
ci
liz
a
u
su
ac
1. Introduccin
.
La atencin eficiente de los pacientes diabticos implica un trabajo coordinado y multidisciplinar con la participacin de la atencin primaria y especializada.
Una de las propuestas de la estrategia en diabetes del Sistema Nacional su
e
de Salud (1) es garantizar que el tratamiento y seguimiento del enfermo diant
e
i
btico cumple con los mejores criterios y estndares de calidad asistencial.
nd
Para ello se recomienda elaborar, adaptar o adoptar y posteriormente
pe im
plantar, en el mbito de las CC.AA., guas integradas de prctica
st clnica de
e
acuerdo a las prioridades y los criterios de calidad establecidos ypor el SNS.
ca
i
El presente documento es un resumen de la Gua de
ln Prctica Clnica
C
sobre Diabetes tipo 2 disponible en http://www.guiasalud.es/.
a
ic
t
c
El objetivo de esta GPC es proporcionar a los profesionales sanitarios enr
cargados de la asistencia a pacientes diabticos unaP herramienta que les permita
e
d que plantea su atencin.
tomar las mejores decisiones sobre los problemas
a
u
G paciente en el medio extrahospiEsta GPC se centra en el cuidado del
ta ni las complicaciones agudas metatalario y no trata la diabetes gestacional
s
e
blicas de la enfermedad. Respecto
de a las complicaciones micro- y macroann
giopticas, la GPC aborda su cribado,
prevencin, diagnstico, y aspectos
i
parciales del tratamiento. ac
lic
bde
Durante el proceso
edicin de esta GPC se produjo la retirada del
u
p
a
mercado de la insulina
inhalada,
por lo que se ha suprimido dicho apartado.
l
e
d
Este documento
se dirige a los siguientes usuarios: educadores en diaes
d
betes, mdicos
de familia, profesionales de enfermera de atencin primaria
os
y especializada,
endocrinlogos y otros especialistas que atienden a estos
a
5 de forma ambulatoria (oftalmlogos, internistas, cardilogos, nepacientes
de podlogos, cirujanos generales y vasculares, etc.). En los anexos se
frlogos,
s
proporciona
material educativo para pacientes o familiares.
m
o
d
an
tr
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC

rri
u
c
en
el
Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo1.
s
n
a
Grupo de Trabajo sobre GPC, Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto
Aragons de Ciencias de la Salud -I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I.
15
n
ci
ac
liz
a
u
2.Epidemiologa y
repercusiones sanitarias de la
diabetes mellitus tipo 2
liz
a
u
2.1.Epidemiologa de la DM 2
te
en
i
nd
p
La situacin epidemiolgica de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa
ha sido
t
revisada recientemente en el documento Estrategia en diabetesesdel Sistema
y
Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo (1).
a De acuerdo a
c
i en la poblacin
dicho informe, la prevalencia de la DM 2 est en torno al 6,5%
ln
entre 30 y 65 aos, si bien puede variar entre el 6% y el 12%
C (1-3) en funcin
a para el diagnstide los distintos estudios, poblaciones y mtodos utilizados
tic
c
co. La Encuesta Nacional de Salud muestra que ren
el periodo 1993-2003 la
P
prevalencia de diabetes mellitus (DM) declarada
por los encuestados ha
e
del
aumentado del 4,1% al 5,9%, alcanzando en
rango de edad entre 65 y 74
a
u
aos el 16,7% y en los mayores de 75 aos
G el 19,3% (1).
ta
La tasa de mortalidad de la DMes2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por

cien mil habitantes, segn las distintas
de Comunidades Autnomas (CC.AA.).
n
El 75% de los pacientes con diabetes
mueren por enfermedad cardiovascular,
ci coronaria (1).
a
principalmente por enfermedad
ic
rri
u
c
an
tr
s
an
bl
u
La prevalencia depmacroangiopata en los diabticos tipo 2 oscila en los
la 22% y 33%.
diferentes estudioseentre
d
es de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica
Hasta und20%
en el momento
os del diagnstico.
a
5
Los
e estudios realizados en Espaa describen una prevalencia de microal
d
buminuria
del 23%, de proteinuria del 5%, y de insuficiencia renal de entre
s
elm4,8% y el 8,4% en los diabticos tipo 2 (1).
do
La neuropata diabtica afecta al menos al 24,1% de la poblacin con
DM 2.
El pie diabtico es consecuencia de la prdida de sensibilidad por neuropata o de la presencia de deformidades. La presencia de arteriopata perifrica agrava el pronstico. La prevalencia de amputaciones es del 0,8% al
1,4% y la incidencia de lceras del 2,67% (4).
17
n
ci
su
ac
La adecuada valoracin del riesgo cardiovascular, con la consiguiente

actuacin integrada sobre todos los factores de riesgo, y no slo sobre la
hiperglucemia, constituye una estrategia prioritaria para disminuir la morbimortalidad de los pacientes con DM 2 (1).
n
ci
2.2. Los costes de la DM 2
Segn un estudio realizado en Espaa en 2002, entre el 6,3% y el 7,4% del

te
en
gasto sanitario es atribuible a la diabetes. El gasto directo del paciente idiad
btico prcticamente duplica el gasto del paciente no diabtico (5). en
Se estima que el nmero medio de visitas anuales del paciente

st diabtie
co al mdico de familia es de nueve, y que entre un tercio y lay mitad de las
visitas al endocrinlogo tienen relacin con la diabetes (5).ica
ln
C
a
tic
c
2.3.Organizacin y asistenciaPra las personas
de Nacional de
con DM 2 en el Sistema
a
u
G
Salud
ta
es
La diabetes es diagnosticada y atendida
mayoritariamente por los mdicos
de
n
de atencin primaria y por endocrinlogos
de referencia. Existe una amplia
ci como en la eficiencia de la coordinacin, entre

variabilidad, tanto en la forma
a
ic
ambos niveles de atencin.
bl
u
p
El grupo del GEDAPS,
pionero en la evaluacin de la atencin de la
la
e
diabetes en atencin
sd primaria en Espaa, ofrece datos desde 1998 hasta 2002,
tanto de proceso
de como de resultado, en una muestra de 8.000 pacientes. En su
s
evaluacin del
(HbA1c) fue
o 2002, la cifra media de hemoglobina glicosilada
2
a
7,2% 1,5;
el
ndice
de
masa
corporal
(IMC)
29,8
4,9
kg/m
;
la
presin
arte5
e
rial sistlica
(PAS)
139
4,9
mmHg;
la
presin
arterial
diastlica
(PAD)
d
79 s 9 mmHg; y el colesterol total 205 40 mg/dl (6). La tendencia de todos
m indicadores, tanto de proceso como de resultado, es hacia la mejora en el
los
do
rri periodo estudiado.

u
c
ns
an
tra
18
liz
a
u
su
ac
3.Definicin, historia natural,

criterios diagnsticos y
cribado de DM 2
liz
a
u
te
n
ie
d
n a
Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas
pe
realizar y puntos de corte
st
e
Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2? y
a
ic
En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes?
l n
C
Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes:
glucemia en
a
c
ti
ayunas, sobrecarga de glucosa, hemoglobina glicosilada
(HbA1c)? Cada
c
r
cunto tiempo hay que realizar el cribado enPpoblacin
de riesgo?
e
d
Cul es la validez diagnstica de la HbA
a 1c en pacientes con glucemia
u
plasmtica entre 110 y 126 mg/dl? G
ta
Cul es la validez diagnstica deesla glucemia capilar frente a la venosa
y frente a la curva para el diagnstico
o cribado de diabetes?
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p de diabetes mellitus
3.1. Definicin
la
e
sd mellitus define alteraciones metablicas de
El trmino diabetes
e
d
s
mltiples etiologas
caracterizadas por hiperglucemia crnica y
o
el metabolismo de los hidratos de carbono, las gratrastornosaen
5
sas y las
e protenas, resultado de defectos en la secrecin de insud
lina,s en la accin de la misma o en ambas (OMS, 1999) (7).
m
o
La DM puede presentarse con sntomas caractersticos,
d
Preguntas para responder
rri como sed, poliuria, visin borrosa y prdida de peso. Frecuenu

c
ns
an
tra
temente, los sntomas no son graves o no se aprecian. Por ello,

la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patolgicos durante largo tiempo antes del diagnstico.
Mltiples estudios de cohorte y transversales han estudiado la
relacin entre diferentes factores (estilo de vida, raza, sexo, frmacos,
n
ci
19
su
ac
etc.) y el desarrollo de diabetes. En la tabla 1 se resumen estos factores clasificados segn su relacin con la aparicin de diabetes.
Tabla 1. Factores relacionados con la incidencia de diabetes

Factores relacionados con el aumento
de riesgo de desarrollar diabetes
(8-16)
Edad
Etnia (raza negra, asiticos, hispanos)
Antecedentes familiares
Antecedentes de diabetes gestacional
Obesidad (sobre todo abdominal)
Alto consumo de carnes rojas y grasas
Sedentarismo
Tabaco
Sndrome del ovario poliqustico
Frmacos (antispicticos,
betabloqueantes + diurticos,
glucocorticoides, anticonceptivos
orales, tacrolimus, ciclosporina, cido
nicotnico, antirretrovirales inhibidores
de la proteasa, etc.)
de
te
Lactancia materna
ie
Dieta rica en fibras y baja en grasasnd
saturadas
pe
Consumo de nueces (5 unidades/

t
es
semana)
y
Consumo de caf y t verde
a
ic alcohol
Consumo moderadonde
l
(5-30 g/da)
C
Actividad fsica amoderada
t
es
de
ic
i DM 2
3.2. Diagnstico de
ac
lic
b
pu
3.2.1. Criteriosladiagnsticos
rri
u
c
an
ns
tra
e
sd
e
La Asociacindde Diabetes Americana (ADA) en 1997 (22) y la
s
Organizacin
o Mundial de la Salud (OMS) en 1999 (7) proponen
a
los criterios
5 diagnsticos que se recogen en la Tabla 2.
e
d
s
Tabla
m 2. Criterios diagnsticos de DM 2
do
1.Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) y una glucemia plasmtica al azar (a cualquier hora del da) 200 mg/dl.
2.Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso 126 mg/dl. Ausencia de

ingesta calrica en las 8 horas previas.
3.Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso 200 mg/dl a las 2 horas del test
de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).
20
liz
a
u
Factores relacionados con la

disminucin de riesgo de desarrollar
diabetes (16-21)
ct
r
n
ci
su
ac
3.2.2. Mtodos diagnsticos

Glucemia basal en plasma venoso (GBP)
Es el mtodo recomendado para el diagnstico de diabetes y la

realizacin de estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo
coste, reproducible y de fcil aplicacin. La medicin de glucosa
en plasma es aproximadamente un 11% mayor que la glucosa
medida en sangre total en situacin de ayuno o basal. En los
estados no basales (posprandiales), ambas determinaciones son
prcticamente iguales.
Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)
ca
te
en
i
nd
st
pe
Empleando nicamente la GBP no se diagnostica

al 30%
de
a
de la poblacin diabtica (diabetes desconocida)

(23).
Esta
cifra
u
G y mayor an si es del
es superior si se trata de poblacin anciana
ta
sexo femenino (24).
es
El estadio de intolerancianad la glucosa (TAG) solamente
puede ser diagnosticado por glucemia

a las dos horas del TTOG.
ci
a
c
Por tanto, se recomienda lutilizar
la
prueba
de TTOG en los sii
b
u
guientes casos:
p
la
Cuando exista
fuerte sospecha de diabetes (complicaciode
s
nes microvasculares,
sntomas, resultados contradictorios
de etc.) y existan glucemias basales normales.
o dudosos,
s
ns
an
tra
Ena pacientes con glucemias basales alteradas (GBA)

5
de(110-125 mg/dl) repetidas, para comprobar el diagnstico
s de diabetes, o con TAG, sobre todo en poblacin mayor
m
y del sexo femenino.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los ltimos dos o tres meses en una sola medicin y puede realizarse en
cualquier momento del da, sin preparacin previa ni ayuno. Es
la prueba recomendada para el control de la diabetes.
liz
a
u
i
Consiste en la determinacin de la glucemia en plasma venoso
ln
a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa en los C
adultos.
a
La prueba es poco reproducible (por la dificultad tdel
ic cumplic
miento en la preparacin), ms costosa e incmoda.
r
d
rri
u
c
n
ci
21
su
ac
La HbA1c podra ser til para diagnosticar la diabetes en

pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya que
podra evitar la realizacin de la curva. Sin embargo, la evidencia localizada no permite recomendarla, de momento, para su
diagnstico en esta situacin (25).
Diagnstico
II
Adems, hasta fechas muy recientes, no se ha llegado a un

consenso sobre la estandarizacin del mtodo para calcular esta
tcnica (26), difiriendo los valores en funcin de la tcnica utilizada por cada laboratorio.
te
en
st
pe
No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como pruebae diagnstiy

ca en pacientes con GBA.
a
ic
ln para evaluar
Se aconseja la realizacin de estudios en nuestro medio
C
el rendimiento diagnstico de la HbA1c en estas
ca situaciones.
t
c
r
P
Figura 1. Algoritmo diagnstico y cribado de la DM

de2
Sospecha clnica
Poliuria/Polidipsia
Astenia
Prdida de peso
Cetonuria
rri
u
c
an
tr
s
an
do
NORMAL
de
a
lic
ci
de
t
es
Cribado ocasional cada 3

aos en centro de salud
Poblacin general 45 aos
200 mg/dl
Diagnstico de DM 2
Cribado Anual
Poblacin con factores de riesgo:
IMC 30
Antecedentes DM en familiares de 1er grado
HTA
Dislipemia
GBA o TAG previa
Diabetes gestacional
Etnias de alto riesgo (centroamericana, asitica, etc.)
Glucemia ocasional
(sin ayuno previo)
<110 mg/dla
de
os
a
la
s
de
pu
GLUCEMIA BASAL
EN PLASMA VENOSO
110125 mg/dla
126 mg/dl
b
Repetir GB
Si indicado
TTOG 75 g glucosa
110125 mg/dla
<140 mg/dl
140199 mg/dl
Repetir GB
200 mg/dl
126 mg/dl
Repetir TTOG
GBA
TAG
200 mg/dl
DIABETES
Criterios OMS/FID 2006.

Indicado si: sospecha de diabetes con glucemias basales normales y en algunos casos de pacientes
con GBA repetidas, sobre todo en poblacin mayor y mujeres.
a
TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa; GB: Glucemia basal; GBA: Glucemia basal alterada; TAG: Intolerancia a la glucosa.
22
liz
a
u
i
nd
Recomendaciones
n
ci
su
ac
3.3. Cribado de la DM 2
No existe evidencia que apoye el cribado universal de la DM 2.
n
Varias revisiones sistemticas (RS) consideradas recomien- RS de ECA
i
c
1++
a
dan el cribado en grupos de riesgo, pero difieren en la definicin
iz
l
GPC
y
a
de estos grupos. La US Preventive Services Task Force (27)
tu
recomienda el cribado en pacientes hipertensos y con dislipemia. Opinin de
ac
expertos
Diferentes iniciativas nacionales coinciden en la recomendacin
su
4
e
t
de realizar el cribado en otros grupos de riesgo adems de los
en
i
anteriores: adultos a partir de 45 aos, dentro de un programa
nd
estructurado de actividades preventivas cardiovasculares; antepe
cedentes de diabetes en familiares de primer grado; diagnstico t
es
previo de TAG o GBA; y determinados grupos tnicos (asiticos,
y
a
centroamericanos, etc.) (1; 4; 28).
ic
ln
En cuanto a la tcnica de cribado, las revisionesCy GPC

a
consultadas recomiendan la glucemia plasmtica venosa
tic en ayuc
nas. El cribado mediante la glucemia capilar en sangre
total no
Pr
puede recomendarse en base a la evidencia consultada
(29-32).
e
Recomendaciones
D
d
rri
u
c
t
es
GPC
4
Diagnstico
II
Se recomienda el cribado anual

de de la diabetes mediante la glucemia
n
en ayunas en la poblacin
de riesgo, definida por hipertensin, hiperci gestacional o patologa obsttrica (macroa
lipemia, obesidad, diabetes
ic
bl
soma, abortos deurepeticin,
malformaciones), GBA y TAG a cualp tres aos en pacientes de 45 aos o ms, dentro de
quier edad; y cada
la
un programa
estructurado
de prevencin cardiovascular.
e
d
es
d
No se recomienda
la glucemia capilar en sangre total como prueba
s
o
diagnstica
en las poblaciones de riesgo.
de
ns
an
tra
23
4.Prevencin de la diabetes en
pacientes con hiperglucemias
intermedias
liz
a
u
te
rri
u
c
an
tr
s
an
n
ie
d
Qu intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes
n
pe
en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia a laglucosa
t
(dieta, ejercicio, tratamiento farmacolgico)?
es
y
a
c
i
ln se
Las hiperglucemias intermedias (o estados prediabticos)
C
a
refieren a dos entidades, glucemia basal alterada (GBA)
ic e intot
c
lerancia a la glucosa (TAG), que se solapan y cuyadefinicin ha
r
variado en los ltimos aos, dependiendo de los Pniveles elegidos
e
d
para definir la normoglucemia.
a
u
La Asociacin Americana de Diabetes
G (ADA) y la OMS/
ta
FID (Federacin Internacional de Diabetes)
difieren en la cifra
s
e GBA (ver tabla 3). Rede GPB a partir de la que se considera
e
d
cientemente se ha publicado una
n amplia y exhaustiva RS sobre
i
las implicaciones diagnsticas
ac y pronsticas de la GBA y TAG
c
i
(33). Esta publicacin utiliza
bl los criterios de la OMS y la FID,
u
por lo que dichos criterios
p son los adoptados en esta GPC.
la
e
sd
e
d
Tabla 3.Criterios
s diagnsticos de diabetes e hiperglucemias intermedias (OMS y
o
FID)
a
5
de
Glucemia basal
2 h- TTOG
Glucemia al azar
s
mNormal
<110 mg/dl
<140 mg/dl
do
GBA
110-125*mg/dl
TAG
>140 mg/dl
126 mg/dl
200 mg/dl
200 mg/dl
DIABETES
* La ADA considera GBA glucemias basales entre 100-125 mg/dl. Las determinaciones se
realizan en plasma venoso.
25
n
ci
su
ac
4.1. Glucemia basal alterada (GBA)

Glucemia basal alterada es el estadio utilizado para definir la
glucemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la
diabetes. Se define entre los mrgenes de 110-125 mg/dl, segn
la OMS y la FID.
RS de
estudios de
cohorte
2+
i
ln
C
4.2. Intolerancia a la glucosa (TAG)
a
tic
c
La intolerancia a la glucosa es el estadio definido

por una
Pr 140 mg/dl y
glucemia plasmtica en sangre venosa de entre
e
d
200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia
a a la glucosa de
u
75 g. Es ms frecuente en mujeres. Su prevalencia
es de alreG
ay vara en funcin de la
t
dedor del 10%, aumenta con la edad
es
raza (4; 33).
e
d
n un mayor riesgo de desarrollar
La TAG est asociada con
i
ac llega a ser hasta 12 veces mayor
diabetes que la GBA, y el riesgo
c
i
bl (33). La TAG implica tambin un
en caso de asociarse ambas
u
p
mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular y general (33).
la
e
sd
de
os
4.3.Intervenciones
preventivas en
a
5
depacientes con hiperglucemias
s
intermedias
m
o
d
an
RS de
estudios de
cohorte
2+
rri Existen varias RS (35-37), resmenes de evidencia (33) y un

u
c
ns
tra
ensayo clnico aleatorizado (ECA) (38) que han estudiado esta

cuestin.
Existe consistencia en la evidencia consultada sobre la

eficacia de prevenir la diabetes, tanto con dieta y ejercicio como
con frmacos.
26
liz
a
u
Para los criterios de la OMS y la FID se estima una prevaac

u
lencia del 5% o superior, que aumenta con la edad (34). La
s
e
t
clasificacin de un paciente como GBA tiene una baja reprodun
ie
cibilidad (33). Estos pacientes tienen un riesgo cinco veces sud
n
perior de desarrollar diabetes. Tambin presentan mayor riesgo
pe
de enfermedad cardiovascular (33).

st
ca
RS de ECA
1++
n
ci
Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad

fsica y la dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR
0,51 (IC 95%: 0,44-0,60) NNT 6,4] (33; 35; 36).
Las intervenciones con antidiabticos (metformina y acarbosa) y orlistat disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR
0,70 (IC 95%: 0,62-0,79) NNT 11 (8 a 15)] (33; 35; 37).
Recomendaciones
A
A
t
es
te
en
i
nd
st
En el estudio DREAM realizado durante tres aos sobree

y
5.269 personas con TAG o GBA sin antecedentes de enfermedad
a
c
i
cardiovascular, rosiglitazona se mostr eficaz en la prevencin
ln
C
de diabetes [RR 0,38 (IC 95%: 0,33-0,40) NNT 7], pero aumena NNH
t la incidencia de edemas [RR 1,41 (IC 95%: 1,13-1,76);
tic
c
agudo de
51] y la frecuencia de insuficiencia cardiaca e infarto
Pr 250] (38).
miocardio (IAM) [RR 7,03 (IC 95%: 1,6-30,9)eNNH
pe
ECA
1++
En pacientes con TAG o GBA

de se aconsejan los programas estructun
rados de fomento de actividad
fsica y dieta.
i
ca
li utilizacin de tratamientos farmacolgicos en

No se recomiendabla
u
pacientes con TAG
p o GBA.
de
la
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
liz
a
u
Una intervencin intensiva sobre modificaciones del estilo

de vida, dieta hipocalrica y baja en grasa, ejercicio fsico (al
menos dos horas y media por semana) y un programa de sesiones
educativas, es ms efectiva que metformina en la prevencin de
diabetes (33; 39).
n
ci
27
su
ac
5. Dieta y ejercicio
.
Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?
nt
e
di
a
ic
5.1.1. Introduccin
ca
es
pe
ln
C
i
Los objetivos del tratamiento diettico en la diabetes
ct son lograr
r
un peso adecuado, el control glucmico y el control
P de factores
e
de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta
las
preferencias
d
personales y culturales de los pacientes. ua
Opinin de
expertos
4
Las recomendaciones generales acerca

de la proporcin de
ta
es para pacientes con sobreprincipios inmediatos en la dieta, tanto
dediferentes de las recomendapeso como con normopeso, no son
n
ciones para la poblacin general.

ci Los paneles de recomendacin
a
de las diferentes guas mantienen,
para las personas diabticas, la
lic
b
u
proporcin 50%-60% de
p aporte de las necesidades energticas en
forma de hidratos delacarbono, 15% en forma de protenas y mee
nos del 30% en forma
sd de grasas (40). El clculo inicial de las nee
cesidades calricas
d se realiza teniendo en cuenta las caloras bas
o
sales (10 kcal/0,45
kg de peso corporal deseable) y el nmero de
a la actividad fsica desarrollada (anexo 2).
caloras 5segn
de
m
o5.1.2.Eficacia de las intervenciones para la
d
i
rr
prdida de peso
cu
ns
an
tra
Las GPC recomiendan una reduccin de peso para mantener un

peso deseable (IMC del 19-25 kg/m2) (40). En pacientes obesos
y con sobrepeso, se aconseja una prdida de peso gradual (0,5-1
kg por semana) del 5%-7% del peso actual (4; 41).
liz
a
u
ct
a
Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu
u
s
tipo de ejercicio se recomienda?
5.1. Dieta
n
ci
GPC
4
29
Los estudios de cohorte relacionan la prdida de peso intencional en los diabticos obesos con una disminucin de la
mortalidad a largo plazo (42).
Estudio de
cohorte
2+
Las intervenciones dietticas (dietas bajas o muy bajas en

caloras), el fomento de la actividad fsica y las terapias conductuales logran una modesta reduccin de peso [1,7 kg (IC 95%:
0,3 a 3,2)]. Cuando se utilizan varias estrategias simultneas, por
ejemplo una combinacin de dieta, ejercicio y terapias conductuales, la prdida de peso es mayor [4,1 kg (IC 95%: 2,9 a 5,4)]
(43). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre
las dietas bajas o muy bajas en caloras.
RS de ECA
1+
te
en
i
nd
pe
RS de ECA
1+
a
Las dietas con bajo contenido en hidratos
de carbono
u
(<30%) no deben recomendarse porque G
se desconocen sus efeca
tos a largo plazo (46).
st
rri
u
c
an
tr
s
an
e
e
d
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice glucmico
n
muestran una tendencia favorable
i en el control glucmico (45).
c
a
Este ndice es la relacin entre
lic el rea de la curva de la absorcin
b
de la ingesta de 50 g de
glucosa a lo largo del tiempo, de tal
pu sera 100.
forma que el valor mximo
a
l
e
d
Los frmacos
s para la obesidad (fluoxetina, orlistat, sibutramideson eficaces para la prdida de peso y mejoran el
na, rimonabant)
os
control glucmico.
No obstante, los efectos adversos frecuentes o
a
potencialmente
graves limitan su utilidad (47; 48). El 20% de los
5
pacientes
de que tomaron orlistat presentaron efectos gastrointestinas
les.Sibutramina produce taquicardias y aumento de la frecuencia
m
o
d cardiaca. Rimonabant se asocia a sntomas psiquitricos.
El tratamiento quirrgico de los pacientes con DM 2 y
obesidad mrbida es eficaz en la reduccin de peso y mejora del
control glucmico en casos seleccionados (49).
30
liz
a
u
de ECA
Las dietas con bajo contenido en grasa frente a otras con re- tRS
es 1+
ducciones moderadas de grasa o reducciones de la cantidad de hiy
a
dratos de carbono producen una mayor reduccin de peso (44).
c
i
l de
Las dietas hipocalricas con un contenido en hidratos
C
a
carbono entre el 55% y 60% de las caloras de la dieta,
tic junto con
c
un alto contenido en fibra (>20 g/da), facilitan la prdida
modera
Pr lipdico (45).
da de peso, y mejoran el control glucmico y el perfil
e
RS de ECA
1+
RS de ECA
1+
RS de ECA,
estudios
observacionales y
series de
casos
1+/2+/3
n
ci
su
ac
5.1.3. Composicin de la grasa en la dieta

Una proporcin ms alta de grasas poliinsaturadas/saturadas se
ha relacionado con una disminucin del riesgo de mortalidad
por cardiopata isqumica (50).
Estudio de
cohorte
2+
Las dietas cuyo contenido en grasas se debe a cidos grasos

poliinsaturados mejoran el perfil lipdico de los pacientes diabticos, ya que consiguen reducciones de triglicridos (TG) y
VLDL del 19% y 22% respectivamente, pero no modifican las
concentraciones de HDL y LDL (51).
RS de ECA
1+
te
en
i
nd
p
Los suplementos de omega 3 disminuyen los triglicridos RS
de ECA
t
y producen un ligero aumento de los niveles de LDL (52).
es 1+
a
ic
5.1.4. Otras intervenciones dietticas ca
ns
rri
u
c
an
tra
ln
C
i
ct
r
De igual forma que a la poblacin general, sePrecomienda limitar la ingesta de sal a menos de 6 g/da. Para
de personas con
a
hipertensin arterial puede ser apropiada
u una mayor restricG
cin.1
ta
es se asocia con una dismiEl consumo moderado de alcohol
de cardiovascular sin influir
nucin del riesgo de morbimortalidad
n
sobre el control glucmico (53;

ci 54). Se recomienda limitar el
a
c
consumo de alcohol a un limximo
de dos-tres unidades/da en
b
u
hombres y una-dos unidades/da
en
mujeres1.
p
a
l
La ingesta deealcohol puede favorecer el desarrollo de hid
poglucemias poresinhibicin de la neoglucognesis heptica, hid
poglucemias sque no responden al glucagn (54). La ingesta de
o
alcohol debe
a ir acompaada de alimentos para prevenir hipo5
glucemias.
de
s
m
o
d
Estudios de
cohorte
2+
Opinin de
expertos
4
UBE: unidad de bebida estndar.

Consumo de alcohol en unidades:
1 UBE: 200 ml de cerveza (caa o quinto); 100 ml de vino (vaso pequeo); 50 ml de vino generoso (jerez); 50ml de cava (una copa); o 25 ml de licor (un carajillo).
2 UBE: 1 copa de coac (50 ml); 1 combinado (50 ml); 1 vermut (100 ml); o 1 whisky
(50ml).
31
n
ci
liz
a
u
su
ac
5.1.5. Mtodos de planificacin de dietas

Existen varios sistemas tiles en la planificacin de dietas (basadas en mens, directrices, recuentos de hidratos de carbono,
intercambio), sin que se haya comparado su eficacia (40).
Opinin de
expertos
4
Las caractersticas de los pacientes y sus preferencias, junto con la experiencia y conocimientos de los profesionales y la
disponibilidad de medios, determinarn el modelo de dieta ms
conveniente para cada paciente (ver anexo 2).
te
en
i
nd
st
pe
Mtodo basado en directrices
de
ta permitan reconocer los

Se basa en directrices simplificadas que
es
alimentos representativos de cada uno
de de los principios inmediatos. Se aportan unas normas generales
con reduccin del aporte
n
i Se puede facilitar una pequea
c
global de hidratos de carbono.
a
ic
lista de intercambio de alimentos
simplificada y abreviada.
bl
la
pu
Mtodo de recuento
de de hidratos de carbono
de
La modificacin
os cualitativa y cuantitativa de los hidratos de
carbono puede
a mejorar el control glucmico. Por ello, el recuen5
to de los
e hidratos de carbono se considera bsico en los aspectos
d
educativos
relacionados con la dieta para tener un alto rendis en trminos de control metablico. Una racin equivale
miento
m
o
id a 10 g de hidratos de carbono (4).
an
r
ur
c
ns
El sistema de intercambio
tra
Este sistema se basa en la diferenciacin de tres grupos de alimentos principales: el grupo de los hidratos de carbono, el
grupo de la carne y los pescados (protenas), y el grupo de las
32
liz
a
u
Mtodo basado en mens
y
Es la base de todos los mtodos y demuestra cmo pueden dia
c
i de
searse comidas que se adapten a las preferencias y estilo
ln
vida del paciente, manteniendo unos parmetros nutricionales
C
a
adecuados. Los mens pueden ser especficos u ofrecer
tic varias
c
alternativas.
r
n
ci
su
ac
grasas. Se aportan tablas de alimentos en las que se recoge la

proporcin por 100 g de los diferentes principios activos. Las
listas de intercambio se utilizan para lograr un aporte uniforme
de nutrientes y ofrecer variedad al planificar las comidas.
Una RS (44) compar la eficacia de las dietas de intercambio

frente a una dieta con reduccin de grasas estndar. No pudo establecer ninguna conclusin por la escasa evidencia disponible.
RS de ECA
1+
En un ECA no incluido en la RS no se encontraron diferencias entre la dieta de intercambio recomendada por la ADA
y un plan semanal de dieta. Ambas mejoraron la prdida de peso,
el control glucmico y el perfil lipdico (55).
ECA
1+
Recomendaciones
D
de
en
i
nd
st
Las GPC recomiendan la recena para evitar las hipogluce-e

y
mias nocturnas en los pacientes que reciben tratamiento farmaa
c
i
colgico (40), si bien no se han encontrado estudios acerca
ln de
C
esta cuestin.
a
ct
r
te
pe
Opinin de
expertos
4
ic
u
Se recomienda distribuir la ingesta de
G hidratos de carbono a lo largo
del da con el objetivo de facilitar
a el control glucmico, ajustndola
st
al tratamiento farmacolgico.e
de
n
A Se recomiendan programas
i estructurados que combinen ejercicio fsico con asesoramientocdiettico,
reduccin de la ingesta de grasa (<30%
ac
li
de energa diaria), contenidos
de hidratos de carbono entre 55%-60%
b
pu y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un
de la energa diaria
a
l
IMC 25 kg/m
e 2 la dieta debe ser hipocalrica.
d
s
de
B No se recomienda
el uso generalizado del tratamiento farmacolgico
os
de laobesidad
asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimonaa
bant).
5 Puede utilizarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta la
e
asociada y las posibles interacciones, contraindicaciones y
dpatologa
s
efectos adversos de los distintos frmacos.
m
o
rr id B
cu
ns
an
tra
La ciruga baritrica en pacientes diabticos con obesidad mrbida

puede recomendarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta
riesgos y beneficios, preferencias del paciente, su comorbilidad y la
disponibilidad tcnica en el medio local.
No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en la
poblacin diabtica en general.
33
n
ci
liz
a
u
su
ac
rri
u
c
an
ns
tra
Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con

hipertrigliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta
y frmacos).
No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol en

ci
a
los diabticos con dicho hbito, salvo que existan otros criterios mliz
a
dicos para ello. En todos los casos se recomienda limitar su ingesta a
tu
un mximo de dos-tres unidades/da en hombres y una-dos unidades/
ac
su
da en mujeres.
e
nt
e
i
D Pueden utilizarse dietas por mens, por intercambio de raciones
o
ndlos
basadas en directrices simplificadas, dependiendo del paciente,
e
p
profesionales y el entorno sanitario.
t
es
y
a
ic
l n
C
5.2. Ejercicio
a
c
ti
c
r
Los programas de ejercicio fsico se han mostrado
P eficaces en la RS de ECA
e
1+
mejora del control glucmico, con disminuciones
d de HbA1c del
a de los niveles
0,6% (IC 95%: 0,9 a 0,3), y en la reduccin

de
u
G y 12 meses. La matriglicridos en estudios de entre 8 semanas
ta
yora de los programas incluyen tres
es sesiones semanales de
ejercicios, tanto de intensidad anaerbica
como aerbica modede
n
rada (56).
i
ac
c
li
Recientemente, un bECA
(57) ha demostrado el beneficio
ECA
u intensidad aerbica con ejercicio de
1++
de combinar ejercicio pde
a
l
intensidad anaerbica,
e frente a cada una de las modalidades por
separado y frentesda no realizar ejercicio (grupo control). El ene
sayo excluys ad pacientes en tratamiento con insulina o con
o avanzadas. La intervencin consista en tres
complicaciones
a
sesiones5semanales durante seis meses, con ejercicio supervisado
de (en duracin y en intensidad). La HbA1c disminuy
y gradual
s
entre
m 0,51% y 0,38%, pero la mejora fue mayor con la combinacin
de ambos (disminucin adicional de 0,46%).
o
d
La realizacin de ejercicio fsico aerbico de forma continuada ms de 120 minutos por semana reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular, tanto en mujeres (58) como
en hombres (59). Una mejor condicin fsica global, asociada a
una mayor intensidad del ejercicio, disminuye el riesgo de muerte (60), de forma independiente al grado de obesidad (61).
34
Estudios de
cohorte
2+
n.
Recomendaciones
A
En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsico regular y continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, o preferiblemente una combinacin de ambas. La frecuencia recomendada
es de tres sesiones semanales en das alternos, progresivas en duracin
e intensidad, y preferiblemente supervisadas.
te
en
i
nd
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
35
n
ci
liz
a
u
su
ac
6. Control glucmico
.
Cules son las cifras objetivo de HbA1c?
nt
e
Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia
di
n
inicial?
e
p
Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables

st en el
e
tratamiento de pacientes con diabetes con mal control glucmico?
y
a
c
Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables
en el
ni
l
tratamiento de pacientes con diabetes con mal control
C glucmico tras la
a vs. insulina)?
utilizacin de la doble terapia oral (triple terapiaicoral
ct
Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos

orales en pacientes
Pr
en los que se inicia el tratamiento con insulina?
e
d
a adecuada en pacientes con

Qu pauta de insulina de inicio es laums
G
fracaso de frmacos orales?
a
st
e los anlogos de insulina frente a las

Cul es la eficacia y seguridade de
d
insulinas convencionales enn pacientes con DM 2 que requieren insu
lina?
ci
a
ic
la
e
6.1.Control
sd glucmico con antidiabticos
e
d
orales
(ADO)
os
e
d
6.1.1.
Cifras objetivo de HbA1c
s
m
o
d
i
rr En el estudio observacional UKPDS 35, cada reduccin del 1%
cu de HbA c se asoci a disminuciones del riesgo del 21% para
ns
an
tra
cualquier problema relacionado con la diabetes; 21% para muertes relacionadas con la diabetes; 14% para IAM; y 37% para
complicaciones microvasculares (62). El riesgo ms bajo lo presentaron aquellos con valores de HbA1c ms cerca de la normalidad (<6,0 %).
liz
a
u
ct
a
Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes
u
s
que no alcanzan criterios de control glucmico adecuados?
e
l
ub
n
ci
Estudios de
cohorte
2++
37
Por cada 1% de incremento en la HbA1c, el riesgo cardiovascular se increment en un 18% [RR 1,18 (IC 95%: 1,10-1,26)]
(63).
RS de
estudios de
cohorte
2+
n
En el ensayo clnico UKPDS 33 de 10 aos de duracin
ECA
i
c
a
1+
se demostr que la terapia intensiva reduca las complicacioiz
l
a
nes producidas por la diabetes (64). Los niveles de HbA1c
tu
fueron del 7% en el grupo asignado al tratamiento intensivo
ac
y del 7,9% en el grupo control. Este efecto se debi fundasu
e
t
mentalmente a la reduccin en las complicaciones microvasen
i
culares [RR 0,75 (IC 95%: 0,60-0,93)] y, ms en concreto, a
nd
la reduccin de la fotocoagulacin. Asimismo, se observ una
pe
tendencia no significativa en la disminucin de IAM y ampu- st
e
taciones. El efecto adverso principal fue el incremento impory
a
tante de episodios de hipoglucemia grave. Slo el 50% deic los
pacientes asignados al tratamiento intensivo lograronlncifras
C
por debajo del 7%.
a
tic
c
En una reciente revisin (65), los autores concluyen

que
Pr
unas cifras objetivo menores del 7% de HbAe1c son razonables
d
para la mayora de pacientes. Los objetivos
a de tratamiento deu
beran estar basados en una discusin con
G el paciente sobre las
a
t
ventajas y los riesgos de los niveles especficos
del control glues de HbA c en pacientes
cmico. Se recomiendan cifras inferiores
e
1
d de una intervencin
con microalbuminuria en el contexto
muln
idel riesgo cardiovascular (66).
c
tifactorial para la reduccin
a
Pueden ser apropiados objetivos
menos estrictos en pacientes
lic
b
con esperanza de vidapulimitada, ancianos, comorbilidad o con
la
historia previa de hipoglucemias
(6).
e
d
s
En pacientes
de con diabetes de muchos aos de evolucin y
con alto riesgo
os de presentar eventos cardiovasculares, el control
de HbA1ca< 6% produjo un aumento de la mortalidad, en com5 con el 7%-7,9% (67)
paracin
de
s
m El control glucmico de los pacientes con DM 2 sigue siendodo deficiente, a pesar de los avances en los tratamientos (68).
ns
rri Estos datos, junto con los hallazgos del UKPDS 33, han hecho
u
c
an
tra
GPC y ECA
1+
Estudios
transversales
3
que algunos autores (69) reclamen unos objetivos ms realistas

e individualizados, tanto para el control glucmico como para
otros factores de riesgo.
38
Recomendaciones
D
En general, se recomiendan unas cifras objetivo orientativas menores

del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debera estar basado en la
.
n
i
evaluacin individualizada del riesgo de complicaciones de la diabetes,
ac
comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se reiz
l
a
comienda un control ms estricto para las personas con microalbumitu
c
a
nuria en el contexto de una intervencin multifactorial para la reduccin
u
s
del riesgo cardiovascular. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos
te
menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos
en
i
e individuos con condiciones de comorbilidad o con historia previa
nd de
hipoglucemias o en pacientes con diabetes de larga evolucin. pe
a
ic
es
6.1.2.Tratamiento inicial con monoterapia

ln
C
a
ic
t
Si tras un periodo de al menos tres a seis meses con
ctratamiento
r
no farmacolgico no se consigue un adecuado control
P glucmico,
e
se debe plantear el inicio del tratamiento farmacolgico.
Los
d
a
tratamientos hipoglucemiantes deberan prescribirse
en monou
G
terapia con un periodo de prueba, y asupervisar
su respuesta
t
s
utilizando como medida la HbA1c. e
de
Metformina, sulfonilureasnde segunda generacin, repagli

ci eficacia similar en cuanto a la
nida y glitazonas presentanauna
ic
reduccin de HbA1c (nateglinida
y los inhibidores de alfaglucobl
u
sidasas parecen ser menos
eficaces)
(70; 71).
p
la
En diabticos
deobesos, el tratamiento con metformina comes
parado con la dterapia
convencional (sulfonilureas o insulina)
s
reduce el riesgo
o para cualquier evento, incluida la mortalidad
a con la diabetes y la mortalidad total (72).
relacionada
5
e
dAdems,
en comparacin con sulfonilureas, glitazonas o
insulina,
el tratamiento con metformina produce una prdida de
m
o
peso
(~1-5
kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia (71; 72),
rid aunque con una mayor incidencia de efectos adversos gastroinr
cu testinales (71).
ns
an
tra
Opinin de
expertos
4
RS de ECA
1+
ECA
1+
RS ECA
1+
No se ha demostrado un aumento de acidosis lctica en la

poblacin general diabtica tratada con metformina, aunque
faltan datos para poder extender con seguridad esta informacin
a los pacientes con insuficiencia renal o heptica (73).
39
Metformina consigui reducciones similares de HbA1c en

pacientes obesos y no obesos (74; 75).
Los insulinsecretagogos (sulfonilureas y glinidas) actan
estimulando la liberacin de insulina por las clulas beta del
pncreas, por lo que se requiere cierta reserva insulnica. Son
eficaces en la reduccin de HbA1c.
Estudios de
cohorte
2+
ca
GPC
Opinin de
expertos
4
La incidencia de hipoglucemias tcon

a sulfonilureas y repas
e
glinida es similar, aunque repaglinida produce hipoglucemias
de que omiten alguna comimenos graves en ancianos y pacientes
n
da (71).
ci
RS de ECA
1+
ca
i
Las glinidas (repaglinida
y nateglinida) tienen un inicio
bl
u
rpido de accin y corta
p duracin en su actividad; se aconseja su
la comida principal.
toma poco antes dee cada
sd
Repaglinida
de reduce ms la HbA1c que nateglinida: 0,1-2,1%
s
vs. 0,2-0,6%.o En comparacin con metformina, repaglinida con
sigue una adisminucin similar de HbA1c, pero con un aumento
5
de peso
de mayor (hasta 3 kg en tres meses) (76).
s
m Estos frmacos pueden tener un papel en el control de la
doglucemia en pacientes con modelos diarios no rutinarios (pacien-
ns
rri tes con comidas irregulares u omitidas) (40).

u
c
an
tra
Acarbosa disminuye la HbA1c en relacin a placebo en un

-0,8% (IC 95%: -0,9 a -0,7). Es menos eficaz que las sulfonilureas
en el control glucmico (78). Produce con frecuencia efectos
adversos gastrointestinales que pueden causar el abandono del
tratamiento (79).
40
liz
a
u
Las sulfonilureas se mostraron eficaces en la reduccin de RS de ECA

ac
u
1+
s
la morbilidad relacionada con la diabetes y en la microangiopae
t
ta (64), mientras que las glinidas no cuentan con estudios sobre
n
ie
d
morbimortalidad (76). Las sulfonilureas producen ms hipoglun
cemias que metformina o glitazonas (71). Glibenclamida tiene
pe
un riesgo ms elevado de hipoglucemias que el resto de sulfoni- st
e
lureas (71).
y
i
Gliclacida y glimepirida podran ser tiles en ancianos
ln o
C
cuando existe insuficiencia renal leve-moderada, porael menor
riesgo de hipoglucemias graves (77); adems, las sulfonilureas
tic
c
ser tiles
de toma nica diaria (gliclazida y glimepirida) pueden
Pr
cuando se sospeche un problema de incumplimiento
teraputico
e
d
a
(40; 77).
RS de ECA
1+
Opinin de
Expertos
4
RS de ECA
1+
n
ci
Las glitazonas incrementan la captacin y uso de la glucosa en los tejidos, bsicamente en msculo y tejido graso, sin estimular la secrecin de insulina.
Pioglitazona (80) y rosiglitazona (81) son eficaces en la
mejora del control glucmico (HbA1c). Esta eficacia es similar a
la de otros ADO (70; 71). Ambas aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca tanto a dosis altas como bajas (82; 84). Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio (83; 85; 86).
RS de ECA
1++
El uso de glitazonas se acompaa de un aumento de riesgo

de fracturas en mujeres (87-89).
ECA n
e
1+di
Recomendaciones
D
d
rri
u
c
te
pe
an
d
Si despus de tres-seis meses
de tratamiento con medidas no farn
i
macolgicas no se cconsiguen
las cifras objetivo, se recomienda
a farmacolgico.
iniciar un tratamiento
c
li
ub
p hipoglucemiantes deberan prescribirse con un

Los tratamientos
laprueba y supervisar su respuesta, utilizando como
periodo de
de
medida
esla HbA1c.
d
s
Metformina
es el frmaco de eleccin en personas con sobrepeso
o
a
u obesidad (IMC 25,0 kg/m2).
5
e
d
B
Metformina es tambin una opcin de primera lnea para las pers
sonas sin sobrepeso.
Metformina est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal

(creatinina srica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en
mujeres).
Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial

cuando metformina no se tolera o est contraindicada, y puede
considerarse su uso en personas sin sobrepeso.
ns
tra
t
es
liz
a
u
La terapia con incretinas es eficaz en la mejora del control tRS

de ECA
glucmico medido como disminucin de la HbA1c (90). Los an-es 1++
y
logos de la GLP-1 (exenatida) producen prdida de peso, mientras
a
c
ni
que los inhibidores de la DPP4 (sitagliptina, vildagliptina) noltienen
C
efecto sobre el peso. Los anlogos de la GLP-1 tienen
a efectos
icde la DPP4
adversos gastrointestinales frecuentes. Los inhibidores
t
c
tienen un mayor riesgo de infeccin (nasofaringitis,rinfeccin uriP
naria) y de cefaleas. Faltan datos de seguridaddae largo plazo.
41
n
ci
su
ac
DGPC
Una sulfonilurea de toma nica diaria puede ser til cuando se

sospeche un problema de incumplimento teraputico.
Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacientes con modelos diarios no rutinarios (comidas
no regulares u omitidas).
Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de ADO.
Las glitazonas no deberan utilizarse como frmacos de primerate

n
eleccin.
ie
nd
En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se

pereco
t
mienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad
ms
es
favorable.
y
ic
Se requieren ensayos adicionales con variables de nmorbimortalidad
l
y seguridad a largo plazo para establecer el papel
C de la terapia con
a
incretinas en la DM 2.
c
ti
c
r
P
rri
u
c
an
tr
s
an
de
a
6.1.3.Terapia asociada tras el
u fracaso de la
G
monoterapia inicial sta
e
e
d
Debido al progresivo deterioron en el control de la diabetes, la
mayora de los pacientes necesitan

terapias combinadas para
ci
a
c
mantener los objetivos glucmicos
a
largo plazo (40).
i
bl
u
p
Las terapias de combinacin
tienen un efecto aditivo y
la que la monoterapia (reduccin absoluta
reducen la HbA1c ms
de
del 1%) (71). es
d
s
La combinacin
metformina-sulfonilurea es la asociacin
o
a
de antidiabticos
orales
con mayor experiencia de uso y se ha
5
e
convertido
en
la
asociacin
ms lgica tras el fracaso de la mod
s
noterapia
con
cualquiera
de
los dos frmacos (91), aunque
m
produce un aumento en el riesgo de hipoglucemias (71).
do
RS de ECA
1+
ECA
1+
No hay informacin sobre resultados de morbimortalidad

en base a ECA con el resto de combinaciones de antidiabticos
orales (71).
ECA
1+
La combinacin de metformina con rosiglitazona tiene un

riesgo similar de hipoglucemia leve, comparado con la monoterapia con metformina (71).
RS de ECA
1+
42
n
ci
liz
a
u
su
ac
La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales
que metformina en monoterapia a dosis ms altas (71).
RS de ECA
1+
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan un aumento de

peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en
combinacin con otros antidiabticos orales (71). No obstante,
los datos sobre la seguridad de las glitazonas en la morbilidad
cardiovascular (82-85) y sea hacen aconsejable una actitud
prudente tambin en su uso en la terapia combinada.
RS de ECA
1+
Recomendaciones
B
A
A
B
t
es
te
ie
RS de ECA
1+
d no es adecuado en monoterapia, se
Cuando el control glucmico
n
debera aadir un segundo

ci frmaco.
a
ic
Las sulfonilureas deberan
aadirse a metformina cuando el control
bl
u
glucmico no seap adecuado.
la
e
Cuando el control
glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea
sd
en monoterapia,
se
debera aadir metformina.
e
d
s
En caso
o de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos
a
de5ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas.
B s dSe podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alter

m nativo en personas que no pueden utilizar otros ADO.
an
o
rr id B Las glitazonas son frmacos de segunda eleccin en la terapia comu
binada. Podra considerarse su uso de forma individualizada ante un
sc
n
mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems
a
tr
ADO. En este caso, se recomienda la utilizacin de pioglitazona.
Las glitazonas no deben utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca.
liz
a
u
Con posterioridad a la RS (71) se han publicado dos nuevos

ECA
nd
ensayos clnicos en los que se compara el control glucmico y los
pe1+
efectos adversos de la asociacin de metformina y rosiglitazona st
e
frente a la asociacin de metformina y una sulfonilurea. Los
y
a
resultados del primero de estos estudios (92) son consistentes
ic
ln
con las RS citadas anteriormente.
C
Acarbosa disminuye la glucemia en monoterapia
tic o como
c
tratamiento combinado, aunque produce una altarincidencia de
P
efectos adversos gastrointestinales (78).
de
43
n
ci
su
ac
6.1.4.Tratamiento tras el fracaso de la terapia

asociada de dos frmacos
En el estudio UKPDS 33 (64), insulina fue una de las terapias
hipoglucemiantes que, consideradas en su conjunto, disminuyeron
las complicaciones vasculares en comparacin con las intervenciones que incidan nicamente en los estilos de vida, por lo que
es necesario valorar la aportacin de la triple terapia oral frente
a continuar con la doble terapia o administrar insulina (40).
ECA
1+
te
ie
ln
C
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina
y
a
c
i
una glitazona provoca una mayor incidencia de edema
que la
t
c
asociacin de metformina y una sulfonilurea (93).
r
e
d
La triple terapia oral (metformina + secretagogo
+ glitazoa
na) consigue un control glucmico, medido
u como disminucin
G
de HbA1c, similar al obtenido con insulina
ta asociada a metformis
na o a una sulfonilurea (93; 95-97). e
ECA
1+
de
Se observan ms episodiosn de hipoglucemia con la asocia

cin de insulina y antidiabticos
ci orales respecto a la triple teraa
c
pia oral. No se dispone delidatos
comparativos sobre morbimorb
u
talidad (95-97).
p
la
Respecto a las
de glitazonas, la evidencia sobre su eficacia y
s
seguridad (cardiovascular
y sea) se ha comentado en el captulo
de
de monoterapia
y terapia asociada, y las conclusiones son aplicas
o
bles tambin
a al caso de terapia combinada con tres frmacos.
de
Recomendaciones
s
m
o A En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar
d
i
rr
una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el
cu
ns
an
tra
tratamiento con insulina.
44
liz
a
u
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una

ECA
nd
glitazona consigue mayores disminuciones de la HbA1c que la
pe1+
doble terapia oral con sulfonilurea y metformina (93) o con me- st

e
tformina y una glitazona (94), si bien se observa tambin una
y
a
c
mayor incidencia de hipoglucemia y mayores aumentos de peso.
i
n
ci
La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin

de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados
en los que existan problemas para la insulinizacin.
su
ac
En caso de considerar necesario el uso de una glitazona se recomienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad ms
favorable.
n
ci
6.2. Terapia con insulina
te
en
6.2.1. Asociacin de insulina con ADO
i
nd
p
La combinacin de insulina NPH en dosis nica nocturna aso- RS
de ECA
t
ciada a ADO proporciona un control glucmico comparable aes y ECA
y
1+
la monoterapia con insulina humana (no anlogos) cada 12 horas
a
c
i
o en pauta mltiple. El aumento de peso es menor con las pautas
ln
nocturnas de insulina asociada a metformina (con sulfonilureas
C
a
o sin ellas) frente a la monoterapia con insulina (98).
tic
c
r
La asociacin de metformina con insulinaPmejora
el cone
trol glucmico (99-101), con una menor ganancia
de
peso
(99;
d
a
101; 102).
u
G
ta de hipoglucemias son
Los resultados sobre la frecuencia
es parece evidenciarse una
contradictorios (98-100; 102), si bien
e
mayor incidencia a medida que nsed intensifica el tratamiento. No
existen datos sobre morbimortalidad.

ci
a
ic
la
l
ub
6.2.2. Anlogos
de de insulina
s
de
Los estudiososque comparan las diferentes insulinas no estn diseados para

a mostrar diferencias en complicaciones micro- y
5
macrovasculares
y tampoco proporcionan datos sobre calidad
de o preferencias de los pacientes (103-106).
de vida
s
do
an
rri Anlogos de insulina de accin rpida vs. insulina humana

u
c
ns
tra
No existen diferencias significativas en el control glucmico

evaluado mediante hemoglobina glicosilada entre los anlogos
de insulina de accin rpida y la insulina de accin rpida humana. En pacientes con DM 2 tampoco existen diferencias en los
episodios de hipoglucemias (107; 108).
liz
a
u
RS de ECA
1+
45
su
ac
Anlogos de insulina de accin lenta vs. insulina NPH

Existen tres RS (103-105) y un informe de una agencia cana- RS de ECA
1+
diense con RS y metaanlisis (106) que han evaluado la efica.
cia y seguridad de las diferentes insulinas. Tres de ellas estun
i
dian la insulina glargina y detemir frente a NPH, mientras que
ac
iz
l
la tercera (104), financiada por el fabricante, tiene como oba
tu
c
jetivo evaluar los episodios de hipoglucemia de insulina glara
gina. No existen diferencias significativas en el control glucsu
e
mico evaluado mediante hemoglobina glicosilada entre los
nt
e
i
anlogos de insulina de accin lenta y la insulina NPH. Los
nd
anlogos de insulina de accin lenta se asocian a menor riesgo
pe
de hipoglucemias, a costa, sobre todo, de la reduccin de las t
es
hipoglucemias nocturnas (103-106).
rri
u
c
y
a
c
i la
En el anexo 3 se describen las pautas para el inicionde
l
insulinizacin y los frmacos hipoglucemiantes. El anexo
C 4 rea
coge el tratamiento de las hipoglucemias.
tic
c
Pr
e
Recomendaciones
d
a
u
G con insulina, se recomienda manA
Cuando se inicia un tratamiento
ta y/o sulfonilureas.
s
tener la terapia con metformina
e
e
d
Se debe revisar la necesidad
de continuar con la sulfonilurea o de
i
disminuir su dosis por
ac el riesgo de hipoglucemias.
ic
l
A
En pacientes con
ub DM 2 que precisan insulinizacin no se recop
mienda el uso
la generalizado de anlogos de insulina. Se recomiene anlogos de insulina de accin lenta en pacientes con
da el usodde
s
riesgodeaumentado
dehipoglucemias nocturnas. En pacientes con
s
DM
2
que
precisan
insulinizacin intensiva, los anlogos de accin
o
rpida
no presentan ventajas.
a
5
de En la eleccin de la pauta de insulina de inicio se deberan tener
DGPC
s
en cuenta las preferencias del paciente, el riesgo de efectos adverm
o
sos (especialmente de hipoglucemia) y los costes.
d
ns
an
tra
46
ns
an
tra
d
rri
u
c
HbA1c 7%
f, g
ci
n
de
en
P
ct
r
a
ic
ln
C
ca
Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas.

Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona).
c
Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida).
d
Si hipoglucemias nocturnas, anlogos de accin lenta (Glargina o Detemir).
e
Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
f
La cifra de HbA1c 7% es orientativa. El objetivo debe individualizarse en funcion del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de evolucin de la enfermedad, esperanza de
vida y preferencias de los pacientes.
g
Para el inicio e intensificacin de la insulinizacin pueden considerarse objetivos menos estrictos.
(METFORMINA SULFONILUREAS)
+
Intensificar tratamiento con insulina
en dos o ms dosis
f, g
G
u
HbA1c 7%
de
INSULINA (NPH) d NOCTURNA

+
METFORMINA SULFONILUREAS e
HbA1c 7%
METFORMINA b + SULFONILUREA c
3-6 meses
Puede considerarse una sulfonilurea en

pacientes sin sobrepeso (IMC < 25)
t
es
Tto combinado:
ADO + INSULINA
SU + MET
+ GLITAZ.
METFORMINA a
la
pu
a
lic
Rechazo a
insulina
HbA1c 7%
INTERVENCIN SOBRE ESTILOS DE VIDA

(dieta y ejercicio)
os
a
de
de
Doble terapia
de
Monoterapia
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la DM 2
i
nd
st
te
pe
47
su
ac
t
liz
a
u
n
ci
de las complicaciones
macrovasculares
liz
a
u
te
n
ie
d
n al
Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos equiparable
petabla
riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? Qu
t
de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?
es
y
a
Hay que realizar cribado de cardiopata isqumica en personas
adultas
c
i
con DM 2? Cul es el mtodo para realizar el cribado
ln de cardiopata
C
isqumica?
a
c
ti
c
Deben tratarse con cido acetil saliclico las personas
diabticas?
r
P
e
Cules son las cifras de PA objetivo end el tratamiento del paciente
a
diabtico hipertenso?
u
G
Cul es el tratamiento antihipertensivo
de eleccin en pacientes con
ta
s
e
diabetes e hipertensin arterial?
de
n
El tratamiento con estatinas
disminuye las complicaciones cardiovasci
culares en la diabetes? Cundo
est indicado el tratamiento con estatia
lic
nas en pacientes con diabetes?
b
pu
a
l
e
d
es
d
7.1.Riesgo
cardiovascular en los
s
o
a
pacientes
diabticos
5
de
s
Ladiabetes est asociada con un aumento del riesgo de enferm
domedad cardiovascular. De cara a adoptar decisiones teraputicas
rri o intensificar el tratamiento (control glucmico, antiagregacin,

u
c
ns
an
tra
hipolipemiantes, etc.) es importante conocer qu grupos de

pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular (RCV) y podran beneficiarse ms de los citados tratamientos.
Una corriente de opinin propone que la diabetes sea
tratada como una enfermedad cardiovascular (prevencin se-
n
ci
49
su
ac
cundaria). Esta asuncin se debera fundamentar en estudios

sobre pronstico que comparen el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con DM 2 frente al de los pacientes que
han sufrido un infarto agudo de miocardio.
Otra opcin es la de utilizar ecuaciones o tablas de riesgo

cardiovascular o coronario para seleccionar a los pacientes que
ms pueden beneficiarse de intervenciones en prevencin primaria cardiovascular.
te
en
7.1.1.Comparacin de la morbimortalidad
pe
t
cardiovascular en los diabticos
es
y
y en pacientes con infarto agudo ica
ln
de miocardio previo
C
an
Estudios de
cohorte
2+
Reglas de
prediccin
clnica
2+
rri cerebrovascular fatal y no fatal.

u
c
ns
tra
Las tablas de riesgo estiman la probabilidad de presentar

eventos coronarios o cardiovasculares en un tiempo determinado en funcin de la presencia o ausencia de distintos factores de
riesgo, en base a un tipo especial de estudio de cohorte: las reglas
de prediccin clnica (RPC).
50
liz
a
u
i
nd
a
tic
c
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario que
la poblacin
Prde la poblacin
general (11; 109-117), pero dicho riesgo es inferioreal
d
con antecedentes de cardiopata isqumica (109-113;
115-122).
a
u
G 15 aos de evolucin
En la poblacin diabtica de ms de
tatiende a igualarse con el
s
(110; 116; 117; 121) el riesgo coronario
e
e
de la poblacin con cardiopata disqumica
previa. El riesgo es
n 123).
mayor para las mujeres (113-116;
i
ac
c
i
bl
u
p
7.1.2. Tablas de
la riesgo cardiovascular
e
sd
e
Las tablas de riesgo
cardiovascular o coronario difieren entre s
d
s
o
segn los acontecimientos
considerados.
a
La5tabla de riesgo original de Framingham y sus adaptae
d
ciones
consideran slo el riesgo coronario (IAM no fatal, angina
s
fatal). Las tablas que calculan el riesgo cardiovascular
emIAM
dototal suman al riesgo coronario el riesgo de padecer enfermedad
n
ci
su
ac
La aplicabilidad de una RPC, una vez construida, requiere

un proceso de validacin, primero en la poblacin de origen y a
continuacin en diferentes poblaciones en las que se quiere
aplicar la regla (124).
n
ci
La ecuacin REGICOR, llamada tambin Tablas de Fraa

liz
mingham Calibradas, de estimacin de riesgo coronario a 10
a
u
aos, adaptada a la poblacin espaola, es la regla que cuenta
ct
a
con una mayor validacin en nuestra poblacin (125-127). El
su
estudio VERIFICA (127), realizado sobre 5.732 pacientes, de
e
t
en
los cuales 941 (16,4%) eran diabticos, no encontr diferencias
i
d
significativas entre la tasa de eventos esperados por la ecuacin
en
p
calibrada de Framingham y los realmente observados en el se- t
guimiento de la cohorte en las diferentes categoras de riesgo. es
a
Existe una funcin de riesgo exclusiva para pacientesicdian
l
bticos basada en los resultados del estudio UKPDS (128),
C pero
a
no est validada en nuestra poblacin.
ic
ct
El anexo 5 recoge las tablas de riesgo REGICOR.

Pr
u
de
a
7.2. Cribado de la cardiopata
isqumica
st
e
e
d
No existen estudios realizados nen poblacin general diabtica
i la cardiopata isqumica. Se ha
sobre la eficacia del cribado cde
a
ic
localizado un nico ECA lpiloto
(129), en poblacin muy selecb
u
cionada, que valora la peficacia del cribado de la cardiopata isla de esfuerzo y ecocardiografa de estrs
qumica mediante prueba
e
d DM 2 de muy alto riesgo. Las limitaciones
en 144 pacientes scon
e
del estudio no dpermiten obtener conclusiones claras.
os
a
5
de
7.3.
s Tratamiento antiagregante
m
do
ns
rri La decisin de prescribir cido acetil saliclico (AAS) en la preu

vencin primaria de pacientes con DM 2 debera tener en cuenc
an
tra
ta el beneficio del frmaco en la disminucin de eventos cardiovasculares y el riesgo de efectos adversos (fundamentalmente,
hemorragia digestiva y cerebral). Los beneficios de la aspirina
en prevencin primaria cardiovascular son directamente proporcionales al RCV basal (130).
ECA
1+/-
RS
de ECA
1+
51
En un metaanlisis sobre la eficacia de AAS en prevencin

primaria (131) no se encontraron diferencias estadsticamente
significativas en la morbilidad cardiovascular en el subgrupo de
pacientes diabticos.
En un ECA realizado sobre pacientes con diabetes tipo 1
y 2 con retinopata, la mitad de ellos en prevencin secundaria,
el AAS no redujo la incidencia de IAM, accidente cerebrovascular (ACV) o muerte cardiovascular (132).
ECA
1+
ca
c
r
P
En los pacientes diabticos con microalbuminuria, un ECA

de
observ que un tratamiento intensivo con modificaciones
de
a
estilos de vida, control glucmico estricto yutratamiento agresivo
G
farmacolgico (que incluy AAS y estatinas)
redujo la morbita
s
mortalidad cardiovascular (66).
e
te
an
rri mente diabtica sin enfermedad cardiovascular. Atorvastatina

u
a dosis de 10 mg se mostr eficaz en reducir los eventos cardiosc
vasculares en prevencin primaria en pacientes diabticos tipo
an
tr
RS de ECA
y ECA
1+
ECA
1+
de
i
ac
c
i
7.4. Tratamiento
bl con estatinas
u
p
la en poblacin diabtica sobre el efecto
No existen RS especficas
e
sd
del tratamiento ehipolipemiante.
Las RS realizadas en prevencin
d
primaria y secundaria
en
poblacin
general, inluidos pacientes
os
diabticos,amuestran reducciones de la morbimortalidad cardiovascular5(135-137). Estos beneficios se observan tambin en el
de de subgrupos de la poblacin diabtica (135; 136).
anlisis
s
m El estudio CARDS est realizado en poblacin exclusivao

d
RS de ECA
(subgrupos)
1+
ECA
1++
2 sin enfermedad cardiovascular previa, con colesterol-LDL

menor de 160 mg/dl y con un factor de riesgo adicional (equivalente a un riesgo coronario moderado): HTA, retinopata, microo macroalbuminuria, tabaquismo (138).
52
liz
a
u
Dos ECA posteriores en prevencin primaria (133; 134) muesn

ie
tran resultados contradictorios en el subgrupo de pacientes diabticos.
d
n
Slo el estudio realizado en mujeres (133) mostr resultados favorape
bles en la reduccin de ACV, aunque sin diferencias en la enferme- st
e
dad coronaria ni en el conjunto de eventos cardiovasculares.
y
i inLos ECA y metaanlisis son consistentes en cuantolnal

C
cremento del riesgo de sangrado en el tratamiento con aspirina
a
(130; 131).
tic
n
ci
su
ac
El tratamiento con estatinas conlleva un ligero aumento

del riesgo de enfermedad heptica (139-141). No obstante, las
estatinas son razonablemente seguras a dosis bajas-moderadas.
Se consideran dosis moderadas: atorvastatina 10 mg/da, simvastatina 40 mg/da o equivalente.
RS de ECA
(subgrupos)
1+
La evidencia sobre los efectos de los fibratos en prevencin

primaria en la diabetes es ms escasa y controvertida. Una RS
(137) realizada en poblacin diabtica en prevencin primaria
y secundaria observ una disminucin del riesgo de eventos
coronarios [RR 0,84 (IC 95%: 0,74-0,96)].
te
en
i
nd
an
u
G
En resumen, se desconoce si los afibratos son efectivos en
st pacientes diabticos tipo
la prevencin de eventos coronarios een
2 sin antecedentes de enfermedades
de cardiovasculares (137).
n
ci
a
ic
Recomendaciones
bl
u
p
la
D La evidenciae localizada no permite realizar una recomendacin a
sd
favor del ecribado
de la cardiopata isqumica en la poblacin diabd
tica general
asintomtica. Se requieren ms estudios en poblaciones
os
seleccionadas
de alto riesgo.
a
5
e se recomienda tratar a la poblacin diabtica general con las misC dNo
s
mas medidas que a la poblacin que ha sufrido un IAM.
m
o
d C Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el clculo del
riesgo coronario en pacientes diabticos, se recomienda utilizar las
tablas del proyecto REGICOR.
tr
s
an
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son mujeres, se recomienda considerar un tratamiento con AAS
y estatinas, debido a su alto RCV.
liz
a
u
p
En el estudio FIELD (142), realizado con fenofibrato en
ECA
t
1+
pacientes con DM 2 en prevencin primaria y secundaria, no sees
y
observaron diferencias en la variable principal del estudio (mora
ic
talidad coronaria e IAM no mortal) ni en la supervivencia
l n
global, aunque s en una variable secundaria de eventosCcardioa
vascularestotales(sobre todo a expensas de procedimientos
de
tic
c
revascularizacin). Se produjo un aumento significativo
de
efec
Pr embolismo
tos adversos con fenofibrato; NNH de 250 epara
d
pulmonar y de 330 para pancreatitis.
a
rri
u
c
n
ci
53
su
ac
Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabticos con riesgo

coronario 10% segn la tabla REGICOR.
Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabticos con

riesgo coronario 10% segn la tabla REGICOR.
nt
e
di
7.5.Tratamiento de la hipertensin
arterial
a
ic
es
pe
ln
C
a
7.5.1. Cifras de presin arterial objetivo
tic
c
r
P
La GPC NICE sobre nefropata diabtica recomienda

cifras de
de
presin arterial (PA) de 140/80 mmHg paraala poblacin diabtica general. Mltiples GPC sobre el reaGucardiovascular discrepan con estas cifras y recomiendanstacifras que oscilan entre
e
130-140 para la PAS y 80-90 para la
e PAD.
d
n
Existen pocos estudios con

ci un diseo especfico para contestar a esta cuestin (143-145)icay slo dos de ellos son de calidad subl
ficiente (143; 144). En eluUKPDS
38, los pacientes asignados a un
p
control estricto de lalaPA (objetivo: <150/85; alcanzado: 144/82)
presentaron menorderiesgo de padecer eventos o muerte relacionas
dos con la diabetes
de que los pacientes asignados a un control menos
estricto de laosPA (objetivo <180/105; alcanzado: 154/87 mm Hg).
a
Un5anlisis no preespecificado de los pacientes diabticos
de
del ensayo
HOT (144) muestra un beneficio en la mortalidad
s
cardiovascular
en el subgrupo asignado a una PA diastlica
m
o
d objetivo <80 mmHg (valor alcanzado: 81 mmHg en la poblacin
an
GPC
ECA
1+
rri general) frente al subgrupo asignado a una PA diastlica objeu

c
ns
tra
tivo <90 mmHg.
Un metaanlisis (146) sugiere que hay evidencia limitada

de que el control intensivo de la PA frente a un control menos
intensivo puede ser ms beneficioso en la poblacin diabtica
que en la no diabtica.
54
iz
l
En pacientes diabticos tipo 2 con riesgo cardiovascular 10% en la
ua
t
tabla REGICOR y en los que las estatinas estn contraindicadas o no
ac
u
se toleren, puede considerarse la administracin de fibratos.
s
RS de ECA
1+
n
ci
En una revisin reciente (147) se concluye que la evidencia

es escasa para recomendar una cifra concreta y se inclina por
cifras de PAS 140 mmHg y PAD 80 mmHg.
7.5.2. Tratamiento farmacolgico de la HTA

Los beneficios del tratamiento antihipertensivo observados en
la subpoblacin diabtica de los grandes ensayos no difieren de
los observados en la poblacin general (146).
rri
u
c
an
ns
tra
Los resultados del ensayo LIFE, junto con las ltimas evidencias en forma de revisiones sistemticas en poblacin general
(153), sugieren no recomendar los betabloqueantes como tratamiento de la HTA en DM 2, a no ser que haya otras indicaciones
firmes para su uso, como la presencia de cardiopata isqumica
o de insuficiencia cardiaca.
liz
a
u
ECA
1++
te
en
i
nd
e
En el ensayo ALLHAT no se observaron diferencias entre
pECA
clortalidona vs. lisinopril o clortalidona vs. amlodipino en la st 1+
e
variable de resultado principal de enfermedad cardiocoronaria,
y
a
aunque s en la secundaria de insuficiencia cardiaca en laicque
clortalidona fue superior a amlodipino y a lisinopril.
ln
C
a
c
Estos hallazgos sobre antagonistas del calcio frente
a diuti
c
rticos son coherentes con los resultados del subanlisis
del esr
P 149).
tudio INSIGHT (148) y de dos metaanlisis (146;
de
a los antagonistas
Los IECA se muestran ms eficacesuque
G
del calcio en la prevencin de la morbimortalidad
cardiovascular
a
t
s
(150; 151).
e
e
En cuanto a los ARA II,n dlas evidencias se derivan del
LIFE (152) en pacientes con
subgrupo de diabticos del ensayo
ci
a
hipertrofia del ventrculo lizquierdo
(HVI) y alto riesgo cardioic
b
u
vascular. Losartn redujo
p la morbimortalidad cardiovascular en
mayor medida que atenolol,
aunque este frmaco no era el comla
e a la luz de las evidencias actuales (153).
parador ms adecuado
d
s
Resulta difcil extraer
conclusiones prcticas del estudio ms all
de
s es preferible a atenolol en estos pacientes.
de que losartn
o
a
5
Recientemente se ha publicado el estudio ONTARGET
de
quesincluye
en 38% de pacientes diabticos; telmisartn fue si a ramipril 10 mg en la prevencin de muerte por causas
milar
m
docardiovasculares (154).
n
ci
RS de ECA
1+/-
ECA
1++
ECA
1++
ECA
1+
55
su
ac
Por ltimo, el ensayo HOPE muestra que aadir ramipril

10 mg al tratamiento convencional de pacientes diabticos mayores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular, incluida la HTA, reduce la morbimortalidad cardiovascular (155).
ECA
1++
Una revisin Cochrane (156) concluye que slo los IECA

han demostrado prevenir el desarrollo de microalbuminuria
(NNT 25), si bien no est claro que existan efectos diferenciadores con otros antihipertensivos, a excepcin de los antagonistas del calcio, que en esta revisin se muestran inferiores a los
IECA.
RS de ECA
1+
te
en
i
nd
Por otra parte, los efectos nefroprotectores independientes

pe
t
de IECA o ARA II, ms all de la reduccin de la presin arte- s
rial, han sido cuestionados por un metaanlisis reciente (157).y e
ic
Recomendaciones
d
rri
u
c
ln
C
a
tic
c
B/D Los pacientes con HTA esencial y DM r2 sin nefropata deberan
P
recibir tratamiento para bajar su PA hasta
de conseguir una PAD <80
mmHg (B) y una PAS <140 mmHg
a (D).
u
G
A
Los pacientes hipertensos con
ta DM 2 sin nefropata deberan ser
s
e un IECA o una tiazida; o ambos
tratados en primer lugar con
e
d
cuando sea necesario para el control de la tensin arterial. Los
n
antagonistas del calcio
i dihidropiridnicos son el tratamiento alterc
a
nativo.
lic
b
pu
BGPC No se recomiendan
los betabloqueantes salvo que haya otra india
l para su uso, como la cardiopata isqumica o la insucacin firme
de
scardiaca.
ficiencia
e
d
s
o
a
5
de
s
ns
an
tra
56
n
ci
liz
a
u
su
ac
de las complicaciones
microvasculares
liz
a
u
8.1. Cribado de la retinopata diabtica

te
en
i
nd
st
pe
e tcnica
Hay que realizar cribado de la retinopata diabtica? Con qu
y
a
y cada cunto tiempo?
c
i
ln
C
El riesgo de prdida visual y ceguera puede reducirse

metic
c
diante programas que combinan mtodos pararla deteccin
P
precoz con el tratamiento efectivo de la retinopata
diabtide
ca (158).
a
La eficacia de la cmara de retinatano midritica como mes

todo de diagnstico precoz de la presencia
y gravedad de retie
d por diversos estudios (159;
nopata diabtica ha sido descrita
n
160). La cmara de retina nocimidritica
se realiza con una sola
foto que englobe papila ylicamcula, y mediante su lectura por
b tcnica permite una mejor evaluaprofesionales expertos. uEsta
p
cin del fondo de ojola(FO) que la exploracin habitual mediante oftalmoscopio (160;
de 161).
Estudios de
pruebas
diagnsticas
II
de
En diabticos
tipo 2 procedentes de atencin primaria
os
y sin retinopata,
la incidencia acumulada de retinopata de
a
5
alto riesgo
e es del 0,3% el primer ao y del 1,6% el tercer ao
d
(162).
s
do
an
En pacientes sin retinopata procedentes del medio hospi-
rri talario, con mayor tiempo de evolucin y tratados en el 58,3%

u
c
ns
tra
Estudio de
cohorte
2++
de los casos con insulina, la probabilidad de permanecer libre

de retinopata de alto riesgo fue del 100% al primer ao, y del
97% al final del tercer ao (163).
El anexo 6 recoge los algoritmos de diagnstico y tratamiento de la macro- y microangiopata.
n
ci
57
su
ac
Recomendaciones
B
B
Se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una nica foto como mtodo de cribado de la retinopata diabtica.
En pacientes con DM 2 sin retinopata se aconseja una periodicidad

de control de tres aos, y de dos aos para pacientes con retinopata
leve no proliferativa.
8.2. Nefropata diabtica

ca
st
te
pe
n
Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? lCul
es la perioC
dicidad del cribado? Qu mtodos deben usarse?
a
c
ct
Cul es el tratamiento de pacientes con DM r2 y microalbuminuria?
de
u
Esta GPC trata solamente de los pacientes
G con nefropata en
fase de micro- y macroalbuminuria; notase aborda el tratamiento
s
de la insuficiencia renal avanzada. e
a
lic
ci
de
8.2.1. Cribado de
ub la nefropata diabtica
la
e recomienda el cribado en base a dos preLa GPC NICE (164)

sd
e
misas:
d
os
Laaevidencia
de que la presencia de microalbuminuria
5
eleva
tanto
la
mortalidad general como cardiovascular
deen los pacientes diabticos. La presencia de microalbus minuria duplica el riesgo de mortalidad general y corom
o
naria (165).
id
an
r
ur
c
s
an
GPC
4
RS de
estudios de
cohorte
2+
El beneficio de posibles intervenciones en este grupo de

riesgo, como, por ejemplo, el tratamiento antihipertensivo y el control glucmico.
tr
La GPC NICE considera microalbuminuria cuando los

niveles de albmina se encuentran entre 30-300 mg/24 horas o
58
liz
a
u
en
i
nd
n
ci
su
ac
20-200 g/min en orina nocturna. Las cifras superiores definen

la nefropata diabtica franca.
Para el cribado recomienda la determinacin del cociente albmina/creatinina en la primera orina de la maana
mediante mtodos de laboratorio o tiras reactivas. Con este
mtodo se considera que existe microalbuminuria con cifras
2,5-30 mg/mmol en hombres y 3,5-30 mg/mmol en mujeres
(164).
GPC
4
te
ic
Tabla 4. Clasificacin de la nefropata diabtica

Albmina en orina
de 24 horas
(mg)
Normal
<30
30-299
de
Microalbuminuria
n
i300
ac
Proteinuria
ic
bl
Recomendaciones
de
la
t
es
a
u
de
ct
r
a
ic
Cociente albmina/creatinina
(mg/g)
<30
30-299
300
pu
rri
u
c
an
tr
s
an
do
de
s
Se orecomienda
el cribado de la microalbuminuria en el momento
a
del diagnstico inicial de los pacientes diabticos tipo 2 y poste5
e riormente con una periodicidad anual.
d
s
GPC
mD
DGPC
El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina matinal.

En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la determinacin de microalbuminuria durante periodos de tiempo de
12 o 24 horas, o la utilizacin de tiras reactivas en orina aislada
matinal.
liz
a
u
En el caso de un resultado positivo, una vez excluidas otras

n
ie
posibles causas (como infecciones urinarias), se recomienda la
d
n
repeticin de la prueba en dos ocasiones con un intervalo menpe
sual. Si no se dispone de este mtodo, la GPC recomienda las st
e
tiras reactivas especficas.
y
ln
C
n
ci
59
su
ac
8.2.2.Tratamiento de la microalbuminuria
diabtica
Existe evidencia concluyente de que los frmacos que bloquean
el sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) retrasan la
progresin a fallo renal (166), si bien en un metaanlisis reciente se cuestiona que se deba a un efecto independiente de su
efecto hipotensor (157).
te
l
C
No se han localizado ensayos que comparen cIECA

con
a
ti
ARA II y cuyo objetivo sea evaluar variables de resultado
defic
nitivas, como muerte o fallo renal.

Pr
de
RS de ECA
1+
pu
La combinacin
la de IECA y ARA II slo ha demostrado
e
la reduccin de la dproteinuria
y la mejora del filtrado glomerular
ssemanas) en pacientes con nefropata y creatie
a corto plazo (12
d
sa costa de producir un ligero aumento de los nivenina inferior,
o
a (170).
les de potasio
an
5
e
dEn
el estudio ONTARGET (154), que incluye pacientes
diabticos
con afectacin de rganos diana y con microalbuminum
o
ria,
telmisartn
fue similar a ramipril. La asociacin de telmisartn
rid con ramipril no fue superior a cada uno de ellos por separado en
r
u
sc
la reduccin de eventos cardiovasculares. La asociacin fue peor
n
tolerada y produjo mayor frecuencia de empeoramiento renal.
tra
ECA
1++
Si, a pesar de todo, se considera a un paciente candidato a

esta opcin de tratamiento, se le debera remitir a la atencin
especializada.
60
n
ci
liz
a
u
En cuanto a los ARA II, en un ensayo clnico irbesartn

ECAien
1+d
300 mg redujo el riesgo de desarrollar macroalbuminuria en
en
p
pacientes con microalbuminuria (167) y en pacientes con pro-
t
teinuria franca. En otros dos ensayos, losartn e irbesartn re-es
y
dujeron el riesgo de progresin a fallo renal en pacientes con
a
c
i
microalbuminuria (168; 169).
n
En una revisin Cochrane reciente (166)

a se concluye que
u
ambos son eficaces en cuanto a variables
G de resultado renales
ta progresin de micro- a
(IRT, duplicacin de creatinina srica,
s
e
macroalbuminuria y regresin de emacro- a microalbuminuria),
d
pero sin reducir la mortalidad total
n frente a placebo; aunque en
ilos
c
el anlisis que considera slo
estudios que utilizaron IECA
a
icde la mortalidad fue significativa.
l
a dosis plenas la reduccin
b
RS de ECA
1+
su
ac
Existe un ensayo (66) que demuestra que una intervencin

multifactorial que incluye dieta, ejercicio moderado, terapia para
dejar de fumar, IECA (dosis equivalente a 100 mg captopril) y
losartn en caso de intolerancia, AAS 100 mg, control de PA
con cifras objetivo de 130 mmHg, control glucmico con objetivo de HbA1c de 6,5% y colesterol <175 mg/dl, disminuye la
morbimortalidad asociada a la diabetes.
Hay que tener en cuenta que esta intervencin se realiz
por un equipo multidisciplinar (mdico, enfermera y dietista) en
un hospital especializado en diabetes.
Recomendaciones
ca
ln
C
ECA
1++
te
en
i
nd
i
Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos
y normotensos)
ct
r
deberan ser tratados con un IECA. ElP ARA II es el tratamiento
e
alternativo cuando los IECA no se dtoleran.
u
No se recomienda el uso de la G
combinacin
de IECA-ARA II.
ta
s
Los IECA-ARA II debeneutilizarse
con precaucin en pacientes
e
d de la arteria renal. Se recomienda la
con sospecha de estenosis
n
monitorizacin de laicreatinina plasmtica y el potasio a las dos
c
a
semanas del inicio
ic de un tratamiento.
DGPC
bl
u
p DM 2 y nefropata, se recomienda una intervencin
En pacientes con
la (medidas sobre el estilo de vida y terapia farmacolgica)
multifactorial
e
sd un equipo multidisciplinar con una preparacin adecuada.
a cargoede
d
s
o
a
de
8.3.
s Neuropata perifrica diabtica
ns
rri
u
c
an
tra
do

Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa?
La neuropata perifrica diabtica es una neuropata sensitivomotora simtrica que afecta predominantemente a extremidades inferiores y que se caracteriza por quemazn, dolor pun-
liz
a
u
El anexo 6 recoge los algoritmos de diagnstico y tratape
t
miento de la macro- y microangiopata.
s
ca
n
ci
61
su
ac
zante, sensacin de hormigueo y alodinia. Depende de la

duracin de la diabetes, la edad y el grado de control glucmico (171).
Existe una RS reciente que ha evaluado el tratamiento RS de ECA
n.
i
1++
farmacolgico de la neuropata diabtica frente a placebo. Los
ac
iz
l
antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desimipramina, imipraa
tu
mina) y los anticonvulsivantes clsicos (carbamazepina, lamoc
a
trigina, valproato sdico) han mostrado una mayor eficacia
su
frente a placebo que los antidepresivos ISRS (citalopram o dute
loxetina) y que los anticonvulsivantes nuevos (oxcarbazepina,
en
i
d
gabapentina, pregabalina), con un riesgo de abandono por efecen
p
tos adversos aceptable. Los opioides (oxicodona, tramadol) han
t
mostrado una eficacia moderada, si bien el perfil de efectos ad-es
y
versos puede limitar su utilidad a largo plazo. Capsaicinaase
c
i
mostr eficaz en un estudio (172).
n
l
C
Existen pocos ensayos comparativos entre loscadistintos

ti
frmacos, y presentan problemas metodolgicos
c (potencia
r
insuficiente, corta duracin, diseo cruzado).PEn las compade frente a gabaraciones realizadas (antidepresivos tricclicos
a
pentina, carbamazepina, ISRS (171) y ulamotrigina

(173), o
G
duloxetina frente a tratamiento habitual
(174))
no
se han
ta
evidenciado diferencias en eficaciaesy, en general, los efectos
adversos de los antidepresivos tricclicos
fueron frecuentes y
de
n
predecibles.
i
ECA
1+
ac
ic de que el tratamiento combinado

Existe limitada evidencia
bl
u
de frmacos con distintos
p mecanismos de accin puede mejorar
la
la respuesta al tratamiento,
aumentando tambin los efectos
e
d
adversos.
s
de
Un ECA
os compar la combinacin de morfina con gabapentina frente
a a cada uno de los frmacos. El alivio del dolor
5
fue mayor
e con la asociacin; los efectos adversos ms frecuend
tes de
s la combinacin fueron estreimiento, sedacin y boca
seca
m (175).
ECA
1+
ns
d
rri
u
c
an
tra
En el anexo 7 se recoge la dosificacin y los efectos adversos ms frecuentes de los frmacos ms habituales para el dolor
neuroptico (176).
62
Recomendaciones
A
Los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes tradicionales son

los frmacos de eleccin para el tratamiento del dolor neuroptico en
el paciente diabtico. Como frmacos de segunda eleccin (cuando
exista contraindicacin para los anteriores o no se toleren), se recomienda el uso de nuevos anticonvulsivantes (gabapentina o pregabalina), opioides (como morfina, oxicodona o tramadol) o duloxetina.
B Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociarnte

e
frmacos con distintos mecanismos de accin, monitorizando la resdi
n
puesta y los efectos adversos.
pe
t
s
B En los casos ms leves, puede utilizarse el tratamiento etpico
con
y locales.
capsaicina, evaluando la respuesta y los efectos adversos
a
ic
l n
C
a
c
ti
c
8.4. Disfuncin erctil
r
P
de
a
u
G
Cul es el tratamiento de la disfuncin
erctil en el paciente diabtico
ta
s
e
tipo 2?
de
n
ci
a
La disfuncin erctil afecta
ic aproximadamente al 34%-45% de
bl Los factores de riesgo incluyen edad
los hombres con diabetes.
u
p
avanzada, control glucmico
inadecuado, hbito tabquico, hila
e
pertensin, dislipemia
y
enfermedad
cardiovascular. Las causas
sd enfermedad micro- y macrovascular y neue
orgnicas incluyen
d
ropata. Lososfactores psicolgicos y los frmacos prescritos en
a
diabetes tambin
pueden influir (177).
5
e
d
s Existe evidencia slida de que los inhibidores de la fosfo
diesterasa
(FDE-5) (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) son
m
o
muy
eficaces
en la mejora de la disfuncin erctil en hombres
d
ns
rri con diabetes tipo 2 (178). Se presentan efectos secundarios en

u
c
an
tra
el 5% de los casos: cefalea, rubor, trastornos de las vas respiratorias superiores, dispepsia, mialgia, visin anormal y dolor
lumbar.
Los FDE-5 no deben combinarse con los nitratos por su
riesgo de hipotensin.
63
n
ci
liz
a
u
su
ac
Apomorfina por va sublingual es ms eficaz que placebo

en poblacin general con disfuncin erctil, pero mucho menos
eficaz en comparacin con sildenafilo (179). En el nico ensayo
realizado en pacientes diabticos, apomorfina no fue ms eficaz
que placebo (180). Los efectos adversos ms frecuentes son
nuseas, mareo, cefalea y somnolencia, que tienden a mejorar
con el uso continuado (181; 182). Apomorfina podra ser ms
segura que los inhibidores de la FDE-5 en varones tratados con
nitratos (181).
RS de ECA
1+
te
l
C
La psicoterapia de grupo puede ser efectiva enapersonas

tic
seleccionadas, ya que la respuesta es variable. La combinacin
c
de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que

Pr slo sildenae
filo (183).
d
Recomendaciones
A
d
rri
u
c
t
es
d
Los inhibidores de la FDE-5
n son los frmacos de eleccin en la dis
funcin erctil en varones
ci con DM 2.
a
lic
b
B En caso de contraindicacin
o intolerancia a los inhibidores de la
pu alternativos los siguientes: alprostadilo intracaFDE-5, son frmacos
a
l
e
vernoso (problemas
de tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina
d
es
(eficaciaddudosa).
Es necesario valorar las preferencias del paciente
y la respuesta
al tratamiento.
os
a
B En5 pacientes seleccionados en los que no sea posible o no se desee
e
dutilizar
la terapia farmacolgica, puede recomendarse la psicoterapia.
s
m Los inhibidores de la FDE-5 estn contraindicados en pacientes que

toman nitratos para la angina.
ns
an
tra
64
liz
a
u
n
Alprostadilo por va intracavernosa es eficaz frente a plaie
d
cebo en la mejora de la disfuncin erctil. Un pequeo estudio
en
no mostr diferencias entre alprostadilo intracavernoso y silde- p
t
nafilo. El efecto adverso ms frecuente de las inyecciones dees
y
alprostadilo es el dolor peneano, que afecta hasta al 40% de alos
c
i
pacientes (181).
n
n
ci
su
ac
9.Pie diabtico. Evaluacin,

prevencin y tratamiento
n
ci
Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con e s
t
qu mtodo?
en
ns
rri
u
c
an
tra
di
n
Cules son las medidas preventivas ms eficaces para prevenir complipe
caciones del pie diabtico?
t
es
y
Cul es la eficacia de las intervenciones para tratar las lceras
del pie
a
c
diabtico?
i
ln
C
a
tic
c
9.1. Introduccin. Factores de

Pr riesgo
e
d
a
El pie diabtico engloba un conjunto de sndromes
en los que la
u
G producen lesiones tipresencia de neuropata, isquemia e infeccin
ta
sulares o lceras, debido a pequeos traumatismos,
produciendo una
es
importante morbilidad que puede llegar
de incluso a amputaciones.
n
i pueden ser prevenibles con una
c
Las lceras del pie diabtico
a
lic
adecuada estrategia quebcomprenda
cribado, clasificacin del
u
riesgo y medidas efectivas
de
prevencin
y tratamiento (184).
p
la
e riesgo asociados al desarrollo del pie dia- Estudios
Son factoresdde
s
e
btico y sus consecuencias
los siguientes: enfermedad vascular observaciod
nales
s
perifrica, neuropata,
deformidades
en el pie, presin plantar
o
2+
a plantares, tiempo de evolucin de la diabetes,
elevada, callos
5
mal control
glucmico, lcera previa en el pie, hbito tabquico
de
y mala
visin (184).
s
m
o
d
9.2.Mtodos para evaluar el pie de

riesgo
Bsicamente, la evaluacin del pie de riesgo abarca la neuropata y enfermedad arterial perifrica.
liz
a
u
65
ac
9.2.1. Neuropata
Los estudios de conduccin nerviosa se consideran el patrn Estudios de
.
de referencia para el diagnstico de la neuropata perifrica, pruebas
n
i
diagnsticas
pero es una tcnica que no est disponible para su uso generaac
II
iz
l
lizado. Una reciente RS (185) ha analizado la capacidad diaga
tu
nstica de otros mtodos ms sencillos y accesibles. El test del
c
a
monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una
u
s
especificidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lceras
te
(185). El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad
en
i
d
predictiva para el riesgo de lceras que el monofilamento (185;
en
p
186). El biotensimetro supera las limitaciones de fiabilidad
t
del diapasn al poder regular los diferentes umbrales vibrato-es
y
rios. Un umbral de vibracin mayor de 25V tiene una sensibia
c
i y
lidad del 83%, una especificidad de 63%, un CP+ den2,2
l
C
CP- de 0,27 para predecir lcera de pie a los 4 aos (185). En
a
nuestro medio no es una tcnica disponible de forma
tic generac
lizada.
r
d
El anexo 8 describe la utilizacin del monofilamento.
a
t
es
9.2.2. Enfermedad arterial

de perifrica
n
i
c
a en nuestro medio para su diagnsLos mtodos ms empleados
lic (ITB) por Doppler (o esfigmob
tico son el ndice tobillo-brazo
pu y la exploracin clnica.
manmetro en su defecto)
a
l
e
d
Un ndice tobillo-brazo
de 0,90 o menor sugiere enfermes
de
dad arterial perifrica
(185).
En
pacientes con sntomas sugestios
vos de enfermedad
arterial perifrica, la ausencia de soplos
a
iliaco, femoral
o poplteo y la presencia de pulso normal, as
5
e
comodla combinacin de estos signos, son tiles para descartar
s
la presencia de arteriopata perifrica, ya que presentan un
m
doaceptable CP negativo (187). Sin embargo, la presencia de soplos
rri y la ausencia de pulso nos obligan a confirmarla mediante explou

c
ns
an
tra
RS de
estudios de
pruebas
diagnsticas
II
raciones complementarias (187).
Cuando existan dificultades para realizar el ITB, puede

reservarse para pacientes con sntomas en los que la exploracin
fsica sea anormal o en aquellos que ya han presentado un evento cardiovascular.
66
La gua NICE (184) recomienda la clasificacin del riesgo

en cuatro categoras en funcin de los factores de riesgo (ver
tabla 5).
GPC
4
9.3.Efectividad de los programas de

cribado y prevencin
n
La gua NICE recomienda realizar el cribado basndose en los
ECAie
d
n
resultados favorables de un ECA (188) sobre un programa de
e1+
cribado y proteccin del pie diabtico (visitas semanales al po- p
t
dlogo, higiene de mantenimiento, calzado protector y educacines
y
sobre cuidado diario).
a
c
ni
l
En un ECA realizado en centros de atencin primaria
C (189),
a
un programa estructurado con revisin anual, identificacin
ic y tratat
c
miento de pacientes de alto riesgo mejor el conocimiento
y las ac
titudes de los pacientes y profesionales y la utilizacin
Pr de servicios.
ns
rri
u
c
an
tra
Estudios
observacionales
2+
monofilamento.
El calzado teraputico y el material ortopdico pueden

reducir la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades importantes del pie (192; 193).
Otras medidas tiles en la prevencin del pie diabtico son
la educacin sanitaria y el control glucmico (194).
liz
a
u
te
de
a
En contextos diferentes al nuestro (190;
u 191), los programas
que incluyen cribado, estratificacin delGriesgo y medidas preta riesgo han conseguido
ventivas y de tratamiento en funcinsdel
e
reducir la incidencia de amputaciones.
de
n
Los programas utilizaron

ci los siguientes mtodos para idena
tificar a los pacientes de alto
ic riesgo:
bl
u
p
Inspeccin visual
la cuidadosa del pie para identificar deformidades,e hiperqueratosis, calzado no adecuado o
d
presenciaesde amputaciones previas.
d
s
Evaluacin
de la arteriopata: observacin de la colorao
a
cin
5 de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al
decaminar, determinacin del ndice tobillo-brazo.
s
m Evaluacin de neuropata sensorial mediante el test de

o
d
n
ci
RS de ECA
1+
67
su
ac
La educacin dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo
la incidencia de lceras y las amputaciones al ao, aunque en
otros ensayos no ha mostrado beneficios (194).
La gua NICE (184) recomienda una periodicidad en la
inspeccin del pie en funcin de cuatro categoras de riesgo (ver
tabla 5).
GPC
te
rri
u
Recomendaciones
sc
an
tr
68
liz
a
u
n
ie
d
Tabla 5.Clasificacin del riesgo de pie diabtico y frecuencia de inspeccin recomenn
pe
dada (184)
t
es
y
Riesgo
Frecuencia
a
Caractersticas
c
(clasificacin)
dei inspeccin
ln
C
Bajo riesgo
Sensibilidad conservada, pulsos
Anual
a
palpables
tic
c
Riesgo aumentado Neuropata, ausencia de pulsos u r Cada 3-6 meses
P
otro factor de riesgo
de
a
Alto riesgo
Neuropata o pulsos ausentes
Cada 1-3 meses
u en
junto a deformidad o cambios
G
la piel
ta
lcera previa
es
de
Pie ulcerado
Tratamiento individualizado,
n
posible derivacin
i
ac
c
i
bl
u
p
En Espaa la aplicabilidad
de estas intervenciones puede ser
la las actividades de cribado y estratificacin
limitada. Son factibles
de
del riesgo, peroesno existen prestaciones uniformes y estructud y tratar el pie de riesgo, ya que varan entre
radas para derivar
s
o
las distintas
a Comunidades Autnomas. Las barreras actuales
5
para laeimplementacin de una correcta prevencin y tratamiend
to del
s pie diabtico son en gran medida organizativas y de
formacin.
m
o
d
an
n
ci
En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificacin del riesgo, y prevencin y tratamiento del pie de riesgo.
su
ac
DGPC
DGPC
Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan

evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda una revisin anual en los pacientes de bajo
riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada unotres meses en los de alto riesgo.
t aos),
Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70
es
con diabetes de larga evolucin, pacientes domiciliarios, con
y problemas
a solos.
c
de visin, fumadores, con problemas sociales o que vivan
i
ln
C
Se recomienda proporcionar educacin sobre los
a cuidados del pie
c
diabtico, dentro de un programa educativoti estructurado con mlc
tiples componentes, con el objetivo de rmejorar
el conocimiento,
P
fomentar el autocuidado y reducir el eriesgo de complicaciones.
d
Los pacientes con lcera previauasin deformidades importantes

G(bien ajustado, de calidad), mienpueden utilizar calzado habitual
ta
s
tras que los pacientes con deformiddes
en los pies pueden benefie
ciarse de calzado teraputico.
de
Se debe fomentar laciformacin

en el manejo del pie diabtico de
a
c
los profesionales lque
atienden
a
estos pacientes.
i
de
la
pu
s
9.4.Tratamiento
de las lceras del pie
de
s
o
diabtico
a
5
e
d
La mayora
de las lceras de pie aparecen en pacientes con
s
neuropata
e
isquemia. La tasa de recurrencia de las lceras es
m
o
del
66%
a
los
cinco aos (195). Las personas con diabetes que
d
ns
rri han tenido una lcera previa deben poner una atencin especial
u
c
an
en la higiene y cuidado de los pies y en la utilizacin de un calzado adecuado (196).
El tratamiento de las lceras se basa en el recubrimiento

adecuado de la lesin, tratamiento de la infeccin y alivio de la
presin.
69
iz
l
El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin del pie
ua
t
y los tejidos blandos, valoracin del calzado, exploracin muscuac
loesqueltica, valoracin de sntomas de enfermedad arterial peri- su
frica completada con la determinacin del ndice tobillo-brazo ente
n
ie
algunos casos, y valoracin de la sensibilidad mediante el monofid
lamento o, alternativamente, el diapasn.
en
tra
n
ci
9.4.1. Apsitos
Los apsitos protegen las lceras de posibles traumas, absorben
el exudado, y pueden mejorar la infeccin y promover la cicatrizacin. Idealmente deberan ser estriles y no adherentes, con
capacidad para absorber el exudado, no despegarse al caminar
y permitir la inspeccin de la herida (197).
GPC
4
9.4.2. Desbridamiento
ln
C
RS de ECA su
1+
te
es
e
Los hidrogeles, utilizados como
desbridantes, son signifid
n gasa o la atencin estndar en
cativamente ms efectivos queila
la cicatrizacin de las lceras
ac del pie diabtico. Otros mtodos
ic
l
de desbridamiento, comob preparaciones de enzimas o grnulos
pu evaluado en ECA con pacientes diade polisacrido, no sea han
l
bticos (198).
e
d
s
de
s
o
a
9.4.3.
5 Frulas y dispositivos para aliviar
e
d la presin
s
m
doEn la curacin de las lceras, las frulas de contacto total o las
rri frulas de fibra de vidrio fijas son ms eficaces que los vendajes
u
c
ns
an
tra
en
i
nd
st
pe
a
En las lceras neuroisqumicas, las guas recomiendan
tic eliminar
c
el tejido necrtico (184; 197). En el caso de una isquemia
grave,
r
P
el desbridamiento debe realizarse con muchoe cuidado, ya que
d
es esencial no daar el tejido viable (195). No
a obstante, una RS
u
Cochrane no encontr estudios sobre laGeficacia de esta medida (198).
ta
GPC
4
RS de ECA
1+
RS de ECA
1+
tradicionales, las frulas no fijas, las medias plantillas o el calzado especial (196; 200-202).
Es importante tener en cuenta que, en caso de isquemia

grave, las frulas de contacto total estn contraindicadas por su
riesgo de inducir lceras (184).
70
liz
a
u
La evidencia existente es insuficiente para apoyar la efectividad de cualquier tipo de apsito protector (hidrocoloides, de poliuretano, de alginato clcico, de carbn activado y colgenos, con
plata) sobre otro en lceras de pie diabticas (184; 198; 199).
ca
n
ci
ac
9.4.4.Tratamiento antibitico de las lceras

infectadas
La mayora de las lceras crnicas del pie diabtico estn colonizadas por flora microbiolgica, que incluye aerobios, anaerobios y hongos. La relacin entre colonizacin bacteriana y cicatrizacin de las lceras no est clara (203).
Es difcil saber cundo una lcera se encuentra realmente
infectada. Ningn signo clnico, incluida la presencia de exudado
purulento, permite diagnosticar la infeccin con seguridad.
RS de e s
t
estudios de
en
i
pruebas
nd
diagnsticas
pe
t II
de
RS de ECA
1++
u
9.4.5. Factores estimuladores
G de colonias
rri
u
c
an
a
st
e
En diabticos con infecciones del pie,
la mayora de ellas graves RS de ECA
de
1+
(celulitis extensa, infecciones que
comprometen las extremidan
ci
des), la adicin de factores aestimuladores
de colonias al trataic
miento habitual no fue eficaz
bl en el resultado principal de curau
cin de la herida o resolucin
de la infeccin (204). Redujo el
p
a
l
riesgo de amputaciones
y de intervenciones quirrgicas; estos
de
datos requieren confirmacin.
s
de
s
o
Recomendaciones
a
5
de
Ds En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido
m
necrtico mediante ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utilido
zacin de apsitos de hidrogel como desbridantes puede ser recomendable para facilitar la cicatrizacin. En caso de isquemia grave
se recomienda la derivacin del paciente.
tr
s
an
Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para

disminuir la presin plantar en diabticos con lceras del pie no
infectadas y no isqumicas.
71
n
ci
liz
a
u
El cultivo tiene un valor limitado en comparacin con la

s
biopsia. Su sensibilidad es del 70% y la especificidad del 60%e
y
(CP+ 1,96, CP- 0,36).
ca
Se desconoce si el tratamiento antibitico sistmicoClo local
a
es eficaz en la cicatrizacin de las lceras y si existen tantibiticos
ic
c
o pautas superiores a otras (203).
r
RS de ECA
1+
ac
Las frulas de fibra de vidrio fijas son una alternativa a las frulas
de contacto total, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico.
No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico,

ya que tiene un valor diagnstico limitado.
DGPC
GPC
d
rri
u
c
de
ie
d
Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera realizarse
en
p
teniendo en cuenta los microorganismos ms probables y el patrn
t que
de resistencias locales, con antibiticos de amplio espectro
es
y
cubran anaerobios y aerobios.
a
ic
n
l o coste-efectiviEn ausencia de evidencia slida de eficacia clnica

C
dad, los profesionales sanitarios deberan utilizar
los apsitos que
a
ic
mejor se adapten a su experiencia clnica,ctpreferencias de los par
cientes o localizacin de la infeccin,Pconsiderando
tambin el
e
coste.
d
a
u
Se requieren ms estudios paraGestablecer el papel de los factores
a
estimuladores de colonias en
st pacientes con infecciones del pie
e
diabtico.
de
n
ci
a
ic
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
ns
an
tra
72
liz
a
u
t
Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con sigac
nos clnicos de infeccin activa, deberan recibir tratamiento anti- su
bitico sistmico.
te
n
DGPC
n
ci
10. Educacin diabetolgica

.

Cules son los objetivos y contenidos de la educacin dirigida a pacientes con DM 2?
Es eficaz la educacin dirigida a pacientes con DM 2?
te
Es eficaz el autocontrol de la persona con DM 2 (con componentes

st
e
como autocontrol de peso, ejercicio, autoanlisis, pie o presin
y arterial)?
a
c
Cmo debe ser el contenido del programa de autocontrol?
i
ln
Es eficaz el autoanlisis en pacientes con DM 2, insulinizados

y no inC
a
c
sulinizados?
ti
c
r
P
d de la educacin
Son muchas las RS que han evaluado el impacto
a
dirigida a pacientes con DM tipo 2. La duracin
de las intervenu
G
ciones, los contenidos, los estilos educativos,
los
profesionales y
ta
los contextos evaluados varan ampliamente
entre los diferentes
es
estudios, lo que a menudo dificulta
deextraer conclusiones acerca de
n
cules son los componentes realmente

eficaces de la educacin.
ci
a
Otras RS se han centrado icen la eficacia del autocontrol, ms all
l
de la educacin, o en componentes
concretos de sta.
ub
de
s
de
10.1.Objetivos
de la educacin
os
a
5 diabetolgica
de
s
El objetivo
de la educacin de las personas con diabetes es mem sus conocimientos y habilidades, capacitndolas para
jorar
o
rr id asumir el control de la enfermedad y para integrar el autocontrol
u de la enfermedad en la vida cotidiana (205).
sc
an
tra
Los objetivos especficos de la educacin son conseguir

mejoras en las siguientes reas (4; 205):
Control de factores de riesgo, incluyendo glucemia, lpidos, presin arterial y tabaquismo.
liz
a
u
e
Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes con DM 2 en atencin
di
n
primaria y en atencin especializada?
pe
la
n
ci
73
su
ac
Manejo de complicaciones asociadas a la diabetes.

Cuidados del pie diabtico.
Calidad de vida.
Control glucmico.
Involucrar al paciente en sus propios cuidados y favorecer

su autonoma (autocontrol).
te
en
i
nd
Adherencia a la medicacin.
st
pe
e
10.2.Eficacia de la intervencin educativa
y
a
y del autocontrol en diabetes lnic
10.2.1. Educacin
de
c
r
P
En general, la educacin en diabetes mejora

a de forma modesta
u
el control glucmico y puede tener un impacto
beneficioso en
G
a peso, calidad de vida,
otras variables de resultado (prdidastde
e
etc.) (40; 206-208).
e
RS de ECA
1+
n que fomentan un papel acLas intervenciones educativas

i
c
tivo de los pacientes para tomar
a sus propias decisiones proporic
cionan mejores resultados
bl (209).
de
la
pu
s
10.2.2.Autocontrol:
intervenciones individuales
de
s
yo grupales
a
5
El autocontrol
de la diabetes ha demostrado mejorar el control
de
s
glucmico
de forma consistente (210-212).
ns
m
o
El entrenamiento grupal sobre estrategias de autocuidado en
d
i
r
r
personas
con DM 2 es muy eficaz para mejorar el control glucmicu
an
tra
RS de ECA
1+
co, el conocimiento sobre la diabetes y las habilidades de autocuidado, y reduce la presin arterial, el peso corporal y la necesidad
de medicacin para la diabetes a medio y largo plazo (213).
En la tabla 6 se describe el contenido de un programa
educativo de autocontrol para pacientes diabticos.
74
liz
a
u
Promocin de hbitos saludables: dieta, control del peso

y ejercicio fsico.
a
tic
n
ci
su
ac
Tabla 6.Contenidos de un programa educativo de autocontrol para pacientes diabticos (modificado de GEDAPS) (4)
Informacin sobre la enfermedad (qu es la diabetes, tipos de diabetes, factores de
.
riesgo)
n
i
Alimentacin
ac
iz
Ejercicio fsico
l
a
Complicaciones agudas y crnicas de la diabetes
tu
c
Tabaco
a
Pie diabtico
su
Frmacos orales*: cumplimiento del tratamiento, manejo de efectos adversos. Hipo-te
n
glucemia
ie
d
Insulina*: pautas, tcnica, ajuste de la dosis. Hipoglucemia.
n
Autoanlisis*
pe
Situaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc.
t
* Segn el tratamiento que reciba el paciente
ic
10.2.3. Autoanlisis
ct
r
a
ic
ln
C
es
e
En el paciente insulinizado, la evidencia para drecomendar
el uso
a
del autoanlisis y autoajuste de insulina proviene
de estudios
u
G
observacionales (214; 215), ya que la informacin
acerca del
tadosis de insulina, dando
nivel de glucosa es til para ajustar la
s
e
lugar a un mejor control glucmico
e (216).
d
n
En el paciente con DM 2cino insulinizado, los resultados son

a
inconsistentes. El autoanlisis
lic (AA) ha mostrado una eficacia
b
modesta en la mejora del
pu control glucmico en algunos estudios
a
(216; 217). Habitualmente,
los estudios se realizan en poblacin
l
e
motivada y en el dcontexto de un autocontrol con ms compos
nentes que el AA
de (218).
os
En un
a ECA muy reciente realizado en pacientes con DM
5
2 procedentes
de atencin primaria con control glucmico acepe
d
table
(HbA
c
basal
media de 7,5%), no se observaron diferencias
1
s
significativas
en
la
HbA1c entre el cuidado estndar (controles
m
o
trimestrales
de
HbA
c, con revisin del tratamiento), AA menos
d
1
an
RS de
ECA
1+
ECA
1++
rri intensivo (AA, contactando con su mdico si valores anormales)

u
c
ns
tra
Estudios
observacionales
2+
y AA intensivo con automanejo (formacin adicional para inerpretar resultados y mantener la adherencia a estilos de vida,
dieta y ejercicio, y adherencia a la medicacin) (219).
Los pacientes con peores niveles basales de HbA1c podran
beneficiarse ms del AA (220).
75
El AA no se ha mostrado eficaz en la reduccin de HbA1c en

pacientes menores de 70 aos recin diagnosticados de DM 2, y se
ha asociado con un impacto negativo sobre su bienestar (221).
ECA
1+
El anexo 9 proporciona informacin sobre los contenidos

de la educacin diabetolgica y material para pacientes.
te
A las personas con diabetes se les debera ofrecer una educacinn

e
di
estructurada en el momento del diagnstico y, despus, de forma
n
continuada, en funcin de sus necesidades regularmente revisadas.
pe
e
Se recomienda utilizar una variedad de tcnicas de aprendizaje,
y
adaptadas a las preferencias personales e integradas aen la rutina de
ic
los cuidados habituales a lo largo del tiempo. ln
A
B
st
a
Los equipos de atencin primaria o especializada
tic podran impulsar
c
programas dirigidos directamente a fomentar
r la participacin de los
pacientes, adaptados a sus preferenciaseyPobjetivos, y con contenidos
d
relacionados con las experiencias personales.
a
u
En personas con DM 2 se debeGrecomendar el autocontrol de la

a
st
enfermedad, fomentando laeparticipacin
del paciente.
d
Los componentes del autocontrol
pueden variar; pero, en general,
n
i
se recomienda que se
incluya el conocimiento de la enfermedad
ac
ic
(definicin, diagnstico,
importancia del buen control), el tratamienl
ub
to diettico y pfarmacolgico,
ejercicio fsico, formas de afrontar
la de la diabetes, autocuidado de los pies y autoanlicomplicaciones
e
sis con ajuste
sd de tratamiento en pacientes seleccionados.
de
Se recomienda
enrgicamente fomentar que la educacin grupal
os
para
a el autocuidado est a cargo de profesionales entrenados.
rri
u
c
an
D de En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados

s a cabo por profesionales de enfermera, tanto en atencin primaria
m
como en especializada.
o
s
an
tr
76
liz
a
u
Recomendaciones
n
ci
En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la

dosis de insulina.
La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las

caractersticas del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de
insulina.
su
ac
En los pacientes con DM 2 no insulinizados con control metablico

aceptable y en los recin diagnosticados no se recomienda el AA.
En pacientes seleccionados con control glucmico inadecuado se

.
n
puede ofrecer el AA dentro de un programa estructurado de edui
ac
cacin y autocontrol con un seguimiento regular. Para ello, se deiz
l
a
bera tener en cuenta su nivel de motivacin, sus habilidades y
tu
c
preferencias, la frecuencia de hipoglucemias, el tipo de medicacin
a
su
que toman y los costes.
GPC
d
rri
u
c
de
t
en
i
Se puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para:
nd
proporcionar informacin sobre las hipoglucemias, valorar el control
pe
glucmico tras cambios de medicacin o estilos de vida y monitori
st
zar los cambios durante enfermedades intercurrentes. e
y
a
c
i
ln
C
a
tic
c
Pr
e
d
a
u
G
ta
s
e
de
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
e
d
s
de
os
a
5
ns
an
tra
77
11.Organizacin de la consulta
con el paciente DM 2
n
ci
Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada que se e s

t
proponen?
en
Cul es el estudio inicial de personas adultas con DM 2?
d
en
t en paCules son los criterios aceptables de control que se proponen

es
cientes con diabetes?
y
a
ic
Cul es el contenido del control peridico en consulta

ln mdica y de
C
enfermera?
ca
t
c
r
P
e
La unidad bsica asistencial en el manejo del dpaciente
diabtico
a
est formada por el mdico y el profesional de enfermera. Amu
bos deben participar de manera coordinada
G en la formulacin
ta El paciente diabtico
de objetivos y organizacin de actividades.
es
debe percibir claramente el concepto
de de equipo, en el que cada
profesional tiene asignadas unas
tareas con el fin de garantizarn
i
le una atencin integral. ac
Opinin de
expertos
4
lic
la
b
pu
e
11.1.Contenido
de las visitas de
sd
e
d
enfermera
os
a
5
El personal de enfermera tiene un papel fundamental en el
de y en la educacin de la persona diabtica.
control
s
m El contenido de la consulta de enfermera se resume en la

o
d
rri tabla 7.
u
c
ns
an
tra
liz
a
u
79
ac
Tabla 7. Contenido de la consulta de enfermera
Anamnesis
Hipoglucemias (nmero y circunstancias)
Sntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia...)
Calambres y parestesias
Claudicacin intermitente. Dolor torcico
Lesiones en los pies
Consumo de tabaco
a
Evaluacin de la libreta de autocontrol
u
Glucemias capilares
G
Frecuencia y tcnica de autoanlisis ta
s
Registro de hipoglucemias
e
Peso
de
te
en
i
nd
ca
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
Educacin diabetolgica
ci
a
Programa educativo inicial
ic
bl de fumar
Consejo mnimo para dejar
u
p de refuerzo
Intervenciones anuales
de
la
de
o
11.2. Contenido
de la consulta mdica
a
ns
rri
u
c
an
tra
5
e
d
Anualmente
debe realizarse una anamnesis, una exploracin fsica
s
completa
y
una
determinacin analtica, para valorar la existencia
m
o
d de complicaciones (visita inicial/diagnstico y anual. Ver tabla 8).
Opinin de
expertos
4
Cada seis meses o un ao, debe realizarse una valoracin

de los objetivos de control y del plan teraputico y adaptarlo si
es preciso.
La periodicidad de las actividades a realizar con el paciente diabtico se resea en la tabla 8.
80
liz
a
u
Evaluacin del cumplimiento

Alimentacin
Ejercicio
Tratamiento farmacolgico
Higiene y cuidado de los pies
Objetivos teraputicos (tratamiento y educacin)
Exploracin
Peso (IMC)
Examen de los pies
Presin arterial (decbito y ortostatismo)
Glucemia capilar (slo cuando sea preciso)
Examen de las zonas de puncin
n
ci
su
ac
Tabla 8.Periodicidad de las actividades en consulta (modificada de GEDAPS) (4)

Visita inicial
Diagnstico
Visitas
control
Semestral
Anual
Peso/IMC
PA/FC
HbA1c
Perfil lipdico
Cociente albmina/creatinina
Creatinina (plasma)
Fondo de ojo
Exploracin pies
(Inspeccin, monofilamento o
vibratoria y pulso pedio )
ECG
Cumplimiento ejercicio
Investigar hipoglucemias
a
lic
b
Diagnstico y clasificacin uDM
p
Deteccin y valoracin la
de
e
complicaciones crnicas
sd
e
d
Establecer /evaluar
s objetivos
teraputicos o
a
5 plan teraputico y de
Proponer
educacin
de
s
mAnamnesis de complicaciones
Intervenciones educativas
rri
u
c
an
ns
tra
do
ci
de
ic
ct
r
a
ic
ln
C
Revisar libreta autoanlisis
t
es
st
te
en
pe
1
de
Clculo de RCV
Consejo antitabaco
Vacuna antigripal
1Segn protocolo sobre retinopata. Cada tres aos si no existe retinopata y cada dos aos
en presencia de retinopata no proliferativa.
2En caso de cardiopata isqumica o trastornos del ritmo cardiaco.
liz
a
u
i
nd
Cumplimiento dieta
Cumplimiento farmacolgico
n
ci
81
su
ac
11.3. Frecuencia de visitas

Las visitas se programarn en funcin del grado de control metablico, las necesidades del proceso educativo y el tiempo de
evolucin de la diabetes.
Tras el diagnstico, cada dos semanas hasta ajustar el tratamiento y desarrollar el programa bsico de educacin. La insulinizacin requiere una frecuencia diaria de visitas durante la
primera semana. Despus del primer ao de diagnstico, en
diabticos estables o sin cambios en el tratamiento, se efectuarn
las visitas con la frecuencia siguiente:
Opinin de
expertos
4
Una o dos visitas mdicas al ao (tabla 8).
te
en
i
nd
st
pe
c
r
P
11.4. Criterios de remisin ade consulta mdica

a
u
Deben determinarse entre el mdico y el profesional
de enfermeG
a
t
ra las situaciones en las que debe remitirse
el paciente a consulta
es
mdica. Entre esas situaciones pueden
e estar las siguientes:
n
Opinin de
expertos
4
Tres glucemias sucesivas

ci entre 200-300 mg/dl o una >300
a
mg/dl, o cetosis o algn
ic proceso intercurrente.
bl
Episodios frecuentes
pu de hipoglucemia.
l
Efectos adversos
de los medicamentos o interacciones
e
d
medicamentosas.
s
e
d
s meses o un ao, segn protocolo y organizacin

Cadaoseis
delacentro, con solicitud de pruebas de analtica o ECG
5
eo solicitud de fondo de ojo.
m
o
d
i
rr 11.5.Criterios
cu
an
de derivacin a atencin
especializada
s
an
tr
Los criterios de consulta con otros niveles especializados deben

preservar el contacto continuo con el paciente diabtico. Deben
considerarse los niveles de formacin y capacitacin de los distintos
82
liz
a
u
a
Tres o cuatro visitas de enfermera al ao, que incluyan
ic
l n
intervencin educativa (tabla 8).
a
tic
Opinin de
expertos
4
n
ci
su
ac
equipos, los medios disponibles en cada centro y la existencia de

protocolos conjuntos con los niveles especializados. En lneas
generales podemos establecer los siguientes criterios:
Endocrinologa
Embarazo en mujer diabtica.
rri
u
c
an
tr
s
an
Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el st

e
momento del diagnstico.
y
a
ic
ln
C
Nefrologa
a
c
ti
Proteinuria clnica persistente (>200 mcg/minroc300 mg/da).
P
e creatinina <50
Creatinina >2 mg/dl o aclaramiento dde
a
ml/min/1,73 m2.
u
G
ta
s
e
Ciruga vascular
de
n dolor en reposo o dolor nocArteriopata perifricaicon
c
a
turno en miembros cinferiores.
li
b
Aumento de la claudicacin
intermitente.
pu
a
l
lceras que no
e curan.
d
s
de
Cardiologaos
a
5
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
de
s
m
Neurologa
do
te
en
i
nd
pe
Accidentes isqumicos transitorios.
Oftalmologa
Si no existe retingrafo (cmara digital no midritica) en
atencin primaria, enviar en la visita inicial. Despus, si
liz
a
u
Sospecha de DM especficos (genticos, enfermedades

del pncreas exocrino y endocrinopatas).
Cualquier diabtico con mal control metablico crnico
a pesar de modificaciones teraputicas.
n
ci
83
su
ac
no hay retinopata, cada tres aos; si existe retinopata no

proliferativa, cada dos aos.
n
ci
Urgencias hospitalarias:
Paciente con clnica sugestiva de coma hiperglucmicohiperosmolar o de cetoacidosis-diabtica.
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo

si es secundario a tratamiento con antidiabticos orales
(sulfonilureas).
te
en
i
nd
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con

pe
insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse. t
s
11.6. Sistemas de registro
rri
u
c
ca
ln
C
a
tic
c
Se considera que las intervenciones que utilizan sistemas
recorr
datorios o bases de datos, diagramas de flujoeyPfeedback de la
informacin son ms eficaces para mejorar aladcalidad del proceu
so asistencial (222; 223).
G
ta
Se aconseja la monitorizacin, preferiblemente
informties
ca, de los datos, tanto de procesodecomo de resultados, para ren
cordar y registrar la realizacin
i de exploraciones, de cara a la
c
mejora de la calidad de la asistencia
a los pacientes diabticos.
a
ic
l
b
Es conveniente tener
pu un sistema de registro de los pacientes diabticos para tener
la una estimacin de su prevalencia en la
e
comunidad, as como
sd sistemas recordatorios de cribado oportue
nista para su realizacin
en las consultas.
d
s
o
a
5
de
s
m
do
RS de ECA
1+
ns
an
tra
84
liz
a
u
su
ac
Anexos
.
Anexo 1.Niveles de evidencia y grados de

recomendacin
1++
1+
12++
te
en
i
nd
pe
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicosto ensayos

es
clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayosicclnicos o ensayos

clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
ln
a
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos
ic o ensayos clnicos con
t
c
alto riesgo de sesgo.
Pr
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios

de cohortes o de casos y conde con riesgo muy bajo de sesgo
troles. Estudios de cohortes o de casos y controles
a
y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
u
2+
ta
Estudios de cohortes o de casos y scontroles
bien realizados con bajo riesgo de
e de establecer una relacin causal.
sesgo y con una moderada probabilidad
2-
n
Estudios de cohortes o de casos
i y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacincno sea causal.
Estudios no analticos,b como informes de casos, series de casos o estudios despu

criptivos.
Opinin de expertos.
de
de
ns
d
rri
u
c
an
tra
lic
la
de
Grados de recomendacin
os
Al menos
a un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como
5
1++
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de
e y directamente
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
devidencia
entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
liz
a
u
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN

Niveles de evidencia
n
ci
85
su
ac
Buena prctica clnica

*
Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importante que es necesario destacar,
y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cinetfica. En general, estos casos estn
relacionados con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados
como puntos de buena prctica clnica.
Las recomendaciones adaptadas de GPC se sealan mediante el superndice GPC.
en
i
nd
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD

Niveles
de evidencia
Tipo de evidencia
Estudios de nivel 1
ca
i
Estudios de nivel 2
ct
Revisin sistemtica de estudios de nivelr2
l
C
Estudios de nivel 3
de
a nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de
G sin valoracin crtica explcita

Consenso, opiniones de expertos
Estudios de
Nivel 1
ta
Cumplen:
es
e
Comparacin enmascarada
con una prueba de referencia (patrn
d
oro) vlida
n
Espectro adecuado
ci de pacientes
Presentan slo
lic uno de estos sesgos:
b
u
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde
p
se aplicar
la la prueba)
Comparacin
con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la
e
sd a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba
prueba
e
d evaluar influye en la realizacin del patrn oro
s aComparacin
no enmascarada
o
a Estudios casos control
Estudios de
Nivel 2
Estudios
de de
sNivel 3
an
Ib
IV
pe
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios

ni de nivel 1
III
rri
u
c
st
Ia
II
do
ca
te
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
s
an
tr
86
Recomendacin
Evidencia
Ia o Ib
II
III
IV
n
ci
liz
a
u
su
ac
Anexo 2. La dieta en la DM 2
Clculo de las necesidades calricas
Las necesidades calricas se calculan a partir del peso aceptable mximo

segn el sexo, en funcin de la actividad fsica y se aplican reducciones segn
la edad y el exceso de peso, aplicando la siguiente frmula:
en
i
nd
(Peso aceptable mximo x Actividad fsica) edad exceso de peso
Peso aceptable mximo:
Hombre
27 x talla2 (metros)
Mujer
25 x talla2 (metros)
ca
ct
r
Necesidades energticas segn la actividad fsica:

Metabolismo basal
Reposo en cama o actividad mnima
Actividad ligera
a
lic
Actividad media
ci
de
t
es
la
pu
e intensa
Actividad
sd
os
de
Actividad
a excepcionalmente intensa
d
rri
u
c
an
tr
s
an
de
Reduccin por edad
19-49 aos......................
50-59 aos......................
60-69 aos......................
70 aos.........................
reduccin 5%
reduccin 10%
reduccin 20%
reduccin 30%
de
G Hombre
st
te
pe
ln
C
a
ic Kcal/kg/da
24
30
42
Mujer
36
Hombre
46
Mujer
40
Hombre
54
Mujer
47
Hombre
62
Mujer
55
Reduccin por exceso de peso

10-20% si sobrepeso (25 IMC <30)
30-40% si obesidad (IMC 30)
IMC = peso (kg) / talla2 (metros)
87
n
ci
liz
a
u
su
ac
Ejemplo de clculo de una

dieta:
Mujer de 64 aos, ama de casa con una talla de

1,56m y 70kg de peso.
Clculo del IMC:
70 / (1,56)2 = 28,8 (sobrepeso)
Clculo del peso aceptable:
25 x (1,56)2 = 60,7 kg
Tipo de actividad: (tabla OMS)
60,7 x 36 (ama de casa) = 2.185 kcal/da
Edad: (tablas OMS)
2.185 20% (64 aos) = 1.748 kcal/da
Reduccin segn peso actual:
Si presenta sobrepeso se restar un 10-20% a las

kcal calculadas
Si obesidad, se restar un 30-40%
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
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C
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d
en
de
la
pu
d
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c
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ns
an
tra
88
liz
a
u
En este ejemplo 1.748 20% = 1.400 kcal/da en
st
n
ci
su
ac
Dieta 1500 kcal

.
n
ci
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a
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en
i
nd
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es
de
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C
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pu
d
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89
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n
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i
nd
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90
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i
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C
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91
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nd
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C
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92
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ac
Dieta 1750 kcal

.
n
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i
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93
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C
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94
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95
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C
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c
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an
tra
96
su
ac
Dieta 2000 kcal

.
n
ci
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a
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97
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t
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ln
C
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la
pu
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98
su
ac
n
ci
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a
u
te
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i
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ca
a
lic
ci
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t
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ct
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ln
C
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pe
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la
pu
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ns
an
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99
su
ac
n
ci
liz
a
u
te
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i
nd
ca
a
lic
ci
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t
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ln
C
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pe
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la
pu
d
rri
u
c
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os
a
de
ns
an
tra
100
su
ac
ns
an
tra
Daonil 5 mg
Euglucon 5 mg
Norglicem 5 mg
Diamicron 80 mg
Unidiamicron 30 mg
Glibenclamida
Gliclazida
Staticum 5 mg
Minodiab 5 mg
Glurenor 30 mg
Amaryl 1, 2 y 4 mg
Glimepirida EFG 1, 2, 3 y 4 mg
Roname 1, 2 y 4 mg
Novonorm 0,5, 1 y 2 mg
Prandin 0,5, 1 y 2 mg
Starlix 60, 120 y 180 mg
Glucobay 50 y 100 mg
Glumida 50 y 100 mg
Diastabol 50 y 100 mg
Plumarol 50 y 100 mg
Glipentida o
glisentida
Glipizida
Gliquidona
Glimepirida
Repaglinida
Nateglinida*
Acarbosa
Miglitol
2,5-20 mg (1 a 3 dosis)
80- 240 mg (1 a 3 dosis)

30-120 mg (dosis nica)
2,5-15 mg (1 a 3 dosis)
2,5-20 mg (1 a 3 dosis)
15-120 mg (1 a 3 dosis)
1-4 mg (dosis nica)
150-300 mg (3 dosis)
Efectos adversos
Aumento de peso e hipoglucemias.

La incidencia de hipoglucemias con repaglinida y sulfonilureas es similar, si bien repaglinida
produce hipoglucemias menos graves en ancianos y pacientes que omiten alguna comida.
Hipoglucemia, aumento de peso y trastornos

gastrointestinales como nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento.
No se recomienda la utilizacin de clorpropamida por la prolongada duracin de sus efectos y el mayor riesgo de hipoglucemia.
Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia
ms elevado que el resto de sulfonilureas.
En insuficiencia heptica: evitar o utilizar dosis
ms bajas. Evitar glimepirida.
Gliclacida y glimepirida podran ser tiles en
ancianos o cuando existe insuficiencia renal
leve-moderada por el menor riesgo de hipoglucemias graves.
150-300 mg (3 dosis)
180-360 mg (3 dosis)
1,5-12 mg (3 dosis)
a
ic
Inhibidores
-glucosidasa
Diabinese
Clorpropamida
la
de
a
a
ct
r
Secretagogos
de accin
rpida
(glinidas)
Nombre comercial
de
ci
Sulfonilureas
Producto
Vademcum de antidiabticos e insulinas

Dosis adecuada
(mg/da)
Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes
d
rri
u
c
de
os
a
de
b
pu
a
lic
n
t
es
u
de
ln
C
ca
Efectos adversos gastrointestinales frecuentes, sobre todo flatulencia.
st
pe
i
nd
en
te
101
su
ac
liz
a
u
n
ci
Actos 15 y 30 mg
Avandamet 2 mg/500 mg
Avandamet 2 mg/1.000 mg
Avandamet 4 mg/1.000 mg
Pioglitazona*
Rosiglitazona*
+ Metformina
Januvia 100 mg
Galvus 50 mg
Eucreas 50 mg/850 mg
Eucreas 50 mg/1.000 mg
Sitagliptina
Vildagliptina
Vildagliptina
+ Metformina
4-8 mg/4 mg (dosis

nica)
Mayor riesgo de infeccin y de cefaleas.
Aumentan el riesgo de insuciencia cardiaca tanto a

dosis altas como bajas, no utilizar en pacientes con
insuciencia cardiaca.
Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio.
Aumento de peso y aumento de fracturas en mujeres.
Efectos adversos gastrointestinales (dolor abdominal,

nusea y diarrea) que pueden ser atenuados con consumo de alimento y titulacin lenta de la dosis.
No provoca hipoglucemia ni aumento de peso.
No se ha demostrado un aumento de acidosis lctica
en la poblacin general diabtica aunque faltan datos
en insuciencia renal o heptica.
es
t
100 mg/1.700-2.000 mg
(2 dosis)
100 mg (1-2 dosis)
100 mg (dosis nica)
Efectos adversos
Nuseas, vmitos, diarrea, casos de pancreatitis aguda en estudios postautorizacin.
i
nd
en
* Esta especialidad tiene cupn precinto diferenciado (requiere visado de inspeccin).
Avaglim 4 y 8 mg/4 mg
4-8 mg/2.000 mg (2
dosis)
Rosiglitazona*
+ glimepirida
4-8 mg (dosis nica)
850-2.550 mg (1 a 3 dosis)
tic
c
r
Incretinas
Avandia 4 y 8 mg
Dosis adecuada
(mg/da)
10-20 mg (2 dosis)
a
u
de
Glitazonas +
sulfonilureas
Dianben 850 mg
Metformina EFG 850 mg
Rosiglitazona*
Metformina
Byetta 10 mcg solucin iny.
Byetta 5 mcg solucin iny.
o
a
p
de
t
es
G
Glitazonas +
biguanidas
Exenatida *
Nombre comercial
de
s
de
la
a
Glitazonas
Producto
ns
do
s
5
Biguanidas
Anlogos del
GPL-1
an
tra
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u
c
m
de
ic
l
ub
n
ci
ca
i
ln
C
tu
te
su
ac
iz
al
ci
pe
149
n.
Anlogos
Perfil de accin
Sistemas desechables*
Vial 10 ml*
INSULINA RPIDA
Insulina Lispro
HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly)
Humalog (Lilly)
Insulina Aspart
NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo

Nordisk)
Insulina Glulisina
Apidra Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi Aventis)

Apidra soloStar (5 plumas 3 ml)
INSULINA DE ACCIN
INTERMEDIA
Humalog NPL Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly)
(el equivalente al NPH)
25/75 (Lispro/Lispro
protamina)
HumalogMix25 Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly)
50/50 (Lispro/Lispro
protamina)
a
HumalogMix50 Pen (5 plumas 3 l) (Lilly)
ic
30/70 (Aspart/Aspart
protamina)
NovoMix30 FlexPen (5 plumasP 3 ml)

(Novo Nordisk)
de
ct
r
INSULINA DE ACCIN PROLONGADA
de
ns
d
rri
u
c
an
tra
INTERMEDIA
NPH
de
la
en
i
nd
st
pe
i
LevemircFlexPen
(5 plumas 3 ml) (Novo
a
Nordisk)
c
i
Levemir
bl Innolet (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk)
Insulina Detemir
te
ln
C
Lantus (5 cartuchosta3 ml) (Sanofi Aventis)

s
Lantus Optiset (5e plumas 3 ml) (Sanofi Aventis)
e
Lantus soloStar(5
d plumas 3 ml)
Insulina Glargina
os
Perfil de accin
a
5
e
INSULINA
d
RPIDA
s
m
INSULINA
y
ca
Lantus
(Aventis)
pu
Insulinas humanas
Sistemas desechables*
Vial 10 ml*
Actrapid Innolet (5 jeringas 3 ml)

(Novo Nordisk)
Actrapid (Novo Nordisk)

Humulina Regular (Lilly)
Insulatard FlexPen (5 plumas 3

ml) (Novo Nordisk) Humulina NPH
Pen (6 plumas 3 ml) (Lilly)
Insulatard (Novo Nordisk)

Humulina NPH (Lilly)
Mixtard 30 Innolet (5 jeringas

MEZCLAS 30/70 3 ml) (Novo Nordisk) Humulina
30/70 Pen (6 plumas 3 ml) (Lilly)
liz
a
u
MEZCLAS
Mixtard 30 (Novo Nordisk)

Humulina 30/70 (Lilly)
103
n
ci
su
ac
Dispositivos
FLEXPEN (Novo Nordisk):
OPTISET (Sanofi Aventis):
PEN (Lilly):
INNOLET (Novo Nordisk):
te
en
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
104
liz
a
u
i
nd
soloSTAR (Sanofi Aventis):
n
ci
su
ac
Inicio de la insulinizacin
MAL CONTROL CON TRATAMIENTO ORAL
Mantener
Metformina
Sulfonilureas
Hipoglucemia nocturna
en
HbA1c 7%
ca
Continuar
NO
SI
pe
ct
r
a
ic
ln
C
Evaluar glucemia antes de la comida, cena y acostarse

Aadir 2 dosis, comenzando con 4 UI
(ajustar con 2 UI cada 3 das)
Si glucemia antes de comida 150 mg/dl:

aadir Insulina rpida antes del desayuno
de
Si glucemia antes de cena 150 mg/dl:

aadir insulina NPH antes del desayuno o
insulina rpida antes de la comida
ta
de
es
Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl:

aadir insulina rpida antes de la cena
HbA1c 7%
a
lic
ci
Evaluar glucemias post-prandiales 2h despus comidas

Ajustar con Insulina rpida antes de las mismas
ub
p prdida de peso.
Poliuria, polidipsia, cetonuria,
la
ADO: antidiabticos orales.
e
a
ses orientativa, pueden considerarse objetivos menos estrictos. El

La cifra de HbA1c 7
de
objetivo debe individualizarse
en funcin del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de
s
evolucin de lao enfermedad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.
d
rri
u
c
de
ns
an
tra
su
Ajustar con glucemias antes de

desayuno y cena
NO
Reducir dosis 4 UI o
cambiar a anlogo de insulina lenta
(glargina/detemir)
hasta 60 UI
te
i
nd
st
liz
a
u
Insulina NPH
Dosis 0,3 UI kg/peso
(ancianos 0,2 UI kg/peso)
Pauta: 2/3 antes del desayuno
1/3 antes de la cena
Control con glucemia capilar basal

Aumentar dosis 2 UI cada 3 das hasta
glucemia 130 mg/dl (70130 mg)
n
ci
Suspender ADO
Insulina NPH al acostarse

8-10 UI (0,15 UI/kg)
SI
Sintomtico a
Asintomtico
105
ac
Anexo 4. Tratamiento de las hipoglucemias

Tratamiento en el paciente consciente
(leve/moderada)1
HC de absorcin rpida:
x 1 vaso de zumo o bebida
azucarada o
x 2 terrones o
x 1 sobre de azcar o
x 1 ampolla bebida de
Glucosmn al 50% o
2 tabletas de glucosa pura
Dar HC de
absorcin lenta a
los 10 15 min
de
Suplemento extra
de HC de
absorcin lenta
la
ub
a
lic
ci
t
es
ca
ln
C
Tratados con
insulina
te
en
i
nd
Mejora
5 10 min
Tratados con
sulfonilureas
de
st
a
tic 10-20 g HC
c
r de absorcin rpida
SI
Mejora
5 10 min
10 -20 g HC de
absorcin rpida +
HC de absorcin
lenta
NO
Glucosado 5-10 %
HOSPITAL
e
sd
e
Perfil glucmico
x Suspender
d
Ajustar tratamiento
durantestodo el da
sulfonilureas
durante 24 h
o
x Reducir insulina
a
5
e
Todadaquella que no requiere ayuda de otra persona para su atencin. En cualquier caso,
valorar
s la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida, procesos intercurrenm interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
tes,
do
ns
an
tra
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.
106
su
pe
rri
u
c
liz
a
u
Paciente consciente
10-20 g hidratos de
carbono (HC) de
absorcin rpida o
glucosa pura
n
ci
ac
Tratamiento en el paciente inconsciente

(coma hipoglucmico)1
.
n
ci
Paciente inconsciente
Tratados con Insulina
Tratados con Sulfonilureas
te
n
1 mg glucagn
ie
IM/SC o
d
n 2
Glucosmn R 50 IV. (oerectal)
1 mg glucagn
IM/SC o
2
Glucosmn R 50 IV. (o rectal)
SI
Poner va con tsuero

s
Glucosado e10-20%
a
ic
NO
Mejora
5 10 min
ct
r
a
ic
ln
C
1 mg glucagn P
IM/SC o e
d
Glucosmn R 50
a2 IV.
(o rectal)
u
20 g HC de
absorcin rpida
Reducir insulina
SI
lic
i
ac
b
pu
d
es
de
t
es
Mejora
5 min
NO
20 g HC de
a
labsorcin
rpida
Reducir insulina
Glucosado 5-10 %
HOSPITAL
d
s
o
En cualquier
a caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida,
procesos 5intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
de no es posible canalizar una va IV.
Cuando
s
m
o
d
1
rri
u
c
ns
an
tra
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.
liz
a
u
107
su
ac
Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR

Tabla de riesgo coronario calibrado para poblacin espaola en pacientes
varones y mujeres (tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol. 2003; 56:
253-261)
liz
a
u
te
en
i
nd
ca
a
lic
ci
de
t
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ct
r
a
ic
ln
C
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pe
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
108
n
ci
su
ac
Anexo 6.Evaluacin de la macroy microangiopata en el diagnstico y

seguimiento de la DM 2
Riesgo CV:
PA, CT, TG, HDL,
HbA1c, Tabaco
Estatinas
Valorar
AAS
RCVc 10%
Evolucin diabetes
>15 aos
PAS 140
PAD 80
IECA
o
Diurtico
Nefropata:
Cociente
albmina/creatinina
(mg/g)
Pie diabtico:
Monofilamento, Indice TBa,
Inspeccin de pie y calzado,
sntomas
30-299
Educacin y valoracin del

riesgo de lcera
Cuidados generales
Intervencin
multifactorial
enrgicad
PAS 140
PAD 80
30-299
Riesgo CV:
PA, CT,TG, HDL
HbA1c, Tabaco
Nefropata:
Cociente
albmina/creatinina
(mg/g)
a
st
Riesgo
Control
Bajo
Anual
Aumentado
te
en
i
nd
st
Retinopata
Control
a No proliferativa
3 aos
3-6 meses
Altoe
1-3 meses
Proliferativa
Ulceradoe
Individual
a
tic
c
ni
l
C
c
r
EducacinPy valoracin del
e de lcera
driesgo
Cuidados
generales
a
u
Pie diabtico:
G Monofilamento,
Indice TB ,
a
Inspeccin de pie y calzado,

sntomas
2 aos
Individual
Ocular:
FOb
rri
u
c
ns
an
tra
su
ac
pe
No
liz
a
u
Ocular:
FOb
e
e
d
Evaluacin anual de la macro/microangiopata
n
i
c
a
Indice TB (tobillo-brazo): en caso
lic de exploracin fsica anormal u otra afectacin macro/
b
microangioptica.
u
FO (fondo de ojo): cmarap no midritica o consulta oftalmolgica en caso de no disponer
a
l
de sta.
e
RCV (riesgo cardiovascular):
calculado segn tabla REGICOR.
d
es antitabaco, IECA, AAS, objetivo teraputico: PAS 130 mmHg,
Dieta, ejercicio,dterapia
control estricto
c y colesterol.
os de HbA
Requiere valoracin
por atencin especializada o, si disponible, unidad de pie o podlogo.
a
5 presin arterial, sistlica, diastlica; AAS: cido acetil saliclico; FO: fondo de
PA, PAS, PAD:
ojo; CT:
decolesterol; TG: triglicridos.
s
m
do
Seguimiento
Evaluacin inicial de la macro/microangiopata
Diagnstico
RCVc 10%
tras 3-6 meses
con modificacin
estilos de vida
109
n
ci
Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico
Efectos adversos
Observaciones
La respuesta debe evaluarse a los 2 meses.

No es probable una respuesta adicional transcurrido dicho periodo.
El tratamiento debe retirarse de forma gradual
DI: 10-25 mg/da en Anticolinrgicos: seque- El tratamiento debe retidosis nica a la hora de dad de boca, estrei- rarse de forma gradual
acostarse. Incrementar miento, retencin urina10-25 mg cada semana ria y taquicardia.
DH: 50-150 mg/da
Otros: hipotensin ortosDM: 150 mg/da
ttica, sedacin, confusin, aumento de peso o
efectos cardiacos como
bloqueo en la conduccin.
Dosis
Dosis y efectos adversos ms frecuentes de los frmacos ms utilizados en el

dolor neuroptico (88)
Frmaco
Antidepresivos
TRICCLICOS:
Amitriptilina
Duloxetina
DI: 60 mg/da en dosis Nuseas, somnolencia,
nica con o sin comi- cefalea y mareos
das
DH: 60 mg/da
DM: 120 mg/da en dosis divididas
Somnolencia, alteracio- Reducir dosis en insunes del humor, diarrea, ficiencia renal y en anataxia, fatiga, nuseas y cianos
vrtigo
Ataxia, vrtigo, diplopia

o nuseas
Raramente se han descrito casos de agranulocitosis, o anemia aplsica.
Antiepilpticos
e
DI: 50-150 mg/da en Vrtigo, estreimiento, Precaucin si se usa
2-3 dosis. Incrementar fatiga, nuseas, seda- con glitazonas, por la
en 50-150 mg cada se- cin, aumento de peso, mayor probababilidad
mana
visin borrosa
de edema perifrico y
DH: 300-600 mg/da
de mayor incremento
DM: 600 mg/da
de peso
Reducir dosis en insuficiencia renal y en ancianos
DI: 300mg/8 h. Incrementar en 300 mg cada

semana
DH:1200-1400mg/da
DM: 3600 mg/da
DI: 100-200 mg/da en

3-4 dosis. Incrementar
en 100-200 mg cada
semana
DH: 600-1200 mg/da
DM: 1600 mg/da
Gabapentina
Pregabalina
p
an
tr
sc
n
a
y
Carbamazepina
110
n
i
ac
ic
l
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nd
e
p
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su
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a
tu
n
i
c
a
Opioides
Tramadol
Morfina
DI: 50 mg/da en 2 dosis. Incrementar en 50

mg cada semana
DH: 50-100 mg/6-8 h
DM: 800 mg/da
Nuseas, vmitos, sudor,

mareo con sensacin de
sequedad de boca, sedacin, riesgo aumentado de convulsiones, sndrome serotoninrgico
Los efectos adversos

aumentan con la velocidad de la titulacin
Se necesita ajuste de
dosis en insufiencia renal o heptica
DI: 5-15 mg de libe- Nuseas, vmitos, es- Habitualmente es neracin rpida cada 4 treimiento, somnolen- cesario tratar el estreihoras. A los 7-15 das cia, y vrtigos
miento que provoca
te
pasar a liberacin reen
tardada
i
DH: 120 mg/da
nd
DM: 180 mg/da
pe
DI: dosis inicial; DH: dosis habitual; DM: dosis mxima.
a
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111
n
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su
ac
Anexo 8. Utilizacin del monofilamento

El monofilamento 5.07
Evala la sensibilidad a la presin y tctil, lo que se ha denominado sensibilidad protectora.

Se trata de un filamento de nylon unido a un mango, que su
e
al doblarse aplica una presin constante de 10 g, con indepennt
dencia de la fuerza con que lo aplique el explorador.
ie
nd
Normas para utilizar el monofilamento (MF)
es
pe
a del paciente
El monofilamento se aplica perpendicularmente a la cpiel
i
n dobla. Es entony la presin se va incrementando hasta que el MF lse
C
ces cuando se valora.
a
ic
t
No debe mantenerse apoyado ms de 1-2 segundos.
c
Pr
La exploracin se realizar en cuatro puntos

de
plantares de cada pie: primer dedo (falange distal),
a
u
base del primer, tercer y quinto metatarsiano.
G
ta
(Nota: Cuando exista hiperqueratosis,

el moes
e
nofilamento se aplicar en la zonadcircundante a la
n
misma, o bien se repetir la exploracin
cuando se
i
c
a
haya eliminado la callosidad).
ic
bl
Por cada una de

pu estas localizaciones se
a
puntuar 1 o l0, segn el paciente sea o no
e
sensible. La
sd suma de valores nos dar el
e
d sensibilidad al MF (de 0 a 8).
ndice de
os
Se aconsiderar
un paciente sensible slo
5
cuando la puntuacin obtenida sea 8/8.
de
m
oPrecauciones en el uso del monofilamento
d
rri
u
c
an
1.Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa: Aplicar el

MF en una zona distinta y fcil de apreciar (extremidades superiores,
cara), para que puedan hacerse una idea del tipo de sensacin.
s
an
tr
2.Durante la exploracin: El paciente cerrar los ojos y se le dir:

Ahora voy a ponerle este aparato en distintos puntos de los dos
pies: avseme cuando lo sienta e intente decirme dnde lo siente: en
112
n
ci
ac
liz
a
u
qu pie, en el dedo, en la planta. En el momento que apliquemos

el MF, evitar la pregunta: lo nota ahora? En algn momento, hacer
la pregunta sin apoyar el monofilamento.
3.En los pacientes con algn punto insensible se repetir la exploracin
en esos puntos al finalizar la primera (exploracin repetida en dos
tiempos). Si en la segunda ocasin es sensible, se considerar ese
punto como sensible.
En los pacientes con todos los puntos sensibles (ndice MF = 8) es sufi- su
ciente con una sola vez.
te
en
i
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ca
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C
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c
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113
n
ci
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a
u
Anexo 9.Educacin del paciente diabtico y

Anexo 9. Educacin
paciente
diabtico y material
materialdel
para
pacientes
para pacientes
Contenidos
educacin
diabetolgica
Contenidos dede
la la
educacin
diabetolgica
liz
a
u
GENERALIDADES
F Qu es la diabetes?
F Factores de riesgo relacionados
F Tipos de tratamiento
F Objetivos de control
F Relacin entre alimentacin, peso, ejercicio y control
ALIMENTACIN
F Beneficios
F HC recomendados, restringidos y a evitar
F Alimentacin equilibrada
F Nmero de comidas y horario
F Medidas para cuantificar los HC
F Tabla de equivalencias
F Alcohol y otras bebidas
EJERCICIO
F Ejercicio idneo
F Duracin y horario
F Calzado adecuado
F Prevencin de hipoglucemias
F Actuacin ante las hipoglucemias
F Precauciones
de
s
de
s
o
a
INSULINA
5 dosis y horario
F Tipos, pauta,
F Tcnica
dede administracin
F Zonas
s de inyeccin y rotacin
F Intervalo entre inyeccin e ingesta
m
F Conservacin de la insulina
o F Reutilizacin del material
d
rri
u
c
an
tr
s
an
F Actuacin ante hipoglucemias

F Importancia del cumplimiento
F Mecanismo de accin
F Automodificacin de las dosis
Tratados solo con dieta
158
114
st
pe
ct
r
a
ic
de
HIPOGLUCEMIAS
F Sntomas de alerta
F Causas
F Autotratamiento
FPrevencin de las hipoglucemias
F Registro de la hipoglucemia y su causa
F Informacin a los familiares
- Utilizacin del glucagn
SITUACIONES ESPECIALES
F Viajes
- Cumplir horario y tratamiento
- Llevar suplementos de HC
- Transporte de la insulina
- Identificacin de diabtico
F Enfermedades intercurrentes
- Asegurar la ingesta de HC
- Mantener el tratamiento
- Aumentar los autoanlisis
- Signos de alarma
F Celebraciones
COMPLICACIONES
F Medidas para prevenirlas
F Utilidad y frecuencia de exploraciones
F Consultar en caso de:
- trastornos de visin
- lesiones o cambios en el pie
- molestias urinarias
- descompensacin metablica
- dolor torcico
- claudicacin
Tratados con frmacos orales
Tratados con insulina
l
ub
t
es
de
AUTOCONTROL
F Control de peso
F Auto examen de los pies
F Autoanlisis
- Ventajas, tipos de autoanlisis
- Material a utilizar
- Frecuencia, horario
- Tcnica de autoanlisis
- La libreta de autocontrol
F Cundo practicar cetonurias
ic
la
en
i
nd
PIES
F Razones para el cuidado de los pies
F Higiene y cuidados diarios
F Cuidado de las uas
F Calzado y calcetines adecuados
F Precauciones
F Consultar ante cualquier cambio
TABACO
F Riesgo
F Consejo para dejar de fumar
FRMACOS ORALES
F Nombre comercial y dosis
F Horario de las tomas
F Mecanismo de accin
F Actuacin ante hipoglucemias
F Importancia del cumplimiento
ca
te
F Postres y edulcorantes
F Alimentacin por raciones de HC
F Alimentacin durante la enfermedad intercurrente
ln
C
ci
n
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ac
n
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117
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118
su
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n
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i
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ca
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la
pu
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c
de
os
a
de
ns
an
tra
119
su
ac
Anexo 10.Propuesta de evaluacin.

Indicadores
n
Los autores de esta GPC han diseado unos indicadores con la finalidad de
i
c
a
evaluar tanto la atencin al paciente con DM 2 como el posible impacto de
iz
l
a
la implementacin de la gua. No ha sido el propsito de los autores el disetu
ar una evaluacin exhaustiva y detallada que implique la utilizacin de todos
ac
los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar una herramienta a los su
e
clnicos y gestores interesados, que pueda ser til en el diseo especfico de
nt
e
i
la evaluacin de la atencin al paciente con DM 2.
d
en
p
Los indicadores propuestos son tanto de proceso (determinaciones
de
t
s
laboratorio y actividades de exploracin y contenido de las consultas)
como
e
y de control
de resultados, intermedios o finales, esperables segn los objetivos
a
ic
propuestos y que se supone, son la culminacin de una nbuena
y eficiente
l
atencin al paciente diabtico tipo 2.
C
ca
i
Los responsables de la evaluacin del impacto de
ct la GPC y de la atencin
r
a los pacientes diabticos debern elegir el periodo
de tiempo ms conveP
e
niente al que se refiere cada indicador.
d
u
a
Indicadores
st de Proceso
e
Nmero de pacientes 45 aos cond glucemia basal realizada en los ltimos 3 aos/
Poblacin 45 aos (porcentaje) n
ci
a
Nmero de pacientes diagnosticados
de DM 2/poblacin 15 aos (porcentaje)
ic
bl
N de pacientes DM 2 con
pu dos determinaciones de HbA1c al ao/ Pacientes con DM2
(porcentaje)
a
l
d aos con cociente albmina/creatinina realizado en el ltimo ao/

Pacientes DM 2 <75
es <75 aos (porcentaje)
Pacientes condDM
s
o 2 con exploracin de los pies realizada en el ltimo ao/ Pacientes con

PacientesDM
a
DM 2 (porcentaje)
5
e
ns
d
rri
u
c
an
tra
d
Pacientes
DM 2 con fondo de ojo realizado en los ltimos 3 aos/ Pacientes con DM2
s
(porcentaje)
Pacientes con tres actividades educativas diferentes registradas en el ltimo ao/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
Pacientes con DM 2 en tratamiento con insulina y con registro de autoanlisis/ Pacientes DM 2 en tratamiento con insulina (porcentaje)
Pacientes con DM 2 sin tratamiento con insulina con indicacin inadecuada de autoan
lisis/Pacientes DM 2 sin tratamiento con insulina
120
Indicadores de resultado Intermedios

Pacientes DM 2 con el promedio de las dos ltimas HbA1c <7%/ Pacientes con DM 2
(porcentaje).
Pacientes con DM 2 con el promedio de las dos ltimas determinaciones de PA

<140/80/ Pacientes con DM2 (porcentaje).
Pacientes con DM 2 no fumadores/ Pacientes con DM 2 (porcentaje).

Pacientes DM 2 tratados con metformina/ Pacientes con DM 2 tratados con Antidiabticos orales (porcentaje)
te
p
Pacientes DM 2 con enfermedad cardiovascular en tratamiento con estatinas
y ant
tiagregados/ Pacientes con DM 2 y enfermedad cardiovascular.
s
e
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular con clculo del riesgoacoronario segn

c
la ecuacin REGICOR/Pacientes con DM 2.
ni
C coronario elevado en
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo
a
c
tratamiento con estatinas/ Pacientes con DM 2 sin enfermedad
ti cardiovascular.
c
Indicadores de resultado finales

Pr
de
N amputaciones de extremidades inferiores/ Pacientes

con DM 2 (porcentaje)
a
N pacientes con enfermedad renal terminal/G

Pacientes con DM 2 (porcentaje)
ta
N fallecidos por enfermedad cardiovascular/

es Pacientes con DM 2 (porcentaje)
d Pacientes con DM 2 (porcentaje)

N pacientes con enfermedad coronaria/
n
c
N pacientes con enfermedad cerebrovascular/
a
lic
N fotocoagulaciones y vitrectomas/
b
pu
N ingresos por comalahiperosmolar o hipoglucemias/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
de
d
rri
u
c
de
os
a
s
de
ns
an
tra
liz
a
u
n
Pacientes DM 2 registrados con lceras o amputaciones/ Pacientes con DM 2 (porie
d
centaje).
n
y
n
ci
121
su
ac
Anexo 11. Glosario y abreviaturas

.
Glosario
a
n
ci
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboliz

a
tu
racin Cochrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas
ac
originales de esta organizacin.
su
e
Ensayo clnico aleatorizado: Es un diseo de estudio en el que los sujetos son
nt
e
i
aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental)drecin
be el tratamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin
pe
o control) recibe un tratamiento estndar (o a veces un placebo).

Los
st
e
dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia
y en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento. ica
ln
Estudio de cohorte: Consiste en el seguimiento de unaC o ms cohortes de

a
individuos que presenta diferentes grados de exposicin
a un factor de
tic
c
riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad

o condicin en
r
P
estudio.
e
Estudio de casos-control: Estudio que identifica

a personas con una enferu
G
medad (casos), por ejemplo cncer
de
pulmn,
y los compara con un
ta
grupo sin la enfermedad (control).
es La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco)
de relacionados con la enfermedad se exan
mina comparando la frecuencia

de exposicin a ste u otros factores
ci
a
entre los casos y los controles.
ic
bl
Embase: Base de datospueuropea (holandesa) producida por Excerpta Mdila

ca con contenido
e de medicina clnica y farmacologa.
sd
Especificidad: Es
de la proporcin (o el porcentaje) de personas realmente sanas
s
que tienen
o un resultado del test negativo. Es decir, la proporcin de
a
verdaderos
negativos.
rri
u
c
an
tr
s
an
5
e
d
Glucemia
basal alterada (GBA): Es el estadio utilizado para definir la glus cemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se
m
define entre los mrgenes de 110-125 mg/dl segn OMS/ FID (entre
do
100-125 mg/dl segn la ADA).
Grupo focal: Es una tcnica conversacional para la obtencin de informacin

en la investigacin cualitativa, y como tal responde a los criterios de
muestreo intencionado, flexibilidad y circularidad propios de dicha
metodologa. Consiste en una entrevista grupal en la que los participantes -entre 5 y 10- exponen y discuten sus valoraciones en torno a un tema
122
propuesto por el investigador-moderador. El guin es abierto o semies

tructurado y lo tratado en el grupo se graba y se transcribe para su
posterior anlisis
n
ci
Heterogeneidad: Ver Homogeneidad.

Hiperglucemias intermedias (prediabetes o estados prediabticos): Se consideran hiperglucemias intermedias la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa.
e
Homogeneidad: Significa similaridad. Se dice que unos estudios son hont
mogneos si sus resultados no varan entre s ms de lo que puedeieesd
perarse por azar. Lo opuesto a homogeneidad es heterogeneidad.
en
p
Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la

st verdadera
e
magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado
prefijado
y
a de confianza
c
de seguridad o confianza. A menudo se habla de intervalo
i
ln
al 95% (o lmites de confianza al 95%). Quiere decir
C que dentro de ese
a
intervalo se encontrara el verdadero valor en el 95%
ic los casos.
ct
Intoleracia a la glucosa (TAG): Es el estadio definido

por la glucemia plasPr
e
mtica en sangre venosa a las dos horas
tras
el
test
de tolerancia a la
d
a
glucosa de 75 g que se encuentra entre
140 mg/dl y 200 mg/dl.
u
Medline: Base de datos predominantemente

clnica producida por la Natiota
s
e
nal Library of Medicine de EEUU.
de
Metaanlisis: Es una tcnica estadstica

que permite integrar los resultados
n
ci
de diferentes estudios a(estudios
de test diagnsticos, ensayos clnicos,
ic en un nico estimador, dando ms peso a los
estudios de cohorte,bletc.)
u
resultados de los pestudios ms grandes.
rri
u
c
an
tr
s
an
la
e
NICE: Forma parte
sd del NHS (National Health Service britnico). Su papel
es proveer
de a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor
evidencia
os disponible, fundamentalmente en forma de guas clnicas.
a
5 Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Es el nmero
NNT/NNH:
e
dde
personas que se necesitara tratar (NNT) con un tratamiento espes cfico para producir, o evitar, un evento adicional. Del mismo modo se
m
define nmero necesario para perjudicar o number needed to harm
do
(NNH) para evaluar efectos indeseables.
Odds Ratio (OR): Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a

1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el OR
es mayor (o menor) que 1, el efecto del tratamiento es mayor (o menor)
que el del control. Ntese que el efecto que se est midiendo puede ser
adverso (p.e. muerte, discapacidad) o deseable (p.e. dejar de fumar).
123
liz
a
u
su
ac
Prediabetes: Ver hiperglucemias intermedias.

Regla de Prediccin Clnica: Es una herramienta clnica que cuantifica la
contribucin individual de varios componentes de la historia clnica,
exploracin fsica, y resultados de laboratorio u otras variables sobre el
diagnstico, el pronstico o la respuesta ms probable un tratamiento
en un paciente concreto.
en
a de prctica
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas
ic
n
clnica basadas en la evidencia as como documentos

l metodolgicos
C
sobre el diseo de las mismas.
a
tic
Los trminos relacionados con aspectos metodolgicos

se basan el
c
r
P
glosario de CASPe (programa de habilidades een lectura crtica en Espaa),
en http://www.redcaspe.org/homecasp.asp a d
ta
a
lic
ci
de
es
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
124
liz
a
u
Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un

ac
u
tema ha sido sistemticamente identificada, evaluada y resumida de s
e
acuerdo a unos criterios predeterminados. Puede incluir o no el metant
e
i
anlisis.
d
p traRiesgo Relativo (RR): El cociente entre la tasa de eventos en el grupo
t
s la OR.
tamiento y control. Su valor sigue la misma interpretacineque
n
ci
Abreviaturas
AA
Autoanlisis
AAS
Acido acetil saliclico
ACV
Accidente cerebrovascular
ADA
Asociacin Americana de Diabetes
ADO
Antidiabticos orales
ARA II
Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II
ATB
Antibitico
CP
Coeficiente de probabilidad
CV
Cardiovascular
DHP
Dihidropiridinas
DM 2
Diabetes Mellitus tipo 2
DPP 4
Dipeptidil Peptidasa IV
an
tr
en
i
nd
ln
C
ca
st
te
pe
Lipoprotenas de alta densidad

Hipertensin arterial
IAM
Infarto agudo de miocardio
IC
Intervalo de confianza
IECA
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
liz
a
u
a
tic
c
EAP
Enfermedad arterial perifrica
Pr
e
ECA
Ensayo clnico aleatorizado
d
a
ECG
Electrocardiograma u
G
Estudio UKPDS United Kingdom Prospective
Diabetes Study
ta
s
e
FC
Frecuencia cardiaca
de
n
FDE-5
Fosfodiesterasa
tipo 5
ci
a
FID
Federacin
lic Internacional de Diabetes
b
u
FO
Fondo
p de ojo
a
l
GBA
Glucemia basal alterada
de
s
GBP
Glucemia basal en plasma venoso
de
s
GEDAPS
Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria
o
a
de Salud
5
e
GLP-1
Glucagon like peptide-1
d
s
GPC
Gua de Prctica Clnica
m
o
Hemoglobina glicosilada
d HbA c
1
rri
u
HDL
sc
an
HTA
n
ci
125
su
ac
IMC
ndice de Masa Corporal
IRT
Insuficiencia renal terminal
ISRS
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
ITB
ndice tobillo-brazo
LDL
Lipoprotena de baja densidad
NICE
National Institute for Clinical Excellence
NNH
Number needed to harm
NNT
Number needed to treat
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
PA
Presin arterial
PAD
Presin Arterial Diastlica
PAS
Presin Arterial Sistlica
RCV
Riesgo Cardiovascular
RPC
Reglas de prediccin clnica
RS
Revisin sistemtica
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines

Network
e
a
ic
te
en
ca
ln
C
st
pe
a
Sistema Nacional de Salud
u
SNS
SU
Sulfonilurea
t
es
TAG
Intolerancia a la glucosa
TG
Triglicridos
n
de
c
Test de atolerancia
oral a la glucosa
TTOG
lic
UBE Unidad
ub de bebida estndar que corresponde a 10g de
p
alcohol
puro
la
deLipoprotena de muy baja densidad
VLDL
d
rri
u
c
de
os
a
s
de
ns
an
tra
126
liz
a
u
i
nd
ct
r
n
ci
su
ac
Anexo 11. Declaracin de inters

Pablo Daza, Arritxu Etxeberria, Josep Franch, Sonia Gaztambide,
Ignacia Idarreta, Nekane Jaio, Mikel Moreno, Rafael Rotaeche, M Angeles
Sola, Itziar Villa y Jose Antonio Vzquez han declarado ausencia de conflictos de inters.
ns
an
tra
127
liz
a
u
Maria Teresa Abelln ha recibido financiacin de Lab. Almirall para la

ac
u
asistencia al Congreso Nacional de Diabetes y financiacin de Lab. Sanofi s
e
por participar en el estudio OSIRIS. Sara Artola ha sido financiada por GSK,
nt
e
i
MSD, Sanofi, Novo, Novartis y Servier para la asistencia a congresos dy ha
n
percibido honorarios como ponente por parte de GSK, MSD, Sanofi,
pe Novo
y Lilly. Alicia Cortzar ha recibido financiacin para asistir a congresos
de
t
es
Lilly, Novo, Nordisk y Almirall y ha percibido honorarios poryponencias
de
GLAXO y MSD. Javier Dez ha recibido de MSD, Novartis,caGSK y Aventis
i
financiacin para congresos y de GSK, MSD, Aventis y Lilly
ln honorarios como
C
ponente. Tambin ha recibido financiacin de Aventis,
MSD y Lilly para el
ca
Programa ADELANTE I y II y de MSD, Aventis cyti Novartis apoyo econ
mico para participar en investigaciones y ensayos.
Pr Patxi Ezkurra ha recibido
e
financiacin para congresos de la institucin Novartis.
Francisco Javier Gard
a para congresos y honorarios
ca ha recibido financiacin de MSD y GSK

u
G
como ponente de cursos por parte de Sanofi-Aventis
y Lilly. Mercedes Maa
st
chimbarrena ha acudido al congreso eFAED
mediante la financiacin de Novo
y ha recibido honorarios como docente
por parte de Novo y Aventis. Jose
de
n
Javier Mediavilla ha recibido ifinanciacin
de Abbott, Bayer, Bristol, Myers
c GSK, Lacer, MSD, Novartis, Sanofi-Aventis

Squib, Boehringer, Ingelheim,
a
ic
y Lilly para la asistencia ablcongresos
y ha percibido honorarios como ponenu
p por parte de Abbot, Bayer, Bristol, Myers Squib,
te en cursos y conferencias
la GSK, MSD y NovoNordisk, as como financiacin
Boehringer, Ingelheim,
e
d
de Novartis para
esla participacin en un proyecto de investigacin. Carmen
d
Surez ha recibido
financiacin de MSD para una Escuela de Verano de
os dotacin de material por parte de Lilly para la Web Sefap,
Salud Pblica,
a
5 de ESTEVE para Aula FAP y de Menarini, Almirall y Janssen
financiacin
de cursos SEFAP. Alfredo Yoldi ha recibido de GSK financiacin para
paras los
congresos
y de Novo y Sanofi honorarios como ponente.
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ns
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149
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ci
Osteba Nm. 2006/08

GPC sobre Diabetes tipo 2
Gua de Prctica
tipo 2
P.V.P.: 6 e
www.msc.es
Versin resumida


GPC 429 Diabetes 2 Osteba Resum

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MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca

Particular de Costa, 8-10, 7. - 48010 Bilbao

Estudios Grficos ZURE, S.A.

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por

Esta gua debe citarse:

2.Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo 2 e

5.1.2.Eficacia de las intervenciones para la prdida de peso

5.1.3.Composicin de la grasa en la dieta

5.1.4.Otras intervenciones dietticas

5.1.5.Mtodos de planificacin de dietas

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

6.1.Control glucmico con antibiabticos orales (ADO)

6.1.1.Cifras objetivo de HbA1c

6.1.2.Tratamiento inicial con monoterapia

6.1.3.Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial

6.1.4.Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada con dos

6.2.Terapia con insulina

6.2.1. Asociacin de insulina con ADO

7.1.1.Comparacin de la morbimortalidad cardiovascular

7.2.Cribado de la cardiopata isqumica

7.4.Tratamiento con estatinas

9.Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento

9.1.Introduccin. Factores de riesgo

9.2.Mtodos para evaluar el pie de riesgo

9.2.2.Enfermedad arterial perifrica

9.3.Efectividad de los programas de cribado y prevencin

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

9.4.Tratamiento de las lceras del pie diabtico

9.4.3.Frulas y dispositivos para aliviar la presin

9.4.4.Tratamiento antibitico de las lceras infectadas

9.4.5. Factores estimuladores de colonias

10.1.Objetivos de la educacin diabetolgica

10.2.Eficacia de la intervencin educativa y del autocontrol en diabetes

m Anexo 3. Tratamiento en el enfermo inconsciente (coma hipoglucemco)

Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata en el diagnstico

Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico

Anexo 8. Utilizacin del monofilamento

Anexo 9. Educacin del paciente diabtico y material para pacientes

Anexo 3. Contenidos de la educacin diabetolgica

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

Anexo 3. Qu es la diabetes tipo 2?

Anexo 3. Cuidado de los pies en la diabetes

Anexo 11. Glosario y abreviaturas

Anexo 12. Declaracin de intereses

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores,

A principios del ao 2006 la Direccin General

El propsito de este Plan esdeincrementar la cohesin del Sistema Nan

u Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a

a se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboAdems,

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

Ha sido elaborada por un equipo multidisciplinar, formado por profesionales

La GPC responde a 40 preguntas sobre la atencin a pacientes con

Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Grupo de Trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2

Pablo Daza Asurmendi, mdico de familia, C.S. de Billabona su

Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria

Nekane Jaio Atela, farmacutica de Atencin Primaria

Mercedes Machimbarrena Minchero,

2.Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo 2 e

5.1.2.Eficacia de las intervenciones para la prdida de peso

5.1.3.Composicin de la grasa en la dieta

5.1.4.Otras intervenciones dietticas

5.1.5.Mtodos de planificacin de dietas

6.1.Control glucmico con antibiabticos orales (ADO)

6.1.1.Cifras objetivo de HbA1c

6.1.2.Tratamiento inicial con monoterapia

6.1.3.Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial

6.1.4.Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada con dos

6.2.Terapia con insulina

6.2.1. Asociacin de insulina con ADO

7.1.1.Comparacin de la morbimortalidad cardiovascular

7.2.Cribado de la cardiopata isqumica

7.4.Tratamiento con estatinas

9.Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento

9.1.Introduccin. Factores de riesgo

9.2.Mtodos para evaluar el pie de riesgo

9.2.2.Enfermedad arterial perifrica

9.3.Efectividad de los programas de cribado y prevencin

9.4.Tratamiento de las lceras del pie diabtico

9.4.3.Frulas y dispositivos para aliviar la presin

9.4.4.Tratamiento antibitico de las lceras infectadas

9.4.5. Factores estimuladores de colonias

10.1.Objetivos de la educacin diabetolgica

10.2.Eficacia de la intervencin educativa y del autocontrol en diabetes

m Anexo 3. Tratamiento en el enfermo inconsciente (coma hipoglucemco)

Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata en el diagnstico

3.Definicin, historia natural,

Consumo de nueces (5 unidades/

2.Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso 126 mg/dl. Ausencia de

Ena pacientes con glucemias basales alteradas (GBA)