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Technique chirurgicale
e-mail : kirzin.s@chu-toulouse.fr
Introduction
Lhmicolectomie droite est lintervention de rfrence pour le traitement des cancers coliques sigeant entre le ccum et langle droit. Elle consiste en lablation des
derniers centimtres dilon, du ccum, du clon droit, de langle colique droit et
du tiers droit du clon transverse. Elle comprend la rsection du msoclon, des
vaisseaux et des lymphatiques du clon droit. Le concept de no touch isolation
technic propos par Turnbull en 1967 a justifi la description classique de
labord premier des vaisseaux au cours de lhmicolectomie droite. Bien que la prsence de cellules circulantes semble tre un facteur pronostique dans le cancer colorectal, la validit de cette approche na jamais pu tre vrifie, notamment en terme
de survie [1]. Il nous semble donc que dbuter lintervention par la mobilisation
complte du clon droit plutt que par la section vasculaire procure deux avantages :
dune part sassurer de la rescabilit pour les tumeurs localement volues, en particulier par rapport au plan postrieur (bloc duodnopancratique et axe urinaire),
et dautre part obtenir un bon contrle sur lorigine des vaisseaux au moment den
effectuer la section.
doi:10.1016/j.jchir.2009.07.006
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S. Kirzin, G. Portier
Vascularisation
Le clon droit est vascularis par les branches de lartre msentrique suprieure : artre colique infrieure droite,
artre colique moyenne droite inconstante (10 % des cas) et artre colique suprieure droite. Seule la veine colique suprieure
droite nest pas satellite de son artre : elle longe le bord infrieur de son artre avant de rejoindre la veine gastro-piploque
droite et la veine pancraticoduodnale infrieure droite, formant le tronc veineux gastrocolique de Henl qui se jette dans
la veine msentrique suprieure sous listhme pancratique.
Son contrle constitue une des cls de cette intervention.
Lgendes :
1. Veine msentrique suprieure.
2. Artre msentrique suprieure.
3. Tronc veineux gastrocolique.
4. Veine colique suprieure droite.
5. Arcade vasculaire paracolique droite.
6. Artre colique moyenne droite.
7. Pdicule colique infrieur droit.
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Exposition
Lexposition est assure par une valve de Rochard rtractant la paroi alternativement vers le haut et le bas, et un
carteur de Ricard. Lintervention dbute par lexploration
complte de la cavit abdominale la recherche de mtastase
hpatique et/ou de carcinose pritonale.
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Mobilisation coloparitale
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Section digestive
Les sites de section intestinale sont choisis. Afin dviter une malabsorption de vitamine B12, il nest pas ncessaire
de rsquer plusieurs centimtres dilon terminal, sauf pour
les tumeurs du ccum proches de la valvule ilocaecale. La section digestive peut se faire ce stade, ou aprs le temps de ligature vasculaire. Toutefois, lorsque la tumeur est proche dun
des deux sites de section (ccum ou transverse droit), il est prfrable deffectuer la section digestive en dbut dintervention
afin dviter lessaimage intraluminal de cellules tumorales [2].
Lintestin est sectionn en fonction du mode de rtablissement
de continuit digestive choisi : agrafage mcanique la pince linaire coupante en cas danastomose manuelle ou section partielle sur clamp en cas danastomose mcanique. Il faut vrifier
que la zone de section ilale nest pas dvascularise par la ligature du pdicule colique infrieur droit. La section ne seffectue
pas strictement perpendiculairement laxe ilal, mais emporte
un peu plus le bord anti-msentrique que le bord msentrique
de lanse, afin dviter de laisser un angle dvascularis.
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Section vasculaire
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Quatre tudes ont compar les anastomoses mcaniques aux anastomoses manuelles aprs hmicolectomie droite pour cancer sans parvenir tablir de supriorit dune technique sur lautre en termes de morbidit postopratoire et
notamment de fistule anastomotique. Toutefois, leur mtaanalyse [3] est en faveur de lanastomose mcanique avec une
rduction du risque global de fistule (Odds Ratio = 0,28, intervalle de confiance 95 % = [0,10, 0,75], p = 0,01). Cette mtaanalyse demeure critiquable car les tudes incluses ont compar
diffrents types danastomose manuelle lanastomose mcanique qui tait toujours latro-latrale. On peut rtablir la continuit digestive par anastomose mcanique selon la technique
prcdemment dcrite [4], mais nous avons lhabitude deffectuer une anastomose latro-latrale manuelle au PDS 4/0. Il est
plus facile de faire prcder lanastomose par la fermeture de la
brche msentrique. La zone opratoire nest pas draine.
Rfrences
1. Wiggers T, Jeekel J, Arends JW, et al. No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled
prospective trial. Br J Surg 1988;75:409-415.
2. Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, Williamson RC. Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg 1984;71:659-663.
3. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AE. Stapled versus handsewn methods
for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004320.
4. Pouliquen X. Mechanical gastrointestinal suture. Part I: lineal sutures. J Chir 2001;138:358361.
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