Resumen

Sangrado genital anormal

El sangrado genital anormal es una entidad ginecologica comun que
contribuye a un tercio de la consulta ginecologica. El sangrado uterino
anormal se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en
volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) y que ha estado
presente durante la mayor parte de los ltimos seis meses. El sangrado
intermenstrual se define como el que ocurre entre menstruaciones
claramente definidas como cclicas y predecibles; comprende la
ocurrencia de episodios aleatorios, as como los que se manifiestan
predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo.
Para facilitar la clasificacion de esta patologia, la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en
francs) dise el sistema de clasificacin PALM-COEIN (plipos,
adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopata,
trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrognicas y
no clasificadas) para las causasdel sangrado uterino anormal en los aos
reproductivos.
A continuacion se describe brevemente cada uno:

Polipos:
Los plipos, clasificados en la categora P, hacen parte de las
patologas estructuradas ms usuales que se presentan con
sangrado uterino anormal. En mujeres en edad frtil pueden ser
asintomticos, o presentarse con sangrado; mientras que en las
postmenopusicas, era usual el sangrado y aumentada el riesgo
de malignidad. Generalmente se reportan como presentes o
ausentes y se definen de acuerdo a su aparicin en uno o la
combinacin de estos mtodos diagnsticos: ultrasonido, y/o
imagen histeroscpica. Actualmente, no existe distincin segn
tamao o cantidad de plipos, respecto a aumento del sangrado;
pero si se excluye de este grupo a aquellas pacientes que tienen
un endometrio de apariencia polipoide, considerado normal. El
manejo de eleccin de esta condicin est dado por la reseccin
del plipo por histeroscopia; algunas veces, se consider al
legrado e incluso la histerectoma dentro de las opciones de
manejo.

Adenomiosis:

La adenomiosis, clasificada en la categora A, se define como

acumulo de restos endometriales ectpicos que incluyen estroma
y glndulas, ubicados en el miometrio. Estos pueden ser difusos
(inclusiones dispersas en el miometrio) o localizados (formaciones
nodulares circunscritas en el miometrio). La prevalencia de la
adenomiosis es variada y puede ir desde 20-60% debido a los
diferentes criterios diagnosticos y a los especmenes tomados. En
relacin a la fisiopatologa existen teoras que plantean la
invaginacin de la capa basal endometrial hacia el miometrio a
partir de la falta de un tejido que separe la unin mucosamuscular. Adicionalmente, se cree que puede producirse como
producto de la metaplasia de las clulas pluripotentes mullerianas.
Se ha descrito una relacin entre los estrgenos-progesterona con
la adenomiosis que permiten el mantenimiento de esta. Durante la
menopausia involucionan los restos ectpicos. Los principales
factores de riesgo son la paridad y la edad pues cerca del 80-90%
de las pacientes con adenomiosis tienen entre 40-50 aos con
antecedentes de parto. El diagnostico puede ser histopatolgico e
imagenologico. Sin embargo los autores refieren que debido a las
variaciones de criterios histopatolgicos y la variabilidad de las
muestras se prefiere el uso de ecografa o de resonancia
magnetica para definir la patologa. Se diagnostica por medio de
hallazgos especificos en la sonografia los cuales consisten en:
ecogenidad miometrial heterogenea difusa (comprende las
estriaciones y la unin endometrial indefinida), lagunas anecoicas,
quistes (o ambos), ecotextura miometral anormal focal, bordes
indefinidos, tero globular, asimtrico (o ambos) sin relacin con
leiomiomas. El manejo puede ser conservador o intervencionista.
El manejo conservador consiste en disminuir el dolor y el sangrado
usando AINES y/o anticonceptivos combinados que produzcan
atrofia endometrial y disminuyan la produccin local de
prostaglandinas. Tratamientos como mirena (levonorgestrel en
liberacin uterina) han mostrado efectividad para controlar los
sntomas. En el tratamiento intervencionista, el manejo definitivo
es la histerectoma; otros tratamientos como ablaciones
endometriales, resecciones por histeroscopia o embolizaciones
han mostrado disminucin de los sntomas pero no erradican la
adenomiosis.

Leiomioma:
Los Leiomiomas, clasificados en la categora L, (fibroides) son
asintomticos y frecuentemente su presencia no es la causa de
queja de sangrado uterino anormal. Existen dos sistemas de
clasificacion, el sistema de clasificacin primario refleja slo la
presencia o ausencia de uno o ms leiomiomas, como se
determina por evaluacin sonogrfica, sin importar la localizacin,

el nmero y el tamao. En el sistema secundario se requiere que

el mdico distinga los miomas que afectan la cavidad endometrial
(submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son
las que con mayor probabilidad contribuyen a la gnesis del
sangrado uterino anormal.

Malignidad e hiperplasia:
Las enfermedades malignas y pre-malignas se incluyen en la
categora M. Son poco comunes en mujeres en edad reproductiva;
aun as, es necesario descartarlo ya que es una de las causas
potenciales
de
sangrado
uterino
anormal,
produciendo
generalmente un sangrado intermenstrual. Se debe hacer un
mayor seguimiento a aquellas pacientes que presenten factores de
riesgo para el desarrollo de malignidad, principalmente obesidad y
anovulacin crnica. Fisiopatolgicamente el sangrado es
secundario o un proceso hiperplsico atpico producido por la
lesin premaligna o maligna, y la descamacin de ste. El manejo
depender de el tipo de lesin (hiperplasia, carcinoma, o incluso
sarcoma), y el grado de desarrollo de sta.

Coagulopatia y trastornos ovulatorios:

Las coagulopatias y trastornos ovulatorios, se incluyen en la
categoria C. Se caracterizan por ser trastornos sistmicos de la
hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal.
Aproximadamente, el 13% de las mujeres con sangrado menstrual
abundante tiene trastornos sistmicos de la hemostasia
bioqumicamente detectables, ms a menudo la enfermedad de
von Willebrand. Los criterios diagnosticos son los siguientes:
Sangrado menstrual abundante desde la menarquia y uno de los
siguientes: Hemorragia posparto, sangrado relacionado con un
procedimiento
quirrgico,
sangrado
relacionado
con
un
procedimiento dental mas dos o ms de los siguientes sntomas;
equimosis una a dos veces al mes, epistaxis una a dos veces al
mes, sangrado frecuente de encas y antecedentes familiares de
sntomas de sangrado.
La disfuncin ovulatoria puede contribuir a la gnesis del sangrado
uterino anormal, que generalmente se manifiesta en una
combinacin impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad
variable de flujo, que en algunos casos resulta en sangrado
menstrual abundante. Algunas de estas manifestaciones se
relacionan con la ausencia de una produccin cclica y predecible
de progesterona, pero en los aos reproductivos tardos pueden
ser consecuencia de eventos fuera de la fase ltea. Las
endocrinopatas relacionadas son por ejemplo, el sndrome de

ovario poliqustico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs

mental, obesidad, anorexia, prdida de peso o ejercicio extremo,
como el asociado con el entrenamiento atltico profesional de alto
rendimiento.

Trastornos endometiales:
Los trastornos endometriales, se incluyen en la categoria E.
Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de
menstruaciones predecibles y cclicas, sugerentes de ovulacin
normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es
probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio.
Si el sntoma es sangrado menstrual abundante, puede existir un
trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la
hemostasia endometrial misma, secundario a deficiencias en la
produccin local de vasoconstrictores como la endotelina 1 y la
prostaglandina F2, a lisis acelerada del cogulo endometrial por
una produccin excesiva de activador de plasmingeno22 (o
ambas) y a mayor produccin local de sustancias que promueven
la vasodilatacin, como la prostaglandina E2 y prostaciclina (I2).
Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no
manifiestan sangrado uterino abundante en s, pero pueden, por
ejemplo, causar sangrado intermenstrual, como la inflamacin o
infeccin endometrial, anormalidades en la respuesta inflamatoria
local o aberraciones de la vasculognesis endometrial. La
progesterona se estabiliza el endometrio, la progesterona bloquea la
produccin de clulas del estromales, metaloproteinasas de matriz, que
degradan la matriz extravascular y estromal. La progesterona acriva el
factor de tejido, el cual ayuda a la activacion del factor VII para estimular
la coagulacion, tambien por medio del inhibidor de activador de
plasminogeno 1(PAI - 1) ayuda a evitar la fibrinolisis y estabilizar el
coagulo.

Causas iatrogenicas:
Las causas iatrogenicas se clasifican en la categoria I. Son las
causas producidas por medicamentos como anticoaugulantes,
aunque la causa mas comun son los anticonceptivos orales de
caracteristica de progestagenos entre estos se encuentran los
implantes, las pildoras de progesterona, el DMPA y DIU liberador
de levonorgestrel. Es comun durante los primeros 3 meses de uso
en el 50% de las pacientes y luego de este tiempo la incidencia
disminuye al 10%. El sangrado no esta relacionado con una
disminucion de la eficacia del metodo.
El mecanismo
fisiopatologico no es claro pero se cree que se debe a que el
grosor del endometrio pasa de ser grueso y se convierte en un

endometrio delgado como resulatdo de la estimulacion del

componente dominante progestageno de todos los anticonceptivos
orales.

Causas no clasificadas:
Las causas no clasificadas se clasifican en la categoria N. Existen
algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar)
sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en
forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son
extremadamente raras. Algunos ejemplos de esta categora
podran incluir las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia
miometral. Adems, pueden existir otros trastornos an no
identificados que se definiran slo por ensayos bioqumicos o de
biologa molecular. Colectivamente, estas afecciones (o futuras
afecciones) se han colocado en una categora denominada N por
No clasificado. Al crearse mayor informacin pueden ubicarse en
una categora separada o pueden colocarse en categoras
existentes en el sistema.