Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
7. Holt S, Hicks DA, Charles RG, Coulshed N. Acute staphylococcal endocarditis
in pregnancy. Practitioner. 1978; 220: 619-22.

14. Garland SM, ORelly MA. The risks and benefits of antimicrobial therapy in
pregnancy. Drug Saf. 1995; 13: 188-205.

8. Rabe LK, Winterscheid KK, Hillier SL. Association of viridans group

streptococci from pregnant women with bacterial vaginosis and upper genital
tract infection. J Clin Micro. 1988; 26: 1156-60.

15. Hubbel G, Cheitlen MD, Rapaport E. Presentation, management, and followup evaluation of infective endocarditis in drug addicts. Am Heart J. 1981;
102: 81-5.

9. Pruitt AA, Rubin RH, Karchner AW, Dunchan GW. Neurologic complications
of bacterial endocarditis medicine. Medicine (Baltimore). 1978; 57: 329-43.
10. Weinstein L, Schlesinger JJ. Pathoanatomic, pathophysiologic and clinical
correlations in endocarditis. N Engl J Med. 1974; 291: 832-7.

16. Avila WS, Grinberg M, Tarasoutchi F, Pomerantzeff P, Bellotti G, Jatene A, et

al. Cerebral malformation of the conceptus associated with maternal bacterial
endocarditis and with aortic valve replacement during pregnancy. Arq Bras
Cardiol. 1990; 55: 20-4.

11. Reid CL, Rahimtoola SH, Chandraratna PAN. Frequency and significance
of pericardial effusion detected by two-dimensional echocardiography in
infective endocarditis. Am J Cardiol. 1987; 60: 394-5.

17. Reid CL, Leedom JM, Rahimtoola SH. Infective endocarditis. In: Cohn
HF. (editor). Current therapy. 28th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1983.
p.190-7.

12. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective
endocarditis: utilization of specific endocardiographic findings. Am J Med.
1994; 96: 200-9.

18. Nazarian M, McCullough GH, Fielder DL. Bacterial endocarditis in pregnancy:

successful surgical correction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976; 71: 880-3.

13. Birmingham GD, Rahko OS, Ballantyne F III. Improved detection of infective
endocarditis with transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1992;
123: 774-81.

14. Insuficincia cardaca

14.1 - Edema agudo de pulmo
Marcus Vinicius de Andrade Maciel
O edema agudo de pulmo (EAP) uma sndrome clnica
em que ocorre acmulo de fluido nos espaos alveolares e
intersticiais dos pulmes, podendo ser decorrente de causas
diversas (Tabela 1). O resultado do processo caracterizado
por hipoxemia, aumento no esforo respiratrio, reduo da
complacncia pulmonar e reduo da relao ventilaoperfuso1. Est relacionado, na maioria das vezes, a causas
cardacas2, e em nosso meio mais prevalente o acometimento
valvular reumtico. O EAP pode ser a primeira manifestao
de doena prvia assintomtica e que descompensa devido s
alteraes hemodinmicas fisiolgicas da gestao, incluindo
o aumento do volume plasmtico e dbito cardaco, alm
da reduo da presso coloidosmtica do plasma, muitas
vezes agravada pela presena de anemia. Aproximadamente
1:1.000 gestaes complicam com EAP que se associa ao
aumento da morbimortalidade materna e fetal.
Causas no cardacas de EAP podem estar relacionadas a
condies especficas da gravidez, como na pr-eclmpsia/
eclmpsia, na terapia tocoltica e por hiper-hidratao3.
14.1.1 - Quadro clnico
O diagnstico do EAP clnico e sua gravidade depende
da quantidade de lquido acumulado nos pulmes. Em
quadros iniciais, pequenos acmulos provocam taquicardia,
taquidispneia e estertores nas bases de ambos os pulmes.
Quantidades maiores acumuladas vo gerar franca dispneia,
ansiedade e agitao, palidez, sudorese fria, cianose de
extremidades e estertorao em todos os campos pulmonares.
Em situao extrema, ocorre a sada de lquido espumoso
rseo pela boca e pelo nariz, mimetizando afogamento, com
tendncia deteriorizao rpida e xito letal em caso de
retardo da teraputica adequada.

e146

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

19. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases

during pregnancy: the Task Force on the management of cardiovascular
diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J. 2003; 24: 761-81.

A ausculta pulmonar pode apresentar sibilos e roncos

associados aos estertores e a presso arterial pode
estar elevada (quando asociada crise hipertensiva) ou
diminuda (na estenose mitral grave, em miocardiopatias
avanadas) (Tabela 1).
14.1.2 - Diagnstico
A abordagem diagnstica no EAP feita em duas fases
distintas. A primeira consiste na constatao clnica do estado
de congesto pulmonar grave, visando a aplicao de medidas
teraputicas gerais para estabilizao do quadro clnico. A
segunda a fase diagnstica, direcionada para identificar a
etiologia, visando medidas teraputicas especficas.
Eletrocardiograma (ECG) - Pode ser til na definio
da etiologia, principalmente no diagnstico de arritmias.
Na maioria dos casos o ECG no especfico e alteraes
como sobrecarga ventricular esquerda, fibrilao atrial com
resposta ventricular preservada e alteraes inespecficas da
repolarizao ventricular so achados comuns.
Radiografia de trax - O sinal mais precoce de congesto
venocapilar pulmonar a redistribuio do fluxo sanguneo
para os pices do pulmo (cefalizao da trama vascular). O
edema alveolar surge nos casos de apresentao mais tardia,
sendo mais notado na regio peri-hilar, tomando a forma de
asa de borboleta.
Gasometria arterial - A gravidade da congesto pulmonar
determina o padro gasomtrico. A medida objetiva do grau
de hipoxemia e hipercapnia dita a necessidade de suporte
ventilatrio e demonstra a eficcia das medidas teraputicas
adotadas. Em casos mais graves, a hipxia se correlaciona com
o nvel de presso capilar pulmonar4.
Ecocardiograma - Muito til na determinao da etiologia5,
especialmente na avaliao de cardiopatias valvares e
congnitas. A determinao da funo ventricular sistlica e
diastlica do ventrculo esquerdo auxilia tambm na correta
indicao da teraputica.

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Tabela 1 - Classificao etiolgica do EAP
Obstruo da valva mitral
Estenose reumtica
Trombose de prtese mecnica
Disfuno de prtese biolgica
Trombose atrial
Mixoma atrial
Insuficincia ventricular esquerda
Miocardiopatia dilatada
Causas hemodinmicas

Infarto agudo do miocrdio

Miocardiopatia periparto
Hipertenso arterial
Doenas do colgeno
Tamponamento cardaco
Arritmias cardacas
Cardiopatias congnitas
Hipertireoidismo
Hipervolemia
Neurognico

Miscelnea

Reduo da presso onctica do plasma

Embolia pulmonar
Endotoxemia
Infeco pulmonar

Permeabilidade capilar
alterada

Quase afogamento
Aspirao broncopulmonar
Anafilaxia
Sndrome do desconforto respiratrio

14.1.3 - Tratamento
Medidas iniciais - A paciente dever permanecer sentada
durante a fase aguda, com o objetivo de reduzir o retorno
venoso para os pulmes. Tal posio tambm aumenta a
amplitude das incurses diafragmticas. Oxignio suplementar
deve ser fornecido imediatamente. Medidas para o alvio da
congesto pulmonar, independente da etiologia, incluem
diurticos potentes, vasodilatadores (exceto na presena de
hipotenso arterial) e morfina. O equilbrio entre o risco fetal
representado pelos agentes teraputicos e o risco materno
associado ao EAP deve ser determinado caso a caso. O bem
estar materno em tal condio de risco de vida prioritrio.
Deve-se manter constante oximetria de pulso, alm da
monitorizao cardaca materna e fetal.
Suporte respiratrio - Oxignio mido administrado por
mscara facial a 10 L/min. A utilizao de ventilao com
presso positiva de forma no invasiva (CPAP/BIPAP por
mscara facial) de grande valor no suporte ventilatrio6
e pode protelar, ou at mesmo evitar a necessidade de
entubao orotraqueal e ventilao mecnica nos casos mais
graves. Como a resposta teraputica inicial costuma ser rpida

e dramtica, a entubao orotraqueal deve ser reservada para

casos onde se constate falha da terapia conservadora.
Quando h necessidade de ventilao mecnica, a
paciente deve ser ventilada com O2 a 100%, pequeno volume
de ar corrente (5-7 ml/kg) e alta frequncia respiratria (2430/min.), objetivando manter uma saturao arterial de O2
entre 90 e 95%7 (IC).
Diurticos - A furosemida IV o diurtico de escolha no
EAP, cuja dose deve ser individualizada de acordo com as
condies clnicas. So recomendadas doses iniciais de 2040 mg IV e doses adicionais, se necessrio, e lentamente,
para evitar ototoxicidade. Em casos de diurese inadequada,
a infuso IV contnua mostrou-se mais eficaz do que o uso
de bolus intermitente8. Seu efeito inicial sobre a capacitncia
venosa de reduo aguda e substancial da pr-carga,
com alvio quase imediato da sintomatologia. A melhora da
congesto pulmonar mantida posteriormente por induo
da diurese (vide Tabela 2) (IC).
Vasodilatadores - A reduo rpida da ps-carga pode
ser obtida com uso de vasodilatadores, desde que a presso
arterial sistlica possa ser assegurada em valores no inferiores
a 90 mmHg. Nos locais onde o atendimento inicial no
dispor de agentes intravenosos, podem ser usados nitratos
de administrao sublingual. A nitroglicerina IV o agente
vasodilatador inicialmente indicado. O uso de nitroprussiato
de sdio deve ser reservado para os casos com resposta
insuficiente nitroglicerina e somente por curtos perodos de
tempo. A intoxicao por cianeto pode ocorrer devido ao uso
prolongado da droga, com efeitos deletrios fetais e maternos.
A insuficincia artica e mitral graves e a hipertenso arterial
sistmica so as causas que mais se beneficiam de tais agentes8.
O uso de hidralazina IV para emergncias hipertensivas
discutido no captulo 17 (IC).
Morfina - Promove maior tolerncia hipercapnia e
reduz a pr-carga e os reflexos pulmonares responsveis pela
dispneia, aliviando a ansiedade. Apesar de extremamente til
no tratamento, deve ser usada com cautela, pelo risco de
depresso respiratria. Seu uso s deve ser recomendado em
locais com disponibilidade para pronta entubao orotraqueal,
quando necessrio. A dose de 2 mg IV, que pode ser repetida
a cada 5 minutos at obter melhora da ansiedade causada
pelo desconforto respiratrio. A administrao de naloxone
na dose de 0,4 mg em intervalos de trs minutos serve de
antdoto especfico (IC).
Cardioverso eltrica - Est indicada como tratamento
imediato quando taquiarritmias determinam o quadro de
EAP, na tentativa de reverso para o ritmo sinusal (vide
captulo 4) (IC).
Tabela 2 - Doses de agentes farmacolgicos no EAP
Morfina

2 mg IV a cada 5 min.

Furosemida

20-40 mg bolus IV

Nitroglicerina

5-200 g/min IV

Nitroprussiato

0,1-2,0 g/kg.min IV

Dobutamina

2-10 g/kg.min IV

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e147

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
Agentes inotrpicos (como a dobutamina IV) - Podem ser
necessrios especialmente nos casos acompanhados por
hipotenso e choque7 (IC).
Betabloqueadores - O EAP considerado uma
contraindicao ao uso de betabloqueadores. Mas em
pacientes, mesmo com congesto pulmonar, que necessitam
de reduo da frequncia cardaca (EAP associado isquemia
miocrdica aguda, estenose mitral, hipertireoidismo), pode
ser considerado o uso de metoprolol IV8 (IIbC).
A paciente com EAP poder ser tratada inicialmente na sala
de emergncia, mas a unidade de terapia intensiva (UTI) o
ambiente mais indicado para a estabilizao hemodinmica,
principalmente naqueles raros casos que necessitam de
ventilao mecnica.
Aps as medidas iniciais de estabilizao, as causas primrias
para descompensao do quadro devem ser investigadas, pois
a resoluo completa do EAP pode necessitar de medidas
especficas para a causa determinante.
14.1.4 - Condutas em situaes especiais e no
abordadas em outros captulos
1. EAP associado a uso de tocolticos - Ocorre em 4,4%
das pacientes que fazem uso dessas drogas, especialmente
ritodrina, terbutalina, isoxuprina e salbutamol, e est associado
tambm sobrecarga de volume. O tratamento consiste
na suspenso do tocoltico, administrao de oxignio e
promoo da diurese, sendo marcada a melhora nas primeiras
12 horas (IC).
2. Embolia por lquido amnitico - de incidncia rara
(1:8.000 a 1:80.000), mas com alta taxa de mortalidade
(de 61% a 80%), sendo que 25% destas mortes ocorrem
na primeira hora aps admisso na UTI. Consiste numa
reao anafiltica grave, de mecanismo ainda no muito
claro, acompanhada por choque, hemorragia secundria
coagulopatia de consumo em 40% dos casos e edema
pulmonar com insuficincia respiratria. O quadro clnico
pode mimetizar o do tromboembolismo pulmonar. O
tratamento consiste na correo da hipoxemia, administrando
oxignio a 100% por mscara facial ou por ventilao
mecnica para manter a po2 > 60 mmHg, expanso
criteriosa de volume com cristaloides ou componentes do
sangue e vasopressores (dopamina, norepinefrina, efedrina)
para controle da hipotenso. Como o edema pulmonar est
associado falncia ventricular esquerda, recomendado
uso de digital, morfina e furosemida. A administrao de
corticosteroide (hidrocortisona 500 mg IV 6/6h) pode ser
considerada (IIaC).
Na presena de coagulopatia de consumo, deve-se
repor os componentes sanguneos conforme os resultados
laboratoriais. A heparina no est indicada nessa situao
(IIIC). Se ocorrer parada cardaca materna, sem resposta
imediata s medidas de ressucitao e com possibilidade
de viabilidade fetal, recomenda-se proceder cesariana de
emergncia para otimizar as chances de sobrevida fetal sem
danos neurolgicos9 (IC).
3. EAP associado ao hipertireoidismo - Ocorre geralmente
em pacientes com anemia, infeco ou hipertenso e

e148

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

suspeitado quando se acompanha por tremor, extremidades

quentes e frequncia cardaca persistentemente elevada
aps tratamento inicial e melhora da congesto pulmonar.
O diagnstico deve ser confirmado com a dosagem srica do
T4 livre e T3. O tratamento o clssico para EAP associado
a drogas antitireoidianas, como propiltiuracil na dose de
300 mg a 450 mg/dia (preferido por inibir a converso do
T4 em T3) ou metimazole 30 mg a 45 mg/dia10. O uso de
betabloqueadores est indicado quando a FC for 120/min.
com o objetivo de manter em valores 90/min. ou na
presena de fibrilao atrial. Pode ser usado o metoprolol8,
ou o propranolol VO na dose de 20 mg a 40 mg, de 6/6h a
8/8h ou IV de 1-2 mg/min10 (IC).
14.2 - Insuficincia cardaca descompensada
Solange Bordignon
14.2.1 - Introduo
A doena cardaca a principal causa de morte materna
no obsttrica (2,7%) e a insuficincia cardaca a complicao
mais frequente em grvidas cardiopatas (12,3%)11.
A insuficincia cardaca descompensada (ICD) uma
sndrome clnica na qual uma alterao estrutural ou
funcional do corao leva incapacidade do rgo de
ejetar e/ou acomodar sangue dentro de valores pressricos
fisiolgicos, causando limitao funcional e necessitando
de interveno teraputica imediata. Tal quadro pode se
apresentar de forma aguda ou como exacerbao de quadros
crnicos. Na maioria das formas de ICD, a inapropriada
perfuso tecidual ocorre em consequncia da reduo do
dbito cardaco. Os sinais e sintomas de ICD podem se
apresentar por disfuno sistlica, disfuno diastlica ou
ambas e de um ou de ambos os ventrculos12:
ICD devido disfuno ventricular sistlica - Ocorre
por reduo da contratilidade miocrdica, frequentemente
associada cardiopatia isqumica, miocardiopatia dilatada
idioptica, hipertensiva, periparto ou chagsica. Tambm
provocam ICD situaes em que o corao submetido
sobrecarga hemodinmica (de volume ou presso), distrbios
do ritmo cardaco e alteraes do enchimento ventricular.
ICD por disfuno ventricular diastlica - Ocorre quando
a frao de ejeo est preservada e associada alterao
no relaxamento (cardiomiopatia hipertrfica, hipertensiva,
estenose artica com hipertrofia de VE) ou na complacncia
ventricular (regurgitao artica e mitral, processos infiltrativos
como endomiocardiofibrose e tamponamento cardaco)12.
14.2.2 - Diagnstico clnico
As manifestaes de dispneia, edema perifrico e fadiga
so as mais frequentes na ICD e na grvida podem no
ser valorizadas por serem comuns em gestantes normais,
principalmente no terceiro trimestre. A dispneia progressiva
aos esforos um dos mais importantes sintomas e pode
evoluir at dispneia em repouso e ortopneia, dispneia
paroxstica noturna e o edema agudo de pulmo. A presena
de broncoespasmo por congesto pulmonar caracteriza a
asma cardaca e pode confundir-se com a asma brnquica.
Eventualmente, respirao de Cheyne-Stokes secundria

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
ICD tambm pode ocorrer. A tosse outra manifestao clnica
que, apesar de no especfica, encontrada frequentemente
nessas pacientes.
A limitao da tolerncia aos esforos habituais tem
sido utilizada para estimar a gravidade da ICD por meio
da classificao (de I a IV) proposta pela New York Heart
Association (NYHA).
A importncia do diagnstico precoce que possibilita
orientar o tratamento, reduzindo a morbimortalidade
materna e fetal.
14.2.3 - Avaliao laboratorial
A avaliao laboratorial implica identificar a gravidade e
a presena de condies clnicas associadas, especialmente:
anemia, policitemia, insuficincia renal, sndrome nefrtica,
diabete melito, tireotoxicose, hipotireoidismo e infeces.
Recomenda-se a realizao dos exames bsicos:
hemograma, glicemia em jejum, creatinina srica, cido
rico, sdio, potssio e magnsio plasmticos, alm de perfil
heptico, provas de coagulao e anlise de urina (EQU e
urocultura). indicado controle peridico da digoxina srica
naquelas pacientes que usam digital, para ajuste de dose, se
necessrio (vide cap. 6). Exames adicionais so realizados de
acordo com as suspeitas clnicas e encontram-se descritos
nos captulos especficos. Na avaliao da funo tireoidiana,
quando a suspeita o hipertireoidismo, valorizada a dosagem
de T3 e T4L, pois o TSH est fisiologicamente diminudo no
primeiro trimestre. Se a suspeita for de hipotireoidismo, o
exame mais sensvel o TSH elevado13.
14.2.4 - Avaliao por mtodos complementares (ver
restries aos mtodos no cap. 2)
4.1 - Radiografia do trax - A radiografia do trax constitui
exame valioso na investigao da ICD, pois auxilia no
diagnstico da doena bsica, na avaliao da forma e do
tamanho da silhueta cardaca e no achado de calcificaes
cardacas ou pericrdicas. Permite acompanhar o grau de
compensao da IC, pela observao da circulao pulmonar,
e excluir doenas pulmonares como causa dos sintomas.
Derrame pleural frequentemente encontrado no psparto precoce, sendo geralmente bilateral e pequeno,
reabsorvendo espontaneamente em uma a duas semanas14.
4.2 - Eletrocardiograma (ECG) - No indica alteraes
especficas de disfuno ventricular, mas pode ser importante
para o diagnstico da doena cardaca subjacente. Tanto
bradiarritmias quanto taquiarritmias podem contribuir
para o agravamento, ser a causa da ICD e ter implicaes
prognsticas. A fibrilao atrial (FA) pode ser encontrada em
fases avanadas e, no caso de ocorrncia recente, contribuir
para a descompensao. A presena de bloqueio de ramo
esquerdo sugere comprometimento miocrdico; a associao
entre bloqueio de ramo direito e bloqueio da diviso nterosuperior do ramo esquerdo , por sua vez, sugestiva de
etiologia chagsica. A presena de ondas Q e a progresso
lenta da onda R nas derivaes precordiais, assim como
alteraes do segmento ST e da onda T, podem indicar reas
inativas ou isquemia miocrdica15.

4.3 - Eletrocardiografia dinmica (Holter) - usada na

investigao diagnstica das arritmias de carter intermitente.
A presena de arritmias ventriculares complexas tem valor
prognstico, principalmente se associada disfuno ventricular
esquerda. Alm disso, til para estudar a variabilidade da FC,
marcador do equilbrio autonmico que se encontra reduzida
na ICD. Esse achado indica reduo da atividade vagal protetora
contra a induo de arritmias ventriculares.
4.4 - Ergometria - O TE pode ser til para identificao
de pacientes nas quais a isquemia miocrdica contribui para
o quadro clnico. recomendado utilizar apenas protocolos
submximos (70% da frequncia cardaca mxima esperada)
e com monitorizao fetal simultnea, quando no h
contraindicao obsttrica ao mtodo. A medida do consumo
mximo de oxignio durante o exerccio (no modificada pela
gravidez) superior avaliao funcional baseada nos sintomas
quando o objetivo avaliar a reserva cardaca, pois dispneia e
cansao so sintomas frequentes em gestantes hgidas16.
4.5 - Ecocardiografia - um exame simples, geralmente
disponvel, e deve envolver as tcnicas unidimensional,
bidimensional e Doppler, sendo desejvel o mapeamento
de fluxos a cores. Fornece importantes subsdios para
complementar as investigaes etiolgica, anatmica e
funcional da ICD. Permite avaliar as dimenses e a espessura
das cmaras cardacas, hipertrofia e dilatao ventricular,
anatomia e funo das valvas, anomalias da contratilidade
parietal, funes ventriculares sistlica e diastlica, bem como a
presena de complicaes associadas ICD (trombos, derrame
pericrdico, vegetaes, entre outros). A dopplerecocardiografia
fornece anlise quantitativa dos gradientes transvalvares e
estimativa acurada da hipertenso pulmonar16,17.
A ecocardiografia transesofgica est indicada quando
existem dificuldades tcnicas ao exame transtorcico,
na pesquisa de trombos intracavitrios, na suspeita de
endocardite infecciosa e na anlise de prteses valvares ou de
outras estruturas que necessitem melhor visualizao. Como
sedao, pode ser utilizado o midazolan na dose de 1,0 a 4,0
mg IV sem efeitos adversos fetais16.
A ecocardiografia de estresse (fsico ou farmacolgico)
est indicada na pesquisa de isquemia miocrdica como
causa da ICD, na deteco do miocrdio atordoado e
hibernante. Existem poucas informaes com relao
eficcia e segurana no uso do mtodo durante a gestao.
Tem sido utilizada para avaliar prognstico em portadoras de
miocardiopatia periparto, por estabelecer uma boa correlao
entre a reserva contrtil durante o estresse com dobutamina
e a recuperao da funo ventricular18.
4.6 - Cardiologia nuclear e outros mtodos de imagem - A
cardiologia nuclear (angiocardiografia nuclear e cintilografia
miocrdica de perfuso) pode ser indicada na avaliao
funcional e prognstica da ICD, particularmente em
pacientes com doena coronria. Contribui para avaliao
da funo biventricular global, deteco de alteraes da
motilidade segmentar e da reserva funcional do miocrdio,
alm de detectar a presena de atividade inflamatria em
circunstncias especiais. Como so tcnicas associadas
liberao de radiao para o concepto, so evitadas na
gestao. No entanto, podem ser utilizadas no puerprio, em

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e149

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
situao de estabilizao do quadro clnico e com orientaes
especiais em relao amamentao.

Aporte calrico adequado e sob orientao, a fim de

evitar desnutrio ou sobrepeso (IC);

Tcnicas de imageamento cardaco por ressonncia

magntica e tomografia computadorizada radiolgica
possibilitam detalhamento anatmico, inclusive das vrias
estruturas cardacas e vasculares, alm de propiciar anlise
funcional do desempenho sistlico e diastlico biventricular
(ver cap. 2).

Restrio de lquidos nos casos mais graves ( 1,5

L/dia), principalmente na presena de hiponatremia (Na
130 mEq/L) (IC);

4.7 - Avaliao hemodinmica beira do leito - Este

mtodo consiste na insero de cateter intra-arterial (cateter
de Swan-Ganz) em artria pulmonar. A medida da presso
capilar pulmonar (PCP) utilizada para auxiliar no diagnstico
etiolgico do edema pulmonar (cardiognico ou no
cardiognico), a fim de orientar a teraputica com diurticos
e inotrpicos, no manejo da pr e ps-carga e na avaliao da
hidratao em pacientes oligricas. A acurcia na avaliao
do dbito cardaco e PCP por mtodos clnicos e de imagem
varia de 50% a 75% e a monitorizao da PCP estaria indicada
nas seguintes situaes:
Edema pulmonar inexplicado ou refratrio;
Oligria inexplicada ou refratria;
Hemorragias macias;
Choque cardiognico;
Administrao de drogas e fluidos em pacientes CF III
ou IV da NYHA;
Manejo anestsico durante trabalho de parto e parto em
pacientes graves12,19.
A monitorizao da PCP no reflete a presso diastlica
final do ventrculo esquerdo na insuficincia artica e mitral
e na estenose mitral, nem na presena de doena pulmonar
ou hipertenso pulmonar primria19.
4.8 - Biopsia endomiocrdica - Indicada no diagnstico
de doenas infiltrativas miocrdicas, de miocardite aguda
com rpida progresso para miocardiopatia e de rejeio
aguda ou reativao da doena de Chagas em pacientes
transplantadas. Consiste na retirada de fragmentos do
miocrdio, por meio de bitomo introduzido por cateterismo.
Deve ser realizada preferencialmente depois da promoo
do parto, exceto quando sua no realizao possa resultar
em risco de vida materno.
14.2.5 - Tratamento
A identificao da etiologia e a remoo da causa
subjacente, quando possvel, a mais importante e desejvel
medida no tratamento da ICD. Incluem-se aqui a correo
cirrgica das malformaes congnitas e das valvopatias, o
tratamento clnico ou cirrgico da insuficincia coronria,
da hipertenso arterial e da endocardite infecciosa. Os
tratamentos especficos so abordados nos captulos referentes
a cada patologia. Aps o parto a conduta segue conforme o
preconizado nas diretrizes para ICD12.
A seguir, medidas para o tratamento da ICD por disfuno
sistlica e durante a gestao.
5.1 - Medidas gerais
Restrio de sal (4 g/dia) ou mais rigorosa ( 2 g/dia),
em casos mais graves (IC);

e150

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Repouso fsico e mental, pois o aumento da frequncia

cardaca secundria pode agravar a congesto pulmonar.
Apoio emocional especializado com frequncia necessrio,
principalmente nas pacientes que tm o diagnstico da
cardiopatia realizado durante a gestao20 (IC);
Oxigenioterapia, mantendo a saturao de O2 95% e
Po2 > 60 mmHg, a fim de garantir oxigenao fetal adequada.
Uma saturao de O2 de 85% a 90% suficiente para as
necessidades maternas, mas pode produzir hipxia e acidose
no concepto, quadro capaz de evoluir para bito. Alteraes
maternas, como anemia, acidose e hipertermia (por diminuir
o transporte de O2), assim como hipotenso (por diminuir o
fluxo de sangue uterino) devem ser evitados21 (IC).
5.2 - Tratamento farmacolgico
Devem ser considerados vrios aspectos especficos em
relao ao uso de drogas de ao cardiovacular durante
o ciclo gravdico-puerperal, tais como: a sobrecarga de
volume prpria da gestao, a idade gestacional, o grau
de desenvolvimento do concepto, a farmacocintica e a
toxicidade das drogas, sua influncia na dinmica uterina,
seus efeitos adversos no fluxo placentrio, a passagem pelo
leite materno e sua ao no lactente22.
5.2.1 - Digitlicos - Permanecem como principais agentes
inotrpicos cardacos, sendo a digoxina a droga mais prescrita.
Alm do efeito inotrpico positivo, auxiliam no controle da
resposta ventricular na presena de fibrilao atrial. J na
presena de insuficincia renal ou quando administrada com
drogas que aumentam seu nvel srico, a dose necessita ser
ajustada, conforme evolui a gestao (IB). No h interferncia
na amamentao23 (ver cap. 4).
5.2.2 - Diurticos - A furosemida o mais utilizado na
ICD, em doses de 20 a 120 mg/dia, como mtodo auxiliar no
alvio da congesto circulatria. Pode provocar depleo de
eletrlitos, tais como potssio e magnsio, o que predispe
a arritmias graves, principalmente nas pacientes que utilizam
digital ou apresentam disfuno ventricular severa. Deve ser
feita monitorizao dos eletrlitos e reposio quando for
necessria (IC).
A espironolactona, utilizada em pequenas doses como
antagonista da aldosterona na IC sintomtica (CF III e IV),
secundria disfuno sistlica, com o objetivo de reduzir
a morbimortalidade, evitada durante a gestao por seu
efeito anti-andrognico estar associado feminilizao
de fetos masculinos (IIIC). Seu uso liberado durante a
amamentao.
5.2.3 - Vasodilatadores - Utilizados com o objetivo de
reduo da pr e ps-carga, induzida pela ativao do
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema
nervoso simptico.
Inibidores da ECA (captopril, enalapril etc.) so
teratognicos em qualquer perodo da gestao, podendo
provocar defeitos renais, deformidades craniofaciais,

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
oligohidrmnio, hipotenso e insuficincia renal neonatal,
bem como morte fetal e neonatal.
O uso contraindicado na gestao, sendo, no entanto,
permitido durante a amamentao (IIIB).
Antagonistas dos receptores da angiotensina II (valsartan,
losartan etc.) so tambm contraindicados na gestao, pelos
efeitos semelhantes aos IECA, mas permitidos durante a
amamentao (IIIC).
Hidralazina de uso seguro na gestao. Atua
diretamente na musculatura lisa vascular, produzindo
vasodilatao e consequente reduo da ps-carga. A dose
pode variar de 25 mg a 50 mg VO, de 8/8h ou de 6/6h.
Pode ocorrer taquicardia reflexa e aumento do consumo de
oxignio miocrdico (IC).
Nitratos tm efeito predominantemente venodilatador
e auxiliam no alvio dos sintomas e da congesto pulmonar.
O desenvolvimento de tolerncia prevenido quando
utilizado em associao hidralazina12. No existem estudos
sobre o uso de nitratos para tratamento da ICD na gravidez,
somente pequenas sries de casos com uso de nitroglicerina
IV em descompensaes agudas. Devem ser utilizadas doses
iniciais mnimas para evitar hipotenso e consequente reduo
da perfuso uteroplacentria. Tambm desconhecida a
possibilidade de eliminao pelo leite materno23,24 (IIbC).
5.2.4 - Betabloqueadores - As evidncias comprovaram a
eficcia dos betabloqueadores nos pacientes com disfuno
ventricular sistlica pelo controle da atividade simptica
continuada. O efeito percebido a longo prazo, com regresso
da dilatao ventricular, melhora da frao de ejeo, reduo
de arritmias e da mortalidade, alm da melhora clnica. Entre os
betabloqueadores indicados para tratamento da ICD, podem
ser utilizados durante a gestao o carvedilol e o succinato de
metoprolol. A paciente no deve apresentar contraindicao
(asma, DPOC grave, bradicardia ou hipotenso sintomticas)
e deve estar em condies estveis, sem sinais de congesto
circulatria. Inicia-se com dose mnima e, se possvel, aumentase a dose a cada 2-4 semanas. Faz-se o monitoramento de
uma possvel piora clnica, postergando para o puerprio a
tentativa de alcanar a dose alvo25.
5.2.5 - Anticoagulantes - A hipercoagulabilidade da gestao
associada hipercoagulabilidade da IC (estase, aumento da

agregao plaquetria, ativao da cascata da coagulao e da

atividade neuro-humoral associada disfuno endotelial)26
responsvel pela alta incidncia de tromboembolismo
nessas pacientes, sendo maior no puerprio, principalmente
se o parto cirrgico. Fenmenos tromboemblicos ocorrem
em mais de 25% das pacientes com ICD (TVP, TEP, trombo
intracardaco, embolia sistmica). A FA freqente e pode
ocorrer em at 20% dos casos, alm disso, as pacientes
descompensadas geralmente permanecem em repouso,
sobretudo quando internadas em hospital, favorecendo o
surgimento de TVP e TEP20.
O uso de anticoagulantes na gestante com ICD est
indicado conforme orientao abaixo (ver tambm captulos
3 e 15):
A) Anticoagulante em dose profiltica (HNF ou HBPM)
Quando em repouso e/ou internada em hospital (IC).
B) Anticoagulante em dose ajustada (HNF ou HBPM)
Trombo intracardaco;
FA aguda ou crnica;
ICD grave com FE 35%;
Diagnstico de tromboembolismo (IB).
C) Anticoagulante oral (ACO) em dose ajustada
As indicaes descritas em B e com a paciente j em
perodo de puerprio. (IB) Nos casos em que no possvel o uso
de HNF ou HBPM, poderia ser usado ACO aps a 12 semana
de IG e at duas semanas antes do parto (IIbC). O ACO atravessa
a placenta e anticoagula o feto, estando este predisposto
anticoagulao excessiva, hemorragia cerebral e bito27.
5.2.6 - Antiarrtmicos - Os antiarrtmicos das classes I e III no
so recomendados para preveno de arritmias ventriculares.
(IIIA) Entre as drogas disponveis, a amiodarona a mais efetiva
em controlar arritmias ventriculares sintomticas em no
gestantes28 (IIaC). Na gestante, parece no estar relacionada
a efeitos teratognicos, mas pode causar bradicardia (em 3%)
e hipotireoidismo neonatal (em 9%)29.
Pacientes com arritmia ventricular documentada ou
parada cardaca prvia tm alto risco de recorrncia,
devendo nestas situaes ser considerado o uso de
desfibrilador implantvel28.

Referncias
1. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 1999.
2. Bernard GR, Bigtram R. Pulmonary edema: patophysiologic mechanisms and
new approaches to therapy. Chest. 1986; 89: 549-600.
3. Sciscione AC, Ivester T, Largoza M, Manley J, Shlossman P, Colmorgen GHC.
Acute pulmonary edema in pregnancy. Obstet Gynecol. 2003; 101: 511-5.
4. Mosterd A, Hoes AW, De Bruyne MC, Deckers JW. Prevalence of heart failure
and left ventricular dysfunction in the general population: the Rotterdam
Study. Eur Heart J. 1999; 20: 447-55.
5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS,
et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic
heart failure in adults. Circulation. 2001; 104: 2996-3007.

6. Rasanen J, Heikkila J, Downs J. Continuos positive airway pressure by

facemask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol. 1985; 55:
296-300.
7. Dorscheid DR, Hall JB, Schmidt GA. Critical illness. In: Barron WM,
Lindheimer MD. (editors). Medical disorders during pregnancy. 3rd ed. St
Louis: Mosby; 2000. p. 229-66.
8. The Task Force on acute heart failure of the European Society of Cardiology.
Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J.
2005; 26: 384-416.
9. Dildy GA, Clark SL. Amniotic fluid embolism. In: Foley MR, Strong TH. (editors).
Obstetric intensive care. Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 197-206.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

e151

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Diretrizes
10. Perelman AH. Management of hyperthyroidism and thyroid storm during
pregnancy. In: Foley MR, Strong TH. (editors). Obstetric intensive care.
Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 147-57.
11. Avila WS, Rossi EG, Ramires JAF, Grinberg M, Bortolotto MRL, Zugaib M, et
al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1000 cases. Clin
Cardiol. 2003; 26: 135-42.
12. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Latino-Americana para
avaliao e conduta na insuficincia cardaca descompensada. Arq Bras
Cardiol. 2005; 85 (supl. 3): 1-94.
13. Mestman JH. Hypothyroidism and hyperthyroidism. In: Queenan JT. (editor).
Management of high-risk pregnancy. 4th ed. Malden: Blackwell Science;
1999. p.271-3.
14. Austin JHM. Postpartum pleural effusion. Ann Intern Med. 1983; 98: 555-6.
15. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes para o diagnstico e
tratamento da insuficincia cardaca. Arq Bras Cardiol. 2002; 79: 1-30.
16. Elkayam U, Gleicher N. Cardiac evaluation during pregnancy. In: Elkayam
U, Gleicher N. (editors). Cardiac problems in pregnancy. 3rd ed. New York:
Wiley-Liss; 1998. p.23-32.
17. Andrade MM, Pontes S Jr. Avaliao ecocardiogrfica da gestante cardaca.
In: Andrade J, Avila WA. (editores). Doena cardiovascular, gravidez e
planejamento familiar. So Paulo: Atheneu; 2003. p. 25-30.
18. Dorbala S, Brozena S, Zeb S, Galatro K, Homel P, Ren JF, et al. Risk stratification
of women with peripartum cardiomyopathy at inicial presentation: a
dobutamine stress echocardiography study. J Am Soc Echocardiogr. 2005;
18: 45-8.
19. Mabie CW. Basic hemodynamic monitoring for the obstetric care provider. In:

15. Tromboembolismo venoso agudo

Marcelo Basso Gazzana,
Citnia Lcia Tedoldi,
Srgio Saldanha Menna Barreto
15.1 - Introduo
A gestao e o perodo ps-parto so fatores de risco
adquiridos para tromboembolia venosa (TEV) aguda, que
consiste em duas condies interrelacionadas: trombose
venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)1,2.
Considerando as dificuldades de diagnstico e a presena
de casos assintomticos, a incidncia verdadeira de TEP na
gravidez desconhecida. A maioria das TVP so ileofemorais
(72%), mais propensas a embolizar para o pulmo3. A
incidncia de TEV maior no terceiro trimestre e no puerprio,
assim como no parto cesreo (sobretudo se realizado de
urgncia), quando comparado ao parto vaginal3,4.
O TEP a primeira causa de morte materna direta em
pases desenvolvidos5. Sendo a TEV uma condio prevenvel
e tratvel, a mortalidade materna por TEP pode ser reduzida
de duas formas:
1) Investigando agressivamente os casos com suspeita
de TEV;
2) Fazendo a profilaxia das pacientes sob risco de TEV6.
O aumento do risco de TEV na gestao deve-se
combinao de modificaes hormonais, mecnicas e na
composio do sangue favorecendo a trombose, retornando
ao normal em 2-6 semanas aps o parto7,8.

e152

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

Foley MR, Strong TH. (editors). Obstetric intensive care: a practical manual.
Philadelphia: WB Saunders; 1997. p. 6-19.
20. Burwell and Metcalfes: heart disease and pregnancy-physiology and
management. In: Metcalfe J, McAnulty JH, Ueland K. (editors). 2nd ed.
Boston: Little Brown and Company; 1986. p. 83-132.
21. Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP. (editors). Handbook of critical
care obstetrics. Boston: Blackwell SP; 1994. p. 47-53.
22. Andrade J, Lopes CMC. Uso de medicamentos cardiovasculares na gravidez,
parto e puerprio. Rev Soc Cardiol Estado Sao Paulo. 1994; 4: 581-8.
23. Widerhorn J, Rubin JN, Frishmann WH, Elkayam U. Cardiovascular drugs in
pregnancy. Cardiol Clin. 1987; 5: 651-74.
24. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. (editors). Drugs in pregnancy and lactation.
6th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.
25. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Kamayda M, et al. The
Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: 1115-40.
26. Pereira Barreto AC, Bocchi EA. (editores). Insuficincia cardaca. So Paulo:
Segmento; 2003.
27. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during
Pregnancy. Chest. 2004; 126: 627S-644S.
28. Hunt SA, Abrahan W, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al.
ACC/AHA Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart
failure in the adult: summary article. Circulation. 2005; 112: e154-235.
29. Moreira DAR. Uso de medicamentos antiarrtmicos durante a gravidez. Rev
Soc Cardiol Estado Sao Paulo. 1998; 6: 1146-56.

H vrios fatores de risco estabelecidos para TEV, embasados

em estudos em gestantes e no gestantes (Tabela 1).
Anormalidades tromboflicas, como deficincia de protena
C, protena S e antitrombina, aumentam o risco de trombose
em 10 vezes durante a gestao, sendo a de maior risco a
deficincia de antitrombina. Entre as trombofilias genticas
mais frequentes, o fator V Leiden (prevalncia de 5% na
populao normal e de 20% em pacientes com trombose),
quando heterozigtico, aumenta o risco de TEV em 3-8 vezes,
e quando homozigtico, em 50-80 vezes. A mutao da
protrombina, presente em 2-3% da populao e em 6% de
pacientes com trombose, aumenta o risco em trs vezes pelo
aumento dos nveis da protombina. Essas mutaes, quando
heterozigticas, so consideradas fracos fatores de risco e
aumentam a incidncia de trombose quando associadas, ou
em associao com outros fatores de risco9.
15.2 - Diagnstico da TEV
O diagnstico clnico de TVP ou de TEP no confivel.
fundamental estabelecer um diagnstico objetivo por meio de
exames de imagem. A utilizao de exames diagnsticos que
produzem radiao, com as precaues adequadas, fazem
com que a quantidade absorvida pelo feto e seu consequente
risco sejam mnimos10.
15.2.1 - Diagnstico da TVP
A maioria das gestantes com edema de membros inferiores
(com ou sem dor na panturrilha) no terceiro trimestre no