DUODENO Y PNCREAS, VASCULARIZACIN E INERVACIN

IRRIGACIN DEL DUODENO Y DEL PNCREAS

Ya vimos que la
irrigacin del duodeno y
del pncreas es comn.
Debemos insistir en que
el origen de esos vasos es
retroperitoneal y
prcticamente todo viene
del tronco celaco, sin
embargo, tambin
debemos considerar que
la arteria mesentrica
superior va a contribuir a
esa irrigacin.

TRONCO CELACO

Dentro del tronco celaco vamos a estudiar:

La arteria esplnica: va ligada al borde superior del pncreas, pero no estaba por el borde superior sino
que va ligada a la cara posterior del pncreas y lo nico que realmente se relaciona con el borde
superior son esas pequeas ondulaciones que hace la arteria esplnica. Esta arteria da subdivisiones
que llegan al pncreas como lo son:
o Arteria pancretica dorsal: aparece en el lmite entre el cuello y el cuerpo del pncreas, va
creciendo en relacin con la cara posterior del pncreas y despus cambiar de nombre ya que
vara su trayectoria. Lleva una direccin vertical, luego hacia la izquierda y despus hace una
especie de ngulo inmediatamente por encima de la flexura yeyunal del duodeno y se dirige
hacia la cola del pncreas. Ah cambia el nombre y se denomina arteria pancretica interior.
La arteria esplnica en su trayecto va dando vasos que abordan al pncreas en el dorso de su
cuerpo y llegando hasta la cola, son las arterias pancreticas del dorso del pncreas.

Finalmente dan lugar a la arteria de la cola del pncreas que algunas veces tiene su origen al
principio de la cola del pncreas y otras veces se desprende en el tronco ilio-esplnico
abordando al pncreas desde el
extremo de la cola.
Tenemos que saber que de la arteria
esplnica tambin salan dos arterias
importantes que iban al estmago,
ambas a la curvatura mayor del
estmago, que son los vasos propios del
estmago y la arteria gastroomental
izquierda que iba a anastomosarse son
la arteria gastroomental derecha que
es la rama terminal de la arteria
gastroduodenal que procede a su vez
de la arteria heptica.

La arteria heptica sale del tronco celaco, unas veces sola y otras acompaando a la arteria esplnica y
en algunas ocasiones tambin a la arteria gstrica izquierda.
o De la arteria heptica comn la primera arteria que se desprende es una arteria que va hacia el
duodeno y el pncreas que es la arteria gastroduodenal.
o Despus da una arteria que es la supraduodenal, que es pequea y unas veces sale de la arteria
heptica y otras como primera rama hacia la derecha de la arteria gastroduodenal. Eso es muy
variable. Esta arteria va a dar lugar a dos arterias que se llaman pancreticoduodenales que
estn formando una especie de Y , una pinza hacia abajo que va a abrazar por delante y por
detrs a la cabeza del pncreas. Son:
Pancreatoduodenal superior anterior.
Pancreatoduodenal superior posterior.
Estas dos arterias son importantes porque van a formar parte de circuitos
anastomticos que son atpicos. Van a llegar a todo el marco duodenal por su parte
izquierda y a la derecha del proceso uncinado del pncreas y el cuello del pncreas pero
asocindose a una rama de la arteria mesentrica superior.
La arteria mesentrica superior que va a dar una rama que va a llegar al pncreas y al
duodeno. Esa arteria no va a llegar por la cola del pncreas sino que lo va a hacer desde
la hendidura que tiene entre el cuello y el proceso uncinado por la parte posterior.
o Ms tarde estara la arteria gstrica derecha que es la que se encuentra seccionada en la imagen
y a la que antiguamente se la llamaba arteria pilrica pero ahora recibe el nombre de arteria
gstrica derecha y se va a anastomosar con la arteria gstrica siguiendo la lnea que marca la
curvatura menor del estmago.

VARIABILIDAD DEL TRONCO CELACO

Del tronco celiaco hay que saber que tiene una gran variabilidad y aunque no tenemos que sabernos todas las
formas diferentes s que tenemos que conocer que varan muy a menudo y el nivel al que salen que es el lmite
entre T12-L1 e inmediatamente por debajo, en L1 sale la arteria mesentrica superior .Normalmente salen
juntas de un tronco muy pequeo que suele ser de 2-3 mm y en ocasiones es tronco es tan pequeo que las
ramas tienen que salir directamente de la aorta.
(Imagen inferior):
En la imagen vemos el tronco celaco en un estudio radiogrfico en el que se ha subido por encima de la aorta,
se ha metido el catter por el tronco celaco. A la izquierda vemos la arteria esplnica, a la derecha la arteria
heptica y en sentido ascendente, la gstrica izquierda. Adems del tronco celaco estamos viendo la pelvis
renal y no tiene nada que ver, lo que se est haciendo es una tcnica simultnea para ver la pelvis renal y el
tronco celaco.
Se ha hecho para identificar algn tumor gstrico o pancretico. Al marcar la pelvis renal tenemos una
referencia de la posicin del rin y con esto podemos saber perfectamente por el trayecto de los vasos si hay
alguna desviacin en el trayecto de la arteria esplnica.
Hoy en da es mucho ms barato y tiene menos riesgo hacer un TAC o una resonancia en lugar de realizar una
tcnica de este tipo que es mucho ms complicada desde el punto de vista tcnico y con ms riesgo para el
enfermo. Sin embargo, para ver los vasos es muy til.

TRONCO CELIACO, ESTUDIO RADIOLGICO

ESTUDIO RAIOLGICO DE LA ARTERIA HEPTICA

En esta imagen podemos ver la arteria esplnica, heptica y gstrica. Observamos que de la arteria heptica hay
un trayecto que sale hacia abajo. Todo ello es la zona relacionada con la cabeza del pncreas y el cuerpo.
Tambin vemos la arteria gastroomental derecha y la arteria gastroduodenal. Vemos la arteria gastroomental
derecha muy por debajo de la cola del pncreas porque es as porque el epipln mayor est llegando por
delante y est tapando muy abajo al pncreas, ya que sabemos que la curvatura mayor del estmago est
relacionada con el colon transverso desde ah cuelga ya que est en el mesocolon transverso, que es un
segmento de un circulo que en la parte central es ms elevado y en los extremos ms corto.
Tambin vemos la arteria heptica y de ella sale la arteria gastroduodenal que est marcando los circuitos
anastomticos que irn a la cola y el cuerpo del pncreas.
El siguiente elemento es la arteria mesentrica superior que est saliendo por debajo del tronco celiaco ms o
menos a tres vertebras de distancia, quiere decir que es un dedo de distancia. Eso tiene lugar en el cuello del
pncreas luego para verla lo que tenemos que hacer es levantar ese cuello del pncreas de una forma selectiva.
La arteria mesentrica superior d dos arterias que llegan al pncreas:

Un tronco que lo vemos en la parte derecha a la altura de la hendidura que separa el cuello del pncreas.
Otra que es inconstante que va a anastomosarse con la arteria pancretica inferior. Hay un pequeo
trayecto que puede ir a anastomosarse con la arteria pancretica inferior.

La arteria pancreticoduodenal inferior sale tras un trayecto mnimo de mm y se divide en dos troncos, unos
hacia delante relacionndose con la cara anterior del pncreas con la
hipottica unin entre la cabeza del pncreas y el proceso uncinado ,
que es la rama anterior y otro que vemos por transparencia que va por
el mismo sitio pero por detrs que es la rama posterior de la arteria
pancreaticoduodenal inferior que se abre y toma dos trayectos. Va a
ascender y se va a anastomosar en las proximidades de la cara
izquierda del duodeno (cncava) , con las dos arterias
pancreaticoduodenales superiores (ant y post).

MESENTRICA SUPERIOR

DRENAJE VENOSO, VENA PORTA

El retorno venosos del pncreas y del duodeno va a tener lugar a travs de la vena porta que se va a formar por
la unin de la vena mesentrica superior, el tronco esplenomesaraico o como se llama ahora, la vena esplnica,
que es la unin de la vena esplnica como tal y de la vena mesentrica inferior.
La vena mesentrica mayor o superior est cortada siempre a la derecha de la arteria mesentrica superior y
la vena esplnica est cruzada siempre por debajo de la arteria esplnica en su trayecto. De modo que a la vena
esplnica siempre la vamos a ver ms por detrs de la cola y el cuerpo del pncreas que la arteria esplnica.
El conocimiento de la colocacin de los vasos nos ser de gran utilidad en el futuro para interpretar
ultrasonografias. Van a verse como manchas negras, si es con doppler,en color.

En la imagen vemos la arteria mesentrica superior en todo su trayecto, como se va distribuyendo formando
arcos sucesivos para llegar a las asas del intestino delgado. Tambin vemos como se van a distribuir por la cara
posterior de la cavidad peritoneal bajo el peritoneo para llegar a aquella zona donde est la fascia de Toldt. Sin
embargo, no nos interesa la mesentrica superior sino que nos interesa la visin del conjunto y saber que se
estn formando unos arcos que son unos elementos que son los arcos pancretico duodenales que son anterior
y posterior.

En la imagen del drenaje venoso hemos seccionado la cabeza del pncreas. Podemos ver que son dos arcos
paralelos que suponen la anastomosis de las ramas de la arteria gastroduodenal y las ramas de la mesentrica
superior. Aprovechamos para ver que un poco por encima y desde el lado izquierdo de la arteria mesentrica
superior sale un vaso pequeo que se va a unir con un vaso que hace un codo, esta es la arteria pancretica
dorsal, luego la arteria pancretica inferior y ms tarde el vaso inconstante que une la mesentrica superior
con la pancretica inferior a nivel del inicio del cuerpo del pncreas.
Vemos que a la vena mesentrica mayor est
llegando una vena que hace una comba grande
que es la vena gastroomental derecha que se une
con la gastroomental izquierda que va a
desembocar a la vena esplnica. Vemos como se
estn incorporando a la mesentrica superior
estas venas que estn relacionadas con la cabeza
del pncreas, las venas pancreatoduodenales.
Algunas se incorporan directamente a la
mesentrica mayor y otras se incorporan
indirectamente porque estn llegando a la
gastroomental izquierda.
Vemos la gastroomental izquierda, los vasos
cortos del estmago, la gstrica izquierda y la
gstrica derecha que no tiene que ver nada con el
drenaje del pncreas.
El esquema de la derecha se refiere a la formacin
de la porta, sin embargo viene en dos colores
morado y azul. Eso tiene una importancia ya que
no aporta solo datos morfolgicos sino que
tambin funcionales.
Ya sabemos que la vena porta es un sistema de baja presin que llega al
hgado y ah se mezcla toda la sangre. Lo que ocurre es que eso es igual que
las alcantarillas de Wall que recibe el trfico de dos avenidas que se unen en
otra avenida ms grande. Cuando se incorporan, los que lo hacen desde la
derecha, suelen hacerlo desde la derecha de la calle ms grande y los que lo
hacen desde la izquierda, por lo menos al principio van siempre a la
izquierda de la calle ms grande
Aqu pasa lo mismo con la sangre de la porta que va a drenar al hgado.
Podemos ver que ah se van difuminando lo que viene desde el lado derecho
y lo que viene desde el lado izquierdo. Lo que entra por el tronco
esplenomesaraico va normalmente por el lado izquierdo de la vena porta y lo
que entra por la mesentrica mayor va por el lado derecho. Aqu se mezclan
pero flujos van ciertamente.
La porta a nivel de la entrada en el hgado por el hilio heptico se va a dividir
a su vez en dos troncos; en las ramas derecha e izquierda de la porta. Lo que
ocurre es que la sangre que entra por la mesentrica mayor llega, se divide y
va a ir fundamentalmente hasta el lbulo derecho del hgado. La sangre que
entra por la esplnica, la mesentrica inferior, va generalmente hacia el
lbulo izquierdo y en esta zona media del hgado, donde est el extremo
izquierdo del lbulo heptico derecho desde el punto de vista anatmico, o el

segmento derecho del lbulo izquierdo del hgado, el

lbulo cuadrado y el caudado, llevan mezcla de las
dos zonas.
Esto es importante para saber que si la sangre llega
preferentemente a una zona, los tumores que vayan a
hacer metstasis por va sangunea lo van a hacer en
unas zonas preferentes. Si tenemos un tumor en el
colon ascendente, esa posible metstasis por va
sangunea la encontraremos en el lbulo derecho del
hgado o en la mitad. Si es el colon descendente lo
encontraremos en el lbulo izquierdo. Si es un tumor
pancretico que est haciendo una metstasis por va
sangunea si es en la zona de la cabeza o del cuello, lo
ms probable es que metastatice en una zona
mientras que si es en la cola del pncreas que viene
por la esplnica ira a otra zona concreta.
Si estamos haciendo una ecografa y vemos que en el
lbulo derecho del hgado hay una especie de quiste y
no sabemos lo que es, miraremos unas zonas
determinadas del intestino o del pncreas para seguir
investigando.