CI RUG A PL STICA IBERO-L ATIN OAMER ICAN A

Cir.plst. iberolatinoam.-Vol. 39-Supl. 1-2013/Pag. S3-S7

EDITORIAL

Aplicaciones de la inyeccin de grasa en Ciruga

Plstica Reparadora y Esttica.
Nuestra evolucin y estado actual

Lipofilling applications in Reconstructive and Aesthetic Plastic Surgery.

Our evolution and current situation
Serra-Renom, J.M.

Serra-Renom, J.M.*
La inyeccin de grasa se ha establecido como una tcnica coadyuvante ampliamente usada tanto en Ciruga
Esttica como en Ciruga Reparadora, probablemente por
su capacidad para reemplazar el tejido con uno similar
(replace like with like), que es uno de los principios de la
ciruga conservadora descrita por Converse. La suficiente
disponibilidad de tejido donante, la baja morbilidad en la
zona liposuccionada, incluso el beneficio que aporta para
la paciente, su biocompatibilidad y facilidad de aplicacin, han sido algunos de los factores determinantes de su
reciente expansin.
El primer trabajo que se public en Espaa sobre la
aplicacin de la inyeccin de grasa en Ciruga Plstica,
data del ao 1985, en un nmero monogrfico de la Revista Iberolatinoamericana dedicado a la liposuccin. En
este nmero describimos la remodelacin de deformidades postraumticas mediante la liposuccin de acmulos
grasos perifricos y el lipofilling o inyeccin de grasa en
las depresiones centrales, en secuelas traumticas para
regularizar las superficies y aportar volumen. Sin embargo, hoy por hoy no slo podemos considerar a la grasa
como un material de relleno autlogo a modo de filler.
El tejido adiposo humano se ha convertido en una de las
principales herramientas de trabajo en la ingeniera tisular. Esto se debe a que es un tejido con una poblacin celular (stem cells adultas) capaz de proliferar y diferenciarse a mltiples tipos celulares: nuevos adipocitos,
miocitos, osteoblastos, adems de contener un gran nmero de factores de crecimiento (GFs).
Recientemente se ha demostrado que el tejido adiposo
contiene tambin clulas endoteliales progenitoras participadoras de la neoangiognesis, vinculadas con la viabilidad de estos injertos. Procesos que son tambin estimulados
especialmente por tres GFs propios del tejido adiposo humano: b-Fibroblast Growth Factor, Vascular Endotelium
Growth Factor, Platelet Derived Growth Factor-BB.

Desde el primer trabajo que publicamos en el 85 hemos

desarrollado distintas lneas de investigacin tanto en el mbito de la Ciruga Reparadora como de la Ciruga Esttica.
Dividimos la exposicin de las distintas aplicaciones
de la lipoinfiltracin y nuestra experiencia con el injerto
graso en 4 apartados:
1) Aplicaciones de la lipoinfiltracin en la regin facial.
2) Aplicaciones de la lipoinfiltracin en la ciruga
mamaria.
3) ltimos avances.
4) Constitucin de la Sociedad Espaola de Trasplante de Grasa (SETGRA).

Aplicaciones de la lipoinfiltracin
en la regin facial

Tratamiento de las lipodistrofias en pacientes VIH

Desde el ao 2000 empezamos a utilizar la lipoinfiltracin para el tratamiento de la lipodistrofia facial en
pacientes afectos de VIH y tratados con retrovirales.
Desarrollamos primero la tcnica en el Hospital Quirn
de Barcelona (Espaa) y luego en el Hospital Clnico de
la misma localidad, donde creamos una lnea de investigacin y publicamos nuestros resultados en la revista
Plastic and Reconstructive Surgery en el ao 2004,
siendo la primera publicacin internacional en revistas
con peer review, en lo que se refiere a la utilizacin de la
lipoinfiltracin para el tratamiento de las lipodistrofias
faciales en pacientes afectos de VIH. Estos resultados
fueron tambin incluidos en el captulo 163 de la tercera
edicin del libro editado por el Dr. Felipe Coiffman Ciruga Plstica Reconstructiva y Esttica del ao 2007.
Sin embargo, y a pesar de obtener resultados satisfactorios, decidimos cuantificar el porcentaje de reabsorcin
grasa con esta tcnica. En el ao 2008 y siguiendo esta

Catedrtico de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica Universitat Internacional de Catalunya. Presidente de la Sociedad Espaola de
Transplante de Grasa (SETGRA)

Serra-Renom, J.M.

lnea de investigacin dirig la tesis doctoral del Dr. Joan

Fontdevila relacionada con la lipoinfiltracin en los pacientes con lipodistrofia mediante la medicin con TAC
de la permanencia y viabilidad del injerto graso. En nuestros estudios cuantitativos con TAC demostramos la permanencia en gran medida de los injertos grasos inyectados
en esta regin si la grasa se inyecta correctamente.
En el ao 2009, el Dr. Coleman nos pidi que participramos con un captulo en su libro Fat Injection From
Filling To Regeneration, en donde explicamos el tratamiento de la lipodistrofia con lipoinfiltracin.
En la actualidad seguimos trabajando en este campo y
hay ya una lnea de investigacin consolidada en la Universidad de Barcelona.
Tratamiento del vector negativo facial
Tambin en la regin facial, la lipoinfiltracin ha sido
uno de nuestros principales campos de trabajo en el mbito de la ciruga esttica facial.
El envejecimiento facial es un proceso dinmico que
implica no slo un proceso de atrofia, aumento de laxitud y redistribucin de los tejidos blandos, sino tambin
la alteracin morfolgica de ciertas estructuras seas
como consecuencia de la desmineralizacin, dando
como resultado una prdida de proyeccin de la zona
malar que provoca que el prpado inferior, visto de perfil, aumente en longitud y el ngulo de la mejilla quede
posterior a la superficie de la crnea, a lo que llamamos
vector negativo facial. La tcnica de lipoinfiltracin
malar consigue una muy buena remodelacin del valo
facial y la correccin del vector negativo, con un muy
bajo ndice de complicaciones y resultados altamente satisfactorios y estables.
En este mbito, ya en el ao 1987, en el libro que escrib con el Dr. Vila Rovira Liposuccin en Ciruga Plstica y Esttica editado por la editorial Salvat, en el
captulo 15, expusimos la utilizacin de la jeringa para
obtener la grasa y despus inyectarla en la cara. Fue un
primer avance, pero estos injertos se reabsorban porque
rompamos la grasa al extraerla con aguja y adems, despus no separbamos los cidos grasos rotos, con lo cual
el pH de lo que inyectbamos era pH cido.
Posteriormente, y utilizando el mtodo de procesamiento del tejido graso descrito por Coleman, publicamos en Ciruga Plstica Iberolatinoamericana en el ao
2005, el uso de la lipoinfiltracin facial para aumentar el
pmulo, unida a los factores plaquetarios para conseguir
as un mejor efecto antiinflamatorio y que nos prendiera
mejor el injerto.
Siguiendo en esta lnea, en el ao 2011 hemos publicado
en la revista Ophthalmic Plastic Reconstructive Surgery
nuestra experiencia en 142 pacientes, destacando la importancia de corregir el vector negativo facial para obtener un
buen rejuvenecimiento asociado al estiramiento facial.

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Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - Supl. 1 de 2013

Aplicaciones de la lipoinfiltracin
en la ciruga mamaria

ste es otro apartado importante en el que estamos

trabajando.
Desde los aos 80 ha existido una gran controversia
respecto a si se deben o no utilizar injertos de grasa en
esta regin anatmica por la posible modificacin de la
imagen radiolgica tanto en mamografa como en resonancia magntica (RM), lo que podra dificultar el control radiolgico tras la intervencin y la interferencia en
la deteccin precoz del cncer de mama. Al respecto cabe
decir que en primer lugar cualquier actuacin sobre la
glndula mamaria, por ejemplo, la colocacin de unas
prtesis mamarias, aumenta 20 veces ms la Aromatasa
que con la lipoinfiltracin.
En cuanto a los hallazgos radiolgicos tras la inyeccin de grasa, sealar que no son patognomnicos de crecimiento tumoral; antes bien son imgenes por lo general
bien diferenciadas y que el radilogo actual debe aprender y conocer, al igual que ha tenido que familiarizarse
con las modificaciones aparecidas en otras cirugas mamarias convencionales (reduccin, aumento, pexia) y
que son comnmente aceptadas. En esta misma lnea, debemos hablar sobre las microcalcificaciones que se producen cuando crece una clula tumoral en un carcinoma
intraductal y rompe el parnquima mamario provocando
una pequea hemorragia. Esta sangre, que lleva calcio,
produce esas microcalcificaciones que son completamente distintas a las calcificaciones que aparecen con lipoinfiltracin y tambin a las que aparecen con otras
cirugas mamarias como la reduccin, pexia, etc. Pensamos que lo ms adecuado es que el radilogo progrese
con nosotros y aprenda a valorar este tipo de imgenes y
a diferenciar las calcificaciones de la lipoinfiltracin de
las microcalcificaciones debidas al crecimiento tumoral.

Reconstruccin mamaria
En los casos en los que usamos la lipoinfiltracin
como adyuvante a la reconstruccin mamaria, partimos
de una mama que ya presenta cicatrices y calcificaciones
como consecuencia de la extraccin del tumor.
La ASPS Fat Graft Task Force en su publicacin del
2009, actualiz su recomendacin sobre el uso de la inyeccin de grasa.
Desde el ao 2006 hemos empezado a usar la lipoinfiltracin en ciruga mamaria en muchos campos, y fue en
el ao 2009 cuando el Catedrtico de la Universidad Autnoma de Barcelona, Profesor Luis Cabero, nos pidi
que publicramos en su revista Folia Clnica en Obstetricia y Ginecologa un nmero monogrfico con 6 trabajos sobre la utilizacin de grasa en ciruga mamaria.
En este monogrfico explicamos el porqu de la utilizacin de la grasa en mama, la importancia de que el radilogo efecte un diagnstico diferencial del lipo-

Aplicaciones de la inyeccin de grasa en Ciruga Plstica Reparadora y Esttica. Nuestra evolucin y estado actual

infiltrado respecto a otras calcificaciones, expusimos la

utilizacin de la grasa en el aumento mamario, en las asimetras mamarias con correccin quirrgica y la lipoinfiltracin del lado contralateral para simetrizar; tambin
la utilizacin de la lipoinfiltracin para corregir las secuelas de las tumorectomas.
Cuando una paciente necesita una mastectoma y no
desea que se le reconstruya la mama con tejido de la espalda porque tiene una dermis mucho ms gruesa que la
dermis de la piel torcica, o no quiere una doble isla de
piel insensible obtenida de la zona gltea o de la zona abdominal, pensamos que es muy til la utilizacin de expansores con prtesis; pero es un hecho que cuando una
paciente que requiere una mastectoma debe someterse a
un tratamiento con radioterapia, en la bibliografa internacional est contraindicado el uso de prtesis y expansores en los tejidos radiados. Nosotros trabajamos con
lipoinfiltracin en estos casos y despus de 5 aos, hemos
publicado nuestra experiencia sobre la utilizacin de lipoinfiltracin en pacientes a las que se les colocaba un
expansor y una prtesis y haban sido radiadas, demostrando que se produca un nuevo tejido subcutneo gracias al lipoinfiltrado. Esta publicacin ha sido
referenciada ms de 49 veces en la bibliografa internacional y est citada tambin en tres captulos en la enciclopedia ms actual de Ciruga Plstica publicada por
Neligan.
Otra aplicacin del lipoinfiltrado en la reconstruccin
mamaria es la reconstruccin mamaria solamente con
grasa. Cuando una paciente ha sufrido una mastectoma
lo suficientemente conservadora, con piel elstica y flacidez, hemos podido reconstruir la mama mediante varias sesiones de lipoinfiltracin sin el mtodo Brava y
efectuando una pexia del tejido graso inyectado. Esta tcnica la hemos publicado en la revista Annals of Plastic
Surgery en el ao 2011.
Cuando tenemos una paciente que presenta un tumor
menor de 2 cm en el cuadrante superior externo de la
mama, realizamos una cuadrantectoma con endoscopia
a travs de una incisin periareolar de 9 a 3 (en la imagen
de las agujas de un reloj) y una incisin axilar. Desde
esta incisin axilar, adems de detectar el ganglio centinela o de llevar a cabo la diseccin axilar, procedemos a
la diseccin del msculo dorsal ancho con endoscopia,
sin hacer ninguna cicatriz en la espalda. Esta tcnica la
hemos publicado en Aesthetic Plastic Surgery Journal del
ao 2013. La nica secuela que queda es una pequea depresin a nivel del reborde de la espalda, donde hemos
obtenido todo este fascculo de msculo dorsal ancho, y
esta depresin la corregimos con lipoinfiltracin para simetrizar con respecto al lado contralateral.

ltimos avances

Otro apartado que quera exponer en este artculo editorial son los caminos a los que nos estamos dirigiendo de
cara al futuro. Pensamos que tanto el banco de grasa con
criopreservacin ser muy importante, as como tambin
la utilizacin de la Fraccin Estromal Vascular.

Banco de tejido graso criopreservado

Una vez transplantado el injerto, hasta que se da lugar
a la neoformacin de vasos y la subsiguiente integracin
en el tejido receptor, la grasa sobrevive principalmente
por difusin. Estas caractersticas biolgicas son el principal factor limitante cuando se requiere la reconstruccin de grandes volmenes, lo que ocasiona que su
inyeccin deba fraccionarse en varios tiempos quirrgicos, como ocurre cuando se quiere reconstruir una mama,
desechando gran parte del volumen graso aspirado u obligando a realizar varias pequeas liposucciones.
En este tipo de casos, mediante una liposuccin a baja
presin previa tumescencia, y con una cnula de 3 mm,
efectuamos una liposuccin amplia. Seguidamente limpiamos esta grasa con Ringer lactato y la colocamos en
bolsas de 150 cc que se envan al Banco de grasa, donde
la procesan correctamente con agentes crioprotectores
(como el dimeyil sulfxido- DMSO) y la someten a
una reduccin progresiva de la temperatura para proteger las clulas adiposas y para que adems de ser viables,
despus de la descongelacin conserven sus propiedades
funcionales.
Nosotros hemos puesto en marcha varias tcnicas con
la utilizacin del Banco de grasa. Una de ella es la sustitucin de prtesis encapsuladas. Para ello, hacemos en el
primer tiempo quirrgico una liposuccin abdominal o/y
de la regin trocantrea, en el mismo acto en el que extraemos la prtesis. A continuacin tratamos la grasa, la
centrifugamos y la colocamos en bolsas de 150 cc. En
esta primera liposuccin, si es posible, hacemos tambin
la primera sesin de lipoinfiltracin entre la piel y la cpsula. Cada 3 meses hacemos un nuevo lipofilling con una
pequea sedacin y ambulatoriamente. Con dos o tres lipofillings conseguimos que la paciente tenga un aumento
mamario satisfactorio solamente con su propio tejido
graso obtenido con la liposuccin. Pensamos que la conCiruga Plstica Ibero-Latinoamericana - Vol. 39 - Supl. 1 de 2013

Mamas tuberosas
Tambin hemos empleado la grasa para la correccin
y simetrizacin de las mamas tuberosas; corregimos las
mamas tuberosas grado III mediante la tcnica de Puc-

kett y abriendo el tejido glandular como un lomo de libro;

en estos casos el lipoinfiltrado nos ayuda a simetrizar las
dos mamas. Publicamos este mtodo en Aesthetic Plastic
Surgery en el ao 2011. En las mamas tuberosas de grado
I y II hemos visto que se puede realizar un aumento mamario con prtesis y corregir el efecto de doble surco
que aparece (double bubble) con lipoinfiltracin a nivel
subcutneo. Igualmente hemos aplicado la lipoinfiltracin para corregir este efecto en las cirugas de aumento
mamario simple, lo que hemos publicado en Aesthetic
Plastic Surgery en el ao 2012.

Serra-Renom, J.M.

gelacin de la grasa criopreservada en un banco de grasa

tiene un gran potencial en el futuro.

Utilizacin de la Fraccin Estromal Vascular

Otro campo importante en el que estamos trabajando
es la utilizacin de la Fraccin Estromal Vascular (FEV),
que en la literatura anglosajona tambin aparece con las
siglas SVF por Stromal Vascular Fraction o ADRC por
Adispose Derived Regenerative Cells. Este componente lo
obtenemos mediante el tratamiento enzimtico de la grasa,
principalmente mediante colagenasas, con el mtodo CelutionTM (Cytori Therapeutics, Inc., EE.UU). Con este mtodo, por cada gramo de grasa limpia se obtiene una
poblacin multicelular de aproximadamente 300.000 clulas, que se mezclan con 5 cc de Ringer Lactato para su
utilizacin (de estas clulas solo el 2% son clulas madre).
No hemos visto grandes ventajas del uso de la lipoinfiltracin con grasa enriquecida respecto a la no enriquecida. En primer lugar porque se necesita obtener el
doble de volumen, ya que la mitad se dedica a ser centrifugada y se obtienen 5 cc de contenido estromal, con lo
cual si sacamos 1 litro de grasa, y la mitad se procesa, se
obtienen 5 cc que se aaden a los 500 cc de grasa para obtener un volumen total de 505 cc. En lo que s estamos
colaborando es en la obtencin de la FEV con otras disciplinas, en concreto en Medicina Deportiva con el Dr.
Cugat. Los deportistas profesionales en activo tienen muy
poca grasa y es difcil obtenerla, pero s que se puede
conseguir un volumen de grasa suficiente de 300-400 cc
que una vez procesada nos de una solucin de 5 cc para
inyectar en las plastias tendinosas.
La utilizacin de todo el componente multicelular de
la FEV nos da mejores resultados que el uso aislado de
otras soluciones como los factores de crecimiento plaquetario PRP (Platelet Rich Plasma) aunque nuestros trabajos an estn en fase de realizacin y no podemos
extraer conclusiones. Estos ltimos actan efectuando
una seal paracrina pero de pocas horas de duracin. En
cambio las clulas contenidas en la FEV son clulas vivas
que permanecen durante al menos una semana.

Constitucin de la Sociedad Espaola

de Transplante de Grasa (SETGRA)

El ltimo apartado que quiero exponer en este editorial es acerca de la creacin de la Sociedad Espaola de
Trasplante de Grasa.
En el otoo del ao 2008, en una reunin con mis
amigos, los Doctores Jaime Monner, Jess Benito Ruiz
y Joan Fontdevila, nos planteamos la creacin de la Sociedad Espaola de Trasplante de Grasa ya que era una
inquietud cientfica importante y pensamos que la colaboracin multidisciplinar de todos aquellos profesionales que se ocupan desde las bases biolgicas del tejido
graso, hasta aquellos que le damos un uso clnico, poda
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contribuir y ser de gran ayuda para avanzar en este

campo. El 6 de febrero del ao 2009 se registr oficialmente la Sociedad Espaola de Trasplante de Grasa
(SETGRA) en el Ministerio del Interior en Espaa.
El primer congreso se realiz en el Hospital Quirn
de Barcelona en el ao 2009, en colaboracin con la Universidad Internacional de Catalua, y en este congreso se
nombr al Dr. Jaime Monner Miembro de Honor de la
Sociedad por sus grandes aportaciones a la misma y porque ya nos haba abandonado unos meses antes.
Despus de este primer congreso han seguido otros
congresos anuales que tienen mucha afluencia de asistente y han resultado de gran inters cientfico. Este ao
2013 se realizar el V Congreso Nacional de la SETGRA
en Barcelona.

Direccin del autor

Dr. Jos Mara Serra Renom

Instituto de Ciruga Plstica y Esttica Dr. Serra-Renom
Hospital Quirn Barcelona.
Plaza Alfonso Comin, 5-7
08023. Barcelona. Espaa.
e-mail: serrarenom@gmail.com

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